SEMINARIO 31: Evaluación Funcional del Corazón Fetal A · El 92% de su volemia procede de la vena...
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SEMINARIO 31: Evaluación
Funcional del Corazón Fetal A
Drs. Ivonne Henríquez Mardones, Daniela Cisternas Olguin,
Sergio de la Fuente Gallegos, Leonardo Zuñiga Ibaceta
2017
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
CIRCULACION FETAL
• Difiere de la extrauterina
en anatomía y función
• Suple las necesidades de
un organismo en rápido
crecimiento en un
ambiente de hipoxia
relativa
• Altas tasas de flujo
sanguÍneo
Fisiología de la circulación fetal
• Una vena umbilical para el aporte y dos arterias
umbilicales para el retorno
• Circulación en paralelo
• Tres shunts:
foramen oval (CIA, agujero de Botal)
ductus arterioso (conducto de Botal)
ductus venoso (conducto de Arancio)
• Ventrículo derecho: sistémico
• Ventrículo izquierdo: cerebro, miocardio y brazos
• Sangre oxigenada: preferentemente a AI (crista dividens)
• Elevadas resistencias pulmonares
• Escaso flujo pulmonar
• Bajas resistencias periféricas y placentarias
• TA: 55/35 mmHg
Fisiología de la circulación fetal
• Una vena umbilical para el aporte y dos arterias
umbilicales para el retorno
• Circulación en paralelo
• Tres shunts:
foramen oval (CIA, agujero de Botal)
ductus arterioso (conducto de Botal)
ductus venoso (conducto de Arancio)
• Ventrículo derecho: sistémico
• Ventrículo izquierdo: cerebro, miocardio y brazos
• Sangre oxigenada: preferentemente a AI (crista dividens)
• Elevadas resistencias pulmonares
• Escaso flujo pulmonar
• Bajas resistencias periféricas y placentarias
• TA: 55/35 mmHg
CIRCULACIÓN FETAL .-Bajo flujo pulmonar por alta Resistencia Vascular
pulmonar
.-Placenta funciona como fístula arteriovenosa con
baja resistencia al flujo sanguineo sistémico
.-Una Vena Umbilical para el aporte de sangre al
corazón más la VCS y dos arterias umbilicales para el
retorno
.-Circulación en paralelo
Tres Shunts: Foramen Oval
Ductus arterioso
Ductus venoso
* Algunos consideran la placenta como 3º shunt
CIRCULACION FETAL .- Ventrículo derecho : perfunde mayormente hacia
sistémico: AD-VD-TAP-DA-Ao desc.
.-Ventrículo Izquierdo: perfunde cerebro, miocardio y
brazos
Istmo Ao: Sangre ya mezclada
.-Sangre oxigenada: preferentemente a AI (Crista
Dividens)
CIRCULACION FETAL .- Itsmo Aortico : Sangre ya mezclada
.-Elevadas resistencias pulmonares
.-Escaso flujo pulmonar
.-Bajas resistencias periféricas y placentarias
.-Pr Art: 55/ 35 mmHg
Ultrasoun of Congenital Feta
l Anomalies Pag 185-506
Pladini, Volpe 2014
CONTRACTILIDAD MIOCARDICA • Inmadurez contráctil
• Rigidez miocárdica
• No hay evidencias claras de que la
contractilidad mejore a través de la
gestación ya que sólo algunos
parámetros que se usan para evaluar
tienden a mejorar como el TAPSE y
MAPSE durante la gestación
• Pero otros no como la FA y Indice de
función miocárdica Tei que se
mantienen estables a lo largo del
embarazo
Fisiología de la circulación fetal
TA
70/45m55
70/45m55
70/4 70/3
CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA
Inmadurez contráctil
Rigidez miocárdica
No evidencias claras de cómo evoluciona a lo largo de la
gestación:
- algunos parámetros indican mejora: TAPSE, MAPSE,
índice de función miocárdica modificado
- pero otros no: fracción de acortamiento, índice de
función miocárdica
PRECARGA VOLUMEN DIASTOLICO FINAL
Refleja la tensión ventricular al final de la diástole
Aumenta paulatinamente por mayor capacidad de
relajación ventricular
VENTRICULO DERECHO (55 a 60% de GCC)
Vena cava inferior (38% GCD, 28% GCC)
Vena cava superior (56% GCD, 24% GCC)
Seno coronario (6% GCD, 1% GCC)
VENTRICULO IZQUIERDO (40-45%)
Venas pulmonares (27-58% GCI, 13 -25% GCC):
aumenta con EG
Foramen oval (42-73% GCI, 18 – 34% GCC)
Cardiología Fetal Galindo, Gratacós, Martínez Pag 38-41 / 2015
DISTRIBUCIÓN DEL
GC • Gasto cardiaco combinado : 450 ml/
kg / min
• VENTRICULO DERECHO
• Ductus arterioso 32 – 40% GCC
• Arteria pulmonar 13- 25% CGC
• VENTRICULO IZQUIERDO
• Troncos supra aórticos 31% GCC
• Istmo Aórtico 10% GCC
• Aorta descendente 50% GCC
Fisiología de la circulación fetal
DISTRIBUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
Gasto cardiaco combinado: 450 mL/min/kg
VENTRÍCULO DERECHO
Ductus arterioso 32-40% GCC
Arterias pulmonares 13-25% GCC
VENTRÍCULO IZQUIERDO
Troncos supraaórticos 31% GCC
Istmo aórtico 10% GCC
Aorta descendente 50% GC
% GC
Cardiología Fetal Galindo, Gratacós,
Martínez Pag 38-41 / 2015
• A la salida de la Ao sat 65% (adulto 95-99%)
• La Hb Fetal mantiene la misma afinidad por el O2 a cualquier
tensión de O2 si se mantiene el Ph
• Aumento progresivo de Hb: 20 sem : 11.1 gr/dl (8.9 a 12.3)
• 30 sem: 12.8 gr/dl (10.8 a 14.8)
• 40 sem : 13.8 gr/dl ( 11.6 a 16.0)
• Aumento progresivo volumen feto-placentario
• 20 sem: 80ml/kg (40 % F , 60%P)
• 30 sem: 115 ml/kg (50% F, 50% P)
• 40 sem: 125 ml/kg (70% F, 30% P)
• Vol sangre fetal > Vol sangre adulto
• Situación de hiperdinamia
Fisiología de la circulación fetal
Sat.O2SATURACIÓN O2
- 65% (adulto 95-99%)
- Hb F: para cualquier tensión de O2 e idéntico pH su afinidad
por el O2 es mayor.
- ↑ progresivo cantidad de Hb:
- 20 sem: 11.1 gr/dl (8.9-12.3)
- 30 sem: 12.8 gr/dl (10.8-14.8)
- 40 sem: 13.8 gr/dl (11.6-16.0)
- ↑ progresivo volumen feto-placentario:
- 20 sem: 80 ml/kg (40% F, 60% P)
- 30 sem: 115 ml/kg (50% F, 50% P)
- 40 sem: 125 ml/kg (70% F, 30% P)
- Vol. sangre/kg: feto > adulto (situación hiperdinámica)
Principios Generales
• Los parámetros usados para describir las
velocidades de los flujos cardiovasculares
difieren de los usados en los vasos fetales
periféricos
• En los periféricos se utilizan los índices de
pulsatilidad, de resistencia o la relación
mediciones sistodiastólicas
• Estos son derivados de las relaciones entre las
velocidades sistólicas, diastólicas y medias y son
independientes de los valores absolutos de
velocidad y de los ángulos de insonación entre el
pulso de Doppler y la dirección del flujo
• A nivel cardiaco las mediciones representan
valores absolutos que requieren conocer el
ángulo de insonación lo que dificulta la obtención
de valores exactos y seguros.
• Angulos menores de 20º se requieren para
obtener mediciones mas exactas.
• Doppler color ayuda a mostrar mejor la dirección
de flujos y lograr mejor alineación
• Se utiliza Doppler pulsado, más que continuo
porque ofrece mejor resolución
• Durante la evaluación se debe ubicar la el
volumen de muestra distal al área a investigar por
ej: distal a anillo Ao en estudio del tracto de
salida izquierdo
• En condiciones de alta velocidad como el Ductus
arterioso podría usarse Doppler continuo para
evitar aliasing . Se recomienda en velocidades
mayores a 2 m/s
• DESCRIPCIÓN DE LOS DOPPLER DE
LA CIRCULACIÓN CARDIACA FETAL
CIRCULACIÓN VENOSA
• VENA CAVA SUPERIOR
• VENA CAVA INFERIOR
• DUCTUS VENOSO
• VENAS HEPÁTICAS
• VENAS PULMONARES
• VENA UMBILICAL
VCS- VCI
• VCI se evalúa justo distal a la
entrada del Ductus Venoso
• Se caracteriza por flujo trifásico
• Primera onda anterógrada coincide
con sístole ventricular
• Segunda onda anterógrada mas
pequeña coincide con la diástole
precoz
• Tercera onda reversa coincide con
el diástole activo por contracción
auricular
• El DV y el FO son funcionalmente muy parecidos
• Representan una importante unidad de
distribución del retorno de sangre venosa
DUCTUS VENOSO
Fisiología de la circulación fetal
DUCTUS VENOSO
Fisiología de la circulación fetal
DUCTUS VENOSO El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena
porta.
Por él, pasa el 30% del flujo umbilical en el 2º trimestre y el 20% en el 3º
trimestre
Composición exclusiva rica en elastina (esfínter?)
Menor tamaño que las vena umbilical y porta.
DUCTUS VENOSO
Fisiología de la circulación fetal
DUCTUS VENOSO • Alta velocidad (VCI 15 cm/seg, ductus 55-60 cm/seg)
• Abre la valva del Foramen Oval hacia la AI
• Posee células de origen nervioso
• Capaz de aumentar la volemia en hipoxemia fetal (60%)
Ductus venoso con 2 peak casi idénticos en la sístole y principio de la
diástole
y una muesca al final de la diástole durante el sístole auricular
VENA UMBILICAL • Flujo normal es contínuo
• En presencia de aumento
de flujo reverso en VCI
durante la contracción
atrial puede presentar
pulsaciones que indican
severo compromiso
cardiaco
• Las pulsaciones solo son
normales antes de las 12
semanas por la rigidez del
miocardio a esa edad FETO NORMAL DE 20 SEMANAS
FORAMEN OVAL
• Paso de sangre a través de FO a AI moviliza el
Flap del FO, el septum primum y el secundum en
dirección izquierda
• en la diástole
FORAMEN OVAL
• Una pequeña parte del flujo en ID en sístole
VENA PULMONAR • Flujo de VP es de bajo volumen, poco oxigenado
y ocurre en forma anterógrada durante todo el
ciclo con un peak sistólico, otro diastólico y uno
pre sistólico durante la contracción atrial
• Debe evaluarse a la entrada de AI
FETO NORMAL DE 30 SEMANAS
S D
A
S D
VENAS HEPATICAS
• La morfología del Doppler de las
venas hepáticas es similar a la VCI
• Su análisis entrega información
similar al estudio de VCI
VÁLVULAS AV • Su flujo debe ser medido
desde 4C apical
• Presenta 2 peak diastólicos
• Onda E: Early ventricular
filling
• Onda A: Atrial Contraction
VALVULAS AV
• E/A: Evalua función diastólica y es una expresión tanto de la
compliance como de la precarga
VALVULAS AV
• INSUFICIENCIA VALVULAR AV:
MITRAL: siempre es patológica
• TRICUSPIDE: considera significativa insuficiencia
holosistólica o si llega al techo de la AD
DUCTUS ARTERIOSO • 32 a 40% del GCC
• Fibras musculares dispuestas
longitudinalmente
• Calibre regulado por PgI2 y
PgE2 (vasodil. producidas en
pared ductal y a nivel
sistémico)
• Niveles elevados de PO2 son
vasoconstrictores
• Tiene la mayor velocidad de
todo el árbol vascular fetal
Fisiología de la circulación fetal
DUCTUS ARTERIOSO
- 32 y el 40% del GCC
- Fibras musculares dispuestas longitudinalmente y luz
estrecha
- Calibre vascular regulado por las prostaglandinas Pg I2
(prostaciclina) y Pg E2 (vasodilatadoras) producidas en la
pared ductal y a nivel sistémico
- Los niveles elevados de PO2 son vasoconstrictores
- La mayor velocidad de todo el árbol vascular fetal
DUCTUS ARTERIOSO DUCTUS ARTERIOSO
Fisiología de la circulación fetal
DUCTUS ARTERIOSO
Fisiología de la circulación fetal
En la vida fetal el ductus representa
Un shunt D-I alejando la sangre de
Los pulmones.
Tiene la velocidad más alta del circuito
ISTMO AORTICO
• Ubicado entre el
origen de la subclavia
izquierda y la parte
final de la Ao.
• Establece una
comunicación entre
esas 2 arterias para
paralelamente irrigar la
parte superior e
inferior del cuerpo
• Para monitoreo objetivo del istmo aórtico se
utiliza el Indice de Flujo Istmico que refleja la
cantidad y dirección de la sangre a través de este
segmento vascular.
• Integrales de velocidad Sist y Diast / Tiempo
sistólico
• Resultados (+) o (-) reflejan flujo anterógrado o
retrógrado respectivamente
• Patrón flujo ístmico normal: la sangre expulsada
por los 2 ventrículos tiene efecto opuestos en la
dirección del flujo ístmico
• VI: lleva sangre anterógradamente hacia
sistémico
• VD: lleva sangre retrógradamente desde territorio
pulmonar hacia sistémico
• Ambos ventrículos eyectan en paralelo hacia
sistémico
• El patrón sistólico final del flujo ístmico
dependerá de las contribuciones relativas de las
expulsiones de cada ventrículo , así como del
balance en las Resistencias Vasculares (RV) de la
parte superior e inferior del cuerpo
Feto normal 34 sem
Yagelcardiopatias(1) Pag 550-564) 2009
• En la diástole, cuando las
2 válvulas AV están
cerradas la dirección del
flujo ístmico, estará
influenciada solamente
por las 2 resistencias
vasculares, especialmente
en el cerebro, la parte
superior del cuerpo y en
la placenta por el sistema
vascular subdiafragmático
Feto con severo RCIU Yagelcardiopatias (1) pdf (Pág 550-564)
• En fetos normales el flujo ístmico es
anterógrado en sístole y en diástole debido a la
baja resistencia placentaria.
• El flujo ístmico puede variar durante la gestación
por la preponderancia que alcanza el VD en la
segunda mitad de la gestación.
ARTERIA Y VENA UMBILICAL
• La resistencia placentaria tiene un plateau en los
últimos meses de la gestación
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
• La resistencia vascular cerebral que tiene un
patrón curvilineo alcanzando su peak en la mitad
de la gestación y declinando progresivamente
hasta el final
Feto normal