SEMANA DE LA TROMBOPROFILAXIS

Con el propósito de crear conciencia en el personal asistencial, la Fundación Cardioinfantil creó la Semana de la Tromboprofilaxis buscando prevenir la enfermedad tromboembólica venosa. Este tema se encuentra dentro del Programa de Seguridad del Paciente y es un marcador importante en la calidad de la atención, al igual que dentro de los estándares evaluados por la Joint Comission. ¿Qué es la enfermedad tromboembólica venosa?

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que engloba a la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar, es un proceso grave y potencialmente mortal, caracterizado por la aparición de un trombo formado, inicialmente, por plaquetas y fibrina en el interior del sistema venoso profundo, que puede crecer y fragmentarse. En este último caso, uno de los fragmentos puede desprenderse, progresar en la dirección del flujo sanguíneo, y llegar al pulmón provocando una embolia pulmonar. Es una causa común de muerte entre los habitantes de la comunidad, los hospitalizados y los pacientes recientemente egresados del hospital. Alrededor de dos millones de pacientes experimentan una TVP en el hospital a menos de 30 días de su admisión, y de estos, 300 000 pacientes, o aproximadamente uno de cada 100 pacientes, muere cada año por las complicaciones asociadas.

El embolismo pulmonar mata más pacientes que el sida y el cáncer de pulmón combinados y aproximadamente el 10 % de las muertes hospitalarias son atribuidas al tromboembolismo pulmonar. El 70-80% de los embolismos pulmonares son diagnosticados por primera vez post mortem. Es por esto que los médicos deben de estar conscientes que los pacientes permanecen en riesgo para la TVP y el embolismo pulmonar desde su ingreso en el hospital.

La enfermedad tromboembólica venosa es una enfermedad frecuente, muchas veces infradiagnosticada y potencialmente mortal, debido a la posibilidad de fragmentación del trombo venoso con producción de un embolismo pulmonar. Este constituye, de hecho, la tercera causa de muerte intrahospitalaria tras el infarto agudo de miocardio y la enfermedad cerebrovascular y la primera causa de muerte prevenible en los hospitales.

Las TVP y EP se pueden prevenirse oportunamente mediante una correcta evaluación de los factores de riesgo, seguida de medidas trombo profilácticas a los pacientes que lo ameriten; este procedimiento puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.

¿Quiénes están en riesgo de presentar enfermedad tromboembólica venosa?

Si se tiene en cuenta estas consideraciones cabe hacer la pregunta ¿a qué tipo de pacientes es necesario aplicarla? Para ello se deben estratificar a los pacientes según tres grupos de riesgo: bajo, moderado y alto. Una vez establecidos estos grupos se aplicará la profilaxis.

Estratificación del riesgo

- Factores de riesgo

Edad >60 años en pacientes no quirúrgicos, ó >40 años en pacientes quirúrgicos.

Género masculino. Tabaquismo: >15 cigarrillos/día. Obesidad: Aumento de peso >20% del peso medio ideal (IMC >30). Inmovilidad: mayor a las dos terceras partes del tiempo diurno despierto.

Después de 3 días de inmovilización en cama aumenta 6 veces el riesgo de tromboembolismo.

Antecedente personal o familiar de tromboembolismo venoso. Trombofilia congénita o adquirida (hipercoagulabilidad). Alteración hematológica (incluye policitemia, trombocitosis y anemias

hemolíticas). Evento cerebrovascular o lesión raquimedular con paraparesia de MsIs. Tipo de intervención quirúrgica: la incidencia de ETEV sin profilaxis es: en

cirugía general 22.4%, en cirugía ortopédica 42.5% y en cirugía urológica 41.1%.

Neoplasias: mayor riesgo si es de páncreas, digestivo, pulmonar, ovario y próstata. Riesgo adicional si requiere radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia.

Comorbilidad: infarto agudo de miocardio, falla cardiaca, neumopatía (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, neumonía), síndrome nefrótico, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia venosa y várices de miembros inferiores (factor de riesgo en menores de 60 años), enfermedad vascular periférica, diabetes, infección severa, falla renal sin diálisis, cirrosis descompensada, trasplante de médula ósea.

Neoplasias: mayor riesgo si es de páncreas, digestivo, pulmonar, ovario y próstata. Riesgo adicional si requiere radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia.

Comorbilidad: infarto agudo de miocardio, falla cardiaca, neumopatía (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, neumonía), síndrome nefrótico, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia venosa y várices de miembros inferiores (factor de riesgo en menores de 60 años),

enfermedad vascular periférica, diabetes, infección severa, falla renal sin diálisis, cirrosis descompensada, trasplante de médula ósea.

Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con o sin ventilación mecánica.

Anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal: riesgo tres veces superior en mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales orales; dosis <50 mcg de etinilestradiol disminuyen pero no elimina el riesgo.

Embarazo y puerperio. Viaje reciente prolongado (>8 horas) hasta en los 2 meses previos al

evento.

¿Cómo se determina la necesidad de tromboprofilaxis?

Existen escalas para determinar el riesgo de tromboembolismo venoso en el paciente hospitalizado tanto por patología médica como quirúrgica.

En el paciente médico se utiliza la escala de Padua y en el paciente quirúrgico la escala de Caprini.

Escala de Padua para paciente médico:

Factor de Riesgo Puntaje

Cáncer activo (a) 3

Tromboembolismo venoso previo (excluye trombosis

Venosa superficial)

3

Movilidad reducida (b) 3

Condición trombofílica conocida (c) 3

Trauma y/o Cirugía reciente (≤ a 1 mes) 2

Edad avanzada (≥ 70 años) 1

Falla cardíaca o respiratoria

1

Infarto agudo de Miocardio o Evento cerebrovascular 1

Infección aguda y/o enfermedad reumatológica 1

Obesidad (IMC ≥ 30) 1

Tratamiento hormonal actual 1

Puntaje ≥ 4 alto riesgo

Puntaje < 4 bajo riesgo

Escala de Caprini para paciente quirúrgico:

1 Punto (cada uno) Edad 41-60 años Cirugía menor programada Antecedente de cirugía mayor (<1 mes) Varices EE.II. Antecedentes de enfermedad Inflamatoria intestinal Obesidad IMC > 25 kg/m Infarto Agudo de Miocardio Insuficiencia Cardíaca (<1 mes) EPOC Enfermedad Pulmonar grave incluyendo Neumonia (< 1 mes) Edema de miembros inferiores reciente Pacientes con reposo prolongado Ortesis o yeso en la pierna Otros FR _____________________________ Mujeres Anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal Embarazo o posparto (< 1 mes) Historia de muerte fetal inexplicable, aborto espontáneo recurrente, nacimiento prematuro con eclampsia o retardo del crecimiento intrauterino 2 Puntos (cada uno) Edad 60 a 74 años Cirugía artroscópica Malignidad (presente o previa) Cirugía mayor (> 45 minutos) Cirugía laparoscópica (> 45 minutos) Paciente confinado a cama (> 72 horas) Férula de yeso inmovilizante (< 1 mes) Acceso venoso central 3 Puntos (cada uno) Edad > 75 años Historia de TVP/EP Historia familiar de trombosis: Factor V de Leiden positivo Protrombina 20210A positivo Homocisteína sérica elevada Anticoagulante lúpico positivo Anticuerpos anticardiolipina elevados Trombocitopenia inducida por heparina Otra trombofi lia presente_______________ 5 Puntos (cada uno) Cirugía protésica programada de cadera o rodilla Fractura de cadera, pelvis o pierna (< 1 mes) ACV(<1 mes) Trauma múltiple (< 1 mes) Lesión aguda de médula espinal/Parálisis (< 1 mes)

¿Qué es la tromboprofilaxis?

Consiste en la aplicación de medidas físicas y/o farmacológicas encaminadas a prevenir la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con patologías y factores de riesgo que favorecen la aparición de trombosis. La duración y tipo de profilaxis depende de la evaluación de los factores de riesgo trombótico que presenta cada paciente.

Objetivos de la Tromboprofilaxis:

Prevenir la aparición de complicaciones tromboembólicas.

Disminución de la mortalidad relacionada con el tromboembolismo pulmonar.

Evitar las secuelas a largo plazo.

¿Qué tipos de tromboprofilaxis existen?

Medidas Generales: A todos los pacientes hospitalizados debe recomendarse: Movilización precoz Ejercicios con las extremidades inferiores Hidratación

Métodos de Tromboprofilaxis: Existen métodos mécanicos y farmacológicos, los cuales se escogerán según el riesgo del paciente, comorbilidades y contraindicaciones.

Métodos Mecánicos Incrementan el flujo venoso y reducen el estasis venoso.

Medias de compresión graduada Compresión neumática intermitente Bombas de compresión plantar

Métodos Farmacológicos

Heparina no fraccionada (HNF). Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Pentasacáridos. Inhibidores directo de la trombina (Dabigatrán). Inhibidores directos del factor Xa (Rivaroxaban, Apixaban).

La duración y tipo de profilaxis depende de la evaluación de los factores de riesgo trombótico que presenta cada paciente. La duración y tipo de profilaxis depende de la evaluación de los factores de riesgo trombótico que presenta cada paciente.

¿Cómo debo aplicar la tromboprofilaxis?

Regímenes recomendados en la FCI.

Paciente Médico Puntaje de Padua Profilaxis <4 Bajo riesgo • Deambulación temprana

• Medias de compresión elástica

≥4 Alto riesgo • Enoxaparina 40mg sc día

• Enoxaparina 20mg sc día (>75 años o depuración de creatinina <30ml/min) • Heparina no fraccionada 5000u sc cada 12 horas (falla renal depuración < 10ml/min,

falla hepática) • Fondaparinux 2.5mg sc día (Trombocitopenia) • Paciente de muy alto riesgo combinar con medidas mecánicas

Paciente quirúrgico Puntaje de Caprini Profilaxis 0-2 Bajo riesgo • Deambulación temprana

• Medias de compresión elástica • Compresión neumática intermitente

3-4 Moderado riesgo • Enoxaparina 40mg sc día • Enoxaparina 20mg sc día (>75 años o depuración de creatinina <30ml/min) • Heparina no fraccionada 5000u sc cada 12 horas (falla renal depuración < 10ml/min,

falla hepática) • Fondaparinux 2.5mg sc día (Trombocitopenia)

≥ 5 Alto riesgo • Enoxaparina 40mg sc día • Enoxaparina 20mg sc día (>75 años o depuración de creatinina <30ml/min) • Heparina no fraccionada 5000u sc cada 12 horas (falla renal depuración < 10ml/min,

falla hepática) • Fondaparinux 2.5mg sc día (Trombocitopenia) • Combinar con medidas mecánicas

Ortopedia Bajo riesgo • Deambulación temprana

• Medias de compresión elástica • Compresión neumática intermitente

Alto riesgo • Enoxaparina 40mg sc día • Enoxaparina 20mg sc día (>75 años o depuración de creatinina <30ml/min) • Heparina no fraccionada 5000u sc cada 12 horas (falla renal depuración < 10ml/min,

falla hepática) • Dabigatrán 110mg vo c/12 horas • Rivaroxaban 10mg vo día