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ev Esp Med Legal. 2013;39(2):70---73

REVISTA ESPAÑOLA DEMEDICINA LEGAL

www.elsevier.es/mlegal

ASO MÉDICO-FORENSE

chwannoma vestibular y caída mortal en el anciano.mplicaciones médico-legales

erónica Gordo y José L. Cascallana ∗

ervicio de Patología Forense, Instituto de Medicina Legal de Galicia, Subdirección Lugo, Lugo, Espana

ecibido el 24 de diciembre de 2012; aceptado el 12 de febrero de 2013isponible en Internet el 3 de abril de 2013

PALABRAS CLAVERiesgo de caídas;Anciano y saludpública;Schwannomavestibular;Certeza diagnósticamédica;Medicina legal

Resumen Las caídas del anciano suponen un problema sanitario en los países desarrolladosal ser frecuentes y producir elevadas tasas de mortalidad/morbilidad. Presentamos un caso decaída mortal en un anciano que falleció por politraumatismo tras un desequilibrio que le hizodesplazarse hacia un lado. La autopsia evidenció un nódulo infratentorial que fue diagnosticadocomo schwannoma cocleovestibular (SCV).

La muerte fue considerada accidental, sin embargo, la presencia de un SCV y el vértigoasociado, pudo participar iniciando o provocando el desequilibrio fatal. Este factor concausaltiene relevancia jurídica aun cuando no se haya dado con certeza absoluta. En este caso,consideramos que el vértigo fue el desencadenante de la caída. El grado de certeza diagnósticasería de una razonable probabilidad ya que existen varias posibilidades (vértigo versus tropiezo).Este estándar tiene valor como evidencia en los litigios civiles, en particular a la hora de calcularlas indemnizaciones.© 2012 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSRisk of falls;Elderly and publichealth;Vestibularschwannoma;Diagnostic certainty;Legal medicine

Vestibular schwannoma and fatal fall in the elderly. Medico-legal implications

Abstract Accidental falls among in the elderly are a significant cause of morbidity/mortalityin developed countries because of their high prevalence. We report a case of fatal fall of anold man who lost his balance and fell sideways. The autopsy revealed multiple trauma. Therewas an infratentorial nodule that was diagnosed as cocleovestibular schwannoma (CVS).

Although the death was deemed accidental, the presence of CVS and the associated vertigocould have contributed to the deadly imbalance. This influential factor is relevant from a legalpoint of view even if its onset remains uncertain. In this case, we believe that vertigo was the

initial cause of the fall and therwas a coexistence of several reaprobative value in civil trials, pa© 2012 AsociaciÓn Nacional de

reserved.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: joseluis.cascallana@usc.es (J.L. Cascallana).

377-4732/$ – see front matter © 2012 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenttp://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.02.002

e was a reasonable degree of diagnostic certainty since there

sonable possibilities (vertigo versus stumble). This standard hasrticularly in the assessment of the indemnifications.

Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights

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Schwannoma vestibular y caída mortal en el anciano. Implic

Introducción

Las caídas no intencionadas de los ancianos suponen unproblema sanitario debido a la mortalidad y morbilidad queocasionan, incluso aquellas que podrían resultar banales enun joven pueden ser graves en una persona mayor1. Segúnla OMS, entre el 28-35% de los mayores de 65 anos sufren almenos una caída/ano, y este porcentaje se incrementa conla edad2. En Espana la situación no es diferente a la de otrospaíses desarrollados1. Las enfermedades neurológicas quecomprometen la estabilidad de la marcha o el equilibriose encuentran identificadas entre los factores de riesgopredisponentes para caídas; otros factores de riesgo son elsexo femenino, la historia de caídas previas, el consumo dedeterminados fármacos y/o el vivir solo1,3,4.

La incidencia del schwannoma cocleovestibular (SCV) enmaterial de autopsia es del 1% aproximadamente5. Se tratade un tumor benigno, de crecimiento lento que se des-arrolla a partir de las células de Schwann que rodean elnervio vestíbulo-coclear. Las células de Schwann proliferancomprimiendo los axones adyacentes, lo que a su vez deter-minará la sintomatología. El diagnóstico diferencial de lostumores localizados en el ángulo ponto-cerebeloso es difí-cil debido a la similitud entre los síntomas y los signos depresentación comunes a varias lesiones. Los síntomas consis-ten en pérdida auditiva unilateral progresiva (90-95% de loscasos) y alteraciones del equilibrio (59-74% de los casos)5. Enocasiones el vértigo es indistinguible de un síndrome de Men-nière. El SCV ha sido asociado con alteraciones del equilibrioy caída6.

El presente trabajo pretende subrayar la importancia dela investigación médico-forense exhaustiva en casos de caídamortal del anciano y las implicaciones legales de determina-das enfermedades como causa desencadenante de la caída.Esto modificará algunos aspectos médico-legales y tendrátrascendencia jurídica.

Descripción médico-forense

Se trata de un varón de 83 anos de edad, que sufrió unaprecipitación en la acera próxima a su casa cuando caminabasolo. Un testigo observó como el anciano sufrió pérdida delequilibrio desplazándose hacia un lado, intentó sujetarse auna barandilla de madera, esta barandilla se rompió y cayóal fondo de una zanja de 127 cm de altura perteneciente aun edificio en construcción. Ingresa en el hospital conscientecon diagnóstico de politraumatismo grave y neumotórax. Seproduce el exitus a las 48 h a consecuencia de insuficienciarespiratoria secundaria a trauma torácico.

El paciente estaba diagnosticado de síndrome depresivo,hipertensión arterial y dislipemia. Como tratamiento habi-tual tomaba amitriptilina y simvastatina. La familia refiriómareos persistentes e hipoacusia leve.

La autopsia judicial reveló fractura del esternón y fractu-ras costales múltiples izquierdas con hemotórax izquierdo,fractura desplazada de arco anterior del atlas, fractura-aplastamiento del cuerpo de la séptima vértebra cervical;

fractura de la clavícula izquierda y fractura lineal parieto-temporal derecha.

A nivel intracraneal, se identificó un nódulo oval, firme,elástico, bien delimitado, encapsulado, de color nacarado

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on un parcheado amarillo, situado en la región cisternalel ángulo pontocerebeloso derecho, excéntrico a loservios vestibulares, de 2,5 × 1,5 cm de diámetro, de colorris blanquecino y de localización extracanalicular (fig. 1).l tumor se fijó en formaldehido 10% durante 48 h, antesel tallado y procesado histológico. Las secciones de tejidose tineron con hematoxilina-eosina y se marcaron utilizandoécnicas de inmunohistoquímica estándares.

Histológicamente el tumor estaba encapsulado, com-uesto por células fusiformes, elongadas, con núcleoslargados, en ocasiones afilados en uno de los extremosdquiriendo una arquitectura alineada compacta, formandoascículos o haces, a veces con forma de remolinos oien las células tenían núcleos más redondeados u ovales,élulas a veces vacuoladas, que se disponen siguiendo unatrón no estructurado. En las áreas laxas se observabanlgunos cambios degenerativos tales como picnosis nuclear,úcleos agrandados e hipercromáticos, leve hialinizacióne las paredes vasculares y ocasionales depósitos de hemo-iderina. No se observaron cuerpos de Verocay. Existía unaarcada inmunorreactividad difusa frente a la proteína

-100 (fig. 2) y un marcaje negativo frente a CD34. Semitió diagnostico de SCV esporádico.

Los estudios toxicológicos ante mortem y post mortemueron negativos para alcohol etílico y psicofármacos.

iscusión

as lesiones del ángulo pontocerebeloso son frecuentes,epresentan el 6-10% de todos los tumores intracraneales,e los cuales el 85-90% son SCV y meningiomas5. Aunquel meningioma raramente se origina o se proyecta hacia eleato auditivo interno, el aspecto macroscópico del SCV y

l meningioma es muy parecido. A diferencia de los menin-iomas los schwannomas muestran expresión difusa de laroteína S-100. Sin embargo, la clínica típica de los SCVomo la hipoacusia o el vértigo, pueden ser ocasionados tam-ién por otras masas que crezcan y compriman en el ánguloontocerebeloso5.

Las caídas en el anciano suelen deberse a causas acci-entales o fortuitas -sería el caso de un tropiezo-. Enuestro paciente, la presencia de una masa en el ánguloontocerebeloso y la alteración del equilibrio asociado asa enfermedad, pudo participar iniciando o provocando elesequilibrio fatal. El vértigo pudo desempenar un papelelevante especialmente cuando los hallazgos de autopsiao descubren otras causas de síncope, y este factor con-ausal debe ser tenido en cuenta por los tribunales aunuando no se haya dado con certeza absoluta. Al juez lenteresará el grado de certeza con el que emitimos este diag-óstico y este sería de un razonable grado de probabilidadmore likely than not» ya que existen varias posibilida-es razonables (vértigo frente a tropiezo). La contingenciavértigo» tiene una probabilidad de ocurrir que excede el1% y, por lo tanto, es la más probable de esas variasosibilidades. Así, en el supuesto de que la contingenciasegurada fuera la caída accidental, la companía asegura-

ora estaría obligada a responder solo de una parte y noel total asegurado. Este estándar de razonable grado derobabilidad es el aplicado en los certificados de defunciónabituales y en los casos forenses de muerte accidental o

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Figura 1 A) Aspecto macroscópico en fresco del schwannoma vestibular en el ángulo pontocerebeloso derecho. B) Se observacomo la porción anterior del paquete nervioso del meato acústico interno presenta los nervios cócleo-vestibular y facial separados,lo que sugiere que el tumor procede de los nervios vestibulares (superior e inferior). C) En las superficies de sección del tumor hayescasos vasos sanguíneos.

Figura 2 Secciones microscópicas del schwannoma del acústico. A) Se observan fascículos compactos de células tumorales enla parte izquierda (áreas Antoni A) alternando con grupos de células menos tupidas (áreas Antoni B) a la derecha (asterisco) HE(100×). B) A más aumentos se aprecia hialinización parietal discreta de algunos vasos (doble flecha), picnosis y engrosamientob ionat rcaje

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izarro de algunos núcleos (cabeza de flecha), así como ocasumorales presentan diferenciación schwanniana con fuerte ma

atural y también el aplicado en nuestro caso del schwan-oma, lo cual, tiene valor como evidencia en los litigiosiviles, en particular a la hora de asignar y cuantificar landemnización7---9.

Las caídas del anciano pueden ocasionar muertes violen-as que son sistemáticamente investigadas por los médicosorenses. Los antecedentes médicos, las circunstancias queodearon la caída y la autopsia son esenciales para aclarar la

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les células en mitosis (flecha fina) HE (200×). C) Las células frente a S-100 (400×).

anera de muerte. Además, la información médico-forenseuede ser una valiosa fuente de conocimiento de los fac-ores de riesgo de estas caídas y ser utilizada con finesreventivos.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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