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Selección del fármaco

antiepiléptico (FAE) en el niño December 6, 2013

Roberto H. Caraballo, M.D.

Neurología.

Hospital de Pediatrìa “Prof. Dr. Juan P

Garrahan”

Buenos Aires. Argentina

American Epilepsy Society | Annual Meeting

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Name of Commercial Interest: No disclosures

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American Epilepsy Society | 2013 Annual Meeting

Type of Financial Relationship: No

Learning Objectives

• 1-2 Objectives for your presentation

• To consider general considerations about old and new antiepileptic drugs in children.

• To select the antiepileptic drugs according to the type of epileptic syndrome, type of seizures, and etiology.

American Epilepsy Society | 2013 Annual Meeting

Selección del fármaco antiepiléptico

en el niño

Consideraciones generales (Shorvon 2010)

Niños absorción más rápida

Primeras 3 semanas de vida: FAEs vida media prolongada

Niños necesitan mayor dosis por unidad de peso

Niveles séricos y las dosis de los FAEs podrían ser modificados con el tiempo

Fenobarbital y benzodiacepinas efecto paradojal

Carbamazepina, Fenobarbital, Difenilhidantoína, Acido Valproico, Oxcarbazepina, Lamotrigina, Topiramato inducen bisincronías bilaterales secundarias en epilepsias focales


en el niño


Efectos adversos en niños con RM dificil de reconocer

Educar padres y cuidadores para detectar tempranamente reacciones idiosincráticos

Primeras 3 semanas de vida: FAEs vida media prolongada

Vida media corta lactantes: necesidad de indicar FAEs tres dosis por día

Fluctuación entre los picos de las concentraciones de FAEs debido a su rápida eliminación


en el niño

Consideraciones generales (Caraballo & Fejerman 2009)

Dosis vía oral comp: fase de absorción más prolongada

Formas sprinkle útil en niños que no pueden recibir presentaciones clásicas

Formas masticables pueden ser útiles

Tres tomas de FAEs puede ser un problemas en niños escolares

FAEs de liberación controlada pueden indicarse en dos tomas y mantiene niveles plasmáticos adecuados

FAEs nuevos en general no deben usarse como tratamiento de primera línea, excepto, VGB, LVT, otros


en el niño

Consideraciones generales (Caraballo 2013)

FAEs genéricos:

Dudas sobre eficacia y tolerabilidad

Genérico debería ser igual a los FAEs originales

Cambio de un FAE original a un FAE genérico puede provocar recurrencia de crisis epilépticas

Bioequivalencias diferentes

Costos FAEs

Falta de controles estrictos

Uso de FAEs originales y no sustituirlos por FAEs genéricos


en el niño


Crisis epilépticas y FAEs pueden afectar conducta, aprendizaje y aspectos sociales y emocionales

Niños con epilepsia: 20% presentan problemas de aprendizaje

Identificar problemas psicosociales y educacionales, favorecer su manejo integral

La epilepsia y los FAEs puede afectar el desarrollo de la personalidad y aspectos de la vida diaria, otros.

Consejos a sus familias es crucial para el manejo adecuado de estos niños

CONVULSION: ORIENTACION CLINICA (Engel 2001; Berg et al. 2010)

Convulsiones por agresión actual del SNC.

Convulsiones sintomáticas de encefalopatía aguda o subaguda

Convulsiones asociadas con enfermedad neurológica crónica.

Epilepsias sintomáticas (Estructurales/Metabólicas):

Asociada con lesión cerebral no evolutiva.

Secundaria a enfermedad crónica o progresiva.

Convulsiones sin que se pueda demostrar daño cerebral

Epilepsias idiopáticas (genéticas o probablemente genéticas)

Epilepsias criptogénicas o probablemente sintomáticas (causa desconocida):

(origen desconocido aunque podrían identificarse las causas)

CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS (Engel 2001)

• Síndrome epiléptico: se define como la asociación de un tipo o

varios tipos de crisis con alteraciones electroencefalográficas

interictales o ictales características con o sin compromiso del

sistema nervioso central (SNC) y otros componentes tales

como edad de comienzo, gravedad y curso evolutivo.

• La gravedad, el curso evolutivo y la respuesta al tratamiento

con FAEs dependerán fundamentalmente de la etiología.

CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS ( Engel 2001)

> Esquema diagnóstico (Enfoque clínico, diagnóstico y

terapéutico)

• Parte o Eje I: fenomenología ictal (descriptiva)

• Parte o Eje II: tipo de crisis epiléptica (localización cerebral)

• Parte o Eje III: lista de síndromes epilépticos

• Parte o Eje IV: lista de enfermedades que se manifiestan con crisis

epilépticas o síndromes epilépticos.

• Parte o Eje V: deterioro cognitivo debido a la epilepsia (opcional)

CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS ( Engel 2001)

• Epilepsia focales benignas de la infancia y la niñez (idiopáticas)

• Epilepsia focales familiares (idiopáticas)

• Epilepsia focales sintomáticas o probablemente sintomáticas

(criptogénicas)

• Epilepsia generalizadas idiopáticas

• Epilepsias reflejas

• Encefalopatías epilépticas

• Epilepsias mioclónicas progresivas

• Crisis que no requieren necesariamente el diagnóstico de

epilepsia

Epilepsias focales: FAEs clásicos

• Carbamazepina primera elección 70% de los casos

(Engel & Pedley 2007; Caraballo & Fejerman 2009;

Panayiotopoulos 2011)

• Fenobarbital y Primidona: practicamente no se utilizan

en países desarrollados . Si en nuestra región.

• Difenilhidantoína es tan efectiva como Carbamazepina

(Engel & Pedley 2007)

• Acido Valproico menos efectiva, si como FAE agregado

• Clobazam es efectivo en monoterapia o politerapia

Epilepsias focales: FAEs nuevos

• Oxcarbazepina , levetiracetam, lamotrigina, y topiramato

pueden utilizarse en monoterapia en epilepsias focales

• Oxcarbamazepina tiene una eficacia y tolerabilidad

similar a la carbamazepina, sin embargo, cuando el

paciente recibe politerapia, OXC es aconsejada por no

ser un inductor enzimático. (Caraballo & Fejerman 2009)

• Gabapentina, Tiagabina, Vigabatrina, Zonisamida son

indicadas como FAE agregado (Panayiotopoulos 2011).

Epilepsias generalizadas idiopáticas:

FAEs clásicos

• Acido Valproico es el FAE más efectivo para las

epilepsias generalizadas idiopáticas (Engel & Pedley

2007; Caraballo & Fejerman 2009; Panayiotopoulos 2011)

• Acido Valproico es efectivo en el control de las

mioclonías y ausencias 75%, y CTCG en el 70% de los

casos respectivamente.

• Fenobarbital puede ser una opción en la epilepsia

mioclónica juvenil por razones económicas

• Difenilhidantoína es efectiva en el control de las CTCG,

pero aumenta las ausencias y mioclonías


FAEs clásicos

• Clonazepam es efectivo en el control de las mioclonías y

menos efectivo en el control de las ausencias.

• Clobazam menos efectivo que Clonazepam para las

mioclonías y que el Acido Valproico y Etosuximida en el

control de las ausencias.

• Etosuximida controla las ausencias en un 70% de los

casos, es efectivo para el control de mioclonías positivas

y negativas, pero inefectiva y puede aumentar las CTCG

Caraballo & Fejerman 2009


FAEs nuevos

• Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato, Zonisamida en

orden de eficacia

• Levetiracetam es efectivo en CTCG, mioclonías, crisis

fotosensibles y reemplaza al AVP en las formas del

adolescente en mujeres.

• Lamotrigina es efectiva en el control de las CTCG y

ausencias. Interacción con AVP.

• Topiramato menos efectivo que AVP, pero más efectivo

que Lamotrigina.

• Zonisamida efecto limitado en las CTCG, ausencias y

mioclonías

• Vigabatrina, Tiagabina, Gapapentina, pregabalina, y

Oxcarbazepina están contraindicadas (Panayiotopoulos 2011)

Epilepsias focales de la infancia y niñez

genéticas o probablemente genéticas (Engel

2006)

• Convulsiones infantiles benignas (no familiares).

• Epilepsia benigna del lactante con espigas del vertex durante el

sueño.

• Epilepsia benigna de la niñez con espigas centro-

temporales.

• Epilepsia benigna occipital de inicio temprano (Tipo

Panayiotopoulos). Síndrome de Panayiotopoulos

• Epilepsia benigna occipital de inicio tardío (Tipo

Gastaut)

• Convulsiones focales benignas del adolescente*.

Epilepsias focales de la infancia

genéticas o probablemente genéticas

Convulsiones infantiles benignas (no familiares y

familiares).

• Epilepsia benigna del lactante con espigas del vertex durante el

sueño.

• Carbamazepina

• Oxcarbazepina

• Acido Valproico

• Fenobarbital

• Difenilhidantoína

• Crisis agrupadas: BDZ, eventualmente DFH

(Caraballo et al., 2005)

Epilepsias focales de la niñez


Epilepsia benigna de la niñez con espigas

centrotemporales o Rolándicas.

• Clobazam 5-10 mg por la noche

• Clobazam

• Carbamazepina

• Oxcarbazepina

• Acido Valproico

• Levetiracetam, Topiramato, Lamotrigina, Gabapentin

• Fenobarbital

• Difenilhidantoína

• Sultiamo

(Fejerman & Caraballo 2008)



Epilepsia benigna de la niñez con espigas centro-

temporales o Rolándicas: evoluciones atípicas

• Suspender FAEs administrados

• Clobazam

• Etosuximida

• Sultiamo

• Solos o en combinación

• Levetiracetam

• Corticoides

(Fejerman & Caraballo 2008)



Síndrome de Panayiotopoulos

• Clobazam nocturno

• Carbamazepina

• Oxcarbazepina

• Acido Valproico (EEG: punta-onda generalizada)

• Levetiracetam

• Fenobarbital

• Sultiamo?

• Estado de mal epiléptico autonómico: BDZ,

eventualmente DFH

• Evoluciones atípicas: Idem Epilepsia Rolándica

(Caraballo et al., 2007)



Epilepsia occipital idiopática de Gastaut (Caraballo et

al., 2008)

• Carbamazepina

• Acido Valproico (EEG: punta-onda generalizada)

• Oxcarbazepina

• Levetiracetam

• Evoluciones atípicas: Idem Epilepsia Rolándica

Convulsiones focales benignas del adolescente* (Caraballo et al., 2008)

• No tratar con FAEs de manera crónica

• Agudo: Benzodiazepinas

Epilepsias focales familiares

(autosómico dominante)

• Deben indicarse FAEs clásicos y nuevos eficaces para

el control de crisis focales

• Carbamazepina y Oxcarbazepina son los de primera

elección

Epilepsias focales genéticas o probablemente

genéticas estructurales o de causa desconocida

• Límbicas:

• Epilepsia temporal mesial con esclerosis del hipocampo.

• Otras epilepsias temporales mesiales.

• Otras definidas por localización y etiología.

• Epilepsias neocorticales:

• Epilepsia del lóbulo frontal*

• Epilepsia del lóbulo temporal*

• Epilepsia del lóbulo parietal*

• Epilepsia del lóbulo occipital*

• Síndrome de Kojewnikow*

• Síndrome de Rasmussen

• Síndrome de hemiconvulsión-hemiplejía

• Convulsiones focales migrantes del lactanteº.

(Engel 2001)

Epilepsias focales estructurales o de

causa desconocida

• Indicar FAEs clásicos y nuevos efectivos para el control de las crisis focales

• Epilepsia del lóbulo temporal secundaria a esclerosis mesial: Levetiracetam

• Etiologías: Esclerosis tuberosa (Vigabatrina)

Síndrome de Kojewnikow: Levetiracetam, Lamotrigina, corticoides

Síndrome de Rasmussen: Gammaglobulinas EV, Corticoides, Inmunosupresores, Plasmaféresis (Caraballo et al., 2013)

Síndrome de hemiconvulsión-hemiplejía: período agudo, Benzodiazepinas, Difenilhidantoína, Corticoides

Convulsiones focales migrantes del lactante: Levetiracetam, Zonisamida, ACTH, Estiripentol, bromuros. (Caraballo et al., 2008)

Epilepsias generalizadas idiopáticas

(CTCG, ausencias y mioclonías)

• Epilepsias mioclónica benigna de la infancia: Acido

Valproico, Levetiracetam, Clobazam, Etosuximida,

Lamotrigina y Topiramato

• Epilepsia con crisis mioclónica-atónicas: Acido

Valproico, Clobazam, Etosuximida, Lamotrigina,

Topiramato y Levetiracetam

• Epilepsia generalizada con convulsiones febriles

“plus” (familiares): el tratamiento depende del

fenotipo clínico.

(Caraballo et al., 2013 a,b)

Epilepsias generalizadas idiopáticas (CTCG, ausencias y mioclonías)

• Epilepsia-ausencia de la niñez: Acido Valproico,

Etosuximida, Lamotrigina, Levetiracetam y

Benzodiacepinas.

• Epilepsia con ausencias mioclónicas: Acido

Valproico y Etosuximida es el mejor esquema.

También podemos utilizar Clobazam, Lamotrigina,

Topiramato y Levetiracetam. Fenobarbital podría ser

efectivo.

• Mioclonías palpebrales con o sin ausencias: Acido

Valproico, Etosuximida, Lamotrigina, Levetiracetam

y Clobazam

• Otras epilepsias generalizadas con ausencias

típicas: Idem (Panayiotopoulos 2011)

Epilepsias generalizadas idiopáticas (CTCG, ausencias y mioclonías)

• Epilepsia-ausencia juvenil: Acido Valproico y

Etosuximida. Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato y

benzodiazepinas

• Epilepsia mioclónica juvenil: Acido Valproico en varones

y Levetiracetam en mujeres. Acido Valproico y

Levetiracetam asociados es una buena opción. También

Acido Valproico y Lamotrigina pueden ser indicados.

Topiramato, Benzodiazepinas.

• Epilepsia con crisis tónica-clónicas generalizadas: Acido

Valproico, Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato y

Clobazam.

(Panayiotopoulos 2011)

Epilepsias Reflejas

• Epilepsia del lóbulo occipital idiopática fotosensible: tratamiento

con FAEs similar a la epilepsia occipital de Gastaut.

• Otras epilepsias sensibles al estímulo visual: Acido Valproico,

Etosuximida, Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato y

Clobazam.

• Otras epilepsias sensibles a estímulos no visuales: tratamiento

de acuerdo al tipo de crisis.

• Epilepsia primaria de la lectura: Acido Valproico, Levetiracetam,

Topiramato, otros.

• Epilepsia del sobresalto (“Startle epilepsy”): Carbamazepina,

Clonazepam, Lamotrigina, Levetiracetam.

(Caraballo & Fejerman 2009)

Encefalopatías epilépticas

• Síndrome de Ohtahara: Acido Valproico, Benzodiacepinas,

Vigabatrina, Levetiracetam, Topiramato, Lamotrigina y

Zonisamida. ACTH, Piridoxina.

• Encefalopatía epiléptica mioclónica temprana : comenzar con

Vitamina B6 (Piridoxina), si no responde continuar con los FAEs

sugeridos para el síndrome de Ohtahara

• Síndrome de Dravet: Acido Valproico, Clobazam, Topiramato,

Levetiracetam, Estiripentol, Zonisamida, Bromuros.

Lamotrigina está contraindicada. Diazepam rectal durante el

estado de mal convulsivo febril

• Estado de mal mioclónico en encefalopatías no progresivas :

Acido Valproico y Etosuximida asociados. Levetiracetam,

Benzodiacepinas y ACTH. También podría indicarse Topiramato,

Zonisamida, Lamotrigina.

(Caraballo & Fejerman 2009; Caraballo et al.,. 2007)


• Síndrome de West

1) Piridoxina oral 300 mg, 4 días

2) Vigabatrina 100-200 mg/Kg/día

3) ACTH 3-5 UI/Kg/día, si no se obtiene ACTH, se

sugiere Hidrocortisona oral 10-25 mg/Kg/día o

Prednisona 2 mg/Kg/día

4) Otros: Acido Valproico, Topiramato,

Levetiracetam, Lamotrigina, Zonisamida,

Clobazam

(Caraballo & Fejerman 2009)


• Síndrome de Lennox-Gastaut: Acido Valproico, Clobazam,

Topiramato, Levetiracetam, Lamotrigina, Zonisamida, Rufinamida.

Felbamato uso compasivo.

• Síndrome de Landau-Kleffner y Encefalopatía epiléptica con

punta-onda continua durante el sueño lento :

1) Suspender FAEs clásicos y/o nuevos que inducen sincronías

bilaterales secundarias.

2) Indicar Clobazam, Etosuximida o Sultiamo solas o en

combinación. Acido Valproico asociado a Etosuximida pueden

ser efectivos.

3) Levetiracetam

4) Corticoides vía oral.

5) Gammaglobulinas vía EV.

(Fejerman et al., 2000; Caraballo et al., 2013 c)


• “FIRES” Epilepsia focal refractaria inducida por

cuadro febril: crisis refractarias a los FAEs clásicos y

nuevos. Gammaglobulinas EV, Corticoides,

Inmunosupresores. Plasmaféresis.

• Epilepsias mioclónicas progresivas: Acido Valproico

(descartar enfermedad mitocondrial), Clobazam,

Levetiracetam, Topiramato, Lamotrigina,

Etosuximida, Zonisamida

(Caraballo & Fejerman 2009; Caraballo et al., 2013 d)


en el niño

Conclusiones y Comentarios

• Es fundamental el reconocimiento del síndrome epiléptico,

tipo de crisis y etiología para realizar una selección

adecuada del FAE.

• Es crucial conocer profundamente las características de los

FAEs clásicos y nuevos.

• En los países de nuestra región debemos tener en cuenta el

costo y la confiabilidad de los FAEs

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