SECRETARIA GENERAL: AUTORIDADES DE LA FACULTAD...

DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.

DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO

DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J.

LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS

LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA

SECRETARIA GENERAL:

VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:

VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:

VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN:

P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.

VICERRECTORA ACADÉMICA:

RECTOR:

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DECANO: DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ

VICEDECANO: MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO

SECRETARIA: MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN

DIRECTOR DE CARRERA: MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS

TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN

NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓNMGTR. JUAN PABLO MASELLI GONZALEZ

MGTR. EVA EMPERATRIZ OLIVA CATALAN MGTR. MARIA TERESA GUADALUPE SOTELO GUZMAN DE AGUILAR

LIC. IRVING OSWALDO PANIAGUA SOLORZANO

Agradecimientos

Dios eterno por siempre cuidarme y ayudarme en la realización del trabajo de

investigación

A mis papas Edgar Rodríguez y Ana María Orozco por su apoyo constante y

porque me ayudaron a cumplir mis metas y sobre todo a realizar este sueño.

A mi abuela, tíos y primos por siempre estar al pendiente de cada uno de mis

pasos, por sus oraciones y palabras de apoyo que me brindan a cada instante.

A Dr. Juan Pablo Maselli por confiar en mí para la realización de este trabajo de

investigación, por su gran apoyo y la paciencia que me ha brindado en cada uno

de los pasos del trabajo.

Al personal del Laboratorio de Medicina de la universidad Rafael Landívar, Licda.

Silvia Guirola, Juan Cifuentes y Velveth por la ayuda que me brindaron y por

abrirme siempre las puertas del laboratorio.

A Diater Laboratorios Argentina, Lic. Víctor Mely y al Dr. Humberto Barata por la

identificación entomológica de las especies de ácaros del polvo; y al Dr. Olimpio

Rodríguez, Cuba. Por la confirmación y una de las especies de ácaros de polvo.

A mis amigos que comenzamos juntos este sueño, que siempre estuvieron para

darme una mano, en todo momento, por los recuerdos y experiencias que

compartimos. En especial a Wendy García, Jaime Cotí, Juan Francisco Orozco y

Alejandra Mori por su ayuda en la realización de mi trabajo de campo.

Contenido Resumen

1. Introducción ............................................................................................................................... 1

2. Objetivos .................................................................................................................................... 2

2.1. Objetivo Especifico ............................................................................................................... 2

2.2. Objetivo General ................................................................................................................... 2

3. Marco teórico ............................................................................................................................. 3

3.1. Marcha Atópica ..................................................................................................................... 3

3.1.1. Definición ........................................................................................................................... 3

3.1.2. Generalidades ................................................................................................................... 4

3.1.3. Sensibilización .................................................................................................................. 4

3.1.4. Sensibilización alérgica a Aero-alérgenos ............................................................... 4

3.2. Asma Bronquial ..................................................................................................................... 5

3.2.1. Definición ........................................................................................................................... 5

3.2.2. Características inmunitarias ............................................................................................ 5

3.2.3. Tipos de asma ................................................................................................................... 7

2.3.4 Clasificación ........................................................................................................................... 7

3.2.4. Epidemiologia .................................................................................................................... 9

3.2.5. Clínica Síntomas ............................................................................................................. 11

3.2.6. Signos ............................................................................................................................... 11

3.2.7. Causas ............................................................................................................................. 11

3.2.8. Factores de Riesgo ........................................................................................................ 12

- Factores genéticos: ................................................................................................................ 12

- Factores ambientales:............................................................................................................ 12

3.2.9. Estudios y pruebas de laboratorio que complementan el diagnóstico de la

enfermedad ..................................................................................................................................... 12

- Exámenes en Sangre ............................................................................................................ 12

o Recuento de eosinófilos: ....................................................................................................... 12

o Nivel de IgE: ............................................................................................................................ 12

o Espirometría: ........................................................................................................................... 12

o La prueba de bronco dilatación: ........................................................................................... 13

o Radiografías de tórax:............................................................................................................ 13

o Pruebas cutáneas o prick test: ............................................................................................. 13

o Muestra de esputo. ................................................................................................................. 13

3.2.10. Diagnostico .................................................................................................................. 14

3.2.11. Tratamiento.................................................................................................................. 15

3.2.12. Medicamentos controladores .................................................................................... 16

- Glucocorticoides ..................................................................................................................... 16

o Inhalados ................................................................................................................................. 16

o Ssistémicos: ............................................................................................................................ 16

- Modificadores de los leucotrienos: ...................................................................................... 16

- Los β2 agonistas de acción prolongada: ............................................................................ 16

- Teofilina: ................................................................................................................................... 17

- Cromonas: ............................................................................................................................... 17

- Anti IgE: .................................................................................................................................... 17

3.2.13. Medicamentos aliviadores o de rescate .................................................................. 17

- Anticolinérgicos: ...................................................................................................................... 17

- Metilxantinas: .......................................................................................................................... 17

- Agonistas B de acción rápida: .............................................................................................. 17

3.2.14. Inmunoterapia ............................................................................................................. 18

3.3. Ácaros .................................................................................................................................. 18

3.3.1. Generalidades ................................................................................................................. 18

3.3.2. Historia ............................................................................................................................. 19

3.3.3. Epidemiologia .................................................................................................................. 19

3.3.4. Clima ................................................................................................................................. 20

3.3.5. Taxonomía (29) ............................................................................................................... 21

3.3.6. Morfología ........................................................................................................................ 22

3.3.7. Ácaros del polvo ............................................................................................................. 24

3.3.8. Ácaros de almacenamiento .......................................................................................... 25

4. Materiales y métodos ............................................................................................................. 28

4.1. Diseño del estudio .............................................................................................................. 28

4.2. Unidad de análisis .............................................................................................................. 28

4.3. Población ............................................................................................................................. 28

4.4. Muestra ................................................................................................................................ 28

4.5. Criterios de inclusión y de exclusión ............................................................................... 28

4.5.1. Criterios inclusión ........................................................................................................... 28

4.5.2. Criterios exclusión .......................................................................................................... 28

4.6. Instrumentos ........................................................................................................................ 28

4.6.1. Cuestionario Isaac modificado ..................................................................................... 28

4.6.2. Cuestionario Gina ........................................................................................................... 28

4.6.3. Boleta de observación de condiciones de la vivienda y de recolección de

especímenes’ .................................................................................................................................. 29

4.6.4. Flujo espiratorio máximo (FEM) ................................................................................... 29

4.6.5. Pruebas cutáneas ........................................................................................................... 29

4.7. Procedimiento ..................................................................................................................... 30

4.7.1. Primera etapa: obtención del aval institucional ......................................................... 30

4.8. Plan de procesamiento y análisis .................................................................................... 32

4.9. Alcances y límites de la investigación ............................................................................. 33

4.9.1. Alcances ........................................................................................................................... 33

4.9.2. Limites .............................................................................................................................. 33

4.10. Aspectos éticos ............................................................................................................... 33

5. Presentación de resultados .................................................................................................. 34

6. Discusión de Resultados. ...................................................................................................... 50

Resumen

Antecedentes: Las patologías alérgicas afectan a más del 20% de la población infantil, entre las principales afecciones esta la rinitis alérgica, el asma bronquial, alergias alimentarias y la urticaria. La prevalencia de estas alergias fluctúan de país en país, las de tipo respiratorio oscilan del 10%-20%, en el caso del asma bronquial la prevalencia varía del 6%-30%, con tendencia al aumento. Objetivos: Determinar cuál especie de ácaros del polvo doméstico, producen mayor sensibilización en los niños con síntomas de asma bronquial. Diseño: Analítico, transversal y prospectivo Lugar: Escuela Oficial Urbana Mixta de Santo Tomas La Unión, Suchitepéquez. Materiales y métodos: se interrogó a 222 padres para identificar los niños con síntomas de asma bronquial de acuerdo al cuestionario ISAAC modificado. 50 niños cumplieron con los criterios de sintomatología de asma bronquial, se les realizaron pruebas de Pico de Flujo con un medidor Clement Clarke International® y Prick Test para los siguientes alérgenos: ácaros de polvo (D. pteronyssinus, Blomia tropicalis, Acaro siro y D. siboney), epitelio de animal (plumas, perro, gato y rata), cucaracha (Periplaneta americana y Blatella germánica), Lolium perenne y Alternaría alternata. Resultados: La prevalecía de asma bronquial en la población estudiada fue del 11%. Las especies de ácaros del polvo identificadas en las casas de los niños con síntomas de asma y que causaban sensibilización fueron: D. pteronyssinus 38%, Blomia tropicalis 40%, Acaro siro 22% y D. siboney 34%. Limitaciones: obtener el consentimiento informado de los padres Conclusiones: La prevalencia de asma bronquial en esta población fue del 11%. Se identificó por primera vez en Guatemala el acaro D. siboney el cual causa sensibilización en la población infantil con asma bronquial. Palabras claves: Asma Bronquial, cuestionario ISAAC, Alérgenos, Alergia, Prick Test, Pico de Flujo.

1

1. Introducción

Las enfermedades atópicas como el asma bronquial se encuentra en aumento, se presume que este fenómeno se debe en parte al aumento en la exposición a ciertos alérgenos como los ácaros del polvo doméstico, cuya exposición durante los primeros meses de vida provoca su sensibilización y el posterior desarrollo de enfermedades alérgicas. (2) Las patologías alérgicas afectan a más del 20% de la población infantil a nivel mundial, entre las principales afecciones se encuentra la rinitis alérgica, el asma bronquial, alergias alimentarias y la urticaria, todas consideradas enfermedades crónicas con un alto costo a nivel personal y hospitalario (2). La prevalencia de estas alergias de tipo respiratorio fluctúan de país en país del 10% - 20% (4), en el caso del asma bronquial la prevalencia varía desde el 6% hasta el 30%, presentando tendencia hacia el aumento en todos los países (5) En el siglo pasado se demostró que existe relación entre la sintomatología alérgica respiratoria con la exposición a polvo doméstico, el cual contiene sustancias alergénicas como: ácaros, epitelio de animales, pólenes, esporas de hongos entre otros (6), que causan sensibilización por la inhalación del alérgeno hacia las vías aéreas, donde provocan el aumento de IgE, promoviendo la liberación de factores de inflamación provocando así bronco constricción y sibilancias, generando una obstrucción del árbol bronquial (2). Se han estudiado 13 especies de ácaros de polvo doméstico, siendo los más frecuentes de distribución universal: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae y Euroglyphus maynei. Las especies con más frecuencia que producen síntomas son los Dermatophagoides. (6) En un estudio realizado en Guatemala en el 2009 en la Escuela de Puerta del Señor, del Municipio de Fraijanes, se encontró una prevalencia de asma bronquial de 22.1% en la población de niños de 7 a 12 años (8). Un estudio realizado en el 2011 en Quetzaltenango, encontró una prevalencia de asma bronquial del 18% e identifico al Dermatophagoides Farinae en un 47.1% de las ocasiones, como causante de reacción alérgica (9). Otro estudio realizado en escolares de 7 a 12 años sobre rinitis alérgica y su relación con la sensibilización a las especies de ácaros, demostró al Dermatophagoides farinae en el 59.5% de los casos y al Dermatophagoides pteronyssinus en el 45.9 % (10) como los mayores causantes de sensibilización en esta población. Por lo que es importante conocer a que especies de ácaros del polvo que sensibilizan a los niños de Santo tomas la unión para poder prevenir futuras exacerbaciones de asma bronquial y que puedan tener una mejor calidad de vida.

2

2. Objetivos

2.1. Objetivo General Determinar cuál especie de ácaro del polvo doméstico, producen mayor

sensibilización en los niños con síntomas de asma bronquial

2.2. Objetivo Específicos 2.2.1. Identificar las especies de ácaros del polvo domestico que se

encuentran en los hogares de los niños con síntomas de

asma bronquial

2.2.2. Determinar la prevalencia de síntomas de asma bronquial y su

grado de control en el grupo de sujetos de estudio.

2.2.3. Identificar si existe relación entre la sensibilidad a especies de

ácaros del polvo doméstico y la gravedad o frecuencia de los

síntomas de asma bronquial.

3

3. Marco teórico

3.1. Marcha Atópica

3.1.1. Definición La marcha atópica es la historia natural de la atopia donde es

necesaria la sensibilización previa y posteriormente se presentan los

síntomas que va a depender de la edad (1)

La atopia es la predisposición de que los individuos, a desarrollar

enfermedades alérgicas, este fenómeno está fuertemente

relacionado con los antecedentes alérgicos familiares, normalmente

se inicia la marcha atópica con sensibilización a los alimentos

produciendo una respuesta de tipo IgE, la cual es mediada con

manifestaciones gastrointestinales que luego del primer año de vida

van disminuyendo, y la patología alérgica se empieza a manifestar en

piel como es en el caso de la dermatitis atópica que se manifiesta

desde el nacimiento hasta los 3 años de vida, continuando con la

historia natural de la enfermedad alérgica, muchos de los niños

evolucionaran al desarrollo de la enfermedad alérgica respiratoria

como la rinitis alérgica o el asma bronquial, sufriendo aumento

importante hacia los 7 años de edad y manteniéndose en

proporciones elevados durante la adolescencia e inclusive en la edad

adulta. (1)

Grafica No 1.

Evolución de las enfermedades atópicas (1)

4

3.1.2. Generalidades La expresión de las enfermedades alérgicas está dada por la predisposición genética y el medio ambiente donde se desarrollan las personas, factores que influyen el proceso de la marcha atópica y la expresión de las mismas, además de una producción elevada de anticuerpos tipo IgE a los alérgenos ambientales (14)

3.1.3. Sensibilización La alergia es una respuesta desproporcionada del organismo ante una sustancia conocida como alérgeno, Para que se produzca una reacción alérgica, es necesario que la persona tenga una exposición previa, es decir, que reaccione frente a un alérgeno, presentando una respuesta de tipo IgE. Los alérgenos se clasifican en

Inhalados o Aero-alérgenos: como los pólenes, ácaros del

polvo, hongos del ambiente, epitelios de animales, etc.

No inhalados: como por ejemplo los alimentos y

medicamentos.

Es importante tomar en cuenta que la sensibilización alérgica juega

un papel muy importante en favorecer los síntomas de asma

bronquial, aunque se debe mencionar que no todas las personas que

presentan esta enfermedad, van a presentar alergia y no todos los

alérgicos van a desarrollar asma bronquial. (1,14)

3.1.4. Sensibilización alérgica a Aero-alérgenos El asma bronquial es precipitada por contaminantes ambientales,

sustancias irritantes y Aero alérgenos. Por ejemplo los ácaros del

polvo, pólenes, mohos, epitelio de perro y gato entre otros, son Aero

alérgenos que entran a las vías respiratorias por la nariz; los de

mayor diámetro causan síntomas locales provocando así rinitis

alérgica mientras que los de diámetro más pequeño llegan a los

bronquios donde causan inflamación y desarrollan asma bronquial.

(15)

5

Un hecho interesante es que la prevalencia de asma bronquial en los

niños se favorecida por la sensibilización que se tiene a alérgenos

específicos. Un estudio realizado en el sur de Nuevo Gales

demostró que hay una alta sensibilización a los ácaros de polvo

doméstico en los lugares con mayor prevalencia de asma bronquial,

por lo que el número de sensibilizaciones contra Aero alérgenos se

correlaciona claramente con el riesgo de padecer la enfermedad. (15)

3.2. Asma Bronquial

3.2.1. Definición El asma bronquial se caracteriza por una respuesta exagerada del árbol

bronquial a aéreo-alérgenos, productos químicos y sustancias irritantes, lo

que provoca en las vías aéreas inflamación, hiperreactividad bronquial y

obstrucción. La interacción de estos factores va a determinar las

manifestaciones clínicas, el grado de severidad y la respuesta al

tratamiento.

Es una enfermedad que se caracteriza por ser mediada por IgE que se

localiza en la mucosa del árbol bronquial y por los mediadores inflamatorios

que son liberados por los mecanismos inmunitarios como ejemplo la

histamina, leucotrienos y factores quimiotácticos de los eosinófilos entre

otros. (2)

El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crónico de las vías

respiratorias, asociado a cambios variables en la estructura del árbol

bronquial, que afectan a niños y adultos de todas las edades. Se asocia

con hiperreactividad vías respiratorias y la obstrucción al flujo aéreo que a

menudo es reversible con tratamiento. Si no se controla a tiempo puede

causar la muerte. Diariamente puede interferir con las actividades

normales, llegando a afectar la calidad de vida de la persona. (16)

3.2.2. Características inmunitarias Las crisis asmáticas son desencadenadas por un antígeno y son

mediadas por la IgE que se localiza en la mucosa bronquial.

Generándose una respuesta de los eosinófilos, linfocitos,

Interleucinas, liberándose histamina que produce broncoconstricción

y aumento de la permeabilidad vascular, generando edema de las

vías aéreas y aumento de la producción de moco causando así

lesión al epitelio bronquial, (17) la híper-irritabilidad de la mucosa

amplifica los efectos bronco constrictores e inflamatorios de los

mediadores. (16)

6

Se puede presentar con frecuencia en los pacientes con asma

persistente cambios en la estructura de las vías aéreas fenómeno

que se conoce como remodelación (16), que se caracteriza por

engrosamiento de las vías aéreas, hipertrofia de las glándulas de la

mucosa, hiperplasia de células calciformes, aumento del número de

vasos sanguíneos y aumento de la permeabilidad de los mismos.

(17) todos estos cambios no son reversibles al 100% inclusive con

tratamiento corticoide inhalado (16)

Imagen No. 1

Factores limitantes del flujo aéreo en el asma bronquial (2)

7

3.2.3. Tipos de asma - Asma extrínseca: Se le conoce también como asma

alérgica o inmunitaria, que inicia en la infancia, tiene antecedentes familiares de alergia y/o asma, pueden tener otras manifestaciones de atópica, niveles elevados de IgE y pruebas cutáneas positivas. (18,19)

- Asma intrínseca o idiopática: Se presenta por primero

vez en la vida adulta, generalmente se presenta después de infección respiratoria, las pruebas cutáneas son generalmente negativas y los niveles de IgE normales. (18,19)

2.3.4 Clasificación

El asma bronquial ha tenido a lo largo del tiempo diferentes clasificaciones, entre las que podemos encontrar (18)

Etiológica: basa en el desencadenante - Extrínseca mediada por IgE o no mediada por IgE - Intrínseca o criptogénica del adulto - Ocupacional - Con intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos - Producida por el ejercicio o hiperventilación.

Cronológica inicio de la sintomatología - La infancia: Se divide en no alérgica que inicia antes de los 3

años y es de origen viral y la alérgica que inicia después de los 3 años.

- En el adulto - En el anciano

Clínica-evolutiva: basada en la frecuencia de los síntomas, la gravedad y la respuesta al tratamiento.

- Episódica

- Persistente - Estacional - Nocturna o matutina - Tusígena o equivalente asmático - Lábil o caótica (brittle asthma) - Con obstrucción irreversible

Según gravedad: combina la sintomatología y las pruebas de función pulmonar, es la más utilizada.

Control de la enfermedad: se toma en cuenta la calidad de vida del paciente, la frecuencia de uso del medicamento y la función pulmonar (generalidades del asma)

8

Tabla No. 1 Clasificación de la severidad del asma bronquial (GINA)

Fuente: Bibliografía No. 18

Tabla No 2

Nivel de control del asma bronquial

Fuente: Bibliografia No. 18

9

3.2.4. Epidemiologia El asma bronquial es una enfermedad muy frecuente que afecta del

5 – 15% de la población infantil. Su distribución es muy variable tanto

entre países, como en distintas zonas dentro del mismo país, otro

factor determinante es el estilo de vida.

Cuando el inicio de la enfermedad se da antes de los 10 años, es

más frecuente que se presente en los hombres persistiendo hasta

los 15 años, a razón de 3:1 mujeres. (16, 20). En las décadas de

1960 y 1970 se le presta más a atención al asma bronquial ya que se

ha observado un aumento en la prevalencia, morbilidad y mortalidad

en los países occidentales. En Escocia se observó un aumento en la

prevalencia del 10 al 20% en periodo comprendido entre los años de

1965 hasta 1989. (16). Se realizó un estudio para evaluar la

prevalencia de esta enfermedad, que inicio en 1992 y finalizo en el

2002, donde reportaron incrementos importantes en distintas partes

del mundo: (21)

África:16.0 a 20.3%, Asia y medio oriente (Tailandia): 11/% a 15%,

Australia: 7.5% a 12.2%, Europa (España 8%-10%, Ucrania: 29.7%,

Irlanda 18.5%, Grecia 9.6 a 12.4%), Norte américa 3.7% a 6.9%,

Alaska 1.0% a 2.2%, México: 5.8% a 9.1%, América del sur: 18.4% a

18.9%

Imagen No 2

Mapa de prevalencia del asma bronquial (21)

10

La prevalencia del asma bronquial el Latinoamérica ha ido en aumento en la última década, en los países donde se realizó el cuestionario ISAAC esta México, Chile y Argentina con una prevalencia del 10 % y Uruguay, panamá y Paraguay entre el 15-20%. (20)

Imagen No. 3 Prevalencia de síntomas de asma infantil en países latinoamericanos.

Funte: Bibliografia No. 20

11

3.2.5. Clínica Síntomas El asma se caracteriza por la triada de tos, sibilancias y disnea. Los síntomas de asma bronquial pueden variar desde molestias ligeras presentando disnea paroxística, espiración alargada, tos seca y persistente que aparece de noche, con el ejercicio, risa o el llanto y la presencia de sibilancias. En una crisis asmática se manifiesta con opresión torácica acompañada de una respiración superficial, uso de músculos accesorios, sibilancias o generalmente tórax silente y cianosis. (16)

3.2.6. Signos Entre los hallazgos físicos podemos encontrar también taquipnea, una respiración ruda y audible, híper-resonancia torácica a la percusión, sibilancias, frémito puede estar disminuida igual que la expansión pulmonar y la fase espiratoria es prolongada. En un ataque grave con alto grado de obstrucción es posible que no se ausculten los ruidos respiratorios y las sibilancias, eso nos indica gravedad y que el paciente puede llegar a fallecer más acompañan de palidez y cianosis periférica, ansiedad, e incapacidad para hablar. (16, 18). Algunos hallazgos extra torácicos son: Fascie disneica, cara abotagada, cianótica y perlada de sudor, venas cervicales prominentes y anomalías en la piel como estrías o arañas vasculares. (17)

3.2.7. Causas La obstrucción de las vías aéreas es causada por una sensibilidad anormal de los receptores colinérgicos y peptidérgicos, que provocan una contracción en los músculos de las vías respiratorias. (2) El estrechamiento puede ser desencadenado por diversos alérgenos inhalados, como el polen, las partículas de los ácaros presentes en el polvo doméstico, las secreciones de la cucaracha y epitelio de animales. Encontramos otros desencadenantes como el humo de los cigarrillos, el aire frío, las enfermedades víricas, el ejercicio, la ansiedad y el estrés. (2) Entre los princípiales desencadenantes del asma bronquial se encuentran los ácaros, se ha visto que las personas que padecen de asma y rinitis tienen sus manifestaciones clínicas exacerbadas en relación al contacto con el alérgeno, como es en el caso de los ácaros de polvo doméstico. (22)

12

3.2.8. Factores de Riesgo - Factores genéticos:

Se ha encontrado una variedad de genes que influyen en el desarrollo de esta patología como ADAM33, PHF11, SETDB2 y DPP10 y algunos cromosomas identificados como 5q, 6p, 11q y 12q. (2, 16, 17)

- Factores ambientales: Entre los principales se encuentra la exposición al

humo de tabaco, contaminación, pólenes, el uso de

insecticidas, irritantes, epitelio de perro y de gato,

moho e incluso el riesgo que se presenta en el lugar

de trabajo, como es por ejemplo en las panaderías.

(16, 17)

3.2.9. Estudios y pruebas de laboratorio que complementan el diagnóstico de la enfermedad

- Exámenes en Sangre o Recuento de eosinófilos:

Un aumento mayor de 500 mm3, se pueden encontrar elevados por enfermedades alérgicas como asma, urticaria y eczema o por infección parasitosis (17)

o Nivel de IgE: El rango normal es de 0 a 200 mg/dl tomando en cuenta que los valores pueden cambiar dependiendo del laboratorio que tomo la muestra. (17)

o Espirometría: consiste en insuflar los pulmones de aire al máximo y soplar rápidamente por un tubo hasta vaciar el pulmón, además mide la capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1). (23)

13

o La prueba de bronco dilatación: Se basa en repetir la Espirometría luego de una administración de broncodilatadores, se comparar ambas pruebas y se considera positiva si se disminuye la obstrucción y es confirmatorio de asma (23)

o Radiografías de tórax: Generalmente se observan normales pero en otras ocasiones podemos encontrar hiperinflación, horizontalización de las costillas, aumento de la distancia de las costillas, hiperlucides torácica, diafragma descendido y aumento de la trama bronquial. (23, 24)

o Pruebas cutáneas o prick test: Evaluar los posibles Aero-alérgenos y su papel potencial en el asma, demostrando sensibilización, no diagnóstico de asma. Evidenciando factores que pueden exacerbar las crisis. (2, 23)

o Muestra de esputo. Este suele ser transparente u opaco con tinte verdoso o amarillo, a la evolución encontramos (24): Eosinófilos, Cristales de Charcot-Leyden: Son proteínas de eosinófilos cristalizadas, Espirales de Curschmann: Están compuestos de moco y células y Cuerpos de Creola: Acúmulos de células epiteliales de las vías respiratorias con cilios identificables.

14

3.2.10. Diagnostico

El diagnóstico del asma se realiza a partir de la historia clínica, los antecedentes personales y familiares del paciente, el examen físico pulmonar y pruebas de funcionamiento pulmonar. (16) Según la guía española para el manejo del asma, menciona que para hacer el diagnostico hay que sospecharlo en pacientes que presenten los síntomas y se conforma mediante pruebas que demuestren que hay una obstrucción reversible de los bronquios (23) Los síntomas son: disnea la cual puede ser leve o intensa, episodios de tos seca y persistente, la presencia de sibilancias opresión torácica (23) Entre las pruebas que ayudan y guían al diagnóstico del asma tenemos (23)

- Espirometría: que consiste e inhalar hasta la capacidad máxima del paciente y luego expulsar todo el aire soplando por un aparato que mide el volumen espiratorio máximo en un segundo.

- La prueba de bronco dilatación: se reporte la prueba de la Espirometría luego de la administrar un broncodilatador, si la obstrucción se revierte quiere decir que es positiva

- Mediciones de flujo espiratorio máximo: más que

todo sirve para el autocontrol del paciente

- Prueba de hiperrespuesta bronquial: que mide la respuesta exagerada de los bronquios y que se realiza mediante la inhalación bronquial, esta prueba es controlada y se realiza en el hospital.

- Las radiografías de tórax: son útiles en principio

para excluir otras enfermedades cardiopulmonares u obstructivas (16, 18).

15

3.2.11. Tratamiento Los medicamentos que se utilizan para tratar el asma bronquial se dividen en dos grandes grupos que son los controladores y los de alivio. (18)

- Los controladores son medicamentos que se utilizan diariamente por largos periodos de tiempo para mantener el asma bajo control.

- Los de alivio son los que se utilizan cuando se presenta una crisis asmática

La vía de administración de los diferentes tipos de medicamentos puede ser por vía inhalada, oral o inyectable. Entre los fármacos más comunes usados en pediatría los podemos clasificar como broncodilatadores y antiinflamatorios. (23)

Tabla No 3

Fármacos antihistéricos en pediatría (25)

16

3.2.12. Medicamentos controladores - Glucocorticoides

o Inhalados Son los más utilizados actualmente ya que mejoran la función pulmonar, la calidad de vida, disminuyen la hiperreactividad de las vías aéreas y controlan la inflamación de las mismas. (24). En esta familia encontramos: Budesonide, Beclometasona dipropionato, fluroato de mometasona (24). Efectos secundarios: candidiasis orofaringea, disfonía y tos por irritación de las vías aéreas superiores. (24)

o Ssistémicos: Se utiliza al ser un asma de difícil control y no se dan por más de 2 semanas. (24). Efectos secundarios: osteoporosis, hipertensión arterial, obesidad entre otros.

- Modificadores de los leucotrienos: Son antagonistas del receptor cisteinil leucotrieno 1 (CysLT1). Mejoran la función pulmonar, reducen la inflamación de las vías aéreas y las exacerbaciones. (18) En esta familia encontramos: montelukast, pranlukast y zafirlukast, Efectos secundarios: son bien tolerados y hasta el momento son mínimos los efectos secundarios observados.

- Los β2 agonistas de acción prolongada: No se utilizan como monoterapia sino combinados con glucocorticoides mejorando los síntomas y la función pulmonar. Existe la presentación por vía oral la cual esta con fámulas bajas de salbuterol, terbutalina y bambuterol que se convierten en terbutalina en el organismo (24). En esta familia encontramos: formoterol y salmeterol. Efectos secundarios: taquicardia, tremor del musculo esquelético e hipocalcemias.

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- Teofilina: Se utiliza a dosis bajas y funciona como antiinflamatorio. Efectos secundarios: nauseas, vómitos, arritmias y convulsiones cuando se supera los 10mg/kg día, por lo mismo este medicamento está actualmente en desuso (23)

- Cromonas:

Son utilizados en casos de asma persistente y para prevenir las exacerbaciones, casi no se usa en la actualidad. (23). En esta familia encontramos: Cromoglicato sodiao y el Nedocromil sódico. Efectos secundarios: cefalea.

- Anti IgE: Se une a la IgE circulante formando complejos inmunes y así disminuye la IgE libre (24). En esta familia encontramos: Omalizumab. Efectos secundarios: cefalea

3.2.13. Medicamentos aliviadores o de rescate - Anticolinérgicos:

Actúan antagoniza los rectores muscarinicos. Al administrarse por medio de inhalación bloquea el estímulo parasimpático (23) En esta familia: ipatropium, oxitropium y bromuro de ipatropium. Efectos secundarios: sequedad deboca

- Metilxantinas: Actúan relajando al musculo liso bronquial, estimula la capacidad de trabajo del musculo y disminuyen la liberación de mastocitos. En esta familia encontramos: teofilina y aminofilina (23)

- Agonistas B de acción rápida:

Es utilizado para el alivio sintomático, actúan relajando el musculo liso de las vías respiratorias provocando broncodilatación. (23) En esta familia encontramos: salbutamol. Levalbuterol, terbutalina, pirbuterol. Efectos secundarios: taquicardias

18

3.2.14. Inmunoterapia Es un tratamiento útil para la desensibilización al paciente frente al alérgeno. Para la realización de vacunas de inmunoterapia se requiere primero la identificación del alérgeno, la cual puede ser mediante la realización del prick test, IgE específica, y posteriormente ya se administra al paciente. (18, 24) La forma de administración puede ser de dos maneras, la primera por vía sublingual la cual se va administrando en dosis crecientes y la toma la establece el fabricante, siendo al menos una vez por semana. La otra vía de administración es subcutánea, la periodicidad de las dosis es más espaciada, generalmente cada 15 días o 1 vez al mes. Con forme el paciente va mejorando se va aumentando la concentración del alérgeno hasta llegar a la dosis máxima. (24) El tratamiento tiene una duración de 3 a 5 años, este no debe de ser abandonado ya que se corre el riesgo de sufrir recaída. (24, 25)

3.3. Ácaros 3.3.1. Generalidades

Los ácaros son artrópodos que pertenecen al orden de los Aracrina de la clase arácnida, los habitan en casi cualquier ambiente, ya que los podemos encontrar en los desiertos, tundras, montañas y en las arenas de los mares, no se pueden observan a simple vista sino que se necesita la ayuda de microscopios y estereoscopio para poderlos ver. (26) Existen aproximadamente 30,000 especies de ácaros que causan distintas enfermedades y solo algunos son perjudiciales para los cultivos o los granos de almacenamiento, provocando pérdidas millonarias en la agricultura y en la industria alimentaria. En cuanto a su relación con el desarrollo de problemas de salud los principales problemas que causan son: El desarrollo de asma bronquial y la recurrencia de las crisis asmáticas, estas se relacionan con la cantidad de ácaros en el ambiente, favorecidos por la humedad y el clima de las distintas regiones del mundo (4). Prefieren vivir en el polvo y su vida media es de 120 días (26) Diversas especies de ácaros pueden estar encontrarse juntas pero solo una de ellas va a ser la domínate constituyendo así el 70% de la población total de ácaros en ese lugar. (26)

19

3.3.2. Historia En 1758 Linnaeus describió el primer ácaro el que fue el Acarus siro, en 1964 Voorhorst fue el primero en relacionar la presencia de ácaros como causa de alergias y en 1967 Cunnington encontró 19 especies de ácaros los cuales fueron recolectados de la casa de personas asmáticas en Londres. (27) El primero que le dio importancia al polvo de casa fue Kern en 1921 al observar que los pacientes que padecían de asma bronquial y rinitis alérgica presentaban pruebas cutáneas positivas al utilizar al polvo de las casas como alérgeno. (26) En 1967 Spieksma y Voorhorst descubren que el Dermatophagoides pteronyssinus es de importancia en Holanda ya que es el causante de las exacerbaciones en los pacientes asmáticos y que dan pruebas cutáneas positivas. (26)

3.3.3. Epidemiologia Se han observado 13 especies de ácaros en el polvo de las casas de los asmáticos cuales hay 3 más frecuentes y que presentan una distribución universal los cuales son el Dermatophagoides Pteronyssinus, Dermatophagoides Farinae y Euroglyphus maynei que principalmente los encontramos en los climas templados. (22,26) Estudio multinacional realizado en Ecuador en el 2006, toma como base estudios previos realizados en Brasil, México y Colombia donde se le realiza el prick test a los pacientes asmáticos con el acaro más prevalente en el sector, dando como resultados en Brasil el 93.7% de Blomia Tropicalis y 91.2% de Dermatophagoides Pteronyssinus, en México se encontró el 30% Lepidoglyphus destructor y en Colombia el 60.7% eran de Dermatophagoides pteronyssinus, Ecuador 60.9% a Dermatophagoides pteronyssinus, 56.8% Dermatophagoides farinae, Lepidoglyphus destructor 19.3 % y Blomia tropicalis 17% de los pacientes asmáticos eran positivos a estos ácaros. (28)

20

Imagen No. 4 Mapa mundial de la distribución de las especies pitoglifidos (22)

3.3.4. Clima Los extremos de las temperaturas climáticas no son adecuados para su supervivencia y para la eclosión de los huevos, por lo que la temperatura ideal es alrededor de 25-30°C. La humedad menor a 50% tampoco es favorable para la existencia, por lo que la misma tiene que ser entre 70-80% Por están razones son abundantes en regiones costeras y es raro encontrarlos en zonas montañosas y secas. (2)

21

3.3.5. Taxonomía (29)

22

3.3.6. Morfología Se divide el cuerpo en 2 regiones el Prosoma y el Opistosoma, la

línea divisoria de las partes no está bien definida,

- El protosoma tiene 19 segmentos de los cuales todos presentan un apéndice con excepción del primero, el apéndice del segundo segmento forman los quelíceros (la boca), en el tercer segmento se forman los palpos que tiene función sensorial formando así la cabeza que se le llama Gnatosoma, el resto de los segmento componen el cuerpo que se le llama idiosoma (26, 30)

- Gnatosoma: Es formado por la boca, los quelíceros y los palpos. En la cara dorsal está recubierto por un epitómale el cual tiene formas diversas. Los quelíceros son apéndices con forma de pinzas que están compuestas por dos partes una dorsal fija y una ventral móvil y por ultimo están los palpos son de 1 a 5 artejos en donde se insertan los pelos sensoriales (31)

- Idiosoma: Es el cuerpo de los ácaros que

generalmente es ovalado pero puede presentar diversas formas como por ejemplo redondas, su circulares, cuadrados y alargados. Podemos encontrar un surco semental que divide el cuerpo en dos partes la proterosoma e histoterosoma que es la que separa las 2 primeras pares de paratas de las 2 últimas. En la cara ventral encontramos el orificio genital y el anal (31)

- Patas están formados por 7 artejos que se denominan coxa, trocánter, fémur, genula, tibia, tarso y pretarso (26)

- Órganos sensoriales se encuentran en el dorso del idiosama y en las patas, los quimioreceotores se localizan en los palpos y se denominan solenidios, famulus y eupatidios, además tiene receptores fotosensibles denominados ocelos (31)

- Abertura del aparato respiratorio para lo que existen

dos tipos de respiración una de la tegumento y la que se da a por las aberturas llamadas estigmas que se unen al sistema traqueal. (31)

23

Imagen No 5 Órganos sensoriales

Fuente: Bibliografia No. 26

Imagen No 6 Esquema de la morfología externa de los ácaros (31)

24

3.3.7. Ácaros del polvo domestico - Dermatophagoides pteronyssinus (27)

Descrito por Trouessart en 1897 Distribución: cosmopolita y frecuente en climas húmedos y con temperaturas de 25°C Tamaño: 350µ la hembra y los machos 285µ de longitud. Datos biológicos: la duración del ciclo para la formación de un adulto dura 31 días, la vida media es de 70 días y llegan a poner 120 huevos. Inmunológico: causante de enfermedades alérgicas, se han identificado 11 alérgenos de los cuales el principal es Derp1 y Derp2 y se demostró que tiene reactividad cruzada con D. Farinae y E. Maynei

- Dermatophagoides farinae Descrito por Hughes en 1961 Distribución: cosmopolita y aunque se encuentra abundantemente en América del Norte Tamaño: 360-400µ la hembra y los machos 260-3600µ de longitud. Datos biológicos: la duración del ciclo para la formación de un adulto dura 35 días, la vida media es de 70 días y llegan a poner 80 huevos. Inmunológico: causante de enfermedades alérgicas, se han identificado 7 alérgenos de los cuales el principal es Derf1, Derp2 y se demostró que tiene reactividad cruzada con E. maynei y D. Pteronyssinus (27)

- Euroglyphus maynei Descrito por Cooreman en 1950 Distribución: cosmopolita Tamaño: 280µ la hembra y los machos 200µ de longitud. Datos biológicos: la duración del ciclo para la formación de un adulto dura 33 días y llegan a poner 84 huevos. Inmunológico: causante de enfermedades alérgicas, se han identificado 2 alérgenos y se demostró que tiene reactividad cruzada con D. Farinae y D. Pteronyssinus (27)

25

3.3.8. Ácaros de almacenamiento (26)

- Lepidoglyphus destructor Descrito por Schrank en 1781 Distribución: cosmopolita y frecuente en climas templados Tamaño: 420-560µ la hembra y los machos 350-500µ de longitud. Datos biológicos: la duración del ciclo para la formación de un adulto dura 24 días, la vida media es de 20 a 25 días y llegan a poner 120 huevos. Inmunológico: causante de enfermedades alérgicas, se han identificado 5 alérgenos de los cuales el principal es Lepd2 y se demostró que tiene reactividad cruzada con G. Domesticus, B. Tropicalis y D. Farinae. (30)

- Acarus siro

Descrito por Linnaeus en 1758 Distribución: cosmopolita Tamaño: 350-650µ la hembra y los machos 320-460µ de longitud. Inmunológico: causante de enfermedades alérgicas tanto por inhalación o por contacto. (30)

- Tyrophagus putrescentiae

Descrito por Schrank en 1781

26

Distribución: cosmopolita Tamaño: 320-410µ la hembra y los machos 280-350µ de longitud. Datos biológicos: la duración del ciclo para la formación de un adulto dura 14 días, la vida media es de 18 a 20 días y llegan a poner hasta 380 huevos. Inmunológico: causante de enfermedades alérgicas, se han identificado el alérgeno Tyrp2 y se demostró que tiene reactividad cruzada con G. Domesticus y L. destructor (30)

3.4. Sensibilización y alergias

Las especies de ácaros que produce una reacción alergia con mayor frecuencia son los del genero Dermatophagoides. La parte alergénica de los ácaros que producen más síntomas de alergia son las heces, las cuales tiene un tamaño de 10 a 40 micras y realizan 20 deposiciones al día. (27) Los síntomas que observamos en los niños alérgicos que se exponen al polvo cuando entran en contacto con las partes alérgicas de los ácaros son: tos irritativa, lagrimeo, sibilancias, opresión torácica, el saludo alérgico que consiste en le frotamiento hacia arriba de la nariz, estornudos y en ocasiones dermatitis (27) La sensibilización a los ácaros de polvo domestico es una de las más comunes relacionadas con el asma bronquial en todo el mundo, estudio realizado en niños de florida muestra que el 89.6% de los niños asmáticos tiene un Rast positivo para el D. Pteronyssinus, en relación con niños de china que tienen un prick test positivo par ácaros de polvo en un 81.9% (27) Se han realizado varios estudios en diferentes países con el fin de identificar los ácaros en la región y ver qué relación tienen con pacientes alérgicos, asmáticos, riniticos y con dermatitis atópica. Estudio Realizado en Cuba que busca evaluar por que la prevalencia de enfermedades alérgicas ha ido en aumento, por lo que tomaron como criterios de inclusión a pacientes pediátricos con antecedentes de asma, rinitis, conjuntivitis, dermatitis o historia de alérgicas, para lo que se encontraron que las especies que más común mente daban reacción eran los D. pteronyssinus, D. farinae, D. Siboney, Blomia tropicalis, Ácaros siro y Euroglyphus mayne. (6) Otro estudio realizado en México en el 2007 menciona que las enfermedades alérgicas son una de las principales causas de atención medica entre las que encontramos en un 64% el asma bronquial, 30% la rinitis alérgica, 6% dermatitis atópica y 3%

27

Urticaria, a los cuales se les hizo pruebas de prick test y los resultados fueron 77% D. Farinae. 60% D. pteronyssinus y 20% Phleum pratense. (3)

3.5. Medidas para la evitación y el control de los ácaros del polvo Los ácaros no se pueden erradicar por completo, pero si se pueden tomar medidas para la disminución de sus colonias. Entre ellas tenemos la aspiración de colchones, almohadas, evitar el hacinamiento, evitar los juguetes fabricados con materiales que favorezcan su desarrollo como peluches, evitar el uso de alfombras en la casa y objetos que puedan guardar polvo. (31)

28

4. Materiales y métodos 4.1. Diseño del estudio

Analítico, Transversal y prospectivo

4.2. Unidad de análisis Niños de 7 a 12 años con síntomas de asma bronquial identificados por el cuestionario ISAAC

4.3. Población Niños de 7 a 12 años de la Escuela Oficial Urbana Mixta, de Santo Tomas la unión

4.4. Muestra Niños de 7 a 12 años de la Escuela Oficial Urbana Mixta, de Santo Tomas la Unión, de los que se obtuvo en consentimiento informado de sus padres y que padecían síntomas de asma bronquial según el cuestionario de ISAAC.

4.5. Criterios de inclusión y de exclusión 4.5.1. Criterios inclusión

- Niños de 7 a 12 años - Niños con el consentimiento informado de los padres

4.5.2. Criterios exclusión - Niños que se encontraban tomando antihistamínicos - Niños que presentaban crisis asmática en el momento de la

evaluación

- Niños que presentaban problemas dermatológicos activos en antebrazo que impidan la realización prick-test.

4.6. Instrumentos 4.6.1. Cuestionario Isaac modificado Es de ayuda para el diagnóstico de niños con sintomatología asmática y para evaluar la prevalencia del asma bronquial. Este cuestionario fue adaptado para la población Guatemalteca y validado desde el año 2009 en Fraijanes, Guatemala. (VER ANEXO 1)

4.6.2. Cuestionario Gina Indica el grado de severidad y grado de control de la enfermedad que los pacientes tienen (VER ANEXO 2.)

29

4.6.3. Boleta de observación de condiciones de la vivienda y de recolección de especímenes’ Se consignaron en una boleta las condiciones ambientales de la vivienda y se especificara el sitio de donde se obtuvo la muestra, así como los materiales con los que están elaborados camas y almohadas (Ver ANEXO 3)

4.6.4. Flujo espiratorio máximo (FEM) Es la velocidad máxima del aire con una espiración forzada, realizada tras una insuflación máxima pulmonar; indica el grado de obstrucción de las vías aéreas de gran calibre. Sirve como ayuda en el diagnóstico de asma bronquial, su monitorización, evaluación a la respuesta para el tratamiento y el control evolutivo. La medición se realiza pidiéndole al paciente que inspire profundamente, e inmediatamente coloque la boquilla del medidor entre los labios, sellando bien los contornos y sin obstruir el paso de aire, y se procede a espira por 1 o 2 segundos lo más fuerte que se pueda. Se realizaron 3 mediciones de la misma manera y se anotó la mejor, Para la interpretación de la prueba fue necesario la talla y edad del sujeto, para poderlo ubicar en las tablas y determinar en qué percentil se encuentra. (VER ANEXO 4)

4.6.5. Pruebas cutáneas Se utilizaron la prueba de Prick Test en los niños positivos para el diagnóstico de asma bronquial, para evaluar la sensibilidad que presentan hacia los alérgenos ambientales, en este caso los ácaros previamente identificados en las casas. La forma de realizar la prueba es colocando el alérgeno sobre la superficie de la piel en la cara anterior del antebrazo a 2 cm de distancia entre cada uno para evitar falsos positivos. Se utiliza como control negativo suero fisiológico y como control positivo histamina 10mg/1ml La técnica para la realización es con una lanceta a 45° y así se realiza una puntura de la epidermis a través de la gota, levantando ligeramente la piel y evitando generar un sangrado. Se debe utilizar una aguja para cada prueba para evitar la contaminación. Se consideran positivas aquellas reacciones que generan pápulas de más de 3 mm y eritema de 10 mm de diámetro. (30)

30

4.7. Procedimiento 4.7.1. Primera etapa: obtención del aval institucional

Se presentó el protocolo de investigación al asesor y revisor para su visto bueno. Presento el protocolo a las autoridades de la facultad para su aprobación. Se Coordinaron reuniones con el director de la escuela donde se les explico la importancia de la realización de la presente investigación y se le solicito el permiso de las autoridades del establecimiento educativo, así como su ayuda y apoyo para poder realizar el presente trabajo.

4.7.2. Segunda etapa: preparación y estandarización del recurso

humano e instrumentos. Se seleccionó un grupo de 10 niños que acudieron con sus padres al Centro de salud de Santo Tomas La Unión, Sus padres respondieron los cuestionarios y se les realizo a los niños un pico de flujo, con el fin de comprobar que no existieran dificultades en la resolución de los cuestionarios y se determinó el tiempo que llevaba la prueba de pico de flujo en los sujetos.

4.7.3. Tercera etapa: identificación de los participantes y

solicitud del consentimiento informado. Se identificaron los grados de los niños comprendidos entre las edades de 7 a 12 años y se les explico a los profesores y autoridades de la escuela la finalidad del estudio. Se solicitó su ayuda y cooperación para poder convocar a los padres a una reunión donde se les informo sobre el trabajo. Se les se pasó la primera encuesta (Cuestionario ISAAC) y se solicitó consentimiento informado para el estudio de aquellos niños que llenaron las características de sintomatología de Asma bronquial.

4.7.4. Cuarta etapa: Recolección, transporte de muestras,

preparación y procesamiento de los especímenes de laboratorio en el laboratorio Se realizó una visita a los hogares de los niños que llenaron los criterios de síntomas de asma y cuyos padres, habían autorizado su participación. Se tomaron muestras de polvo de los colchones de las camas y almohadas, donde duermen los niños. Las muestras recolectadas se llevaron al laboratorio para ser procesadas y analizadas con el fin de observar las especies de ácaros del polvo recolectadas. Se identificaron las especies de acuerdo a guía taxonómica y se enviaron las imágenes a un entomólogo especializado para su comprobación. Una vez establecidas las especies, se

31

obtuvieron antígenos comerciales específicos de aquellas especies de las cuales había disponibilidad, para la posterior realización de pruebas cutáneas.

4.7.5. Quinta etapa: Recolección de datos

Aquellos niños que llenaron los criterios de síntomas de Asma bronquial de acuerdo a lo consignado en el cuestionario ISAAC y cuyos padres autorizaron a través del consentimiento informado su participación. Se les realizo mediciones de talla y peso, sus padres debieron responder los cuestionarios de Severidad y Control de GINA. Se realizó una prueba de pico de flujo espiratorio y pruebas cutáneas frente a las distintas especies de ácaros que comúnmente causan sensibilización en los niños asmáticos.

4.7.6. Sexta etapa: Análisis e interpretación de los datos

De acuerdo a las repuestas consignadas en el cuestionario de Severidad y Control de GINA y al pico de flujo espiratorio se clasificaron los síntomas de Asma Bronquial. A través de la lectura de las pruebas de prick test se estableció la sensibilización a las distintas especies de ácaros. Se procedió a la elaboración de una base de datos para su análisis e interpretación

4.7.7. Séptima etapa: entrega de resultados a los participantes,

autoridades universitarias y locales. La entrega de los resultados como primera instancia se les dio a los padres de familia en una reunión posterior, donde se les explico a que son alérgicos sus hijos y se les explico cómo poder mejorar la calidad de vida y prevenir crisis o exacerbaciones del asma bronquial. Además de darles un carne con los datos personales de los niños y a que antígenos resultaron alérgicos sus hijos. Se presentara un informe final a las autoridades de la facultad de Ciencias de la Salud para su discusión y aprobación. Luego se procederá a la entrega de los resultados consolidados en un informe final a los maestros y director de la institución, así como a las autoridades sanitarias locales, proponiéndoles medidas que permitan mejorar las condiciones de los niños asmáticos.

32

4.8. Plan de procesamiento y análisis A los papas que aceptaron y firmaron el consentimiento informado se les cito para llenar el cuestionario ISAAC modificado, para identificar a los niños con síntomas de asma bronquial. Al identificar a los niños con síntomas de asma bronquial se citaron los padres para llenar el cuestionario Gina y pedir permiso de tomar muestras del polvo de las camas y almohadas de los niños. La aspiradora que se utilizó para hacer la recolección de polvo domestico es una Aspiradora Arrastre Thomas TH1410, a la que se le adaptaban filtros de café para percoladora, para recolectar individualmente el polvo de cada uno de las casas. El polvo recolectado se transportó en bolsas de plástico tipo Ziploc identificadas con el código de cada niño donde se recolecto la muestra. El cual fue llevado al laboratorio de la Universidad Rafael Landívar, donde se hizo la pesca, aclaración y fijación de los ácaros de polvo encontrados. Se procedió a tomar fotografías de los ácaros, las cuales fueron enviadas al Laboratorio Diater en Buenos Aires Argentina para la identificación de las especies. A los niños que presentaban síntomas de asma bronquial se les hizo mediciones de peso con una balanza de baño, de talla con una cinta métrica, prueba de función pulmonar con un pick flow portátil digital, Marca Clement Clarke International, Mini Wright Digital y posteriormente se les realizo las pruebas de alergia por medio de los prick test para lo que se utilizaron reactivos de laboratorios Diater (reactivos utilizados: D. pteronyssinus, Blomia tropicalis, Acaro siro, perro, gato, rata, plumas, Alternaría alternata, Lolium perenne, Blatella germanica y Periplaneta americana, solución salina e histamina) y laboratorio Biocen, Cuba (D. siboney) Al tener la información en las fichas de los niños se procedió a tabularla en Excel y se utilizaron medidas de tendencia central y chi cuadrado para el análisis de la información recopilada

33

4.9. Alcances y límites de la investigación 4.9.1. Alcances Este estudio busca establecer una prevalencia de síntomas de asma bronquial en escolares de Santo Tomas La unión, con el fin de determinar si esta enfermedad es importante para esa área específica. Así mismo busca identificar ácaros de polvo casero en las viviendas de estos niños y relacionarlos con el grado de sensibilidad alérgica que puedan tener, así como determinar el grado de severidad y control de esta patología en este grupo de individuos. Estos datos nos ayudaran a mejorar los conocimientos sobre esta enfermedad en forma regional.

4.9.2. Limites Una de las principales limitaciones es que los datos que se obtengan a partir de la presente investigación serán locales, por lo cual no nos permitirá aplicarlos a otras regiones geográficas del país, donde las condiciones de vida, así como el clima y características demográficas serán distintas a la región estudiada. La negativa de los padres con respecto al estudio y al permiso para la realización del estudio en sus hijos sus hijos podría repercutir en el número de participantes. Con los padres que si acepten que sus hijos participen en la investigación, pueden negarse a que se realice la toma de polvillo de las habitaciones de sus hijos, por lo que se tomara una muestra con los padres que si acepten que se realice esta etapa.

4.10. Aspectos éticos Al estar trabajando con niños en una escuela, se pide el consentimiento de la institución donde se va a realizar el trabajo de campo, luego se habla con los maestros de primaria para informales de que se trata el trabajo y así ellos puedan darnos su apoyo con los niños y padres de familia Se cita a los padres de familia para explicarles la importancia de la realización de este estudio y pedirles permiso para que sus hijos participen en él, se les da el consentimiento informado para que los padres que estén de acuerdo lo llenen. Se incluirán en el estudio únicamente los niños que los padres hayan firmado el consentimiento informado, y en cada etapa del trabajo de campo se citara a los papas para que estén acompañando a sus hijos en todo momento.

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Se garantiza la confidencialidad en el manejo de la información recolectada y que cada uno de los papas va a tener acceso exclusivo a la información de sus hijos, los expedientes clínicos de cada niño serán identificadas con un código que solo el investigador conocerá Se garantiza que el uso de la información recolectada será únicamente para los fines originales del presente estudio.

5. Presentación de resultados Se tuvo una población de 467 niños con edades comprendidas entre 7 a 12 años que estudian en la Escuela Oficial Urbana Mixta de Santo Tomas la Unión, Suchitepéquez. Se obtuvo el consentimiento informado de 222 padres, quienes contestaron el cuestionario modificado ISAAC. Se obtuvo un total de 57 niños con síntomas de asma bronquial de los cuales 7 fueron excluidos por diversos motivos, quedando un total de 50 niños en el estudio, como se puede observar en el diagrama No.1

Diagrama No. 1

35

Gráfica No. 1 Respuestas obtenidas del Cuestionario ISAAC

Escuela Oficial Urbana Mixta de Santo Tomas la Unión, Suchitepéquez, Guatemala de Enero a junio del 2013

Fuente: Boleta de recolección de datos, Cuestionario ISAAC Se empleó el Cuestionario ISAAC modificado para identificar los síntomas de asma bronquial, esta distribución se puede observar en la gráfica No. 1

N: 50

36

Gráfica No. 2 Prevalencia de asma bronquial en la población estudiada


Fuente: Boleta de recolección de datos

Se obtuvo por medio del cuestionario ISAAC modificado una prevalencia de asma bronquial del 11% con un IC95% 2:20 por ciento en la población. Lo que se correlaciona con la prevalencia en Latino América. Como se puede observar en la gráfica No. 2

n: 50

37

Gráfica No. 3 Porcentaje de pacientes evaluados según género


Fuente: Boleta de recolección de datos De los 50 pacientes evaluados 56% fueron hombres (n=28) y 44% mujeres (n=22), como se puede observar en la gráfica No. 3, obteniendo una relación hombre: mujer de127:100

n: 50

38

Gráfica No. 4. Rangos etarios de la población estudiada


Fuente: Boleta de recolección de datos

El grupo de edad de los participantes del presente estudio, estaban comprendidos entre los 7 a 12 años como se muestra en la gráfica No. 4. Cable la pena resaltar que a medida que la población aumenta de edad, los síntomas presentes son menores, en comparación con la población más joven.

n: 50

39

Se llevó a cabo la recolección del polvo domestico por medio de una aspiración manual de 13 casas de niños identificados como sintomáticos respiratorios, mediante el método estadístico cálculo muestral de población finita. Se recolectó el polvo domestico de la cama y almohadas. Las muestras obtenidas fueron identificadas y transportadas de acuerdo a los parámetros ya descritos en la metodología del estudio, al Laboratorio de la facultad de Ciencias de la salud de la Licenciatura de Medicina de la Universidad Rafael Landívar para su búsqueda, fijación e identificación con la colaboración del Dr. Barata de Laboratorios Diater en Argentina. , identificado los especímenes que se observan a continuación.

Foto No. 1

Fuente: Anandá Rodríguez

Foto No. 2


Blomia tropicalis

Cheyletus eruditus

40

Foto No. 3


Foto 4


D. pteronyssinus Hembra

D. pteronyssinus Macho

41

Foto 5


Foto No. 6


Acaro siro Macho

D. siboney Hembra

42

Tabla No 4 Control del asma Bronquial, Cuestionario GINA


Fuente: Boleta de Recolección de datos.

El cuestionario GINA (Ver anexo 2) fue utilizado para evaluar el grado de control del Asma Bronquial y poder clasificar a los 50 niños estudiados, dependiendo de los síntoma, el uso de medicamentos de rescate y la función pulmonar. Los resultados se pueden observar en la tabla número 4.

ZONA

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Controlada

43

86%

Parcialmente controlada

5

10%

No controlada

2

4%

TOTAL n

50

100%

43

Gráfica No. 4 Respuestas obtenidas del Cuestionario GINA en la población estudiada Escuela Oficial Urbana Mixta de Santo Tomas la Unión, Suchitepéquez,

Guatemala de Enero a junio del 2013.

Fuente: Boleta de recoleccion de datos , Cuestionario Gina

Las preguntas que componen el cuestionario GINA se basan en los síntomas, los medicamentos que ha utilizado y su forma de utilización y las limitaciones que el niño presenta, las repuestas consignadas por los padres pueden observarse en la gráfica No 4, estas fueron empleadas para clasificar la enfermedad de la población estudiada.

n: 50

44

Gráfica No. 5 Medicamentos Usados por los pacientes


Fuente: Boleta de recoleccion de datos, Cuestionario Gina

Se pudo observar también, que el 82% de los niños no utilizan ningún medicamento para tratar los síntomas de asma bronquial. El 10% empleaban jarabes de salbutamol y 6% realizaban nebulizaciones esporádicas cuando eran recetadas por el personal del centro de salud. Estos datos se pueden observar en la gráfica No. 5

45

Tabla No. 5 Función Pulmonar, según pico de flujo Escuela Oficial Urbana Mixta de

Santo Tomas la Unión, Suchitepéquez, Guatemala de Enero a junio del 2013

ZONA

FRECUENCIA

PORCENTAJE

VERDE

29

58%

AMARILLO

18

36%

ROJA

3

6%

TOTAL n

50

100%

Fuente: Boleta de Recolección A los pacientes con criterios de síntomas de Asma Bronquial según el cuestionario ISAAC modificado, se les realizo la prueba de función pulmonar por medio del pico de flujo, la cual es expresada en zonas dependiendo del grado de severidad del asma bronquial que se presentaban al momento del estudio. Esta distribución se puede observar en la tabla 5.

46

Gráfica No. 6 Positividad de los extractos alergénicos testados en la población estudiada


Fuente: Boleta de recoleccion de datos

Se realizó la prueba de prick test con los siguientes alérgenos: Epitelios de animales (perro, gato, rata, plumas) ácaros del polvo (D. pteronyssinus, D. siboney, Blomia tropicalis, Acaro siro), 2 tipos de cucarachas (Periplaneta americana y Blatella germánica) ,1 polen de gramínea (Lolium perenne), 1 moho ambiental (Alternaría alternata) y los controles positivos y negativos. Que se observa en la gráfica No. 6

n: 50

47

Gráfica No. 7 Positividad de los extractos alergénicos específicos de ácaros de polvo

domésticos testados en la población estudiada Escuela Oficial Urbana Mixta de Santo Tomas la Unión, Suchitepéquez,

Guatemala de Enero a junio del 2013

Fuente: boleta de recolección de datos

La especie de acaro que produjo mayor sensibilización fue B. tropicalis en un 40% de los casos, seguida del D. pteronyssinus 38%, D. siboney 34% y Acaro siro 22%. Ácaros que se reportan en la literatura como causantes de síntomas de asma bronquial (6). Como se puede observar en la gráfica No. 7

n: 50

48

Tabla No. 6 Intervalos de confianza de los alérgenos


Alérgenos Prevalencia Intervalos de confianza

Plumas 48% 34 – 62%

Rata 36 23 – 49%

Perro 22% 11 – 33%

Gato 30% 17 – 43%

Blatela Germanica 36% 23 – 49%

Alternaría 34% 21 – 47%

Periplaneta Americana

32% 19 – 45%

Lolium 22% 11 – 33%

D. pteronyssinus 38% 25 - 51%

Ácaro siro 22% 11 – 33%

Blomia tropicalis 40% 26 – 54%

D. siboney 34% 21 – 47%

Fuente: Boleta de recolección de dato

Los alérgenos que se evaluaron en los 50 niños se les calcula su intervalo de confianza con IC95%, para sí poderlos comparar con otros datos de prevalencia de los mismos alérgenos, valores que se observan en la Tabla No. 6

49

Tabla No. 7 Especies de ácaros del polvo


Co

ntr

ol

de

l a

sm

a

bro

nq

uia

l

D. pteronyssinus Acaro siro

Blomia tropicales

D. siboney Total n

Controlada 15

10

14

14

53

Parcialmente Controlada

2 0

3

1

6

No controlada

2

0

2

0

4

Total n 19 10 2 0

63

Fuente: Boleta de recolección Para poder establecer una relación entre el control del Asma bronquial y la sensibilización a especies específicas de ácaros del polvo domestico se realizó, pruebas estadísticas de chi2., obteniendo un resultado de 5.37, con una confianza de 95%. Por lo tanto, no se encontró una relación entre las distintas especies de ácaros del polvo con la severidad de los síntomas de asma bronquial. Como se describe en la tabla número 7

50

6. Discusión de Resultados. La prevalencia de asma Bronquial identificada por el cuestionario ISSAC modificado en el presente estudio es del 11%, mientras que estudios realizados en Europa reportan una prevalencia de 29.7% (21) y en Latino América en países como México 6%, Costa rica 22%, Salvador 12% y panamá 17% (20), por lo tanto se considera que la prevalencia de asma encontrada en el estudio es semejante a los datos de Latino América esto puede ser debió a las características económicas y condiciones ambientales La población mayormente afectada es la masculina en un 56% en comparación con la población femenina en un 44% lo que se correlaciona con la literatura que indica que los niños varones son los que presentan con mayor frecuencia esta afección, al llegar a la juventud se presenta un cambio con tendencia hacia las mujeres y en la vida adulta este porcentaje se vuelve similar (23) Los ácaros del polvo domestico encontrados en los hogares de los niños asmáticos se correlaciona con otros estudios a nivel mundial, que son causantes de la sintomatología de asma bronquial y las exacerbaciones en los niños En un estudio realizado en cuba demuestras que las especies más frecuentes en las casas de los niños asmáticos es la Blomia tropicalis, D. pteronyssinus, y D. siboney causantes de sensibilización en la población infantil asmática, con una prevalencia de 97% en la Blomia tropicalis, 73% D, pteronyssinus y 52% D, siboney (6) estas sensibilizaciones son mucho más altas que las observadas en el estudio pero a pesar de eso se observa que la Blomia tropicalis es la que mayor sensibilización causa seguida por el D. pteronyssinus y D. siboney. El D. siboney es identificado por primera vez en Guatemala por lo que es muy importante su descubrimiento. Este trabajo también evidencia que más de un tercio de los sujetos estaban sensibilizados frente al mismo al momento de ser evaluado. Además se realizaron pruebas con otros Aero- alérgenos que también causan sensibilización en la población asmática. Se seleccionaron, aquellos a los que los niños están más frecuentemente expuestos en el área rural. El que mayor sensibilización causo, fueron las plumas de las aves en un 48%, seguido por el gato en un 30% y el perro 22%. Un estudio realizado en México muestra un prevalencia de 17% para el gato y de 14% en el perro (20), resultados que son mucho más bajos que los obtenidos en el estudio. Puede ser debido a que la población estudiada en México no convivía con animales dentro de las casas y el número de animales por vivienda era reducido. En nuestra población se identificaron varios animales viviendo dentro de las casas de los niños asmáticos, tales como: Perros, gatos u otros animales no domésticos, como gallinas.

51

Además se encontró una alta sensibilización hacia la Blatella germánica en un 36% y a la Periplaneta americana 32%,según estudio realizado en Costa Rica obtuvieron una sensibilidad del 14% a la Blatella germanica (31) ,se considera que la diferencia entre ambos estudios es considerable, quizá debido a que las condiciones ambientales y socioeconómicas fueron distintas para las poblaciones estudiadas. Al realizar las pruebas con: Alternaría alternata se obtuvo un 34% de sensibilización y según estudio realizado en Granada con respecto a la sensibilización de la misma es del 17.7 %, se considera que la humedad del área de la Boca Costa de nuestro país, donde se encuentra localizado Santo Tomas la Unión, es considerablemente mayor a la de la ciudad española (32) A pesar de que la muestra estudiada presenta sensibilización considerable a más de un alérgeno. No se encontró relación entre las especies de ácaros del polvo domésticos con la gravedad y frecuencia de los síntomas de asma bronquial. Esto puede ser debido a que la muestra, con la que se trabajo era pequeña y la gran mayoría de los pacientes (86%) se encontraban en la categoría de Asma Controlada.

52

7. Conclusiones

1. La especie de acaro del polvo domestico que produjo mayor sensibilización fue la Blomia tropicalis, esta se ha reportado como una de las principales causantes de síntomas de asma bronquial y crisis de asma países con climas tropicales.

2. Las especies de ácaros del polvo domestico que se identificaron, son las

mismas especies que se mencionan en otros estudios a nivel mundial y que son las que causantes de síntomas de asma bronquial en la población infantil.

En Guatemala se identifica por primera vez el acaro Dermatophagoides siboney, el cual no ha sido reportado en investigaciones previas en el país, ni tampoco en centro américa. El grado de sensibilización encontrado frente al mismo, lo hace considerarse un alérgeno importante para nuestra nación.

3. La prevalencia de síntomas de Asma bronquial fue del 11%, esta se

encuentra, entre los rangos Latino Americanos dados por el ISAAC. El grado de severidad para la enfermedad según el cuestionario GINA fue del 10% para enfermedad parcialmente controlado y 4% no controlada, es importante destacar que la mayoría de los niños no utilizaban los medicamentos apropiados para el control de la misma.

4. En el presente estudio no se encontró relación entre la sensibilidad de las

especies específicas de ácaros del polvo domestico con la gravedad o frecuencia de los síntomas de asma bronquial.

53

8. Recomendaciones

1. Es de suma importancia para el país que se realicen investigaciones en otras regiones y con grupos de niños de distintos estratos socioeconómicos, para identificar especies dominantes de ácaros del polvo doméstico y el comportamiento de la sensibilización a los mismos, así como establecer la prevalecía de asma bronquial a nivel nacional y regional.

2. Los servicios de salud locales, deben hacer el seguimiento apropiado de este

grupo de niños identificados. Para proveerles un seguimiento adecuado, en cuanto: al reforzamiento de medidas preventivas, control periódico y tratamiento farmacológico. Siguiendo los consensos internacionales para el tratamiento de esta enfermedad.

3. Que los padres de los niños estudiados traten de mejorar o erradicar los

factores de riesgo dentro de los hogares, como por ejemplo que las mascotas se encuentren fuera de las casas. .

4. En los hogares con niños con síntomas de asma bronquial se recomienda

que se realice una limpieza apropiada de la cama, almohada y lugares donde el niño se encuentre con más frecuencia y que acumulan polvo.

5. Se deben realizar estudios en grupos de niños, con mayor número de sujetos

en los distintos grados de control de la enfermedad. Para establecer, si existe relación entre las especies específicas de ácaros del polvo doméstico y la gravedad o frecuencia de los síntomas.

54

9. Referencias bibliográficas

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55

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32. Martinez A, Valenzuela A, Rojo A, Inmunoterapia con alternaría alternata. Allergol et Immunopathol 2007; 35 (supl 1):31-5



http://www.medbook.es/profiles/blogs/sindrome-del-edificio

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56

10. Anexos

57

Anexo 1 Cuestionario ISSAC

58

Anexo 2. Cuestionario Gina

59

Anexo 3. Ficha Clínica Código__________

Grado y sección__________ Ficha Clínica

Nombre y apellido: _________________________________________________ Sexo: ______ Fecha de Nacimiento: ____________________Edad: _________ Direccion__________________________________________________________ Tel: ____________________ Peso: ____________Kg Talla:__________ cms. Auscultación pulmonar: ______________________________________________ Pico de Flujo Resultado: 1: ______ 2:______ 3:______ Severidad Lugares de toma de muestra para recolección de ácaros del polvo. Fecha de

recolección Fecha de evaluación Especies identificadas

Almohadas

Colchones

Otros

Prueba de Prick Test

ANTIGENO

DIAMETRO EN MM

INTERPRETACION

RESULTADO

Plumas

D. Pteronyssinus

Rata

Acaro Siro

Perro

Blomia

Gato

Blatela

Alternaría

60

Periplaneta

Lolium

D. Siboney

Sol. Salina

Histamina

61

Anexo 4. Pico de Flujo

62

Anexo 5. Carne del Niño

63

Anexo 6 Invitación a padres de familia

Estimado padre o encargado del niño:

Estamos invitando a padres de los niños de la Escuela Oficial Urbana Mixta de Santo Tomas La Unión a una reunión informativa para hablar sobre el tema de las enfermedades alérgicas respiratorias en los niños.

Por lo que le pedimos su asistencia, para poder explicarle en qué consisten

estas enfermedades. La reunión se llevara a cabo en la escuela el día ______________ en el

siguiente horario_____________ La reunión durara aproximadamente 1 hora. Les pedimos que tomen en cuenta que es importante conocer si su hijo

tiene o no enfermedades alérgicas respiratorias, pues el tratamiento a tiempo de ellas es importante para evitar futuras complicaciones.

La asistencia a esta reunión no tiene ningún costo, es completamente gratuita.

Atentamente Anandá Rodríguez Carne: 1021707

PPS de Medicina Universidad Rafael Landívar

64

Anexo 7 Consentimiento Informado

Yo ____________________________ quien me identifico con _______________ Autorizo la participación de mi hijo: ______________ en el trabajo de investigación:

“Prevalencia de Asma Bronquial en escolares de Santo Tomas la Unión” Se me ha explicado que mi hijo/a sido seleccionado para esta investigación por presentar síntomas de Asma Bronquial, por lo que autorizo que lleguen a mi vivienda a tomar muestras de polvo de la cama del niño y su almohada. Luego se le realizara una prueba pulmonar (pico de flujo) la cual consiste en que el niño sople en un aparato 3 veces para poder saber cuál es su capacidad pulmonar. Finalmente le realizaran unas pruebas de alergia que consisten en poner gotas de alérgenos en el brazo y hacer un pinchón con una lanceta, esto provocara un leve dolor en el niño y puede aparecer una pequeña roncha en el sitio, la cual desaparecerá en poco tiempo. Todas estas pruebas no tendrán ningún costo (se realizaran de forma gratuita); los investigadores y especialistas irán a la escuela de su hijo o hija. Lo invitamos a que acompañe a su hijo durante estas pruebas. Toda la información será tratada de manera confidencial y usted como padre podrá verla cuando lo desee

Este trabajo de investigación cuenta con la aprobación de la junta directiva, Director y maestros de la Escuela. También cuenta con la aprobación y seguimiento de la Universidad Rafael Landívar de Guatemala. Si hay alguna duda pobra ser resuelta en cualquier momento durante el estudio. Nombre del padre, madre o encargado:__________________________________ _________________________________________________________________ No. de cedula o documento de identificación: _____________________________ He sido informado sobre el estudio que estarán llevando a cabo sobre el asma bronquial, las pruebas que harán y los métodos que utilizaran para hacerlas. Consciente de esto

SI autorizo NO autorizo

Que mi hijo__________________________________________________ de __________ grado Sección ________ de la Escuela Oficial Urbana Mixta de Santo Tomas la Unión.

Firma del padre, madre o encargado

Santo Tomas la Unión, 2013.

65

Anexo 8 Escuela Oficial Urbana Mixta de Santo Tomas la unión Sr. José A. Villagrán Arriola Director Estimado Señor Director, Deseándole éxitos en sus labores diarias, el motivo de la presente es para informales que estamos invitando a los alumnos de primaria para participar en un importante estudio sobre la “Identificación de las especies de ácaros que causan sensibilización en los niños escolares con sintomatología de asma bronquial”

El objetivo del estudio es ver que niños con edades comprendidas entre 7 a 12 años, presentan síntomas de asma bronquial y evaluar a que ácaros del polvo hacen reacción alérgica

Para su escuela, esto significa:

1. Identificar a los niños con edades de 7 a 12 años con síntomas de Asma Bronquial.

2. Determinar a qué ácaros del polvo son alérgicos. 3. Dar un plan educacional tanto a niños, padres y maestros respecto al Asma

Bronquial. 4. La información recolectada a través de cuestionarios y pruebas podrá ser

accesible para los padres de los niños que la soliciten y a su persona; además que cada uno de ello tendrá al final del trabajo, un informe sobre la condición médica de su hijo.

Se mantendrá contacto con usted en todo momento para informarle sobre los avances y hallazgos en la investigación. Si hay cualquier otra información que necesite sobre los medios que utilizaremos para trabajar con los niños, no dude en ponerse en contacto con uno de nosotros.

Los cuestionarios que se utilizarían poseen la aprobación de varias Universidad Internacionales y de distintos Comités de Ética y teniendo el apoyo en todo momento de médicos y profesionales, así como de entidades de la Universidad Rafael Landívar.

Atentamente Anandá Rodríguez Orozco.

66

Anexo 9

Date: Thu, 13 Jun 2013 12:44:45 -0300 Subject: Re: Ácaros Guatemala From: [email protected] To: [email protected] CC: [email protected]

Estimada Ananda

Te reitero que es muy difícil la identificación de ácaros sin el espécimen para ser observado bajo lupa y microscopio. Aun así, he tratado de ver detalles y definir especies.

10 a.- No identificable

50. No identificable

51 a .- No identificable

10 b.- Cheylectus eruditus ( no se puede determinar sexo)

13.- Hembra de Derm pteronyssinus

28.- Macho Derm pteronyssinus

37.- No identificable

40.- Hembra Derm siboney

50 b.- Macho Acaro siro

51 b.- Hembra Derm pteronyssinus.

04.- Blomia Tropicalis

Espero te sea de utilidad.

Saludos Cordiales

SECRETARIA GENERAL: AUTORIDADES DE LA FACULTAD...

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