SEDACIÓN Y ANALGESIA EN LA UCI
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SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuadaValencia5deFebrerode2018
SEDACIÓN Y ANALGESIA EN LA UCI
Dra Carolina Ferrer Dra Clara Fernández
Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
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ÍNDICE1.¿PorquéesnecesarialasedaciónyanalgesiaenUCI?2.Tiposdesedación.-Tipos.-Sedaciónprolongada.-Complicacionessedaciónprolongada.3.Estrategiasparalasedoanalgesia.-Titulaciónymonitorizacióndelasedación.-Protocolos.4.Fármacosyefectosadversos.5.e-casH6.Nuevosprogramas.
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1.Necesidaddeanalgesiaysedación
PROBLEMASCLÍNICOSMÁSFRECUENTES
INQUIETUD–INCOMODIDAD–AGITACIÓN
ALT.FISOLÓGICAS DELIRIO
ABSTINENCIAASUSTANCIASDOLOR
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Tenerencuenta:-Patologíasmédicassubadyacentes.- Antecedentesdealcoholismooabusodesustancias.
- Enfermedadespsiquiátricas.- IntervencionesenUCI(VM,aspiracionesfrecuentes,giros…)
- Faltadesueño.
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2.Tiposdesedación-Corto(2-3d)/medioplazo(5-7d)àPropofol+RMF-LargoPlazo(>7días)àMDZ/propofol±Opiáceos-ProgresióneneldesteteàDexmetomidina
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Sedaciónalargoplazo-Sedación>72horas.- ObjebvoàTerapéubco//Adaptabvo.- Individualizacióndetratamiento.- Establecerunaestrategia:
NIVELESDESEDACIÓN
SEDACIÓNSUPERFICIAL SEDACIÓNPROFUNDA
-RASS0-2-Pacientedespiertooconunfácildespertar-Permitemejorevaluacióndeldolorymayorcooperación.
-RASS-4…-5-Venblaciónmecánica(controlada,pacientesenprono,hipercapniapermisiva..)-NecesidaddeBNM.-HIC,statusepilétpbco,psicosisaguda.-Técnicasagresivas.
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1.Infrasedación:-Aumentodelaansiedadyelestrés.-Miedo,ansiedad,trastornosdelsueño,desorientación.-Peorpronósbco.-Aumentodeloscostes.2.Tolerancia:-Dificultadparamantenerunniveladecuadodesedoanalgesia.-Usodedosiselevadasdesedantesydecombinacióndevariosfármacos.-MDZ>7días.
Complicacionessedaciónprolongada
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3.Sobredosificación- ProlongacióndelbempodeVM.- NeumoníasasociadasaVM,barotrauma,HDA,bacteremia,TVP…- AumentodeestanciaenUCI.- Aumentodecostes(necesidaddecuidados)- Dificultadenlamonitorizacióndelaevoluciónneurológica.- Aumentoenlaincidenciadesueñosparanoides,pesadillasy
alucinacionesàSíndromedeestréspostraumábco.4.Deprivación:-Síndromedeabsbnencia:Insomnio,ansiedad,agitación,cefalea,alteraciónenelestadodeánimo,náuseas,astenia,delirium,convulsiones.-MDZ>7días.
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1. ESTABLECERUNOBJETIVODESEDACIÓN.
3.ESTRATEGIASDESEDOANALGESIA
OBJETIVODESEDACIÓN
SEDACIÓNPROFUNDA SEDACIÓNSUPERFICIAL
Inicio:analgesia+bolohipnóbco(MDZopropofol)àpciv.Mantenimiento:Fármacoenpcivconmonitorizacióndelaprofundidadsedoanalgésica(RASS-4)c/8h.Re9rada:Progresiva,valorandorespuestaclínica,siusodeMDZàsusbtuirconunaestrategiaderebradasecuencial.
Inicio:Adminsitrarbolodepropofolopcivdepropfol±RMFdemaneradirecta.Mantenimiento:Sedacióndinámica,manteniendoRASS0-2.Monitorizaciónfrecuente.Re9rada:Progresiva,evitarsuspensiónbrusca.
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3.ESTRATEGIASDESEDOANALGESIA
2.MONITORIZARELGRADODESEDACIÓNYANALGESIA.§ Escalasdesedación:-RASS,SAS,Ramsay…§ Escalasdeanalgesia-Escalavisualanalógica-Escalavisualnumérica-Behaviorpainscale§ ValoraciónobjeOvadelnivelcerebral:BIS
-Disminuciónenel9empodeven9laciónmecánica.-Disminucióndeinfecciónnosocomial.
Paciente consciente
Paciente no consciente
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ESCALASDEVALORACIÓNDELDOLOR
BehavioralPainScale/escid
-Evalúaeldolorenlospacientescríbcosnocomunicabvos.-ValoraàExpresiónfacial,movimientosdeextremidadessuperiores,adaptaciónavenblaciónmecánica.-Subesbmaeldolordemayorintensidadencomparaciónconlaescaladecalificaciónnumérica.-Noválidaparapacientessedadosprofundamente.
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ESCALASDEVALORACIÓNDELDOLOR
Noverbalpainscale
-Elaumentodepuntuaciónsecorrelacionaconintervencionesnocivas.-Válidaparapacientessedadosprofundamente.-Valoraexpresionesfaciales,signosvitales,sihaypresenciadeacbvidadomovimiento…
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ESCALASDEVALORACIÓNDELDOLOR
Escaladecalificaciónnumérica
-Pacientescomunicabvos.-Valoradel1al10supercepcióndedolor.
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ESCALASDEVALORACIÓNDELDOLOR
Escalaanalógicavisual
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Escaladeagitación-sedación(RASS)
ESCALASDESEDACIÓN
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ESCALASDESEDACIÓNEscaladesedación-agitación(SAS)
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ESCALASDESEDACIÓNEscaladesedacióndeRamsay
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3.ESTRATEGIASDESEDOANALGESIA
3.IDENTIFICACIÓNYTRATAMIENTODELDELIRIUMALTAINCIDENCIA(48%)-Relacionadoconmúlbples
patologías:Dolor,depresión,INFRADIAGNOSTICADO!!!alteracióndelritmodelsueño,encefalopala,fiebre,sepsis,Fallorenal,efectosadversosafármacos…Fluctuacionesdelestadomental,pensamientodesorganizado,alteracionesdelniveldeconciencia,acompañadosdeagitaciónono,hipoacbvidadohiperacbvidadmotora-
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DiagnósOco:-Realizarpruebascognibvasparaeldelirium(CAM-ICU//ICDCS)-Valoranelestadodeconciencia,comprensión,memoria,atenciónyvigilancia.-Limitaciones:Solovaloranlapresenciaonodedelirium,nodiferencianentredeliriumhipoohiperacbvo,nidisbnguengradosdegravedad.Tratamiento:Neurolépbcos(clorpromazinaohaloperidol)Haloperidolàdosisdecarga2mgcada15-20min.PC:2-10mg/h.Efectosadversos:-ProlongacióndelQT.-Arritmiasventriculares.-Síntomasextrapiramidales.-Sdrneurolépbcomaligno.
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ESCALASVALORACIÓNDELIRIUM
CAM-ICU: Evaluación dicotómica en un punto de tiempo único.
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ICDSC:Evalúasignosduranteunperiododebempo.
ESCALASVALORACIÓNDELIRIUM
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4.ESTABLECERUNAESTRATEGIADESEDACIÓN.A.Ventanasdiarias.(sedaciónprologada)-Interrumpirlainfusióndelasedoanalgesiaàvalorarlasituaciónclínicadelpacienteàreiniciarperoaunadosisinferior.-Reduceelbempodevenblaciónmecánica,laestanciaenUCIyelnúmerodepruebasdiagnósbcasparavalorarelestadoneurológico.-NoposiblesiserequiereniveldesedaciónprofundaàHIC,SDRA,epilepsia,LET…B.Sedaciónsecuencial(sedaciónacortoplazo)-Susbtuirsedantesporotrosdevidamediamáscorta,conmenorpoderacumulabvo.-Úblsipretendemosdespertaralpaciente.-Propofol+RMF.
3.ESTRATEGIASDESEDOANALGESIA
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C.Sedacióndinámica.-Adaptarlasedaciónenfuncióndelestadodelpaciente.-Facilitalaconexióndelpacienteconelmedio,disminuyelacanbdaddesedaciónadministradayevitalosfenómenosdetoleranciaydeprivación.-Úblcuandoserequiereevaluacionesfrecuentesdelestadoneurológico.D.Analgosedación.-Analgesiaprimero.-Tratarlosfactoresreversiblesdeagitación.-DisminuyeelbempoconectadoaVMylaestanciaenUCI.-Mayorconfortabilidaddelpaciente.
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1º:ANALGESIA
2º ESTRATEGIA DE SEDACIÓN
3º ELECCIÓN DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA
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4.TERAPIAFARMACOLÓGICA1. Benzodiazepinas-AcciónsobreelreceptorGABA.-Acciónhipnóbca,amnésica,ciertogradoderelajaciónmuscular.-Metabolismohepábco.-Reversoràflumazenilo.-Efectossecundarios:Predisposiciónaldelirium,tolerancia,hipotensión…
LORAZEPAM(EEUU) MIDAZOLAM(EU)
-AdministraciónprolongadadelorazepamàpropilenglicolàIR,ac.Metabólicayalteracióndelestadomental.-Toxicidadà>7díasadosis>14mg/h(brechaosmolal)-Factorderiesgoparaeldelirium.
-Sedacionesacortoplazo(48h).-Rapidezdeacción,potenciaelevada,semividabreve(5-6h)-Hidroximidazolamàeliminaciónrenalàsedaciónprolongada.-Mejoralternabva,silafunciónhepábcayrenalesnormal.-Efectossecundarios:Depresiónrespiratoria,hipotensión,tolerancia,sedaciónprolongada,síndromededeprivación.
*Sdrdeinfusióndelmidazolam:retrasoeneldespertar,aumentodebempodelavenblaciónmecánica,deprivaciónyaumentodelamorbimortalidad.*Dosismáxima:0,25mg/kg/h
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2.Propofol.-Efectosedanteehipnóbco.Noanalgésico.-Anbemébco.-Iniciodeacciónrápidoysemividacortaàevaluacionesfrecuentes.-Metabolismohepábco.-Liporlicoàseacumulaenpacientesobesosàbtularporpesoideal.-Efectosadversos:Hipetrigliceridemia,hipotensióndosis-dependiente,depresiónrespiratoria,bradicardia,síndromedeinfusióndepropofol(rabdomiolisis,acidosismetabólica,insuficienciarenal,einsuficienciacardíaca).
4.TERAPIAFARMACOLÓGICA
Dosis:>5mg/kg/hà>48h
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PropofolvsMDZ
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4.TERAPIAFARMACOLÓGICA3.Dexmetomidina.- Receptorselecbvodelosα2adrenérgicos.- VentajasàcarecedelosefectosCVnodeseadosdeleslmuloα1,no
provocadepresiónrespiratoriasignificabva,noafectaalarespuestavenblatoriaalCO2ydisminuyeelíndicedehipovenblación-apnea.
- Efectosadversos:Hipertensión,hipotensión,bradicardia,sequedaddebocaynauseas.
- ÚblensedacionesalargoplazoyprocesodedesteteàFácildespertar,depresiónmínimarespiratoriaeiniciodesedaciónrápido.
- Reducelanecesidaddeopiáceosymenorprevalenciadedelirium.
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4.TERAPIAFARMACOLÓGICAOPIÁCEOS-Primeralíneadetratamientoanalgésico.*Dificultaddelreconocimientodelasmolesbas,ysutratamiento.*Encasosdeagitación(dolor).*MenorusodesedantescomopropofolyBZD.*ReducelaestanciaenUCIyladuracióndelaVM.àEfectosecundarios:AlteracióndelamoblidadintesbnalToleranciaalargoplazoRMFàhiperalgesiaparadójica
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1. MORFINA-Opiáceodeelecciónensedaciónalargoplazo.-Iniciodeacciónlento.-Vasodilataciónàdisminuyelaprecargaàfrenalasensacióndedisnea.-InsuficienciarenalàOxicodona.-Efectosadversos:Adicción,absbnencia(>9díasdepc),nauseasyvómitos,depresiónrespiratoria,hipotensión,hipomoblidadinesbnalyretenciónurinaria.
2.REMIFENTANILO-Opiáceodeacciónmuyrápida.-Deelecciónensedacionesacortoplazo.-Noseacumulaporusoprolongado.-Eliminaciónindependientedelafunciónhepábcaorenal.-Findesuacciónalosdiezminutosdelainterrupcióndelainfusión.-Evaluacionesneurológicasintermitentesopacientesconinsuficienciaorgánicamúlbple.-Efectosadversos:Rigidez,bradicardia(bolo),Hiperalgesia,toleranciaaguda.
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AINES PARACETAMOL
Inhibidoresdelaciclooxigenasa(COX)Reducenlosrequerimientosdeopioides.Efectossecundarios:-HDA.-IRA.-Diatésishemorrágica.-ContraindicadosenasmábcosyalérgicosalaAAS.**InhibidoresdelaCox2:afectanmenosalamucosagástricayalafunciónrenal.
Indicadoeneldolorleve-moderador.Anbtérmico.Ahorradordeopioides.Cuidadosidisfunciónhepábca.Limitarladosissialcoholismoomalnutrición.No>4g/día.
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5.e-CASH
EarlyComfortusingAnalgesia,minimalSeda9veandmaximalHumanecare
-Evolucióndelaspautasdedolor,agitaciónydelirio.-Estableceruncomfortópbmodelpacientecríbco.-Basadoenlaanalgesiamulbmodalyenlamínimasedaciónnecesaria.-Ajustesperiódicos.-Promocionarelsueño,lamovilizacióntemprana,lacomunicación,yevitarlaconfusiónylascomplicacionespsicológicas.
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Enfoqueintegrado…Inicio
temprano
Mínimasedaciónguiadaporobjebvos
Centradoenelpaciente
Analgesiamulbmodal
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Manejodeldolorene-CASH-Prioridad.-Necesidaddeusodeescalasdevaloración.*ConscientesàE.Calificaciónnumérica.*NoconscientesàBehaviorpainscale.-PCAàseprefiereenpacientesconscientes.-EvitarelusoexcesivodeopioidesàA.Mulbmodal.
-Terapiasalternabvasàterapiasmusicalesytécnicasderelajación.
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Manejodelasedaciónene-CASH-Pacienteenunestadotranquilo,cómodoycolaborador.-RASS0y-1.-Diagnosbcarpreviamentelacausadeagitación.-DescartarlapresenciadedelirioàCAM-ICU.-BeneficioàDexmetomidinacomosedanteinicial(menortasadedelirioydeVM).
BENZODIAZEPINAS??AGITACIÓNINTRATABLE
CONVULSIONESPROCEDIMIENTOS
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6.NUEVOSPROGRAMAS
-HumanizarlaUCI.-1proyecto…159propuestas.-Objebvos:ü Humanizarloscuidadosintensivosü Foroypuntodeencuentrodefamiliares,pacientesyprofesionales.ü Fomentarelbienestarysabsfaccióndelpaciente.ü Fomentarlaparbcipacióndelafamilia.ü PrevenirelsíndromepostUCI.ü Manejodesituacionesterminales.
https://www.youtube.com/watch?time_continue=2&v=8YKMGMW2Qik
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6.NUEVOSPROGRAMAS
https://youtu.be/YGwwYXVvlb0
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CONCLUSIONES• ReconocerlasdiferentescausasdediscomfortenlaUCI.• Considerareldolory/olaincomodidadcomocausaprincipal
deagitación.• Diagnosbcarytratareldelirio.• Ublizarherramientasdeevaluaciónvalidadasdentrolos
protocolos,paraguiarlasedaciónylaanalgesia.• Evaluaralpacientediariamente.• Establecerobjebvosdesedoanalgesia.• Realizarunmanejointegraldelpaciente.• Elegirunaterapiafarmacológicaadecuadaydemanera
individualizada.
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GRACIAS