SEDACIÓN Y ANALGESIA EN EL NIÑO CON FRACTURAS

Maestros:Dr. José Fernando de la GarzaDr. Aurelio MartínezDr. José Alberto MorenoDr. Guillermo Salinas

Asesor:Dra. Sandra Castillo G

Residente:Dr. Felipe Delgado R3

Maniobra de reducción

Dolor

Miedo

Rápido

Anestesia

Depresión reversible inducida del sistema nervioso central resultando en la pérdida de respuesta a estímulos externos.

SedaciónDel Latín sedatos “tranquilo”.

Estado farmacólogico caracterizado por

ansiolisis, amnesia e hipnósis.

Mínima: Ansiolisis, respuesta normal a estímulos verbales.

Moderada: Sedación consciente, respuesta intencionada a estímulos verbales o leves toques.

Profunda: Seudoanalgesia, respuesta intencionada a repetidos estímulos.

Anestesia general: No hay respuesta.

Clasificación de la sedación.

Valoración del paciente

Antecedentes médicos.

Medicación actual.

Reacciones alérgicas.

Enfermedades concurrentes.

Ultima ingesta oral

Estado hemodinámico.

Vía aérea

Lesiones no musculoesqueléticas.

Recomendaciones de ayuno

Edad Sólidos/Líquidos Líquidos claros

<36 meses 6hrs. 2hrs.

>36meses 8hrs. 2hrs.

Medicación preanestésica

Metoclopramida 0.1 mg/kg.

Ranitidina 1 mg/kg.

Ondasetrón 0.05-0.15 mg/kg.

Riesgo de regurgitación:

Obesidad

Obstrucción intestinal

Aumento de presión intracraneal

Estado Hemodinámico

Las fracturas de huesos largos, se pueden asociar a grandes hemorragias ocultas

Los niños pueden presentar presión sanguínea normal aun en grandes déficit de volumen intravascular.

Signos de hipovolemia

Monitorización

Oxigenación

Ventilación

Circulación

Oxigenación

•Pulsioximetria continua.•Inspección visual continua

Oxigenación

Inspección visual

No confiable

Cianosis: signo de hipoxia tardío y variable

Iluminación Calidad

Cantidad

Pulsioximetro

Colocación

Luz sobre sensor

Inmovilización de la zona

Ventilación

Asociada a oxigenación

Auscultación intermitente

Hiperextensión de cuello

<3 años, no requieren

Circulación

Tensión Arterial

Monitorización electrocardiográfica principalmente en px con cardiopatia

Frecuencia

Tensión ArterialSistólica Normal: (edad en años x 2) + 80

Fármacos sedantes

Fácil de administrar.

Rápido en el inicio de acción.

Excento de efectos secundarios.

Rápido en el cese de su actividad.

Individualizar cada paciente.

Oxido nitroso

Sedante y analgésico débil.

Rápida acción y cese de efectos

Inconveniente de difusión en espacios aéreos cerrados.

Se utiliza al 50%

46% como sedación/analgesia: Dolor

97% al infiltrar el foco de fractura.

No se recomienda su utilización aislada.

Ketamina

Rápida acción y cese de su actividad. Efecto analgésico, amnesia anterógrada

y sedativo intenso. Aumenta frecuencia cardiaca. Puede presentar anestesia disociativa Complementado con:

Midazolam atropina

Administración y posología IM: 4 mg/kg Sedación IV: 1-2 mg/kg 0.2mg/kg IV. VO: 6-10 mg/kg Rectal: 5-10 mg/kg

Ketaminaefectos adversos

Sialorrea

Movimientos mioclónicos.

Aumenta presión intracraneal

Nistagmo

Blefaroespasmo

Aumenta presión intraocular.

Benzodiacepinas

Ansiolítico

Hipnótico

Relajante Muscular

Amnésico anterógrado – retrógrado

Anticonvulsivante

No analgésico.

Frecuencia cardiaca no hay cambios.

Benzodiacepinas

Administración y posología.

Midazolam

IV 0.5 a 1mg.

IM 0.07 a 0.1mg/kg.

VO 0.5mg/kg.

Diacepam 2.5 a 5mg.

Reversibilidad

Opiáceos

Toda sustancia exógena, natural o sintética que produce efectos similares a la morfina

Agonistas: morfina, meperidina, fentanilo

Agonistas/antagonistas: nalbufina

Opiáceos

Producen sedación, analgesia en forma dosis dependiente.

Amnesia, pérdida de conciencia.

Bradicardia de acuerdo a dosis dependiente.

Depresión respiratoria

Miosis

Aumento en tono y las secreciones gastrointestinales.

Opiáceos

Administración y posología

Morfina 0.1mg/kg IM o IV.

Fentanilo 1mcg/kg IM o IV.

Nalbufina 0.1mg/kg IM o IV.

Barbitúricos

Tiopental

Produce inconsciencia.

Hiperalgesia en dosis subhipnóticas.

En dosis dependiente:

Disminuye metabolismo cerebral

Disminuye tensión arterial y gasto cardiaco.

Disminuye frecuencia respiratoria.

Tiopental

Administración y posología

3 a 5 mg /kg IV.

Efectos adversos:

Alergia

Irritación venosa y lesiones hísticas.

Propofol

Pérdida de conciencia.

Depresor cardiovascular.

Descenso en presión arterial y gasto cardiaco.

Descenso en la frecuencia respiratoria.

Propofol

Administración y posología

Sedación 25-75 mcg/kg/min.

Inducción 0.5-3 mg/kg.

Mantenimiento de anestesia general 25- 300 mcg/kg. IV.

Efectos:

Irritación venosa.

Anestésicos Inhalados

Sevofluorano.

Isofluorano.

Defluorano.

Halotano.

Como sedantes c/s narcótico

< 6 meses no medicación preanestésica

Sustancia química capaz de bloquear la conducción nerviosa sin daño permanentemente

•Bloquean canales de Na en la membrana del axón.

Anestesia local

Dosis máximas de anestésicos locales mas comunes

Dosis de inyección (mg/kg)

Sal Aislado Con epinefrina

Lidocaina 5 5

Bupivacaina 2.5 3

Ropivacaina 3

Manifestaciones de toxicidad a anestésicos locales Hipoestesia labial, sabor metálico.

Mareo

Diplopia, tinnitus

Escalofríos, temblores, contracturas

Pérdida de conciencia

Convulsiones

Depresión cardiorespiratoria

Coma

Prevención de toxicidad1. Disponibilidad de infraestructura con:

1. O2

2. Vía aérea

3. Aspiración

4. Anticonvulsivantes

2. Mantener contacto verbal y monitoreo continuo

3. Preparar personalmente los medicamentos

4. Fraccionar las dosis

5. Administración de líquidos (HT/Fisiológico) 10-20ml/kg.

6. Noradrenalina.

Tratamiento

1. Via aérea permeable

2. O2 con mascarilla facial

3. Convulsiones:

1. midazolam 0.1 mg/kg

2. Tiopental 1-2 mg/kg

4. Relajante: succinilcolina 1 mg/kg o esmeron

Anestesia Regional

Técnicas:

Epidural.

Caudal.

Raquídea.

Bloqueo Plexo Braquial Axilar, Supraclavicular, Infraclavicular.

Bloqueo del Ciático y Femoral.

Bloqueo de Bier.

Anestesia Caudal

Anestesia Raquídea

Bloqueo dePlexo

Mecanismo de acción: ?

•Transporte directo del anestésico

• El bloqueo de pequeñas terminaciones

Anestesia regional endovenosaBloqueo de Bier

Anestesia regional endovenosa Bloqueo de Bier

Ventajas Desventajas

Rápido inicio

Simplicidad

Fiable

Poca analgesia postqx

Rápida recuperacion

Inutil en lesiones proximales

Bloqueo cardiaco

Recomendaciones

l.- Confirmar equipo y medicamentos2.- Vena permeable contralateral y signos vitales3.- Manguito de isquemia4.- Palpar pulso radial5.- Vena permeable en dorso de mano afectada6.- Exanguinación del miembro7.- Inflar manguito a 250 mmHg ó 150 mm Hg por

encima de presión sistólica.8.- Inyectar anestésico local lentamente (1.5-3 mg x Kg)9.- Realizar reducción

10.- Vigilancia estrecha mínimo 15 min.

Bloqueo del hematoma

Lidocaína 1% 1-2 mg/Kg

Seguro, eficaz y bien tolerado.

Técnica aséptica

Complicaciones:

Sdme. Tunel carpiano

Sdme. Compartamental

Aines

Anestésicos local

Opioides

Analgesia postoperatoria

Analgesia postoperatoria ainesParacetamol/Acetaminofen Ibuprofeno

VO efecto 10-30 min

Rectal lentamente

25% ligado a proteínas.

E: Orina sin metabolizarse3%, resto higado

Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad

VO efecto 30 min

Pico max 1 a 2 hrs

Duración: 6 – 8 hrs

> potencia que paracetamol

Ketorolaco Diclofenaco

IV efecto al minuto

IM a los 10 min.

Pico max 1 – 3 hrs

Dolor moderado-intenso

CI: Cx vascular mayor

Px heparinizado

Hemorragia cerebral

VO efecto 15 – 30 min

Pico max 1 – 3 hrs

Duracion 4- 6 hrs

Analgesia postoperatoria aines

Analgesia postoperatoria analgésicos Narcóticos

Tradol: 1 mg/kg

Nubain: 100 – 300 mcg/kg

Dosis techo