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Tres Motivos para abandonar al Colesterol LDL comoobjetivo teraputico.

17 FEB 14 | El antecedente fundamental de las nuevas guas sobre colesterol

Tres motivos para abandonar al LDL como objetivo teraputico

Carta abierta al comit ATP fundamentando la necesidad de que las nuevas

recomendaciones abandonen el paradigma del tratamiento segn el objetivo de C-LDL.

Las recomendaciones clnicas actualizadas para las pruebas y el tratamiento del colesterol (ATP

IV, por las siglas del ingls) se estn preparando y sern publicadas prximamente*.

*(Acaban de ser publicadas nuevas guas, este artculo es uno de sus principales antecedentes).

El principal centro de inters de la versin anterior de las recomendaciones, ATP III, fue la

estrategia de tratar a los pacientes con el objetivo de lograr el descenso de las concentraciones

del colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (C-LDL). Las ATP III afirmaban que

estudios clnicos recientes muestran slidamente que el tratamiento de descenso del C-LDL

disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por estos motivos, las ATP III continan

considerando las cifras de C-LDL aumentadas como el objetivo principal del tratamiento Este

razonamiento, sin embargo, recomienda un enfoque que no fue probado en ningn estudio

clnico.

Las investigaciones indican que es necesario demostrar beneficios antes de recomendar una

intervencin mdica. Es por ello que los autores de este trabajo dirigen una carta abierta al

comit de las ATP fundamentando la necesidad de que las nuevas recomendaciones abandonen

el paradigma del tratamiento segn el objetivo de lograr los valores deseados de C-LDL.

1. No existe base cientfica que respalde el tratamiento segn objetivos de descenso

del C-LDL

En primer lugar, no hay estudios aleatorios controlados que hayan mostrado el beneficio de

tratar a los pacientes sobre la base del descenso del C-LDL.

En algunos de estos estudios, se mostr la reduccin del riesgo cardiovascular con los frmacos

(estatinas), en otros no se hall esta observacin (clofibrato y torcetrapib). Otros

hipolipemiantes como ezetimibe an no han sido probados en este aspecto.

Los estudios no demuestran que todos los hipolipemiantes reducen el riesgo de episodios

cardiovasculares (ECV). En realidad, casi todos los estudios que muestran dicho beneficio se



limitaron a las estatinas, que poseen otros efectos pleiotrpicos. Las dosis estndar de las

estatinas de primera generacin, como la simvastatina, reducen en forma notable los ECV y la

mortalidad, pero no se demostr que esto se deba a la disminucin de los valores del C-LDL o

del punto de corte para iniciar el tratamiento.

Las estatinas de gran potencia, como la atorvastatina, disminuyen los episodios no mortales en

otro 15-20%. Es decir que la evidencia indica que el empleo de estatinas, y no el tratamiento

segn el objetivo de lograr los valores deseados de C-LDL puede reducir el riesgo. Aunque los

mecanismos del efecto favorable de las estatinas son discutibles, no es necesario impugnar la

hiptesis del colesterol para reconocer que los diferentes frmacos hipolipemiantes pueden

tener efectos perjudiciales que anulan sus posibles ventajas.

Asimismo, es posible que un parmetro indirecto, como el C-LDL, aparente ser una sola entidad,

aunque existan importantes subcomponentes (como la heterogeneidad en el tamao de las

partculas) o interacciones (como el ndice colesterol total /lipoprotenas de alta densidad

[HDL]). Por ello, no podemos suponer que el descenso del C-LDL por cualquier medio mejorar

la evolucin de los pacientes.

Hay otros motivos contrarios a tomar las concentraciones del C-LDL como base de las

decisiones teraputicas. Se debe reconocer que slo hay dos factores que determinan el beneficio

de un tratamiento:

(1) los riesgos de morbimortalidad si no se efecta ese tratamiento.

(2) el grado en que el tratamiento reduce o aumenta estos riesgos.

Las concentraciones de C-LDL no son tiles en ninguno de estos aspectos. La concentracin de

C-LDL contribuye poco a estimar el riesgo cardiovascular global y especialmente en relacin con

el colesterol no HDL o el ndice colesterol total/HDL. Ms an, estudios clnicos demuestran que

los efectos relativos del tratamiento con estatinas no se relacionan con el C-LDL del paciente

previo al tratamiento.

Por todo esto, hay slida evidencia cientfica de que el C-LDL no es un factor muy til para

determinar quin est en riesgo de enfermedad cardiovascular o cunto podr una estatina

reducir ese riesgo (Tabla).

Tabla. Se muestra que enfocar sobre los puntos de corte de LDL, no identifica adecuadamente

qu pacientes se beneficiarn con el tratamiento de estatinas. Personas sin factor de riesgo de



ECV, con C-HDL = 50 y protena C reactiva = 5.

Las decisiones teraputicas exigen un enfoque diferente. El componente esencial no es la

evidencia cientfica sobre la patognesis de la enfermedad o los mecanismos teraputicos, sino

que son los mejores factores pronsticos empricos del riesgo del paciente y los factores que

disminuyen el riesgo, los dos elementos que contribuyen a determinar los riesgos y los beneficios

de un tratamiento en cada paciente.

Como se ha demostrado de manera concluyente, no importa que el C-LDL sea el nico

mecanismo biolgico que interviene en los beneficios teraputicos de las estatinas. Lo que

interesa es que el C-LDL no contribuye apreciablemente a pronosticar el riesgo cardiovascular

del paciente o la reduccin del riesgo relativo por una estatina y por lo tanto no es una buena

premisa sobre la cual basar las recomendaciones teraputicas. Ms all de las estatinas, nos

debemos preocupar tambin sobre el posible efecto perjudicial de los tratamientos y no slo

sobre la eficacia de stos.

2. La seguridad de tratar segn el objetivo de reducir el C-LDL nunca se demostr

Las recomendaciones basadas sobre el objetivo de tratar el C-LDL segn valores deseados se

suelen emplear para promover indirectamente tratamientos cuya seguridad no se ha

demostrado.

El enfoque del tratamiento segn objetivos puede llevar a recomendaciones de tratar a pacientes

con bajo riesgo de episodios cardiovasculares. Si hay un beneficio para estos pacientes, es

probable que se demuestre slo despus de dcadas de tratamiento. En este contexto, an los

riesgos leves pueden sobrepasar los beneficios. Aunque las estatinas tienen considerables efectos

secundarios y hay interacciones medicamentosas que pueden ser graves, se mostr que pueden

ser una clase de medicamentos relativamente seguros durante un tratamiento de 5-7 aos. La

seguridad a ms largo plazo an se desconoce y para otros hipolipemiantes los datos sobre su

seguridad son escasos.

Algunos justifican tratar el C-LDL en pacientes con bajo riesgo cardiovascular a 10 aos. Sealan

que aunque pudiera no haber un beneficio apreciable durante esos 10 aos, las personas con C-

LDL aumentado en general tienen alto riesgo cardiovascular durante toda su vida; esto tambin

es cierto para aqullos con C-LDL bajo. Recomendaciones publicadas recientemente promueven

la pesquisa de los valores altos de C-LDL para todos los nios y el posible empleo de estatinas a

temprana edad.



Slo estara justificado recomendar este riesgo potencial para los pacientes si se demostrara que

el tratamiento precoz tiene un beneficio considerable ms all del logrado al retrasar el

tratamiento hasta que el riesgo cardiovascular global a 5-10 aos sea por lo menos

moderadamente alto.

Sin embargo, este efecto favorable del tratamiento precoz an no ha sido demostrado.

Adems, los objetivos de descenso del C-LDL con frecuencia se usan para promover el empleo de

nuevos tratamientos hipolipemiantes, a menudo combinados con una estatina. Estos

tratamientos suelen ser ms caros que el tratamiento con estatinas y no hay evidencia de que

disminuyan los ECV, as como tampoco datos suficientes de seguridad.

La sugerencia de que estudios aleatorizados controlados mostraron que estos tratamientos son

seguros y de que hasta ahora slo no se mostr que reduzcan considerablemente los ECV olvida

la simetra del poder estadstico. Si la evidencia de estos estudios es insuficiente para demostrar

la disminucin considerable de la morbimortalidad, tampoco hay suficiente evidencia para

determinar si el tratamiento perjudica seriamente a los pacientes, incluyendo el aumento

considerable de la morbimortalidad. Adems, argumentar que la evidencia del descenso

significativo del LDL debera ser motivo suficiente para promover el empleo de un

hipolipemiante ignora ejemplos recientes de los peligros de confiar en los parmetros indirectos.

En aos recientes, estudios aleatorizados controlados demostraron que el tratamiento intensivo

para lograr metas tensionales recomendadas puede producir considerables perjuicios a los

pacientes, que esforzarse para lograr metas glucmicas recomendadas puede aumentar la

mortalidad y que el torcetrapib y la terapia de reeemplazo hormonal pueden mejorar los

lpidos y al mismo tiempo aumentar el riesgo.

Los efectos, tanto positivos como negativos, de las nuevas clases de medicamentos deben ser

evaluados adecuadamente antes de aconsejarlos en las recomendaciones. Su efecto sobre las

concentraciones de C-LDL no es suficiente justificacin para una recomendacin, pero el

hincapi en el objetivo del descenso del mismo segn valores deseados puede tender a fomentar

su empleo.

3. El tratamiento personalizado es un enfoque ms sencillo, seguro, eficaz y ms

basado en la evidencia

Como se mencion antes, el objetivo de descenso del C-LDL de las ATP III se bas sobre



extrapolaciones de la evidencia de estudios aleatorizados controlados, un modelo que no haba

sido probado directamente.

Recientemente, evaluaciones formales del modelo del descenso del C-LDL hallaron que es

deficiente, an con suposiciones que favorecen el enfoque, como que el C-LDL sea el nico

mecanismo de tratamiento con estatinas y que se determine de manera fiable (que no es as en la

actualidad).

Esta investigacin demostr que las recomendaciones basadas sobre el C-LDL aconsejan el

subtratamiento (al no recomendar tratamiento con estatinas adecuado en pacientes con alto

riesgo cardiovascular y LDL bajo) o el sobretratameinto (al recomendar el tratamiento con

estatinas en pacientes con bajo riesgo cardiovascular y LDL alto).

En cambio, con el modelo de un enfoque teraputico personalizado, en el que la intensidad del

tratamiento con estatinas se base sobre el riesgo cardiovascular a 5-10 aos de una persona,

independientemente de la cifra de LDL, se estim que se salvan anualmente alrededor de

100000 ms aos ajustados para la calidad de vida cuando hay menos personas con altas dosis

de estatinas que con el enfoque de tratamiento segn objetivos de descenso del C-LDL.

No fue posible demostrar una situacin en la que el tratamiento segn objetivos de valores

deseados se pudiera aproximar a la eficacia o la eficiencia de un tratamiento ms personalizado,

an con el empleo de suposiciones que favorezcan los objetivos de descenso del C-LDL. Cuando

se pidi a 10 especialistas internacionales en lpidos, la mayora de los cuales haban abogado

por un enfoque basado sobre el C-LDL, que proporcionaran argumentos cientficos para

demostrar que este enfoque era tan bueno como el tratamiento personalizado, ninguno lo pudo

hacer. Esto no fue sorprendente, ya que la evidencia de estudios aleatorizados controlados

sugiere claramente que el LDL no contribuye a identificar a los pacientes con ms

probabilidades de beneficiarse con una estatina.

En conclusin, a pesar de los muchos aspectos atractivos del paradigma de tratamiento segn

objetivos para lograr valores deseados, la recomendacin no se bas sobre la evidencia clnica

ms robusta. Las ATP IV brindan la oportunidad de alinear las recomendaciones con evidencia

clnica robusta sobre el riesgo de los pacientes y la reduccin del riesgo con hipolipemiantes.

Este cambio puede asegurar la reduccin del subtratamiento y el sobretratamiento y promover

el tratamiento apropiado con estatinas. Para intervenciones con menos evidencia, se debe poner

en claro la incertidumbre, delinear cmo tomar decisiones dado que no existe evidencia

suficiente y resistir la tentacin de efectuar recomendaciones firmes que no estn avaladas por la



evidencia.

Fuente: http://www.intramed.net/

Traduccin y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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