Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca ¿Qué objetivos? ¿En qué entorno...
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Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca
• ¿Qué objetivos?
• ¿En qué entorno asistencial?
• ¿Cuántas visitas?¿Con qué frecuencia?
• ¿Qué parámetros hay que controlar?
• ¿Quién hace el seguimiento?
• ¿Qué pruebas hay que repetir?
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Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: ¿qué dicen las guías?
• Guías de la AHA/ACC (2 páginas de 83)– Evaluación de la capacidad funcional
(NYHA , Tests de esfuerzos)– Exploración física (congestión)– Analitica: Iones (K), función renal, Hb,
BNP (?)– Rx tórax, ECG, FE de rutina: no indicados– Eco: sólo cuando hay cambios clínicos– Evaluación hemodinámica: no indicada de
rutina (sólo en ICC refractaria)
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Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: “dianas”
• Estabilidad clínica y clase funcional
• Tratamiento farmacológico óptimo
• Niveles de marcadores bioquímicos (BNP)
• Estado de la función ventricular izquierda (ecocardiograma doppler)
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Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: objetivos
• Mejorar el pronóstico:– Disminuir la mortalidad– Reducir las descompensaciones e ingresos
• Mejorar la capacidad funcional (síntomas)
• Mejorar la calidad de vida (síntomas, reingresos)
• Garantizar la equidad de la asistencia
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Prevalencia de ICC en España
% IC 95% IC 95%
Hombres 7,8 5,5 10.0
Mujeres 6,4 4,7 8,0
45-54 años 1,7 0,1 3,3
55-64 años 4,1 2,1 6,1
65-74 años 6,1 3,9 8,4
74 años 18,7 13,9 23,4
Total 7,0 5,6 8,3
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HISTORIA NATURAL DE LA ICC: MORTALIDAD ANUAL EN ENSAYOS CLINICOS
8
12
56 7
6
9
0
5
10
15
20
%
Cibis Cope Comet Eph Charm Defin Compa
II-III IV II-III I-II II-III III-IV III-IV
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Historia natural de la ICC: mortalidad en registros poblacionales
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
1 mes 1 año 5 años
1986 1989 1991 1993 1995
Mortalidad por año de diagnóstico
N= 66.457
McIntyre et al, Circulation 2000
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Historia natural de la ICC: pronóstico en registros poblacionales
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Cardiólogos Internistas Generalistas Otros
Muerte Muerte/ingreso
Tasas de eventos al año del ingreso
N= 38.702
Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191
P<0,001
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ICC: formas de organización de la asistencia
Unidad de ICC
Programas de ICC
Asistencia habitual (“usual care”)
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Características generales de los tipos de asistencia
• Control por médico y cardiólogo habituales
• Sistema de citas e interconsultas
• Ingresos: control e información standard
• Masificación, tiempo…• No seguimiento de
protocolos• Descoordinación
• Control por especialistas “especializados”
• Coordinación con AP• Protocolos y vías de
derivación e interconsultas personalizadas
• Ingresos: información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc)
• Libre acceso a consulta (pacientes, médicos AP)
Asistencia habitual Unidad de ICC
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Características y resultados de los programas de intervención en ICC
• Características variables:– Con papel fundamental de AP– Control telefónico prefijado– Visitas a domicilio (Enfermería)– Programas multidisciplinarios– “A demanda” de los pacientes– Telemonitorización
• Resultados:– Disminución de reingresos– Reducción de mortalidad (algunos)– Reducción de costes
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Programas de seguimiento de ICC: intervenciones “cortas”
Servicios de Medicina Interna y Cardiología de un hospital de 400 camas
Características de los pacientes:
Ingreso por ICC y FE < 45%
Se excluyeron el 80% de los pacientes ingresados en MI y el 60% de los ingresados en Cardiología (FE > 45%)
70 pacientes incluidos (edad media 76-79 años)
Caracteristicas de la intervención:
Programa educativo en domicilio a la semana del alta
Visita por enfermera (2 horas, educación, hábitos, autocontrol, prevención…) No se cambia el tto
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Programas de seguimiento de ICC: intervenciones “cortas”
Resultados a 6 meses:
Número de ingresos: 3 frente a 33 (p<0,001)
Consultas a urgencias: 7 frente a 47 (p<0,001)
Muertes: 2 frente a 11 (p<0,01)
Costes: 314 euros/p (intervención) vs 1505 (control) (p<0,001)
Limitaciones de este estudio:
Muestra muy pequeña
Corto seguimiento
Sólo casos con FE deprimida
Sólo el 47% de los pacientes seguían el tto en su domicilio
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Programas de seguimiento de ICC: intervenciones prolongadas
• Información habitual• Informe de alta• Recomendaciones
generales• Control por médico y
cardiólogo habituales• Revisiones en nuestra
consulta cada 6 meses
• Información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc)
• Peso, diuresis, TA, Fc• Libre acceso a
consulta telefónica o personal
• Revisiones en nuestra consulta cada 3 meses
GRUPO CONTROL INTERVENCIONN = 338
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Característicasde los pacientes
• Número de pacientes: 338– Grupo control: 174– Grupo intervención. 164
• Edad (años): 68±10 (31-89)• Sexo (varones/mujeres): 61% / 39%• Fracción de eyección (%): 38±14 (15-70)• Comorbilidad:
– Diabetes: 37%– Hipertensión: 54%– Cardiopatía isquémica: 32%
• Duración de la intervención: 18 meses
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Resultados del programa
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24
meses
%
Habitual Consulta ICC
88%
69%- 21% (p<0.05)
Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004
Supervivencia
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Resultados del programa
Muertes Ingresos ICC
-34
17
51
2713
-14
-40
-20
0
20
40
60
%
Habitual Consulta ICC RRA
Reducción del riesgo absoluto
P<0.01 P<0.001
Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004
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Resultados del programa
Predictores de mortalidad global(odds ratio; IC 95%)
!
!
!
!
0.1 1 10Menor riesgo Mayor riesgo
Unidad ICEspironolactona
Hiponatremia
HTA
Edad>65 años
Actividad previa
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Resultados del programa
!
!
!
!
0.1 1 10Menor riesgo Mayor riesgo
Calidad vida
Unidad ICEspironolactona
Hiponatremia
Ingresos previos
Actividad previa
Predictores de reingresos (OR, IC 95%)
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Efectos del programa de intervención a largo plazo
• 153 pacientes del Hospital Reina Sofía de Córdoba• Suspensión de la intervención tras 18 meses de
programa. Remisión al “sistema de cuidado habitual”• Nueva revisión tras 1 año de interrupción del
seguimiento en la Unidad de ICC• Evaluación de los resultados (mortalidad, reingresos,
efectos sobre el tratamiento):– Global (incluyendo ambos periodos, de intervención y de
suspensión del programa)– Sólo del año tras la interrupción del programa (cuidado
habitual)
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Efecto del programa a largo plazo
34%
56%
Intervencion Control
p=0.007
29%
25%
Intervención Control
p=ns
0 6 12 18 24 30 36
Meses
0
20
40
60
80
100
%
Intervención
Control
62%
41%
p=0.001
Aplicación del protocolo + suspensión: Reingresos ICAplicación del protocolo + suspensión: Reingresos IC
Suspensión de la intervención: Reingresos ICSuspensión de la intervención: Reingresos IC
0 3 6 9 12
Meses
0
20
40
60
80
100
%
Intervención Control
71%
74%
p=0.7
Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005
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Efecto del programa a largo plazo
0 3 6 9 12
Meses
0
20
40
60
80
100
%
Intervención Control
86%
83%p=0.630 12 24 36
Meses
0
20
40
60
80
100
%
Intervención Control
66%
56%
p=0.04
Suspensión Intervención
Ambos periodos de estudio
Mortalidad
Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005
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Tratamiento al final del programa de intervención
Habitual Unidad IC p
IECA: % Dosis media
69% 16±8
67% 21±8
ns 0.01
ARA I I : % Dosis media
25% 35±15
26% 37±17
ns ns
Espironolactona: % Dosis media
65% 39±21
80% 34±20
0.03 0.1
Betabloqueantes: % Dosis media
39% 12±7
67% 16±9
0.03 0.08
Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005
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Efecto de la suspensión del programa sobre el tratamiento
100
66
66
47
65
100
62
64
41
36
52
28
13
60
30
44
24
11
Diuréticos
Espiron
IECA
Bbloq
ARA II
Digital
Nitratos
Antag Ca
Antiagreg
Control
Intervención
%
p=ns
Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005
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Efectividad del programa de intervención
en ICC
Número de pacientes a tratar (recíproco de la reducción del riesgo absoluto, 1/RRA)
• NPT para evitar 1 muerte: 1 / 14% = 7 (5 por año)
• NPT para evitar reingresos: 1 / 34% = 3 (2 por año)
Anguita M, Ojeda S, Atienza F et al. Rev Esp Cardiol 2005
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Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC
• Preferible, programas de intervención estructurados, más o menos intensivos según la severidad de la ICC y las características de los pacientes– Unidades muy especializadas, visitas frecuentes,
monitorización estrecha: • Pacientes candidatos a trasplante• ICC refractaria, ICC severa• Disfunción sistólica severa• Pacientes con dispositivos (DAI, TR)
– Unidades generales (coordinación estrecha con AP): resto de los pacientes (FE conservada, etc)
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Concepto de Unidad de Insuficiencia Cardíaca
La Unidad de ICC es la encargada de sistematizar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento clínico de los pacientes con ICC, proporcionando una estructura que coordine las actuaciones de distintas entidades y personas implicadas en el cuidado de los pacientes, con el fin último de mejorar su pronóstico y la calidad de vida.
Atienza F. Insuficiencia cardíaca: datos para el debate. De Teresa E, Anguita M (Eds), 2002
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Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC
• Papel esencial de Atención Primaria:– Protocolos, vías de derivación, interconsultas rapidas…
• Papel importante de enfermería especializada: – Educación, control telefónico, consultas a demanda de
los pacientes, labor de filtro…
• Objetivos del seguimiento:– Estabilización clínica– Optimización del tratamiento farmacológico (encasos de
disfunción sistólica)– Papel del BNP?
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Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC
• Revisiones:– Frecuencia individualizada– Control clínico (TA, Fc, congestión) y adecuación del tratamiento– Control de iones y función renal– ECG y Rx torax no de rutina
• Ecocardiograma:– Siempre en la primera evaluación– En revisiones: no de rutina
• A los 3-6 meses tras la instauración del tto (BB)• Hallazgos o cambios clínicos que hagan pensar en un cambio de la
función ventricular o valvular
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Comorbilidad, pronóstico e intensidad del tratamiento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Cardiólogos Internistas Generalistas Otros
Bajo riesgo Alto riesgo
Mortalidad al año del ingreso
N= 38.702
Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191
P<0,001N.S.
Bajo riesgo: Edad<75 y Charlson <2Alto riesgo: Edad>75 y Charlson > 2