Seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos ...

Seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos genéricos intercambiables (gi): política farmacéutica mexicana y el marco regulatorio vigente1

Raquel Treviño OrtizLuz Angélica Muñoz Bañales

Elba Margarita Romero TejedaAlejandro Aarón Peregrina Lucano2

Resumen

Actualmente de los cerca de 40 mil medicamentos registrados (se comercia-lizan sólo 7,000 como genéricos), únicamente 4,980 son genéricos intercam-biables (gi),3 por lo que se estima que más de 28% aún no cuenta con eviden-cia de seguridad y eficacia4 para que se encuentren disponibles y accesibles para su uso en todo el territorio nacional, a fin de satisfacer las necesidades terapéuticas de los mexicanos

En este trabajo se analizan los proyectos y las propuestas sobre la regula-ción sanitaria de los medicamentos como el instrumento necesario e indispen-sable para lograr su seguridad, eficacia y calidad, con objeto de cumplir con la

1 NOM-177-SSA1-1998; Hacia una política farmacéutica integral para México, 2005, Ley General de Salud, 2007

2 Los autores son académicos de la Universidad de Guadalajara, México Cualquier comentario relacio-nado con el trabajo se recibirá en: aperegri@cencar udg mx

3 Un medicamento genérico intercambiable es aquel que tiene el mismo principio activo, la misma con-centración y forma farmacéutica y que ha demostrado seguridad y eficacia mediante pruebas de inter-cambiabilidad con respecto a un medicamento original (de patente) Norma Oficial Mexicana NOM-177-SSA1-1998

4 Para dictaminar que un medicamento es genérico intercambiable se realizan: la Prueba A, que consiste en documentar que el producto cumpla con las buenas prácticas de fabricación de medicamentos; Nor-ma Oficial Mexicana NOM-059-SSA1-1993; la Prueba B, que consiste en un perfil de disolución, y la Prueba C, que consiste en determinar y comparar la biodisponibilidad de un medicamento de prueba con un innovador; NOM-177-SSA1-1998

Cultura, Tecnología y Patrimonio CUValles

22 Treviño Ortiz, Muñoz Bañales,Romero Tejeda y Peregrina Lucano

responsabilidad del Estado de proteger la salud de los mexicanos, plasmados en la Política Farmacéutica Nacional (Pfn, 2005), reflexionando en las con-diciones actuales de comercialización, y el papel de los terceros autorizados Asimismo, se presenta una propuesta de modificación en el marco regulatorio para garantizar el concepto de seguridad, eficacia y calidad en la comerciali-zación de medicamentos en el estado de Jalisco, como un medio de impacto regional, en virtud de un fortalecimiento de desarrollo social

Palabras clave: genéricos intercambiables, Política Farmacéutica Nacional, seguridad, eficacia, calidad, biodisponibilidad, farmacovigilancia

Abstract

From the 40 thousand drugs actually registered, (only 7000 were commercia-lized as generics), only 4980 are interchangeable generics (GI), it is estimated that more than 28 percent does not yet have evidence of safety and efficacy to be available and accessible for use throughout the country to meet the thera-peutic needs of Mexicans

In this paper we analyze the projects and proposals on the regulation of medical drugs as necessary and indispensable instrument for achieving their safety, efficacy and quality in order to meet the State’s responsibility to pro-tect the health of Mexicans, embodied in the National Pharmaceutical Policy (NFP, 2005) reflecting on the current conditions of marketing, and the role of authorized third parties

Also, it is presented a proposal to change the regulatory framework to en-sure the concept of safety, efficacy and quality in the marketing of drugs in the State of Jalisco, as a means of regional impact, according to a strengthening of social development

Key words: Interchangeable generics, National Pharmaceutical Policy, safe-ty, efficacy, quality, bioavailability, pharmacovigilance

Introducción

En la actualidad, México enfrenta el reto que en función de la política nacional establece el paradigma del desarrollo humano sustentable y duradero que lo lleve a una mejor calidad de vida, por lo que es necesario encarar de manera in-tegral los problemas que lo agobian (Plan Nacional de Desarrollo al 2030, 2007) El desarrollo económico deberá ser planteado dentro de una estrategia integral

Año 3 n Número 5 Enero-junio 2008

23Seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos genéricos intercambiables (gi)

de nación que le permita lograr: el crecimiento sustentable, la estabilidad polí-tica y la seguridad nacional que proporcione a los mexicanos el bienestar social que se merecen Resulta innegable que la salud es uno de los elementos primor-diales para lograrlo, por lo que habrá que bosquejar estrategias y acciones que permitan la independencia y el crecimiento correspondiente

Para atender los requerimientos de obtener y mantener la salud de la po-blación, en función de la demanda derivada de la transición demográfica y epidemiológica, son indispensables diversas circunstancias (oms, 2000)5 que dependen de la existencia y la calidad de: 1 Infraestructura sanitaria: aire limpio; agua potable; alimentos inocuos; nutrición saludable; disposición de desechos; promoción del uso adecuado de los recursos; y otros bienes públi-cos globales similares 2 Medidas preventivas de salud pública: inmuniza-ciones y terapias profilácticas dirigidas a las comunidades; educación en el estilo de vida; para prevenir focos de infección, adicciones y transmisión de enfermedades 3 Atención médica: servicios profesionales de atención desde la prevención, diagnóstico y terapéutica hasta la rehabilitación y reintegración a la vida productiva (Secretaría de Salud, Cofepris, 2005)

En México el gasto total en salud para el año 2002 apenas sobrepasó 6 4% del Pib (Secretaría de Salud, Las cuentas en salud en México 2001-2005, 2006; Sesma et al , 2005), muy por debajo del promedio de los países latinoame-ricanos (figura 1) Aunado a esto, se presentan marcadas desigualdades de distribución por regiones6 (Sesma et al , 2005) (figura 2)

De acuerdo a las condiciones actuales del país y en función de la tendencia de crecimiento económico esperado, el actual gobierno plantea en el Plan Nacional de Desarrollo que el gasto destinado para salud para el año 2030 alcance al menos 8% del Pib (Plan Nacional de Desarrollo al 2030, 2007) en este rubro Ante este escenario, el crecimiento se vislumbra poco propicio para generar las condiciones de sustentabilidad en el bienestar social y man-tener la salud de la población, por lo que el gobierno debe establecer políticas integrales que coadyuven a este fin

Los medicamentos, incluyendo las vacunas, conforman una de las medidas preventivas de rápida y probada eficacia, además resultan ser la plataforma esencial de la terapéutica, así como el instrumento indispensable que permite mejorar la salud y la calidad de vida de la sociedad

5 Para la oms, un sistema de salud abarca todas las actividades cuya finalidad es promover, restablecer o mantener la salud

6 El gasto privado en salud por entidad federativa fue calculado con datos del Sistema de Cuentas Nacio-nales y de la Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño 2002-2003



En México existe una dualidad epidemiológica con la creciente presencia en áreas urbanas de padecimientos crónicos propios de los países de mayores ingresos, al tiempo que en áreas rurales persisten enfermedades características de las naciones pobres El desarrollo y el acceso de los medicamentos exigen un alto gasto debido a las condiciones deplorables de nuestro entorno, lo que se ve reflejado en el costo de los mismos cuando se ponen a disposición de la población Las enfermedades crónicas tienen como consecuencia que los in-dividuos requieran de múltiples medicamentos por plazos prolongados; ade-más, el incremento en la esperanza de vida de los mexicanos a 74 8 años (oms, 2000; Hacia una política farmacéutica integral para México, 2005) ha generado una alta y creciente necesidad de medicinas

En consecuencia, el gobierno se ve en la necesidad de permitir la distribu-ción de diferentes tipos de medicamentos: innovadores,7 genéricos intercam-biables (gi),3 genéricos o similares,8 presentándose diferencias marcadas de eficiencia y seguridad Para disminuir esta brecha es necesario implementar una política farmacéutica como estrategia alternativa

Desde finales de la década de los cincuenta, México ha desarrollado dife-rentes iniciativas sobre política farmacéutica nacional (Pfn) La más reciente, Hacia una política farmacéutica integral para México, fue presentada por el se-cretario de Salud el 6 de octubre de 2005 El propósito fundamental de una política farmacéutica es asegurar que todos los medicamentos que se distri-buyan en México sean seguros, eficaces y de calidad; que la población tenga acceso a ellos y que esta situación sea constante y duradera, gracias a la in-novación y competitividad de la industria farmacéutica que comercializa sus medicamentos en el país, a fin de proporcionar salud a los mexicanos

Contar con medicamentos seguros, eficaces y de calidad exige vincular al proceso que inicia con la investigación impulsada por las necesidades terapéu-ticas, que continúa con la producción del principio activo o fármaco, la fabri-cación de los medicamentos, su comercialización, distribución, prescripción y concluye con su dispensación, publicidad y la vigilancia de sus efectos una vez que se utilizan por el consumidor (farmacovigilancia) (figura 3) (Secretaría de Salud, Cofepris, 2005)

7 Norma Oficial Mexicana NOM-177-SSA1-1998: medicamento innovador (original), que cuenta con patente a nivel mundial

8 El término de medicamento similar y/o genérico se usa de manera indistinta en nuestro país; es una réplica del medicamento formulada y fabricada por laboratorios locales o regionales en donde la farma-copea establece únicamente el control de calidad: contenido químico, variación de contenido y pruebas de estabilidad



Los medicamentos, incluyendo las vacunas, conforman una de las medidas

preventivas de rápida y probada eficacia, además resultan ser la plataforma

esencial de la terapéutica, siendo el instrumento indispensable que permite

mejorar la salud y la calidad de vida de la sociedad.

En México existe una dualidad epidemiológica con la creciente presencia en

áreas urbanas de padecimientos crónicos propios de los países de mayores

ingresos, al tiempo que persisten enfermedades en áreas rurales

características de las naciones pobres, por lo que el desarrollo y el acceso de

los medicamentos exige un alto gasto debido a las condiciones deplorables de

nuestro entorno que se ve reflejado en el costo de los mismos cuando se

ponen a disposición de la población. Las enfermedades crónicas tienen como

consecuencia que los individuos requieran de múltiples medicamentos por

plazos prolongados, además, el incremento en la esperanza de vida de los

mexicanos a 74.8 años (Organización Mundial de la Salud (OMS), 2000; Hacia

una política farmacéutica integral para México, 2005), ha generado una alta y

creciente necesidad de medicinas.

Figura 1 Gasto total en salud como porcentaje del PIB para países con PIB per cápita

similar

Fuente: La información relacionada con estadísticas de niveles de salud y gastos relacionados con salud proviene de la información en línea de la Organización Mundial de la Salud, quien asegura que las cifras son comprables, aunque no necesariamente coinciden con las estadísticas oficiales de los países, que pueden usar métodos alternativos. El PIB per capita se obtuvo de datos presentados en línea: Dowling, Mike, Interactive Table of World Nations, disponible en htpp//wwwmrdowling.com/800nations.html, Julio 12, 2002.

Gráfica 1. Gasto total en salud como porcentaje del pib para paísescon pib per cápita similar

Fuente: La información relacionada con estadísticas de niveles de salud y gastos relacionados con salud proviene de la información en línea de la Organización Mundial de la Salud, la cual asegura que las cifras son comprables aunque no necesariamente coinciden con las estadísti-cas oficiales de los países, que pueden usar métodos alternativos El Pib per cápita se obtuvo de datos en línea: Dowling, Mike, Interactive Table of World Nations, disponible en: htpp//wwwmrdowling com/800nations html Fecha de consulta: julio 12, 2002

En consecuencia, el gobierno se ve en la necesidad de permitir la distribución

de diferentes tipos de medicamentos: Innovadores7; Genéricos Intercambiables

(GI)3; Genéricos o Similares8, presentándose diferencias marcadas de

eficiencia y seguridad. Para disminuir esta brecha es necesario implementar

una política farmacéutica como estrategia alternativa.

Figura 2 Porcentaje del Gasto privado en salud como PIB, La figura inserta representa la población en porcentaje de los 32 estados pertenecientes a la república mexicana,

misma escala (25% y del 1 al 32); Las letras a, b, c, d, e, f, g, y h, son referidos a: Baja California, Distrito Federal, Jalisco, Edo. de México, Michoacán, Nuevo León, Puebla

y Veracruz, respectivamente.

Fuente: Cálculos propios a partir de: Gasto privado en salud por entidad federativa en México, 2005; Secretaría de Salud, Dirección General de Evaluación del Desempeño; Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño, México 2002; Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales de Salud; Dirección General de Información en Salud; Secretaría de Salud, México, 2002

Desde finales de la década de los cincuenta, México ha desarrollado diferentes

iniciativas sobre política farmacéutica nacional (PFN). La más reciente, "Hacia

una política farmacéutica integral para México", fue presentada por el secretario

de Salud el 6 de octubre de 2005. El propósito fundamental de una política

7 Norma Oficial Mexicana NOM-177-SSA1-1998 Medicamento Innovador (original), que cuenta con

patente a nivel mundial. 8 El término de medicamento Similar y/o Genérico se usa de manera indistinta en nuestro país; es una

réplica del medicamento formulada y fabricada por laboratorios locales o regionales en donde la farmacopea establece únicamente el control de calidad: contenido químico, variación de contenido y pruebas de estabilidad.

Promedio3.13 %

19.87%

3.52%

9.79%

11.15%

4.50%

5.87%

3.53% 4.03%

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Promedio3.13 %

Fuente: Cálculos propios a partir de: Gasto privado en salud por entidad federativa en Méxi-co, 2005; Secretaría de Salud, Dirección General de Evaluación del Desempeño; Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño, México 2002; Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales de Salud; Dirección General de Información en Salud; Secretaría de Salud, Méxi-co, 2002

Gráfica 2. Porcentaje del gasto privado en salud como pib. La figura inserta representa la población en porcentaje de los 32 estados pertenecientes a la república mexicana, misma escala (25% y del 1 al 32); Las letras a, b, c, d,

e, f, g, y h, son referidos a: Baja California, Distrito Federal, Jalisco, Estado de México, Michoacán, Nuevo León, Puebla y Veracruz, respectivamente.



El desarrollo de esta investigación está organizado en tres apartados Inicial-mente se vislumbra una reflexión sobre el estado actual de la comercialización de los medicamentos en México; el marco regulatorio por la Cofepris, la parti-cipación de los terceros autorizados en su responsabilidad sobre la seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos genéricos intercambiables El segundo apartado plantea un breve análisis de algunas de las propuestas y proyectos plasmados en la política farmacéutica integral para México 2005 (Hacia una política farmacéutica integral para México, 2005), vinculadas principalmente con la reflexión de la seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos gené-ricos intercambiables y la participación de terceros autorizados Finalmente, en el último apartado se presenta una propuesta de modificación del mar-co regulatorio por la Cofepris para la comercialización de los medicamentos en México, con el objetivo de disminuir las ausencias de normatividad; que cuestiona el garante de medicamentos seguros, eficaces y de calidad

Estado actual de la comercialización de los medicamentos en México

Un medicamento innovador (de patente) soporta, por su exhaustivo control de calidad para su oficialización como tal, su calidad ya que lleva explícita su seguridad y eficacia, por lo que el marco regulatorio actual será contex-tualizado exclusivamente a aquellos que requieren ser gi o genéricos para su

farmacéutica es asegurar que todos los medicamentos que se distribuyan en

México sean seguros, eficaces y de calidad; que la población tenga acceso a

ellos y que esta situación sea constante y duradera, gracias a la innovación y

competitividad de la industria farmacéutica que comercializa sus medicamentos

en el país, a fin de proporcionar salud a los mexicanos.

El contar con medicamentos seguros, eficaces y de calidad exige vincular al

proceso que inicia con la investigación impulsada por las necesidades

terapéuticas, que continúa con la producción del principio activo o fármaco, la

fabricación de los medicamentos, su comercialización, distribución, prescripción

y concluye con su dispensación, publicidad y la vigilancia de sus efectos una

vez que se utilizan por el consumidor (farmacovigilancia), figura 3. (Secretaría

de Salud, COFEPRIS, 2005)

Figura 3 Procesos que competen a la política farmacéutica.

Fuente: Hacia una política farmacéutica integral para México, 2005

El desarrollo de esta investigación esta organizado en tres apartados.

Inicialmente se vislumbra una reflexión sobre el estado actual de la

comercialización de los medicamentos en México; el marco regulatorio por la

COFEPRIS, la participación de los terceros autorizados en su responsabilidad

sobre la seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos Genéricos

Intercambiables. El segundo apartado plantea un breve análisis de algunas de

Gráfica 3. Procesos que competen a la política farmacéutica

Fuente: Hacia una política farmacéutica integral para México, 2005



comercialización, una vez que se cuente con su registro sanitario y que el me-dicamento innovador haya concluido con su tiempo de cobertura como tal

Tras la publicación en el Diario Oficial de la Federación, el 24 de febrero 2005, del Decreto por el que se reforma el artículo 376 de la Ley General de Salud, se establece que el registro sanitario será expedido únicamente por la Secretaría de Salud, y que todo medicamento que pretenda comercializarse en México deberá acreditarse ante dicho organismo como genérico intercambia-ble, en virtud de lo normado para los genéricos 9 Esta regulación sanitaria de los medicamentos es un instrumento necesario e indispensable para lograr su seguridad, eficacia y calidad, con objeto de cumplir con la responsabilidad del Estado de proteger la salud de los mexicanos

Un medicamento es eficaz cuando sirve para mejorar o curar un padeci-miento o enfermedad; es seguro cuando el beneficio terapéutico sobrepasa los efectos adversos, y es de calidad cuando sus atributos físico-químicos son homogéneos en la producción y se cumplen constantemente las especifica-ciones; una inadecuada calidad puede afectar la seguridad y la eficacia de los medicamentos

Los medicamentos genéricos garantizan su eficacia y seguridad por medio de pruebas de intercambiabilidad Sin embargo, inapropiadamente se hace una generalización de la declaración de medicamento bioequivalente a medi-camento bioequivalente intercambiable con cualquier producto genérico del mercado que tenga el mismo principio activo

Estas pruebas se realizan por laboratorios “terceros autorizados” 10 De acuerdo con el número de pruebas que habrá que practicar hasta el 2010, con-siderando que en promedio un laboratorio tercero puede realizar, dependien-do de la infraestructura, 20 estudios de bioequivalencia por año, se requerirán en total alrededor de 40 laboratorios o industrias autorizadas para realizar las pruebas de intercambiabilidad Los laboratorios farmacéuticos, de acuerdo con sus prioridades, deberán elaborar un programa en donde establezcan los productos que se prorrogarán anualmente cada cinco años

Los terceros autorizados encargados de realizar las pruebas10 que condu-cen a que un medicamento llegue a obtener su denominación como genérico intercambiable, a su vez son sujetos de vigilancia por la Cofepris Para cumplir

9 De acuerdo a lo establecido en el artículo 376 de la Ley General de Salud, un genérico deberá cumplir con las pruebas de intercambiabilidad que establezca la Secretaría de Salud antes del 24 de febrero del 2010

10 Los detalles acerca de las pruebas de intercambiabilidad se anotan en la NOM-177-SSA1-1998, que establece las pruebas y procedimientos para demostrar que un medicamento es intercambiable, y cuya actualización está en proceso



con los requerimientos sanitarios, con base en la reglamentación vigente, los terceros autorizados pueden realizan pruebas de: fases (1) clínica11-analítica12 o (2) clínica y (3) analítica El 60% (“Relación de unidades clínicas y analí-ticas terceros autorizados”, Cofepris, 2007) de los establecimientos terceros autorizados en México trabaja de forma colaborativa para proporcionar las pruebas completas (fase clínica- analítica)

Los establecimientos y pruebas realizadas para comprobar perfiles de di-solución o biodisponibilidad (pruebas B y C), se reglamentan también en la Norma Oficial Mexicana NOM-177-SSA1-1998, que establece las pruebas y procedimientos para demostrar que un medicamento es intercambiable, así como los requisitos a que deben sujetarse los terceros autorizados que reali-cen las pruebas El tipo de prueba realizado a cada medicamento dependerá de la presentación física del mismo, así como de las propiedades del activo (Reunión para Acción Internacional de la salud, 2004) En el 2004, Cofe-pris reportó que del catálogo de genéricos intercambiables registrados en la Secretaría de Salud, aproximadamente 54% se registran a partir de realizar la prueba A, 13% en B y 33% en C (Secretaría de Salud, Catálogo de medicamen-tos genéricos intercambiables, 2004)

Actualmente, en el país se cuenta con 28 establecimientos terceros autori-zados ante la Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios (Cofepris), para la evaluación de la intercambiabilidad de medicamentos, los que a todas luces resultan ser insuficientes para satisfacer la demanda cre-ciente de la industria farmacéutica nacional, y aún internacional; 14% de los establecimientos terceros autorizados en México están localizados en Jalisco, prevaleciendo en la zona metropolitana de Guadalajara (dos con fase clínica y dos de fase analítica) El 16%13 de las industrias farmacéuticas se encuentran en el estado de Jalisco (figura 4)

Es así como, aunque en Jalisco se cuenta con cuatro unidades de terceros autorizados, el número de estudios que pueden atenderse realmente corres-ponderá a la mitad de lo que se proyecte, pues de estas cuatro unidades, dos trabajan la fase clínica y dos la analítica; es decir, cada una de estas cuatro uni-dades por sí sola sería incapaz de realizar un estudio de bioequivalencia, pues

11 Consiste en la administración de los medicamentos a voluntarios humanos sanos, de manera controlada y monitorizada por personal médico capacitado

12 Consiste en la medición de los niveles del principio activo en las muestras provenientes de los volunta-rios, con la finalidad de someter los resultados al análisis estadístico que determine si el medicamento de prueba es bioequivalente con respecto al medicamento de referencia

13 Cálculos a partir de la información proporcionada en Diccionario de especialidades farmacéuticas, Thom-son, Plm, 2006



necesitará otro tercero autorizado para realizar la fase complementaria; en la misma circunstancia que nuestro estado se encuentran Michoacán, San Luis Potosí y Baja California, estados que cuentan con unidades clínicas o analí-ticas de manera aislada Por otro lado, en el Distrito Federal, Nuevo León y Veracruz se cuenta con complejos establecidos por unidad clínica y analítica, lo que les permite coordinar mejor sus actividades

En este contexto, para satisfacer las exigencias de la política farmacéutica actual, los terceros autorizados juegan un papel primordial ya que provén las evidencias necesarias para demostrar intercambiabilidad de los medicamentos de la industria farmacéutica local y extranjera para lograr el registro sanitario correspondiente y su incorporación al catálogo de medicamentos genéricos intercambiables; por ello, es importante que la autoridad incentive el funcio-namiento de este tipo de establecimientos que constituyen una oferta insufi-ciente para la industria farmacéutica, al menos en el ámbito local, ya que la in-dustria farmacéutica demandante de los servicios de los terceros autorizados tiene una importante presencia en Jalisco

Figura 4. Distribución de la industria farmacéutica en la República Mexicana

y Veracruz, se cuenta con complejos establecidos por unidad clínica y analítica,

lo que les permite coordinar mejor sus actividades.

En este contexto, para satisfacer las exigencias de la política farmacéutica

actual, los terceros autorizados juegan un papel primordial ya que provén las

evidencias necesarias para demostrar intercambiabilidad de los medicamentos

de la industria farmacéutica local y extranjera para lograr el registro sanitario

correspondiente y su incorporación al catálogo de medicamentos genéricos

intercambiables; por ello, es importante que la autoridad incentive el

funcionamiento de este tipo de establecimientos que constituyen una oferta

insuficiente para la industria farmacéutica, al menos en el ámbito local, ya que

la industria farmacéutica demandante de los servicios de los terceros

autorizados tiene una importante presencia en Jalisco.

Figura 4. Distribución de la industria farmacéutica en la República Mexicana

Fuente: Cálculos propios a partir de Diccionario de especialidades farmacéuticas, Thomson, PLM, 2006.

Mantenimiento de la seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos.

Diversas acciones permiten controlar que los medicamentos una vez

registrados se mantengan con la calidad farmacéutica: la verificación periódica

del cumplimiento de las buenas prácticas de fabricación y la necesidad de

solicitar la autorización correspondiente con los análisis respectivos, cuando el

fabricante realice un cambio mayor en el proceso de fabricación o en la

formulación del producto. A pesar de que estas acciones ya se llevan a cabo,

no ha sido infrecuente que se observe que algunos medicamentos ya no

cumplen con las características que garantizan su seguridad y eficacia. La

71%

16%

13%

D.F. y Edo. de MéxicoZMGResto del país

Fuente: Cálculos propios a partir del Diccionario de especialidades farmacéuticas, Thomson, Plm, 2006

Mantenimiento de la seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos

Diversas acciones permiten controlar que los medicamentos una vez regis-trados se mantengan con la calidad farmacéutica: la verificación periódica del cumplimiento de las buenas prácticas de fabricación y la necesidad de solicitar la autorización correspondiente con los análisis respectivos, cuando el fabri-cante realice un cambio mayor en el proceso de fabricación o en la formula-ción del producto A pesar de que estas acciones ya se llevan a cabo, no ha sido infrecuente que se observe que algunos medicamentos ya no cumplen con las características que garantizan su seguridad y eficacia La globalización y las



fusiones entre empresas han provocado cambios en los sitios de fabricación y en los procesos, lo que puede favorecer estas situaciones

La relación riesgo-beneficio de las medicinas (seguridad y eficacia) no se mantiene necesariamente en el curso del tiempo, porque la inventiva y el de-sarrollo farmacéutico llevan a la aparición de nuevos compuestos que pueden convertir en obsoletos a medicamentos que alguna vez pudieron haber sido los mejores, ya sea porque los nuevos son mucho más eficaces o porque los efectos adversos de los viejos ya no son aceptables

A lo anterior puede añadirse la falta de eficacia o los efectos secundarios que pueden manifestarse por el tiempo de comercialización y su utilización en un mayor número de pacientes en el que influyen enfermedades añadidas, estilos de vida, medicación concomitante, uso inadecuado, errores de pres-cripción y factores de sensibilidad personal no siempre previstos Estos datos son los que aporta el programa de farmacovigilancia

La posibilidad y obligatoriedad de revisar estos aspectos periódicamente puede lograr que en el mercado mexicano se depuren algunos productos que ya no deberían estar en él De nuevo, la modificación del artículo 376 de la Ley General de Salud era necesaria

Política farmacéutica integral para México 2005 (Hacia una política farmacéutica integral para México, 2005)

La política farmacéutica se enfoca, entre otros temas, en la seguridad, efica-cia y calidad de los medicamentos; sus objetivos son contar con medicamen-tos seguros y eficaces, accesibles a la población, así como tener una industria farmacéutica nacional consolidada y en expansión En este contexto, sólo se analizarán siete de las estrategias plasmadas en el documento Las propuestas versan sobre cambios legislativos (leyes, normas, reglamentos) e iniciativas de la industria farmacéutica Aunque éstas resultan ser adecuadas, no se vislum-bra prioridades asignadas ni acciones para cada estrategia

Tales estrategias proponen: a) Disminuir el precio de medicamentos a tra-vés de incrementar el número de los genéricos intercambiables en el mercado de 8% a 30% en el 2011, b) Reforzar la vigilancia de las buenas prácticas de fabricación de fármacos de los productores nacionales: verificar con la NOM-164-SSA1-1998; contar con un censo de la industria farmacéutica nacional, c) Coordinar con las autoridades sanitarias de los principales socios comerciales de México el reconocimiento mutuo de las verificaciones de bue-nas prácticas de fármacos; con la reforma a la NOM-164-SSA1-1998; para



homologarla a la Q7A,14 y adaptarla con acuerdos de reconocimiento mutuo firmados entre el total de países que tengan regulación y verificación similar a la mexicana (Health Canadá y fda en diciembre 2006 Brasil, Argentina y España, 2007), d) verificar 10% de los fabricantes de fármacos extranjeros en el año 2006 para llegar en el 2010 a 100% (por procedimientos de armoni-zación u homologación); contar con terceros autorizados para la evaluación de fármacos; e) Garantizar la calidad farmacéutica de todos los medicamento (farmacopea mexicana); f) realizar las modificaciones regulatorias para agi-lizar la exigencia de pruebas de intercambiabilidad al otorgar o renovar el registro sanitario de los medicamentos; artículo 376 de la Ley General de Salud, NOM-177-SSA1-1998, fracción v del artículo 75 del Reglamento de Insumos para la Salud; incremento anual de 20% de los laboratorios terceros autorizados o áreas reconocidas; g) Proveer a los pacientes de la información necesaria para el uso adecuado del medicamento; NOM-072-SSA1-1993, artículo 167, fracción ii, del Reglamento de Insumos para la Salud

De las propuestas en la política farmacéutica mexicana resalta el incremen-tar el número de los genéricos intercambiables en el mercado y promover su uso entre los consumidores y médicos para favorecer el acceso a medica-mentos seguros eficaces y de calidad a menores precios Esta propuesta es relevante porque en México los medicamentos en general muestran un so-breprecio cuando se comparan con el mercado internacional (Molina-Salazar y Rivas-Vilchis, 1998; Danzon y Furukawa, 2003), lo cual representa gastos catastróficos para los hogares más pobres y contribuye a una mayor inequidad (Leyva-Flores et al , 1998; Nigenda et al , 2003)

Debemos reconocer que aunque las estrategias son el resultado de un análisis actual y realista, es importante señalar que hay muchos puntos que quedan sin solución y elementos cruciales de una iniciativa de política farmacéutica que permanecen ausentes El documento describe un panorama de escasa investi-gación e innovación y poco impulso a la industria farmacéutica; si bien enfatiza su importancia como eje central, no establece las acciones pertinentes para for-talecerlo En algunos cambios propuestos, en el documento se omite un análisis de los factores y mecanismos necesarios para una implementación exitosa; por ejemplo, uno de los cambios propuestos es incrementar anualmente en 20% a los terceros autorizados, sin embargo, el documento no da información alguna sobre el análisis en que basa su hipótesis y experiencias previas con la participa-

14 Guía de buenas prácticas de manufactura para ingredientes farmacéuticamente activos, de International Con-ference on Harmonization of Technical Requirements



ción de los terceros autorizados; los factores (legales, sociales, políticos, econó-micos) que han limitado o favorecido su intervención

De la misma forma, hace falta una discusión sobre los factores sociales, políticos y económicos que han obstaculizado la implementación de diversas regulaciones disponibles en materia farmacéutica, con el fin de considerarlas como elementos clave para el éxito de una nueva política Como resultado, no está claro si las intervenciones tienen el potencial para alcanzar lo planteado

El documento es un avance hacia una nueva política farmacéutica integral que resume la visión del gobierno en ese momento y sirvió como un docu-mento de referencia para las nuevas propuestas en el Plan de Desarrollo al 2030 Sin embrago, el referente resultó débil porque deja fuera discusiones importantes sobre cómo balancear los intereses económicos de la industria farmacéutica con los objetivos de la equidad y calidad en el acceso a medica-mentos, y un uso adecuado de los mismos Se requiere por lo tanto una nueva política farmacéutica que realmente forme parte de una respuesta “integral” a los problemas de salud en México El éxito en su formulación e implementa-ción dependerá de una acción concertada de los grupos de interés en la salud pública en México

Propuesta de modificación en el marco regulatorio vigente

La globalización generada en los últimos tiempos propicia, entre otras cosas, la comercialización en el mercado nacional de medicamentos de manufactura extranjera; aunado a esto, la ausencia en la normatividad (Ley general de sa-lud, Reglamento de insumos para la salud, Normas NOM-059-SSA1-1993; NOM-072-SSA1-1993; NOM-073-SSA1-2005; NOM-164-SSA1-1998; NOM-176-SSA1-1998 y NOM-177-SSA1-1998) para la regulación de es-tos productos coloca en desventaja a la industria farmacéutica local Uno de los obstáculos más notorios para la industria nacional es que para obtener el registro sanitario de los medicamentos que produce requiere demostrar que cumplen con los criterios de calidad, seguridad y eficiencia, que en la mayoría de las ocasiones derivan en costosos estudios que no siempre dan como resul-tado la obtención de la denominación de gi La nueva política farmacéutica nacional plantea, entonces, en un intento por equilibrar la situación y buscar al mismo tiempo el mantenimiento de la salud en su población, la exigencia para todos los productos que se comercialicen en el país del cumplimiento de los mismos criterios por los fabricantes locales y extranjeros El contexto



actual en la regulación de medicamentos contempla varias argumentaciones y propuestas que podrían ser discutibles en este apartado Entre los anteriores, se destacan: la desigualdad de manejo de los recursos para el gasto en salud en términos generales en México; la sustitución de productos innovadores con respecto a la aparición de genéricos intercambiables como estrategia de equidad social; el cuestionamiento sobre el concepto de intercambiabilidad; así como la propuesta sobre el papel de los terceros autorizados para una me-jor política sobre eficiencia en el marco regulatorio

La desigualdad de manejo de los recursos para el gasto en salud en términos generales en México

Los sistemas de salud se financian con recursos públicos y privados, como las donaciones En México los recursos públicos proceden principalmente de los impuestos y otros ingresos gubernamentales no tributarios El gasto privado, por su parte, se lo financian las familias con sus recursos (gastos de bolsillo), las organizaciones no gubernamentales (ong) y las empresas privadas, cuya participación es pequeña pero estratégica (Sesma et al , 2005) 15

Un estudio que analiza el gasto privado en salud por entidad federativa concluye que 58% del gasto total en salud es privado y de éste más de 90% es gasto de bolsillo, ejerciéndose en su mayor parte en atención ambulatoria y medicamentos El 60% del gasto privado se concentra en seis entidades y solamente en seis estados es menor que el gasto público Es preocupante la magnitud del gasto de bolsillo, ya que ésta suele ser la forma más inequitativa, ineficiente y regresiva de financiar los servicios de salud Destaca además que 44% del gasto de bolsillo de los estados de muy alto grado de marginación fue destinado a medicamentos, mientras que los estados de muy baja marginación destinaron solamente 33% (Sesma-Vázquez, 2005). Lo que exige que el go-bierno federal implemente estrategias oportunas y pertinentes para: aumentar el gasto en salud como porcentaje del Pib no a más de 8%, como lo plantea en el plan de desarrollo al 2030 sino por encima de 10% y propiciar un desarrollo sustentable; posteriormente, estrategias sociales para disminuir el gasto priva-do en salud; propiciar que la distribución por el gobierno sea con equidad en

15 La Organización Mundial de la Salud (oms) define a los gastos catastróficos como aquellos gastos en salud superiores a 30% de la capacidad de pago, que, a su vez, se define como el ingreso familiar dispo-nible una vez descontado el gasto en alimentación Los gastos empobrecedores son aquellos gastos en salud que hacen que una familia cruce la llamada línea de pobreza



todo el país; disminuir el monto que destina cada familia para adquisición de medicamentos mediante la comercialización de un mayor número de gi

Cuestionamiento sobre el concepto de intercambiabilidad

La calidad de los genéricos intercambiables se fundamenta en tres supuestos claves: 1 La generalización de la metodología de la prueba de bioequivalen-cia, 2 Que la equivalencia biológica implica equivalencia terapéutica, 3 La transitividad de la intercambiabilidad; sin embargo esto resulta cuestionable por las siguientes evidencias:

Recurrentemente se generaliza la metodología de las pruebas sin tomar en cuenta que los medicamentos por su propia naturaleza molecular presen-tan un comportamiento distinto, razón por la cual la eficiencia de la prueba dependerá de la selección del diseño y de la estadística que fundamentan el estudio de bioequivalencia, que si no son los adecuados pueden conducir a conclusiones erróneas, que no necesariamente garanticen la seguridad y efica-cia de un medicamento; por ejemplo, un número inadecuado de voluntarios participantes en el estudio, pueden magnificar o minimizar diferencias entre las formulaciones bajo estudio (Pidgen, 1996)

Otro error en que puede incurrirse consiste en concluir que dos formu-laciones que presentan diferencias en su biodisponibilidad no son intercam-biables, sin tomar en cuenta si las diferencias en biodisponibilidad poseen importancia clínica (Strom, 1987)

Por otra parte —y de consecuencias más graves aún— está el hecho de que dado el diseño metodológico de los estudios de bioequivalencia, se supone que el intercambio sólo debe producirse entre los dos medicamentos evalua-dos Sin embargo, cuando dos medicamentos son declarados bioequivalentes, conducen a la conclusión de que su eficacia y seguridad son suficientemente similares como para aceptar que se comportan como equivalentes terapéuti-cos 16 La generalización de la declaración de medicamento bioequivalente a medicamento bioequivalente intercambiable con cualquier producto genérico del mercado que tenga el mismo principio activo, se vuelve crítica en el caso de principios activos de estrecha ventana terapéutica, en los que pequeñas

16 La fda considera un medicamento equivalente terapéutico si éste contiene la misma cantidad del ingre-diente activo en la misma forma de dosificación, satisface estándares compendiales de pureza, fuerza, identidad y calidad, es bioequivalente, es etiquetado adecuadamente y cumple con las buenas prácticas de manufactura



diferencias en cuanto a su biodisponibilidad pueden provocar ineficacia en un extremo y toxicidad en el otro; los estudios de bioequivalencia en voluntarios sanos pueden no ser suficientes para determinar el impacto farmacológico y terapéutico total de la sustitución genérica, sin mencionar los cuestionamien-tos éticos acerca de realizar estudios de bioequivalencia en voluntarios sanos con compuestos de alta toxicidad, como los antineoplásicos; concretamente se sugiere evitar la intercambiabilidad en medicamentos como anticonvulsivan-tes, litio, antidepresivos (McInnes, 1995) y antineoplásicos

Es importante en este punto hacer un cuestionamiento: ¿los medicamentos innovadores no requieren un control, por parte de algún organismo externo, que garantice que su biodisponibilidad se ha mantenido, a fin de garantizar que su seguridad, calidad y eficacia son las mismas que cuando obtuvieron la patente? La respuesta nos lleva a su vez a considerar el objetivo establecido en la política farmacéutica en el cual se plantea incrementar el número de terceros autorizados, para cubrir adecuadamente la demanda de los estudios de bioequivalencia

Conclusiones

En este contexto hacemos una propuesta sobre papel de los terceros autori-zados para una mejor política sobre eficiencia en el marco regulatorio, para satisfacer las exigencias de la política farmacéutica actual; los terceros autori-zados juegan un papel primordial al auxiliar a la industria farmacéutica local y extranjera en la integración de sus productos al mercado mexicano; por ello, es importante que la autoridad incentive el funcionamiento de este tipo de establecimientos que constituyen una oferta insuficiente para la industria farmacéutica; en México, los trabajos de investigación científica se realizan en su gran mayoría vinculados a las instituciones públicas de educación su-perior y es por ello que, desde los inicios de los estudios de bioequivalencia en el país, las universidades han tenido importante participación, integrando incluso los primeros laboratorios que fueron acreditados como terceros para la realización de este tipo de pruebas; estos establecimientos, por su condición de organismos no lucrativos ni sujetos a intereses comerciales, y su orienta-ción encaminada a la búsqueda del bienestar social y la innovación científica y tecnológica, reúnen las condiciones necesarias para asegurar la calidad y legitimidad de las pruebas al tiempo que resuelven la problemática de la falta de terceros autorizados Incentivar y facilitar su incorporación como terceros constituiría una estrategia viable para conseguir contar con una plantilla sufi-



ciente tanto de unidades clínicas como analíticas para realizar los estudios de bioequivalencia Independientemente de la motivación para su acreditación, cada uno de los terceros autorizados tiene el compromiso de asegurar que los medicamentos disponibles para la población posean y mantengan las carac-terísticas de seguridad, eficacia y calidad; sin embargo, su función debiera ir más allá, interviniendo con base en las experiencias acumuladas, en la deci-sión de cuáles son los criterios para evaluar la pertinencia de otorgar o no el registro sanitario a los diferentes productos, y participando más activamente en el proceso de farmacovigilancia 17

A pesar de que se realizan investigaciones previas al uso clínico en cientos o incluso en algunos miles de pacientes, éstas suelen practicarse en condiciones controladas, en individuos seleccionados que son muy útiles para comprobar la eficacia y precisar los efectos adversos atribuibles al producto en estudio, pero no siempre reflejan la realidad de la prescripción en enfermos con esta-dos clínicos nutricionales diferentes, a veces complejos y con medicación con-comitante, además de que con el tiempo pueden añadirse nuevas indicaciones y modificarse la dosis

Existen numerosos ejemplos en los que la recopilación de los efectos ad-versos asociados con el uso de los medicamentos ha llevado a modificar las indicaciones, las precauciones y advertencias, o incluso a retirar del merca-do algunos;18 los profesionales de la salud que intervienen en la fabricación, evaluación, comercialización y dispensación de medicamentos son los res-ponsables de reportar estos efectos adversos y favorecer la permanencia en el mercado únicamente de aquellos medicamentos que garanticen a la población mexicana el estar recibiendo productos de seguridad, eficacia y calidad pro-badas La monitorización de fármacos en pacientes constituye una poderosa herramienta que no ha sido adecuadamente utilizada para fortalecer la far-macovigilancia, y que debiera considerarse como una práctica común, si no es que obligatoria, a fin de asegurar la seguridad, eficacia y calidad de los productos con problemas de biodisponibilidad

17 La farmacovigilancia es la actividad de salud pública cuyo objeto es el descubrimiento, identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de medicamentos, dispositivos médicos, agentes de diagnóstico de uso interno y procedimientos terapéuticos

18 El ejemplo más conocido de un medicamento retirado del mercado por presentar efectos secundarios graves es el caso de la talidomida: se demostró producía malformaciones congénitas; más recientemente, la fenilpropanolamina, empleada en antigripales, se retiró debido a que puede producir hemorragia cerebral



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