Sc - Carta de Domodnacion v2
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AUTORIZACION DEL USO DE DMECódigo: S/C
Versión:
01
Nosotros, _________________________________ identificado con DNI° ______________
_________________________________ identificado con DNI° ______________________
_________________________________ identificado con DNI° ______________________
Domiciliados en _____________________________ Distrito de ______________________
Provincia de _______________________ Departamento de ________________________
AUTORIZO para que en mi terreno localizado en __________________________, a la altura de
la progresiva Km __________ lado derecho de la carretera, sea utilizado como Deposito de
Material Excedente (DME) para la construcción de la Obra” “Rehabilitacion y Mejoramiento de la
Carretera Abra Toccto – Vilcashuaman, Tramo: Condorcocha – Vilcashuaman”, a cargo del
Gobierno Regional de Ayacucho y cuya ejecución ha sido encomendada a la empresa Obras de
Ingeniería S.A (OBRAINSA).
Así mismo la Empresa Obras de Ingeniera S.A se compromete a dejar nivelado y conformado el
terreno en mención, de acuerdo y conforme a lo indicado en las Especificaciones Tecnicas del
Proyecto.
Adjunto copia de mi documento Nacional de Identidad.
Copia de mi título de propiedad
Firmo en señal de conformidad el ____ de ______ del 2015; así mismo renuncio a realizar
cualquier acción legal, reclamo y/o indemnización alguna en el futuro en contra de OBRAINSA.
Av. Emilio Cavenecia 225- San Isidro – LimaRUC: 20501439020
Fecha de aprobación: 28.03.15Página 1 de 1
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Nombre:_____________________________
DNI: ________________________________
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