SDRA Neonatal
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OBJETIVOS: CONOCER EL DIAGNSTICO Y MANEJO DEL SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN NEONATOLOGA.
Nathal Zrate Salomn
FECHA
Fecha de ingreso: Junio 21, 2011. Fecha de abordaje: Junio 23, 2011. Nombres y Apellidos: B.Q. Edad: 3 das. Sexo: Masculino. Fecha de nacimiento: 21/06/11. Procedencia: Trujillo.
FILIACIN
MOLESTIA PRINCIPAL
TAQUIPNEA
NARRACIN CRONOLGICA TE: 2 das. FI: Insidioso.
C: Progresivo.
2 das antes del abordaje, recin nacido de 39 semanas de EG producto de cesrea por incompatibilidad cefaloplvica, nacido con un Apgar de 8 puntos al minuto y 10 puntos a los 5 minutos de vida, con un peso de 3955 gr, lquido amnitico claro; presenta frecuencia respiratoria de 66 por minuto. Se le solicitan glucosa, 31mg/dl, hemogluco test, 71mg/dl, calcio, no reactivo, hematocrito, 19900/mm3 (0-59-3-0-8-30), y grupo sanguineo y factor RH, B positivo.
NARRACIN CRONOLGICA D.a., RN con moderada dificultad respiratoria, se solicita radiografa de trax, la que se informa como compatible con taquipnea transitoria del recin nacido.
FUNCIONES BIOLGICAS Apetito: Conservado. Sed: Conservada. Deposiciones: Sin alteraciones. Orina: Sin alteraciones. Peso: Prdida de peso de 8.9%. ANTECEDENTES: PRENATALES: ninguna complicacin. NATALES: Parto distcico (CST). Producto de 2da gestacin. Peso de 3955 gr. Apgar: 8/10 Complicaciones: ninguna.
EXAMEN FSICO SIGNOS VITALES: FR: 70 rpm FC: 150 rpm PA: T: 37C. SatO2: SOMATOMETRIA: Peso: 3600 kg Talla: 51 cm Permetro ceflico: 35 cm
EXAMEN FSICO APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: RN en REG, REN y BEH. Taquipneico. PIEL Y ANEXOS: Ictericia en cara, abdomen y muslo +/+++. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Regular cantidad, de distribucin simtrica. No edemas. GANGLIOS: No linfoadenopatias.
EXAMEN FSICO APARATO RESPIRATORIO: Movimientos respiratorios rpidos y simtricos. Frmito tctil conservado en ACP. Resonante en ACP. Buen pasaje del murmullo vesicular en ACP. No ruidos adventicios. APARATO CARDIOVASCULAR: Corazn: RCRR. No soplos.
ABDOMEN: RHA activos, irregulares y presentes en todo el abdomen. B/D a la palpacin. No visceromegalias. GENITALES EXTERNOS: Testculos aumentados de tamao.
EXAMEN FSICO
bilateral.
OSTEOMUSCULAR: Barlow y Ortalani negativoNEUROLGICO: CONCIENCIA: Paciente despierto y reactiva a estmulos. TONO Y TROFISMO: Buen tono muscular simtrico,
bilateral.
ABPDATOS RELEVANTES
1. 2. 3. 4. 5. 6.
FR: 70rpm Radiografa trax: opacidades bilaterales. Ictericia cara, abdomen y muslos +/+++. Prdida de peso 9%. Testculos aumentados de tamao. Parto por cesrea.
ABP PROBLEMAS DE SALUD ACTIVOS 1. Dificultad respiratoria. 2. Ictericia neonatal. 3. Hidrocele bilateral. 4. RNT/GEG.
ABP HIPTESIS DIAGNSTICAS 1. Taquipnea Transitoria del RN. 2. Ictericia por lactancia materna. 3. Hidrocele bilateral.
ABP PLAN DIAGNSTICO 1. Taquipnea Transitoria del RN. Radiografa de control a los 2 das. 2. Ictericia por Lactancia materna. Bilirrubina total y fraccionada.
ABP INDICACIONES 1. Mantener temperatura corporal entre 36.5C y 37.5C. 2. Lactancia materna a libre demanda. IO: FL ml c/3hrs. 3. CFV c/3hrs. 4. Cuidados generales del recin nacido. 5. Vigilar signos de alarma. 6. Oxgeno por cnula binasal al 24% de FiO2 PRN StO2 < 92%. 7. Alta condicional a resultados. 59
Nathal Zrate Salomn
10 15% LA teido de meconio (RNT RNPT) 19% SALM. 5% Neumona por aspiracin. 30% VM 3 5 % fallece Expulsin: 16 y 20 ss. Luego 20-34 ss es infrecuente. Prevencin: Determinacin de prdida del Bienestar fetal Acelerar el parto: Acidosis fetal Aceleraciones tardias Escasa variabilidad latido/latido
Chvez A, et all. Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
Expulsin fisiolgica del meconio
Compromiso fetal (hipoxia, compresin del cordn) Expulsin de meconio
LA teido de meconio Aspiracin inmediatamente posparto Aspiracin intratero e intraparto
Aspiracin de meconio
Obstruccin Completa ParcialAtelectasias distales Efecto vlvula Sobre distensin
Irritacin qumica Inflamacin 24-43 h posinhalacin Neumonitis exudativa Colapso alveolar
Infeccin Mucopolisacridos caldo de cultivo mx Inhibicin de fagocitosis por PMN
Neumotrax o sntomas escape Ruptura Necrosis celular areo Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Chvez A, et all. alveolarLopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
Aspiracin de meconio
Inhibicin de surfactante Aumento tensin superficial Disminucin volumen pulmonar Disminucin de distensibilidad Disminucin de oxigenacin
Hipoxemia Disminucin ventilacin alveolar Secundario injuria pulmonar Desequilibrio V/Q Con alveolos pobremente ventilados
Chvez A, et all. Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
RN posmaduros, pequeos para EG y > nace con depresin respiratoria. FR >60 rpm. Retracciones intercostales y subxifoidea. Cianosis. Respiracin abdominal con quejido y aleteo nasal. Trax en tonel disminucin dimetro A-P por hiperinsuflacin. Crepitantes y roncus.
Chvez A, et all. Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
Antecedentes de presencia de LA meconial. [ ] Cuadro clnico , y Cuadro radiolgico compatible.XIFOIDEA
SIGNOS 0 1 2 Formas leves Rx normal o infiltrados nodular desaparece horas. Formas moderadas a severas: MOVIMIENTOS Trax inmvil. episodio Infiltrados nodulares gruesos, irregulares, alternados con Presencia Rtmicos y Disociacin traco zonas de radiotransparencia. PRUEBA DE TORACO Consolidacin atelectsica. Abdomen en asfictivo previo regulares abdominal. SILVERMAN ABDOMINALES pulmonares hiperaireados con diafragma aplanado movimiento. Campos Edema pulmonar. ANDERSON TIRAJE Aumento de silueta cardiaca-tmica. No Leve Intenso y constante Neumotrax. INTERCOSTAL clnico-Rx [s/leve dificultad respiratoria con Disociacin importante compromiso Rx] RETRACCINresuelven 7 a 10 das [persistir semanas] Leve Cambios No Intenso ALETEO NASAL QUEJIDO RESPIRATORIO No No Leve Audible con estetoscopio Intenso Audible sin estetoscopio
CRITERIOS RADIOLGICOS
0 puntos: sin asfixia ni dificultad respiratoria. 1 a 3 : con dificultad respiratoria leve 4 a 6 : con dificultad respiratoria moderada 7 a 10: con dificultad respiratoria severa
Chvez A, et all. Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
Hemograma AGA: moderado a severo Glicemia, calcemia. Hemocultivo.
hipoxemia, hipercapnea, acidosis.
Hipoxia: Perfil de coagulacin. Enzimas cardiacas.
Panal de abejaChvez A, et all. Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
MEDIDAS GENERALES: 1. Lavado gstrico con suero fisiolgico. 2. Manipulacin limitada del RN. 3. Mantener ambiente trmico neutral. 4. Restriccin hdrica: a. Volumen: 60-80 ml/Kg/da b. e- despus de 24 h vida. 5. Soporte hemodinmico: a. Volumen vascular suficiente mantener GC. [a menudo drogas vasoactivas] b. Mantener Hto sobre 40-50% c. Mantener PAM i. RNT: 45-50 mm Hg. ii. RNP: 35-45 mm Hg. d. Gasto urinaria: 1-5 cc/Kg/h 6. Iniciar lactancia materna, pronto posible. 7. ATB: Ampicilina + aminoglucsidos [previo Hemocultivo] 8. Surfactante: reducir neciesidades OMEC en nios con VM. Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.
PARMETROSPresin de inspiracin mxima Tiempo de inspiracin Frecuencia respiratoria Presin positiva al final de espiracin
VALORES20 30 mm Hg 03 0.4 30 80 45
GA pH
0
Score de AGA 1
2 7.15 7.30 Aspirar directamente < 45 desde el tubo > 50 endotraqueal. O2 FASE I O2 FASE II O2 FASE III
SEDACIN PO2 Fentanilo 1 5 mcg/kg/h > 55 Bloqueo neuromuscular: < 50 PCO2 Pancuronio (0.1 mg/Kg) [RNP no acoplan ventilador] LEVE MODERADA SEVERA
> 7.30 7.30 7.15 55 45 < 50 0-2 3-4 5-6
Chvez A, et all. Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
Riesgo de laringoscopa e intubacin endotraqueal. Bradicardia Laringoespasmo Hipoxia Laceracin farngea posterior con formacin de pseudodiverticulos. SALM, complicarse con HPP. Pronstico: depende del dao al SNC Problemas residuales: Tos sintomtica Sibilancias Hiperinsuflacin persistente durante 5- 10 aos.
Chvez A, et all. Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
Enfermedad de Membrana Hialina
Varones
RNPRT
Nacidos por cesrea Segundos gemelos Ausencia o dificultad en la produccin de surfactante.
RN > EG de madres diabticas < 32 ss, siendo del 50% 26 y 28 ss Sobre todo con mal control metablico. Asfixia perinatal
Lpez J, Valls A. Sndrome de dificultad respiratoria. 2008.
SURFACTANTE Fosfatidil-colina
70% de lpidos
Dipalmitoil-fosfatidil-colina
60%
SP-A, SP-B, SP-C y SP-D.
SP-A: secrecin y reciclaje del surfactante, aumenta la actividad de mielina tubular. SP-B: Au accin superficial de fosfolpidos, facilita su reciclado por neumocitos tipo II. SP-C: Au reciclado de los fosfolpidos SP-D: no bien conocida, [facilita rpida distribucin surfactante en interface A/L.
Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
PREMATURIDAD
FACTORES DE RIESGO EG menor de 34 ss Deficit de surfactante Hijos de madres diabticas Menor tensin superficial Historia de enfermedad de membrana hialina en hijos previos atelectasias Asfixia perinatal Cesrea sin trabajo de parto Alteracin V/Q Hidrops fetal Vasoconstriccion Hipoxia-acidosis Dficit congnito de protena B del surfactante pulmonar Hemorragia materna No uso de corticoide antenatal capilar Dao Sexo masculino Trasudacin de plasma al alveolo Segundo gemelarfibringeno fibrina
Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
Dificultad respiratoria: progresiva durante las primeras horas de vida. Ma. intensidad: 24 - 48 horas de vida. No complicados mejora > 3er da de vida. NACERQuejido espiratorio espiracin glotis semicerrada. Volumen alveolar adecuado. Evitar el colapso alveolar
Dificultad respiratoria m/i con polipnea. Tiraje sc/ic/sp/sx. Quejido. Aleteo nasal. Cianosis en aire ambiente.
Inmaduros: > riesgo EPG y EPC. > complicaciones pulmonares y extrapulmonares.
Disminucin volumen pulmonar
Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
Antecedentes Datos clnicos Aspecto radiogrfico
LABORATORIO AGA Acidosis mixta con hipoxemia y retencin CO2
Enfisema intersticial
Complicaciones
Neumotrax EPC
Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
GRADO
IMAGEN RETICULOGRANULAR
VENITLACIN
BRONCOGRAMA AEREO
SILUETA CARDIACA
I II III IV
Presente Intensa Ms intensa Pulmn blanco
Normal Disminuido Muy disminuida No
No Si Si Si
Visible < visible 1200gr: 88-94% Mantener la Pa02 entre 50-70 mmHg. Requerimientos < 40% de FiO2. Casco ceflico RN > 1500 gr. FASE II: PRESIN CONTINUA POSITIVA DE LAS VAS RESPIRATORIAS RN < 1500 gr que requieren FiO2 > 4%. Mantener una presin de agua entre 4-6 cm H2O (hasta 8 cmHO2). FASE III: VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL Y ALTA FRECUENCIA Fracaso mantener PaCO2 > 50 mmHg con FiO2 > 60% y presin de agua de 6-8 cmH2O Acidosis respiratoria con PaCO2 > 55-60 mmHg con pH < 7.2. Gravedad clnica rpida y progresiva. RN con peso menos a 1000gr con cuadro clnico compatibleChvez A, et all. Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
SURFACTANTE EXGENO Sinttico: Exosurf. CRITERIOS DE ADMINISTRACIN TRTAMIENTO Natural: PROFILCTICO RN 1ml=25mg fosfolpidos. En prematuros extremos: Survanta- bovino. Vial 8ml. Se administra al nacerdentro de la 1era hora de vida; viable y: Refrigerar: 2C-8C Curosurf- porcino. SURVANTA Edad gestacional de mas de 26 ss y menos de 28 ss
Chvez A, et all. Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008
Dosis: Necesidad de intubacin COMPLICACIONES al nacer congnitas mayores 90%. RN requiere Malformaciones congnitas mayores. Obstruccin del tubo. Administra primeras 24 h de vida, y: IO A/a < 0.33. [VN: 0.7-0.9] Cromosomopatas incompatibles con la vida. Hemorragia pulmonar. EG > 28 Indicaciones: ss o peso > 700gr. confirmada y antes SDR. EMHHallazgos clinicoRx de24 hrs vida. Profilaxis EMH de ventilacin mecnica. Necesidad en prematuros. Otras: SALAM, bronconeumona, hemorragia pulmonar, hernia > 90% FiO2 > 40% para mantener Pa02 entre 50-60mmHg o una SpO2 diafragmtica congnita. o IO a/A < 0.2.
1966 Avery y cols. Pulmn hmedo Distrs respiratorio inexplicable del RN Taquipnea neonatal SDR tipo II Maladaptacin pulmonar
Incidencia 11 RN vivos / 32% DR neonatal
Sibilancias en etapas precoces de la vida
Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.
Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.
Dificultad respiratoria desde nacimiento/2 hrs post Taquipnea100-120 rpm [solaparse FC] TTRN severa cianosis, retracciones y quejidos 12-14 hrs rpida mejora
Empeoramiento 6-8 hrs Estabilizacin
Taquipnea FR superficial por 3-4d
14 hrs
Diagnstico diferencial
Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.
CLNICO RADIOGRAFA
Refuerzo de la trama broncovascular, hiperinsuflacin y cisuritis.
Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.
Proceso autolimitado Asistencia respiratoria Fio2 40% Sto2 90%
Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.
NEUMONAS DE TRANSMISIN VERTICAL
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, 10% RN en UCIN. Virus: R, CV, VVZ VHS, VIH, Proteus, S. aureus, S. Adenovirus, ECHO. epidermidis.Mortalidad del 5-20%. *C. albicans, C. Bacterias: L. monocytogenes, parapsilosis, C. tropicali. Transplacentaria VSR, influenza, Ascendente parainfluenza
Durante parto
M. tuberculosis, T. palliium. Nosocomial NEUMONAS DE TRANSMISIN EGB. HORIZONTAL AC E. coli, Klebsiella. C. trachomatis, U. urealiticum.
Inmadurez sistema mucociliar. Disminucin defensas del husped. Intubacin traqueal y barotrauma. Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.
MECANISMO DE TRANSMISIN V.
AGENTE ETIOLGICO
- clnica / Rx trax rubola o varicela congnita. Poco Transplacentaria comn neumonitis CN, HVS. Virus Post neonatal VIH Listeriosis cuadro sptico y DR inespecfico. Rx: infiltrados intersticiales difusos. TBC congnita 2da y 4ta. Sfilis congnita poco comn. Hallazgo necropsia.
Bacterias
V. Ascedente/Parto NosocomialVentilacin mecnica prologada. Manifestndose clnica sepsis y DR de gravedad variable. Candida spp Enfermedad invasiva.
AD
Forma estacional y epidmica Sntomas respiratorias altos, seguidas de tos y DR progresiva. VSR Hospitalizacin Radiologa hiperinsuflacin e infiltrado intersticial.
Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.
Antecedentes de infeccin Hallazgos microbiolgicos
Estudios infeccin materna en la gestacin Estudios microbiolgicos y serolgicos al RN. RPM >6hrs, ITU final del embarazo, corioamnionitis, fiebre intraparto. Clnico y radiologa. Recuento y frmula leucocitaria con ndices de Agente etiolgico: neutrfilos, PCR, VSG, PCT, hemocultivo y cultivo de Ecologa predominante en el Servicio. exudados perifricos. Factores riesgo. Resultados del chequeo infeccioso. (cultivos seriados del aspirado traqueal primeras 8hrs nacido: >100 000UFCml.
V.T. Bx
Nosocomial
Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.
Medidas generales y preventivas: CRITERIOS DE ALTA T axilar entre 36.5C-37C. Estabilidad clnica. Aporte hidroelectroltico/Kg. Buena succin, sin VEV > 24hrs. BHE y CFV. Exmenes auxiliares normales. Mantener PA normal o levemente supranormal evitar HP (asegura volemia y Tratamiento antibitico completo. contractibilidad) NPO si: DR moderada a severa o FR >80rpm. Leche materna o FL por SOG, si: FR 70-80rpm, no cianosis, quejido o tirajes. LM directa, si: FR