Sangrado Uterino Anormal
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SANGRADO UTERINO ANORMAL
PRESENTAN: • Joyce Altamirano• Mónica Rizzo• Nadia Mejía
• Es la pérdida hemática transvaginal espontánea y periódica resultado de la descamación endometrial posterior a la ovulación.
• Ésta puede ser a intervalos de 24 a 32 días.
• Duración de 3 a 7 días.• Pérdida sanguínea de
aproximadamente 33 a 88 mL.
MENSTRUACION
Definido como cualquier sangrado que difiera del
patrón menstrual en frecuencia, cantidad y
duración.
SANGRADO UTERINO ANORMAL
SANGRADO UTERINO ANORMAL
MENORRAGIA Ó HIPERMENORREA
Menstruaciones intensas o prolongadas
Mayor a 80 ml o más de 7 días
METRORRAGIAHemorragia uterina
fuera del periodo menstrual
AMENORREA
ausencia de la menstruación por 3
periodos consecutivos o un periodo > 90 días
HIPOMENORREA Flujo menstrual regular
pero escaso
POLIMENORREA hemorragias frecuentes
pero de aparición regular que suelen ocurrir a
intervalos de <21 días.
Oligomenorrea hemorragias poco
frecuentes y de aparición irregular que suelen
ocurrir a intervalos de > 35 días.
ANOVULATORIA• RN nacida: Estrógenos Maternos• Niñez:
– Traumatismo genital– Infección vaginal– Cuerpo Extraño – Tumores Ováricos
• Adolescencia:– Inmadurez hipotalámica– Funcionamiento lúteo inadecuado– Problemas psicógenos– Problemas nutricionales
• Menopausia y Posmenopausia
– Adenocarcinoma endometrial– Carcinoma Cervical– Pólipos– Estrógenos Exógenos– Ca Uterino– Ca Ovárico– Vaginitis atrófica
SUA SEGÚN EDAD
ANOVULATORIA• Vida Reproductiva:
– Central: • Neurogena• Tumores psicógena• Emocional• Estrés• Traumatismos
– Intermedia:• Nutricional• Suprarrenal• Tiroides• Otras enfermedades endocrinas
– Gonadal• Tumores productores de esteroides
– Órgano Blanco:• Hiperplasia endometrial
OVULATORIA• Vida Reproductiva
– Enfermedades Orgánicas• Neoplasicas• Infecciones (EIP)• Miomas submucosos
– Polimenorrea• Acortamiento Folicular• Acortamiento Lúteo
– Descamación Irregular– Discrasias Sanguíneas– Persistencia del cuerpo Lúteo– Iatrogénica
• Anticoagulantes– DIU– Hemodiálisis
SUA SEGÚN EDAD
ETIOLOGIA DE SUA SEGÚN EDAD
Infancia
Adolescencia
Edad fértil
Perimenopausia
Menopausia
ETIOLOGIA DE SUA SEGÚN EDAD
Infancia
• Hemorragia previa a menarquia se debe investigar como hallazgo anormal
• El origen mas probable de hemorragia sea la vagina y no el útero
• Vulvovaginitis causa mas frecuente
ETIOLOGIA DE SUA SEGÚN EDAD
Adolescencia
• Consecuencia de anovulación y defectos de la coagulación.
• Menos frecuente: neoplasias como pólipos, leiomiomas y tumores ováricos.
• Se debe descartar la posibilidad de embarazo, enfermedades de transmisión sexual y abuso sexual.
ETIOLOGIA DE SUA SEGÚN EDAD
Edad Reproductiva
• Al incrementarse la actividad sexual , aumenta la hemorragia uterina por embarazo o enfermedades de transmisión sexual.
• La frecuencia de leiomiomas y pólipos endometriales aumenta con la edad.
ETIOLOGIA DE SUA SEGÚN EDAD
Perimenopausia
• La frecuencia por embarazo o enfermedades de transmisión sexual disminuye
• Aumenta riesgo de padecer neoplasias benignas y malignas
Menopausia• Mas frecuente neoplasias
malignas: carcinoma endometrial, carcinomas ováricos productores de estrógenos.
Pólipola hemorragia es producida por aceraciones o
necrosis en su superficie.El síntoma es la hemorragia intermenstrual o
hipermenorragia.
Miomatosis- Submucosos hiperpolimenorreas .
-Intramurales producen menorragias. -Subserosos no producen sangrado anormal.
Adenomiosis Ocasiona dolor pélvico, dismenorrea severa y a
veces hipermenorreas y spotting intermenstruales.
EndometritisSecundaria a aborto, parto, instrumentación
(curetaje, biopsia), aplicación de dispositivos. Causa metrorragia
Hiperplasia endometrial
Proliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glándulas
endometriales y estroma endometrial morfológicamente anormales.
Hiperpolimenorrea.
LESIONES BENIGNAS
• Carcinomas: frecuente después de los 40 años, y únicamente un 20% se diagnostica premenopáusicamente.
• Sarcomas: procesos malignos que se originan en el tejido conectivo, en oposición a los carcinomas que nacen de las superficies epiteliales.
• Constituyen entre el 2 y el 4% de los cánceres uterinos.
LESIONES MALIGNAS
• Alteraciones de la Coagulacion- A menudo por exacerbación de una lesión subyacente:
presencia de un Leiomioma.- Coagulopatias no son causa frecuente de SUA.
• Enfermedad de Von Willebrand: trastorno hereditarios de la coagulacion mas frecuente en mujeres (1/1000)
• Otros: purpura trombocitopenica idiopática, hiperesplenismo, neoplasia hematológicas: leucemia
ENFERMEDADES SISTEMICAS
• Endocrinopatías
Producen anovulación:- Hipotiroidismo - Hiperprolactinemia
ENFERMEDADES SISTEMICAS
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
Origen del sangrado.
Enfermedades sistémicas y uso de fármacos.
Exámen físico minucioso de todo el perineo (causa es de origen vulvar o uretral).
Descartar lesiones de vagina y del cervix
Examen bimanual ( descartar patología de los anexos )
1. Anamnesis y Examen Físico
2. Estudios Laboratoriales
3. Estudios de Imagen4. Muestras de Tejido
VALORACIÓN DE LA PACIENTE
• Aparición • Duración • Frecuencia• Cantidad• Intensidad• Dolor asociado • Síntomas de compromiso gastrointestinal y
genitourinario.
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
• Mujeres en edad reproductiva: uso de anticonceptivos, vida sexual: DESCARTAR EMBARAZO.
• Cambios en la dieta, peso, actividad física.
• Fármacos: hormonoterapia
• Antecedentes familiares y personales de enfermedades ginecológicas y trastornos hemorrágicos.
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
• Signos Vitales: hipotensión ortostatica, aspecto general:
Valorar necesidad de Reanimación.
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
• Valorar intensidad del Sangrado• Origen• Presencia o no de trauma, masas, pólipos.• Tacto Bimanual: valorar OCI, presencia de
dolor a la movilización, masas, tamaño, contorno uterino.
INSPECCION VAGINAL
• Hemoglobina y Hematocrito.• Recuento plaquetario
DETERMINAR LA GRAVEDAD DEL SANGRADO
• Prueba de Embarazo• Citología : si no hay sangrado activo: Displasia
Cervical.• Tiempos de Coagulación• Pruebas de función hepática y tiroidea.• Niveles hormonales en mujeres peri
menopáusicas: - FSH- Estradiol
OTRAS PRUEBAS
• Explorar tiroides • Determinar prolactina • Otros exámenes: • Pruebas específicas para la enfermedad de
Von Willebrand • Pruebas específicas para coagulación
intravascular diseminada.
EN CASO DE ANOVULACION
• El objetivo es excluir la posibilidad de cáncer e identificar el problema de fondo.
• Existen diferentes métodos para la evaluación:
DIAGNÓSTICO
Ecografía transvaginal
Histerosonografia
Histeroscopia
Biopsia endometrial
DIAGNÓSTICO
Ecografía transvaginal
• Se introduce una sonda vaginal que emplea transductores de frecuencia • Entra en estrecha proximidad con estructuras internas: útero y vagina
≤ 4
> 5
≥ 12Esp
eso
r d
el
en
dom
etr
io
Excluir cáncer endometrial
Realizar ecografía con solución salina, histeroscopía o biopsia endometrialObliga realización de estudiosDescartar posible CA endomenrtial
DIAGNÓSTICO
Ecografía transvaginal
Cambios en la textura • Áreas quísticas punteadas dentro del
endometrio• Presencia de pólipos
No existen datos ecográficos específicos y característicos de CA endometrial
Peculiaridades frecuentes• Áreas hipoecoicas e hiperecoicas
intercaladas• Acumulaciones de líquido en la cavidad
endometrial• Irregularidades en la unión endometrio-
miometrio
• Instalación de líquido dentro del útero junto con una sonda transvaginal de alta resolución.
• Permite distinguir de forma fiable a las pacientes perimenopausicas con sangrado uterino anormal disfuncional de aquellas que tienen un endometrio engrosado o con alteraciones focales.
• Fácil identificación de pólipos y miomas submucosos
DIAGNÓSTICO
Histerosonografía
DIAGNÓSTICO
Histeroscopía Se introduce endoscopio óptico
en la vagina y através del cérvix para visualizar el revestesimiento uterino.
Se distiende la cavidad uterina con solución salina
Útil para extirpar pólipos endometriales y miomas submucososVentajas
Permite establecer diagnóstico histológico de áreas anormalesIdentificación lesiones intracavitarias como leiomiomas o polipos
Desventajas
Menos precisa para hiperplasia endometrial
Mas cara
Mas difícil que la ecografía transvaginal
DIAGNÓSTICO
Biopsia endometrial
• Permite identificar: Infecciones Lesiones neoplásicas - Hiperplasia endometrial - Cáncer - Pólipos - Neoplasia trofoblástica gestacional
• Tiene un índice de fracaso para detectar cáncer de 0.9%
• Resultado positivo es preciso para el diagnóstico
• Resultado negativo no necesariamente lo excluye
TRATAMIENTO
Tratamiento
TratamientoMédico
Tratamiento hormonal
TratamientoNo hormonal
TratamientoQuirúrgico
Dilatación y legrado
Destrucción endometrial
Embolización de la arteria
uterina
Histerectomí
a
TRATAMIENTO
Tratamiento médico hormonal
Anticonceptivos orales combinados
• Tratamiento de primera línea del sangrado uterino anormal en mujeres premenopausicas sanas.
• Normalizan el sangrado irregular y reducen el flujo menstrual
TRATAMIENTO
Tratamiento médico hormonal Anticonceptivos de progestágenos solos
continuos
• Administración de acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada inyectable
• Produce amenorrea
• Pérdida de masa ósea
TRATAMIENTO
Tratamiento médico hormonal
Anticonceptivos de progestágenos
• Eficaz para reducir sangrado durante largo tiempo.
• Eficaz para el tratamiento de menorragia.
Dispositivo intrauterino liberador de levonogestrel (DIU)
TRATAMIENTO
Tratamiento médico hormonal
Progestágenos orales cíclicos
• Era el tx médico convencional del sangrado uterino disfuncional anovultorio en mujeres premenopáusicas.
• Administración de progestágenos durante 12 a 14 días cada mes.
TRATAMIENTO
Tratamiento médico hormonal
Estrógenos parenterales
Agonistas de la hormona liberdora de
gonadotropina GnRH
• Utilidad para resolver situación aguda• Pueden aumentar el riesgo de trombosis
• Inducen un estado hipoestrogénico reversible
• Eficaces para reducir el sangrado uterino menstrual en perimenopáusicas
• Uso limitado por efectos secundarios
TRATAMIENTO
Tratamiento médico no hormonal
• Reducen pérdida de sangre menstrual
• Mejoría de la dismenorrea
Antiinflamatorios no
esteroideos
• Suplementos de hierro en pacientes con anemiaHierro
TRATAMIENTO
Tratamiento
TratamientoMédico
Tratamiento hormonal
TratamientoNo hormonal
TratamientoQuirúrgico
Dilatación y legrado
Destrucción endometrial
Embolización de la arteria uterina
Histerectomí
a
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico• Cuando el tratamiento médico conservador es poco
satisfactorio o se acompaña de efectos colaterales considerables
Dilatación y legrado
• Se usa para raspar y recolectar tejido uterino.
• Esta técnica permite resecar con facilidad masas edoluminales como pólipos, miomas submucosos.
Destrucción endometrial
• Como alternativa de la histerectomía
• Ablación endometrial
• Extracción del endometrio funcional y basal ademas de 3 mm de espesor miometrial
Embolización de la arteria uterina
• Por medio de un catéter se logra llegar a la arteria uterina y mediante partículas se consigue infarto de los miomas y con ello controlar el sangrado
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
Histerectomía
• Extracción del útero• Forma definitiva del sangrado uterino anormal que no ha respondido a otros tratamientos médicos
Disfunción hormonal
Pólipos
Miomas submucos
osHiperplasi
as
CarcinomaTraumatis
mo del aparato
reproductor
Infección
Complicaciones del embarazo
Causas orgánic
as
Desequilibrio
hormonal
Otras causas
Causas
Diagnóstico
Ecografía Transvagin
al
Histerosonografía
Histeroscopia
Biopsia Endometri
al
Infancia
Adolescencia
Edad fértil
Perimenopausia
Menopausia
Vulvovaginitis
Desequilibrio hormonal
ETS
Neoplasias benignas y malignas
Neoplasias malignas
Frecuencia
SANGRADO
UTERINO
ANORMAL
Tratamiento
TX MédicoTX
quirúrgico
HormonalNo
hormonal
D y L
Destrucción endometrial
Embolización arterial
Histerectomía
• Williams Ginecología: Jhon O. Schorge, 2009, Mc. Graw Hill.
• Novak’s Gynecology: Jonathan S. Berek, 2002, by Lippincott Williams and Wilkins
BIBLIOGRAFIA
GRACIAS POR SU ATENCION