Sandra auqui valarezo
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NEFROPATIA DIABETICA Sandra Auqui Valarezo Grupo 15
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NEFROPATIA
DIABETICASandra Auqui Valarezo
Grupo 15
DIABETES EN EL MUNDO1. De acuerdo con datos de la Federación Internacional de
Diabetes, afecta a más de 347 millones de personas en el mundo.
2. Se prevé que la diabetes se convierta en el año 2030 en la séptima causa mundial de muerte.
3. Aumentarán más de un 50% en los próximos 10 años.4. Los casos de diabetes de tipo 2 en niños, que antes
eran raros, han aumentado en todo el mundo, y en algunos países representan casi la mitad de los nuevos casos diagnosticados en niños y adolescentes.
5. Un 50% a 80% de las muertes de pacientes diabéticos se deben a causas cardiovasculares.
6. El 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.
DIABETES EN EL ECUADOR
En Ecuador, los casos notificados para diabetes tipo 2 fueron de 92 629, en 2010.
El número es mucho mayor porque más de la mitad de las personas que la padecen no lo sabe. A ello hay que sumar los enfermos de diabetes 1, cuya cifra total también es desconocida.
Según algunos datos, en el Ecuador hay alrededor de 500 mil personas que sufren de diabetes, pero apenas unas 100 mil reciben tratamiento adecuado.
Según la FID EN EL 2011
SE REPORTÓ 366 MILLONES DE PERSONAS CON DM.
4.6 MILLONES DE MUERTES POR DM.$465.000 MILLONES HUBO EN GASTOS
SANITARIOS POR DM.C/7 SEG. MUERE UNA PERSONA POR DM
La diabetes es una enfermedad vascularRetinopatía
diabética50%
Causa principal de ceguera en adultos en edad de trabajo
Nefropatía diabética35%
Causa principal de enfermedad renal en etapa terminal
Enfermedad cardiovascular45%
Apoplejía
Aumento en la mortalidad cardiovascular y apoplejía de 2 a 3 veces
Neuropatía diabética40%
Causa principal de amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores
8/10 pacientes diabéticos mueren deeventos CV
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONES
Retinopatía Diabética
Proliferativa
Hipertensión Arterial
Deterioro Progresivo de
la Función Renal
NEFROPATÍA DIABÉTICAEs una de las complicaciones microangiopática más graves de la DM.
En ausencia de otra enfermedad renal.
PRESENCIA DE ALBUMINURIA PERSISTENTE (> 300 mg/24 h).
Evoluciona a la insuficiencia
renal progresiva.
Representa en la actualidad la causa más
frecuente de IRCT con TSR .
EPIDEMIOLOGÍA
El riesgo se inicia a los 5 años del comienzo de la diabetes, aumenta un 2.5% anual hasta la segunda década y, a partir de entonces, disminuye un 1% anual
En la actualidad mas de 1/3 de pacientes DM padecen ND
Existe una relación estricta entre la duración de la diabetes y la presencia de nefropatía
EN DM TIPO I
EPIDEMIOLOGÍA
En la DM tipo 2, la incidencia es mayor, porque el tratamiento más racional de la HTA y de la cardiopatía isquémica y sus complicaciones ha favorecido que aumente el número de pacientes diabéticos que viven un tiempo suficiente para
desarrollar lesiones de nefropatía. Justificando que la mayoria de IRCT sean diabeticos
tipo 2.
En el paciente con DM tipo 1, la incidencia es máxima a los 10-15 años del diagnóstico.
Tras 25 años de DM sin proteinuria el riesgo de la nefropatia es de 1% anual
En diabéticos tipo 1 se ha estimado una mortalidad 40 veces superior respecto a diabéticos sin nefropatía.
En la DM tipo 2, la mortalidad es muy alta fundamentalmente por complicaciones cardiovasculares, especialmente, cuando la nefropatía diabética ha evolucionado a la insuficiencia renal terminal, con una supervivencia de 5 años.
La proteinuria supone un riesgo de mortalidad 3,5 veces superior
o de 7 veces si hay HTA asociada respecto a los diabéticos tipo 2 sin
proteinuria.
EPIDEMIOLOGÍA
1.- Alteraciones metabólicas Productos finales de glucosilación avanzada (GEA) Vía del poliol: Acúmulo de sorbitol Activacion de la via de hexosaminasas Activacion de la proteina cinasa C (PKC)
2.- Alteraciones hemodinámicas Hiperfiltración glomerular Hipertensión glomerular
3.- Factores genéticos : Mayor incidencia familiar Polimorfismo del gen de la ECA ( ALELO D INSERCIÓN/DELECCIÓN) Polimorfismos de los genes de la CARNOSINASA 1 – Cromosoma 18q Polimorfismo del gen de la ADIPONECTINA – Cromosoma 3q Polimorfismo del gen la motilidad celular – Cromosoma 7p
4.- Factores de crecimiento y citocinas. Se han relacionado con el aumento de la MEC y
fibrosis tubulointersticial. IGF-1* TGF-β* PDGF B- FGF Angiotensina II* Endotelina Interleucina 1* Péptido natriurético atrial Óxido nítrico
Genes de susceptibilidad
de la ND
- Reclutan cél. inflamatorias
- Proliferación y expansion del
mesangio.- Produccion de matriz extracelular
- Alt. De la hemodinamia IG.
- Progresión a IR.
MEC
Fibrosis tubulointersticial
PATOGENIA
La ND se caracteriza por un acumulo de matriz extracelular en el riñón, que provoca:
Expansión mesangial Fibrosis tubulointersticial.
La HIPERGLICEMIA es el principal determinante en el inicio y progresión de las complicaciones microvasculares de la DM.
Aumenta la producción
de ROS.
Acúmulos de GEA
Activación de la Vía del Poliol
Activación de la vía de las
hexosaminas
HIPERGLICEMIA
Activación de Proteína Cinasa CA
.M.
ALT. METABÓLICAS
Aumento del diacilglicerol y de la actividad de la b2 – Protein Kinasa C
1.- Factores importantes en la génesis de la nefropatía diabética.
2.- En estados de hiperglicemia b2- Proteín Kinasa C
3.- Aumenta su actividad en las células endoteliales del riñón
4.- Esta activación se da por aumento de la producción de diacilglicerol
5.- Activa a la fosfolipasa A2
6.- Aumenta la producción de PGE2 y tromboxano A2
7.- Cambios en la permeabilidad endotelial y respuesta vasoconstrictora a la angiotensina 2
VÍA DEL POLIOL
Se metaboliza
Aldolasa-reductasa
AUMENTA LA OSMOLARIDAD
INTRACELULAR Y DISMINUYE EL MIOINOSITOL
Acumulo Intracelula
r
Desencadenando
*La perdida de la integridad funcional celular
*El daño de las células endoteliales, glomerulares, y tubulares renales
Via del Poliol
Experimentalmente
ALBUMINURIA EL ENGROSAMIENTO DE LA MBG
INH. ALDOLASA Y REDUCTASA
Normalmente está
inhibida
En estado de
hiperglicemia se activa
Transforma la glucosa a
sorbitol
El sorbitol aumenta la
presión osmótica
intracelular
Lo cual daña los tejidos, en
especial el glomerular por edema
celular.La utilización de fármacos que inhiben la aldolasa reductasa, como: sorbinil, tolrestat y ponalrestat, podrían prevenir o retrasar la aparición de nefropatía diabética.
AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA ALDOSA REDUCTASA
Se inducen por las células mesangiales glomerulares y epiteliales tubulares como
respuesta a la hiperglicemia.
ESPECIES REACTIVAS DEL OXÍGENO (ROS)
Activarán señales de transducción y factores de transcripción que favorecen a la expansión
glomerular mesangial y a la fibrosis intersticial.
La glicación no enzimática fue descrita por primera vez en 1912 por el químico francés Louis-Camille Maillard, quien trataba de explicar el color dorado de los alimentos al cocinarlos, y el cambio de color y textura de los alimentos tras un almacenamiento prolongado.
La reacción de Maillard o glicación no enzimática comienza con la formación espontánea de una base de Schiff reversible, entre el grupo aldehído de un azúcar reductor (como glucosa) y el grupo amino primario de una macromolécula, habitualmente una proteína.
En días, la base de Schiff puede reorganizarse intramolecularmente y alcanzar un equilibrio más estable, aunque aún reversible, el producto de Amadori (en el caso de la glucosa).
Tras algunas semanas, los productos de Amadori pueden sufrir reacciones espontáneas intra e intermoleculares, deshidrataciones y condensaciones, para generar un conjunto heterogéneo de productos irreversibles, que son en general fluorescentes, amarillentos y estables.
Estos productos se denominan colectivamente PGA, y su formación es enteramente no enzimática.
PRODUCTOS DE LA GLUCOLISACIÓN AVANZADA
(GEA)
Están aumentados en los pacientes diabéticos, en especial aquellos con IR.
Relacionados con la gravedad de la ND y de la RD.
En la hiperglicemia crónica parte del exceso de la glucosa se combina con aminoácidos libres o proteínas tisulares o circulantes.
PRODUCTOS DE LA GLUCOLISACIÓN AVANZADA
(GEA)
LOS HIDROGENIONES NECESITAN SER AMORTIGUADOS PARA PODER SER ELIMINADOS.
Una vez que está unida permanece ahí pegada durante aproximadamente 3 meses ( VM de un eritrocito)
La prueba de HbA1c mide el promedio de glucosa en sangre durante 2-3 meses previos.
Da información importante sobre qué tan bien ha sido controlada tu glucosa en sangre durante ese tiempo.
• El exceso de glucosa se combina con aminoácidos libres o proteínas tisurales o circulantes.
Forman el “Producto Amadori”
En la hiperglucemia crónica.
Glucosa + proteínas BASE DE SCHIFFSe reordena en producto estable
PRODUCTO DE AMADORI
REAC. DE MILLARD PFGA
ACELERACIÓN DE LA GLICOLISACIÓN NO ENZIMÁTICA DE LAS PROTEÍNAS ( GEA)
Este proceso conlleva la acumulación tisular de productos finales de glicosilación avanzada, habitualmente, junto al colágeno tisular, contribuyendo a la aparición de complicaciones micro vasculares por tres mecanismos:
• Alterando la vía de transducción de
señal de la matriz extracelular, promoviendo defectos en la pared capilar. (aumentan el colágeno tipo IV de la MB. Y de la MEC)
• Aumento de la síntesis de citocinas
hormonas y radicales libres lo que induce a la hipertrofia glomerular, aumento de la producción de matriz extracelular, activación de gen de colágeno.
• Alteración del funcionamiento de algunos proteínas tisulares.
1
2
3
1) Favorecen la vasoconstricción y el
crecimiento de células mesangiales.
2) Favorecen el atrapamiento de lípidos y
proteínas con la consiguiente expansión
mesangial.3) Incrementan la
permeabilidad vascular, factores quimiotácticos
que favorecen la infiltración de
mononucleares.
EFECTOS TÓXICOS DE
LOS pGA
4) Glucosilan las LDL que no son reconocidas por
sus receptores impidiendo su aclaramiento tisular
contribuyendo a la ateroesclerosis acelerada
característica de la nefropatía diabética
5) Disminuyen la síntesis de oxido nítrico.
6) Glucosilan proteínas lo que favorece el
engrosamiento de la membrana basal y la
proteinuria por aumento de la permeabilidad vascular.
EFECTOS TÓXICOS DE LOS PGA
La hiperfiltración influye en el aumento de la presión arterial provocando Hipertensión Intraglomerular resultante de la vasodilatación selectiva de la arteriola aferente glomerular.
La hipertensión intraglomerular persistente destruye las células
endoteliales glomerulares, se produce esclerosis y pérdida irreversible de la
función glomerular.
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
FACTORES DE CRECIMIENTO Y CITOCINAS
Desempeña un papel fundamental en la regulacion del Ph intracelular y del volumen celular, así como varios fx de crecimiento incluido la insulina y el fx de crecimiento semejante a la insulinaI-IGF I-
El aumento de actividad de la bomba incrementa la reabsorcion tubular de Na, contribuyendo a la Hipertrofia tubular, expansion de volumen, e HTA.
ALTERACIÓN DE LA BOMBA NA-LITIO
Hiperglicemia
Lesión tisular
Es responsable de la
glucosilación no enzimática de proteínas circulantes y estructurales
HIPERFILTRACIÓN
GLOMERULAR
de citocinas y factores de crecimiento
proliferación
mesangial
Matriz extracelul
ar
Expresión y
síntesis del TGF-B y del PDGF
Todo esto lleva a un acumulo de matriz
extracelular por aumento de producción
y reducción de la degradación del
colágeno.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
La transmisión de la
presión arterial sistémica
a los capilares
glomerulares se facilita
por la disminución del
tono de la arteriola
aferente, (característica
de esta enfermedad) y por
el incremento del tono de
la arteriola eferente
(inducido por la Angio II).
Elevación de la PA
Daño vascular
Incremento de la presión intraglomerular
1.- HIG 2.- Proliferación
mesangial 3.- Daño
glomerular
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Cuando hay proteinuria abierta o establecida resulta TÓXICA para los túbulos e intersticio, acelerando la progresión a Insuficiencia Renal.
En ausencia de tratamiento la FG decrece a razón de: 10ml/min/año.
Se acentúa la proteinuria si hay peor control metabólico y de la HTA.
FISIOPATOLOGÍA
Hiperglucemia
Hipertensión Arterial
Microalbuminuria
Tiempo de evolución de la DM
Obesidad ( aumenta la progresión de la ND)
Hiperfiltraciòn Glomerular
Tabaquismo (Carboxihemoglobina)
Susceptibilidad Genética
Raza
(asiáticos, afroamericanos y americanos
nativos)
El adecuado control glicémico disminuye la aparición y
progresión de la microalbuminuria.
Es un factor predictivo de la microalbuminuria.
Su control adecuado disminuye las complicaciones micro y macrovasculares y es
un pilar básico en la ND.
Aumenta la progresión de la ND.
La reducción de peso disminuye la proteinuria
y mejora la función renal
Aumenta 3 – 4 veces el riesgo de desarrollar microalbuminuria y la velocidad de progresión de la ND.Hay disminución de la oxigenación
tisular en retina y glomerulo.
FACTORES DE RIESGO
Carboxihemoglobina---- Dificulta la oxigenación celular
Nefropatía diabética: Momento de presentación
Estadio I: Debut.
Estadio II: Dos años de evolución.
Estadio III: 8-15 años de evolución. 80%
progresaEstadio IV: >15 años de evolución.
100%Estadio V: >25 años de evolución.
progresa
5 FASES
EVOLUTIVAS
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
La alteración clínica que marca este estadio es el aumento de la excreción urinaria de albúmina.
Albuminurias persistentes entre 30 y 299 mg/ 24 h, se consideran patológicas y se denomina
microalbuminuria
ESTADIO 3: NEFROPATÍA INCIPIENTE “MICROALBUMINURIA”
MUCHO MAS QUE UN PREDICTOR ES UN : «MARCADOR DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL»
FORMAS DE ESTIMAR LA MICROALBUMINURIA
3) Cociente albuminuria/creatinuria
VALORES DE REFERENCIA
mg/24 hs12 horas
Nocturnas( mg / min)
Muestra aisladaalb/creat*
(mg/g)
Normoalbuminuria < 30 < 20 < 30
Microalbuminuria 30 - 299 20 – 199 30 – 299
Macroalbuminuria = > 300 = > 200 = > 300
Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para el diagnóstico de Nefropatía
Incipiente, debido a la variabilidad en la albuminuria.
El despistaje no debe realizarse en las situaciones que
aumentan la albuminuria transitoriamente
Causas (no relacionadas con nefropatía diabética):
• Fiebre• Ejercicio físico en las últimas 24 horas• Infección urinariaHematuria• HTA no controlada• Hiperglucemia con cetonemia• Insuficiencia cardíaca Infecciones ginecológicasMenstruación
INCREMENTA Insuficiencia cardiaca Ingesta proteica excesiva HTA NO controlada Infecciones urinarias y contaminación
vaginal.
DISMINUYE Malnutrición Tto con IECA, ARA II y AINES
FACTORES QUE MODIFICAN EUA
Algoritmo del despistaje de
microalbuminuria
ALBUMINURIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR
SIN MICROALB. MORTALIDAD CV. 1000 PAC/AÑO 9,4%
CON MICROALB. MORTALIDAD CV. 1000 PAC/AÑO 23%
CON MACROALB. MORTALIDAD CV. 1000 PAC/AÑO 39%
-los riñones van disminuyendo de tamaño.
Estadios clínicos de la ND
EstadioCaracterísticas
Filtración glomerular Excreción renal
Albumina urinaria
posejercicioPresión Arterial
I. Hipertrofia e Hiperfunción
RenalElevada Normal +/- Normal
II. Lesiones Glomerulares
sin Enf. CrónicaElevada Normal Normal Normal
III. Nefropatía Incipiente Normal 20-200 μg/min Normal o
elevadaNormal o elevada
IV. Nefropatía Clínica Baja Proteinuria
nefrótica Elevada Elevada
V. Uremia Muy baja Proteinuria Elevada Elevada
Microalbuminuria tiene un alto valor predictivo de progresión de la lesión renal.
Independientemente de fases y de estadíos debe tenerse en cuenta que en la historia evolutiva de la ND hay un punto de IRREVERSIBILIDAD MARCADO POR EL PASO DE MICROALBUMINURIA A PORTEINURIA DETECTABLE, aquí el tratamiento NO controla la progresión de la enfermedad.. ÚNICAMENTE LA VELOCIDAD DE LA EVOLUCIÓN A LA IRCT.
Esta es la importancia de la detección temprana de la microalbuminuria en la que si se puede actuar con tratamiento de manera mas efectiva.
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
El estricto control de la PA y el control metabólico de la glicemia, la estabilización de la proteinuria y el control adecuado de las alteraciones lipídicas son aspectos fundamentales e interdependientes para frenar la evolución de la DM.De su manejo precoz y adecuado dependerá la reducción de la progresión de la nefropatía y del riesgo vascular en la DM.Estricto control de la HbA1c reducen el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares, junto con el control de la PA.La intensidad de la proteinuria también influye en la evolución de la ND.Pacientes con proteinuria mayor ó igual a 3g/día tienen un 5.2 veces más probabilidad de alcanzar la duplicación de creatinina plasmática y 8.1 veces más de llegar a IRCT que aquellos con proteinuria menor a 3g/día.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Historia natural de la Nefropatía Diabética en DM tipo 2
Diabetes clínica tipo 2.
Cambios Funcionales
Cambios Estructurales
HTA
Normo Albuminuria
MicroalbuminuriaAnemia
Proteinuria
Insuficiencia renal Diálisis y TR
RIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULAR
Control metabolico ---- implicaciones dieteticas Control de la hemoglobina glucosilada
Estado nutricional
Resistencia a las infecciones
Hipoglicemias bruscas
Progresion de la microalbuminuria Proteinuria ---SINDROME NEFROTICO
INGESTA CALORICA INADECUADA
DISMINUCION DE LALIBERACION DE GLUCOSA
AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS DE GLUCOSA
CAMBIOS CLINICOS COMO CONSECUENCIA DE LA EVOLUCION DE LA NEFROPATIA DIABETICA
Fatiga
Apariencia espumosa o
espuma excesiva en la orina
malestar general
Prurito generalizado cefalea Náuseas y vómitos
Inapetencia Edema
Aumento de peso involuntario (por la
acumulación de líquido)
Con el tiempo, la capacidad del riñón para funcionar comienza a disminuir. Los síntomas se desarrollan en las etapas posteriores de la enfermedad y pueden abarcar:
La nefropatía diabética en su etapa inicial es asintomática.
CUADRO CLÍNICO
LA VELOCIDAD DE PROGRESIÓN DEL
DETERIORO DEL FILTRADO GLOMERULAR
ES VARIABLE (
2-20
ML/MIN/AÑO,
MEDIA: 12 ML/MIN/AÑO).
Factores que aumentan el desarrollo de la
proteinuria
Hipertensión Hiperlipidemia Tabaco
HTA1. VASCULORENAL: estenosis ateromatosa de la arterias renales
2. Secundaria a nefropatia isquemica3. PSEUDO-HTA: retencion de agua y Na4. HTA secundaria
DISLIPIDEMIA Y OBESIDAD
DISLIPIDEMIA EN LA DI
• LDL• VLDL• HDL
Colesterol 2%Trigleceridos 8%
DISLIPIDEMIA EN LA DII
• Hipertrigliceridemia• HDL
OSTEODISTROFIA RENAL
INSULINA Estimula la
formación de colágeno
Insuficiente aposición del hueso nuevo en la superficie endostial durante el periodo de crecimiento
ENFERMEDAD OSEA ADINÁMICA
Osteocalcina Calcitonina
• Bajo volumen trabecular
• Volumen osteoide anormal
• Sin actv . Osteoblastica u osteoclastica
ANEMIAPresenta ya desde la fase de insuficiencia renal
de intensidad mediana
MAL NUTRICION GastroparesiasEnteropatia Dieta inadecuadaEnfermedades intercurrentes
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL
Requieren iniciar la TSFR antes que cualquier otro pcte,.
Aclaramiento de creatinina por debajo de 20-25 ml/m
Los cambios histológicos en el riñón, como expansión mesangial y engrosamiento de la membrana glomerular, pueden aparecer de forma muy precoz, dos-tres años después del inicio de la diabetes.
Posteriormente, se desarrollan dos tipos de lesiones:Nefropatia difusa y Glomeruloesclerosis
nodular de Kimmelstiel-Wilson
PATOLOGÍA
NODULOS DE KIMMELSTIEL -
WILSON
EXPANSION MESANGIAL
ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR
ESCLEROSIS GLOMERULAR
NEFROPATÍA NODULAR
PATOLOGÍA
1.- Lesión especific
a ND. 2.-
Nódulos irregulare
s en tamaño y distribuci
ón. 3.- Bien delimitad
os
Se localizan
en la zonas
centrales mesangiales de
los lóbulos
glomerulares. Los
nódulos no se ven
en ausencia
de lesiones difusas.
Representan
acúmulos de
matriz mesangial, junto
a proliferación de células
mesangiales.
Son+ frecuentes tras
un largo periodo
de la enferme
dad.+ de 14
años.
H y E PAS
Nefropatía Nodular
Engrosamiento
uniforme de las
membranas
basales glomerula
res
- Hialinosis
- Proliferaci
ón mesangia
l
Esclerosis mesangial difusa
Engrosamiento mesangial (global o segmentario) y engrosamiento difuso de las paredes capilares.Aumento del grosor de la basal de la cápsula de Bowman.
NEFROPATÍA DIFUSA
Otras lesiones glomerularesExudativas:
Gota capsular .- Depósito homogéneo, hialino, en la cápsula de Bowman, suele ser redondeado o elongado.Hialinosis glomerular.- resulta de la extravasación de componentes plasmáticos que se acumulan en segmentos periféricos del penacho capilar, es también llamada GORRO HIALINO o GORRO DE FIBRINA.En muchos casos con lesiones típicas se evidencian microaneurismas producidos por mesangiolisis.La glucosuria produce precipitacion de glucogeno en las celulas tubulares dando LESIONES DE ARMANNI EPSTEIN.
Hialinosis glomerular (flecha verde).
Nódulos de Kimmelstiel-Wilson (flechas rojas).Tubulos atróficos con basales notoriamente gruesas (flechas azules).
Leve incremento de la matriz mesangial. La flecha señala gota capsular.
ALTERACIONDES DE LA NEFROPATIA DIABETICA:
-Ensanchamiento mesangial por expansión de la matriz-Hialinosis arteriolar (flechas azules)
-Dos gotas capsulares (flechas rojas, delgadas)
-Microaneurismas (flechas verdes)
Descontrol metabólico. Síndrome nefrótico Hipertensión arterial de difícil control.Disfunción sexual temprana. Aterosclerosis acelerada Progresión rápida a la IRCT. Disfunción vesical. Infección del tracto urinario. Trastornos hidroelectrolíticos y ácido-
base.
COMPLICACIONES DE LA ND
Proteinuria clara en DM1 con
menos de 10 años de evolución
Ausencia de retinopatía diabética
proliferativa
Sedimento urinario activo con hematuria macroscópica
Evidencia clínica o bioquímica de una enfermedad
sistémica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Proteinuria, coexistencia de retinopatía diabética, HTA y los antecedentes de DB más de 10 años de evolución.
Otras patologías renales si se produce: Intensa proteinuria en un paciente diabético de corta evolución, con hematuria macroscópica, cilindros hemáticos o con pérdida rápida del Indice de FGFALSOS POSITIVOS de proteinuria como:• Descompensación metabólica• Infección urinaria• Hipertensión arterial descompensada• Insuficiencia cardíaca congestiva• Fiebre• Ejercicio físico intenso el día anterior o durante la recolección• Contaminación con flujo o sangre• Drogas: AINES o IECA
Se sospecha
Se debe pensar
Se debe descartar
DIAGNOSTICO
El objetivo del tratamiento sería inicialmente evitar:
Normo Albuminuria Prevención
Primaria
Microalbuminuria
Prevención Nefropatía diabética establecida
SecundariaDisminuir la progresión del daño renal y, por ende, retardar la evolución a la insuficiencia renal terminal.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
CONTROL GLICEMICO ANTIDIABÉTICOS ORALES
1.- La rosiglitazona: Disminuye la proteinuria en diabéticos tipo 2.
2. La metformina: No debe usarse si la creatinina
es superior a 1,5 mg/dl en varones y 1,4 mg/dl en mujeres por el elevado riesgo de acidosis láctica.
3. Las sulfonilureas y sus metabolitos, excepto glimepiride: Son eliminados por vía renal y no deben usarse en pacientes con insuficiencia renal.
4. Repaglinida y nateglinida: Tienen una corta
duración de acción y su excreción es independiente de la función renal, por lo que tienen un perfil seguro en pacientes con insuficiencia renal.
Indicada en la mayoría de los casos cuando los valores de glucemia no estén dentro del rango adecuado.
Hay estudios que ha demostrado que los pacientes sin insulinoterapia presentan una progresión más rápida hacia la insuficiencia renal.
La insulina se metaboliza en el riñón (30 a 40%) y el hígado (60%). En IRC la hipoglucemia es un hecho frecuente en la ND.
INSULINA
Cifras de HbA1c menores del 7%. Glicemias pre prandiales entre 90-130 mg/dl.
Pico pos prandial menor de 180 mg/dl.
Los valores glicémicos reno protectores según la ADA son:
• Para conseguir dichos objetivos terapéuticos se usarán los distintos fármacos hipoglicemiantes dependiendo del grado de afectación renal.
OBJETIVOS DE LOS CONTROLES GLICÉMICOS:
Se asocia a la ND.Es el factor conocido más importante en la
progresión hacia la insuficiencia renal.El tratamiento antihipertensivo disminuye la
velocidad de progresión de la nefropatía diabética. Es importante reducir la presión arterial en especial la presión intraglomerular.
HIPERTENSION ARTERIAL
Las guías de la ADA recomiendan “cifras de presión arterial menores de 130/80
mmHg en pacientes diabéticos sin microalbuminuria y 125/75 mmHg en
aquellos con proteinuria persistentemente superior a 1 g en 24 horas o cifras de
creatinina alteradas.”
OBJETIVOS DE LA PRESIÓN ARTERIAL
En un estudio realizado por la ADA se
observó cómo la HTA no tratada en el paciente con diabetes se asocia con una pérdida de función renal > 10 ml/min/año.
A una presión de 140/90 mmHg se reduce la pérdida de función renal 5-6 ml/min/año.
El control a cifras < 130/85 mmHg puede
lograr una pérdida de función cercana a la observada en el envejecimiento normal.
ESTUDIOS REALIZADOS
El tratamiento con ARA-II o IECA puede provocar una
elevación de la creatinina sérica de hasta un 25% en el primer mes del tratamiento que NO INTERFIERE CON EL EFECTO PROTECTOR DE DICHOS FÁRMACOS.
Es necesaria una determinación del potasio y la creatinina sérica una semana después de iniciar el tratamiento, una vez al mes durante los dos primeros meses y siempre que se aumenten las dosis de dichos fármacos.
El tratamiento tendrá que suspenderse si la creatinina se eleva un 25-30% sobre las cifras basales en los dos meses siguientes al inicio del tratamiento y si hay hiperpotasemia por encima de 5,6 mg/dl
PRECAUCIONES DE IECA Y ARA2
Los calcio antagonistas no dihidropiridínico
(verapamilo y diltiazem).
Pueden reducir la proteinuria en pacientes con DM tipo 2.
Los bloqueadores beta también pueden ser útiles asociados con IECA o ARA-II, sobre todo si el paciente presenta isquemia miocárdica.
También está indicado el empleo de diuréticos de asa o tiazídicos si la filtración glomerular es mayor de 30 ml/min), útiles para contrarrestar la hiperpotasemia provocada por los bloqueadores del sistema renina angiotensina.
OTROS ANTIHIPERTENSIVOS:
Perfiles lipídicos más comunes en los diabéticos
DIABETES TIPO I
Niveles de lipoproteinas normales o bajos.
Contenido de lipoproteínas alterado, aterogénico.
DIABETES TIPO II
En general, perfil de resistencia insulínica, con triglicéridos elevados y HDL-C bajo. Puede asociar LDL-C elevado
• MACROPROTEINURIA (S. NEFRÓTICO)
Colesterol total con LDL-C elevado. Puede haber hipertrigliceridemia
• INSUFICIENCIA RENAL
Perfil de resistencia insulínica, con hipertrigliceridemia y HDL-C bajo
Perfiles lipídicos más comunes en las nefropatías
VALORES DESEABLES DEL PERFIL LIPÍDICO EN EL DIABÉTICO
NivelColesterol total < 200 (mg/dL)
LDL – C < 100 (mg/dL)
Triglicéridos < 150 (mg/dL)
HDL - C > 40-50 (mg/dL)
ESTATINAS : Tienen metabolismo hepático. Atorvastatina y Pravastatina, no requerirían ajuste de la dosis en la insuficiencia renal. Con las demás, con un FG < 30 mL/min disminuir la dosis en un 50%.
FIBRATOS : Tienen eliminación renal
Con insuficiencia renal, se requiere disminución de la dosis: Para FG < 60 mL/min,
50%
FG < 30 ml/min, 25%
FG < 15 mL/min , evitar
Gemfibrozil sería el fibrato de elección para la insuficiencia renal, porque no requeriría adecuación de dosis, aún en la etapa de susticución de la funciónSe recomienda comenzar con una dosis baja, e ir ascendiendo progresivamente, de acuerdo a resultados obtenidos
y tolerancia del paciente
TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA
La reducción de la ingesta proteica a 0,8 g/kg
de peso/día (máximo 10% del contenido calórico diario) produce:
Reducción de la hiperfiltración glomerular.
Reduce progresión a enfermedad renal terminal en paciente con DM tipo 1.
Disminuye la presión arterial.
Estabiliza la función renal en algunos pacientes.
La desnutrición es un problema frecuente en los pacientes diabéticos.
INGESTA PROTEICA
35 % DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
NEFROPATIA POR CONTRASTE
1- HIDRATACION AMPLIA
2 – N ACETILCISTEINA
3 – FENOLDOPAM
(AG. DOPAMINERGICO)
PREVENCIÓN DE LA NEFROPATÍA POR
CONTRASTE
TRATAMIENTO DE SUPLENCIA
Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA).
Hemodiálisis periódica.
Trasplante renal.
