S E C C I Ó N Principios fundamentales

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C A P Í T U L O

Objetivos del capítuloA la conclusión de este capítulo, el lector debería saber:

1. Describir la función del fisioterapeuta en el marco de la ortopedia.

2. Enumerar los distintos miembros del equipo de rehabilitación ortopédica y describir sus respectivos papeles.

3. Describir el modelo de discapacidad empleado en la Guide to Physical Therapist Practice.

4. Identificar una urgencia médica en el ámbito de la ortopedia.

5. Comprender la importancia del control de las constantes vitales.

6. Enumerar algunas de las causas habituales de edema.

7. Exponer los conceptos más importantes de una intervención.

8. Describir algunos de los medicamentos usados en ortopedia y su efecto potencial.

9. Exponer en qué consiste el formato SOAP y la importancia de una documentación exacta.

10. Tener conocimientos prácticos sobre los tipos de abreviaturas empleadas en el marco de la ortopedia.

Perspectiva generalEl tratamiento de los pacientes ortopédicos implica una relación compleja entre terapeuta y paciente. El objeti-vo del proceso terapéutico se centra en el desarrollo de un vínculo entre el profesional clínico y el paciente y en conseguir un intercambio eficaz y fructífero. El éxito de este proceso requiere una amplia diversidad de ca-pacidades. Los terapeutas de éxito exhiben destrezas comunicativas eficaces, razonamientos clínicos, juicio crí-tico, capacidad creativa en la toma de decisiones, conocimientos y competencia.

Tratamiento ortopédico del fisioterapeuta1

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4 CAPÍTULO 1 Tratamiento ortopédico del fisioterapeuta

Cuando se proceda a recabar datos, es importante que el fisioterapeuta se plantee la razón por la que se produce un cambio dado en la situación del paciente. Por ejemplo, cuando el fisioterapeuta emplea un goniómetro para medir la amplitud de movimientos de la rodilla de un paciente y descubre que el pacien-te no alcanza los últimos 5° de extensión, es necesario valorar las posibles razones por las que el paciente no consigue una extensión completa de la rodilla.

Debe establecerse una comunicación interpersonal estable con el paciente; asimismo, es necesario que el fisioterapeuta sea un observador agudo, y que muestre seguridad en la toma de decisiones, para actuar con eficacia y buen rendimiento.

Equipo de rehabilitación

El fisioterapeuta es solo uno de los integrantes esencia­les del equipo de rehabilitación (tabla 1-2).2 Es respon­sable ante los otros miembros del equipo, aunque la responsabilidad de la asistencia del paciente es com­partida por todos sus miembros y exige la participa­ción activa del paciente. La tabla 1-3 presenta la norma­tiva profesional por la que se regula el fisioterapeuta en el cumplimiento de sus labores.

El fisioterapeuta siempre debe buscar medios para relacionarse con otros miembros del equipo y aprovechar todo aque-llo que le puedan aportar.

Es posible que existan diferencias fundamentales en los protocolos y enfoques del tratamiento debido a los distintos abordajes de los estudios y los tipos de formación, lo que puede hacer que el fisioterapeuta se halle ante situaciones comprometidas. Por ejemplo, cuando se procede al traslado del paciente de la cama a la silla, un profesional de enfermería puede insistir en que el fisioterapeuta transfiera al paciente median­te una técnica que él considera arriesgada. El fisiote­rapeuta debe abordar estas situaciones como oportu­nidades para comunicarse, aprender y aumentar su conocimiento de los otros miembros del equipo.

Modelos de discapacidad

Un modelo de discapacidad está pensado para ex­poner en detalle las consecuencias funcionales y las relaciones entre enfermedad, alteraciones y limita­ciones funcionales (tabla 1-4). Los conocimientos del fisioterapeuta sobre el proceso de las discapacida­

Punto clave

Punto clave

Función del fisioterapeuta

La Guide to Physical Therapist Practice (Guía para la práctica de la fisioterapia) fue concebida por la Ame­rican Physical Therapy Association (APTA) para «po­tenciar un método uniforme en la práctica de la fisio­terapia y explicar al mundo la naturaleza de esta disciplina».1

La Guía se divide en dos partes:

■■ La primera parte delimita el ámbito práctico en el que se desenvuelve el fisioterapeuta y describe el tratamiento de los pacientes en manos de fisio­terapeutas.

■■ La segunda parte describe los patrones diagnósti­cos preferidos por los pacientes que suele tratar el fisioterapeuta.

La fisioterapia se define como el conjunto de cuidados y servicios prestados directamente por un fisiotera­peuta o bajo la supervisión o dirección del mismo. Los fisioterapeutas son los únicos profesionales que apli­can tratamientos de fisioterapia.2

Es responsabilidad del fisioterapeuta examinar al paciente; evaluar los datos e identificar proble­mas; determinar el diagnóstico, el pronóstico y el plan de asistencia, y llevar dicho plan a la práctica (intervención).3 El fisioterapeuta evalúa los datos y emite un juicio sobre el valor de los mismos, esta­blece las metas o resultados que se obtendrán con el plan de asistencia y el tratamiento, y procede a desarrollar las intervenciones que el paciente re­quiere.

El fisioterapeuta es responsable de recabar datos, ejecutar el plan asistencial, proveer una correcta supervisión del pa-ciente, llevar un registro de los avances desarrollados desde la explo-ración y evaluación iniciales y aportar las pertinentes observaciones clínicas durante las sesiones de tratamiento.

Al fisioterapeuta se le suele ordenar que modifi­que o ajuste las intervenciones terapéuticas, ya sea para el progreso del paciente o para garantizar la seguridad y comodidad de aquel. Estas modificacio­nes o ajustes comprenden, entre otras cosas, cual­quiera de las intervenciones destinadas a dar respues­ta a los posibles cambios en los signos y síntomas o en la amplitud de movimientos, fuerza, resistencia física, función, equilibrio y coordinación del pacien­te (tabla 1-1). El fisioterapeuta puede volver a exami­nar al paciente.

Punto clave

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Modelos de discapacidad 5

Capacidades básicas para la recogida de datos durante la ejecución de un plan de asistencia ortopédica

Capacidad y resistencia aeróbicasSe miden las constantes vitales estándar.Se identifican y someten a seguimiento las respuestas a los cambios de postura y las diferentes actividades.Se observan y vigilan los movimientos toracicoabdominales y los patrones respiratorios durante la actividad.

Características antropométricasSe miden la altura, el peso, la longitud y los distintos perímetros.

Estado de alerta, actividad mental y función cognitivaSe identifican cambios en la dirección y magnitud del estado de alerta, la actividad mental y la función cognitiva del paciente.

Dispositivos de asistencia y adaptación, ortesis y medios de protección y soporteSe valora la capacidad del individuo y del cuidador para mantener el dispositivo en condiciones adecuadas.Se identifican cambios en el estado de la piel mientras se utilizan los aparatos y el equipamiento.Se identifican, asimismo, los factores relacionados con la seguridad al utilizar el dispositivo.

Marcha, locomoción y equilibrioSe describe la seguridad, la situación y la evolución de un paciente en lo que respecta a la marcha, la locomoción y el mantenimiento del equilibrio.

Integridad de los tegumentosEs necesario detectar la posible ausencia o alteración de las sensaciones.Se identifican cambios tegumentarios normales y anómalos.

Integridad y movilidad articularesSe identifican movimientos articulares normales y anómalos.

Rendimiento muscularSe mide la fuerza muscular mediante una prueba manual.Se observa la presencia o ausencia de masa muscular.Se ha de reconocer la longitud normal o anómala del músculo.Se identifican cambios en el tono muscular.

DolorEs necesario elaborar cuestionarios estándar, gráficos, escalas de la conducta o escalas analógicas visuales del dolor, e identificar actividades, posiciones o posturas que agudizan o alivian el dolor o las sensaciones alteradas.

PosturaSe analiza la postura en reposo en cualquier posición.Es necesario identificar la alineación del tronco y las extremidades en reposo y durante actividades.

Amplitud de movimientosEs necesario evaluar la amplitud de movimientos funcional.La amplitud de movimientos se mide con un goniómetro.

Datos tomados de Accreditation Handbook: PTA Criteria, Appendix A-32.

Capacidades básicas para la recogida de datos durante la ejecución de un plan de asistencia ortopédicaTABLA1-1

des y los factores que influyen en su desarrollo son cruciales para conseguir el objetivo de restablecer o mejorar la función y reducir la discapacidad de una persona. La Guide to Physical Therapist Practice3 emplea terminología del modelo de discapacidades de Nagi (un ejemplo del cual aparece en la tabla 1-5),4 pero también describe su marco de acuerdo con otros modelos de discapacidad.5 En 1980, el Comi­té Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) publicó un documento a modo de ensayo, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud (CIFDS). En 2001 se pu­blicó una edición revisada que resaltaba «los com­ponentes de la salud» por encima de las «conse­cuencias de la enfermedad» (es decir, enfocada más en la participación que en la discapacidad), así como los factores ambientales y personales, como determinantes de interés para la salud.6 A continua­

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6 CAPÍTULO 1 Tratamiento ortopédico del fisioterapeuta

Miembros clave del equipo de rehabilitación ortopédica

Personal Función

Cirujano ortopédico Cirujano que se ocupa de las enfermedades del sistema musculoesquelético. Los cirujanos ortopédicos emplean medios quirúrgicos y convencionales para tratar traumatismos musculoesqueléticos, lesiones deportivas, enfermedades.

Fisioterapeuta Profesional especializado en fisioterapia y rehabilitación, provisto de una titulación certificada por las instituciones competentes. Su objetivo principal es el diagnóstico y tratamiento de pacientes con discapacidades que afecten a los sistemas musculoesquelético, neurológico, cardiovascular y otros.

Médico de atención primaria Médico de familia, o de cabecera, que ejerce como tal y que proporciona servicios asistenciales primarios y atiende las necesidades sanitarias rutinarias. La mayoría de estos médicos autorizan la derivación de los pacientes a otros especialistas o servicios, entre ellos la fisioterapia.

Quiropráctico Médico especializado en la ciencia, el arte y la filosofía de la quiropraxia. La evaluación y el tratamiento quiroprácticos se dirigen a lograr un análisis estructural de los sistemas musculoesquelético y neurológico del organismo. Según la doctrina quiropráctica, la función anómala de estos dos sistemas puede afectar a la función de otros sistemas del cuerpo.

Director/jefe de fisioterapia Suele ser un fisioterapeuta titulado, con estudios y experiencia en este campo, con competencia demostrada en la materia debido a su formación y experiencia y que ha aceptado las responsabilidades inherentes al cargo. Establece pautas y procedimientos que delimitan las funciones y responsabilidades de los profesionales de fisioterapia de todos los niveles en el departamento y las relaciones de supervisión propias de las funciones del departamento y el sistema sanitario.

Por razón de su cargo, debe asegurarse de que los objetivos del servicio se logran de manera eficaz y fructífera dentro del contexto de la organización y de acuerdo con el correcto desempeño de las labores de fisioterapia; también interpreta las políticas administrativas, actúa como enlace entre el personal a su cargo y la dirección y promueve el desarrollo profesional de la plantilla.

Fisioterapeuta en plantilla El fisioterapeuta en plantilla es responsable del examen, la evaluación, el diagnóstico, el pronóstico y la intervención de los pacientes. Ayuda a la supervisión del personal de fisioterapia en el servicio.

Asistente de fisioterapia o ergoterapia

Personal que interviene en servicios auxiliares bajo la dirección del fisioterapeuta. Recibe formación en el trabajo y se le permite actuar solo bajo supervisión continua in situ de un fisioterapeuta. Sus funciones se limitan a métodos y técnicas que no requieran la toma de decisiones clínicas ni la resolución de problemas clínicos propia de un fisioterapeuta.

Estudiante de fisioterapia El estudiante de fisioterapia puede desempeñar tareas acordes a su grado de formación. El instructor clínico (IC) de fisioterapia es responsable de la ejecución y supervisión de las acciones y deberes de los estudiantes de fisioterapia.

Voluntario Miembro de la comunidad interesado en ayudar en actividades de rehabilitación. Sus responsabilidades pueden consistir en atención telefónica y en tareas administrativas/no clínicas. Los voluntarios no proporcionan tratamientos a los pacientes ni realizan operaciones de movimiento y traslado de los mismos, ni se encargan de la limpieza de los hidromasajes y el mantenimiento del material.

Ergoterapeuta (ET) Especialista que se encarga de evaluar el funcionamiento de actividades de la vida diaria como vestirse, bañarse, asearse, preparar la comida, escribir y conducir, que son esenciales para vivir con independencia. Los requisitos mínimos para la formación de un ergoterapeuta se describen en Essentials and Guidelines of an Accredited Educational Program for the Occupational Therapist.

Auxiliar de ergoterapeuta titulado (AET)

Auxiliar de ET que trabaja bajo la dirección de un ergoterapeuta. Se encarga de diversas actividades y ejercicios de rehabilitación según el plan de tratamiento. Los requisitos de formación mínimos para un AET se describen en Essentials and Guidelines of an Accredited Educational Program for the Occupational Therapy Assistant.

Ortopeda titulado (OP) Profesional que se encarga del diseño, fabricación y ajuste de ortesis (p. ej., corsés, férulas, collarines, sujeciones ortopédicas), prescritas por médicos, a pacientes con enfermedades incapacitantes en las extremidades o la columna vertebral.

Miembros clave del equipo de rehabilitación ortopédicaTABLA1-2

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34 CAPÍTULO 1 Tratamiento ortopédico del fisioterapeuta

se amplifica, se mide y se localiza (vinculada a la lo­calización exacta en el organismo de la que procede la señal de la RM), para producir un contraste acusado y, con ello, una imagen de RM útil.

GammagrafíaLa gammagrafía implica la introducción de isótopos administrados al paciente por vía oral o intravenosa que se pueden localizar en el esqueleto. La energía fotónica emitida por los isótopos se registra con una gammacámara de 2 a 4 h después. Aunque la base fisiopatológica de la técnica es compleja, depende de diferencias localizadas en el riego sanguíneo, la per­meabilidad capilar y la actividad metabólica que acompaña a cualquier lesión, infección, proceso de reparación o crecimiento del tejido óseo.83 La moda­lidad más común de esta técnica es la gammagrafía ósea, una prueba que se emplea para detectar áreas concretas de actividad metabólica anómala en un hue­so. La anomalía se manifiesta como un «punto calien­te», más oscuro en su aspecto que el tejido normal.

Resumen

La función del fisioterapeuta en el marco de la orto­pedia se mantiene en evolución y las responsabilidades que se le imponen siguen aumentando. Esta mayor responsabilidad se acompaña de la necesidad de man­tener una amplia preparación y unos conocimientos sólidos con los que trabajar. Sin embargo, lo que no ha cambiado es la importancia de la comunicación entre el fisioterapeuta y el paciente y los demás miem­bros del equipo médico.

Preguntas de repaso

1. Un fisioterapeuta le pide que proceda a una mo­vilización articular. La posibilidad de realizar la movilización dependerá de:a. Los principios éticos.b. Las leyes para el ejercicio de la profesión.c. Las técnicas del departamento.d. La existencia de un seguro médico para el pa­

ciente.2. ¿Qué se creó para «potenciar un método unifor­

me en la práctica de la fisioterapia y explicar al mundo la naturaleza de esta disciplina»?a. Leyes para el ejercicio de la profesión.b. Guide to Physical Therapist Practice.c. Examen Nacional de Fisioterapia.d. Ley Medicare de 1973.

bos X y detectores (partes móviles), una mesa móvil para el paciente, un generador de rayos X, una unidad central de procesamiento y una consola o pantalla.82 Las imágenes se obtienen en el plano transverso (axial) del cuerpo del paciente mediante un giro de 360° del tubo de rayos X. El paciente absorbe parcialmente es­tos rayos X, cuya cantidad transmitida por todo el organismo se detecta en el lado opuesto del pórtico por medio de los detectores. La calidad de la imagen de­pende de variables seleccionadas por el operador. Para determinar la calidad de las imágenes se emplean dos parámetros:82

■N Resolución espacial: capacidad del sistema para distinguir entre dos objetos muy próximos.

■N Resolución del contraste: aptitud del sistema para diferenciar entre dos áreas adyacentes. La resolu­ción del contraste de la TC mejora de manera es­pectacular con respecto a las radiografías conven­cionales y aporta al operador mayor detalle de los tejidos blandos en comparación con las radiogra­fías simples.80

Al igual que con las radiografías simples, el aire pro­yecta la imagen más oscura en la película, y el hueso tiene un aspecto blanco.

Mielograma computarizadoEl mielograma computarizado es una herramienta diagnóstica que emplea un contraste radiográfico que se inyecta en la cavidad subaracnoidea (líquido cefa­lorraquídeo, LCR). Una vez inyectado el contraste, este sirve para iluminar el conducto vertebral, la mé­dula espinal y las raíces nerviosas durante el estudio por la imagen. La baja viscosidad del contraste hidro­soluble permite el llenado de las raíces nerviosas y una mejor visualización.80

Resonancia magnética (RM)A diferencia de la TC, que depende de múltiples cortes de radiación «trazados inversamente» por medio de transformadas de Fourier, las imágenes obtenidas por RM son el resultado de la interacción entre campos magnéticos, ondas de radiofrecuencia (RF) y técnicas complejas de reconstrucción de imágenes. Normal­mente, los ejes de los protones presentan en el orga­nismo una orientación aleatoria. Sin embargo, si el cuerpo o parte del mismo se sitúa en un campo mag­nético de alta intensidad, los protones se alinean en paralelo o en perpendicular a la dirección del campo magnético. Los protones, que entonces giran de forma síncrona en ángulo con el campo magnético, inducen una corriente en una antena cercana o bobina emiso­ra­receptora. Esta pequeña señal nuclear se registra,

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173

C A P Í T U L O

Objetivos del capítuloA la conclusión de este capítulo, el lector debería saber:

1. Enumerar los instrumentos clínicos que sirven para controlar el dolor, la inflamación y el edema, y explicar cómo actúa cada uno.

2. Exponer los estímulos intrínsecos y extrínsecos que favorecen y estimulan la curación.

3. Describir los efectos fisiológicos de la aplicación local de calor o de la crioterapia.

4. Explicar cada uno de los cinco tipos de transferencia de calor y las modalidades implicadas en cada caso.

5. Describir los beneficios de los agentes físicos y las modalidades mecánicas.

6. Conocer los argumentos que recomiendan el uso de los agentes fisiológicos y las modalidades mecánicas durante las tres fases de la curación.

7. Describir los beneficios de las modalidades electroterapéuticas.

8. Contar con conocimientos prácticos sobre las contraindicaciones de los agentes físicos y las modalidades mecánicas.

Perspectiva generalEn fisioterapia se emplean diversas modalidades cuyo empleo está determinado por los objetivos de la inter-vención (tablas 7-1 y 7-2). En términos generales se reconocen tres clases de modalidades:

■■ Agentes físicos.

■■ Modalidades electroterapéuticas.

■■ Modalidades mecánicas.

Agentes físicos y modalidades mecánicas7

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174 CAPÍTULO 7 Agentes físicos y modalidades mecánicas

Modalidades electroterapéuticas y térmicas

Modalidad Respuestas fisiológicas

Crioterapia (compresas frías, hielo) Disminución del riego sanguíneo (vasoconstricción)AnalgesiaReducción de la inflamaciónReducción de la rigidez refleja de la musculatura/espasmos musculares

Termoterapia (compresas calientes, hidroterapia, parafina)

Aumento del riego sanguíneo (vasodilatación)AnalgesiaReducción de la rigidez refleja de la musculatura/espasmos muscularesAumento de la actividad metabólica

Ultrasonidos Aumento de la extensibilidad del tejido conjuntivoCalor profundoAumento de la circulaciónReducción de la inflamación (pulsados)Reducción de los espasmos musculares

Diatermia de onda corta y diatermia de microondas Aumento de la circulación profundaAumento de la actividad metabólicaReducción de la rigidez refleja de la musculatura/espasmos muscularesReducción de la inflamaciónFacilitación de la curación de la heridaAnalgesiaAumento de la temperatura del tejido de una superficie extensa

Corrientes de estimulación eléctrica: alta tensión Modulación del dolorReeducación muscularContracciones por el efecto de bombeo de la musculatura (atrofia retardada)Curación de fracturas y heridas

Corrientes de estimulación eléctrica: baja tensión Curación de heridasConsolidación de fracturas

Corrientes de estimulación eléctrica: interferenciales Modulación del dolorReeducación muscularContracciones por el efecto de bombeo de la musculaturaConsolidación de fracturas

Corrientes de estimulación eléctrica: rusas Fortalecimiento muscular

Corrientes de estimulación eléctrica: Consolidación de fracturas

Estimulación nerviosa microeléctrica (MENS) Curación de heridas

Modalidades electroterapéuticas y térmicasTABLA7-1

Si se delega una intervención de acuerdo con el plan asisten-cial del fisioterapeuta, se debe:

■■ Cumplir las leyes relevantes sobre el ejercicio de la pro-fesión o las normativas declaradas por las autoridades pertinentes.

■■ Evaluar y analizar el componente del plan de fisioterapia del paciente que se aborda con el uso de una modali-dad para determinar si dicha modalidad es todavía ne-cesaria.

■■ Garantizar que cualquier equipo que se utiliza está bien calibrado y funciona correctamente, y que se han realizado las inspecciones de seguridad del dis-positivo según las políticas y los procedimientos de la clínica.

■■ Ajustar o modificar una intervención dentro del plan asistencial establecido como respuesta a la recogida de datos y a las indi caciones clínicas del paciente.

■■ Informar al fisioterapeuta de cualquier cambio en la pa-tología clínica que exija la modificación o ter minación de una intervención concreta.

■■ Ofrecer al paciente información acerca del proce-dimiento además de describir lo que el paciente podría sentir durante la aplicación del agente o la modalidad.

■■ Realizar los reconocimientos estándar anteriores al tra-tamiento (p. ej., integridad sensitiva y de la piel, revisión de las contraindicaciones).

■■ Entregar al paciente un dispositivo avisador si va a per-manecer sin supervisión directa.

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Agentes físicos 177

Masaje con hielo.Figura 7-1

pleo es económico. Por lo general, para realizar el masaje de hielo se congela agua en un recipiente dis­ponible comercialmente ( Figura 7-1 ) o en un vaso de papel que se puede romper para dejar el bloque de hielo visible. Después se aplica el hielo directamente en la zona con pequeños movimientos circulares du­rante 10 a 15 min antes y después de la actividad, y hasta seis veces al día. Según la experiencia, el masaje de hielo reduce la temperatura del tejido con más ra­pidez que una compresa fría.28

CriocinéticaEsta técnica de rehabilitación se emplea para tratar dis­tensiones musculares y esguinces.9 La técnica se basa en la aplicación inicial de frío durante 20 min seguida por una tanda de ejercicio activo de 3 min en la zona daña­da. Posteriormente se aplica frío durante 5 min. La se­cuencia completa de ejercicio de 3 min y las aplicacio­nes de frío durante 5 min se repiten cuatro veces.

CrioestiramientosLos crioestiramientos constituyen una técnica de reha­bilitación propuesta para promover la flexibilidad durante el proceso de curación.9 Consisten en aplicar hielo durante 20 min y, después, en períodos alternan­tes de estiramiento pasivo progresivo con contraccio­nes isométricas e insensibilización repetida con frío durante tres ciclos.

Baños de agua fríaSe suele recurrir a un baño de agua fría, con una palan­gana o una bañera de hidroterapia, para la inmersión de las extremidades distales. La temperatura de un baño frío para dolencias agudas oscila entre 13 y 18 °C.1 Por lo general, la parte del cuerpo se sumerge de 5 a 15 min, según cuál sea el efecto terapéutico deseado.

Aerosol de refrigerante vaporizadoLos aerosoles de refrigerante vaporizado (sustitutos del fluorometano, que daña la capa de ozono) se usan

a menudo junto con estiramientos pasivos para el tra­tamiento de espasmos musculares, puntos dolorosos y dolor miofascial referido (v. capítulo 6).29 En esta modalidad, la profundidad del frío es superficial. Fi­siológicamente, el alivio alcanzado se explica por la teoría de la puerta de entrada del dolor bajo control (v. capítulo 3).29

TermoterapiaSe llama termoterapia a la aplicación de calor terapéu­tico. Las modalidades térmicas suelen basase en trans­ferencia de energía térmica (v. tabla 7­3). La termote­rapia se emplea en las fases finales de la curación, dado que el calor profundo en las estructuras durante la fase inflamatoria aguda podría destruir las fibras colágenas y acelerar el proceso inflamatorio.30 No obstante, en las fases finales de la curación es benefi­cioso un aumento del riego sanguíneo del área da­ñada.

Entre las indicaciones para el empleo de termo­terapia se incluyen las siguientes:

■■ Control del dolor.■■ Patologías inflamatorias crónicas.■■ Puntos dolorosos.■■ Curación de tejido.■■ Espasmos musculares.■■ Disminución de la amplitud de movimientos.■■ Desensibilización.

Algunas contraindicaciones son:

■■ Insuficiencia circulatoria.■■ Área de neoplasia maligna; el calor puede poten­

ciar la actividad metabólica de un tumor y, por lo tanto, acelerar su ritmo de crecimiento.31

■■ Traumatismo musculoesquelético agudo.■■ Hemorragia, incluida la hemofilia.■■ Insuficiencia sensitiva; es importante evaluar la

sensibilidad del paciente a la temperatura y el do­lor, así como el estado de la circulación antes de aplicar termoterapia (v. capítulo 3).

■■ Tromboflebitis.■■ Arteriopatía.■■ Embarazo; la aplicación de calor está contraindi­

cada sobre las regiones abdominal, pélvica o lum­bar de las mujeres gestantes debido al riesgo po­tencial para el desarrollo y el crecimiento del feto.31

La aplicación superficial de una compresa caliente sobre un área con una cantidad significativa de grasa subcutánea re-duce la penetración de calor en las estructuras más profundas.

Punto clave

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178 CAPÍTULO 7 Agentes físicos y modalidades mecánicas

Tras la aplicación de calor sobre un área extensa del cuerpo puede producirse una disminución de la presión arterial dias-tólica.1 Se adoptarán precauciones al trasladar al paciente después del tratamiento.

Efectos fisiológicosLos efectos fisiológicos de la aplicación local de calor comprenden:7,32­35

■■ Disipación del calor corporal. Este efecto se produ­ce mediante vasodilatación selectiva y derivación de la sangre por medio de reflejos en la microcir­culación, y riego sanguíneo regional.36

■■ Disminución de los espasmos musculares.12,16,36,37 La relajación muscular puede responder a una reduc­ción de la excitabilidad neuronal de los nervios sen­sitivos, lo cual explica la mejoría de las entradas afe­rentes .

■■ Aumento de la permeabilidad capilar, el metabolis­mo y la actividad celulares, que tienen la capacidad potencial de aumentar la distribución de oxígeno y nutrientes químicos por la zona al tiempo que se reduce el estancamiento venoso.33,38

■■ Fomento de la analgesia por medio de hiperestimu­lación de los receptores nerviosos cutáneos.

■■ Mejora de la extensibilidad de los tejidos.36 Este efecto tiene consecuencias evidentes para la aplica­ción de técnicas de estiramiento. Se obtienen resul­tados óptimos si se aplica calor durante el estira­miento y si este se mantiene hasta que los tejidos se enfrían después de dejar de aplicar calor.

Para que la aplicación de calor tenga efecto terapéu-tico, la cantidad de energía térmica que se transfiere al tejido debe ser suficiente para estimular la función normal sin infligir daños en el mismo.39

Aunque el cuerpo humano funciona óptimamente entre 36 y 38 °C, la aplicación de una temperatura comprendida entre 40 y 45 °C se considera eficaz para una intervención con calor.

El calor húmedo procura una mayor elevación de la temperatura del tejido local que el calor seco para una temperatura similar.40 Sin embargo, a temperaturas elevadas el calor húmedo no se tolera tanto como el seco.

Agentes superficiales de calentamientoLa zona que se someterá a tratamiento se debe dispo­ner de tal modo que se observe con facilidad y se evi­tará la inclinación del área o áreas del cuerpo distales a dicha zona. Se retirará toda la ropa y los objetos personales de la zona de tratamiento. Antes de la pri­mera aplicación, el fisioterapeuta valora la piel y la

Punto clave

Punto clave

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integridad sensitiva, sin olvidar la temperatura (v. ca­pítulo 3), y busca lesiones en la zona en comparación con los hallazgos obtenidos durante la evaluación ini­cial.

Antes de la aplicación de calor se debe evaluar la zona por si existiera sensibilidad protectora y para evitar quemaduras en el paciente.

La modalidad se debe disponer correctamente y se vigilará la respuesta del paciente durante la aplicación. Se le proporciona un dispositivo avisador para que lla­me al terapeuta si aprecia algún cambio sensitivo.

Bolsas térmicasLas bolsas térmicas se fabrican con un gel de silicato hidrófilo dentro de una cubierta de lona o nailon que se sumerge en una unidad de agua controlada con ter­mostato (Hydrocollator®), habitualmente entre 70 y 75 °C. Las bolsas térmicas se venden en diversos tama­ños y formas para que se adecuen a las distintas áreas del cuerpo. Las bolsas de calor húmedo inducen un aumento de la temperatura local del tejido que alcanza su punto máximo unos 8 min después de su aplica­ción.41 La profundidad de la penetración de las almoha­dillas térmicas tradicionales (y las compresas frías) es de unos 12 cm e induce cambios en los vasos sanguí­neos cutáneos y en los receptores nerviosos de la piel.5 Antes de aplicar una bolsa térmica se colocan capas de paños (de seis a ocho, según la duración del tratamien­to y la comodidad del paciente) entre la piel y la bolsa térmica. No se recomienda que el paciente se tienda sobre una bolsa térmica, dado que esta posición puede promover la transferencia de calor por encima de los valores terapéuticos y existe el riesgo de que sufra que­maduras. Se inspeccionará la piel cada 5 min y se pro­porcionará al paciente un dispositivo avisador para que advierta al terapeuta de cualquier molestia percibida.

La piel adquiere un aspecto rosado o rojo cuando se le aplica calor. Un color rojo oscuro o moteado (área enrojecida con áreas blancas) indica que el calor aplicado ha sido excesivo y hay que interrumpir el tratamiento. En tales casos se aplicará una toalla fría y húmeda en la zona.

La duración del tratamiento oscila entre 15 y 20 min, según el objetivo establecido por el fisioterapeuta evalua­dor. Es importante que en los centros clínicos se dispon­ga de algún tipo de sistema diario de supervisión de los valores de agua y la temperatura de las bolsas térmicas.

Es muy conveniente, como se establece a menudo en las disposiciones normativas pertinentes, mantener actualizado un diario con un registro de la temperatura de las unidades de bolsas térmicas.

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Agentes físicos 179

Baño de parafina.Figura 7-2

Baños de parafinaLa parafina líquida, calentada en un baño con termos­tato ( Figura 7-2 ), aporta calor superficial a las manos y los pies. Los baños de parafina constituyen una mo­dalidad habitual para articulaciones rígidas o doloro­sas y para casos de artritis en manos y pies, debido a la capacidad de esta sustancia de adaptarse a los con­tornos irregulares de su anatomía. Sin embargo, están contraindicados ante la evidencia de un eritema alér­gico, heridas abiertas, cicatrices o suturas recientes o una infección cutánea. Por otra parte, las contraindi­caciones para la parafina son, en esencia, las mismas que para otras modalidades térmicas.

Los tratamientos con parafina aportan seis veces el calor que transmite el agua porque el aceite mineral presente en esta sustancia parafina reduce su punto de fusión.1 Así, la parafina tiene un calor específico menor* que el agua, lo que permite ralentizar el intercambio de calor con la piel.

Para su uso clínico, la cera empleada es una mez­cla de parafina y aceite mineral (aproximadamente 900 g de cera por 3,8 l de aceite). La parafina se derrite con facilidad a 48­54 °C y se esteriliza a 79­93 °C.42,43 La unidad típica para los baños de para­fina mantiene una temperatura de 45­52 °C. Se soli­cita al paciente que se despoje de todos los objetos personales y que lave y seque la zona que se somete­rá a tratamiento. (Si no es posible retirar alguno de estos objetos, se cubrirá con varias capas de gasa.) El terapeuta inspecciona la zona por si hubiera puncio­nes o áreas abiertas. Debido a la naturaleza del tra­tamiento con parafina, no es fácil acceder a la zona

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tratada para su observación, de modo que el fisiote­rapeuta debe comprobar periódicamente el estado del paciente y, si este permanece un tiempo sin super­visión, le facilitará un dispositivo avisador.

En general se emplean tres procedimientos:

■■ Método de envoltura (guante): durante la inmer­sión en parafina, la primera capa de cera debe lle­gar a la máxima altura del segmento corporal y cada capa sucesiva se extenderá a menor altura que la anterior. De este modo se impide que las capas sucesivas se introduzcan entre la primera capa y la piel y quemen al paciente.1 A este se le insta a que separe los dedos y sumerja en la medida de lo po­sible y de lo que le resulte tolerable la parte afecta­da (la mano o el pie) en el baño de cera, al tiempo que evita tocar las paredes o el fondo del recipien­te para no quemarse. La capa de parafina se endu­rece (se opacifica). El paciente repite el proceso cinco veces más. Una vez que la parafina se ha so­lidificado, esta parte del cuerpo se envuelve en una bolsa de plástico, en papel encerado o en papel para mesa de exploración y a continuación en una toalla o un guante aislante para conservar el calor, con lo cual se ralentiza el ritmo de enfriamiento de la parafina. La extremidad afectada se eleva y se mantiene la parafina aplicada durante 15­20 min hasta que se enfríe, tras lo cual el terapeuta proce­de a retirarla.

■■ Método de embrocación: en este procedimiento se emplea una brocha para aplicar 6­10 capas de pa­rafina sobre la zona del tratamiento. A continua­ción se cubre el área y la cera se mantiene unos 20 min sobre el paciente.

■■ Método de inmersión: esta técnica se asemeja al método de envoltura con la salvedad de que la ex­tremidad se mantiene cómodamente sumergida en el baño tras la inmersión final. Con este método se deben adoptar precauciones especiales, debido al mayor riesgo potencial de intercambio de calor que en los anteriores.

FluidoterapiaLa fluidoterapia se aplica por medio de un contenedor ( Figura 7-3 y Figura 7-4 ) por el que circula aire ca­liente (44­52 °C) y pequeñas partículas de celulosa con distintos grados de agitación según la comodidad del paciente. Se introduce en el contenedor la extremi­dad que se debe someter a tratamiento y se genera aire caliente por medio de la energía transferida por con­vección forzada durante 20 min. A diferencia de las bolsas térmicas y los baños de parafina, la fluidotera­pia permite realizar movimientos activos durante el tratamiento y mantener la temperatura constante. No

*El calor específico es la cantidad de calor por unidad de masa necesario para elevar la temperatura 1 °C. El calor específico del agua es 1 cal/g °C = 4,186 J/g °C, que es aproximadamente cuatro veces mayor que la del aire. La parafina tiene un calor específico de 2,14-2,9 J/g °C.

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S E C C I Ó N Ejercicio terapéutico

II

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207

C A P Í T U L O

Objetivos del capítuloA la conclusión de este capítulo, el lector debería saber:

1. Describir las actividades terapéuticas más habituales utilizadas en ortopedia.

2. Exponer el modo en que el cuerpo genera energía.

3. Enumerar algunos de los métodos para medir el gasto de energía.

4. Calcular el índice de masa corporal (IMC) de una persona.

5. Describir el concepto y la importancia de la especificidad del entrenamiento.

Perspectiva generalEl ejercicio terapéutico establece las bases de la fisioterapia y es un componente fundamental de la gran ma-yoría de las intervenciones. El conocimiento del modo en que el ejercicio terapéutico restablece, mantiene y mejora el estado funcional de los pacientes merced al incremento de la fuerza, la resistencia física y la flexibilidad resulta esencial para el fisioterapeuta. Para conseguirlo, todo fisioterapeuta debe saber integrar y aplicar sus conocimientos sobre anatomía, fisiología, cinesiología, patología y ciencias del comportamiento. Por otra parte, ha de conocer y saber aplicar los principios del aprendizaje motor y la adquisición de capacidades motoras. Cuando se prescribe correc tamente, el ejercicio terapéutico permite al paciente:

■■ Remediar o mitigar los deterioros.

■■ Mejorar la función.

■■ Optimizar el estado general de salud.

■■ Mejorar la forma física y el bienestar.

Actividades terapéuticas

8

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208 CAPÍTULO 8 Actividades terapéuticas

Fisiología del ejercicio

La fisiología del ejercicio se centra en el estudio de las adaptaciones agudas y crónicas del organismo como respuesta a una amplia variedad de condiciones de ejercicio físico. Los músculos son metabólicamente activos y deben generar energía para moverse. La pro-ducción de energía tiene lugar inicialmente a través del catabolismo de determinados nutrientes obtenidos con el alimento. La energía requerida para el ejercicio se almacena en un compuesto llamado trifosfato de adenosina (ATP). El ATP se fabrica en el tejido mus-cular a partir de glucosa presente en la sangre o del glucógeno. Para la generación de ATP también pue-den metabolizarse las grasas y las proteínas. La gluco-sa no necesaria a corto plazo se almacena en forma de glucógeno en los músculos en reposo y en el hígado. El glucógeno almacenado se puede reconvertir más tarde en glucosa y ser transportado en la sangre para satisfacer las demandas energéticas del organismo. Si aumenta la duración o la intensidad del ejercicio, el cuerpo depende en mayor medida de la grasa almace-nada en el tejido adiposo para atender sus necesidades de energía. En reposo y durante esfuerzos submáxi-mos se usan grasas e hidratos de carbono para aportar energía en una relación aproximada de 60:40.

Durante el ejercicio físico, el recambio metabólico de energía en el músculo esquelético puede aumentar 400 veces en comparación con el músculo en reposo, y el consumo muscular de oxígeno se incrementa has-ta más de 100 veces.1 La energía requerida para gene-rar actividad muscular procede de la hidrólisis de ATP en ADP (difosfato de adenosina) y en fosfato inorgá-nico (Pi). A pesar de las grandes fluctuaciones en la demanda de energía ya mencionada, el ATP muscular se mantiene prácticamente constante y demuestra una precisión notable del sistema al ajustar a la demanda el ritmo de los procesos de generación del ATP.2 Hay tres sistemas de energía que contribuyen a la resíntesis del ATP mediante la refosforilación del ADP. Se ha demostrado que la contribución relativa de estos sis-temas a la resíntesis del ATP depende de la intensidad y la duración del ejercicio.3 Conviene observar que, en ningún momento durante el ejercicio o en reposo, no existe un sistema energético que se encargue de apor-tar en solitario todo el suministro de energía. Para ello intervienen tres sistemas:

■■ Sistema del fosfágeno: es un proceso anaeróbico, es decir, ocurre sin oxígeno (O2). Las células de músculo esquelético contienen fosfocreatina (PCr) y, al inicio de la contracción muscular, la PCr cons-tituye la reserva más inmediata para la refosforila-ción de ATP. El sistema del fosfágeno aporta ATP

sobre todo para actividades de gran intensidad y corta duración (p. ej., un sprint) y se activa al co-mienzo de cualquier ejercicio con independencia de su intensidad.4 Una desventaja del sistema del fos-fágeno es que, debido a su importante contribu-ción a la producción de energía al iniciarse un ejer-cicio casi máximo, la concentración de PCr se reduce a menos del 40% del valor en reposo ape-nas 10 s después de comenzar un ejercicio intenso.5

■■ Sistema glucolítico: se trata de un proceso anaeró-bico que consiste en la descomposición de hidratos de carbono –glucógeno almacenado en el músculo o glucosa que circula por la sangre– para producir ATP. Dado que este sistema depende de una serie de nueve reacciones químicas distintas, tarda más en activarse por completo que el del fosfágeno. Sin embargo, la glucólisis posee mayor capacidad de aportar energía que la PCr y, por lo tanto, aporta PCr durante el ejercicio máximo y mantiene la re-fosforilación del ADP una vez que se han agotado las reservas de PCr.4 El proceso de la glucólisis tie-ne lugar de dos formas, llamadas rápida y lenta, según las demandas energéticas de las células. Si la energía se debe suministrar con cierta inmediatez, se recurre sobre todo a la glucólisis rápida. Cuando la demanda energética no es tan urgente se activa la glucólisis lenta. La principal desventaja del siste-ma glucolítico rápido es que, durante un ejercicio muy intenso, los iones de hidrógeno se disocian del producto glucogenolítico final de ácido láctico.2 Se cree que un aumento de la concentración de iones de hidrógeno inhibe las reacciones glucolíticas e interfiere directamente con el mecanismo de exci-tación-contracción muscular, lo cual puede afectar a la fuerza contráctil durante el ejercicio.4

■■ Sistema oxidativo: como su nombre sugiere, este sistema necesita O2, por lo cual recibe el calificati-vo de sistema aeróbico. El sistema oxidativo es la fuente primaria de ATP en reposo y durante activi-dades de baja intensidad. Aunque incapaz de pro-ducir ATP a un ritmo equivalente al producido por la descomposición de la PCr y la glucólisis, es ca-paz de mantener un ejercicio de baja intensidad durante varias horas.4 No obstante, debido a su mayor complejidad, el período transcurrido entre el inicio del ejercicio y la operatividad de este sis-tema a pleno rendimiento se sitúa en torno a 45 s.6

En la mayoría de las actividades, los sistemas aeró-bicos y anaeróbicos actúan simultáneamente, y la relación está deter-minada por la intensidad y la duración de la actividad. En general, las actividades de alta intensidad y duración breve dependen básicamen-te del sistema anaeróbico, mientras que las de baja intensidad y du-ración más prolongada lo hacen sobre todo del sistema aeróbico.

Punto clave

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Fisiología del ejercicio 209

Mediciones del gasto de energíaEl valor energético de los alimentos que se ingieren se cuantifica en calorías. Una kilocaloría (kcal) se define como la cantidad de calor necesaria para ele-var 1 ºC la temperatura de un litro de agua. Se llama equivalente metabólico (MET) al gasto de energía necesaria para sentarse tranquilamente, hablar por teléfono o leer un libro; para el adulto medio equi-vale a 3,5 ml de oxígeno consumido por kg de peso corporal por min (3,5 ml de O2/kg de peso y minuto): es decir, 1,2 kcal/min para una persona de 70 kg. Los MET se definen como múltiplos del metabolismo energético en reposo. Por ejemplo, una actividad de 2 MET requiere dos veces el gasto metabólico de energía necesario para estar sentado tranquilamente. Una mayor intensidad del trabajo realizado durante la actividad se asocia a un valor más alto en MET (tabla 8-1). Cualquier actividad física que consuma de 3 a 6 MET se considera de intensidad moderada; si consume más de 6 MET se valora como de intensi-dad vigorosa.

Los profesionales sanitarios suelen utilizar la esca-la de Borg para determinar el índice de percepción del esfuerzo (IPE) de los pacientes. En la actualidad se reconoce que la percepción del esfuerzo de una persona (percepción relativa del esfuerzo) está muy relacionada con la intensidad del esfuerzo fisiológico (tabla 8-2).7,8 Existe una estrecha correlación entre el IPE de una persona (multipli-cado por 10) y su frecuencia cardíaca real. Por ejemplo, si el IPE es 12, entonces 12 � 10 = 120; por lo tanto, la frecuencia cardíaca debería ser de unos 120 latidos por minuto. La escala original creada por Borg8 determinaba el esfuerzo en una escala de 6 a 20, pero en una versión más reciente Borg incluyó una escala de razón (R) cate-górica (C), la escala CR10. Debe reseñarse que este cálculo es tan solo una aproximación de la frecuencia cardíaca, y que el valor real de esta frecuencia puede variar bastante según la edad y el estado de for-ma física. Por lo tanto, es importante supervisar estrechamente la respuesta al ejercicio del paciente.

Índice metabólico basal (IMB)El índice metabólico basal (IMB), o suma total de la actividad celular de todos los tejidos metabólicamen-te activos en condiciones basales, es la cantidad míni-ma de oxígeno utilizado para mantener la vida. El IMB de una persona varía según su tamaño corporal, sexo, edad, masa magra y función endocrina. En general, tiende a ser un 5-10% menor en las mujeres que en los hombres. Se observa un descenso en el IMB del 2-3% por cada década de vida, lo cual podría deberse a la reducción de la actividad física asociada con el enveje-cimiento.

Índice de masa corporal (IMC)El índice de masa corporal (IMC) es una medida de la grasa corporal basada en la altura y el peso. La grasa corporal puede dividirse en dos tipos:

Punto clave

■■ Grasa esencial: necesaria para la función fisiológi-ca normal; actúa como fuente de energía y lugar de almacenamiento de algunas vitaminas.

■■ Grasa de almacenamiento: se acumula en el tejido adiposo.

La masa magra (MM) comprende el músculo, la piel, el hueso y las vísceras.

Se emplean cálculos distintos para chicos y chicas de edades comprendidas entre 2 y 20 años, y para hombres y mujeres adultos. Es posible establecer otras subdivisiones basadas en el sexo de los adultos.

Al empleo del IMC se le asocian algunas limitacio-nes inherentes:

■■ Puede sobrevalorar la grasa corporal de los depor-tistas y otras personas con una masa muscular im-portante.

■■ A veces infravalora la grasa corporal de personas mayores y otras que han perdido masa muscular.

El cálculo del IMC puede realizarse de la manera si-guiente:

■■ IMC (kg/m2) = peso en kilogramos/estatura en metros2

■■ IMC (libras/pulgadas2) = (peso en libras � 703)/estatura en pulgadas2

Punto clave

Equivalentes metabólicos de diversas actividades

Actividad Nivel MET

Cortar el césped 6-7

Retirar nieve con la pala 6-7

Nadar 4-8

Caminar (6 km) 4,5-5,5

Bailar 4-5

Ducharse 3,5-4

Jardinería (ligera) 3-4

Trabajos domésticos ligeros 2-4

Cocinar 2-3

Bañarse 2-3

Caminar (3 km) 2-2,5

Vestirse 2

Conducir un automóvil 1-2

Comer 1

Equivalentes metabólicos de diversas TABLA8-1

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210 CAPÍTULO 8 Actividades terapéuticas

Según los valores del IMC se establecen las siguien-tes categorías:

•Delgadez = �18,5•Peso normal = 18,5-24,9•Sobrepeso = 25-29,9•Obesidad = 30 o más

El margen de error típico al calcular el porcentaje de grasa corporal con el IMC es de aproximadamente el 5%.

Análisis de la impedancia bioeléctricaEl análisis de la impedancia bioeléctrica (AIB) mide la composición del cuerpo mediante el envío de una corrien-te eléctrica segura y de baja intensidad que atraviesa los líquidos corporales contenidos sobre todo en los tejidos magro y adiposo. El AIB determina el valor de la impedancia u oposición al paso de esta corriente eléctrica.

■■ La impedancia es baja en el tejido magro, que con-tiene sobre todo líquido intracelular y electrolitos.

■■ La impedancia es elevada en el tejido adiposo.

Por lo tanto, la impedancia es proporcional al volu-men de agua corporal total. Las ecuaciones predicti-vas, generadas mediante la correlación entre las medi-das de la impedancia y un cálculo independiente del agua corporal total, sirven para convertir la impedan-cia en un valor correspondiente del volumen de agua corporal total. Seguidamente se determina la masa de

Punto clave tejido magro a partir de esta estimación mediante el empleo de una fracción de hidratación del tejido ma-gro. La masa adiposa se establece como la diferencia entre el peso corporal y la masa de tejido magro.

En los valores del AIB influyen numerosas variables, como la posición del cuerpo, su hidratación, el consumo reciente de alimentos y bebidas, la temperatura de la piel y del aire, una actividad física poco tiempo antes y la conductancia de la mesa de exploración. Para la obtención de un valor fiable del AIB se exige la normalización y el control de estas variables.

Aprendizaje motor

Se llama aprendizaje motor a una serie compleja de procesos internos que conllevan una adquisición y conservación relativamente permanentes de una capa-cidad de movimiento o de una tarea por medio de la práctica.9-11 El aprendizaje motor comprende:

■■ Ejecución: adquisición de una capacidad.■■ Aprendizaje: adquisición y conservación de una

capacidad.■■ Tarea motora: se han definido tres tipos elementa-

les de tareas motoras:12,13

■❑ Discontinua: un movimiento con un principio y un final reconocibles; por ejemplo, lanzar una pelota o abrir una puerta.

Punto clave

Índice de percepción del esfuerzo

Escala tradicional Valoración verbal Escala revisada de 10 grados Valoración verbal

6 0 Nada en absoluto

7 Muy, muy ligero 0,5 Muy, muy débil

8 1 Muy débil

9 Muy ligero 2 Débil (ligero)

10 3 Moderado

11 Bastante ligero 4 Algo duro

12 5 Fuerte (pesado)

13 Algo duro 6

14 7 Muy fuerte

15 Duro 8

16 9

17 Muy duro 10 Muy, muy fuerte (casi máximo)

18

19 Muy, muy duro Máximo

Adaptado de Borg GAV: Physiological basis of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 14:377-381, 1992.

Índice de percepción del esfuerzoTABLA8-2

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Aprendizaje motor 211

■❑ Seriada: sucesión de movimientos discontinuos que se combinan en una secuencia concreta; por ejemplo, levantarse de una silla con ayuda de muletas.

■❑ Continua: movimientos repetitivos e ininterrum-pidos que no tienen un principio ni un final cla-ros; por ejemplo, caminar y pedalear sobre una bicicleta.

■■ Acción: resultado observable de la interacción vo-luntaria de una persona con su entorno.

■■ Movimiento: medio por el cual se realiza la acción.■■ Procesos neuromotores: mecanismos de organiza-

ción del sistema nervioso central (SNC) que con-ducen y secuencian el movimiento.

Como principales teorías sobre la adquisición de ca-pacidades cabe citar las relativas a capacidades abier-tas y cerradas y la taxonomía de Gentile.

Capacidades motoras abiertas y cerradasLas capacidades motoras abiertas son factores tempo-rales y espaciales en un entorno impredecible. Las cerra das son factores espaciales, pero solo en un en-torno predecible. Estos dos tipos se definen en un con-texto de continuo dimensional único. Si se recurre al ejemplo de los deportes, podría entenderse que el lan-zamiento de un tiro libre en baloncesto es una capaci-dad cerrada. En cambio, manejar la pelota en movi-miento en este mismo deporte se considera una capacidad abierta. Las capacidades abiertas y cerradas se pueden ver como un todo continuo, en el que la naturaleza perceptiva y habitual de una tarea determi-na si es abierta o cerrada.

Taxonomía de Gentile de las capacidades motorasLa taxonomía de Gentile14 es un sistema de clasifica-ción bidimensional para enseñar las capacidades mo-toras. A partir del concepto de subdivisión de las aptitudes motoras en simples o complejas, Gentile amplió el sistema de clasificación unidimensional de capacidades abiertas y cerradas para combinar el con-texto ambiental con la función de la acción.13,15 La taxonomía define los siguientes elementos:

■■ Contexto ambiental (abierto o cerrado) en que se ejecuta la tarea: las condiciones propias (otras per-sonas, objetos) del entorno pueden permanecer estáticas (capacidades cerradas) o estar en movi-miento (capacidades abiertas).

■■ Variabilidad entre ensayos (ausente o presente) del entorno que se impone a la tarea: cuando el entorno en el que se desarrolla no cambia de una tarea a la siguiente, la variabilidad entre ensayos está ausente, es decir, las condiciones ambientales

son predecibles. Un ejemplo de esta situación se encuentra al caminar sobre un único tipo de su-perficie. En cambio, existe variabilidad entre en-sayos cuando se modifican las exigencias de un intento o repetición de la tarea al siguiente como, por ejemplo, al caminar sobre sustratos diferen-tes.

■■ Necesidad del cuerpo de una persona de mante-nerse estático (estable) o moverse (desplazarse) durante la tarea: las capacidades que exigen el desplazamiento del cuerpo son más completas que las que no lo requieren, porque han de tener-se en cuenta más variables. Un ejemplo de tarea con desplazamiento del cuerpo sería el de una per-sona que camina por un centro comercial lleno de gente.

■■ Presencia o ausencia de manipulación de objetos durante la tarea: cuando es preciso manejar un ob-jeto, la capacidad se hace más compleja por la ne-cesidad de realizar dos acciones a la vez: manipular el objeto correctamente y ajustar la postura del cuerpo para conseguir el movimiento eficaz de di-cho objeto.

En la tabla 8-3 se resume la taxonomía de tareas de Gentile. La tarea más sencilla se denota 1A, mientras que 4D es la más compleja.

Fases del aprendizaje motorEn el aprendizaje motor cabe distinguir tres fases:15

■■ Cognitiva: comienza cuando el paciente entra por primera vez en contacto con la tarea motora. El paciente debe determinar el objetivo de la capaci-dad y las claves de relación y ambientales con las que controlar y regular el movimiento. En esta fase, le preocupa sobre todo lo que debe hacer y cómo hacerlo. Durante la misma, el fisioterapeuta debe aportar retroalimentación positiva explícita y frecuente mediante diversas fuentes de informa-ción (verbal, táctil, visual) y permitir que el pacien-te aplique el principio de la técnica de ensayo y error dentro de unos límites de seguridad.

■■ Asociativa: el paciente se concentra en ejecutar y afinar las capacidades. Los estímulos importantes ya se han identificado y se conoce su significado. Las decisiones conscientes sobre lo que se debe hacer se empiezan a automatizar y el paciente se concentra más en la tarea y se apresura menos. Durante esta fase, el fisioterapeuta debe introdu-cir una complejidad creciente en la tarea, insistir en formas de resolución de problemas, evitar guiar al paciente con las manos y modificar la secuencia de las tareas.

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249

C A P Í T U L O

Objetivos del capítuloA la conclusión de este capítulo, el lector debería saber:

1. Definir los componentes del equilibrio.2. Explicar las diferencias entre equilibrio estático y dinámico.3. Describir formas de mejora del equilibrio con la fisioterapia.4. Exponer varios ejercicios que se pueden usar para mejorar el equilibrio.

Perspectiva generalEl equilibrio es una tarea compleja de control motor que supone detectar e integrar la información sensitiva para evaluar la posición y el movimiento del cuerpo en el espacio, así como la ejecución de respuestas musculo­esqueléticas apropiadas con el fin de controlar la posición corporal en el contexto de su entorno y sus tareas.1

El equilibrio de una persona es máximo cuando el centro de gravedad (CDG) de su cuerpo se mantiene sobre su base de sustentación (BDS). Las tareas funcionales requieren distintos tipos de control del equilibrio, como son:1

■■ Equilibrio estático: capacidad de mantener una posición antigravedad estable en reposo, como de pie y sentados.

■■ Equilibrio dinámico: capacidad de estabilizar el cuerpo cuando la superficie de apoyo se mueve o cuando el cuerpo se desplaza sobre una superficie estable, como sucede durante las transferencias de sedestación a bipedestación o al caminar.

■■ Reacciones posturales automáticas: conjunto de aptitudes dirigidas a mantener el equilibrio como respues­ta a perturbaciones externas inesperadas, como ir de pie en un autobús que frena de repente.

Para mantener el equilibrio, el cuerpo debe ajustar continuamente su posición en el espacio para mantener el CDG (v. capítulo 4) sobre la base de sustentación o para devolver ese CDG a una posición estable después de la pertur­bación. Normalmente se produce cierto grado de balanceo anteroposterior y lateral mientras se mantiene el equi­librio; por ejemplo, el balanceo anteroposterior normal de los adultos es 12° de la posición posterior máxima a la posición anterior máxima.2 Si supera estos límites, será preciso emplear alguna estrategia para recuperar el equilibrio.

Mejora del equilibrio

11

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250 CAPÍTULO 11 Mejora del equilibrio

Alteraciones del equilibrio

Las perturbaciones del equilibrio pueden estar causadas por lesiones o enfermedades de cualquier estructura del sistema nervioso central que interviene en las fases del pro cesamiento de información (aferencias somato­sensitivas, aferencias visuales y vestibulares, integración motora y sensitiva, y generación de eferentes motores).1

Sistema somatosensitivoEste sistema suministra información sobre la propiocep­ción (posición estática) y cinestesia (posiciones durante el movimiento). La información procede de fuentes peri­féricas como los mecanorreceptores de los músculos, las cápsulas articulares y otras estructuras de tejidos blandos (v. capítulo 2). Después de una lesión articular o de teji­dos blandos, se interrumpen la propiocepción y la cines­tesia y se altera el control neuromuscular. Las alteracio­nes del control neuromuscular ocurren en el patrón de participación normal y en el momento apropiado de las contracciones musculares.3 Cualquier retraso en la res­puesta ante una carga inesperada impuesta a las estruc­turas limitadoras dinámicas (músculos, tendones) puede someter las estructuras estáticas (ligamentos, cápsulas articulares, huesos) a fuerzas excesivas, lo cual eleva el riesgo potencial de lesiones y caídas.4

Los extremos de la amplitud de movimientos articular activan los mecanorreceptores de los ligamentos e inician un reflejo raquí­deo que contrae los músculos antagonistas del movimiento mediante un reflejo ligamentomuscular.5,6 Se supone que estas contracciones previe­nen daños en ligamentos y cartílagos (un reflejo protector articular). El patrón reflejo más observado es el de inhibición de la extensión de la rodilla y la facilitación de la flexión de la rodilla tras una lesión o cirugía.

La propiocepción puede desempeñar una función protectora en lesiones agudas mediante rigidez refleja de la musculatu­ra a través de la estimulación de los husos musculares.7 Un área habi­tual del cuerpo en la que se produce la rigidez refleja de la musculatu­ra es la columna vertebral, sobre todo el cuello y la región lumbar.

Aferencias visuales y vestibularesEl sistema visual aporta información sobre la posición de la cabeza con respecto al entorno y orienta la cabeza para mantener la visión nivelada. También aporta infor­mación sobre el movimiento de los objetos circundantes. El sistema vestibular ofrece información acerca de la orientación de la cabeza en el espacio y de la aceleración.

Integración sensitiva y motoraLa integración sensitiva y motora supone un análisis de las contribuciones relativas de la información de cada sistema. Este análisis sirve para resolver conflic­tos entre impulsos aferentes. Por ejemplo, piénsese en

Punto clave

Punto clave

la situación de un pasajero sentado en un avión dete­nido en el aeropuerto, mientras una aeronave situada a su lado comienza a moverse marcha atrás. El aferen­te visual no consigue detectar qué avión se mueve hacia delante o hacia atrás con respecto al otro, por lo que el cerebro tiene que basarse en una información dife­rente, como la que provee el sistema somatosensitivo.

Generación de eferentes motoresDespués del análisis de la información sensitiva, se selecciona una respuesta y se ejecuta. En esta progra­mación de la respuesta influye el movimiento, y es la fase que se manipula con más frecuencia en el trata­miento.8 Las tareas sencillas necesitan menos tiempo para su procesamiento y programación que los movi­mientos complejos; sin embargo, en vez de determinar los músculos que es preciso activar y en qué momento, el encéfalo recurre a varias sinergias preprogramadas. Con este sistema, solo tiene que decidir qué sinergia emplear, cuándo y con qué intensidad.9 Este es un ejemplo de control de la retroalimentación o sistema de control abierto, en el que las respuestas son preprogra­madas y automáticas, y no dependientes de la retroali­mentación (control de la retroalimentación o sistema de control abierto). Las personas sanas emplean cinco estrategias primarias de movimiento para recuperar el equilibrio ante estos balanceos y perturbaciones re­pentinas de la superficie de sustentación:

■■ Estrategia maleolar (plano AP): durante la bipe­destación estática y en pequeñas perturbaciones se activan los movimientos de tobillo para restablecer el CDG de una posición estable.

■■ Estrategia de desplazar el peso del cuerpo (plano lateral): supone desplazar el peso del cuerpo late­ralmente de una pierna a la otra.

■■ Estrategia de suspensión: ocurre durante tareas de equilibrio cuando una persona hace descender rá­pidamente su CDG al flexionar las rodillas, lo cual provoca la flexión asociada de tobillos y caderas.

■■ Estrategia coxal: se recurre a esta estrategia ante per­turbaciones externas rápidas y/o grandes o para mo­vimientos ejecutados con el CDG cerca de los límites de estabilidad. Por ejemplo, la extensión de la cadera se usa con una perturbación posterior ( Figura 11-1 ), y la flexión coxal permite reequilibrar el cuerpo ante una perturbación en dirección anterior ( Figura 11-2 ).

■■ Estrategia podal: se da un paso adelante o atrás cuando una gran fuerza desplaza el CDG y supera los límites de la estabilidad.

Varios mecanismos reflejos producen a su vez movi­mientos rápidos y relativamente invariables para garan­tizar que la respuesta se ajusta al desafío postural.

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Mejora del equilibrio 251

Estrategia coxal después de una perturbación posterior.Figura 11-1

Estrategia coxal después de una perturbación anterior.Figura 11-2

Equilibrio en sedestación.Figura 11-3

El fisioterapeuta puede optar por diversas pruebas de equilibrio para una evaluación del equilibrio gene­ral, como la prueba funcional de alcanzar un objeto, la evaluación del equilibrio y la movilidad de Tinetti y la prueba de equilibrio de Berg.

Mejora del equilibrio

Los estudios han demostrado que la propiocepción y la cinestesia mejoran tras la rehabilitación.3,10 El factor principal en el tratamiento de las alteraciones del equi­librio es determinar la causa de la alteración: musculo­esquelética, neuromuscular, sensitiva o cognitiva (p. ej., miedo a caerse).9 También se debe determinar si el pa­ciente cuenta con fuerza suficiente para mantener el

equilibrio, sobre todo en el tronco. Por último, la con­ciencia de la postura y la posición del cuerpo en el es­pacio es fundamental para el entrenamiento del equili­brio.9 El paciente debe recibir formación acerca de la percepción normal de la alineación de la columna en distintas posiciones, y sobre el modo en que actúan los músculos para controlar estas posiciones mediante la provisión de claves verbales, visuales, táctiles y propio­ceptivas destinadas a mejorar el aprendizaje.

Los impulsos aferentes se alteran después de una lesión articular, por lo que la rehabilitación se debe centrar en el res­tablecimiento de la sensibilidad propioceptiva para volver a entrenar estas vías aferentes dañadas y mejorar la sensibilidad del movimiento articular.11

Como el entrenamiento del equilibrio se asocia a menudo a actividades que ponen a prueba los límites de estabilidad del paciente, es importante que el fisio­terapeuta prevea y garantice la seguridad de dicho paciente. Para ello puede usar un cinturón de transfe­rencia, reali zar los ejercicios cerca de una barandilla y vigilar al pa ciente muy de cerca. El entrenamiento del equilibrio para favorecer el control del equilibrio es­tático obliga a cambiar la base de sustentación del paciente mientras ejecuta diversas tareas, primero con los ojos abiertos y después con ellos cerrados. Estas tareas se realizan mediante progresiones con el pacien­te sentado ( Figura 11-3 ), de rodillas ( Figura 11-4 ) o de pie ( Figura 11-5 a Figura 11-11 ), con una pierna o am­bas, siempre adecuado a la capacidad del paciente y a los objetivos de la intervención. Después se po­drán introducir actividades de equilibrio dinámico ( Figura 11-12 a Figura 11-15 ), según sea apropiado.

Punto clave

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252 CAPÍTULO 11 Mejora del equilibrio

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256 CAPÍTULO 11 Mejora del equilibrio

con una base estable. (El acortamiento adaptativo de los músculos isquiotibiales mantiene la pelvis en una posición de rotación posterior; el acortamiento adaptativo de los músculos flexores de cadera sos­tiene la pelvis en una posición de rotación anterior.)

Resumen

La pérdida del equilibrio y las caídas son problemas que afectan a personas que acuden a fisioterapia con muy distintos diagnósticos. La Guide to Physical The-rapist Practice ha diseñado un patrón de prácticas preferidas (patrón 5A) como prevención primaria/re­ducción de riesgos para la pérdida del equilibrio y las caídas. Al desarrollar un programa de intervención para alteraciones del equilibrio se deben tener en cuenta numerosos factores, y la mayoría de los pro­gramas requieren un enfoque multisistemático. Como el entrenamiento del equilibrio implica a menudo ac­tividades que ponen a prueba los límites de la estabi­lidad de los pacientes, es importante que los fisiotera­peutas adopten las precauciones necesarias para garantizar la seguridad de aquellos.

Preguntas de repaso

1. ¿Qué dos sistemas aportan información sobre la colocación, la posición de las articulaciones, la pre­sión y estiramiento y el dolor?

2. Enumere cuatro factores que pueden contribuir a una disfunción del equilibrio.

3. Verdadero o falso: el equilibrio de una persona es máximo cuando el centro de gravedad del cuerpo se mantiene justo encima de su base de sustentación.

4. ¿Qué nombre recibe la capacidad de mantener el equilibrio frente a perturbaciones externas ines­peradas?

5. ¿Qué tres componentes del sistema nervioso cen­tral son vitales para un buen sentido del equili­brio?

6. ¿Qué término se emplea para describir la infor­mación en relación con las posiciones durante el movimiento?

7. ¿Qué tres estrategias principales de movimiento utilizan las personas sanas para recuperar el equi­

librio como respuesta al balanceo del cuerpo y las perturbaciones repentinas de la superficie de sus­tentación?

8. ¿De qué son ejemplos la prueba funcional de al­canzar un objeto y la prueba cronometrada de levantarse y andar?

9. ¿Qué posición plantea mayor dificultad para un paciente con dificultades de equilibrio, la cuadru­pedia o la sedestación?

10. Verdadero o falso: una visión deficiente, una sen­sibilidad disminuida y el consumo de medicamen­tos pueden tener un efecto negativo sobre el equi­librio.

Bibliografía

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S E C C I Ó N Las articulaciones

III

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259

C A P Í T U L O

Objetivos del capítuloA la conclusión de este capítulo, el lector debería saber:

1. Describir los distintos componentes que forman la columna vertebral y sus diversas funciones.

2. Exponer la importancia de las articulaciones cigoapofisarias y los discos intervertebrales y la función que desempeñan en los síntomas del paciente.

3. Describir la biomecánica de las distintas regiones de la columna vertebral, incluidos los movimientos acoplados.

4. Exponer el modo de usar las leyes de Fryette para predecir movimientos de la columna.

5. Ofrecer una visión general sobre las pautas generales para una intervención que afecte a la columna vertebral.

Perspectiva generalEl término columna vertebral describe todo el conjunto de las vértebras, sin considerar las costillas, el esternón y la pelvis. La columna vertebral se compone de 33 segmentos verticales, divididos en cinco regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea. En la columna vertebral normal se distinguen 7 segmentos cervicales, 12 torá-cicos, 5 lumbares, 5 sacros y 4 coccígeos ( Figura 12-1 ). Los segmentos sacrococcígeos están fusionados en el adulto y forman los huesos sacro y coccígeo. Las vértebras se numeran según la región en sentido craneal a sacro; por ejemplo, C4 representa la cuarta vértebra cervical desde la parte superior de la columna cervical, T7 es la séptima vértebra torácica desde arriba y L3 describe la tercera vértebra lumbar también desde arriba.

La columna vertebral

12

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260 CAPÍTULO 12 La columna vertebral

Atlas (C1)

Axis (C2)

Vértebrascervicales(C1-C7)

Vértebrastorácicas(T1-T12)

Vértebraslumbares(L1-L5)

Sacro(S1-S5fusionadas)

Cóccix

La columna vertebral (vista de perfil).Figura 12-1

Configuración

El contorno general de la columna vertebral normal en el plano coronal es recto. En cambio, en el plano sagital se modifica con el desarrollo del cuerpo. En el naci­miento, varias curvaturas primarias confieren a la co­lumna una postura cifótica. Con la adquisición de la postura erecta se desarrollan curvaturas secundarias en las partes cervical y lumbar de la columna, lo que pro­ducen lordosis en estas regiones, mientras que las partes torácica y sacra mantienen la cifosis. Las curvaturas mencionadas no son fijas, sino flexibles y dinámicas, y permiten adoptar gran variedad de posturas y movi­mientos distintos a la vez que ofrecen amortiguación.1 Enfermedades, traumatismos, ligamentos genéticamen­te laxos o malas posturas habituales exageran (o redu­cen) las curvaturas normales de la columna y someten a una tensión continua los músculos y las articulaciones locales, además de reducir el volumen del tórax para la expansión de los pulmones (v. capítulo 14).2

Entre los componentes, las vértebras constituyen la unidad básica de la columna; actúan como unidades en carga para la misma y están diseñadas para tal fin. Aunque una estructura sólida dotaría al cuerpo verte­bral de suficiente resistencia, sobre todo para soportar cargas estáticas, resultaría demasiado pesada y no ten­dría la flexibilidad necesaria para resistir cargas diná­micas.1 Por lo tanto, el cuerpo de las vértebras está compuesto por una lámina externa muy resistente y una cavidad hueca y reforzada por puntales verticales y horizontales llamados trabéculas.

Estructura

La columna vertebral del ser humano ofrece estabili­dad estructural y permite una movilidad total, pero también otorga protección a la médula espinal y los tejidos neuronales axiales.3 Además de lograr estos objetivos aparentemente dispares para el esqueleto axial, la columna también colabora en los requisitos funcionales de la marcha y en el mantenimiento de posturas estáticas en carga.3 Funcionalmente, se divi­de en los pilares anterior y posterior (arco vertebral):

■■ Pilar anterior: se compone de los cuerpos vertebra­les y los discos intervertebrales y conforma la par­te hidráulica, amortiguadora y en carga de la co­lumna vertebral.

■■ Pilar posterior: está formado por las apófisis arti­culares y las articulaciones cigoapofisarias, y por las dos apófisis transversas y espinosas. Actúa como mecanismo deslizante y como sistema de pa­lanca para las inserciones de los músculos.

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Estructura 261

Segmentos móvilesUn segmento móvil de la columna vertebral se define como el conjunto de dos vértebras adyacentes y las arti­cu laciones intermedias (por lo general, dos cigoapofisa­rias y un disco intervertebral), que forman un complejo de tres articulaciones. Por convenio, el movimiento de cualquier región de la columna se define por la direc­ción del movimiento de un punto sobre el lado anterior de la vértebra inmediatamente superior. Por ejemplo, la rotación del segmento formado por C4­C5 hacia la izquierda indica que el lado anterior (cuerpo) de la vér­tebra C4 está girando hacia la izquierda.

Articulaciones cigoapofisariasLa columna vertebral contiene 24 pares de articulacio­nes cigoapofisarias que se sitúan posteriormente y se proyectan a partir del arco nervioso de las vértebras. Las características regionales de la articulación cigo­apofisaria se describen en los capítulos relevantes. En términos mecánicos, las articulaciones cigoapofisarias se clasifican como de tipo plano, ya que las superficies articulares son esencialmente chatas.4 Las superfi­cies articulares están recubiertas de cartílago hialino y, como la mayoría de las diartrosis, presentan pequeñas franjas meniscoides sinoviales grasas o fibrosas que se proyectan entre las superficies articulares a partir de los bordes.5 Estos pliegues sinoviales intraarticulares actúan como relleno durante el desplazamiento articular y ayu­dan de forma activa a la dispersión de sinovia en el interior de la cavidad articular.3 Las apófisis articulares ofrecen una guía mecánica, sobre todo frente a torsio­nes y fuerzas de cizalla excesivas, lo cual permite ciertos movimientos mientras bloquea otros:4

■■ Las superficies articulares horizontales favorecen la rotación axial.

■■ Las superficies articulares verticales en el plano sa­gital bloquean la rotación axial.

La mayoría de las superficies de las articulaciones cigo­apofisarias se orientan a medio camino entre la hori­zontal y la vertical.

■■ En la columna cervical, las articulaciones cigoapofi­sarias son relativamente horizontales, aumentan de forma progresiva su área superficial y tienden a adop­tar 45° con respecto a la horizontal en los segmentos inferiores. Esta configuración articular da bastante movilidad en todos los planos de movimiento.6­9

■■ En la región torácica, las articulaciones adoptan una dirección casi vertical al tiempo que conservan esen­cialmente una orientación coronal (frontal), lo cual facilita la rotación axial y opone resistencia al des­plazamiento anterior del cuerpo de la vértebra.10

■■ En la columna lumbar, las articulaciones cigoapo­fisarias son verticales con una superficie curva con forma de J predominantemente en el plano sagital, lo cual previene el cizallamiento anterior del cuer­po de la vértebra y limita la rotación.3

El conocimiento de las estructuras y las funciones va­riables de las articulaciones cigoapofisarias y su rela­ción con los otros componentes de la columna verte­bral es un requisito importante para la evaluación e intervención de personas con trastornos mecánicos dolorosos de la columna.3

Discos intervertebralesLos discos intervertebrales (DIV) de la columna verte­bral se sitúan entre las superficies superior e inferior adyacentes de los cuerpos vertebrales de C2 a S1 y son similares en forma a dichos cuerpos. Estos discos se distinguen por la posición que ocupan entre dos vér­tebras; por ejemplo, el disco L4­L5 describe el disco intervertebral entre la IV y V vértebras lumbares. Cada disco está compuesto por un núcleo pulposo inter no y un anillo fibroso externo, así como por caras terminales vertebrales cartilaginosas limitadoras.

■■ Anillo fibroso: este anillo está formado aproxima­damente por 10­12 (a menudo hasta 15­25) lámi­nas concéntricas de tejido colágeno, sobre todo de tipo I,11 unidas por gel de proteoglucanos.12 El número de capas anulares disminuye con la edad, pero existe un engrosamiento gradual de las capas restantes.13 Las fibras del anillo fibroso se orientan unos 65° con respecto a la vertical. Las fibras de cada hoja o lámina sucesivas mantienen la misma inclinación de 65°, si bien en dirección opuesta a la lámina precedente, lo cual hace que cada segun­da hoja tenga la misma orientación. Por lo tanto, solo el 50% de las fibras se someten a tensión cuando resisten fuerzas rotacionales en un momen­to dado. Esta alteración de la dirección de las fi­bras de cada lámina es vital para que el disco so­porte las fuerzas de torsión.14

■■ Lámina cartilaginosa oclusiva: cada lámina carti­laginosa oclusiva está compuesta por una lámina de cartílago hialino y fibrocartílago de 0,6­1 mm de grosor,15 que cubre las caras superior o inferior de los DIV interpuestos entre los cuerpos vertebra­les adyacentes. Periféricamente, esta lámina carti­laginosa está rodeada por la apófisis anular.2 La nutrición de los DIV depende de la difusión de nu­trientes de la anastomosis sobre el anillo fibroso y de los plexos arteriales bajo la lámina cartilaginosa oclusiva. A diferencia de casi todo el anillo fibroso, permeable a los nutrientes, solo las porciones cen­

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262 CAPÍTULO 12 La columna vertebral

trales de esta lámina cartilaginosa son también per­meables. El hueso subcondral del centro es defi­ciente en un 10% aproximado de la superficie de dicha lámina. En estos puntos, la médula ósea está en contacto directo con las láminas cartilaginosas oclusivas, con lo cual favorece la nutrición de estas y de los DIV.16 Es posible que la acción de bombeo mecánica generada por los movimientos de la co­lumna ayuden a la difusión de los nutrientes.

■■ Núcleo pulposo: los DIV de un adulto joven con­tienen un núcleo pulposo compuesto por una masa semilíquida de material mucoide. Este material es claro, firme y gelatinoso.2 Su consistencia general cambia con la edad, al igual que disminuye su con­tenido hídrico, con lo cual el núcleo pulposo se vuelve cada vez más seco.

El anillo fibroso y las placas vertebrales anclan el disco en el cuerpo vertebral. En las regiones cervical y lum­bar, los DIV son más gruesos en sentido anterior y esto contribuye a la lordosis normal. En la región torácica, los DIV presentan un grosor uniforme. Las pequeñas migraciones del núcleo pulposo por acción de los mo­vimientos vertebrales se consideran normales. No obs­tante, con el tiempo o con la acción combinada de una presión excesiva, el núcleo pulposo se filtra por grietas diminutas que se abren en el anillo fibroso fragmentado y provoca una hernia (v. capítulo 15).

Agujeros intervertebralesLos agujeros intervertebrales están situados entre los segmentos vertebrales en el pilar posterior, limitados por los DIV por delante, las articulaciones cigoapofisarias por detrás y los pedículos de las vértebras inmediata­mente por encima y por debajo del segmento vertebral. Un nervio raquídeo mixto emerge del conducto verte­bral por el agujero junto con vasos sanguíneos y los nervios meníngeos recurrentes y sinovertebrales.

Los movimientos de la columna influyen en el tama-ño de los agujeros intervertebrales: son más grandes durante la flexión anterior y hacia el lado contralateral de la columna, y más pequeños durante la extensión y la lateroflexión ipsolateral.

Zona neutra

Desde un punto de vista mecánico, el sistema vertebral es inherentemente inestable y, por lo tanto, dependien­te de la contribución de los músculos y de los elementos pasivos de la columna antes descritos para mantener la estabilidad y controlar los movimientos.17,18 Panjabi19 dividió la amplitud de movimientos (ADM) de los seg­mentos intervertebrales en dos regiones:

Punto clave

■■ Zona neutra: región de laxitud en torno a la posi­ción neutra en reposo de un segmento vertebral. La zona neutra es la posición del segmento en que se produce una mínima carga sobre las estructuras pasivas (DIV, articulaciones cigoapofisarias y liga­mentos) y activas (músculos y tendones que rodean y controlan la movilidad vertebral), y dentro de la cual los movimientos vertebrales se producen con mínima resistencia interna. El tamaño de la zona neutra, o punto de equilibrio, está determinado por la integridad de la restricción pasiva y por los sistemas de control activos, que a su vez son con­trolados por el sistema neuronal.17

■■ Zona elástica: porción de la amplitud de movi­mientos desde el final de la zona neutra hasta el límite fisiológico del movimiento.

Los estudios han demostrado que una zona mayor de lo habitual, como resultado de la acumulación de microtraumatis-mos y debilidad muscular, está relacionada con una falta de control segmentario de los músculos y se asocia con un mayor riesgo de le-siones intersegmentarias y degeneración de los DIV.

Como se sabe que el sistema pasivo de la columna es inestable con cargas mucho menores que el peso del cuerpo,20,21 los sistemas muscular y neuronal deben cumplir la función de mantener la estabilidad postural al tiempo que controlan e inician el movimiento. El número de músculos que tienen un efecto mecánico sobre la columna y la pelvis es elevado, y todos son ne­cesarios para mantener un control óptimo. Los múscu los específicos que aportan estabilidad a las distintas regio­nes se describen en los capítulos correspondientes.

Movilidad vertebral

Los movimientos de la columna vertebral siguen un pa­trón diagonal que combina flexión y extensión, y se acompañan de movimientos de lateroflexión y rotación. Como se dijo previamente, los movimientos segmenta­rios se definen por lo que sucede en la porción anterior del cuerpo de la vértebra inmediatamente superior.

■■ Flexión/extensión: los movimientos de flexión (ha­cia delante) y extensión (hacia atrás) ocurren en el plano sagital. Durante la flexión, la parte anterior de los cuerpos se aproxima y las apófisis espinosas se separan. Durante la extensión, la porción ante­rior de los cuerpos se separa y las apófisis espino­sas se aproximan.

■■ Lateroflexión (flexión lateral): el movimiento ha­cia el lado derecho o izquierdo tiene lugar en el plano frontal. Durante la lateroflexión, los bordes

Punto clave

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557

C A P Í T U L O

Objetivos del capítuloA la conclusión de este capítulo, el lector debería saber:

1. Describir la anatomía de las articulaciones, los ligamentos, los músculos, el riego sanguíneo y la inervación de esta región.

2. Detallar la biomecánica del complejo del tobillo y el pie, incluidas las posiciones de bloqueo y flexión, los pares de fuerzas musculares y los músculos estabilizadores estáticos y dinámicos.

3. Exponer la relación entre desequilibrio muscular y rendimiento funcional del tobillo y el pie.

4. Elaborar un resumen de las diversas causas de disfunción del tobillo y el pie.

5. Describir y mostrar las estrategias y técnicas de intervención basadas en los hallazgos clínicos y los objetivos establecidos por el fisioterapeuta.

6. Evaluar la eficacia de una intervención para determinar el progreso y modificar una intervención según sea necesario.

7. Enseñar un programa eficaz de ejercicios practicados en casa e instruir al paciente en su empleo.

Perspectiva generalLos huesos de la tibia y el peroné, unidos por una membrana interósea a lo largo de la diáfisis de los huesos, así como por el poderoso ligamento tibioperoneo y la parte inferior del ligamento tibioperoneo posterior, forman la pierna. A diferencia del radio y el cúbito de la extremidad superior, la tibia y el peroné no giran el uno sobre el otro durante los movimientos funcionales. El tobillo y el pie forman una estructura compleja de 28 huesos (incluidos dos huesos sesamoideos) y 55 articulaciones (de ellas, 30 sinoviales), interconectadas por ligamen-tos y músculos. Incluso con la notable protección conferida por la congruencia articular y una red de ligamentos, el complejo del tobillo y el pie está a merced de las intensas fuerzas que actúan sobre él. Las fuerzas verticales máximas alcanzan el 120% del peso corporal al caminar y se aproximan al 275% al correr.1 La articulación ti-bioastragalina soporta cinco veces el peso del cuerpo durante el contacto inicial al correr.1 Como consecuencia,

Tobillo y pie

21

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558 CAPÍTULO 21 Tobillo y pie

se calcula que una persona de 68 kg absorbe 63,5 tonela-das en cada pie al recorrer 1,5 km, y que esa misma perso-na absorbe 110 toneladas por pie al correr la misma distan-cia.2 En torno al 60% de ese peso en carga es soportado por el retropié, un 8% por el mesopié y un 28% por las cabezas de los metatarsianos;3 las cabezas del II y II metatarsianos soportan las máximas presiones del antepié.4

Anatomía y cinesiología

La anatomía y la cinemática del tobillo y el pie son probablemente las más complejas del cuerpo humano. En términos anatómicos y biomecánicos, el pie se sue-le subdividir en retropié (astrágalo y calcáneo), meso-pié (navicular, cuboides y las tres cuñas) y retropié (los 14 huesos de los dedos, los 5 metatarsianos y los hue-sos sesamoideos mediales y laterales). La mayor parte del soporte ofrecido por las articulaciones del tobillo y el pie (tabla 21-1 y Figura 21-1 ) proviene de la dispo-sición de la mortaja del tobillo y de los numerosos li-gamentos que contiene (tabla 21-2). La estabilización mejora por la acción de un número abundante de ten-dones que cruzan este complejo articular (tabla 21-3). Estos tendones intervienen también en la producción

de los movimientos del pie y el tobillo y se mantienen en su sitio por acción de los retináculos. Una parte de la estabilidad del pie corresponde a los músculos in-trínsecos (tabla 21-4).

TerminologíaLa cara plantar alude a la planta o base del pie, mien-tras que la cara dorsal se refiere a la cara superior del pie. Los movimientos de la pierna, el pie y el tobillo son de tipo uniplanar y multiplanar.

•Flexión plantar se refiere al movimiento de empuje con el pie hacia abajo.

•Flexión dorsal alude al movimiento consistente en llevar el pie hacia arriba de modo que los dedos se aproximen a la espinilla.

• Inversión indica un movimiento del pie que provoca que la planta del pie mire hacia dentro.

•Eversión se refiere al movimiento del pie que lleva a que la planta del pie mire hacia fuera.

Los movimientos en un solo plano se producen:

■■ En el plano frontal de inversión y eversión. La in-versión y la eversión son movimientos uniplanares que tienen lugar en el plano frontal en la articula-ción subastragalina sobre un eje sagital.

Punto clave

Articulaciones del pie y el tobillo

a Posición flexionada Posición de bloqueo Patrón capsular

Articulaciones del retropié

Articulación tibioperonea Flexión plantar Flexión dorsal máxima Dolor al aplicar tensión

Articulación tibioastragalina 10° de flexión plantar y a medio camino entre inversión y eversión

Flexión dorsal máxima Flexión plantar, flexión dorsal

Articulación subastragalina A medio camino entre las amplitudes de movimiento extremas

Supinación Varo, valgo

Articulaciones del mesopié

Articulaciones medias del tarso A medio camino entre las amplitudes de movimiento extremas

Supinación Flexión dorsal, flexión plantar, aducción, rotación interna

Articulaciones del antepié

Articulaciones tarsometatarsianas

A medio camino entre las amplitudes de movimiento extremas

Supinación Ninguno

Articulaciones metatarsofalángicas

10° de extensión Extensión completa Dedo gordo: extensión, flexiónDedos 2.º a 5.º: variable

Articulaciones interfalángicas Ligera flexión Extensión completa Flexión, extensión

Articulaciones del pie y el tobilloTABLA21-1

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Anatomía y cinesiología 559

Calcáneo

Astrágalo

Cuboides

Navicular

Cuñas

Articulaciones interfalángicas

Articulación metatarsofalángica

Lateral

Medial

Intermedia

Articulación tarsometatarsiana

Articulaciónsubastragalina

Articulacióntibioastragalina

Maléolo medial

Tibia

Tuberosidad del primer metatarsiano

Cuña medial

CuboidesSustentáculo del astrágalo

Articulaciónsubastragalina

Tróclea astragalina

Cabeza del astrágalo

Navicular

Ligamento calcaneoperoneo

Ligamentoperoneoastragalinoposterior

Ligamentoperoneoastragalinoanterior

Ligamentotibioperoneo posterior

Ligamentotibioperoneo anterior

Membranay ligamento interóseos

Principales huesos, articulaciones y ligamentos laterales del pie y el tobillo.Figura 21-1

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560 CAPÍTULO 21 Tobillo y pie

Articulaciones del pie y el tobillo, y ligamentos asociados

Articulación Ligamento asociado Movimientos limitados

Sindesmosis de la articulación tibioperonea Tibioperoneo anterior Deslizamiento distal del peronéFlexión plantar

Tibioperoneo posterior Deslizamiento distal del peronéFlexión plantar

Interóseo Separación de la tibia y el peroné

Tobillo Deltoideo (o medial)Superficial

Parte tibionavicular Flexión plantar, abducciónParte tibiocalcánea Eversión, abducciónParte tibioastragalina posterior Dorsiflexión, abducción

ProfundoParte tibioastragalina anterior Eversión, abducción, flexión plantar

Lateral o colateral peroneoPeroneoastragalino anterior Flexión plantar

InversiónCalcaneoperoneo Desplazamiento anterior del pie

InversiónPeroneoastragalino posterior Flexión dorsal

Flexión dorsalAstragalocalcáneo lateral Desplazamiento posterior del pie

InversiónCápsula anterior Flexión dorsal

Flexión plantarCápsula posterior Flexión dorsal

Subastragalina Astragalocalcáneo interóseoBanda posterior Inversión

Separación articularBanda anterior Inversión

Separación articularAstragalocalcáneo lateralDeltoideoColateral lateralAstragalocalcáneo posterior Flexión dorsalAstragalocalcáneo medial EversiónAstragalocalcáneo anterior (ligamentos cervicales)

Inversión

Soporte ligamentoso principal de los arcos longitudinales

Plantar largo EversiónPlantar corto EversiónCalcaneonavicular plantar EversiónAponeurosis plantar Eversión

Tarsiana media o transversa del tarso Bifurcado Separación articularBanda medial Flexión plantarBanda lateral Inversión

Astragalonavicular Flexión plantar del astrágalo sobre el navicularCalcaneocuboideo Inversión, flexión plantar

Articulaciones del pie y el tobillo, y ligamentos asociadosTABLA21-2

■■ En el plano sagital de flexión dorsal y plantar. Es-tos términos describen el movimiento de las articu-laciones del tobillo y tarsiana media.

■■ En el plano horizontal de aducción y abducción. Estos términos describen movimientos del antepié en el plano horizontal sobre un eje superoinferior.

La abducción mueve el antepié hacia fuera, mien-tras que la aducción lo desplaza hacia el interior sobre el mesopié.

La triple movilidad describe un movimiento sobre un eje orientado oblicuamente en los tres planos del

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568 CAPÍTULO 21 Tobillo y pie

Estiramiento en flexión dorsal con toalla o sábana.Figura 21-8

del pie y el tobillo la rehabilitación se organiza en un marco común.22

Fase agudaLos objetivos generales durante la fase aguda son:

■■ Reducir el dolor, la inflamación y el edema: para lograr el control del dolor, la inflamación y el ede-ma se utilizan los principios de protección, reposo, compresión con hielo, elevación, quiroterapia, mo-vilidad temprana y medicamentos (PRCHEQMM). La aplicación de hielo durante 20-30 min tres o cuatro veces al día, junto con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o ácido acetilsalicílico según prescripción médica, ayuda a reducir el dolor y el edema.

■■ Proteger el área dañada de nuevas lesiones: los me-dios para proteger o sostener el tobillo y el pie du-rante esta fase variarán según el tipo y la gravedad de la lesión, los requisitos de cada paciente y el cumplimiento terapéutico anticipado del paciente sobre posibles restricciones impuestas por el médi-co.23,24

■■ Comenzar a restablecer la movilidad indolora: para aumentar la ADM, el terapeuta puede realizar suaves estiramientos capsulares y movilizaciones articulares de I y II grado. Los ejercicios de esta fase engloban estiramientos con toalla ( Figura 21-8 ), círculos y flexiones de tobillo, ejercicios de bajo nivel (sentado) en tabla de equilibrio sobre semies-

fera ( Figura 21-9 ) o tabla oscilante BAPS® y ejerci-cios activos asistidos y activos de flexión plantar ( Figura 21-10 ), flexión dorsal, inversión y eversión, y planos combinados (p. ej., flexión plantar e in-versión). También se emplean movimientos y ejer-cicios activos para aumentar con eficacia la circu-lación local y favorecer aún más la reabsorción de cualquier edema prolongado.25,26

■■ Aumentar la tolerancia del peso en carga: se anima a cargar el peso del cuerpo según la tolerancia y sin dolor con el uso de dispositivos de asistencia am-bulatoria como bastones o muletas ( Figura 21-11 ). Durante la deambulación se mantienen la protec-ción articular y el tratamiento postural según nece-

Pruebas especiales basadas en evidencias para el pie y el tobillo (cont.)

Nombre de la prueba Descripción breve Datos positivos Sensibilidad y especificidad

Mecanismo de molineted

El paciente está de pie sobre un taburete de manera que sobresalen los dedos. El terapeuta extiende la articulación MTF del dedo gordo mientras permite la flexión de la articulación IF.

Positiva para fascitis plantar si el dolor se reproduce al final de la amplitud de movimientos de extensión MTF.

Sensibilidad: 0,32Especificidad: 1

Prueba de arrebatar una hoja de papele

El paciente se sienta con las caderas, las rodillas y los tobillos en un ángulo de 90° y los dedos sobre un trozo de cartón. El terapeuta estabiliza los pies mientras intenta deslizar y sacar el cartón debajo de los dedos de los pies.

Positiva para debilidad de los dedos en flexión plantar si el paciente no puede mantener el cartón bajo los dedos de los pies.

Sensibilidad: 0,8Especificidad: 0,79

Datos tomados de (a) van Dijk CN, Mol BW, Lim S, et al: Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand 67:566-570, 1996; (b) Molloy S, Solan MC, Bendall SP: Synovial impingement in the ankle. A new physical sign. J Bone Joint Surg Br 85:330-333, 2003; (c) Maffulli, N: The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med 26:266-270, 1998; (d) De Garceau D, Dean D, Requejo SM, et al: The association between diagnosis of plantar Fascitis and Windlass test results. Foot Ankle Int 24:251-255, 2003; y (e) Menz HB, Zammit GV, Munteanu SE, et al: Plantarflexion strength of the toes: Age and gender differences and evaluation of a clinical screening test. Foot Ankle Int 27:1103-1108, 2006.

Pruebas especiales basadas en evidencias para el pie y el tobillo TABLA21-6

Dutton-Cap21_557_602.indd 568 20/08/14 14:21

Estrategias generales de intervención 569

Tabla de equilibrio sobre semiesfera (en sedestación).Figura 21-9

Flexión plantar resistida.Figura 21-12

Deambulación con muletas.Figura 21-11

Flexión plantar activa.Figura 21-10

sidad con técnicas de vendaje elástico, estribos termoplásticos o una ortesis indicada para lograr una marcha funcional.27,28 El uso de muletas u otros dispositivos de asistencia ambulatoria suele continuar hasta que el paciente camina normal-mente y sin dolor. Mientras usa muletas, se favore-ce el movimiento indoloro del tobillo durante el ciclo normal de la marcha. Se instará a los pacien-tes a que caminen con la mayor normalidad posi-ble, dadas las limitaciones de movilidad del tobillo y la rodilla. La aplicación de hielo continúa tras las actividades terapéuticas o después de permanecer de pie durante un tiempo prolongado para preve-nir o paliar cualquier recidiva del edema.

■■ Mantener la condición física según sea apropiado: se puede usar la bicicleta estática (con una intensi-dad cómoda y hasta 30 min) para generar resisten-cia cardiovascular y movilidad controlada del to-billo.29

■■ Prevenir la atrofia muscular y aumentar el control neuromuscular: se inician ejercicios isométricos dentro del grado de tolerancia del dolor del pacien-te ( Figura 21-12 a Figura 21-15 ) y ejercicios de movi-lidad indolora para todos los movimientos. Estos ejercicios se practican al principio de manera sub-máxima, con avance a contracciones isométri-cas máximas según la tolerancia. Los ejercicios iso-métricos con resistencia manual leve también se

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570 CAPÍTULO 21 Tobillo y pie

ERP con Theraband®: flexión plantar.Figura 21-19

ERP con Theraband®: flexión dorsal.Figura 21-18

ERP con Theraband®: eversión.Figura 21-17

ERP con Theraband®: inversión.Figura 21-16

Inversión resistida.Figura 21-15

Eversión resistida.Figura 21-14

Flexión dorsal resistida.Figura 21-13

pueden iniciar dentro de la movilidad indolora. Los ejercicios progresan hasta incluir ejercicios de contracciones concéntricas y excéntricas ( Figura 21-16 a Figura 21-19 ), una vez que los isomé-tricos resulten indoloros. Los ejercicios para los músculos intrínsecos del pie pueden consistir en flexiones con los dedos del pie con ayuda de una toalla ( Figura 21-20 y Figura 21-21 ) o en hacer que el paciente recoja canicas del suelo con los dedos del pie y las deposite en un cuenco o recipiente peque-ño. Cada músculo o grupo de músculos se debe fortalecer con un ejercicio específico que los aísle.

Dutton-Cap21_557_602.indd 570 20/08/14 14:21

Estrategias generales de intervención 571

Estiramiento del tendón de Aquiles en caja.Figura 21-22

Flexiones anteriores a posteriores con toalla.Figura 21-21

Flexiones laterales a mediales con toalla.Figura 21-20

La resistencia aumenta según la tolerancia (gomas elásticas, pesas, dispositivos isocinéticos, ejercicios con el peso del cuerpo, etc.). Inicialmente se insiste en una resistencia baja y en la resistencia física en todas las posiciones indoloras. A medida que avan-za el programa, la movilidad articular aumentará de una posición sin estrés a otra más agotadora. Como es habitual, debe hacerse del paciente un participante activo del ejercicio en cuanto sea po-sible. Los ejercicios aprendidos en la consulta se tienen que integrar de forma apropiada en el régi-men de actividades en casa.

El paso a la fase funcional se produce cuando el do-lor y la sensibilidad dolorosa son mínimos, se recu-pera la amplitud de movimientos pasiva (AMP) com-pleta, la fuerza alcanza una relación de 4/5 a 5/5 en la prueba muscular manual frente al lado contralate-ral sano y se puede cargar el peso del cuerpo sin do-lor y sin un patrón de marcha descompensada. Lle-gado este momento, se interrumpe el uso de muletas y otros dispositivos de asistencia ambulatoria. No obstante, tal vez el paciente aún sienta dolor durante actividades más enérgicas que la deambulación sen-cilla.

Fase crónica/funcionalNo se debe provocar una recidiva de los síntomas. Los objetivos de esta fase son los siguientes:

■■ Restablecer la artrocinemática normal: el fisiotera-peuta puede usar técnicas específicas de moviliza-ción articular.30

■■ Recuperar la movilidad completa e indolora: el es-tiramiento de los músculos se inicia para aumentar la movilidad. Se insistirá asimismo en recuperar cualquier grado de flexión dorsal perdido. La fle-xión dorsal se restaura mediante estiramientos de gastrocnemio y sóleo y mejora también con el uso de una tabla inclinada (v. capítulo 20) o una caja de estiramientos para el tendón de Aquiles ( Figura 21-22 ).28,31

■■ Mejorar el control neuromuscular de la extremi-dad inferior en una postura en carga completa sobre superficies planas e irregulares. Se introdu-cen ejercicios en cadena cinética cerrada con un incremento gradual del peso en carga. Los ejerci-cios específicos comprenden, de forma no exclu-siva, marcha en sedestación sobre pelota suiza (flexión coxal) con los pies en el suelo ( Figura 21-23 ) o sobre una almohada ( Figura 21-24 ), elevaciones bilaterales ( Figura 21-25 ) a unilaterales ( Figura 21-26 ) de puntillas y deslizamientos por una pared ( Figura 21-27 ). La progresión neuromuscular se

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572 CAPÍTULO 21 Tobillo y pie

Deslizamiento por una pared.Figura 21-27

Elevación unilateral de puntillas.Figura 21-26

Elevación bilateral de puntillas.Figura 21-25

Marcha en sedestación sobre pelota suiza con pies sobre almohada.

Figura 21-24

Marcha en sedestación sobre pelota suiza.Figura 21-23

inicia con monopedestación en el suelo ( Figura 21-28 ) y progresa para realizarse sobre superficies más blandas ( Figura 21-29 y Figura 21-30 ), para luego in-troducir perturbaciones ( Figura 21-31 ). Los ejerci-

cios de propiocepción son especialmente impor-tantes para la recuperación funcional completa y la prevención de lesiones.23,24 Mediante el empleo de una tabla de equilibrio, el paciente mantiene el equilibrio sobre la extremidad afectada mientras juega con el terapeuta «a atrapar un objeto o pe-lota» (v. capítulo 20). La intensidad de este ejer-cicio puede variar con el uso de pelotas de distin-to tamaño y peso. El terapeuta también puede dificultar los ejercicios si lanza la pelota a distin-tos puntos, lo cual requiere un desplazamiento del

Dutton-Cap21_557_602.indd 572 20/08/14 14:21

Preguntas de repaso 593

Deslizamiento posterior del astrágalo.Figura 21-48

Elongación de la articulación subastragalina.Figura 21-47

Deslizamiento anterior del astrágalo.Figura 21-46

fuerza de tracción. Esta técnica se usa para reducir el dolor y aumentar la flexión dorsal y plantar.

■■ Deslizamiento anterior del astrágalo: el paciente se tumba en decúbito prono, con la tibia estabilizada sobre la mesa. El terapeuta aplica presión sobre la cara posterior del astrágalo para deslizarlo ante-riormente ( Figura 21-46 ). Esta técnica se usa tam-bién para aumentar la flexión plantar.

■■ Elongación de la articulación subastragalina: la pierna se estabiliza sobre la mesa y se aplica trac-ción asiendo la cara posterior del calcáneo ( Figura 21-47 ). Esta técnica se usa también para re-ducir el dolor y aumentar la inversión y la eversión.

■■ Deslizamiento posterior del astrágalo: el paciente se tumba en decúbito supino y se estabiliza la pierna. Se aplica presión sobre la cara anterior del astrágalo para desplazarlo posteriormente ( Figura 21-48 ). Esta técnica se utiliza también para aumentar la flexión dorsal.

Resumen

La clave del acierto de una intervención para el tobillo y el pie reside en conocer las interacciones de las arti-culaciones de la extremidad inferior. La articulación del tobillo soporta la máxima carga por área superfi-cial de todo el cuerpo.272 Las articulaciones y los liga-mentos del complejo del tobillo y el pie actúan como estabilizadores y se adaptan constantemente durante las actividades en carga, sobre todo cuando se trata de superficies irregulares. Aunque el complejo del tobi-llo-pie normalmente se adapta bien a las tensiones de la vida diaria, tensiones repentinas o inesperadas en esta región pueden ocasionar disfunciones. La fase inicial del tratamiento consiste en aplicar hielo, com-presión, elevación, reposo y protección, todos ellos componentes fundamentales para controlar la infla-mación y prevenir edemas. En cuanto sea posible se introducirá la carga del peso.

Preguntas de repaso

1. ¿Qué tres músculos se insertan en la primera cuña?a. Tibial anterior, tibial posterior y peroneo largo.b. Extensor de los dedos, flexor del dedo gordo

y peroneo largo.c. Tibial anterior, peroneo corto y peroneo largo.d. Tibial anterior, tibial posterior y peroneo

corto.2. ¿Cuál es la posición de bloqueo del tobillo?3. ¿Cuál es el ligamento del tobillo que se lesiona

con más frecuencia con un mecanismo de flexión plantar e inversión?

4. ¿Entre qué dos huesos está situada la articulación subastragalina del pie?

5. ¿Por qué otro nombre se conoce el ligamento cal-caneonavicular plantar, que aporta cierta elasti-cidad del arco plantar del pie?

Dutton-Cap21_557_602.indd 593 20/08/14 14:22

S E C C I Ó N Consideraciones especiales

IV

Dutton-Cap22_603_626.indd 603 21/08/14 09:13

605

C A P Í T U L O

Objetivos del capítuloA la conclusión de este capítulo, el lector debería saber:

1. Exponer la función de la fisioterapia en intervenciones para la población pediátrica.

2. Describir las diversas enfermedades pediátricas con su presentación y el papel que desempeña la fisioterapia en su tratamiento.

3. Exponer las diferencias entre una enfermedad congénita y otra adquirida.

Perspectiva generalLa fisioterapia pediátrica comprende el período durante el cual una persona crece, cambia, evoluciona y madu-ra (0-21 años). El desarrollo motor es un proceso complejo que comienza en el útero y presenta consideracio-nes psicomotoras, fisiológicas, biomecánicas, psicosociales e incluso de sexo.1 Algunos factores que han de tenerse en cuenta al tratar a pacientes pediátricos son:2

■❋ Circunstancias vitales actuales: el estado de salud del paciente pediátrico, las actitudes y los valores de la familia inmediata del niño y la aculturación del paciente.

■❋ Antecedentes sanitarios: historia de la salud y nutrición, las hospitalizaciones, etc.

■❋ Historia del desarrollo infantil: hitos en el desarrollo del paciente pediátrico (tablas 22-1 y 22-2) en el pasa-do y episodios que podrían tener un efecto acusado sobre él en el plano físico y psicológico.

■❋ Interacciones extrapersonales: reacción del paciente pediátrico ante el terapeuta que lo trata y condiciones en las cuales dicho paciente es observado.

■❋ Cambios relacionados con la edad en los músculos y el rendimiento muscular: el paciente pediátrico está en continuo desarrollo y su sistema musculoesquelético experimenta numerosos cambios con el crecimien-to (tabla 22-3).

Población pediátrica y ortopedia22

Dutton-Cap22_603_626.indd 605 21/08/14 09:13

606 CAPÍTULO 22 Población pediátrica y ortopedia

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líne

a m

edia

(p

ersi

sten

cia

del r

efle

jo tó

nico

cer

vica

l as

imét

rico

[RTC

A]),

des

equi

librio

ent

re

los

mús

culo

s fle

xore

s y

exte

nsor

es, m

ala

aten

ción

vis

ual/

segu

imie

nto

de o

bjet

os

con

la v

ista

; per

sist

enci

a de

una

bas

e an

cha

de s

uste

ntac

ión

en b

iped

esta

ción

, y

poca

fuer

za a

ntig

rave

dad.

5 m

eses

• Se

inic

ian

reac

cion

es d

e eq

uilib

rio e

n de

cúbi

to p

rono

.•

Rued

a de

dec

úbito

pro

no a

su

pino

.•

Cap

az d

e ad

opta

r y m

ante

ner

una

posi

ción

en

carg

a co

n lo

s br

azos

ext

endi

dos

en

decú

bito

pro

no y

pue

de

cam

biar

el p

eso

de u

n an

tebr

azo

al o

tro p

ara

exte

nder

un

braz

o y

alca

nzar

.

• M

entó

n hu

ndid

o,

mira

da h

acia

aba

jo.

• Se

llev

a lo

s pi

es a

la

boca

.•

Incl

inac

ión

ante

rior y

po

ster

ior d

e la

pel

vis

más

act

iva.

• Ru

eda

activ

amen

te a

de

cúbi

to la

tera

l.•

Man

ipul

ació

n y

trans

fere

ncia

de

jugu

etes

.

• La

cab

eza

no s

e qu

eda

retra

sada

cua

ndo

pasa

de

dec

úbito

sup

ino

a se

ntad

o.•

Ayud

a cu

ando

se

le

sien

ta e

stira

ndo

el

men

tón

y le

vant

ando

la

cab

eza.

• C

apaz

de

cont

rola

r la

cab

eza

sent

ado

y su

jeta

do, a

unqu

e to

daví

a in

clin

a la

s ca

dera

s ha

cia

dela

nte.

• Ti

ende

a p

oder

so

sten

erse

y c

arga

ca

si to

do e

l pes

o de

l cu

erpo

.

• H

alla

zgos

mot

ivo

de p

reoc

upac

ión

son:

• Po

ca fl

exió

n an

tigra

veda

d.•

Poca

tole

ranc

ia a

est

ar e

n de

cúbi

to

pron

o a

sopo

rtar e

l pes

o de

l cue

rpo

con

los

braz

os e

xten

dido

s, e

scas

a ca

paci

dad

para

cam

biar

la d

istri

buci

ón

del p

eso

del c

uerp

o.

Hi

tos d

el d

esar

rollo

segú

n la

pos

ición

TABL

A22

-1

Dutton-Cap22_603_626.indd 606 21/08/14 09:13

Hi

tos d

el d

esar

rollo

segú

n la

pos

ición

Edad

Pron

oSu

pino

Sede

stac

ión

Bip

edes

taci

ónC

omen

tario

s

Neo

nato

(0

-1 m

es)

• Ac

tivid

ad fi

siol

ógic

a de

los

flexo

res:

bra

zos

y m

anos

muy

pe

gado

s al

cue

rpo,

hom

bros

en

corv

ados

, cod

os

flexi

onad

os y

man

os c

erra

das

y ce

rca

de la

boc

a.•

Leva

nta

la c

abez

a br

evem

ente

.•

Cab

eza

gira

da h

acia

el l

ado.

• Si

n co

ntro

l de

la

flexi

ón d

el c

uello

en

decú

bito

sup

ino,

por

lo

que

el b

ebé

no p

uede

m

ante

ner l

a ca

beza

en

la lí

nea

med

ia y

la

man

tiene

gira

da h

acia

un

lado

.

• Fa

lta d

e co

ntro

l sob

re

los

mús

culo

s de

l tro

nco:

la e

spal

da s

e ar

quea

y la

cab

eza

cae

haci

a de

lant

e.•

Sede

stac

ión

sacr

a si

se

sost

iene

al b

ebé.

• M

uest

ra c

apac

idad

no

tabl

e de

bi

pede

stac

ión

prim

aria

: de

ambu

laci

ón

auto

mát

ica

si s

e le

so

stie

ne.

• La

pre

nsió

n es

un

refle

jo e

n qu

e la

man

o se

cie

rra d

e fo

rma

auto

mát

ica

sobr

e ob

jeto

s qu

e el

beb

é to

ca p

or

estim

ulac

ión

táct

il de

la p

alm

a.

• N

ingu

na re

spue

sta

orga

niza

da a

nte

pertu

rbac

ione

s po

stur

ales

.•

Esca

so c

ontro

l de

la c

abez

a.•

Muy

act

ivo

cuan

do s

e de

spie

rta.

• M

ucho

s m

ovim

ient

os a

leat

orio

s, s

obre

to

do e

n de

cúbi

to s

upin

o.

• El

beb

é to

ca y

sie

nte

y pr

onto

se

chup

a la

s m

anos

y a

pren

de s

obre

ella

s.•

Mira

obj

etos

del

ante

de

su lí

nea

visu

al:

vist

a lim

itada

a 2

,4-2

,7 m

. Sig

ue o

bjet

os

que

se d

espl

azan

en

la lí

nea

med

ia.

• La

s ca

ract

eríst

icas

esq

uelé

ticas

son

cad

era

valg

a, ro

dilla

var

a, ti

bia

vara

y to

rsió

n,

calc

áneo

var

o y

a ve

ces

met

atar

so a

duct

o.

1 m

es•

Leva

ntar

la c

abez

a en

de

cúbi

to p

rono

par

ece

mej

orar

. •

Aum

ento

de

la m

ovili

dad

de

rota

ción

del

cue

llo.

• Lo

s co

dos

se m

ueve

n ha

cia

dela

nte

con

los

braz

os le

jos

del c

uerp

o.

• C

abez

a ha

cia

un la

do

que

prov

oca

que

la

visi

ón la

tera

l se

vuel

va

dom

inan

te.

• C

oord

inac

ión

ojo-

man

o y

barri

do d

esco

ntro

lado

de

los

jugu

etes

junt

o al

beb

é.

• M

ayor

es a

mpl

itude

s de

mov

imie

nto.

• Lo

s ta

lone

s go

lpea

n el

sue

lo.

• Si

n da

tos

disp

onib

les.

• So

porte

pos

itivo

y

refle

jos

de m

arch

a au

tom

átic

a cu

ando

se

le s

ostie

ne d

e pi

e.

• Re

ducc

ión

de la

flex

ión

fisio

lógi

ca.

• Au

men

to d

el n

ivel

de

esta

do d

e al

erta

.•

Refle

jo d

e M

oro.

• C

apaz

de

segu

ir co

n la

vis

ta u

n ob

jeto

qu

e se

mue

ve h

oriz

onta

lmen

te.

2 m

eses

• Ca

paz

de m

ante

ner e

rgui

da la

ca

beza

en

toda

s la

s po

sicio

nes

y le

vant

arla

uno

s 45

° por

el

aum

ento

de

la a

ctiv

idad

de

abdu

cció

n ac

tiva

de lo

s ho

mbr

os.

• Br

azos

y m

anos

com

ienz

an

a tra

baja

r en

las

acci

ones

de

la c

abez

a y

el tr

onco

.•

Las

man

os s

e de

spla

zan

de

form

a m

ás d

irect

a al

obj

etiv

o.

• Au

men

to d

e la

as

imet

ría c

on m

ás

inte

racc

ión

visu

al.

• La

cab

eza

se re

trasa

con

la

trac

ción

par

a se

ntar

se.

• C

omie

nza

a ad

quiri

r co

ntro

l de

la c

abez

a y

el

tronc

o y

más

inte

ntos

por

un

a ex

tens

ión

sost

enid

a.•

La c

abez

a se

bal

ance

a en

se

dest

ació

n so

sten

ida

por

algu

ien.

• Ta

l vez

no

acep

te

sost

ener

el p

eso

con

las

extre

mid

ades

in

ferio

res

(ast

asia

-aba

sia)

.•

Des

apar

ece

el re

flejo

am

bula

torio

neo

nata

l.

• Au

men

ta la

asi

met

ría y

dis

min

uye

el

tono

.•

Aum

enta

el c

ontro

l de

cabe

za y

tron

co s

i el

beb

é us

a lo

s br

azos

par

a al

canz

ar

cosa

s y

juga

r en

vez

de p

ara

sost

ener

se.

• Ag

uant

a ob

jeto

s co

n la

man

o.

3 m

eses

• Su

ele

habe

r un

cam

bio

en la

po

sici

ón d

e lo

s br

azos

, de

pega

dos

al c

uerp

o co

n lo

s co

dos

cerc

a de

las

cost

illas

a

tene

r los

cod

os c

asi e

n lín

ea

con

los

hom

bros

, lo

cual

pe

rmite

agu

anta

r el p

eso

del

cuer

po c

on lo

s an

tebr

azos

.•

Pier

nas

en a

bduc

ción

y

rota

ción

ext

erna

.•

Pued

e el

evar

la c

abez

a/ro

stro

45

-90°

en

decú

bito

pro

no.

• El

inic

io d

e la

sim

etría

es

evi

dent

e: la

cab

eza

está

en

la lí

nea

med

ia

con

el m

entó

n hu

ndid

o y

las

man

os

en la

líne

a m

edia

so

bre

el p

echo

/hac

ia

la b

oca.

• In

tent

a in

corp

orar

se y

se

ntar

se, p

ero

se c

ae

haci

a de

lant

e.

• Pe

so m

ínim

o so

bre

las

pier

nas

exte

ndid

as.

• Pe

ríodo

de

sim

etría

con

trola

da.

• La

pre

nsió

n se

torn

a m

ás c

ontro

lada

y

volu

ntar

ia y

las

man

os s

e aj

usta

n a

la

form

a de

los

obje

tos.

• La

sim

etría

es

muy

evi

dent

e en

las

extre

mid

ades

infe

riore

s cu

ando

ado

pta

la p

osic

ión

de a

ncas

de

rana

con

ab

ducc

ión,

rota

ción

ext

erna

y fl

exió

n de

la

rodi

lla. L

os p

ies

se ju

ntan

y e

l beb

é es

ca

paz

de s

opor

tar c

ierto

pes

o so

bre

los

dedo

s fle

xion

ados

en

bipe

dest

ació

n so

sten

ida

por a

lgui

en.

4 m

eses

• C

apaz

de

inco

rpor

arse

sob

re

los

codo

s y

mira

r a s

u al

rede

dor.

La c

abez

a y

el

pech

o se

ele

van

y m

antie

nen

en la

líne

a m

edia

.•

Gira

en

decú

bito

pro

no.

• Pu

ede

gira

r de

decú

bito

pro

no a

la

tera

l y d

e de

cúbi

to

supi

no a

late

ral,

aunq

ue s

uela

ser

ac

cide

ntal

.•

Es c

apaz

de

unir

las

man

os e

n el

esp

acio

po

r enc

ima

del c

uerp

o de

bido

al a

umen

to d

el

cont

rol d

e la

cin

tura

es

capu

lar.

• M

anos

a la

s ro

dilla

s.•

Incl

inac

ión

ante

rior y

po

ster

ior a

ctiv

a de

la

pelv

is.

• C

olab

ora

para

sen

tars

e al

flex

iona

r los

cod

os.

• Ba

mbo

leo

mín

imo

de

la c

abez

a: e

stab

iliza

da

por l

a el

evac

ión

de lo

s ho

mbr

os.

• Ti

ende

a s

enta

rse

enco

rvad

o ha

cia

dela

nte.

• D

esar

rolla

reac

cion

es

prot

ecto

ras,

prim

ero

late

ralm

ente

, lue

go

haci

a de

lant

e y

desp

ués

haci

a at

rás.

• D

ebid

o al

aum

ento

de

l con

trol s

obre

la

cabe

za-c

uello

-tron

co,

el b

ebé

pued

e ap

oyar

m

ás p

eso

del c

uerp

o m

ient

ras

está

de

pie

y se

le p

uede

so

sten

er a

garra

do p

or

las

man

os e

n ve

z de

po

r el t

órax

.•

Pier

nas

exte

ndid

as

y de

dos

en g

arra

.

• D

esar

rolla

pre

nsió

n pa

lmar

cub

ital.

• M

ovim

ient

os d

e al

canz

ar b

ilate

rale

s co

n el

ant

ebra

zo e

n pr

onac

ión

con

el tr

onco

so

sten

ido.

• D

ecúb

ito la

tera

l.•

Inic

ia a

ctiv

idad

es d

e lle

vars

e co

sas

a la

bo

ca.

• Re

acci

ones

de

ende

reza

mie

nto

y eq

uilib

rio.

• H

alla

zgos

pre

ocup

ante

s so

n po

ca

orie

ntac

ión

en la

líne

a m

edia

(p

ersi

sten

cia

del r

efle

jo tó

nico

cer

vica

l as

imét

rico

[RTC

A]),

des

equi

librio

ent

re

los

mús

culo

s fle

xore

s y

exte

nsor

es, m

ala

aten

ción

vis

ual/

segu

imie

nto

de o

bjet

os

con

la v

ista

; per

sist

enci

a de

una

bas

e an

cha

de s

uste

ntac

ión

en b

iped

esta

ción

, y

poca

fuer

za a

ntig

rave

dad.

5 m

eses

• Se

inic

ian

reac

cion

es d

e eq

uilib

rio e

n de

cúbi

to p

rono

.•

Rued

a de

dec

úbito

pro

no a

su

pino

.•

Cap

az d

e ad

opta

r y m

ante

ner

una

posi

ción

en

carg

a co

n lo

s br

azos

ext

endi

dos

en

decú

bito

pro

no y

pue

de

cam

biar

el p

eso

de u

n an

tebr

azo

al o

tro p

ara

exte

nder

un

braz

o y

alca

nzar

.

• M

entó

n hu

ndid

o,

mira

da h

acia

aba

jo.

• Se

llev

a lo

s pi

es a

la

boca

.•

Incl

inac

ión

ante

rior y

po

ster

ior d

e la

pel

vis

más

act

iva.

• Ru

eda

activ

amen

te a

de

cúbi

to la

tera

l.•

Man

ipul

ació

n y

trans

fere

ncia

de

jugu

etes

.

• La

cab

eza

no s

e qu

eda

retra

sada

cua

ndo

pasa

de

dec

úbito

sup

ino

a se

ntad

o.•

Ayud

a cu

ando

se

le

sien

ta e

stira

ndo

el

men

tón

y le

vant

ando

la

cab

eza.

• C

apaz

de

cont

rola

r la

cab

eza

sent

ado

y su

jeta

do, a

unqu

e to

daví

a in

clin

a la

s ca

dera

s ha

cia

dela

nte.

• Ti

ende

a p

oder

so

sten

erse

y c

arga

ca

si to

do e

l pes

o de

l cu

erpo

.

• H

alla

zgos

mot

ivo

de p

reoc

upac

ión

son:

• Po

ca fl

exió

n an

tigra

veda

d.•

Poca

tole

ranc

ia a

est

ar e

n de

cúbi

to

pron

o a

sopo

rtar e

l pes

o de

l cue

rpo

con

los

braz

os e

xten

dido

s, e

scas

a ca

paci

dad

para

cam

biar

la d

istri

buci

ón

del p

eso

del c

uerp

o.

TABL

A22

-1

(Con

tinúa

)

Perspectiva general 607

Dutton-Cap22_603_626.indd 607 21/08/14 09:13

610 CAPÍTULO 22 Población pediátrica y ortopedia

Lista de verificación de la locomoción: edades 2 a 5

Año Hito

Dos años Sube y baja escalones, de uno en uno mientras se agarra a la barandilla

Marcha de talón y dedos

Corre bien hacia delante

Tres años Pedalea y conduce bien un triciclo

Salta hacia delante sobre los dos pies

Alterna la subida de escalones con uno y otro pie

Camina hacia atrás con facilidad

Cuatro años Baja escaleras con alternancia de los pies y agarrado a la barandilla

Corre al trote

Cinco años Camina largas distancias de puntillas

Brinca

Salta a la pata coja hacia delante

Movimientos recíprocos fluidos al caminar y correr

Datos tomados de Ratliffe KT: Clinical Pediatric Physical Therapy: A Guide for the Physical Therapy Team. Philadelphia, Mosby, 1998; y Kahn-D’Angel L: Pediatric physical therapy, in O’Sullivan SB, Siegelman RP (eds): National Physical Therapy Examination: Review and Study Guide (ed 9). Evanston, IL, International Educational Resources, 2006.

Lista de verificación de la locomoción: edades 2 a 5TABLA22-2

Cambios relacionados con la edad en el músculo y el rendimiento muscular de la población pediátrica

Lactancia, primera infancia y preadolescencia

Al nacer, el músculo supone en torno al 25% del peso corporal.El número total de fibras musculares se establece antes o al inicio de la lactancia.Los cambios posnatales en la distribución de las fibras musculares tipo I y tipo II están relativamente completos al final del primer año de vida.El tamaño de las fibras musculares y la masa muscular aumentan linealmente de la lactancia a la pubertad.La fuerza y la resistencia física de los músculos aumentan linealmente con la edad cronológica de chicos y chicas durante la infancia hasta la pubertad.La masa muscular (absoluta y relativa) y la fuerza muscular son solo un poco mayores (aproximadamente un 10%) en chicos y chicas desde la infancia temprana hasta la pubertad.Las mejoras en la fuerza inducidas por el entrenamiento se producen por igual en los dos sexos durante la infancia sin manifestaciones de hipertrofia hasta la pubertad.

Pubertad Rápida aceleración en la masa muscular y el tamaño de las fibras musculares, sobre todo en los chicos. Durante la pubertad, la masa muscular aumenta más de un 30% al año.Rápido aumento de la fuerza muscular en los dos sexos.Se produce una acusada diferencia en los valores de la fuerza entre chicos y chicas.En los chicos, la masa muscular y el peso corporal alcanzan el máximo antes que la fuerza muscular; en las chicas, la fuerza alcanza el máximo antes que el peso corporal.Los aumentos de la fuerza relativa como resultado del entrenamiento resistido son comparables entre los dos sexos, con una hipertrofia muscular significativamente mayor en los chicos.

Datos tomados de Kisner C, Colby LA: Resistance exercise for impaired muscle performance, in Kisner C, Colby LA (eds): Therapeutic Exercise. Foundations and Techniques (ed 5). Philadelphia, FA Davis, 2002, pp 147-152.

Cambios relacionados con la edad en el músculo y el rendimiento muscular de la población pediátricaTABLA22-3

Dutton-Cap22_603_626.indd 610 21/08/14 09:13

Enfermedades ortopédicas pediátricas 611

■❋ Diferencias cardiovasculares: el corazón pediátrico es más pequeño que el de un adulto maduro, por lo que tiene una menor capacidad para almacenar sangre re-sidual, lo cual supone un volumen sistólico más bajo en todos los niveles de ejercicio. Este efecto se compensa con un aumento de la frecuencia cardíaca. Aunque la presión arterial sistólica se eleva durante el ejercicio en el paciente pediátrico, lo hace en menor magnitud que en el adulto. Finalmente, al ser menor la capacidad to-rácica que en el adulto, el paciente pediátrico muestra una capacidad vital menor, lo cual incide en una fre-cuencia respiratoria elevada en comparación con el adulto maduro.

■❋ Diferencias fisiológicas: los niños tienen una relación mayor entre masa y área superficial que el adulto típico, lo cual se asocia a una mayor transferencia de calor corporal. Además, el hecho de que el niño presente un índice metabólico superior plantea un mayor desafío al joven sistema termorregulador.

Los objetivos principales de una intervención de fi-sioterapia en rehabilitación pediátrica se dirigen a reducir las barreras que limitan el cumplimiento de las actividades diarias básicas y facili-tar el éxito de la integración de los niños en su hogar, en el juego y en el entorno educativo.

Enfermedades ortopédicas pediátricas

El niño se diferencia del adulto en muchos sentidos, sobre todo porque los tejidos y las articulaciones in-fantiles se encuentran en desarrollo. Los años de la infancia, desde el nacimiento hasta la madurez esque-lética, conllevan cambios anatómicos y fisiológicos de los huesos y las articulaciones. Las enfermedades or-topédicas pediátricas se suelen clasificar en dos cate-gorías: congénitas y adquiridas (tabla 22-4).

Enfermedades adquiridasLas enfermedades adquiridas son las que ocurren a lo largo del desarrollo vital, como son los cambios origi-nados por el envejecimiento, las infecciones y los trau-matismos.

FracturasLas propiedades mecánicas y las cualidades curati-vas del hueso esquelético se describen en los capítu-los 2 y 4, respectivamente. Las fracturas óseas de los pacientes pediátricos pueden deberse a trauma-tismos directos, como una caída sobre la mano ex-tendida (lesión CSME), o a lesiones por rotación. El punto de un hueso en el cual la metáfisis se une con la diáfisis es un lugar anatómico de debilidad. Los diversos tipos de fracturas se describen en el capí-

Punto clavetulo 5. Cabe recordar tres tipos de fracturas de la población pediátrica:

■■ Fracturas por arrancamiento: ocurren cuando se desprende un fragmento de hueso unido a un ten-dón o ligamento. En la población más joven, los ligamentos y los tendones son más fuertes que el hueso.

■■ Fracturas del cartílago epifisario de crecimiento (diáfisis): se producen por disrupción de la diáfisis cartilaginosa de los huesos largos que puede afec-tar al hueso epifisario o metafisario ( Figura 22-1 ). Las lesiones diafisarias son más probables en la población pediátrica, en parte porque los ligamen-tos y las cápsulas articulares presentan mayor re-sistencia e integridad estructural que las láminas epifisarias de crecimiento, y también por el hecho de que las diáfisis de los adultos ya se han osifica-do. Las fracturas del cartílago epifisario de creci-miento pueden tener graves consecuencias por el riesgo potencial de cierre de las láminas de creci-miento, lo cual inhibe el futuro desarrollo del hue-so y provoca discrepancias en la longitud de las extremidades. En cambio, una lesión próxima, pero no en la diáfisis, puede estimular el crecimien-to óseo.

■■ Fracturas en tallo verde: en esta forma está fractu-rado solo un lado del hueso, mientras el otro se ha doblado ( Figura 22-2 ). Dado que los huesos del paciente pediátrico no se han desarrollado por completo, son menos rígidos y quebradizos que los del adulto. Este tipo de fractura suele ser de repa-ración rápida.

Enfermedades adquiridas y congénitas

Enfermedades Ejemplos

Adquiridas Fracturas

Artritis reumatoide juvenil (ARJ)

Escoliosis idiopática

Deslizamiento epifisario de la cabeza femoral

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Enfermedad de Scheuermann

Osteocondritis disecante

Enfermedad de Osgood-Schlatter

Subluxación distal de la cabeza del radio

Congénitas Amputación

Displasia de cadera en desarrollo (DCD)

Pie equinovaro

Enfermedades adquiridas y congénitasTABLA22-4

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612 CAPÍTULO 22 Población pediátrica y ortopedia

Tipo IV Tipo V

Tipo I Tipo II Tipo III

Fractura en tallo verde.Figura 22-2

Clasificación de Salter-Harris de las fracturas del cartílago epifisario de crecimiento.Figura 22-1

La presentación clínica más frecuente de una fractu-ra pediátrica es dolor, debilidad y pérdida funcional de la zona afectada. Las áreas más habituales de frac-turas pediátricas son la parte distal del radio y del codo, la clavícula y la tibia. Una de las clasificaciones

más utilizadas para diagnosticar patrones de fractu-ras diafisarias es la de Salter-Harris (tabla 22-5). Las fracturas de Salter-Harris más comunes son las de tipo II, seguidas por las fracturas de tipo I, III, IV y V.

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Enfermedades ortopédicas pediátricas 615

Escoliosis.Figura 22-3

■■ Evaluación de la discrepancia en la longitud de las piernas en bipedestación y vigilancia de posible es-coliosis.

■■ Modalidades terapéuticas para el control del dolor.■❑ Instrucciones sobre el uso de pijamas cálidos,

saco de dormir o manta eléctrica.

Escoliosis idiopática6-19

El contorno general de la columna vertebral normal en el plano coronal es recto. En cambio, en el plano sagital dicho contorno cambia con el desarrollo cor-poral. Al nacer, un conjunto de curvaturas primarias dota a la columna de una postura cifótica. Con el de-sarrollo de una postura erecta se desarrollan curvatu-ras secundarias en la columna cervical y lumbar, lo cual genera lordosis en estas regiones. Las curvaturas de la columna vertebral mejoran su flexibilidad y su capacidad amortiguadora.2 La escoliosis representa un alteración progresiva de la serie intercalada de seg-mentos vertebrales que produce una deformidad tri-dimensional (curvatura lateral y rotación vertebral) de la columna. A pesar de los numerosos estudios dedi-cados al descubrimiento de la causa de la escoliosis idiopática, no se conoce bien la mecánica y la etiología específica, y de ahí su nombre. Se ha constatado, no obstante, una prevalencia familiar de esta enferme-dad. A partir del sistema de clasificación de James cabe diferenciar tres formas que, aunque arbitrarias en apariencia, tienen importancia pronóstica:

■■ Idiopática infantil: en los niños a los que se diagnos-tica antes de los 3 años, se suele manifestar poco des-pués del nacimiento. Aunque el 80-90% de estas curvaturas se resuelven espontáneamente, muchos de los casos restantes progresan durante la niñez y cau-san una deformidad grave. En el patrón de curvatura más corriente (torácico derecho), el hombro derecho gira habitualmente hacia delante y el borde medial de la escápula derecha sobresale posteriormente.

■■ Idiopática juvenil: se diagnostica en niños de entre 3 y 9 años.

■■ Idiopática adolescente: se manifiesta hacia el inicio de la pubertad y constituye aproximadamente el 80% de los casos de escoliosis idiopática.

A continuación se enuncian los factores principales que influyen en la probabilidad de la progresión del esqueleto del paciente inmaduro:

■■ Los pacientes más jóvenes en el momento del diag-nóstico presentan mayor riesgo de la progresión.

■■ Los patrones de doble curvatura se asocian a un riesgo de progresión más elevado que los de una sola curvatura.

■■ Las curvaturas de mayor magnitud tienen más riesgo.

■■ El riesgo en las mujeres es aproximadamente 10 veces mayor que en los hombres con curvaturas de magnitud comparable.

■■ En las mujeres se aprecia un mayor riesgo cuando las curvaturas se desarrollan antes de la menar-quia.

La escoliosis se suele describir a través de la localiza-ción de la curvatura o curvaturas. También se debe describir si la convexidad apunta hacia la derecha o la izquierda. En caso de doble curvatura, se deben des-cribir y medir las dos. A medida que progresa la en-fermedad, las apófisis espinosas de las vértebras del área de la curvatura mayor giran hacia la concavidad. En el lado cóncavo de la curvatura, las costillas están muy próximas ( Figura 22-3 ); en el convexo, muy se-paradas. Conforme giran los cuerpos de las vértebras, las apófisis espinosas se desvían cada vez más hacia el lado cóncavo y las costillas siguen la rotación de las vértebras. Las costillas del lado convexo giran más posteriormente y provocan la característica giba cos-tal que se observa en la escoliosis torácica. Las costi-llas del lado cóncavo giran más anteriormente. Dado que el inicio y la progresión de la escoliosis (hasta la madurez esquelética) suelen ser asintomáticos, el pro-blema se puede desarrollar sin detectarse en ausencia de una exploración a fondo.

La incidencia significativa de la escoliosis en la población adolescente ha derivado en la creación de programas escolares de detección. La observación visual se usa durante la prueba de anteroflexión del

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616 CAPÍTULO 22 Población pediátrica y ortopedia

Prueba de anteroflexión del tronco de Adam.Figura 22-4

tronco de Adam. Esta prueba consiste en pedir al paciente que flexione el tronco hacia delante por la cintura como si fuera a tocarse las puntas de los pies mientras el terapeuta, que está de pie detrás del pa-ciente, observa la línea de la espalda y determina si un lado es más alto que el otro. Ante una sospecha de escoliosis, se valora la magnitud de la giba costal (inclinómetro) durante la prueba de Adam ( Figura 22-4 ). El escoliómetro se coloca sobre la apófisis espinosa en el vértice de la curvatura para medir el ángulo de rotación del tronco mientras el paciente se inclina hacia delante. Durante la exploración física practica-da por el médico se determina si la deformidad es estructural (sin posibilidad de corrección con movi-mientos activos o pasivos y con rotación visible hacia la convexidad de la curvatura) o no (se corrige por completo clínica- y radiográficamente durante la la-teroflexión hacia el vértice de la curvatura, y no hay rotación vertebral). Las curvaturas escolióticas no estructurales pueden producirse por discrepancias en la longitud de las piernas, desuso/uso excesivo de los músculos, posturas habituales y rigidez refleja de la musculatura.

La altura se mide con el paciente sentado y de pie. Los cambios de altura en sedestación pueden ser me-nores que los observados en la altura en bipedesta-ción y ofrecen un mejor cálculo del ritmo de creci-miento del tronco. La compensación del tronco se suele evaluar con una plomada, aunque también se obtiene una medición radiográfica de la longitud de las piernas.

Las radiografías, que se suelen emplear solo cuando el paciente presenta una curvatura que podría requerir tratamiento o progresar a un estadio que lo aconseje, sirven para determinar la lo-calización, el tipo y la magnitud de la curvatura (con el método de Cobb), así como la edad esquelética. Como alternativa se puede re-currir a una técnica incruenta (que reduce la exposición a radiación) denominada topografía de Moiré, según la cual se proyecta una luz sobre la espalda del paciente a través de unas rejillas para evaluar la asimetría topográfica.

La madurez esquelética se determina con el signo de Risser y se define por el grado de calcificación pre-sente en la apófisis ilíaca. El signo de Risser mide la osificación progresiva de sentido anterolateral a pos-teromedial (tabla 22-6). Cuando los niños alcanzan un grado 5 en la escala de Risser, sus curvas escolióticas se estabilizarán. Los niños con escoliosis idiopática suelen progresar de Risser grado 1 a 5 en un período de 2 años.

Si no se trata la escoliosis, las curvaturas pueden avanzar dramáticamente, para crear una deformidad física significativa e incluso problemas cardiopulmonares con curvaturas especialmente acusadas. Las pruebas de la función pulmonar se exigen en presencia de curvaturas importantes debido a las restricciones derivadas de la caja torácica y a la disminución de la expansión de las paredes toráci-cas.

La mayoría de las curvas se tratan de forma con-servadora mediante la observación con radiografías intermitentes y apropiadas para comprobar la presen-cia o ausencia de una progresión. No obstante, el 60% de las curvaturas en rápido crecimiento de los niños prepúberes progresarán y tal vez requieran ortesis es-pinal (corsé de Boston o una ortesis toracolumbosacra a medida) o cirugía.

Punto clave

Punto clave

Signos de Risser de maduración ósea

Grado Interpretación

0 Ausencia de osificación

1 25% de osificación de la apófisis ilíaca

2 50% de osificación de la apófisis ilíaca

3 75% de osificación de la apófisis ilíaca

4 100% de osificación de la apófisis ilíaca

5 La apófisis ilíaca se ha fusionado con la cresta ilíaca tras el 100% de osificación

Datos tomados de Biondi J, Weiner DS, Bethem D, et al: Correlation of Risser sign and bone age determination in adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop 5:697-701, 1985; y Little DG, Sussman MD: The Risser sign: A critical analysis. J Pediatr Orthop 14:569-575, 1994.

Signos de Risser de maduración óseaTABLA22-6

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Enfermedades ortopédicas pediátricas 617

Flexión lateral del tronco en decúbito prono.Figura 22-6

Prueba de alcanzar con la extremidad superior en diagonal.

Figura 22-5

Las ortesis se suelen prescribir a niños con escoliosis idiopática y esqueléticamente inmaduros (con un signo de Risser de 0, 1 o 2) y una curvatura de 25 a 45°. La teoría activa de las ortesis propone que la progresión de la curvatura se previene con las con-tracciones musculares como respuesta al empleo de la ortesis. Los ejercicios que se realizan con el corsé puesto, como inclinaciones de pelvis, flexión torácica y desviaciones laterales, a menudo se enseñan a los pacientes para mejorar las fuerzas activas, si bien las evidencias que lo respaldan son escasas.

TratamientoLa intervención de fisioterapia para casos de escoliosis se basa en la madurez esquelética del niño, su creci-miento potencial y la magnitud de la curvatura. Los beneficios conocidos del ejercicio para pacientes no sometidos a cirugía con escoliosis leve son los siguien-tes:20

■■ Ayuda a corregir la alineación postural tras el pro-grama de corrección con corsé. Es importante corre gir cualquier hábito postural asimétrico para evitar que se agrave.

■■ Mantiene una respiración y una movilidad torácica correctas.

■■ Reduce el dolor de espalda.■■ Mejora la postura general y la movilidad de la co-

lumna.■■ Ayuda al paciente a recuperar las competencias

funcionales anteriores al uso de un corsé.■■ Preserva la fuerza muscular, sobre todo de los ab-

dominales.■■ Mantiene o mejora la movilidad y la flexibilidad

vertebral mediante la promoción de una correcta relación de longitud y fuerza entre la musculatura vertebral y las extremidades. Como regla general se recomienda estirar los músculos del lado cónca-vo y fortalecer los del lado convexo. El ejercicio asimétrico favorece la simetría. Por ejemplo, en un paciente con curvaturas torácica derecha y lumbar izquierda, los hallazgos típicos pueden comprender debilidad de los músculos iliopsoas derecho y obli-cuo externo derecho. Los ejercicios que se prescri-ben a este paciente consisten en flexión resistida de la cadera derecha en las amplitudes de movimien-tos finales con el paciente sentado para tratar la debilidad del músculo iliopsoas derecho. La debi-lidad del oblicuo externo derecho se aborda con un patrón de movilidad de extensión diagonal con la extremidad superior izquierda e insistencia en la lateroflexión torácica derecha ( Figura 22-5 ). Otros ejercicios funcionales para la escoliosis son:■❑ Con el paciente en decúbito prono, se le pide

que coloque las dos manos detrás de la cabeza mientras desvía el tórax lejos del lado cóncavo de la curvatura ( Figura 22-6 ).

Punto clave

■❑ El paciente se tumba en decúbito prono y se le insta a que extienda por encima de la cabeza el brazo del lado cóncavo ( Figura 22-7 ).

■❑ El paciente se sienta sobre los talones y se le pide que extienda las dos manos hacia delante y planas mientras se profundiza en la elonga-ción axial del tronco. Después, se le insta a que estire los dos brazos lateralmente alejándose del lado cóncavo de la curvatura ( Figura 22-8 ).

■❑ El paciente se tumba en decúbito lateral (lado convexo abajo) sobre el extremo de la mesa mientras el terapeuta ayuda a estabilizarlo. Se coloca una almohada directamente debajo del vértice de la curva torácica convexa. El pacien-te extiende el brazo más próximo al techo por encima de la cabeza y después hacia el suelo para potenciar el estiramiento ( Figura 22-9 ).

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618 CAPÍTULO 22 Población pediátrica y ortopedia

Flexión de abdominales en decúbito lateral.Figura 22-11

Estiramiento en decúbito lateral sobre pelota suiza.Figura 22-10

Estiramiento en decúbito lateral.Figura 22-9

Estiramiento de rodillas y sentado sobre los talones.Figura 22-8

Ejercicio de alcanzar en decúbito prono.Figura 22-7

■❑ También se realizan ejercicios con pelota suiza, centrados en mejorar la capacidad de extensión de la columna torácica al tiempo que se estira el lado cóncavo ( Figura 22-10 ).

■❑ Puede utilizarse cualquiera de los ejercicios de fortalecimiento descritos en la sección sobre es-trategias de intervención del capítulo 14 con el fin de aumentar la fuerza de los grupos de múscu los extensores. Se incorporarán técnicas en decúbito lateral (sobre el lado cóncavo) para reforzar los grupos musculares laterales. El ejer-cicio de flexiones de abdominales en decúbito lateral es especialmente eficaz ( Figura 22-11 ).

Si se considera la posibilidad de la cirugía, el objetivo principal en caso de escoliosis es conseguir una fusión ósea sólida. Incluso cuando se logra una correc-ción adecuada y una fusión sólida, hasta en el 38% de

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624 CAPÍTULO 22 Población pediátrica y ortopedia

a colocar las caderas en la posición correcta, dado que un exceso de flexión o abducción genera pre-sión excesiva en las cabezas femorales y puede de-rivar en necrosis avascular.

El fisioterapeuta puede aportar actividades de fortale-cimiento y amplitud de movimientos; entrenamiento progresivo de la marcha; formación de los cuidadores para realizar transferencias, actividades de movilidad y ejercicio o asesoramiento sobre el equipo de adap-tación y el acceso funcional para el niño.

Pie equinovaroEl pie zambo o equinovaro es una deformidad congé-nita compuesta por retropié equino (es decir, flexión plantar), retropié varo y antepié varo (el antepié se curva hacia dentro con respecto al talón, el talón se flexiona hacia el interior en relación con la pierna y el tobillo se fija en flexión plantar con los dedos apun-tando hacia abajo), lo cual se clasifica como:

■■ Postural o posicional: no es un pie zambo verda-dero.

■■ Fijo o rígido: este tipo de pie equinovaro es flexible (corregible sin cirugía) o resistente (requiere libera-ción quirúrgica).

TratamientoEl tratamiento consiste en manipulación (reducción de la articulación astragalonavicular con movimiento la-teral del navicular y medial de la cabeza del astrágalo) por parte del fisioterapeuta, vendajes elásticos, estira-mientos, inmovilización y yesos seriados, que son más eficaces si se inician nada más nacer. La función del fisioterapeuta consiste en supervisar los yesos, inter-venir en el desarrollo para favorecer aptitudes funcio-nales típicas y ayudar en los estiramientos y la aplica-ción de férulas.

Deficiencias congénitas de las extremidadesLos niños con deficiencias congénitas de las extremi-dades o amputaciones necesitan realizar adaptaciones sustanciales para lograr movimientos funcionales efi-caces durante el crecimiento y la maduración. Varios síndromes genéticos se han vinculado con los patrones de anomalías esqueléticas infantiles, si bien la causa se desconoce en aproximadamente el 60-70% de los casos. Las deficiencias congénitas de las extremidades se clasifican en dos grupos principales:

■■ Deficiencias transversas: extremidades que se han desarrollado normalmente hasta cierto punto, con estructuras ausentes después de ese punto. Por ejemplo, en la extremidad inferior de un niño se ha

desarrollado por completo el fémur, pero no la ti-bia ni tampoco los huesos del tarso, los metatarsia-nos ni las falanges.

■■ Deficiencias longitudinales: extremidades que pre-sentan elementos ausentes en el eje mayor. Por ejemplo, un niño al que le falta el radio y el pulgar de una extremidad superior, pero que cuenta con el cúbito, los huesos del carpo y otros dedos.

La presentación clínica varía según el tipo de deficien-cia congénita, el lugar de la misma y el número de defectos o extremidades implicados.

TratamientoEl tratamiento para esta población ayuda al niño a desarrollar competencias funcionales y del desarrollo adecuadas, al tiempo que se reduce cualquier insufi-ciencia secundaria, como contracturas de los tejidos blandos. El fisioterapeuta participa en la resolución de problemas, comprueba el ajuste de las prótesis y se comunica con los miembros del equipo.

Resumen

El paciente pediátrico presenta muchas características físicas y fisiológicas que plantean retos singulares en la evaluación y el tratamiento de sus lesiones. El tejido musculoesquelético en crecimiento muestra una pre-disposición innata a sufrir lesiones específicas que va-rían notablemente con respecto a las sufridas por adultos esqueléticamente maduros. La mayor parte de este crecimiento se produce en dos fases. Existe un aumento rápido del crecimiento durante la lactancia y la primera infancia que después se ralentiza. El se-gundo incremento rápido del crecimiento ocurre en la adolescencia. Una lesión importante durante alguna de estas fases que interrumpa el proceso de crecimien-to puede plantear grandes desafíos. Cuando se pres-criba ejercicio terapéutico a pacientes pediátricos, el fisioterapeuta deberá ser creativo e intentar que los ejercicios sean divertidos de cara a favorecer el grado de cumplimiento del paciente.

Preguntas de repaso

1. ¿A qué edad aproximada (en meses) se debe espe-rar que un niño de desarrollo normal comience a rodar sobre el tronco?

2. ¿A qué edad aproximada (en meses) se debe espe-rar que un niño de desarrollo normal se siente solo?

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657

C A P Í T U L O

Objetivos del capítuloA la conclusión de este capítulo, el lector debería saber:

1. Resumir los diversos componentes del ciclo de la marcha.

2. Aplicar los conocimientos sobre los elementos de la marcha a un programa de rehabilitación.

3. Clasificar las distintas compensaciones del cuerpo y su influencia sobre la marcha.

4. Exponer las características de varios síndromes de la marcha.

5. Describir y hacer una demostración de los distintos patrones de la marcha con ayuda de dispositivos de asistencia ambulatoria.

6. Reconocer las manifestaciones más habituales de una postura anómala.

Perspectiva generalLa marcha implica el desplazamiento del peso del cuerpo en una dirección deseada mediante un esfuerzo coordinado de las articulaciones del tronco y las extremidades y de los músculos que controlan o producen estos movimientos. Cualquier interferencia que altere esta relación podría provocar una desviación o trastor­no del patrón normal de la marcha. A su vez, este hecho causaría un incremento del gasto de energía o los deterioros funcionales. El fisioterapeuta ha de contar con conocimientos sobre la marcha humana normal y saber identificar desviaciones durante esta actividad funcional. Por ejemplo, con frecuencia se delega en él la responsabilidad de enseñar a los pacientes a utilizar dispositivos de asistencia ambulatoria de forma apropiada y aplicar un patrón específico de marcha con una distribución apropiada del peso en carga. Por otra parte, con frecuencia el fisioterapeuta enseña a los pacientes a realizar actividades y ejercicios funcionales mientras se mantiene la postura correcta.

Postura y marcha

25

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658 CAPÍTULO 25 Postura y marcha

2 31

Centro de gravedad.Figura 25-1

Marcha

El movimiento que tiene lugar al iniciar la marcha y por el cual una persona levanta un pie del suelo y da el primer paso es un proceso controlado por el sistema nervioso central.1 Este sistema procesa por adelantado el grado necesario y la dirección de este movimiento descendente del cuerpo sobre el pie de apoyo. Aunque no está claro si es aprendido o si se preprograma en el nivel medular, resulta evidente que la marcha depende del control reflejo de los movimientos de las extremi­dades. Entre ellos tienen especial relevancia los refle­jos de estiramiento y de tracción extensora. El prime­ro interviene en los extremos de la movilidad articular. El segundo, presente en el ser humano en los dos pri­meros meses de vida, es una exageración de la reac­ción refleja de soporte positivo. El reflejo consiste en la extensión incontrolada de una pierna flexionada cuando se estimula la planta del pie, lo cual facilita la acción de los músculos extensores de la extremidad inferior durante la carga del peso del cuerpo.2

En pacientes con patrones de marcha disfunciona­les, la fisioterapia ayuda a restablecer este exquisito don evolutivo.3 El dolor, la debilidad y las enfermeda­des inducen un trastorno del ritmo normal de la mar­cha (v. «Influencias sobre la marcha normal», más adelante en este capítulo); sin embargo, salvo en casos evidentes, las anomalías en la marcha no siempre se equiparan con una disfunción.

TerminologíaEn la valoración y el estudio de la marcha es corriente el empleo de la siguiente terminología:

■■ Base de sustentación: definida como la distancia existente entre los pies de una persona en bipedes­tación y al andar, comprende la parte del cuerpo en contacto con la superficie sustentante y con la zona que interviene.4 Una base de sustentación normal mide entre 5 y 10 cm.

Se observan bases de sustentación mayores de lo normal en personas con desequilibrios musculares en las extremi­dades inferiores y el tronco, así como en aquellas que tienen proble­mas de equilibrio estático y dinámico general.5

■■ Centro de gravedad: el centro de gravedad (CDG), que cambia en sentido vertical y horizontal duran­te la marcha (v. «Cinemática de la marcha»), se defi­ne como el punto en el cual se intersecan los tres planos del cuerpo (v. capítulo 4). En el ser humano, ese punto se sitúa 5 cm anterior a la segunda vér­tebra sacra ( Figura 25-1 ). A medida que el CDG se desplaza hacia delante en cada paso, se sitúa bre­

Punto clave

vemente fuera del borde anterior de la base de sus­tentación, lo que provoca una pérdida temporal del equilibrio.4 Dicha pérdida temporal se compen­sa con el pie adelantado durante el contacto inicial, cuando se establece una nueva base de sustenta­ción.

■■ Longitud de paso: se define como la distancia li­neal entre los pies derecho e izquierdo durante la marcha ( Figura 25-2 ). Se mide como la distancia entre el mismo punto de cada pie en huellas suce­sivas (ipsolateral al descenso del pie contralateral).

■■ Longitud de zancada: es la distancia entre puntos sucesivos de contacto entre el pie y el suelo de un mismo pie. Una zancada es un ciclo completado por las extremidades inferiores. Dos longitudes de paso constituyen la longitud de zancada (tabla 25-1). Se calcula en virtud de la altura (mujeres: altura 0,413; hombres: altura 0,415). La longitud media de la zancada femenina es de 0,61 m; la masculina, de 0,76 m.6 Por lo general, la longitud de zancada varía solo unos centímetros entre per­sonas altas y bajas.

■■ Cadencia: se define como el número de pasos da­dos en un período de tiempo dado. La cadencia normal se sitúa entre 90 y 120 pasos por minuto.7,8 En las mujeres suele ser de 6 a 9 pasos por minuto más lenta que la de los hombres. En la cadencia también influye la edad: disminuye entre los 4 y los 7 años, y de nuevo en edades avanzadas.9

■■ Velocidad: se define como la distancia en que se des­plaza un cuerpo en un tiempo dado y para calcularla se divide la distancia recorrida por el tiempo inverti­do. La velocidad se expresa en metros por segundo. Las reducciones de la velocidad guardan relación con

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Marcha 659

Contactodel talón

dcho.

Contactodel talón

izdo.

Longituddel paso

dcho.Longitud del ciclo

(zancada)

Longitud del paso

izdo.

Longituddel paso

dcho.

Contactodel talón

dcho.

0%

Contactotalón

derecho

100%

Contactotalónizdo.

Tiempo, porcentaje del ciclo50%

Despeguededos

pie izdo.

Dobleapoyo

Dobleapoyo

Dobleapoyo

Apoyo monopodaldcho.

Apoyo monopodalizdo.

Despeguededos pie

dcho.

Despeguededos pie

izdo.

Contactodel talón

dcho.

Fase estática dcha. Fase oscilatoria dcha.

Fase oscilatoria izda.

Duración del ciclo (zancada)

Fase estática izda.

A

B

Ciclo de la marcha.

Fuente: Inman VT, Ralston H, Todd F: Human Walking. Baltimore, Lippincott, Williams & Wilkins, 1981.

Figura 25-2

Parámetros de la marcha

Cadencia (pasos/min) = velocidad (m/s) 120/longitud de zancada (m)

Longitud de zancada (m) = velocidad (m/s) 120/cadencia (pasos/min)

Velocidad (m/s) = cadencia (pasos/min) longitud de zancada (m)/120

Datos tomados de Levine D, Whittle M: Gait Analysis: The Lower Extremities. La Crosse, WI, Orthopaedic Section, American Physical Therapy Association, 1992.

Parámetros de la marchaTABLA25-1

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660 CAPÍTULO 25 Postura y marcha

Ciclo de la marcha

Período Componente Biomecánica y acciones musculares

Fase estática Contacto inicial El centro de gravedad se encuentra en su punto más bajo.

Tobillo: se mantiene en flexión dorsal neutra mediante activación isométrica de los músculos flexores dorsales (p. ej., tibial anterior). A medida que el tobillo inicia la transición hacia la respuesta de la carga, los músculos flexores dorsales se activan excéntricamente para que el tobillo descienda al adoptar flexión plantar.Rodilla: está ligeramente flexionada como medio para absorber el choque de la carga inicial del peso. El cuádriceps se activa excéntricamente para que la rodilla flexionada ceda un poco y prevenir que se combe al transferir el peso sobre la extremidad en posición estática.Cadera: adopta unos 30º de flexión y, a medida que se asume el peso del cuerpo, los músculos extensores de la cadera se activan isométricamente.

Respuesta de carga

Tobillo: acaba de pasar rápidamente de 5 a 10º de flexión plantar. Este movimiento se controla por medio de la activación excéntrica de los músculos flexores dorsales. Inmediatamente después de este punto, el tobillo comienza a pasar a flexión dorsal mientras la pierna avanza hacia delante sobre el pie fijo.Rodilla: mantiene una flexión de unos 15º y actúa como un muelle amortiguador; los músculos extensores de la rodilla se activan excéntricamente.Cadera: los músculos extensores de la cadera pasan de activación isométrica a concéntrica ligera y guían la cadera en extensión.

Ciclo de la marchaTABLA25-2

deterioros articulares, niveles de amputación y diver­sas afecciones agudas acompañadas de dolor.

Ciclo de la marchaLa marcha consiste en una acción alterna de dos ex­tremidades inferiores. El patrón deambulatorio se estudia como el ciclo de la marcha, entendido como el intervalo de tiempo transcurrido entre cualquiera de los procesos repetitivos de la deambulación. Un proceso tal puede comprender numerosos elementos, desde el punto en que el pie establece contacto inicial con el suelo hasta aquel en que el mismo pie vuelve a tocar el suelo, o bien toda actividad que ocurra durante la longitud de una zancada.10 El ciclo de la marcha está compuesto por dos períodos (tabla 25-2).

1. Fase estática: describe todo el tiempo durante el cual el pie permanece en contacto con el suelo y la extremidad soporta el peso del cuerpo. Comienza con el contacto inicial del pie con el suelo y conclu­ye cuando se levanta el pie ipsolateral.

2. Fase oscilatoria: el período de balanceo describe el momento en que el pie no toca el suelo. La fase osci­latoria comienza cuando el pie se levanta del suelo y termina con el contacto inicial del pie ipsolateral.10

Fase estáticaDentro de la fase estática se reconocen dos tareas y cuatro intervalos.11­13 Las dos tareas son la aceptación del peso y el apoyo sobre una única extremidad. Según

la terminología del centro de rehabilitación estadouni­dense Rancho Los Amigos, los cuatro intervalos son contacto inicial, respuesta de carga, estática media y estática terminal (v. fig. 15­2).13

Para la fase estática, la terminología estándar utiliza los términos golpeo del talón (contacto inicial), aplanamiento del pie (respuesta de carga), estática media, despegue del talón (estática terminal) y despegue de los dedos (preoscilatoria).

Mientras se produce el contacto inicial de un pie, el pie contralateral se prepara para levantarse del suelo.

Tarea 1: aceptación del pesoTiene lugar durante el 10% inicial de la fase estática (v. fig. 25­2). Está compuesta por los intervalos de contacto inicial (el talón golpea el suelo) y respuesta de carga. El intervalo de la respuesta de carga comien­za cuando el pie se aplana contra el suelo y una extre­midad soporta el peso mientras la otra comienza su período de balanceo. A este intervalo es posible refe­rirse como período inicial de doble apoyo, y compren­de el primer 0­10% del ciclo de la marcha.13

Tarea 2: apoyo sobre una única extremidadEl 40% medio de la fase estática se divide por igual en las estáticas media y terminal.

El intervalo de la estática media (v. fig. 25­2), que representa la primera mitad del apoyo monopodal,

Punto clave

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Marcha 661

Ciclo de la marcha (cont.)

Período Componente Biomecánica y acciones musculares

Estática media

Tobillo: se aproxima a unos 5º de flexión dorsal, momento en el cual los músculos flexores dorsales están inactivos y los flexores plantares se activan excéntricamente mediante el control del ritmo al cual la pierna avanza sobre el pie.Rodilla: se aproxima casi a extensión completa. Como la línea de gravedad se sitúa justo anterior al eje medial­lateral de rotación de la rodilla, esta se bloquea mecánicamente en extensión, lo cual requiere poca activación del músculo cuádriceps en este momento.Cadera: se aproxima a 0º de extensión, y los músculos extensores de la cadera, como el glúteo mayor, se mantienen ligeramente activos para ayudar a estabilizar la cadera mientras el cuerpo se impulsa hacia delante. Esta activación es mínima al andar lentamente por superficies llanas, pero aumenta en grado significativo al incrementar la velocidad y la pendiente de la superficie. Durante la estática media, la pierna en carga soporta sola el peso del cuerpo mientras la otra pierna se balancea hacia delante para dar el siguiente paso. Los músculos abductores de la cadera (p. ej., glúteo medio) de la pierna estática se activan para estabilizar la cadera en el plano frontal y prevenir que el lado contralateral de la pelvis descienda demasiado.

Preoscilatoria Tobillo: al comienzo de la fase preoscilatoria, el talón interrumpe el contacto con el suelo y el tobillo sigue hasta adoptar 10º de flexión dorsal, estirando el tendón de Aquiles, lo cual prepara los músculos de la pantorrilla para la propulsión. A medida que el talón se eleva, los músculos flexores plantares cambian su activación de excéntrica (para controlar el movimiento de la pierna hacia delante) a concéntrica. Esta acción concéntrica produce flexión plantar para la propulsión o fase de despegue.Rodilla: la rodilla extendida se preparada para flexionarse, a menudo dominada por una actividad rápida y corta de los músculos isquiotibiales.Cadera: mantiene una extensión de unos 10º con activación excéntrica de los músculos flexores, en particular el iliopsoas, con lo que ayuda a controlar el ritmo y el grado de extensión. Los ligamentos tensos de la cadera o los músculos flexores coxales tensos reducirán el grado de extensión en este punto del ciclo de la marcha, con lo cual disminuye la longitud de zancada.

Despegue de los dedos

Tobillo: sigue la flexión plantar (hasta unos 15º) mediante activación concéntrica de los músculos flexores plantares. La fuerza muscular para el despegue de los dedos se suele compartir entre los flexores plantares y los extensores de la cadera. La activación del gastrocnemio y el sóleo suele ser mínima al caminar por superficies llanas y a velocidad baja, pero aumenta significativamente con la velocidad y la inclinación.Rodilla: se flexiona 30º.Cadera: ligeramente extendida, comienza a flexionarse debido a la activación concéntrica de los músculos flexores.

Fase oscilatoria Oscilatoria inicial

Tobillo: en flexión plantar, comienza a flexionarse dorsalmente mediante la activación concéntrica de los músculos dorsiflexores. En flexión dorsal permite al pie levantarse del suelo y avanzar hacia delante.Rodilla: continúa en flexión, en gran medida dominada por la acción de flexionar la cadera.Cadera: los músculos flexores de la cadera se contraen y tiran del músculo extendido hacia delante.

Oscilatoria media

Tobillo: se mantiene en flexión dorsal neutra mediante activación isométrica de los músculos flexores dorsales.Rodilla: se flexiona unos 45º a 55º, lo cual ayuda a acortar la longitud funcional de la extremidad inferior para facilitar su avance.Cadera: se aproxima a unos 30º de flexión mediante activación concéntrica de los músculos flexores.

Oscilatoria terminal

Tobillo: los músculos flexores dorsales del tobillo siguen su activación isométrica, mantienen el tobillo en flexión dorsal neutra y se preparan para el contacto inicial.Rodilla: ha pasado de una posición flexionada durante la oscilatoria media a casi extensión completa.Cadera: los músculos flexores de la cadera, que han situado la pierna en casi 35º de flexión coxal se vuelven inactivos durante la oscilatoria terminal, aunque los extensores de la cadera se activan excéntricamente para desacelerar la progresión anterior del muslo.

Ciclo de la marcha TABLA25-2

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672 CAPÍTULO 25 Postura y marcha

Marcha antálgicaEl patrón de la marcha antálgica puede responder a un dolor causado por una enfermedad, una inflama­ción articular o una lesión de músculos, tendones y ligamentos de la extremidad inferior. La marcha an­tálgica se caracteriza por una disminución de la fase estática del lado afectado en un intento por no cargar el peso sobre la pierna afectada y por usar en la medi­da de lo posible la parte dañada del cuerpo. En el caso de una inflamación articular, puede intentarse evitar posiciones de máxima presión intraarticular y bus­car la posición de mínima presión articular.48

Marcha glúteaLa marcha glútea, producto de la debilidad del múscu­lo glúteo mayor, se caracteriza por un brusco impulso posterior del tronco durante el contacto inicial en un intento por mantener la extensión de la cadera de la extremidad en carga y por prevenir el desplazamien­to del tronco hacia delante. La inclinación poste­rior del tronco durante la fase estática desplaza la lí­nea de gravedad del cuerpo posterior a la cadera, lo cual reduce el trabajo de los músculos extensores de cadera.

Marcha del cuádricepsEste tipo de marcha se produce si hay debilidad del cuádriceps, que puede deberse a una lesión de los ner­vios periféricos (femoral) o de la raíz de un nervio raquídeo, un traumatismo o una enfermedad (distro­fia muscular). Para prevenir la combadura de la rodi­lla o la excesiva flexión de la rodilla durante la fase estática, sobre todo en la estática media, el paciente mantiene como compensación la rodilla extendida du­rante la estática con flexión hacia delante por la cin­tura y/o empujando hacia atrás sobre el muslo con la mano. La inclinación hacia delante por la cintura des­plaza la línea de la gravedad anterior al eje medial­lateral de la rodilla, con lo cual se bloquea mecánica­mente la rodilla en extensión y se reduce la necesidad de activación del músculo cuádriceps.

Marcha de puntillas (manotazo podal)Este tipo de marcha se observa en pacientes con mano­tazo podal, resultante de la debilidad o parálisis de los músculos flexores dorsales a consecuencia de una le­sión muscular, de su inervación periférica o de las raíces nerviosas que inervan los músculos.49 Según la grave­dad de dicha debilidad, el pie del paciente azotará el suelo durante el contacto inicial (los flexores dorsales son demasiado débiles para controlar excéntricamente la flexión plantar) o, en los casos graves, el paciente tie­ne que levantar la pierna lo suficiente para no tocar el pavimento (como si superara un obstáculo imaginario)

con flexión excesiva de la rodilla y la cadera para luego dar el manotazo podal contra el suelo y producir una carga inversa de los dedos hacia el talón.

Marcha con flexión plantar exageradaEste tipo de marcha aparece en presencia de una alte­ración de la extremidad inferior que reduce la capaci­dad de acortar funcionalmente la longitud de la extre­midad que avanza (p. ej., incapacidad para flexionar la cadera o la rodilla). Para compensarlo, el paciente levanta los dedos del pie de la extremidad sana duran­te la fase estática para aumentar la distancia con el suelo de la extremidad afectada durante la fase osci­latoria.

Marcha con elevación exagerada de un lado de la pelvisEste tipo de marcha se observa con una incapacidad para acortar funcionalmente la pierna en fase oscila­toria. Para compensarlo, se produce una elevación excesiva de la pelvis del lado de la pierna en descarga para aumentar la distancia con respecto al suelo de la extremidad que avanza. Como alternativa, el paciente puede mover la pierna en circunducción hacia delan­te para generar un arco semicircular y aumentar la distancia del suelo. Sin embargo, esta maniobra po­dría incrementar el trabajo de los músculos abducto­res de cadera para ayudar a adelantar la extremidad en fase oscilatoria.

Marcha de TrendelenburgEste tipo de marcha es consecuencia de la debilidad de los músculos abductores de cadera (glúteos medio y menor). Se caracteriza de una o dos formas:

■■ Descompensada: durante el apoyo monopodal, la pelvis se inclina hacia el lado opuesto al de los músculos abductores débiles de la cadera. La incli­nación pélvica se prolonga hasta el contacto inicial del lado sano y se acompaña de una protrusión lateral aparente de la cadera afectada. Esta desvia­ción se debe a que los abductores de cadera de la pierna en carga son incapaces de producir suficien­te fuerza para mantener la pelvis nivelada.

■■ Compensada: durante el apoyo monopodal, el tronco y la pelvis se inclinan hacia el lado de los músculos abductores coxales débiles. Esta desvia­ción aparece porque, al inclinarse conscientemente la pelvis y el tronco hacia el mismo lado que los abductores coxales débiles, la línea de gravedad se aproxima al eje de rotación de la cadera en carga, con lo que se reduce la necesidad de par de torsión externo y, por lo tanto, del trabajo de los abducto­res coxales débiles.

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Marcha 673

Tipos de carga del peso del cuerpo

Carga del peso Descripción

Descarga No se permite al paciente apoyar peso alguno sobre la extremidad lesionada.

Carga parcial Se permite al paciente cargar una parte (p. ej., 25%, 50%) de su peso sobre la extremidad lesionada.

Carga mínima sobre el retropié/carga mínima sobre el antepié

Se permite al paciente un mínimo contacto de la extremidad lesionada con el suelo para mantener el equilibrio. La expresión «caminar pisando huevos» sirve aquí para que el paciente entienda lo que se espera de él.

En carga según tolerancia Se permite al paciente apoyar sobre la extremidad lesionada todo el peso del cuerpo que le resulte cómodo.

En carga completa El paciente ya no necesita médicamente un dispositivo de asistencia ambulatoria.

Tipos de carga del peso del cuerpoTABLA25-4

Entrenamiento de la marcha con dispositivos de asistencia ambulatoriaLos dispositivos de asistencia ambulatoria reducen las fuerzas de reacción contra el suelo y aumentan la base de sustentación; el tamaño de la base de sustentación que aportan es proporcional al grado de reducción de esas fuerzas. Los dispositivos de asistencia ambulato­ria, en orden de mayor a menor estabilidad, son an­dador, muletas, semiandador, bastón de cuatro apo­yos, bastón recto y bastón curvo.

El ajuste correcto de un dispositivo de asistencia ambulatoria es importante para garantizar la seguri­dad del paciente y reducir el gasto de energía. Una vez ajustado, el paciente debe aprender la técnica deam­bulatoria correcta con ese dispositivo. El ajuste depen­de del dispositivo elegido:

■■ Andadores, semiandadores, bastones de cuatro apoyos y bastones normales: la altura del mango del dispositivo se debe ajustar en el trocánter ma­yor de la cadera del paciente hasta un punto a 15 cm de los dedos del pie y/o en la apófisis estiloi­des del cúbito con el codo flexionado 20­25°.

■■ Muletas estándar: se emplean varios métodos para determinar la longitud correcta de las muletas axi­lares. La punta de la muleta debe estar vertical con respecto al suelo y situada a unos 15 cm lateral­mente y unos 5 cm anterior al pie del paciente. Los mangos de la muleta se ajustan a la altura del tro­cánter mayor de la cadera del paciente y/o al nivel de la apófisis estiloides del cúbito con el codo flexionado 20­25°. Debe haber un hueco de 5 a 8 cm entre las almohadillas axilares y la axila del paciente. Bauer et al.50 hallaron que el mejor cálcu­lo de la longitud ideal de las muletas era un 77% de la altura del paciente o la altura menos 40,6 cm.

■■ Muletas de antebrazo/Lofstrand: la muleta se ajus­ta de modo que el mango esté a la altura del tro­cánter mayor de la cadera del paciente y la parte

superior de la abrazadera de antebrazo queda 2,54­4 cm distal del olécranon, y/o en el nivel de la apófisis estiloides del cúbito con el codo flexiona­do 20­25°.

■■ Bastones: sirven para ofrecer soporte y protección, para reducir el dolor de las extremidades inferiores y mejorar el equilibrio al andar.51 Es habitual en­señar a los pacientes con dolor en la extremidad inferior a usar el bastón con la mano contralateral al lado sintomático.52 El uso de un bastón con la mano contralateral ayuda a conservar la movilidad recíproca y un curso más normal del CDG.53 El empleo de un bastón sirve para desviar un 20­25% del peso del cuerpo y que no se cargue sobre las extremidades inferiores.54,55 El bastón también permite aumentar la base eficaz de sustentación, con lo cual se reduce la fuerza ejercida por los músculos abductores de cadera.

El terapeuta siempre debe ofrecer una sujeción física adecuada e instrucción al trabajar con el paciente me­diante un dispositivo de asistencia ambulatoria. El terapeuta se sitúa posterolateralmente en el lado afec­tado del paciente para ayudarle por el lado por el que probablemente surgirán las dificultades. Por otra par­te, se ajustará un cinturón de transferencias alrededor de la cintura del paciente para que el terapeuta pueda ayudarle.

La elección del patrón de marcha correcto que en­señar al paciente depende del equilibrio, la fuerza, el estado cardiovascular, las necesidades funcionales y el estado de carga del peso del paciente (tabla 25-4). Además de observar el estado en carga del peso del cuerpo, puede prescribirse un patrón de marcha ade­cuado. Se identifican varios patrones de la marcha.

Marcha de dos puntosEl patrón de marcha de dos puntos, que se aproxima estrechamente al patrón normal de marcha, requiere

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674 CAPÍTULO 25 Postura y marcha

(Izdo.)

4.

3.

2.

1.

4.

3.

2.

1.

4.

3.

2.

1.

Posición inicial

Posición inicial

Posición inicial

A

Patrones deambulatorios con dispositivos de asistencia ambulatoria

B C

(Dcho.) (Izdo.) (Dcho.) (Izdo.) (Dcho.)

A. Marcha de cuatro puntos: el dispositivo de asistencia ambulatoria (muleta) y la extremidad inferior contralateral (pie) avanzan en alternancia; se pueden usar bastones o muletas bilaterales, o un andador recíproco.B. Marcha de dos puntos: el dispositivo de asistencia ambulatoria (muleta) y la extremidad inferior contralateral (pie) avanzan simultáneamente; se pueden usar bastones o muletas bilaterales, o un andador recíproco.

C. Marcha de tres puntos (en descarga): el dispositivo de asistencia ambulatoria (muleta) avanza simultáneamente con la extremidad inferior en descarga; después, la extremidad inferior en carga total (pie) da un paso con asistencia; se pueden utilizar muletas bilaterales, o un andador.

Patrones de la marcha con dispositivos de asistencia ambulatoria.

Adaptado de Frank M. Pierson y Sheryl L. Fairchild, Principles and Techniques of Patient Care. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1994.

Figura 25-7

el uso de un dispositivo de asistencia ambulatoria (bastones o muletas) en cada lado del cuerpo. Exige al paciente mover al mismo tiempo el dispositivo de asis­tencia ambulatoria y la extremidad inferior contra­lateral ( Figura 25-7 ). Este patrón requiere cierta coor­dinación y se usa cuando no hay restricciones a la carga del peso del cuerpo en presencia de debilidad bilateral o ante la necesidad de mejorar el equilibrio.

Marcha modificada de dos puntosLa marcha modificada de dos puntos coincide con la normal de dos puntos con la salvedad de que solo re­quiere un dispositivo de asistencia ambulatoria, situado en el lado opuesto al de la extremidad inferior afectada. Este patrón no se utiliza cuando existen restricciones a la carga del peso del cuerpo (es decir, descarga o carga parcial), pero es apropiado para pacientes con debili­

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699

Capítulo 1

1. b2. b3. b4. a5. c6. b7. d8. c9. d

10. c11. Subjetivo, objetivo, evaluación y plan.12. Falso.13. Verdadero.14. c15. b16. a17. a18. a19. a20. a

Capítulo 2

1. Verdadero.2. Cartílago hialino, cartílago elástico y fi-

brocartílago.3. Falso; tejido conjuntivo laxo.4. Verdadero.5. d6. Hialino.7. 206.8. Verdadero.9. Diáfisis.

10. Lámina epifisaria.11. Liso, esquelético y cardíaco.12. Endomisio.13. Fibras tipo I de contracción lenta.14. Insertar músculo en hueso.15. Verdadero.16. Cualquiera de los cuatro siguientes: ofrecer

soporte, mejorar la palanca, proteger es-tructuras vitales, ofrecer puntos de inser-ción a tendones y ligamentos y almacenar minerales, sobre todo calcio.

Respuestas a las preguntas

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