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8/3/2019 sdfemoropatelar

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TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL SINDROME

FEMORO-PATELAR

RESUMEN

La patologa rotuliana es de consulta diaria en el mbito deportivo. Sabemosque la misma no depende slo de alteraciones propias de la rtula, sino tam-bin de alteraciones del control neuromuscular, de fallas posturales, que antela repeticin de un gesto deportivo, dejan de ser un factor de riesgo y pasana ser un problema.

El objetivo del kinesilogo es determinar que estructuras son las causantes delproblema, abordando no solo el sistema pasivo, sino tambin el activo y neuraldel deportista. Para eso es vital una evaluacin exhaustiva del mismo, as comoun abordaje integral de nuestro paciente

INTRODUCCIN

Se denomina Sindrome Fmoro-Patelar al conjunto signos y sntomas que afec-tan los componentes de dicha articulacin. Podemos realizar una pequea clasi-

cacin de las patologas que afectan dicha articulacin

Con predominio de dolor: Hiperpresin externaCondromalacia IdeopticaCondromalacia secundaria a traumatismosPatela bipartitaOsteocondritis disecante de la rotulaArtrosis F-PPlicas sinoviales

Con predominio de la inestabilidad: LuxacionesSubluxaciones recidivantesSubluxaciones habitualesSubluxaciones crnicasVolteos rotulianos

Aquellos que trabajamos con deportistas, encontramos frecuentemente hi-perpresiones por volteos, inestabilidades, as como una gran cantidad de ten-dinopatas rotulianas (muchas veces producto de una sobrecarga del tendnpor una mala biomecnica de la rtula).Los trastornos dolorosos de la cara anterior de la rodilla (Sndrome de hiper-presin, condromalacia, artrosis, subluxacin, etc.) pueden ser generados porfactores congnitos o adquiridos.

Factores Congenitos:

Dentro de estos podemos encontrarnos con: Alteraciones anatmicas predisponentes (insuciencia del VMO, un retinculointerno laxo, una displasia rotuliana o troclear, una rotula alta, o una hiperlaxi-tud ligamentaria).

La alineacin viciosa de la rodilla, como una de las principales causas. Conllevael desarrollo de fuerzas de alta compresin, generalmente sobre la carilla late-ral; y fuerzas de cizallamiento sobre la cresta central del cartlago rotuliano. El

genu valgo y el genu recurvatum representan algunas de ellas.

Lic. Maximiliano PonceAmorn

PALABRAS CLAVE

VMORtulaRetinculo externoRehabilitacin

Kinesiologo Fisiatra (UBA 2005)

CMP (Certifed Mulligan Practitioner)

Jefe del Servicio de Kinesiologa de

SITYO

Coordinador de Curso Mulligan Ar-

gentina.

Contacto

[email protected]


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Factores Adquiridos:

Estos a su vez pueden subdividirse en aquellos producidos en el deporte yaquellos producidos como consecuencia de un posquirrgico no deseado

Deportivos:

Sobreentrenamiento Calzado inadecuado, ya que altera los apoyos y las fuerzas transmitidas hacia

la rodilla. Traumatismos agudos sobre la cara anterior de la rodilla. Gesto deportivo errneo

Posquirurgico:

Como complicacin de una inmovilizacin prolongada. Esto estara dado porla falta de accin de bombeo que aporta nutrientes al cartlago (de aqu laimportancia de la movilizacin pasiva continua).

Posquirrgico de plstica de cruzados, meniscos, etc. Estos suelen generar sino-vitis reactivas duraderas, sobre todo en las menisectomas, ya que los meniscoscumplen una funcin de buffer, regulando la liberacin de liquido sinovial. Estassinovitis aumentan la liberacin de acido araquidnico (precursor de las pros-

taglandinas), que aumenta la liberacin de PG, aumentndose as la produccinde enzimas proteolticas. Estas generan perdida de matriz y reblandecimientode cartlago (de aqu la importancia del suministro de AINEs).

Suele afectar ms a las mujeres debido a sus caractersticas antropomtricas.NO olvidemos que poseen un ancho de caderas mayor que el hombre, au-mentndose as el ngulo Q (ver mas adelante). Esto sumado a la frecuentehiperlaxitud que favorece el recurvatum de la rodilla, predispone a la afeccinde la articulacin fmoro-patelar.

Anatoma Funcional

A la hora de tratar una patologa rotuliana, debemos debemos tener en cuentaque la rotula esta inuenciada no solo por el VMO (sistema activo), sino tam-

bin por la morfologa de los cndilos femorales y la supercie articular de larotula, el ngulo Q y el balance entre estructuras pasivas mediales y laterales(sistema pasivo), sin olvidarnos del control que ejerce el sistema nerviososobre estas estructuras (sistema neural).El sistema pasivo tiene como punto llave del tratamiento al retinculo externo(capa supercial y profunda), gran causante de las desalineaciones rotulianas,que, debido a su intima relacin con la bandeleta ilitotibial (BIT), cuando larodilla se exiona la BIT se desplaza hacia atrs y aumenta la traccin lateralsobre la rotula, perpetuando los problemas.El sistema activo tiene como principal ejecutor al vasto medial oblicuo (VMO).El mismo se inserta en el tabique intermuscular medial y en el tendn delaductor mayor y se extiende hasta el tubrculo del mismo. De aqu se dirige en

direccin oblicua al borde supero medial y borde medial de la rotula. Sus brasmusculares poseen una angulacin de 50-55 con respecto al tendn cuadrici-pital. Es considerado el principal estabilizador dinmico medial de la rotula.Posee un rea de corte transversal menor que el vasto lateral y adems poseeun porcentaje mayor de bras oxidativas tipo I (bras de resistencia) (Pensar enel tipo de trabajo que aplicaremos en el tratamiento...). Esto hace que posea unacapacidad mxima de contraccin y una velocidad de contraccin menor a la delvasto lateral (VL). El problema de la fuerza queda compensado debido al nguloefectivo de traccin que posee, ya que necesita un 20% de la fuerza realizada porel VL para contrarrestar su accin y lograr centrar la rotula. Para la segunda, unaposible solucin que tendra el sistema nervioso central para contrarrestar esto

seria generar una contraccin del VMO en forma anticipada (feedfoward).Se sabe que la deciencia del VMO se traduce en una cinemtica anormal de la


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rotula, con alteracin del rea de contacto fmoro-patelar y un incremento delas presiones en la facetas lateral a lo largo del rango de movimiento (ROM).

Fisiopatologa

Actualmente existen 2 teoras que intentan explicar el origen del dolor y lainestabilidad funcional en los pacientes con desalineacin fmoro-patelar: lahiptesis neural y la hiptesis mecnica, siendo ambas complementarias y no

excluyentes entre si.

Hiptesis Neural

La subluxacin externa crnica de la rotula en los pacientes con desalineacin F-Pprovoca un acortamiento del retinculo externo como mecanismo de adaptacina esta situacin anatmica anmala. Esto acarrea fenmenos de hiperinervacin ehipervascularizacin, con la consiguiente manifestacin de dolor en la zona.Se ha observado que existe una clara relacin entre el dolor y el incrementode la innervacin (hiperinervacin) en el retinculo externo.

Teoria Mecnica

El dolor es tpicamente inducido y agravado por acciones que incrementen las

fuerzas compresivas F-P (descender escaleras, caminar en pendiente, perma-necer sentado mucho tiempo, etc). Todo aquello que reduzca las FRAFR estarasociado a una disminucin del dolor. Factores que incrementan las FRAFR: Acortamientos musculares Aumento del ngulo Q Pronacin excesiva del retropi Factores anatmicos predisponentes

Evaluacin

Siempre que evaluamos a pacientes con sndrome F-P, estos suelen referir 4

sntomas y/o signos claves en su cuadro, clasicndolos en 2 grandes grupos:Dolor y/o tumefaccin:. Debe sospecharse que el dolor es F-P cuando aparece

con una exin prolongada de la rodilla o al subir y, sobre todo bajar escale-ras. El inicio suele ser insidioso, guindonos a un antecedente de sobreuso, osecundario a un traumatismo directo o indirecto de la rodilla.

Inestabilidad y/o bloqueo: Esta inestabilidad puede ser tanto objetiva comosubjetiva y los bloqueos referidos por el paciente suelen darse en gestos cla-ves, como al descender las escaleras, o al recepcionar un salto.

Evaluacin Fsica

Como siempre, es de gran valor una correcta anamnesis para orientarnosen el problema. La evaluacin cuidadosa del paciente permitir identicar losfactores (pasivos, activos y neurales) que predisponen a un desplazamiento

rotuliano anormal.La evaluacin fsica debe realizarse de manera esttica (sentado, en bipedesta-cin y en decbito) y dinmica.

Evaluacin en decbito: debe evaluarse la sensibilidad de la rotula y susalrededores. Es muy frecuente que el paciente con desalineacin F-P pre-sente dolor en alguna zona del retinculo externo, habitualmente en laproximidad de la unin rotula-retinculo (se reproducir el dolor al pal-parla o al tensarla con la prueba de los cuadrantes

Signo de la exin mantenida Signo de Fairbank Signo de los cuadrantes

Diagnstico diferencial tendinopata rotuliana vs. Hoftis Evaluacin de la posicin rotuliana:


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Deslizamiento lateral o lateral shiftEsttico (Medicin del desplazamiento rotuliano)Dinmico

Volteo lateral o lateral tiltEsttico (Signo de la inclinacin pasiva)

Dinmico

Rotacin rotulianaInternoExterno (+comn)

Desviacin antero-posteriorEstticoDinmico

Evaluacin de sentado: Rotula alta

Signo de la J Angulo Q Signo de Bado

Evaluacin en bipedestacin: Debemos observar la postura general deldeportista. Es de vital importancia observar si el retropi esta pronado,ya que en deportes de salto, la cadena cintica inferior pierde un meca-nismo de amortiguacin de la recepcin, provocando una sobrecarga delcomplejo rotuliano. Debe evaluarse cualquier anomala en alineacin de larodilla (genu valgo, varo, recurvatum o exo) y alteraciones rotacionalesde la tibia y el fmur.

Evaluacin dinmica: Evaluacin funcional: AVD (subir y bajar escaleras, etc) Evaluacin del gesto deportivo Evaluacin de la fuerza muscular Evaluacin de los estabilizadores de cadera Functional test: Antero-medial lunge, step-down, single leg press,

balance and reach test

Tratamiento kinsico conservador

Objetivos:

Disminuir la inamacin y el dolor

Mejorar la movilidad articular Aumentar la exibilidad muscular y del tejido conectivo Desinhibir y fortalecer la musculatura inhibida Facilitar la coordinacin neuromuscular y reactivacin de circuitos neuro-

lgicos alterados Mejorar la postura general Mejorar la condicin aerbica del individuo Reincorporacin al deporte especico

Fases de la rhb:Primera fase o fase aguda:Cuando la etapa aguda es importante se recomienda realizar cierto reposo

con el objetivo de desinamar ms rpido la zona y disminuir el dolor.


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Crioterapia TENS de alta frecuencia en el retinculo externo y el VMO Magnetoterapia: Iontoforesis con AINEs (para disminuir la sntesis de prostaglandinas en

el retinculo externo)

Segunda fase o fase de rehabilitacin propiamente dicha

En esta fase tendremos como principal objetivo la exibilizacin tisular y elentrenamiento neuromuscular, haciendo gran hincapi en la recuperacin yreactivacin del VMO. Tambin deberemos corregir las alteraciones postu-

rales que puedan estar inuyendo en la patologa. Fisioterapia: Crioterapia, MG, Electroestimulacin Estiramientos Analticos: toda la musculatura del miembro inferior y pe-

ripelvianos Estiramientos del Tejido conectivo: Mucho importancia en el retinculo

externo Fortalecimiento Muscular: No slo debe realizarse un fortalecimiento

general de los miembros inferiores, teniendo en cuenta sobre todo losratios isquiotibiales/cuadriceps, sino que deber fortalecerse sin duda

alguna al VMO, ya que es uno de los principales estabilizadores medialesde la rotula, y el primero en encontrarse inhibido en estos sndromes.

Como trabajar el VMO: El ngulo de mayor activacin del vmo es de 60 de exin . El ejercico en cadena cerrada es mas benecioso. La aduccin asociada a la extensin favorece la activacin del vmo

(en cadena cerrada). Los ejercicios en cadena cerrada deberan hacerse en rotacin ti-

bial externa, y en interna en cadena abierta. Evitar contracciones excntricas en cadena abierta en fase inicial.

La isocinecia es beneciosa, sobre todo en velocidades altas. Los ejercicios deben realizarse en ausencia de dolor para evitar el

fenmeno de inhibicin muscular artrognica.Es muy importante tambin el fortalecimiento de los rotadores externosde cadera en caso de estar debilitados, ya que favorece la rotacin femo-ral interna produciendo mayor traccin lateral de la rotula. Por eso esimportante el control por parte de los mismos.

Es necesario el entrenamiento del glteo medio (bras posteriores), cuyoobjetivo es disminuir la rotacin interna de la cadera y, de esta forma,disminuir la fuerza del vector en valgo de la rodilla.

Corregir el retropi pronado: Por medio de ejercicios de fortaleci-miento de la musculatura estabilizadora del arco interno, ejerciciospropioceptivo, tapings, o en su defecto, ortesis correctoras.

Propiocepcin: es muy importante el trabajo propioceptivo para

reestablecer los circuitos neuromusculares y cerrar de esa manerael circuito estabilizador.

Trabajo aerbico: es muy importante el realizar un trabajo aerbicodel individuo, no solo con el n de mejorar su capacidad y su siste-ma cardiovascular, sino tambin la actividad del VMO.

Trabajo Postural Corregir disfunciones vertebrales que puedan estar presentes Trabajar sobre los puntos gatillos que puedan estar generando un

dolor referido a dicha articulacin Taping de rotula: El vendaje funcional rotuliano se basa en la evaluacin

de la posicin de la rtula. Una parte esencial de la evaluacin femoro-patelar en decbito supino es la determinacin de la orientacin de lartula con respecto al fmur. La posicin de la rtula es ptima cuando


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Figura 1. Snag Lumbar L2 para realizaruna sentadilla. (Concepto Mulligan)

Figura 2. Self Snag lumbar con cintopara sentadilla.

sta es paralela al fmur en los planos frontal y sagital y se encuentra

equidistante de los dos cndilos cuando la rodilla est a 20 de exin.El paciente debera llevar puesto el vendaje funcional durante todo el day retirarlo por la noche con cuidado, para dar tiempo a la piel a que serecupere.

Podemos realizar tcnicas de correccin manual con ejercicios ac-

tivos para actuar no solo a nivel mecnico, sino inuyendo en la

informacin propioceptiva del sistema, modicando as el engramamotor.(Fig. 1 y 2)

Tercera fase o de Reincorporacin al deporte especicoEsta fase estar destinada especialmente al deportista. Una vez que el de-portista est libre de dolor, tiene una buena funcin muscular y un patrnde movimiento adecuado durante los ejercicios funcionales de la rodilla,

puede empezar con los ejercicios especcos para el deporte que practica,con un incremento gradual de la intensidad.Se buscara la realizacin del gesto deportivo sin dolor, realizando trabajos develocidad, resistencia, coordinacin, fuerza, nalizando con trabajos de plio-metra, para luego si buscar el trabajo de competicin propiamente dicho.

CONCLUSIN

El abordaje de la patologa rotuliana debe ser global, analizando la postura ytrabajando toda la cadena cintica inferior, pero tambin es de vital importan-cia el trabajo local, haciendo hincapi en el retinculo externo, en la actividaddel VMO, y en la correccin mecnica de la posicin rotuliana. Como kinesi-logos debemos aprender a combinar ambos tipos de tratamiento, y no pensarque trabajando slo la globalidad o slo la problemtica local solucionaremosel conicto. Debemos integrar todos nuestros conceptos y herramientas te-raputicas para lograr un correcto abordaje, utilizando el tipo de terapia masapropiado para cada momento de la rehabilitacin.

BIBLIOGRAFIA

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