SEGURIDAD DEL PACIENTE y GESTIÓN DE RIESGOS“N-DE... · Reactiva Reacciona ante los problemas...
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SEGURIDAD DEL PACIENTE
y GESTIÓN DE RIESGOS
Enero 2015
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LA ASISTENCIA SANITARIA COMO
FACTOR DE RIESGO
“Hay algunos pacientes a los no
podemos ayudar,
pero no hay ninguno al que no
podamos dañar”
A. Bloomfield,
Universidad de Standford
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¿Los eventos adversos (EA) en la asistencia
sanitaria son una “epidemia silenciosa” ?
Informe “To Err is Human: Building a
Safer Health System”
(1999)
Alianza Mundial OMS
para la Seguridad del Paciente
(2004)
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Por atención quirúrgica
(39,6%, rango IC: 31,5 a 50,2%)
Incidencia de EA por asistencia hospitalaria en
países desarrollados 9,2% (rango IC: 4,6-12,4%)
Por administración de medicamentos
(15,1%, rango IC: 11,9 a 20,4%)
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Incidencia de EA por asistencia hospitalaria en
España 8,4% (IC95% 7,7 a 9,1%)
Por medicación (37,4%) ,
por infección nosocomial (25,3%)
y por el procedimiento (25,0%)
Implica prolongación estancia
hospitalaria en el 31%
y reingreso en el 25%
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Cadena casual de un evento adverso
Pasive failures
Active failures
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Gestión reactiva y
proactiva
Unidad de gestión de riesgos
Surgen en Estados Unidos y
Reino Unido
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Tipos de EA según fase proceso asistencial
Diagnóstico
Otros
Tratamiento
Prevención
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Relacionados con la acción
Tipos de EA según momento
Relacionado con incumplimiento o
trasgresión de normas
Relacionados con la ejecución
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“Primum non nocere”
En los 3 niveles de gestión clínica:
macro, meso y microgestión
¿Hacia una política sanitaria
de “0 defectos”?
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Reflexiones
Conocer las causas de los EVENTOS ADVERSOS
en la asistencia sanitaria ...
… nos ayudará a promover las
UNIDADES DE GESTIÓN DE RIESGOS
Y no olvidar el principio hipocrático:
“Primun non nocere”
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CULTURA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE Y CALIDAD ASISTENCIAL
“La salud puede ser que no tenga
precio, pero si tiene costes
y uno de estos costes son
los eventos adversos”
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Calidad atención sanitaria
Calidad científico-técnica
Calidad organizativo-económica
Calidad relacional-percibida
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PRÁCTICA CLÍNICA
APROPIADA
Accesibilidad(3)
Eficiencia(3)
Equidad(3)
(3) Organizativo-económica
Información(2)
Aceptabilidad(2)
Satisfacción(2)
(2) Relacional-percibida
Efectividad(1)
(1) Científico-técnica
Eficacia(1)
Seguridad(1)
VPC
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Década 70= aspectos científico-
técnicos
Gestión de calidad total
Siglo XXI= aspectos
sobre seguridad
Década 80 y 90= aspectos
económicos y satisfacción
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Patológica
Lo minimiza oculta
Reactiva
Reacciona ante los problemas
Calculadora
Examina los riesgos
Proactiva
Se adelanta a los problemas
Creadora
Se centra en el paciente
Gestión de riesgos
Seguridad del paciente
Gestión de la cultura de seguridad del paciente
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Cultura de notificación de EA
Responsabilidad sanitaria
Mayor número de notificaciones
Estatus diferente y mayor confianza
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Reflexiones
La GESTIÓN DE CALIDAD TOTAL…
… pone especial hincapié en el siglo XXI en
la cultura de la SEGURIDAD DEL PACIENTE
Y promueve la responsabilidad sanitaria de
notificación de EA
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SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
LIDERAZGO
Profesionales y
pacientes
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Liderazgo en profesiones sanitarias
Cultura de la mejora continua
Líder sanitario con competencias
adecuadas
Donde buena práctica es
notificación, no ocultación
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Movilización de pacientes por su
seguridad
Liderazgo en pacientes
Información solicitada por
el sistema
Participación activa del usuario en
el proceso asistencial
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Cambiar la cultura de la “culpa” por la cultura
del “conocimiento”
Prevenir lo fácilmente evitable
Hacer más improbable lo difícilmente
evitable
No hacer aquello que es inadecuado
o innecesario y, además, comporta
riesgo
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Reflexiones
El liderazgo en la cultura de seguridad de
PROFESONALES SANITARIOS ...
… y PACIENTES
Permitirá cambiar la cultura de la “culpa”
por la cultura del “conocimiento”
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LAS VÍCTIMAS DE LOS EVENTOS
ADVERSOS
Primeras
Segundas
Terceras
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Primeras víctimas
Los PACIENTES
Más allá de la prevención primaria,
secundaria y terciaria…
está la prevención cuaternaria
Protegerles de cualquier daño
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Los PROFESIONALES SANITARIOS
Segundas víctimas
Apoyo emocional, asesoría legal
y comunicación franca
Consecuencias emocionales,
personales, familiares, legales,
reputación, imputación, etc.
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Terceras víctimas
Las INSTITUCIONES SANITARIAS
Preciso formación e información
Amenaza al prestigio
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Reflexiones
En materia de SEGURIDAD DEL PACIENTE...
… todos importan y todos pierden
Y hay que cuidar a las tres víctimas
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NORMAS
UNE 179003
Gestión de riesgos
en la seguridad del
paciente
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De la Calidad al Riesgo
Al igual que hay normas para hacerlo
mejor: ISO 9001:2008…
…hay normas para hacerlo más
seguro: UNE 179003:2013
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Conseguir una atención sanitaria
libre de daños
Objetivos de UNE 179003
Tiene 6 capítulos y
3 Anexos informativos
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¿Por qué utilizar las normas UNE?
Mejorar la organización interna
Reducir los incidentes
sin daño y EA
Consolidar una cultura de calidad y
seguridad del paciente
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Reflexiones
Implantar un Sistema de Gestión de Riesgos
requiere cumplir tres reglas:
Decir lo que se hace: Planificar
Hacer lo que se dice: Implantar y Controlar
Poder demostrarlo: Certificar
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SINEA
Sistema de información de EA
Sistema de
Información de EA de
la Comunidad
Valenciana
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Objetivos SINEA
Aprender de las experiencias
Contribuir a la mejora del clima de
seguridad dentro del ámbito de
trabajo
Ser una herramienta útil para
monitorizar los progresos en la
prevención de los EA
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No punitivo
Características SINEA
Objetivo: aprender de los errores
Confidencial
Análisis por expertos
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¿Cómo se notifica en SINEA?
En papel
En intranet
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Reflexiones
Utilizar SINEA implica…
entender los EA como una oportunidad para
aprender y mejorar
Y comenzar a funcionar en la “cultura de la
seguridad” y gestión de riesgos
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PASADO que revisar
En materia de EA y seguridad del paciente,
tenemos…
FUTURO para cambiar conductas
y normalizar buenas prácticas
PRESENTE que describir
y analizar
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Una medicina que intente ofrecer la máxima
calidad con la mínima cantidad
(de intervenciones) y
en el lugar más cercano al paciente
La Pediatría es una especialidad especialmente
proclive a desarrollar un modelo de medicina
cercana, científica y humana
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Feliz semana a todos….