SEguridad del PAciente Mediante la nOtificación...

Guía del Notificante SEPAMOS – página 1

SEguridad del PAciente Mediante

la nOtificación de incidenteS

SEPAMOS GUIA DEL NOTIFICANTE

www.sepamos.vithas.es

Noviembre 2016

http://sepamos.vithas.es/

Guía del Notificante SEPAMOS- página 2

“Equivocarse es humano.

Ocultar los errores es una estupidez.

No aprender de ellos es imperdonable.”

L. Donaldson

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente


ÍNDICE DE CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN............................................................................... 4

1. TÉRMINOS Y DEFINICIONES ............................................................... 5

2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE SEPAMOS ................................................ 7

2.1. OBJETIVOS DE SEPAMOS ............................................................................................ 7

2.2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN .................................... 7

3. PROCESO DE NOTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE INCIDENTES ................................ 8

3.1. NOTIFICACIÓN ............................................................................................................ 8

3.2. ANÁLISIS DE INCIDENTES .......................................................................................... 10

3.3. IMPLEMENTACIÓN DE PLANES DE REDUCCIÓN DE RIESGOS ................................... 12

3.4. FEEDBCK .................................................................................................................... 12

4. INSTRUCCIONES TÉCNICAS PARA LA NOTIFICACIÓN ................................... 14

4.1. INSTRUCCIONES GENERALES DE FUNCIONAMIENTO .............................................. 14

4.1.1. Movilidad entre las distintas pantallas del cuestionario ................................... 14

4.1.2. Posibilidad de modificar o borrar la información introducida .......................... 14

4.1.3. Actuación ante problemas o cortes de internet durante la notificación .......... 15

4.1.4. Preguntas de respuesta cerrada con menús desplegables ............................... 16

4.1.5. Preguntas de cumplimentación obligatoria ...................................................... 17

4.2. INICIO DE LA NOTIFICACIÓN ..................................................................................... 19

4.2.1. Iniciar una nueva notificación: .......................................................................... 19

4.2.2. Recuperar una notificación guardada: .............................................................. 21

4.3. CUMPLIMENTACIÓN DEL CUESTIONARIO DE NOTIFICACIÓN .................................. 22

4.3.1 Apartado incidente ............................................................................................ 22

4.3.2 Apartado paciente ............................................................................................. 23

4.3.3 Apartado medidas de reducción de riesgos ....................................................... 24

4.4. FINALIZACIÓN DE LA NOTIFICACIÓN ........................................................................ 25

4.4.1. Interrumpir y guardar la notificación para terminar más tarde ........................ 25

4.4.2. Finalizar y enviar la notificación ........................................................................ 26

4.4.3. Posibilidad de consulta tras haber enviado la notificación ............................... 27

5. CONTENIDOS DEL CUESTIONARIO DE NOTIFICACIÓN ................................. 28


INTRODUCCIÓN Desde la publicación de los informes “Errar es Humano” del Instituto de Medicina de Estados Unidos, “Una organización con memoria” del Departamento de Salud de Reino Unido y otros estudios relevantes que estimaban que entre un 3 y un 17% de los pacientes atendidos en hospitales de agudos en todo el mundo sufre algún evento adverso, la seguridad del paciente ha adquirido protagonismo a nivel mundial. En España, el estudio ENEAS estimó que la incidencia de eventos adversos era del 9,3% de los pacientes hospitalizados. La Organización Mundial de la Salud estima que en los países desarrollados casi 1 de cada 10 pacientes sufre algún evento adverso durante su hospitalización, con importantes consecuencias tanto para los pacientes como para las organizaciones en que se producen.

En vista de la magnitud del problema, se han recomendado distintas estrategias para mejorar la seguridad del paciente. Una de las estrategias recomendadas por los organismos más relevantes (Alianza para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud, Joint Commission International, Ministerio de Sanidad, entre otras) es la implementación de Sistemas de Notificación de incidentes. Los sistemas de notificación permiten la comunicación y el registro de incidentes, eventos, circunstancias o errores que afectan a la seguridad de los pacientes, normalmente notificados por los propios profesionales sanitarios. Tienen el objetivo de mejorar la seguridad de los pacientes a partir del análisis de situaciones, problemas e incidentes que produjeron, o podrían haber producido, daño a los pacientes. El propósito fundamental de un sistema de notificación es aprender de la experiencia pues, aunque cada incidente de seguridad o evento adverso es único, existen similitudes y patrones de riesgo que pueden perderse si los incidentes no se registran y analizan.

El desarrollo de la seguridad del paciente requiere de un cambio cultural que, desterrando el concepto de culpa, adopte un enfoque centrado en el sistema, no en el individuo, y que se centre en la comprensión de la causa de los incidentes para poder adoptar medidas que impidan su repetición. El modelo de Reason del error humano se basa en que el ser humano es falible y los errores que comete son esperables. Estos errores humanos deben ser vistos como consecuencias y no como causas, pues están originados por factores del sistema. Por lo tanto, no sólo hay que intentar que no se cometan errores sino, sobre todo, que el sistema esté protegido contra ellos. Con esta filosofía, cada incidente supone una oportunidad de aprendizaje para identificar y corregir los factores contribuyentes, no una situación para culpabilizar a quien comete el error.

En este contexto, Vithas desarrolla el Sistema de Notificación de Incidentes de Seguridad del Paciente SEPAMOS (SEguridad del PAciente Mediante la nOtificación de incidenteS) que tiene como objetivo contribuir a la mejora y promover la cultura de seguridad en los centros de Vithas, mediante la identificación, notificación y análisis de los incidentes de seguridad producidos durante la atención sanitaria, que permita aprender de las experiencias para prevenir la aparición de los mismos, reducir sus efectos y promover buenas prácticas.


1. TÉRMINOS Y DEFINICIONES

Las definiciones utilizadas en SEPAMOS se basan, siempre que sea posible, en el Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP) de la OMS.

La seguridad del paciente es la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro.

Un incidente (o incidente relacionado con la seguridad del paciente) es un evento o circunstancia que podría haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un paciente. El uso del adjetivo «innecesario» en esta definición reconoce que en la asistencia sanitaria se producen errores, infracciones, casos de maltrato al paciente y actos deliberadamente poco seguros. Estos se consideran incidentes, mientras que ciertas formas de daño son necesarias, como la incisión para una laparotomía, y no se consideran incidentes. Los incidentes pueden tener su origen en actos intencionados o involuntarios. Los errores son, por definición, involuntarios, mientras que las infracciones suelen ser intencionadas, aunque raramente maliciosas, y pueden llegar a hacerse rutinarias y automáticas en algunos contextos. Los incidentes relacionados con la seguridad del paciente se clasifican en:

o Cuasiincidente o incidente que no llegó al paciente: incidente que no alcanza al paciente (por ejemplo, se conecta una unidad de sangre a la vía de infusión intravenosa del paciente equivocado, pero se detecta el error antes de comenzar la infusión).

o Incidente sin daño: aquel en el que un evento alcanza al paciente, pero no le causa ningún daño apreciable (por ejemplo, se infunde la mencionada unidad de sangre, pero no era incompatible). En otras circunstancias un incidente similar podría haberlo producido daño. Aunque en este caso no haya producido daño, el incidente indica una limitación en el sistema y su análisis es útil para mejorar los sistemas.

o Incidente con daño o evento adverso: incidente que causa daño al paciente (por ejemplo, se infunde la unidad de sangre errónea y el paciente muere de una reacción hemolítica).

- Evento centinela: el evento centinela es un tipo de evento adverso que se caracteriza por la gravedad de sus consecuencias, pues causa muerte o daño severo al paciente. El daño severo incluye específicamente la pérdida de un miembro o función. Se denomina “centinela” a estos eventos porque señalan la necesidad de llevar a cabo una investigación inmediata y dar una respuesta.

El daño asociado a la atención sanitaria es el daño que deriva de los planes o medidas adoptados durante la prestación de atención sanitaria o que se asocia a ellos, no el que se debe a una enfermedad o lesión subyacente. El grado de daño se califica en:

o Ninguno: el resultado para el paciente no es sintomático o no se detectan síntomas y no hace falta tratamiento.

o Leve: el resultado para el paciente es sintomático, los síntomas son leves, la pérdida funcional o el daño son mínimos o intermedios, pero de corta duración, y no hace falta intervenir o la intervención necesaria es mínima (por ejemplo, observar más


estrechamente, solicitar pruebas, llevar a cabo un examen o administrar un tratamiento de poca entidad).

o Moderado: el resultado para el paciente es sintomático y exige intervenir (por ejemplo, otra intervención quirúrgica, un tratamiento suplementario) o prolongar la estancia, o causa un daño o una pérdida funcional permanente o de larga duración.

o Grave: el resultado para el paciente es sintomático y exige una intervención que le salve la vida o una intervención quirúrgica o médica mayor, acorta la esperanza de vida, o causa un daño o una pérdida funcional importante y permanente o de larga duración.

o Muerte: sopesando las probabilidades, el incidente causó la muerte o la propició a corto plazo.

Error: hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión), ya sea en la fase de planificación o en la de ejecución.

Factor contribuyente: circunstancia, acción o influencia (por ejemplo, una mala distribución de los turnos o una mala asignación de tareas) que se considera que ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente. Los factores contribuyentes pueden ser externos (es decir, fuera del control de un servicio u organización), de la organización (por ejemplo, la inexistencia de protocolos aceptados), relacionados con un factor del personal (un defecto cognitivo o conductual de un individuo, un mal trabajo en equipo o una comunicación insuficiente) o relacionados con un factor del paciente (por ejemplo, el incumplimiento). Un factor contribuyente puede ser un precursor necesario de un incidente y puede ser o no ser suficiente para causar un incidente.

Medidas de reducción de riesgo: disposiciones para evitar que se repita el mismo incidente relacionado con la seguridad del paciente o uno similar. Son aquellas medidas que reducen, gestionan o controlan el daño o la probabilidad de daño asociado a un incidente. Pueden ir dirigidas al paciente (dispensación de una atención adecuada, apoyo a la toma de decisiones), al personal (formación, disponibilidad de políticas y protocolos), a la organización (mejora del liderazgo o la orientación, evaluación proactiva del riesgo) y a los agentes y equipos terapéuticos (auditorías regulares, funciones forzosas).

Análisis Causa Raíz (ACR): metodología reactiva de evaluación de los riesgos cuya finalidad es orientar el desarrollo de las medidas tomadas para reducir el riesgo, es un proceso sistemático e iterativo mediante el cual se identifican los factores que contribuyen a un incidente reconstruyendo la secuencia de sucesos y preguntándose repetidamente por qué hasta elucidar las causas profundas subyacentes (factores/peligros contribuyentes).


2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE SEPAMOS

2.1. OBJETIVOS DE SEPAMOS

Vithas ha desarrollado el Sistema de Notificación de Incidentes de Seguridad del Paciente SEPAMOS (SEguridad del PAciente Mediante la nOtificación de incidenteS) que tiene como objetivo contribuir a la mejora y promover la cultura de seguridad en los centros de Vithas, mediante la identificación, notificación y análisis de los incidentes de seguridad producidos durante la atención sanitaria, que permita aprender de las experiencias para prevenir la aparición de los mismos, reducir sus efectos y promover buenas prácticas.

2.2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN

SEPAMOS (SEguridad del PAciente Mediante la nOtificación de incidenteS) es el sistema de

notificación de incidentes de seguridad desarrollado por Vithas. Las características principales que

definen este sistema son: la notificación es anónima, voluntaria y éticamente obligatoria, no

punitiva y confidencial en lo que se refiere al paciente y al notificante:

Anónima: Al realizar la notificación no se identifica al notificante ni a los profesionales que estuvieron implicados en el incidente. Si algún notificante por error introdujese información identificativa, esta será eliminada de la base de datos por los gestores del sistema.

Voluntaria pero éticamente obligatoria: Desde el punto de vista operativo la notificación es voluntaria, no existiendo ningún sistema de supervisión o control sobre quién notifica los incidentes de seguridad que identifica. Sin embargo, teniendo en cuenta que es uno de los medios recomendados para mejorar la seguridad del paciente, es obligatorio desde el punto de vista ético compartir información que puede ayudar a prevenir incidentes similares en el futuro.

No punitiva: La información de los incidentes notificados se utilizará para hacer análisis sistémicos que nos ayuden a identificar mejoras necesarias para reforzar la seguridad del entorno en el que trabajamos. El análisis en ningún caso se basará en la actuación individual de un profesional ni tendrá ningún tipo de repercusión negativa para el notificante ni para las personas implicadas en el incidente.

Confidencial: La aplicación informática cuenta con los más altos niveles de seguridad de la información. La información registrada se utilizará con absoluta confidencialidad. Cuando sea necesario informar sobre incidentes para compartir las lecciones aprendidas, la información será previamente filtrada y revisada para no incluir datos que permitan identificar a los implicados en el caso.

La acciones de gestión de los incidentes de seguridad las podemos clasificar en: notificación,

clasificación, análisis de los incidentes, implementación de mejoras y, de forma transversal

durante todo el proceso, información o feedback a los profesionales del centro sobre la

información recogida por el sistema.


3. PROCESO DE NOTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE INCIDENTES

El proceso de gestión de incidentes de seguridad sigue un proceso estructurado compuesto por

cuatro fases, que comienza con la notificación del incidente y termina con la información a todos

los trabajadores de la organización sobre el trabajo realizado.

La información contenida en este manual se centra principalmente en la fase de notificación, pues

es la fase en la que los profesionales sanitarios de los centros tienen un papel más protagonista.

El resto de las fases se presentan brevemente:

3.1. NOTIFICACIÓN

QUÉ DEBE NOTIFICARSE:

Se deben notificar todo tipo de incidentes relacionados con la seguridad del paciente,

entendiendo como tal los eventos o circunstancias que podrían haber ocasionado u ocasionaron

un daño innecesario a un paciente, incluyendo:

1- Cuasiincidente o incidente que no llegó al paciente 2- Incidente sin daño 3- Incidente con daño o evento adverso 4- Evento centinela

- Los incidentes de seguridad que deben notificarse no están limitados, pues se puede y debe

notificar cualquier incidente que quede abarcado por la definición de este término. A modo de ejemplo, el sistema de clasificación de los incidentes notificados en función del tipo de evento contempla:

- Identificación - Transporte / traslados - Otros procesos administrativos - Pruebas diagnósticas - Procedimientos quirúrgicos - Procedimientos terapéuticos - Documentación (incluye aspectos relacionados con la confidencialidad) - Infección asociada a la asistencia sanitaria - Medicación


- Sangre y productos sanguíneos - Dieta -alimentación - Oxígeno – Gas - Vapor - Equipos / dispositivos - Comportamiento alterado / agresivo - Comportamiento autoagresivo del paciente - Accidente del paciente - Infraestructura/edificio/enseres - Gestión organizativa - Recursos - Laboratorio – Anatomía patológica - Fuga - Otros

- En Vithas se consideran eventos centinela especialmente los siguientes acontecimientos, que

deben ser notificados al sistema: Una muerte imprevista, que incluye pero no se limita a:

o Muerte no relacionada con el curso natural de la enfermedad o afección subyacente del paciente

o Muerte de un bebé a término o Suicidio.

Pérdida permanente de una función principal, no relacionada con el curso natural o afección subyacente del paciente;

Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto, o al paciente equivocado

Transmisión de una enfermedad o afección crónica o fatal como resultado de la transfusión de sangre o hemoderivados o del trasplante de órganos o tejidos contaminados

Robo de un bebé o entrega de un bebé a los padres equivocados

Violación, violencia en el lugar de trabajo como un asalto (que provoque la muerte o la pérdida permanente de una función corporal) o el asesinato de un paciente, un miembro del personal, un profesional sanitario, un profesional en prácticas, un visitante o un proveedor en las instalaciones del hospital.

Quedan excluidos del sistema de notificación los sabotajes, es decir, las infracciones graves,

desviaciones deliberadas de las normas dirigidas a causar daño al paciente o al sistema. Ejemplos

de aspectos a excluir serían abuso de pacientes, actos considerados criminales, prácticas

inseguras intencionadas o actuaciones bajo los efectos de drogas.

QUIÉN DEBE NOTIFICAR

Cualquier profesional que identifique un incidente de seguridad durante su actividad en un centro

de Vithas debe notificarlo, independientemente de si lo ha conocido por observación directa o

por información indirecta:

Observación directa: es el propio profesional quien comete el incidente (por ejemplo administra una dosis incorrecta de medicación a un paciente) u observa cómo otro


profesional lo comente (por ejemplo observa cómo otro profesional administra la medicación al paciente equivocado).

Información indirecta: en ocasiones el profesional no está delante cuando ocurre el incidente pero conoce su existencia bien porque se lo indica una tercera persona (paciente, familiar u otro profesional) o porque observa algún indicio del mismo en la documentación clínica o en alguna otra fuente de información.

CÓMO REALIZAR LA NOTIFICACIÓN

Cumplimentando el cuestionario semiestructurado accesible en el software SEPAMOS en:

www.sepamos.vithas.es.

• Para garantizar la confidencialidad, no se deben incluir datos del paciente ni de los

profesionales implicados en el caso.

• Se deben describir los hechos objetivos, evitando opiniones personales, y añadir gran

nivel de detalle en los campos abiertos.

Ante la ocurrencia de evento centinela, debido a la gravedad de las consecuencias del mismo,

además de la notificación del caso en el sistema de notificación SEPAMOS es obligatorio informar

inmediatamente al supervisor directo e identificar el caso concreto, con el fin de poder realizar un

análisis causa raíz del mismo. La dirección del centro debe ser informada de la ocurrencia de este

tipo de incidentes.

CUÁNDO NOTIFICAR

Aunque no se ha delimitado un plazo máximo de tiempo para notificar un incidente, los detalles

del mismo se irán olvidando con el paso del tiempo por lo que se recomienda notificarlo tan

pronto como se identifique. La rapidez en la notificación es especialmente relevante en el caso de

eventos centinela que deben ser analizados mediante un análisis causa raíz, metodología que

requiere información precisa del caso.

3.2. ANÁLISIS DE INCIDENTES

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El gestor del sistema en cada hospital revisará los incidentes notificados y propondrá el mejor modo de análisis (elaboración de plan de mejora específico, análisis de casos agregados, análisis causa raíz del caso concreto). El modo de análisis de un incidente dependerá de las consecuencias del mismo y de la posibilidad de aprender a partir del análisis de cada caso.

TIPO DE INCIDENTE DAÑO

Cuasiincidente o incidente

que no llegó al paciente Ninguno: el resultado para el paciente no es sintomático o no

se detectan síntomas y no hace falta tratamiento. Incidente sin daño

Incidente con daño o evento

adverso

Leve: el resultado para el paciente es sintomático, los síntomas

son leves, la pérdida funcional o el daño son mínimos o

intermedios, pero de corta duración, y no hace falta intervenir

o la intervención necesaria es mínima (por ejemplo, observar

más estrechamente, solicitar pruebas, llevar a cabo un examen

o administrar un tratamiento de poca entidad).

Moderado: el resultado para el paciente es sintomático y exige

intervenir (por ejemplo, otra intervención quirúrgica, un

tratamiento suplementario) o prolongar la estancia, o causa un

daño o una pérdida funcional permanente o de larga duración.

Evento centinela

Grave: el resultado para el paciente es sintomático y exige una

intervención que le salve la vida o una intervención quirúrgica o

médica mayor, acorta la esperanza de vida, o causa un daño o

una pérdida funcional importante y permanente o de larga

duración.

Muerte: sopesando las probabilidades, el incidente causó la

muerte o la propició a corto plazo.

De forma general, el sistema de análisis de los incidentes será:

1- Análisis de los incidentes de seguridad sin daño, con daño leve o con daño moderado: Los incidentes de seguridad sin daño o con daño menor o moderado (es decir, todos los incidentes excepto los considerados eventos centinela) se revisan por parte del gestor del sistema. En caso de haber una causa clara y directa del incidente, el propio gestor del sistema plantea al Comité de Calidad, Medioambiente y Seguridad del Paciente el plan de acción para minimizar los riesgos. En caso de no haber una causa única o clara, en general el caso queda pendiente de un análisis de casos agregados.

2- Análisis de los eventos centinela: Es obligatorio realizar un análisis causa raíz de todos los eventos centinela identificados en la organización. El informe detallado del análisis causa raíz, incluyendo el análisis del caso, la identificación de causas raíces y la elaboración del plan de reducción de riesgos debe estar elaborado y aprobado dentro de los 45 días posteriores a la ocurrencia del incidente.


3.3. IMPLEMENTACIÓN DE PLANES DE REDUCCIÓN DE RIESGOS

Tras la revisión de un caso, para garantizar que los cambios se implementen y que se obtengan los

resultados deseados, será necesario llevar a cabo sistemas de trabajo estructurados que incluyan:

1. Elaboración del plan de mejora

2. Implementación de las acciones previstas en el plan

3. Monitorización de los resultados obtenidos, para confirmar la efectividad de las acciones

Los planes de reducción de riesgos serán revisados por el Comité de Calidad, Medioambiente y

Seguridad del Paciente. La monitorización de la implantación de estos planes será también

responsabilidad de este comité. Los planes, principalmente cuando requieran de un presupuesto

específico para su implementación, requerirán de la aprobación del Comité de Dirección del

centro.

3.4. FEEDBCK

INFORMACIÓN A LOS PROFESIONALES DE VITHAS

Desde el área de calidad se informará periódicamente a todo el personal de los incidentes

notificados, los análisis realizados y las medidas de mejora implementadas a partir del análisis de

los incidentes. Algunos de los medios que se utilizarán para transmitir esta información serán:

1. Lista de distribución rápida de noticias por emails

2. Reuniones de presentación de casos

3. Información en las reuniones y comités habituales del centro

4. Informes periódicos

5. Contenidos publicados en InfoVithas

INFORMACIÓN Y SOPORTE AL PACIENTE Y SU FAMILIA

Desde el punto de vista ético, el paciente tiene derecho a conocer cualquier incidente no previsto

que haya ocurrido durante su atención. Desde el punto de vista legal, la Ley de Autonomía del


Paciente obliga a mantenerle informado sobre su estado de salud, la atención sanitaria recibida y

las consecuencias de la misma. Desde el punto de vista práctico, en muchos casos los pacientes

son capaces de identificar por sí mismos que durante el curso de la atención sanitaria ha ocurrido

algo distinto a lo inicialmente previsto. Además, diversos estudios muestran que cuando el

paciente recibe información abierta, clara y justa de haber sufrido un incidente de seguridad y de

las medidas que va a tomar la organización para gestionarlo y para prevenir incidentes similares

en el futuro, la probabilidad emprender acciones legales contra los profesionales o la organización

disminuye. Por todos estos motivos, la recomendación general es informar abiertamente al

paciente cuando ocurre un incidente de seguridad con consecuencias. A partir de esta

recomendación general, el Equipo Directivo del centro, junto con el equipo clínico que trata al

paciente, tomará la decisión final de cómo actual en cada caso.


4. INSTRUCCIONES TÉCNICAS PARA LA NOTIFICACIÓN

4.1. INSTRUCCIONES GENERALES DE FUNCIONAMIENTO

4.1.1. Movilidad entre las distintas pantallas del cuestionario

Para introducir la información de la notificación, iremos pasando por los apartados del menú

que aparece a la izquierda: Datos relacionados con el incidente, datos relacionados con el

paciente y medidas de reducción del riesgo.

No es necesario ir en orden, el SEPAMOS nos permitirá movernos libremente a través de las

distintas pantallas. Para ello, debemos seleccionar el apartado al que queremos ir en la barra

menú de la izquierda de la pantalla (señalado en la siguiente imagen).

4.1.2. Posibilidad de modificar o borrar la información introducida

Si se desea cambiar de una pantalla a otra, el sistema guarda la información que se haya

introducido hasta ese momento. Aunque la información se vaya guardando como mecanismo

de seguridad, SEPAMOS permite borrar o modificar cualquier dato previamente introducido

en cualquier otro momento. Toda la información se podrá borrar y modificar hasta el

momento en que enviamos la notificación. A partir de ese momento, el notificante no podrá

volver a acceder a la información y, por lo tanto, no podrá hacer más modificaciones.

Barra Menú


4.1.3. Actuación ante problemas o cortes de internet durante la notificación

La aplicación informática del SEPAMOS y el servidor en el que se encuentra son lo

suficientemente potentes y estables para soportar que un gran número de personas utilicen

el sistema al mismo tiempo sin riesgo de desconexiones o problemas de funcionamiento. Sin

embargo, debido a que es un sistema que opera a través de internet, la calidad de la conexión

a través de la cual se utiliza puede incidir en el correcto funcionamiento del mismo. Aunque

probablemente sólo sean necesarias en casos excepcionales, las indicaciones que se van a dar

a continuación son útiles para aquellos profesionales que se enfrentan a problemas

frecuentes de internet.

Cada vez que iniciamos una nueva notificación, el SEPAMOS asigna automáticamente un

código a dicha notificación. El código es un número aleatorio que se muestra en la parte

superior derecha de la pantalla:

Si su conexión de internet es inestable le recomendamos que, como mecanismo de seguridad,

guarde este código cuando empiece la notificación. A medida que vaya introduciendo la

información en el SEPAMOS, el sistema guardará la información cada vez que cambie de una

pantalla a otra.

Si se interrumpe la conexión de internet mientras se está realizando la notificación, el proceso

de notificación quedará interrumpido y usted quedará fuera del sistema. Para recuperar la

notificación introducida debe “recuperar una notificación guardada” (siguiendo el proceso

indicado en el siguiente apartado de este manual) utilizando el código asignado a la


notificación que estaba realizando. De esta forma se recuperará toda la información que

había introducido hasta la última vez que cambió de una pantalla a otra del sistema.

4.1.4. Preguntas de respuesta cerrada con menús desplegables

El cuestionario está compuesto por preguntas cerradas y abiertas. Las preguntas cerradas

ofrecen distintas categorías de respuesta para que el notificante seleccione las que

correspondan en cada caso. Algunas de estas preguntas son de selección múltiple, es decir,

permiten seleccionar varias categorías de respuesta.

Algunas de las preguntas cerradas tienen categorías de respuesta que, a su vez, tienen varias

sub-categorías asociadas. Para agilizar la notificación, algunas de las opciones de respuesta a

las preguntas de respuesta cerrada están ocultas, y se van activando (aparecen en la pantalla)

cuando se selecciona la categoría superior. Por ejemplo, dentro de la categorización de tipo

de incidente se encuentra la opción “Medicación”, tal como aparece marcado en la siguiente

imagen:

Si se selecciona la opción “Medicación” en la pantalla aparecerán nuevos campos para

detallar al máximo el incidente. En la siguiente imagen se muestra, como ejemplo, algunos de

los ítems relacionados con Medicación: en qué proceso de la cadena terapéutica se ocasionó

el incidente o tipo de incidente específico.

Señalar la o las categorías

correspondientes al incidente


4.1.5. Preguntas de cumplimentación obligatoria

Algunas preguntas del cuestionario son de cumplimentación obligatoria y aparecen marcadas

con un pequeño asterisco rojo (*) al inicio de la pregunta, tal como se indica en la siguiente

imagen:


La aplicación no permite finalizar la notificación mientras alguna de estas preguntas esté sin

contestar. Si no hemos contestado alguna de las preguntas obligatorias, al intentar finalizar la

notificación aparecerá una pantalla especificando las preguntas que nos faltan completar.


4.2. INICIO DE LA NOTIFICACIÓN

Esta es la página de inicio que visualizamos al entrar en el sistema a través de la página web:

www.sepamos.vithas.es

Desde la página inicial se puede iniciar una nueva notificación o recuperar una notificación

guardada anteriormente.

4.2.1. Iniciar una nueva notificación:

Lo más habitual será que seleccionemos una nueva notificación. Para ello, seleccione la

opción “Iniciar notificación” en la pantalla inicial, tal como se muestra en la siguiente imagen:

http://www.sepamos.vithas.es/


Aparecerá un nuevo cuadro de texto en el que se debe introducir el código del centro. Este

código se necesita para poder realizar una notificación y es específico para cada uno de los

centros que están dados de alta en el sistema. Para solicitar el código del centro si no lo

conoce, póngase en contacto con gestor de calidad de su centro.

Una vez introducido el código de centro, tal como se muestra en la siguiente imagen, pulse

“Aceptar” para comenzar a realizar la notificación.

Seleccionar:

Iniciar notificación

Introducir

el código

del Centro


4.2.2. Recuperar una notificación guardada:

SEPAMOS permite guardar una notificación sin terminar y finalizarla en otro momento. Para

ello, el primer paso será recuperar la información que ya se había introducido en el sistema.

En la casilla “Localizador” de la pantalla inicial, se deberá introducir el código que fue

asignado a la notificación en el momento de su creación y se seleccionará la opción

“Recuperar”. Este código debe ser conocido únicamente por el notificante que inició la

notificación (al final de este manual se indica cómo guardar una notificación sin terminar y

guardar el código).

Sólo es posible recuperar una notificación durante los 30 días posteriores a la fecha en que se

inició la notificación. Una vez transcurrido ese tiempo, si la notificación no ha sido finalizada,

se considerará que no hay intención de finalizarla y se eliminará automáticamente del

sistema. Si se ha olvidado o perdido el código que asignó automáticamente el sistema a la

notificación, tampoco será posible recuperar la notificación. Si esto ocurriese, le

recomendamos que inicie de nuevo la notificación en el sistema para no perder esa

información relevante.

Introducir el código para

recuperar la notificación

que se había guardado


4.3. CUMPLIMENTACIÓN DEL CUESTIONARIO DE NOTIFICACIÓN

4.3.1 Apartado incidente

El apartado de incidente aporta la información que se indica a continuación:

Dónde ocurrió: el nombre del centro desde el que se notifica el incidente aparece

cumplimentado por defecto, ya que está relacionado con el código de centro que se

ha utilizado para iniciar la notificación, y corresponde al centro en el que trabaja el

notificante. Demás se debe indicar el área donde se produjo el accidente.

Cuándo ocurrió: se seleccionan fecha y la franja horaria con diferentes desplegables.

Datos del notificante: con un desplegable se seleccionará la profesión de notificante.

Descripción del suceso: en este apartado se debe realizar una descripción lo más

detallada posible del incidente y sin introducir ningún dato de identificación del

paciente (nombre, historia clínica, DNI, etc.), con el fin de cumplir la Ley de

Confidencialidad de datos de Carácter Personal.

Tipo de incidente: para facilitar la clasificación y el posterior análisis del incidente, se

presentan una serie de categorías. El notificante puede seleccionar tantas categorías

como considere que están corresponden al incidente (hasta un máximo de 3).

También se da la opción de seleccionar “Otros” si se considera que ninguna de las

categorías dan respuesta al caso notificado, aunque esto es poco habitual.

Texto libre


Cuando el notificante seleccione las categorías de medicación, aparecerán

automáticamente nuevos campos para detallar al máximo el incidente.

Es importante tener en cuenta que la notificación en SEPAMOS no exime al

profesional de su obligación de notificar errores de medicación, que hayan causado

daño al paciente, al sistema de farmacovigilancia.

4.3.2 Apartado paciente

El apartado sobre el paciente encontramos los siguientes contenidos:

Grado de daño (*campo obligatorio): Está compuesto por un desglose opciones que

van desde “Incidente que no llegó al paciente” hasta “Causó la muerte del paciente”.

Edad del paciente: se puede introducir la edad exacta o, cuando no se conozca este

dato, un rango de edad aproximado.

Sexo del paciente: seleccionar entre las opciones del desplegable.


4.3.3 Apartado medidas de reducción de riesgos

El apartado de medidas de reducción de riesgos consiste en una única pregunta de texto libre en

la que el notificante debe describir las acciones que considera necesarias implantar para que no

se vuelva a repetir un incidente similar en su organización.

Descripción de medidas que

aconsejaría para prevenir

incidentes similares en el futuro


4.4. FINALIZACIÓN DE LA NOTIFICACIÓN

4.4.1. Interrumpir y guardar la notificación para terminar más tarde

Si por cualquier causa queremos interrumpir la notificación y continuarla en otro momento,

podemos seleccionar esta opción del menú, tal como se indica en la imagen:

Aparecerá una pequeña pantalla informando que la notificación ha sido guardada y advierte

que el notificante anote el código de la notificación.


Los datos que se han introducido en la notificación antes de interrumpirla se quedan

guardados durante un periodo de un mes. Sin embargo, es muy importante que termine su

notificación lo antes posible, cuando aún recuerda correctamente todos los detalles del

incidente. Si necesita información sobre cómo continuar la notificación más tarde, por favor

consulte el apartado “Recuperar una notificación guardada” de este manual.

4.4.2. Finalizar y enviar la notificación

Para finalizar la notificación y que ésta llegue al gestor del sistema, hay que clicar en el botón

“Enviar”, que se encuentra a la derecha de la pantalla:

Código de la notificación,

imprescindible para finalizar

en otro momento


Recibiremos el siguiente mensaje de confirmación: “Gracias por ayudarnos a mejorar la

Seguridad del Paciente”. En este momento hemos finalizado la notificación.

4.4.3. Posibilidad de consulta tras haber enviado la notificación

Una vez que hayamos terminado la notificación y se haya recibido el mensaje que nos

confirma que hemos enviado la notificación correctamente, ya no será posible volver a

consultar o modificar los datos introducidos. A partir de ese momento, los gestores del

SEPAMOS del centro son los encargados de analizar la información y comunicar a los

profesionales los resultados del análisis de las notificaciones recibidas.

Si por algún motivo identificase algún error relevante en la información que ha incluido en su

notificación o si algún dato cambiase de forma sustancial tras haber finalizado la notificación,

la única opción para modificar la información en el sistema es ponerse en contacto

directamente con el gestor del SEPAMOS en su centro para comentar dichos cambios.

Finalizar la

notificación


5. CONTENIDOS DEL CUESTIONARIO DE NOTIFICACIÓN

1. INCIDENTE

¿DÓNDE OCURRIÓ?

Nombre del centro:

Área:

¿CUÁNDO OCURRIÓ?

Día: Mes: Año: Franja horaria:

NOTIFICANTE

Profesión del notificante:

DESCRIPCIÓN DEL SUCESO

TIPO DE INCIDENTE

Identificación

Transporte / traslados

Otros procesos administrativos

Pruebas diagnósticas

Procedimientos quirúrgicos

Procedimientos terapéuticos

Documentación (incluye aspectos relacionados con la confidencialidad)

Infección asociada a la asistencia sanitaria

Medicación

Medicamento erróneo

Medicamento no indicado / apropiado para el diagnóstico

Alergia conocida o efecto adverso similar

Medicamento inapropiado para el paciente por edad, situación clínica, etc.

Medicamento contraindicado

Duplicidad terapéutica

Medicamento innecesario

Interacción medicamento - medicamento

Interacción medicamento - alimento

Transcripción / dispensación / administración de un medicamento diferente al prescrito.

Omisión de dosis o de medicamento

Dosis incorrecta

Frecuencia de administración errónea

Forma farmacéutica errónea

Error de preparación/manipulación/acondicionamiento

Técnica de administración incorrecta

Vía de administración errónea

Velocidad de administración errónea

Hora de administración incorrecta

Paciente equivocado

Duración del tratamiento incorrecta


Monitorización insuficiente del tratamiento

Medicamento deteriorado

Falta de cumplimiento por el paciente

Sangre y productos sanguíneos

Dieta -alimentación

Oxígeno – Gas - Vapor

Equipos / dispositivos

Comportamiento alterado / agresivo

Comportamiento autoagresivo del paciente

Accidente del paciente

Infraestructura/edificio/enseres

Gestión organizativa - Recursos

Laboratorio – Anatomía patológica

Fuga

Otros

Datos específicos para incidentes de medicación

Medicamento(s) Implicado(s)

Proceso de cadena terapéutica en que se originó el incidente

2. PACIENTE

RESULTADOS EN EL PACIENTE

Grado de daño:

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

Franja de edad: Sexo:

3. MEDIDAS DE REDUCCIÓN DE RIESGOS

Medidas para prevenir eventos similares:

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