Cáncer de mama.

ESCUELA DE ENFERMERÍA.

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA.

SEMINARIO DE TITULACIÓN II.

ALUMNA: LILIANA

EL CÁNCER DE MAMA

¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA?

RESUMEN.

Parea empezar a hablar de cuáles pueden ser las intervenciones de enfermería es importante primero conocer de que se trata la enfermedad, es decir cómo se desarrolla y cuál es el curso que sigue para así poder decir realmente en qué áreas puede intervenir el personal de enfermería, por lo cual en primer lugar hablaremos de el cáncer de mama para después abordar el tema que nos compete como área de enfermería.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA.

El aumento de la incidencia del cáncer en general es un problema a nivel mundial. Actualmente son diversos y muy variados los factores predisponentes responsables de este incremento, y es precisamente el cáncer de mama una de las más frecuentes causas de mortalidad en el sexo femenino. (1).

Ha sido considerada una enfermedad de las mujeres, aunque puede afectar a los hombres, con resultados igualmente letales. Esta enfermedad en la actualidad no solo afecta a mujeres que habitan en países en desarrollo sino que ahora también se encuentran muchos casos en países desarrollados (2) (3)

El cáncer de mama invasivo (CMI) es el tumor maligno más frecuente en la mujer en los países occidentales. Más del 90% de los CMI son esporádicos, y tan sólo el 10-15% son de carácter hereditario o familiar (generalmente asociado a mutaciones de los genes BRCA 1 y 2, y TP53) (11)

La atención primaria de salud es el primer contacto, en la búsqueda de ayuda, de las pacientes afectadas, donde perennemente se lucha por alcanzar el diagnóstico precoz de esta enfermedad, pues el incremento de la esperanza de vida depende básicamente del diagnóstico temprano, en el cual el examen clínico anual, el autoexamen mensual y la mamografía cada 2 años tienen una función primordial (1) (5)

La causa del cáncer de mama se desconoce pero hay que tener en cuenta que aquellas mujeres con mayores probabilidades de enfermar deben tomar medidas preventivas que reduzcan esa probabilidad, ya sean las revisiones periódicas o cambios en su estilo de vida. (1)

Mundialmente, el cáncer de mama constituye un tercio de los tumores malignos que afectan a la mujer, con alta tasa de incidencia (22 %) y una de crecimiento anual de 0,5 %. Cada año mueren alrededor de 373 000 mujeres por esta enfermedad, lo que representa el 14 % de todas las muertes por cáncer en el sexo femenino. (1)(5)

1 de cada 9 mujeres padecerá esta enfermedad, 1 de cada 3 consultará al médico por una enfermedad mamaria, y aproximadamente 1 de cada 5, será sometida a una biopsia). El riesgo de cáncer de mama invasor se incrementa con la edad, como reporta la Sociedad Americana del Cáncer de Estados Unidos, que es de un caso por cada 206 mujeres (del nacimiento a los 39 años de edad), de 1 en 27 (de los 40 a 59 años), de 1 en 29 (de los 60 a 69 años) y de 1 en 15 (de los 70 años en adelante) con un riesgo global de 12.08% durante toda la vida (1 de cada 8 mujeres).(4)

En México, a partir del año 2006, el cáncer de mama ocupa el primer lugar como causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres de 25 años en adelante y ha desplazado de esta posición al cáncer cervicouterino, mientras que en Brasil ocupa el segundo lugar de incidencia siendo la principal causa de mastectomía. En el año 2010 se registraron 5,113 defunciones, con una tasa de mortalidad de 10.1 fallecimientos por 100 mil mujeres, lo que hace un total de 13,648 nuevos casos. (4)(8)

La incidencia también aumenta con la edad; sin embargo, la relación de la edad con la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama no está debidamente definida. Se ha observado que las mujeres jóvenes con cáncer de mama tienen patrones biológicos de comportamiento más agresivo. (4)

En Estados Unidos y otros países desarrollados, la mayoría de los casos de cáncer de mama son de mujeres entre 35 y 54 años de edad. (4)

En Latinoamérica existe poca información al respecto; Rodríguez-Cuevas y su grupo, en el año 2001, reportaron una prevalencia de 16.4% de pacientes con cáncer de mama menores de 40 años de edad, con 0.08, 2.22 y 14.1% en pacientes menores de 20, 20-29 y 30-39 años de edad, respectivamente. (4)

El 60 % se ha atribuido a factores como edad, reproductivos, antecedentes personales y familiares, y 40 % no se han determinado las causas. Es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres , en varones es menos de 1 % de los casos totales , representa el 32 % del total de los canceres en las mujeres, el riesgo de padecer cáncer de mama es de 8 -12 % y el de morir es de 3.6-4%, 10% a 15 % pueden ser neoplasias familiares, de los cuales 30 % son atribuibles a mutaciones en genes denominados BRCA1 y BRCA 2, cuando se detectan mutaciones en estos genes el riesgo de desarrollar cáncer es de 56 a 85 %, también aumenta riesgo de cáncer de ovario.(6)

En Europa y EEUU se diagnostica más de 150.000 casos cada año, de cuales 50.000 fallecen. Del total de casos del mundo, el 31% se encuentran en los países en desarrollo .Es la principal causa de mortalidad en mujeres entre los 35 y 64 años, las tasas de incidencia ha aumentado anualmente en un 5%.(6)

DEFINICIÓN.

Es considerado una enfermedad sistémica por la capacidad de metastizar, existe proliferación anormal, desordenada de las células del epitelio glandular mamario (conductos, lobulillos) y en menor frecuencia del estroma. (6)

Es un patología en la cual no es suficiente el diagnostico y tratamiento y anticipar que el cáncer está curado, porque al existir una sobrevida de 5, 10 y 15 años, la enfermedad se encontraría latente, por lo que debe realizarse seguimientos a las pacientes y así evitar y diagnosticar oportunamente recidivas locales, cáncer contralateral y metástasis ocultas.(6)

La glándula mamaria, forma parte del aparato reproductor en la mujer. Su dependencia hormonal, explica la dinámica de estos órganos, los cambios en su estructura, la aparición de enfermedades relacionadas con las diferentes edades, los cambios cíclicos hormonales, el embarazo, la lactancia, y la menopausia.

Siendo un órgano par, aumenta la exposición a la enfermedad, y por ser un apéndice de la piel, es fácilmente accesible a la inspección y la palpación.

CLASIFICACIÓN:

Estadio 0: Carcinoma insitu

Estadio 1: T - de 2 cm. G - M -

Estadio II: T + 2 y – 5 cm. G - M -

Estadio III: T + 5 cm. G + M -

Estadio IV: T Cualquier tamaño G + M +

RIESGO DE PADECER CÁNCER DE MAMA.

En la tabla 1.1 se muestra que entre mayor sea la edad es mas alto el riesgo de padecer cáncer de mama.

Tabla 1.1

FACTORES DE RIESGO.

Algunos factores que aumentan el riesgo de cáncer de mama son:

Edad (envejecimiento) Menarquía a edad temprana. Menopausia tardía Tener el primer hijo a edad avanzada No haber dado a luz Tener antecedentes personales de cáncer de mama o de otras

enfermedades mamarias no cancerosas. Tener antecedentes familiares de cáncer de mama (madre, hermana o

hijas)haber recibido algún tipo de radioterapia en pecho o mama Tener sobrepeso (aumenta el riesgo de cáncer de mama después de la

menopausia) Uso prolongado de la terapia de reemplazo hormonal (combinación de

estrógeno y progesterona) Alteración de los genes vinculados al cáncer de mama Tomar píldoras anticonceptivas. Consumir bebidas alcohólicas (mas d un vaso al día) No hacer ejercicio regularmente.

Tomado de 12.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Nódulo. Generalmente es la primera manifestación, descubierta por exploración física o mamografía de cribado. La probabilidad de que una masa sea maligna es del 50 % si no es móvil y del 14-20 % si lo es (2). El hallazgo de un nódulo aislado o de múltiples nódulos pero con uno de ellos dominante (por su tamaño o alguna característica: bordes irregulares, adherencia, etc.) Es sugestivo de cáncer de mama. (6)

El nódulo maligno de consistencia dura , de superficie irregular , fijo o móvil en conjunto con la glándula , puede adoptar diferentes formas y tamaños , generalmente no doloroso , puede provocar retracciones en la areola , en el pezón o en la piel , la probabilidad de que un nódulo con características clínicas de malignidad sea verdaderamente maligno oscila entre 70 a 92 % a veces hay formas especiales como nódulos duros elásticos de bordes netos, de fácil movilidad y en consecuencia indistinguibles de los fibroadenomas y de los macroquistes. (6)

Dolor de mama. 7 % como síntoma inicial (6)

Aumento del tamaño de la mama con engrosamiento mal delimitado (6)

Telorrea. menos del 10 % , puede ser hemático, uniporo , unilateral y espontáneo. (6)

Cambios cutáneos.- En la enfermedad De Paget, eritema, formación de costras, escamas y secreción, 50 % tienen masa palpable, por retraso del diagnóstico. (6)

El cáncer inflamatorio de mama se caracteriza por inflamación difusa y aumento de tamaño de la mama, con frecuencia sin nódulos y es más agresiva en mujeres jóvenes de inicio es puesto en el estadio III o IV. Se presenta como una mastitis por tanto no es detectado por ecografía ni mamografía. (6)

Cáncer de mama avanzado se caracteriza por fijación del nódulo a la pared torácica o a la piel , presencia de los satélites o ulceras en la piel , o por exageración de las marcas cutáneas habituales por linfedema ( piel de naranja).Puede existir invasión local de inicio a los ganglios linfáticos regionales, al torrente sanguíneo o ambos . Los ganglios linfáticos axilares empastados o fijos indican expansión del tumor al igual que las linfadenopatias supraclaviculares o infraclaviculares. (6)

La afectación ganglionar aislada puede ser causa de la muerte si se produce una afectación masiva de los ganglios del mediastino y un bloqueo linfático que termina en afectación difusa del intersticio pulmonar con derrames en ambas pleuras. (6)

Enfermedad metastásica. Se presenta en algunas pacientes como fracturas patológicas ,disfunción pulmonar , aparece años o décadas después de ser diagnosticado y tratado de cáncer de mama, 50% se encuentran en el aparato esquelético, especialmente columna vertebral, costillas y pelvis, cerca del 25% son pulmonares y pleural, 10% abdominales (especialmente hepática y ovárica) y poco frecuente localización cerebral, en órbita, cutánea (mayoría en la región de la cirugía) y en cuero cabelludo. (6)

Sucesivamente las localizaciones son múltiples y pueden comprometer también órganos como el riñón, páncreas, tiroides e intestino.(6)

DIAGNOSTICO

Los países Latinoamericanos enfrentan un gran reto en extender la detección temprana y reducir la proporción de casos detectados en fases tardías cuando la probabilidad de supervivencia es mucho más baja y los tratamientos requeridos son más caros e invasivos(2)

Autoexamen mamas mensual desde los 20

El examen clínico cada 3 años (entre los 20-40 años) y la mamografía cada 1-2 años (entre los 20-50, luego anual), son las principales herramientas para el diagnóstico de cáncer mamario. (2)

Ecografía mamaria

Biopsias

TRATAMIENTO

Existen varios tipos de tratamiento que se emplean en el cáncer de mamá, pero el que se utilice debe adaptarse a cada caso o estadio en el que se encuentre y a que tanto puede beneficiar a la paciente.

Cirugía: 80% curación si no superó la glándula; 40% si ha habido ataque ganglionar.

Los tipos de cirugía de mama a las cuales puede ser sometida una paciente con cáncer de mama son:

• Mastectomía parcial.

• Ganglio centinela.

• Mastectomía parcial con disección axilar.

• Mastectomía radical modificada.

• Mastectomía total.

• Reconstrucción mamaria.

El tratamiento es complejo, e incluye una adecuada asociación de la quimioterapia, hormonoterapia, radioterapia y más recientemente de inmunoterapia mediante el empleo de trastuzumaben los casos Her-2 positivos, y quizás en un futuro cercano de bifosfonatos(13)

Además de esto se pueden utilizar diversos fármacos para la eliminación del cáncer de mama, ya sea de los que existen u otros de nueva generación(14)

Radioterapia

Quimioterapia

Terapia endócrina coadyuvante

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

La necesidad que tienen estas pacientes es una atención profesional orientada a “brindar cuidados, informar, acompañar y guiar en todo el proceso de la enfermedad”.

Para poder hablar de las intervenciones de enfermería es necesario primero dividir por niveles dichas intervenciones, en este caso manejare lo que son las intervenciones en tres niveles que son:

1. Prevención2. Tratamiento quirúrgico 3. Tratamiento con quimioterapia

PREVENCION.

En este trabajo estoy incluyendo lo que es la prevención porque creo más necesaria la intervención antes de que se presente la enfermedad, para así evitar un mayor número de casos.(15)

Actividades:

Dar pláticas a la población general para concientizar sobre los factores de riesgo que conllevan a padecer cáncer.

Promover la adopción de hábitos saludables para las mujeres- Promover la técnica de exploración de mamas. Proporcionar platicas a escuelas, instituciones en las que se presente un

mayor número de personas.(10)

Con la realización de estas actividades se pretende que se fomente un mejor estilo de vida y que las pacientes acudan a un control periódico y oportuno(10)(15)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El equipo de enfermería tiene un papel fundamental en el pre y post operatorio, así como también en la preparación e indicaciones del alta. Las pacientes afectadas con esta patología necesitan ser orientadas e informadas, idealmente junto con sus familiares para que tengan una comprensión clara de los objetivos del tratamiento y de sus consecuencias.

Los profesionales de enfermería identificamos a la paciente como “un todo” cuyas necesidades en muchas ocasiones, la convierten en un gran conjunto de temores, dudas, angustias, que la hacen necesitar una palabra de aliento, comprensión y orientación.(10)

Uno de los principales objetivos alcanzados con la visita de enfermería preoperatoria es reducir el nivel de ansiedad de la paciente, a través de la entrega de información clara y oportuna que contemple las acciones que serán desarrolladas durante en esta etapa.(10)

1. Intervención en la etapa Pre-Operatoria

Realización de la entrevista pre-quirúrgica En esta instancia, se le entrega toda la información que sea pertinente

para cada paciente, con el apoyo de medios audio-visuales. No se trata solamente de decir el nombre de la cirugía sino de explicar

cada paso, o sea, de qué se trata, por qué, cuándo, con quién, cómo, dónde y las consecuencias o posibles complicaciones, a fi n de que la paciente pueda estar consciente e informada sobre su patología y tratamiento, y de esta manera colabore en su recuperación. Explicándole al mismo tiempo, su propio rol dentro del proceso.

Se refuerzan las indicaciones médicas, confirmando que sean comprendidas por la paciente. Verificamos la realización y el resultado de los exámenes pre operatorios solicitados.

Ingreso de enfermería :• Valoración de la paciente en relación a antecedentes médico –

quirúrgicos importantes y/o tratamientos farmacológicos.• Preparación de la zona operatoria.• Cumplimiento de indicaciones médicas.• Re-chequeo de exámenes pre-operatorios.(10)

2. Intervención en el post operatorio

Durante el periodo post-operatorio, las pacientes vivencian diferentes conflictos, pueden presentar dolor, estados de tensión, ansiedad o miedo, como consecuencia de la incertidumbre de lo desconocido, sensación de mutilación e incluso la cercanía a la muerte.(10)

Es necesario tener permanentemente un contacto afectivo con la paciente y su familia, el que podemos realizar en forma simultánea a la atención, sin deteriorar en ningún momento la calidad de los cuidados y sin consumir un minuto más de nuestro tiempo.(10)

La amabilidad, la dedicación, la información oportuna, veraz y sobre todo, la calidez humana hacen una gran diferencia en la calidad de la atención.

Post-Operatorio Inmediato :

• Valoración del estado inicial de la paciente, considerando:

a. Estado de conciencia.

b. Signos vitales.

c. Observación zona operatoria (apósitos y drenajes).

d. Observación, evaluación y alivio del dolor

e. Observación y pesquisa pre coz de complicaciones.

f. Uso correcto de fijador elástico mamario

• Verificación de indicaciones médicas, en cuanto a:

a. Reposo.

b. Medicamentos (analgésicos - antibióticos).

c. Régimen (realimentación).(10)

Post-Operatorio Mediato :

• Valoración estado general y afectivo de la paciente.

• Manejo y observación del drenaje y su contenido.

• Eventual restricción de visitas (a solicitud de ella).

• Inicio de ejercicios de movilidad en la extremidad de la disección axilar (según esquema). Entrega de folleto educativo.

• Cuidados herida operatoria (curación).

• Educación sobre manejo y medición de drenaje post alta.

• Evaluación de la movilidad del “brazo”.(10)

En el alta :

• Indicaciones de actividad y reposo en casa.

• Uso del peto de 24 horas continúo.

• Evaluación del procedimiento de medición y manejo del drenaje en casa.

• Entrega folleto explicativo sobre medición de drenaje en casa.

• Refuerzo de indicaciones médicas.

• Citación a control post operada.(10)

En controles posteriores :

• Re-evaluación de la movilidad del “brazo”, y eventual progresión en el esquema de ejercicios de la extremidad.

• Educación y orientación sobre uso de prótesis externas.

• Observación y pesquisa de complicaciones tardías.

• Sesión educativa individual sobre prevención de linfedema.

• Sesión educativa individual sobre cuidados del brazo sometido a disección axilar.

• Sesión educativa individual sobre técnica de auto masaje de drenaje linfático.

• Orientación e información general en relación a tratamientos “adyuvantes”.

• Todas estas actividades educativas y la entrega de información se programan y se fraccionan de acuerdo a la capacidad y necesidad de cada paciente en particular.(10)

TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA

Los cuidados de enfermería para la mujer que recibe quimioterapia requieren de procesos de valoración periódicos, múltiples estrategias de intervención y pautas de evaluación continuas .

Los principales diagnósticos de enfermería que se desprenden del tratamiento con quimioterapia son:

• Déficit de conocimiento sobre la quimioterapia y sus efectos secundarios.

• Alteración de la mucosa oral por los efectos secundarios.

• Riesgo de lesión relacionado con alteración en el sistema inmunológico y los factores de coagulación.

• Alteración de la nutrición por déficit, relacionado con anorexia, náuseas y vómitos.

• Alteraciones sensoperceptuales por los efectos secundarios de la quimioterapia.

• Alteración de la imagen corporal debida a la alopecia.

• Riesgo de infección por la inmunodepresión.(10)

En base a estos diagnósticos enunciados, se realiza la planificación de la atención de enfermería. Este plan tiene cuatro objetivos generales:

• Brindar apoyo continuo a la paciente y su familia.

• Entregar educación personalizada, veraz, actualizada y oportuna para la paciente.

• Colaboración para la prevención, control y alivio de signos y síntomas como efectos colaterales del tratamiento.

• Estimular a la paciente a asumir un rol activo durante su terapia.(10)

El primer encuentro que tiene la paciente y su familia con la enfermera, es inmediatamente después de que el médico ha indicado la quimioterapia.

En esta ocasión, la enfermera acoge, escucha y resuelve principalmente las dudas que las pacientes presentan al iniciar un tratamiento nuevo y desconocido. La enfermera entrega la información necesaria y tratará de reducir sus miedos, racionalizándolos e intenta erradicar los “mitos” asociados a la quimioterapia, con el fin de disminuir la angustia.(10)

Si la paciente requiere la instalación de un catéter subcutáneo para la administración de la quimioterapia, la enfermera le explica el procedimiento al que será sometida, entrega instrucciones por escrito de acuerdo a las políticas de la Institución y el material necesario para que ella logre una buena preparación de la piel, en su domicilio, previo a la instalación del catéter.(10)

En ese momento también se le entrega la primera información sobre generalidades de quimioterapia: ¿Qué es?, ¿Cómo se administra?, ¿Cuál es el objetivo del tratamiento?, ¿A qué se refiere el concepto de “ciclo”?, etc.(10)

Además se le entrega la información administrativa básica para iniciar la quimioterapia en la Clínica, ya sea en modalidad hospitalizada o ambulatoria.

Antes y durante el tratamiento con quimioterapia, la educación continua es fundamental.

Ésta se realiza en forma incidental (en cada contacto con la paciente) y también a través de sesiones programadas, que están calendarizadas quincenalmente para todo el año. Se invita a todas las pacientes, familia cercana y/o acompañantes.

Los contenidos que se incluyen son :

• Conceptos básicos sobre quimioterapia.

• Sus mecanismos de acción.

• Eventuales efectos secundarios a la terapia: cómo prevenirlos, controlarlos o dar aviso oportunamente para su mejor manejo médico. Se le informa que la mayoría de ellos son transitorios, varían en intensidad, según la respuesta individual y se le entregan recomendaciones prácticas para disminuirlos y otras las herramientas para el autocuidado.(10)

Uno de los efectos colaterales que más asusta a las pacientes es la alopecia. Ya que afecta su autoimagen, la seguridad personal y autoestima. Para apoyar a la paciente que enfrenta esto, la enfermera le programa una sesión de asesoría estética y cosmética con ella. Allí se le entregan algunos consejos de maquillaje, uso de pelucas, pañuelos y turbantes. Con lo cual disminuye la angustia y el estrés significativamente.(10)

Con lo cual logramos que la paciente se vea y se sienta lo mejor posible con ella misma y con su cuerpo, durante su tratamiento.

FUENTES:

1. MEDISAN 2010;14( 5): 6502. SALUD PÚBLICA DE MÉXICO / VOL. 51, SUPLEMENTO 2 DE 20093. REVISTA DE ESPECIALIDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS

2010;15(4):228-2364. GINECOLOBSTETMEX 2011;79(8):482-4885. SURGICALONCOLOGY XXX (2011) 1E66. REV PACEÑA MEDFAM 2008; 5(7): 14-237. HTTP://WWW.COLMED2.ORG.AR/IMAGES/PUBL03.PDF8. SILVA DE OLIVEIRA, MARIZA. CUIDADOS PREOPERATORIOS DE

MASTECTOMÍA BAJO LA ÓPTICA DE LA MUJER. UNIVERSIDAD FEDERAL DE CEARÁ/ DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA. BRASIL

9. HOSPITAL SANTA ROSA. MANUAL DE GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA: 2010

10.REVISTA MEDICA CLINICA. CONDES - 2006; 17(4): 244 – 4711.AN. MED. INTERNA (MADRID)VOL. 24, N.º 12, PP. 569-570, 200712.DR. D´AGOSTINO R. O,ET AL. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE

MAMA EN EL DISTRITO II;AVELLANEDA, 2002.13.AN. MED. INTERNA (MADRID)VOL. 25, N.º 1, PP. 36-40, 200814.AN. MED. INTERNA (MADRID)VOL. 25, N.º 5, PP. 203-204, 200815.REV MED INST MEX SEGURO SOC 2007; 45 (2): 157-166