Sedacion en Sepsis

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RESUMEN

La sepsis es una patología de alta prevalencia en lasUnidades de Cuidados Intensivos (UCI) y la principalcausa de muerte en esta población de enfermos. Lasedación y analgesia constituyen elementos fundamenta-les en el manejo integral de estos pacientes, para garanti-zar su comfort y facilitar el soporte ventilatorio. Lasbenzodiazepinas y opioides se mantienen como los agentesde elección para la sedación y analgesia respectivamente.Sin embargo, la administración de sedantes no estáexenta de riesgos y puede prolongar la estadía en la UCI eincrementar la morbilidad en pacientes críticos querequieren asistencia ventilatoria. Un manejo protocoliza-do en la evaluación y titulación de las dosis de estosagentes ha demostrado reducir los días de ventilaciónmecánica, acortar la estadía en la UCI y en el hospital, yahorrar recursos económicos. Esta revisión se ha restringi-do al empleo de sedación y analgesia en pacientes sépticosadultos con requerimiento de asistencia ventilatoria in-vasiva.

Palabras clave: sedación, analgesia, agitación, sepsis,ventilación mecánica.

ABSTRACT

Sepsis is a prevalent disease in intensive care units(ICU) and constitutes the first cause of mortality in theseunits. Sedation and analgesia are essential components ofcritical care support and its purposes are to providecomfort and facilitate ventilatory assistance. Benzodiaze-pines and opioids remain the first line agents for sedationand analgesia, respectively. However, the administrationof sedatives constitute certain risks and may prolong ICUhospitalizations and increase morbidity in patients re-quiring mechanical ventilation. The protocolized mana-gement of the evaluation and titers of sedation haveshown to decrease days on mechanical ventilation, shor-ten ICU and hospital stay, as well as reduce costs. Thisreview is restricted to the use of sedation and analgesia inadult septic patients requiring invasive ventilatory su-pport.

Key words: sedation, analgesia, agitation, sepsis, andmechanical ventilation

INTRODUCCIÓN

La sepsis es una patología de alta prevalencia en lasunidades de cuidados intensivos (UCI) y la principalcausa de muerte en esta población de enfermos. Muchosde estos pacientes requerirán de ventilación mecánicadurante su evolución. La sedación y analgesia constitu-yen elementos fundamentales en el manejo integral deestos pacientes, para garantizar su confort y facilitar elsoporte ventilatorio.

Existe muy poca literatura sobre analgesia o sedaciónfocalizada en los pacientes sépticos. La mayor parte deestos estudios se han realizado en pacientes posoperadoso en la población general de pacientes críticos. En este

Sedación y analgesia en sepsis

Carlos Romero P1, Alejandro Bruhn C2, René de la Fuente S3.

1Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad de Pacientes Críticos. Facultadde Medicina. Hospital Clínico Universidad de Chile. 2Departamento deMedicina Intensiva. 3Departamento de Anestesiología. Escuela deMedicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia: Dr. Carlos Romero. E mail: [email protected]

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2006; VOL 21(4): 236-246

www.imbiomed.com.mx

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sentido se deben tener presentes las alteraciones fisiopa-tológicas características de la sepsis y que pueden influen-ciar la respuesta a analgésicos y sedantes (Tabla 1).

Esta revisión se ha restringido a los pacientes adultosy, especialmente a aquellos que requieren ventilaciónmecánica.

CONCEPTOS FARMACOLÓGICOS

Tradicionalmente se ha utilizado la vida media deeliminación para describir la farmacocinética de lasdrogas. Sin embargo, para la mayoría de los sedantes, estetérmino no contribuye a predecir su cinética plasmática1.La vida media de distribución es preferible para predecirla recuperación del efecto clínico de una droga sedanteen bolo. Por otro lado, cuando se utilizan infusionescontinuas, la noción de vida media contextual es másadecuada2. Este concepto se refiere a la variación en lavida media de una droga de acuerdo al tiempo que hasido infundida. Así, a mayor tiempo de infusión, mayorserá la vida media al suspender la droga. Por ejemplo,Swart encontró que la vida media post-suspensión deuna infusión continua de midazolam fue de 8,9±4,4 h3,mientras que la vida media de eliminación reportada esde sólo 1,9±0,6 h4.

Otro concepto importante consiste en la variabilidadfarmacocinética y farmacodinámica entre distintos indi-viduos. La farmacocinética se refiere a la distribución yeliminación de una droga desde el compartimento plas-mático y por tanto determina la concentración plasmáti-ca de una droga en relación a la dosis administrada5,6. Lafarmacodinámia, se refiere al efecto clínico en relación auna determinada concentración plasmática7, lo que ex-plica los diversos requerimientos individuales de cadapaciente. Esto es aún más importante en pacientes condisfunción orgánica, especialmente renal y hepática. Deahí la necesidad imperiosa de monitorizar la respuestaclínica de los pacientes a un determinado esquema desedación, y ajustar periódicamente la dosificación.

ANALGESIA

El dolor frecuentemente no es considerado unaprioridad por los equipos de medicina intensiva8,9, apesar de ser múltiples las fuentes generadoras de éste enun paciente crítico (la propia patología, ventilaciónmecánica, injurias traumáticas, incisiones quirúrgicas,procedimientos invasivos, maniobras de enfermería einmovilización)10.

Pacientes que han estado en unidades de terapiaintensiva describen recuerdos detallados de experienciasdolorosas durante su permanencia en ellas y lo conside-ran uno de sus mayores estresores11,12. Aproximadamen-te la mitad de pacientes críticos reportan dolor, el mismoque en 15% de los casos es catalogado como severo13.

Opioides

Los analgésicos de mayor uso en pacientes críticosson los opioides14,15. Los opioides actúan sobre recepto-res específicos ubicados en el sistema nervioso central anivel supraespinal y espinal. La acción analgésica esmediada fundamentalmente a través de los receptoresmu1 y mu2. Inhiben la transmisión del dolor y loscomponentes emocional y afectivo asociados. Tambiénprovocan sedación y somnolencia.

En el paciente séptico conectado a ventilación mecá-nica los opioides constituyen una alternativa ideal nosólo por su potencia analgésica, sino también por suspropiedades sedantes. Mejoran considerablemente la to-lerancia al tubo endotraqueal y a otras intervencionesnociceptivas sin necesidad de deprimir excesivamente elestado de conciencia. También son muy efectivos en laanalgesia del paciente séptico posoperado que se encuen-tra en ventilación espontánea o controlada.

En el paciente ventilando espontáneamente sus po-tenciales efectos adversos son la depresión respiratoria,náuseas y vómitos, retención urinaria, miosis, bradicar-dia y prurito. Otro efecto adverso relevante es el íleo y laretención gástrica, condiciones frecuentes en los pacien-

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS ASOCIADAS A LA SEPSIS

1. Aumento en la sensibilidad a drogas anestésicas y sedantes2. Alteraciones de conciencia que pueden ir desde la desorientación temporo-espacial hasta la agitación psicomotora o la

pérdida de conciencia3. Disfunciones orgánicas que pueden involucrar al hígado y al riñón, comprometiendo el metabolismo y excreción de drogas4. Inestabilidad hemodinámica asociada a disminución de la resistencia vascular periférica, disfunción miocárdica y

frecuentemente hipovolemia5. Aumento del trabajo respiratorio caracterizado por polipnea y frecuentemente disminución del intercambio gaseoso6. Aumento del consumo de oxígeno y disminución en la capacidad de extracción periférica



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tes sépticos y que pueden ser agudizadas por efecto de losopioides. El uso de agentes proquinéticos pueden contri-buir a paliar esta dificultad16.

Los opioides de mayor uso son morfina y fentanil.Otros agentes más nuevos como alfentanil, sufentanil oremifentanil se utilizan principalmente en anestesia yanalgesia perioperatoria. A pesar de tener un perfilfarmacocinético favorable, su mayor costo ha limitadouna mayor aplicación en analgesia prolongada en cuida-dos intensivos. La meperidina presenta un metabolitoactivo (normeperidina) asociado a neuroexcitación locual limita su uso en dosis repetidas o infusión enpacientes críticos17.

No existen estudios que comparen diferentes opioi-des o la administración en bolos vs infusión continua enpacientes sépticos. El uso de bolos puede asociarse aepisodios de hipotensión18. La ruta de administraciónpreferida en pacientes sépticos es la endovenosa. Lascaracterísticas de cada opioide se presentan en la Tabla 2.

Morfina: Es un opioide de acción prolongada debido asu hidrosolubilidad, presentando una vida media de distri-bución relativamente larga. Penetra lentamente al cerebropor lo cual su inicio de acción es relativamente lento y elefecto máximo después de un bolo puede manifestarsetardíamente19. Esto explica la pobre correlación entreniveles plasmáticos y acción clínica. Por la misma razón, suefecto se prolonga más allá de la caída en los nivelesplasmáticos. Puede asociarse a liberación de histaminacuando se administran dosis altas en bolo18,19. En pacien-tes con insuficiencia renal su efecto se puede prolongardebido a la acumulación de un metabolito activo (6glucorónido de morfina)20,21. Su mayor ventaja es su bajocosto y la larga experiencia en su uso.

Fentanil: Opioide sintético, altamente liposoluble, locual se traduce en una rápida redistribución y vida mediacorta después de administrar un bolo. Su efecto despuésde administrar un bolo es rápido alcanzando un máximoentre 3-5 min. Sin embargo, cuando se utiliza en

infusiones continuas por periodos prolongados (>12horas), su vida media contextual se prolonga considera-blemente resultando en largos tiempos de recupera-ción2,22.

Sufentanil: Opioide sintético, altamente liposoluble,caracterizado por presentar vidas medias contextualesbreves cuando se utiliza en infusiones prolongadas. Suprincipal inconveniente es su alto costo.

Alfentanil: Es una droga que se asemeja mucho asufentanil. Su principal diferencia radica en que esmenos liposoluble. Su patrón farmacocinético la haceuna droga muy conveniente para ser utilizada en bolocuando se desea un efecto rápido pero breve. Eninfusión continua prolongada (>8 h) tiende a acumu-larse más que sufentanil2.

Remifentanil: Se trata de un opioide sintético concaracterísticas farmacológicas excepcionales. Se metaboli-za rápidamente a través de estearasas en el plasma. Estohace que el riesgo de acumulación sea mínimo, sinimportar si el paciente presenta insuficiencia renal ohepática23,24. La recuperación de su efecto se produce enpocos minutos, aún después de infusiones prolonga-das25. Recientemente, estudios de sedación basada enanalgesia han mostrado su eficacia y seguridad26,27. Suempleo no ha sido descrito específicamente en la pobla-ción de pacientes sépticos. En una experiencia preliminaren sepsis severa, encontramos que el remifentanil consti-tuye una alternativa interesante para la sedación de cortoplazo28.

Analgésicos no opioides

Los antiinflamatorios no esteroidales ejercen su efec-to analgésico a través de la inhibición competitiva de laciclooxigenasa. Su administración disminuye los requeri-mientos de opioides. Su principal desventaja es quepueden causar efectos adversos significativos tales como

TABLA 2. FARMACOLOGÍA DE LOS OPIOIDES

Droga Metabolismo Metabolitos activos Dosis en infusión Costo relativo

Morfina Glucuronidación Si 1-5 mg/h +Fentanil Oxidación No 0,02-0,2 mg/h ++Sufentanil Oxidación/hidroxilación No 0,6-3 µg/kg/h ++++Alfentanil Oxidación No 0,5-2 µg/kg/h ++++Remifentanil Estearasas plasmáticas No 0,05-0,2 mg/h ++++

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hemorragia digestiva e insuficiencia renal. El uso deketorolaco por más de 5 días se ha asociado a unaumento al doble en el riesgo de insuficiencia renalaguda y a un aumento significativo de sangrado digestivoy posoperatorio29,30. Estas complicaciones son frecuen-tes en los pacientes críticos, y particularmente en aque-llos con sepsis.

El acetaminofeno tiene una potencia analgésica limi-tada, muchas veces se usa como antipirético o asociado aopioides. Disminuye los requerimientos de morfina enpost-operados de cirugía ortopédica31.

Los antiinflamatorios no esteroidales y el acetamin-ofeno se utilizan generalmente como coadyuvantes en laterapia analgésica aunque su eficacia y seguridad no hasido evaluada en los pacientes críticos.

Sedación

Los principales objetivos de la sedación son proveerbienestar y tratar la angustia. En los pacientes sépticos laagitación psicomotora puede estar determinada por alte-raciones fisiológicas como hipotensión, hipoperfusión,acidosis o hipoxemia. Por esta razón, es primordialevaluar y tratar estas alteraciones antes de administraragentes sedantes que pueden enmascarar una alteraciónorgánica.

Los pacientes sépticos que requieren ventilaciónmecánica se benefician especialmente de la sedaciónfarmacológica. Sin embargo, un error frecuente es em-plear la sedación como substituto de una ventilaciónadecuada. Los sedantes disminuyen la respuesta a estrés yal igual que los opioides, facilitan los procedimientos quedeben realizarse en los pacientes críticos (Tabla 3).

Benzodiazepinas. Las benzodiazepinas (BZD) son losagentes preferidos para sedación prolongada en pacientescríticos14,32. Poseen propiedades hipnóticas, ansiolíticas

y amnésicas, con efectos menores sobre los sistemascardiovascular y respiratorio. Sin embargo, al igual quetodas las drogas que inducen inconciencia y disminuyenel tono simpático central, pueden producir una disminu-ción del retorno venoso y el débito cardíaco. Los pacien-tes en shock séptico, en su fase inicial, muestran unestado de hiperadrenergia importante siendo propensos adesarrollar hipotensión durante la inducción e intuba-ción con BZD.

Estos agentes ejercen su acción sobre el sistemanervioso central a través del sistema GABA, receptoresespecíficos para BZD y receptores de glicina. Estudios deexperimentación animal han encontrado una mayorexpresión de receptores de BZD en shock séptico33.

El diazepam, midazolam y lorazepam son las BZDmás frecuentemente utilizadas en pacientes críticos, dife-renciándose entre ellas principalmente por sus caracterís-ticas de distribución y eliminación. Actualmente no serecomienda el empleo prolongado de diazepam comosedante de primera línea para pacientes críticos32, siendomidazolam y lorazepam los agentes preferidos.

Varios estudios, han comparado el impacto clínicode una infusión continua de midazolam o lorazepamcomo esquemas de sedación en pacientes críticos3,34,35.No se reportaron efectos adversos directamente atribui-bles al empleo de BZD, ni diferencias en la eficacia, o eltiempo de recuperación de la sedación. Sin embargo, enun estudio, se aprecia que los pacientes en el grupolorazepam tuvieron un despertar más predecible3.

A continuación se describirán las principales caracte-rísticas de cada agente:

Midazolam: Es una benzodiazepina de acción corta,hidrosoluble ex vivo y altamente liposoluble a pH fisioló-gico. Su acción es evidente 1 a 3 minutos luego deadministrada por vía intravenosa, con una vida media deeliminación de 1,9±0,6 h en voluntarios sanos4. Elmidazolam es metabolizado a nivel hepático por enzimas

TABLA 3. FARMACOLOGÍA DE LOS PRINCIPALES AGENTES SEDANTES

Droga Metabolismo Metabolitos activos Dosis en infusión Costo relativo

Diazepam Demetilación/ Sí Se desaconseja su uso +hidroxilación

Midazolam Hidroxilación/ No 3-20 mg/h ++Glucoronización

Lorazepam Glucoronización No 0,5-5 mg/h +/++Propofol Oxidación No 20-200 mg/h +++Etomidato Hidroxilación No Contraindicado ++Dexmedetomidina Hidroxilación No 0,2-2,5 µg/kg/h ++++



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del complejo citocromo P-450, mediante hidroxilación ysubsecuente conjugación con glucuronido36. De la pri-mera fase de su metabolismo se obtiene el α-hidroximi-dazolam, su principal metabolito activo, el mismo que esrápidamente conjugado y eliminado como un compues-to inactivo a través de la orina.

Su farmacocinética parece ser marcadamente distintaen los pacientes críticos. Esta variabilidad podría ser aúnmayor en los pacientes sépticos debido a la inestabilidadhemodinámica que compromete la perfusión hepática yrenal, y las alteraciones metabólicas propias de estapatología. Diversos mecanismos pueden explicar el efec-to acumulativo de infusiones prolongadas de midazolamen los pacientes críticos: disminución de la perfusiónhepática y disfunción renal, frecuente en pacientes sépti-cos; interacción con otros medicamentos (ketoconazol,itraconazol, eritromicina), mayor volumen de distribu-ción y menor unión a proteínas37-42.

Lorazepam: Es una BZD de acción más prolongada,con una vida media de eliminación de 10-20 h envoluntarios sanos. El lorazepam es menos liposoluble,razón por la que penetra más lentamente la barrerahematoencefálica, lo que se traduce en un inicio máslento de su acción terapéutica. Después de una dosisúnica de lorazepam intravenoso, el inicio del efectosedante ocurre en 5 a 15 minutos43.

El lorazepam es degradado por biotransformaciónhepática a glucorónido de lorazepam (metabolito inacti-vo) y eliminado por los riñones. Su metabolización yexcreción se ve menos comprometida en casos de disfun-ción hepática y presenta un mejor perfil en cuanto ainteracciones medicamentosas. En pacientes críticos sereporta una vida media de 13,8±3,1 h post suspensión deuna infusión continua, cifra similar a la observada ensujetos sanos3.

Propofol

Es un alquilfenol, altamente liposoluble razón por laque atraviesa con facilidad la barrera hemato-encefálica,lo que se traduce en un rápido inicio de su acción (30-40seg). La recuperación de su efecto también es rápida (10-25 min), aún después de infusiones prolongadas. Suacumulación es mínima y su perfil farmacocinético estarelativamente inalterado en pacientes críticos44. Su acla-ramiento no se afecta mayormente en condiciones dedisfunción hepática o renal, sin embargo, puede encon-trarse reducido en los ancianos.

El propofol carece de acción analgésica y su efectoamnésico visto en voluntarios sanos, puede no estarpresente en pacientes críticos45,46. En dosis terapéuticasel propofol ocasiona depresión respiratoria y se asocia ahipotensión por reducción del gasto cardíaco y vasodila-tación sistémica47-51.

Los pacientes en shock séptico, habitualmente recibencatecolaminas exógenas en dosis variables para su estabili-zación hemodinámica y pueden estar expuestos al empleode corticoides. En este contexto, la interacción del propo-fol con estos agentes, especialmente en dosis altas (>5 mg/kg/h) y por tiempo prolongado (>48 h), puede desencade-nar el desarrollo de acidosis metabólica severa, rabdomioli-sis, arritmias graves y otras disfunciones orgánicas,constituyendo el denominado síndrome por infusión depropofol52,53. Adicionalmente, la infusión continua depropofol puede ocasionar hipertrigliceridemia y elevaciónde enzimas pancreáticas, debido a la emulsión de lípidosen la que está contenido, la cual aporta una considerablecantidad de calorías (1 Cal/ml)54,55.

Aunque ampliamente utilizado en la sedación depacientes críticos, los estudios realizados con propofol noson completamente extrapolables al grupo de pacientessépticos, quienes se caracterizan por presentar depresiónmiocárdica y vasodilatación sistémica en conjunto conalteraciones en la respuesta inmune. No existen estudiosclínicos que hayan evaluado dirigidamente los efectos depropofol en pacientes sépticos. Estudios en modelosexperimentales de sepsis muestran que propofol podríaatenuar la respuesta inflamatoria sistémica y reducir lafunción de los neutrófilos56-58. Por otra parte, en unestudio efectuado en ovejas sépticas, propofol se asoció ahipotensión marcada y caída significativa del débitocardíaco59.

Etomidato

Es un benzilimidazol poco hidrosoluble, con unrápido inicio de su acción y un tiempo corto de recupera-ción post-dosis entre 5 a 10 minutos. El etomidato esmetabolizado por hidroxilación en el hígado y posterior-mente excretado por vía renal y biliar. Es uno de losagentes con mejor perfil en cuanto a estabilidad hemodi-námica luego de su administración, con escasa accióndepresora cardiovascular60. Precisamente debido a estascaracterísticas, es una droga de uso frecuente en lainducción e intubación de pacientes críticos con labili-dad cardiovascular. Sin embargo, el efecto supresor adre-nal ocasionado por infusiones prolongadas de etomidato,ha sido asociado a un incremento de la mortalidad enpacientes críticos61,62. Actualmente, el etomidato estaproscrito para sedación prolongada en pacientes en UCI.Múltiples estudios han mostrado que incluso una dosisúnica de etomidato puede alterar la función suprarrenalpor un período de hasta 24 horas63-66. Recientemente,Malerba y colaboradores encontraron que la administra-ción de una dosis única de etomidato, constituye unfactor de riesgo mayor para el desarrollo de insuficienciasuprarrenal en pacientes sometidos a ventilación mecáni-ca67. Esto puede ser especialmente relevante en los

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pacientes sépticos debido al reconocimiento actual de laelevada incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa enesta patología, y su impacto sobre la mortalidad68-70.

Dexmedetomidina

La dexmedetomidina es un agonista α2 relativamen-te selectivo con propiedades sedantes71. Los receptoresα2 se encuentran distribuidos en el sistema nerviosocentral y periférico. La estimulación de los receptorespost-sinápticos por los agonistas α2 ocasiona una inhibi-ción de la actividad simpática con reducción de lapresión arterial y frecuencia cardíaca, induciendo ansioli-sis y sedación72. Además, la interacción con los adreno-rreceptores α2 en la médula espinal genera analgesia. Elbolo de carga puede ocasionar bradicardia acompañadade hipotensión, en ocasiones sostenida, lo que suele sermás frecuente en pacientes hipovolémicos y ancianos73.

La dexmedetomidina no produce depresión respira-toria ni alteración en el intercambio gaseoso, y puedeadministrarse con seguridad en pacientes con disfun-ción renal. Estas características la hacen una opciónatractiva para el manejo de pacientes agitados en proce-so de liberación de la ventilación mecánica74. Posee unavida media de eliminación de aproximadamente 2horas y su vía primaria de degradación es hepática, porello sus dosis deben ser reducidas en pacientes condisfunción hepática75,76.

Recientemente, un estudio fase II evaluó la utilidadde dexmedetomidina en sedación prolongada (7 días) enpacientes críticos77. Los resultados fueron promisorios,aunque los autores encontraron que la dosis de manteni-miento requerida para conseguir un nivel adecuado desedación (2,5 µg/kg/h) fue superior a la recomendada.

No existe experiencia clínica con el uso de dexmede-tomidina en pacientes sépticos. Nishina y cols, en unmodelo experimental, encontraron que la dexmedetomi-dina en concentraciones clínicamente relevantes, notiene efectos sobre la función de los neutrófilos78.

Sedación basada en la analgesia

La aproximación clásica para la sedación de pacientescríticos se ha sustentado en el uso de hipnóticos comodrogas de primera línea15,79. Sin embargo, el manejoprotocolizado de la sedación que incluye la detección decausas corregibles de disconfort, sitúa a los analgésicoscomo primera intervención farmacológica32.

Dentro de los analgésicos, los opiáceos no sóloalivian el dolor sino que además tienen un efecto sedan-te, generan una sensación de bienestar o indiferencia,inhiben el reflejo de la tos y disminuyen el estímuloventilatorio.

Recientemente, varios estudios han comprobado queuna proporción importante de pacientes podría sersedado en forma efectiva y segura sólo con infusiones deopiáceos (remifentanil, fentanil o morfina)26,27,80.

Estas líneas de investigación han establecido portanto, dos estrategias distintas para el enfrentamiento dela sedación en el paciente crítico, una sedación basada enhipnóticos y una basada en analgésicos.

Las series publicadas sobre el uso de sedación basadaen la analgesia agrupan principalmente pacientes posqui-rúrgicos con tiempos de ventilación mecánica menoresde 24 horas. Aproximadamente dos tercios de los pacien-tes alcanzan un nivel de sedación óptimo26.

Nuestra experiencia con el uso de opiáceos (remifen-tanil o morfina) como droga de primera línea en pacien-tes sépticos sometidos a ventilación mecánica espromisoria28, consiguiendo un adecuado nivel de seda-ción durante al menos 72 horas.

Evaluación de la sedación

El nivel objetivo de sedación, es aquel que mantieneal paciente cómodo, favoreciendo su descanso, pero quepermite despertar con facilidad al enfermo. Aun cuandono existe evidencia categórica que respalde el empleo deescalas clínicas para la evaluación de la sedación enpacientes sépticos, su implementación ha mostrado redu-cir el tiempo de ventilación mecánica en pacientescríticos en general81. Adicionalmente, no existe razónpor la que una estrategia de sedación guiada por objeti-vos claros, tenga un rendimiento inferior a una estrategiacon dosis fijas y sin monitoreo de las requerimientosreales de sedación del enfermo.

Nosotros habitualmente titulamos la sedación me-diante la escala de sedación-agitación (SAS “por sus siglasen inglés”)82 (Tabla 4), buscando un nivel de 3 a 4. Enpacientes con síndrome de distrés respiratorio agudograve asociado a la sepsis, profundizamos el nivel de lasedación hasta 2 ó 1. La recientemente introducida escalade evaluación de la agitación y sedación de Richmond(RASS)83,84 (Tabla 5), también nos parece una buenaalternativa. Otras escalas que han sido validadas enpacientes críticos son la escala de Ramsay85, (Tabla 6) laescala de evaluación de actividad motora (MAAS)86, y laescala de interacción y calma de Vancouver (VICS)87.Las escalas clínicas constituyen el estándar para la evalua-ción del nivel de sedación y constituyen una de lasrecomendaciones de la Campaña para Sobrevivir a laSepsis88, sin embargo no existe evidencia para recomen-dar una escala en particular. Sistemas de monitoreo mássofisticados como el BIS (de sus siglas en inglés BispectralIndex Score), aún no han demostrado su verdaderautilidad en intensivo89.



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Protocolos para sedación y analgesia

Los protocolos o algoritmos permiten estandarizar elcuidado de nuestros pacientes, incrementando la eficien-cia en la entrega de la atención de salud, pero mantenien-do a la vez un manejo individualizado90.

En un estudio randomizado que incluyó 128 pacien-tes críticos requiriendo ventilación mecánica e infusióncontinua de sedantes y analgésicos, la interrupción diariade las infusiones de midazolam o propofol y morfina,hasta que el paciente despertara, redujo el tiempo de

TABLA 4. ESCALA SEDACIÓN-AGITACIÓN (SAS)80

7 Agitación peligrosa Tira tubo traqueal o catéter, salta o combate6 Muy agitado No se calma al estímulo verbal

Muerde el tuboRequiere contención

5 Agitado Ansioso o levemente agitado, se intenta sentar, pero se calma al estímulo verbal4 Calmado y cooperador Calmado o fácilmente despertable

Obedece órdenes3 Sedado Difícil de despertar

Obedece órdenes, pero se duerme2 Muy sedado Puede despertar con estímulo físico, pero no se comunica ni sigue órdenes

Puede moverse espontáneamente1 No despertable Puede moverse o gesticular mínimo a estímulo potente. No se comunica ni sigue órdenes

TABLA 5. ESCALA DE AGITACIÓN-SEDACIÓN DE RICHMOND (RAAS)81

Puntaje Nivel Descripción

+ 4 Combativo Violento, peligro de lesión para el paciente y personal médico+ 3 Muy agitado Tira de tubo endotraqueal o catéteres, o conducta agresiva hacia médicos+ 2 Agitado Movimientos vigorosos frecuentes o desadaptado del ventilador+ 1 Angustiado Ansioso o aprehensivo, pero sin movimientos agresivos o vigorosos0 Alerta y calmado

- 1 Somnoliento No completamente alerta, pero muestra un despertar sostenido al estímulo verbal,mantiene contacto visual mayor a 10 segundos

- 2 Sedación ligera Despierta brevemente al estímulo verbal y mantiene contacto visual pormenos de 10 segundos

- 3 Sedación moderada Muestra movimientos al estímulo verbal pero no abre los ojos- 4 Sedación profunda No muestra respuesta al estímulo verbal, pero realiza movimientos al

estímulo físico- 5 Coma No responde a la voz, ni al estímulo físico

* Observación del paciente por 30 segundos y evaluación del nivel de sedación mediante estímulo verbal o físico.

TABLA 6. ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY83

1 Agitado, ansioso, inquieto2 Cooperador, orientado, tranquilo3 Somnoliento, responde comandos4 Sopor, despierta fácil5 Sopor, despierta con dificultad6 Coma, no despierta

* Evaluada mediante estímulo verbal o golpecitos con lospulpejos de los dedos en la glabela.

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ventilación mecánica, estadía en la UCI y el número deintervenciones diagnósticas para evaluación del estadoneurológico91. En la misma línea, Brook y cols, encon-traron una reducción del tiempo de ventilación mecáni-ca, estadía en la UCI, estadía hospitalaria y menorrequerimiento de traqueostomía en un grupo de pacien-tes con falla respiratoria aguda, cuando la sedación fueajustada por el equipo de enfermería mediante protoco-lo92. Recientemente, en un estudio observacional euro-peo la implementación de una escala de evaluaciónasociada a un protocolo de sedación, redujo los días deventilación mecánica y estadía en la UCI93.

Estos trabajo de investigación, han suscitado uncreciente interés por el uso de protocolos para guiar lasedación94, lo cual ha mostrado reducir los costos, losdías de ventilación mecánica y la estadía en la UCI95. Sinembargo, encuestas dirigidas a documentar su imple-mentación en la práctica clínica, revelan que sólo 25 a30% de intensivistas en Norteamérica emplean protoco-los para la evaluación y administración de la seda-ción96,97. La Campaña para Sobrevivir a la Sepsis,recomienda formalmente la implementación de protoco-los para la titulación de la sedación de aquellos enfermosque requieran ventilación mecánica88.

CONCLUSIONES

La sedación y analgesia constituye una medida básicaen el manejo de los pacientes críticos. Para pacientessépticos en ventilación mecánica, los hipnóticos de pri-mera línea son las BZD. La asociación de BZD conopioides reduce la dosis del sedante y asegura unaadecuada analgesia. En una proporción considerable depacientes se puede alcanzar una sedación efectiva ysegura empleando opioides como agentes de primeralínea.

El uso de propofol en pacientes sépticos inestablespuede ocasionar mayor compromiso hemodinámico ymetabólico. El empleo de etomidato puede inducir oagravar una insuficiencia suprarrenal. El rol de la dexme-detomidina para sedación prolongada en pacientes sépti-cos requiere mayor evaluación.

Se recomienda fuertemente la evaluación clínicaperiódica del nivel de sedación/analgesia, y el desarrollo eimplementación de protocolos para su manejo.

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