CD. Jorge R. MELLO USNABA

INFECCIONES FACIALES DE ORIGEN BACTERIANO Y SU MANEJO QUIRURGICO

“AÑO DE LA DIVERSIFICACIÓN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIÓN”

CIRUGÍA ESTOMATOLÓGICA II

INTRODUCCIONLa infección odontogénica es aquella que tiene su origen en el propio diente o en los tejidos que lo rodean íntimamente, progresa a lo largo del periodonto hasta el ápice, afectando al hueso periapical y desde esta zona se disemina a través del hueso y del periostio hacia estructuras vecinas o más lejanas.

Los condicionantes o factores que influyen en la propagación de la infección dependen del balance entre las condiciones del paciente y el microorganismo. Entre los condicionantes microbiológicos está la virulencia de los gérmenes, que depende de las cualidades y de la cantidad del mismo, que favorece la invasión y los efectos nocivos sobre el huésped.

COMPLICACIONES GRAVES CON MANIFESTACIONES SISTEMICAS

Las infecciones odontogénicas y, sobre todo, sus complicaciones pueden producir manifestaciones a nivel sistémico, afectar gravemente al estado general y comprometer la vida del paciente. Las formas graves de la infección odontogénica pueden producirse tanto por propagación por continuidad.

PROPAGACION POR CONTINUIDAD LA ANGINA DE LUDWIG

Es una celulitis difusa grave con un comienzo agudo y una rápida extensión, que afecta a los espacios submaxilar, sublingual y submentoniano, de manera bilateral, produciendo una tumefacción leñosa. Suele ser de origen dentario, tras una infección del segundo y tercer molar inferior (70-80%); las raíces de estos dientes se extienden a menudo debajo de la cresta del músculo milohioideo produciendo una infección periapical que llega al espacio submaxilar y de aquí al espacio submental y sublingual bilateralmente

Una de las urgencias en odontología, son si duda las infecciones cervicofaciales, cuya manifestación clínica esta representada por la Angina de Ludwig, este procedimiento causa rápida obstrucción de las vías aéreas, dificultad al comer y deglutir y la respiración puede estar afectada por la obstrucción de la lengua.

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas más importantes de la Angina de Ludwig son:

I. Celulitis InduradaII. Están Afectados los espacios sublingual,

submaxilar y  submentoniano de forma bilateralIII.Dificultad para hablar y deglutirIV.Sialorrea V. Dolor al tactoVI.Elevación lingual y del piso de boca, entre otras.

Consideraciones Anatómicas. Las infecciones del tejido blando de origen odontogénico, tienden adiseminarse a lo largo de los planos de menor resistencia desde las estructuras de sostén del diente afectado hasta distintos espacios virtuales de la vecindad. Por consecuencia, la inflamación puede perforar el hueso donde éste es más delgado y más débil antes de extenderse hacia áreas periapicales o espacios aponeuróticos profundos.

Una vez que la infección rebasa el espacio alveolar, el infiltrado inflamatorio afecta al tejido óseo de la región vecina, lesionando el tejido vasculo-conjuntivo que rellena los espacios haversianos del hueso esponjoso, produciendo una trombosis vascular, necrosis y posterior osteítis.

Posteriormente a la destrucción ósea, se produce el despegamiento del periostio y la formación de un absceso subperióstico palpable, a la altura del ápice dentario involucrado .

En la mandíbula esto se produce habitualmente en la cara lingual en la región de los molares y en la cara bucal cuando el proceso es más anterior.

Piso de la BocaEn él, el músculo milohioideo separa dos compartimientos: uno sublingual, situado por encima de aquel y otro inferior, dividido a su vez en dos espacios laterales o submandibulares y uno medio o submental. 

Espacio Sublingual Se extiende en sentido cráneo-caudal entre la mucosa del piso de boca y el músculo milohioideo, estando delimitado en su parte anterolateral por la cara interna del maxilar inferior. Su limite medial esta definido por los músculos geniogloso, geniohioideo e hiogloso. Contienen la glándula sublingual, una prolongación de la glándula submandibular, el conducto de Warthon, los nervios lingual e hipogloso y vasos linguales.

Espacio Submentoneano

Se encuentra limitado lateralmente por los vientres anteriores de ambos músculos digástricos, cranealmente por el músculo milohioideo y caudalmente por el cutáneo del cuello. Se comunica con los espacios submandibulares y contiene tejido adiposo y ganglios linfáticos submentoneano.

Espacio SubmandibularSon pares y simétricos, cada uno de ellos tiene tres limites: medial, formado por los músculos milohioideo, hiogloso, digástrico y estilohioideo; superolateral, constituido por la cara interna del cuerpo mandibular (situada por debajo de la inserción milohioidea), e inferolateral, formado por el músculo platisma, la aponeurosis cervical superficial y la piel. Contiene la glándula submandibular, el nervio lingual, los vasos faciales y ganglios linfáticos. Cada espacio submandibular se comunica con el espacio sublingual, con el submental .

BacteriologíaLa gran variedad anatómica y tisular existente en la cavidad bucal, entre otros factores, hace posible la convivencia de diferentes ecosistemas microbianos, cada uno con características metabólicas y nutricionales específicas, y todos ellos conviviendo dentro de un delicado equilibrio ecológico.

Por otro lado la proporción de las distintas especies bacterianas varía en función de diversos factores tales como: edad, dieta, higiene oral, presencia de caries o de enfermedad periodontal, tratamientos antimicrobianos previos y/o concomitantes, estados de inmunosupresión. 

El ecosistema bucal esta compuesto por más de 500 especies bacterianas. Globalmente, los generos Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actimomyces representan más del 80% del total de la flora cultivable .

Algunos de estos microorganismos son productores de betalactamasas, lo que supone el principal problema en el tratamiento con antibióticos betalactámicos. No es frecuente aislar bacilos gram negativos facultativos en adultos sanos. Su detección suele estar condicionada por factores como edad avanzada, enfermedad periodontal activa, inmunosupresión.

La naturaleza polimicrobiana de las infecciones odontógenas favorece que se produzcan fenómenos de simbiosis y sinergia bacteriana. Lasproducción de endotoxinas como colagenasas (estafilococos), hialuronidasas (estreptococos) y proteasas (estafilococos) y su posterior combinación, promueven la rápida progresión de la infección.

Los microorganismos aerobios comúnmente reportados en la Angina de Ludwig son los estreptococos hemolíticos y algunos estafilococos . Elio reporta especies bacterianas pertenecientes a los géneros de Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Peptostreptococcus, también Pseudomonas aeruginosa, Eubacterium timidum, Eubacterium nodatum, además estreptococos viridans y hongos como Cándida albicans.

Diagnostico 

La Angina de Ludwing se considera una celulitis aguda difusa, proceso grave capaz de terminar con la vida del paciente en algunas horas o días.

Clínicamente se caracteriza por un comienzo brusco, con escalofríos, malestar general, presentando signos generales como: náuseas y vómitos. facies pálida, sudores intensos, taquicardia, pulso blando e irregular, y baja temperatura.

Tratamiento

Quirúrgico: La descompresión quirúrgica esta indicada en abscesos de gran tamaño o si después de 24 a 48 horas de antibióticos parenterales no se observa mejoría. En abscesos pequeños los antibióticos con aspiración con aguja es una alternativa al drenaje quirúrgico.

• Farmacológico: Con respecto a los aspectos terapéuticos resulta esencial el momento en que se instala el tratamiento del proceso infeccioso, ya que en las situaciones de procesos patológicos prolongados y/o cronificados, el manejo terapéutico de las especies que han ido evolucionando hasta crear un estado de anaerobiosis estricto, resulta mucho más complejo y tedioso.

MediastinitisOtra complicación de las infecciones odontogénicas es su extensión hacia los espacios faciales cervicales. Estas infecciones son infrecuentes pero cuando ocurren ponen en peligro la vida del paciente por una obstrucción de las vías respiratorias o una mediastinitis. Los principales espacios implicados son el espacio faríngeo lateral (o parafaríngeo) y el espacio retrofaríngeo .

En el cuello, la dirección de los músculos y de las aponeurosis es vertical, formando un espacio que une la parte posterior de la boca con el mediastino, a modo de chimenea, por donde pasa el paquete vasculonervioso que contiene la arteria carótida, el nervio vago y la vena yugular interna, cubierto de una fascia perivascular. Cuando aparece una infección en esta zona puede producirse una mediastinitis denominada también mediastinitis descendente necrotizante. Es una complicación poco frecuente y grave.

Fascitis necrotizante cervicofacialLa fascitis necrotizante de cabeza y cuello es una infección de tejidos blandos, polimicrobiana, poco frecuente y de propagación rápida. Se caracteriza por grandes necrosis y formación de gas, situado en la zona del tejido celular subcutáneo y en la fascia superficial.

Con la progresión de la enfermedad aparece una afectación de los músculos y de la piel, dando lugar a una mionecrosis y a manchas en la zona que vienen dadas por la trombosis de los vasos alimentarios que pasan a través de las fascias infectadas. Si no recibe tratamiento quirúrgico, la fascitis necrotizante lleva a la toxicidad general, con el fracaso multisistémico de órganos.

PROPAGACION A DISTANCIALa propagación a distancia puede realizarse por vía hematógena, básicamente por la vena yugular interna siguiendo la dirección del flujo sanguíneo, pudiéndose producir una colonización cardiaca, ocasionando una endocarditis bacteriana, aunque la siembra puede producirse prácticamente en todos los órganos de la economía.

También puede seguir una propagación retrógrada hacia los senos cavernosos del cráneo, estableciéndose una tromboflebitis en algún punto del sistema venoso facial, se forma un trombo séptico con un gran número de gérmenes, que pueden ser vehículizados a distancia, constituyendo las temidas complicaciones neurológicas, como pueden ser la trombosis del seno cavernoso, los abscesos encefálicos y la meningitis.

Trombosis del seno cavernosoCuando se produce una tromboflebitis en algún punto del sistema venoso facial, puede propagarse de manera retrógrada hacia el seno cavernoso, produciendo una trombosis. Se piensa que un 7% de las trombosis del seno cavernoso son de origen dentario. La trombosis del seno lateral no es tan común, aunque también puede ocurrir. La infección inicialmente afecta solamente a un lado, pero puede hacerse bilateral a través del seno circular.

El síntoma inicial es un dolor ocular, sensibilidad del globo ocular a la presión y signos de toxiinfección grave (como fiebre alta, escalofríos, taquicardia y sudoración). Con posterioridad, la obstrucción venosa produce un edema palpebral, ptosis, lagrimeo, quemosis y hemorragias retinianas.

Absceso cerebralEl absceso cerebral puede ser la consecuencia de una tromboflebitis del seno cavernoso, pero también puede deberse a una metástasis séptica. Los abscesos cerebrales se han relacionado con manipulaciones orales como extracciones, operatoria dental y periodontal, inyección de anestésicos locales o profilaxis dental, sugiriendo que el mecanismo responsable de la producción de la septicemia no es tan crítico como la respuesta del huésped.

Se ha observado un aumento en la incidencia de abscesos cerebrales en pacientes con compromiso inmunológico, tanto en pacientes trasplantados como en pacientes con SIDA.Los abscesos cerebrales son raros, con una prevalencia de 1 por 100.000 habitantes y una mortalidad del 0 al 24%. Son áreas localizadas de supuración en el interior del parénquima cerebral, localizándose más frecuentemente en el lóbulo temporal, seguido del cerebelum.

LAS CARIES

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Es una enfermedad contagiosa e infecciosa

LAS PARADONTITISGingivitis marginal

Gingivitis Hipertrófica

Por mala oclusión

Estrés

Apiñamiento

Gingivitis marginal y Gingivitis hipertrófica

ÉPULISEs cualquier benigno tumor (es decir, a tanto alzado), situado en la encía o alveolar mucosa . La palabra significa literalmente "en la encía". Hay tres tipos: fibromatosas, osificante y acantomatoso 

Acantomatoso

Fibromatosas

AMELOBLASTOMANeoplasia benigna aunque localmente invasora constituida por una proliferación del epitelio ontogénico en un estroma fibroso.

GRACIAS