Seminario de les 2013
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Dra. Caterine Colina Bachilleres:Montoya GabrielaMosquera Manuel
Noroño Mirleys
Julio 2013
República Bolivariana de VenezuelaUniversidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
Área: Cs. De la SaludPrograma: Medicina
Medicina Interna
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células se
dañan por la adherencia de
diversos autoanticuerpos y
complejos inmunitarios.
EPIDEMIOLOGÍA
Mujeres en edad reproductiva
Su prevalencia en Estados Unidos es de 15 a 50 por 100.000 habitantes
Mayor en personas de ascendencia africana.
ETIOLOGÍA Y PATOGENÍA
El LES es una enfermedad compleja de origen
multifactorial, que se produce como consecuencia
de las interacciones entre factores genéticos,
hormonales y ambientales que actúan de forma
conjunta provocando la activación e hiperreacción
de las células T colaboradoras y de las células B con secreción
sostenida de varios tipos de anticuerpos e incluye una regulación deficiente de la
disponibilidad de antígenos.
ETIOLOGÍA Y PATOGENÍA
Mayor expresión de HLA-D y CD4OL
•Producción sostenida de Auto Ac. Patógenos
•Formación de complejos inmunitarios que se unen a ciertos tejidos
1. Secuestro y destrucción de células revestidas por Ig.tejidos
2. Fijación y segregación de las proteínas que fijan el complemento
3. Liberación de quimiotaxinas,
péptidos vasoactivos y
enzimas destructoras en los
tejidos
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Anticuerpos Especificidad
Sensibilidad Utilidad Clínica
Anticuerpos antinucleares
Alta 95 Mejor estudio de detección, los resultados negativos reducen la posibilidad de LES.
Anti-dsDNA Alta 60-80 La concentración alta es especifica para LES y en algunos pacientes se correlaciona con actividad de
una Nefritis y vasculitis.
Anti-Sm Alta 30 Especifica para LES, no tiene una correlación clínica definida, la mayoría de pacientes posee también
anti-RNP, mas común es USA en personas afrodescendientes, y asiáticos.
Anti-RNP 30-40 No especifico de LES, su concentración alta se correlaciona con ciertos síndromes que tiene
características similares de los síndromes reumáticos, incluido el LES, mas frecuente en
estadounidenses de ascendencia africana.
Anti-Ro (SS-A) Alta Lupus Neonatal
30 No es especifica para LES, correlación con Síndrome de Sjogren, lupus cutáneo subagudo, y lupus
neonatal con bloqueo cardiaco congénito, menor riesgo de padecer nefritis.
Anti-La (SS-B) Alta Lupus Neonatal
15 Casi siempre conlleva anti-Ro, menor riesgo de padecer nefritis.
Antihistona Mas frecuente que en el lupus medicamentoso que en el LES
Anti fosfolípido 30-40 Existen tres pruebas: Dos tipo ELISA para Cardiolipina y B2G1, tiempo sensible de
protrombina (DRVVT), Predispone a hipercoagulación, abortos y TCP.
Anticuerpos Sensibilidad Especificidad Utilidad Clínica
Antieritrocito Se mide como prueba de Coombs directa, una pequeña proporción desarrolla hemolisis manifiesta.
Antiplaquetario Conlleva trombocitopenia pero su sensibilidad y especificidad no son
suficientes, no constituye una prueba clínica útil.
Antineuronal (Incluye el anticuerpo
antireceptor de Glutamato).
Antirribosomico P
En algunas series, el resulta positivo en el LCR se correlaciona con lupus
activo del SNC.
En algunas series, el resultado positivo en suero se correlaciona con depresión
o psicosis por lupus del SNC.
DIAGNÓSTICO
CUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO
PRESENCIA DE AUTO ANTICUERPOS
CUADRO CLÍNICO
Manifestaciones
Diseminadas
Musculo esqueléticasCutáneas
Sistema Nervioso CentralPulmonaresCardiacasRenales
Obstrucción VascularHematológicas
DigestivasOculares
Clasificación de la Nefritis Lúpica
Clase I: NL con afección mínima del mesangio. Glomerulos normales en el examen con microscopio de luz, pero depositos inmunitarios en el mesangio en el examen con inmunofluorescencia.
Clase II: NL con proliferación del mesangio. Hipercelularidad unicamente del mesangio o expansión de la matriz del mesangio en el examen con microscopio de de luz, con depositos inmunitarios en el mensngio. Algunos depositos subepiteliales o subendoteliales aislados son visbles mediante inmunoflorescencia o con e examen con microscopio elctronico, pero no en el examen con microscopio de luz.
Clase III: NL local. Glomerulonefritis focal segmentaria o global endocapilar o extrocapilar, activa o inactiva, que afecta <50% de todos los glomérulos, típicamente con depositos inmunitarios circunscritos en el subendotelio, con o sin alteracion del mesangio. Clase III (A): lesiones activas, nefritis lupica proliferativa focal. Clase III (A/C): lesiones activas y cronicas, proliferacion focal y nefritis lupica esclerosante.Clase III (C): lesiones inactiva cronicas con cicatrices glomerulares, nefritis lupica esclerosante circunscrita.
Clasificación de la Nefritis Lúpica
Clase IV: NL difusa. Glomerulonefritis Endocapilar o extracapilar activa o inactiva difusa, segmentaria y global, que afecta el 50% de todos los glomerulos tipicamente con depositos inmunitarios difusos en el subendotelio con o sin alteraciones en el mesangio. Esta clase se divide en nefritis lúpica segmentaria difusa (IV-S) Cuando el 50% de los glomerulos afectados tienen lesiones segmentarias, y la nefritis lupica difusa global (IV-G) cuando el 50% de los glomerulos afectados tienen lesiones globales. Esta clase incluye casos con depósitos difuos en asa de alambre, con proliferación glomerular escasa o nula.IV-S (A): Lesions activas, nefritis lúpica proliferativa segmentaria difusa.IV-G (A): Lesiones activas, nefritis lupica proliferativa global difusa.IV-S (A/C): Lesiones activas y crónicas, nefritis lúpica proliferativa y esclerosante segmentaria difusa.IV-G (A/C): lesiones activas y crónicas, nnefritis lúpica proliferativa global difusa y esclerosanteIV-S (C): Lesiones inactivas crónicas con cicatrices, nefritis lúpica esclerosante segmentaria difusa.IV-G (C): Lesiones crónicas inactivas con cicatrices, nefritis lupica esclerosante global.
Clase V: NL Membranosa: Depositos inmunitarios globales o segmentarios o sus secuelas morfologicas en el examen microscópica de luz o en el examen de inmunofluorescencia o con microscopio electrónico, con o sin alteraciones en el mesangio. Puede presentarse en combinacion con clase III o IV, En cuyo caso ambas se diagnosticaran. La nefritis lúpica case V mostrara esclerosis avanzada.
Clase VI: NL Esclerótica avanzada: Mayor o igual 90% del glomérulo globalmente esclerosados sin actividad residual.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE
EXANTEMA FOTOSENSIBLE
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO
ERITEMA CUTÁNEO SUBAGUDO
ANÁLISIS DE LABORATORIO
Establecer o descartar el diagnóstico
Vigilar la evolución de la enfermedad
Identificar algún efecto adverso del
tratamiento
Antinucleares (ANA) +95% Al inicio de los Síntomas.
Anticuerpos IgG contra el ADN Doble Hélice (dsDNA)
Anticuerpos contra Sm
Anti-Ro
ANÁLISIS DE LABORATORIO
PRUEBAS DE AUTO ANTICUERPOS
aPL Existen dos pruebas aceptadas que miden diversos anticuerpos
(anticardiolipina y anticoagulante de lupus):
1) ELISA para anticardiolipina 2) Tiempo de protrombina activada sensible basado en
fosfolípidos.
En algunas instituciones también se recomienda medir los anticuerpos contra la glucoproteína B 1-2, cofactor proteínico sérico que es el destinatario de la mayor parte de los anticuerpos contra la cardiolipina y algunos anticoagulantes del lupus.
La concentración alta de IgG anticardiolipina (>50 UI) indica un gran riesgo de padecer un episodio clínico de coagulación.
ANÁLISIS DE LABORATORIO
PRUEBAS DE AUTO ANTICUERPOS
ANÁLISIS DE LABORATORIO
PRUEBAS TRADICIONALES PARA EL DIAGNÓSTICO
Hematología Completa
Cuenta Plaquetaria
Uroanalisis
ANÁLISIS DE LABORATORIO
PRUEBAS PARA VIGILAR LA EVOLUCIÓN
• Concentración de hemoglobina• Cuenta plaquetaria
• Uroanálisis• Concentración sérica de
creatinina o albúmina. • Concentración de anticuerpos
anti-DNA• Componentes del complemento
(el más utilizado es C3)
TRATAMIENTO DEL LES NO LETAL
En los pacientes con fatiga, dolor
y auto anticuerpos de
SLE pero sin daño orgánico
importante
Suprimir los síntomas
Analgésicos, antipalúdicos,
Dihidroepiandrosterona
TRATAMIENTO DEL LES LETAL
Glucocorticoides
• 0.5 a 2 mg/kg/día por vía oral o 1g de succinato sódico de metilprednisolona por vía intravenosa diariamente durante tres días. Seguido de 0.5 a 1 mg/kg/día de prednisona
• 40 a 60 mg de prednisona diariamente durante cuatro a seis meses, Más tarde, se reducen gradualmente pero con la mayor rapidez que permita la situación clínica, hasta obtener una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/día de prednisona.
Citotoxicos
• Ciclofosfamida, (nefritis proliferativa o membranoproliferativa grados III, IV y V según la OMS).
• La respuesta comienza entre tres y 16 semanas después de emprender el tratamiento.
• Intravenosa (500 mg/m2) mensual por seis meses más dos dosis trimestrales y luego añadiendo azatioprina diaria durante dos años; seis dosis intravenosa cada dos semanas, 500 mg en total, seguida de azatioprina diaria.
TRATAMIENTO
Medicamento Dosis Interacciones Efectos Adversos
AINES y Salicilatos: Aspirina
Límite superior recomendado
Glucocorticoides, Fluconazol, Metotrexato
Tiazidas
Meningitis aséptica,transaminitis,deterioro de la función
renal,vasculitis cutánea, ototoxicosis, tinnitus
Glucocorticoides tópicos
Potencia intermediapara la cara; potencia
Intermedia-considerablepara otras zonas
Ninguna conocida Atrofia cutánea, dermatitis por contacto,
foliculitis, hipopigmentación,
infección
Filtros solares Factor de protección solar por lo menos de
15; de preferencia 30+
Ninguna conocida Dermatitis porcontacto
Hidroxicloroquina(puede añadirse
quinacrina o usar ésta en su lugar)
200-400 mg/día (100 mg/ día)
Ninguna conocida Lesión retiniana, agranulocitosis,
anemia aplásica, ataxia,miocardiopatía, mareo, miopatía, ototoxicosis,Neuropatía periférica,Pigmentación cutánea,
DHEA(dehidroepiandroster
ona)
200 mg/día Inciertas Acné, irregularidadesMenstruales,
testosterona séricaalta
TRATAMIENTO
Medicamento Dosis Interacciones Efectos Adversos
Metotrexato (para ladermatitis, artritis)
10-25 mg por semana,con ácido fólico
Acitretina, leflunomida,NSAID y salicilatos,
penicilinas, probenecid,sulfonamidas, trimetoprim
Anemia, supresiónmedular,leucopenia,
trombocitopenia,hepatotoxicosis,nefrotoxicosis,
Infecciones.
Glucocorticoides orales
Prednisona,prednisolona0.5-1 mg/kg/día para el
LES agresivo0.07-0.3 mg/kg/día o
cada dos días para los casos leves
Ciclosporina 2, AINES y salicilatos, fenotiazinas, fenitoínas, quinolonas,
rifampicina, risperidona, tiazidas, sulfonilureas,
warfarina
Atrofia cutánea, hipopigmentación,
hipertensión,hiperglucemia,
hipocaliemia, acné, Cushing
Succinato sódico demetilprednisolona,
Intravenosoa (aprobadoen la
nefritis por lupus)
Para los casos gravesAdministrar 1 g IV
Diariamente por tres días
Igual que losglucocorticoides orales
Igual que los glucocorticoides orales (si se utilizanen variasocasiones); anafilaxis
Ciclofosfamida Intravenosa: 7-25 mg/kg cada mes x
6 meses
Oral: 1.5-3 mg/kg/día
Alopurinol, supresoresde la médula ósea,
factores estimulantesde colonias,
succinilcolina.
Lesión retiniana, agranulocitosis,
anemia aplásica, ataxia,Pigmentación cutánea,
supresión medular, leucopenia, anemia
Mofetil de micofenolato
(aprobado en la nefritis por lupus)
2-3 g/día PO Aciclovir, antiácidos,azatioprina, resinasfijadoras de ácidosbiliares, ganciclovir,
sales de hierro,probenecid,
anticonceptivos orales
Infección,leucopenia,
anemia,trombocitopenia,
linfoma, trastornoslinfoproliferativos,
cáncer
TRATAMIENTO
Medicamento Dosis Interacciones Efectos Adversos
Azatioprina 2-3 mg/kg/día PO;reducir la frecuenciade la dosis ante una
CrCl <50 ml/min
IECA,alopurinol, supresores
de la médula ósea,interferones,
micofenolato demofetil, rituximab,
warfarina, zidovudina
Infección, infecciónpor VZV, supresión
medular,leucopenia,
anemia,trombocitopenia,
pancreatitis,hepatotoxicosis,cáncer, alopecia,fiebre, trastornosgripales, síntomas
digestivos
CRITERIOS DE ACTIVIDAD
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
CRITERIOS DE ACTIVIDAD
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
CRITERIOS DE ACTIVIDAD
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
PRONÓSTICOS Y SUPERVIVENCIA
La supervivencia en los pacientes con SLE es de 90 a 95% a dos años, De 82 a 90% a cinco años, 71 a 80% a 10 años, 63 a 75% a 20 años.
El pronóstico es más sombrío (con una mortalidad cercana a 50% en 10 años) cuando la concentración de creatinina sérica (al momento del diagnóstico) es mayor de 124 mol/L (>1.4 mg/100 ml), hipertensión, síndrome nefrótico (excreción de proteínas en orina de 24 h mayor de 2.6 g), anemia (hemoglobina <124 g/L [<12.4 g/100 ml]), hipoalbuminemia, hipocomplementemia y aPL.
Los pacientes que necesitan un trasplante renal tienen una frecuencia relativamente alta de rechazo (casi del doble que otros con nefropatía terminal), pero en general su supervivencia es similar (85% a dos años).
En 10% de los riñones trasplantados aparece nefritis por lupus.
Muchos pacientes con SLE se encuentran incapacitados por insuficiencia renal crónica, fatiga, artritis y dolor.
Hasta 25% experimentan remisiones, a veces por algunos años, pero rara vez son permanentes.
Las causas principales de muerte durante la primera década de la enfermedad son la actividad diseminada del SLE, la insuficiencia renal y las infecciones; más tarde los incidentes tromboembólicos constituyen causas de Muerte cada vez más comunes.
LUPUS MEDICAMENTOSO
MEDICAMENTOS
Procainamida
disopiramida
propafenona
Hidralazina
Varios IECA
Varios B-bloqueantes
propiltiouracilo
Clorpromazina Y litio
Fenilhidantoína Y carbamazepina
isoniazida
minociclina
sulfasalazina
hidroclorotiazida
lovastatina Y simvastatina
Gracias