SEGURO DE SALUD - CQFP · 3. Atestado Policial Completo en el caso de accidentes en que haya...
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SEGURO
DE
SALUD
¡Pensando siempre en
tu salud, tranquilidad y
bienestar!
ACCIDENTES
PERSONALES
“QF SALUD”, el seguro
de salud que te ofrece la
protección más confiable,
al precio más conveniente
y con la posibilidad de
incorporar a todos tus
seres queridos.
Este manual es una guía
práctica y de fácil
comprensión que le
explica la cobertura de
QF SALUD –
ACCIDENTES
PERSONALES, así
como los principales
beneficios que le
ofrecemos para que
usted y sus seres
queridos puedan
aprovecharlo al máximo.
ACCIDENTES
PERSONALES
Contenido
1.- Asistentes personales – La Positiva Seguros.
2.- Rangos Límites para la aceptación de seguros – La
positiva Seguros.
3.- Coberturas y sumas aseguradas – La positiva Seguros.
4.- Muerte accidental – La Positiva Seguros.
5.- Gasto de curación por accidente – La Positiva Seguros.
6.- Sepelio (Indemnización) – La Positiva Seguros.
7.- Principales exclusiones del seguro – La Positiva Seguros.
8.- Red de Centros Médicos – La positiva Seguros.
9.- Accidentes personales – Pacifico Seguros.
10.- Coberturas – Pacifico Seguros.
11.- Principales exclusiones del seguro – Pacífico Seguros.
12.- Proceso de atención de siniestros – Pacifico Seguros.
13.-Cobertura de Invalidez Permanente – Pacífico Seguros.
14.- Cobertura de Muerte accidental – Pacifico Seguros.
15.- Consultas o dudas – Pacifico Seguros.
1.-
2.-
Seguro que ofrece una indemnización en caso de fallecimiento del
asegurado y otorga un reembolso en caso de emergencia por accidente.
ACCIDENTE: Suceso imprevisto, involuntario, repentino
y fortuito causado por medios externos y de un modo
violento que afecte el organismo del Asegurado.
RANGOS LÍMITES PARA LA EMISIÓN Y ACEPTACIÓN DEL
SEGURO
Edad mínimo de ingreso 18 años
Edad máxima de ingreso 65 años 11 meses y 29 días
Edad máxima de permanencia 70 años 11 meses y 29 días
ACCIDENTES PERSONALES
NOTA: No se consideran accidentes los hechos que sean
consecuencia de enfermedades, ataques cardíacos, epilépticos,
enfermedades vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o
sonambulismo que sufra el/la asegurado(a).
ACCIDENTES
PERSONALES
3.-
4.-
COBERTURAS DE
ACCIDENTES
SUMAS ASEGURADAS
Muerte Accidental
S/.5, 0000.00
Gastos de curación por
accidente
S/. 1,000.00
Sepelio (Indemnización)
S/. 2, 000.00
ACCIDENTES
PERSONALES
COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS
MUERTE ACCIDENTAL
Indemnización por el fallecimiento accidental
del asegurado, a causa de una acción violenta
e inesperada.
PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA
COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO:
Para atender las solicitudes de cobertura se deberá entregar a la
aseguradora los siguientes documentos en original o certificación de
reproducción notarial (antes “copia legalizada”):
Certificado Médico de Defunción.
Partida o Acta de Defunción del asegurado(a).
DNI del Beneficiario, de haberlo.
Atestado o Informe Policial Completo, en caso corresponda.
Protocolo de Necropsia, en caso corresponda.
Dosaje Etílico; en caso corresponda; o,
Resultado del examen toxicológico (con resultado de toxinas
y alcoholemia); en caso corresponda.
5.-
GASTOS DE CURACIÓN POR ACCIDENTE
La positiva vida pagará vía rembolso hasta
la suma asegurada indicada en las
condiciones particulares para la presente
cobertura, los gastos de curación en que
incurra el asegurado a consecuencia de
heridas o lesiones ocasionadas por un
accidente.
ACCIDENTES
PERSONALES
EXCLUSIONES:
Este seguro no cubrirá los siguientes casos:
Enfermedad pre –existente.
Suicidio dentro de los dos primeros años de vigencia del
seguro.
Guerra Civil o internacional declarada o no.
Participación activa del asegurado en actos de conmoción
contra el orden público, dentro o fuera del país, así como
en actos delictuosos, subversivos o terroristas.
Fisión o fusión nuclear, contaminación radioactiva.
Acto delictuoso cometido en calidad de autor o cómplice.
Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase,
excepto en transporte comercial.
Que el asegurado se encuentre bajo los efectos de drogas,
alucinógenos o de sustancias alcohólicas.
NOTA: En aquellos casos en que no exista designación de Beneficiario,
se deberá presentar testimonio y copia literal de la inscripción definitiva
del Testamento o Sucesión Intestada.
Siempre que:
ACCIDENTES
PERSONALES
Los gastos se encuentren debidamente
sustentados, de forma conjunta, con la receta
médica y las facturas o boletas originales.
La atención médica haya sido prestada en
establecimientos de salud debidamente
reconocidos por la normativa vigente y dentro de
las 48 horas de ocurrido el accidente.
Se presente un informe médico debidamente
llenado por el médico tratante del establecimiento
de salud, indicando circunstancias, fecha y hora de
ocurrencia del accidente. El documento debe estar
debidamente suscrito por el médico tratante,
precisando nombre, número de colegiatura y firma.
PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA
COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO:
Para atender las solicitudes de cobertura se deberá entregar a
la aseguradora los siguientes documentos en original o
certificación de reproducción notarial (antes copia legalizada):
DNI del asegurado.
El atestado o informe policial completo.
Comprobantes de pago por los gastos de
curación.
Receta médica correspondiente.
Informe médico debidamente llenado por
el médico tratante del establecimiento de
salud, indicando circunstancias, fecha y
hora de ocurrencia del accidente.
EXCLUSIONES:
ACCIDENTES
PERSONALES
Este seguro no cubrirá los siguientes casos:
Enfermedad pre –existente.
Suicidio dentro de los dos primeros años de vigencia del
seguro.
Guerra Civil o internacional declarada o no.
Participación activa del asegurado en actos de conmoción
contra el orden público, dentro o fuera del país, así como
en actos delictuosos, subversivos o terroristas.
Fisión o fusión nuclear, contaminación radioactiva.
Acto delictuoso cometido en calidad de autor o cómplice.
Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase,
excepto en transporte comercial.
Que el asegurado se encuentre bajo los efectos de
drogas, alucinógenos o de sustancias alcohólicas.
Lesiones auto-inferidas por el propio asegurado.
Lesiones ocurridas mientras participa
activamente, de forma directa o indirecta, en
actividades ilícitas o notoriamente riesgosas. Se
debe entender por estas últimas todas aquellas
actividades donde se pone en peligro la vida y/o
integridad física del asegurado.
Los siniestros ocasionados por:
:
6.-
SEPELIO (INDEMNIZACIÓN)
En caso de fallecimiento del Asegurado o
Asegurado Adicional. La Positiva Vida
entregará a los beneficiarios designados el
importe indicado en las condiciones
particulares del seguro, el mismo que tiene
como finalidad cubrir los gastos por
concepto de servicios funerarios y traslado.
Para la presente cobertura se deberá presentar a la
aseguradora, según corresponda, los siguientes documentos en
original o certificación de reproducción notarial (antes “copia
legalizada”):
ACCIDENTES
PERSONALES
PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA
COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO:
Partida o acta de defunción del asegurado o
Asegurado adicional, según corresponda.
Certificado de defunción del asegurado o
Asegurado adicional, según corresponda.
Copia del DNI del beneficiario.
Historia clínica del asegurado o asegurado
adicional, según corresponda, debidamente
foliada y fedateada.
En caso de muerte accidental: atestado
policial completo y dosaje etílico o examen
toxicológico, cuando corresponda.
ACCIDENTES
PERSONALES
EXCLUSIONES:
NOTA: En aquellos casos en que no exista
designación de beneficiario, se deberá presentar
testimonio y copia literal de la inscripción definitiva
del testamento o sucesión intestada.
Este seguro no cubrirá los siguientes casos:
Enfermedad pre –existente.
Suicidio dentro de los dos primeros años de vigencia del
seguro.
Guerra Civil o internacional declarada o no.
Participación activa del asegurado en actos de conmoción
contra el orden público, dentro o fuera del país, así como
en actos delictuosos, subversivos o terroristas.
Fisión o fusión nuclear, contaminación radioactiva.
Acto delictuoso cometido en calidad de autor o cómplice.
Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase,
excepto en transporte comercial.
Que el asegurado se encuentre bajo los efectos de
drogas, alucinógenos o de sustancias alcohólicas.
7.- PRINCIPALES EXCLUSIONES DEL SEGURO:
¿CÓMO PROCEDER EN CASO DE UN SINIESTRO?
Que el asegurado se encuentre bajo los efectos de drogas,
alucinógenas o de sustancias alcohólicas.
Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto
en transporte comercial.
Acto delictuoso cometido en calidad de autor o cómplice.
Fisión o fusión nuclear, contaminación radioactiva.
Participación activa del Asegurado en actos de conmoción
contra el orden público, dentro o fuera del país, así como
en actos delictuosos, subversivos o terroristas
Guerra Civil o internacional, declarado o no.
Suicidio dentro de los dos primeros años de vigencia de la
póliza.
Enfermedad pre – existente.
ACCIDENTES
PERSONALES
Deberá seguir todo lo detallado en su póliza.
Informar inmediatamente a La Positiva al (01) 211 – 0211 para Lima y
Provincias, el detalle de las oficinas de la Aseguradora a nivel nacional
pueden encontrarse en WWW.lapositiva.com.pe
8.- RED CENTROS MÉDICOS
1.- Amazonas 2.- Ancash
3.- Apurímac 4.- Arequipa
5.- Ayacucho 6.- Cajamarca
7.- Callao 8.- Cusco
9.- Huancavelica 10.- Huánuco
11.- Ica 12.- Junín
13.- La Libertad 14.- Lambayeque
15.- Lima 15 A.- Provincia de Lima
16.- Loreto 17.-Madre de Dios
18.- Moquegua 19.- Pasco
20.- Piura 21.- Puno
22.- San Martin 23.- Tacna
24.- Tumbes 25.- Ucayali
Martin
ACCIDENTES
PERSONALES
Gastos de curación por
accidente
Muerte accidental
Sepelio (Indemnización)
9.-
Toda lesión corporal producida por acción imprevista,
fortuita y/u ocasional, de una fuerza externa que obra
súbitamente sobre la persona independientemente de su
voluntad y que pueda ser determinada por los médicos de
una manera cierta.
ACCIDENTES
PERSONALES
ACCIDENTES PERSONALES
Accidente Doméstico
Más comunes: Intoxicaciones no alimenticias, fracturas, luxaciones.
Accidente de Tránsito Muertes violentas, cortaduras,
etc.
Accidente por delincuencia
Muertes por asaltos, golpes,
etc.
Accidente de Trabajo
Quemaduras, cortes, muertes violentas, caídas, etc.
¿Qué es un accidente personal?
10.-
ACCIDENTES
PERSONALES
MUERTE ACCIDENTAL: Se cubre la muerte del asegurado siempre
y cuando sea consecuencia directa de un accidente amparado por la Póliza.
GASTOS DE CURACIÓN: Se cubren los honorarios médicos, los
gastos farmacéuticos, hospitalarios y/o
quirúrgicos que fueren necesarios para la
curación del asegurado, producto de un accidente.
INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE: La compañía pagará la suma asegurada
correspondiente al grado de invalidez
permanente tomando como base las tablas
del “Manual de Evaluación y Calificación del
Grado de Invalidez” de la Superintendencia
de Banca, Seguros y AFP vigentes en el momento del accidente.
GASTOS DE SEPELIO: Se cubre el reembolso de los gastos
incurridos por el sepelio del asegurado,
hasta los límites contratados, siempre que
el fallecimiento haya ocurrido a
consecuencia de un accidente.
Repatriación de restos mortales por muerte accidental: Se cubre el reembolso de los gastos de
repatriación de los restos del asegurado,
hasta los límites contratados, siempre
que el fallecimiento haya ocurrido a consecuencia de un accidente.
COBERTURAS
COBERTURAS:
COBERTURAS SUMA ASEGURADA
DEDUCICBLE
Muerte accidental
S/.120,000.00 Sin deducible
Invalidez total y permanente por
accidente
S/.120,000.00 Sin deducible
Repatriación de restos mortales por
muerte accidental
S/.40,000.00 Sin deducible
Gastos de curación por accidente
S/.40,000.00 0% de copago
Gastos de sepelio por muerte
accidental
S/.15,000.00 Sin deducible
ACCIDENTES
PERSONALES
COBERTURAS
COBERTURAS:
11.- PRINCIPALES EXCLUSIONES DEL SEGURO:
Las indemnizaciones previstas en esta Póliza no se conceden si la muerte del
ASEGURADO o las lesiones que sufra durante la vigencia de la póliza se deban
directa o indirectamente, total o parcialmente a:
ACCIDENTES
PERSONALES
12.-
ACCIDENTES
PERSONALES
Proceso de
Atención
de
Siniestros
PROCESO DE ATENCIÓN DE SINIESTROS:
Asegurado se acerca a centro de salud - Identificarse con DNI
- Llenar formato de
declaración de accidentes
Clínica valida vigencia y cobertura del seguro y
atiende al asegurado - Clínica solicita Carta de
Garantía solo en los siguientes casos:
1. Resonancias
2. Tomografías 3. Hospitalización
4. Cirugía 5. Continuidad de atención o
tratamiento
Clínica procede con la
atención y factura directamente a
Pacífico
ACCIDENTES
PERSONALES
Hoja de Denuncia de Accidentes Personales
Ingresando a la web de Pacífico:
http://www.pacificoseguros.com/site/Portals/0/docu
ments/150%20FORMULARIO%20DECLARACI
ON%20DE%20ACCIDENTES%20PERSONALE
S.pdf
ACCIDENTES
PERSONALES
Proceso de
Atención
de siniestros
Flujo de Atención de Siniestros Indemnizatorios
Solicita
Documentación Resp. Pacifico
Completa
Documentación Resp.
Cliente/broker
Audita
Expediente Resp: Pacifico
Indemniza
Siniestro Resp. Pacifico
Avisa Siniestro y
Reclama Cobertura Resp: Cliente/broker
13.-
ACCIDENTES
PERSONALES
Para la cobertura de
Invalidez permanente:
1. Hoja de Denuncia de Accidentes, debidamente llenada y firmada.
2. Documento Nacional de Identidad del ASEGURADO.
3. Atestado Policial Completo en el caso de accidentes en que haya
presunta responsabilidad de terceros o daños a dichos terceros.
4. Resultado del examen de Dosaje Etílico emitido por la sanidad
Policial, en caso de accidente de tránsito, en el que el ASEGURADO
haya sido el conductor del vehículo.
5. Certificado de invalidez permanente, total o parcial.
• La invalidez permanente total será determinada únicamente por la
Comisión Médica de las AFP (COMAF) o por la Comisión Médica de la
SBS (COMEC) o por el Ministerio de Salud (MINSA) o por el Seguro
Social de Salud del Perú (ESSALUD) o por la Comisión Médica
correspondiente de las Fuerzas Armadas.
14.-
15.- Consultas o dudas:
Para la cobertura de muerte accidental:
1.- Formato de la COMPAÑÍA: “Hoja de Denuncia de Accidentes
Personales”, debidamente llenada y firmada.
2.- Documento Nacional de Identidad del ASEGURADO fallecido.
3.- Certificado Médico de Defunción.
4.- Acta o Partida de Defunción.
5.- Protocolo de Necropsia completo.
6.- Examen toxicológico emitido por la Morgue en caso de haberse
realizado.
7.- Resultado del examen de Dosaje Etílico emitido por la Sanidad
Policial, en el caso de accidente de tránsito, cuando el ASEGURADO
haya sido el conductor del vehículo.
8.-Atestado Policial Completo.
9.- Documento Nacional de Identidad de cada Beneficiario o heredero
legal.
10.- Acta de Sucesión Intestada o Testamento (en caso de heredero legal). 11.- Relación de gastos de sepelio en que se hubiese incurrido,
debidamente sustentado con comprobantes de pago emitidos
conforme a ley. (no aplicable para la cobertura de Muerte Accidental)
12.-En caso de Muerte presunta, ésta deberá acreditarse conforme
a la ley vigente.
ACCIDENTES
PERSONALES
Call center
Telf.: 513-5000Anexo 2 Anexo 2