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SALUD, INTERCULTURALIDAD Y DERECHOS Claves para la reconstrucción del Sumak Kawsay-Buen Vivir
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  • SALUD, INTERCULTURALIDAD Y DERECHOS

    Claves para la reconstruccindel Sumak Kawsay-Buen Vivir

  • SALUD, INTERCULTURALIDADY DERECHOS

    Claves para la reconstruccindel Sumak Kawsay-Buen Vivir

    2010

  • Dr. David ChiribogaMinistro de Salud Pblica

    Dra. Ximena Abarca DurnSubsecretaria General de Salud

    Dr. Javier SolrzanoSubsecretario de Extensin para la Proteccin Social en Salud

    Dra. Carmen LaspinaDirectora General de Salud

    Dr. Washington EstrellaDirector Nacional del Proceso de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud

    Dra. Myriam ConejoDirectora Nacional del Subproceso de Salud Intercultural

    Dr. Jorge ParraRepresentante UNFPA, Fondo de Poblacin de Naciones Unidas en Ecuador

    SALUD, INTERCULTURALIDAD Y DERECHOSClaves para la reconstruccin del Sumak Kawsay-Buen Vivir

    EditorGerardo Fernandez-Jurez

    CoordinacinLilia RodrguezRepresentante Auxiliar del Fondo de Poblacin de Naciones Unidas, UNFPA

    Elizabeth NuezResponsable de comunicacin de salud intercultural Ministerio de Salud Pblica

    RevisinFernando OrtegaCoordinador acadmico seminario Interculturalidad, ejercicio de derechos en la subregin andina, con nfasisen salud sexual y reproductiva, para el fortalecimiento del Sumak Kawsay-Buen Vivir

    Diagramacin e impresinEdiciones Abya-Yala

    Portada ilustracin: Liliana Gutirrez www.lapizypapel.ec

    Fotografa: Mauricio Ushia. Fotgrafo pueblo Kitu Kara

    Impreso en Quito-Ecuador, junio 2010

  • 5

    ndice

    Presentacin............................................................................................................ 9

    Declaracin de Quito ............................................................................................. 11

    I. DERECHOS HUMANOS, INTERCULTURALIDADY SALUD EN EL MARCO DEL SUMAK KAWSAY

    1. Sumak Kawsay: retos y paradojas de la Salud Intercultural Gerardo Fernndez-Jurez ........................................................................ 17

    2. Seminario regional medicinas tradicionales, alternativas y complementarias en Ecuador. Proceso de Articulacin en el Sistema de Salud Pblica 2000-2010 Luis Fernando Caldern............................................................................. 53

    3. Sumak Kawsay: salud y enfermedad en los Andes Luis Enrique Katsa Cachiguango ........................................................... 65

    4. Interculturalidad y polticas pblicas en el marco del Buen Vivir Luis Maldonado Ruiz ................................................................................. 81

    5. Derechos humanos e interculturalidad Amilcar Castaeda...................................................................................... 91

    6. La interculturalidad y la salud desde el marco tico de la salud pblica Jos Sola ...................................................................................................... 121

    7. Biotica en la interculturalidad Fernando Ortega Prez .............................................................................. 127

    II. INTERCULTURALIDAD, GENERO Y SALUD

    8. Gnero y etnia, los cruces de las inequidades en salud Lilia Rodrguez ........................................................................................... 149

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    9. El Cairo + 15. Agenda de Salud Sexual y Reproductiva en Ecuador. Avances y desafos Roco Rosero Garcs ................................................................................... 163

    10. La mujer negra en los procesos polticos, sociales, culturales en el Ecuador Katherine Chal Angulo ............................................................................ 175

    11. Participacin de los afroecuatorianos por su derecho a la salud Irma Bautista Nazareno.............................................................................. 179

    III. PERTINENCIA CULTURAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA: Normas, regulaciones y gestin de los servicios

    12. Plan Andino de Salud Intercultural Gloria Lagos ................................................................................................ 191

    13. Mejoramiento de la calidad y del acceso a los servicios con nfasis en la salud sexual y reproductiva para el ejercicio de derechos y la reduccin de la mortalidad materna e infantil Roberto Campos Navarro ......................................................................... 195

    14. Enfoque intercultural en las redes de servicios de salud en Chile: lecciones en la implementacin de partos con pertinencia cultural Margarita Sez Salgado............................................................................... 223

    15. Fortalecimiento de servicios rurales con atencin de parto con enfoque intercultural Mario Tavera ............................................................................................... 235

    16. Mutilacin genital femenina en Emberas de Risaralda: dilogo entre los derechos individuales y los derechos colectivos Nancy Milln............................................................................................... 239

    17. La salud sexual y la salud reproductiva en poblaciones indgenas de Bolivia Mnica Yaksic Prudencio .......................................................................... 251

    18. Normas y regulaciones sobre pertinencia cultural de los servicios y la atencin en salud materna: estado de arte y retos pendientes en tres pases andinos Marcos Paz, Zulema Gambirazio y Daniel Gonzlez ............................... 259

  • Salud, interculturalidad y derechos

    7

    19. Plan Nacional de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materno y Neonatal en Ecuador Carmen Laspina.......................................................................................... 269

    20. Humanizacin y Adecuacin Cultural de la Atencin del Parto (HACAP) en el Ecuador Jorge Hermida, Daniel Gonzlez, Genny Fuentes, Steven Harvey y Juana Mara Freire.................................................................................... 275

    21. Participacin de los gobiernos locales en la reduccin de las muertes maternas: Caso Otavalo Myriam Conejo........................................................................................... 321

    22. Caminando hacia El Buen Vivir Jeannine Crespo ......................................................................................... 331

    IV. EMBARAZO ADOLESCENTE EN PUEBLOS INDGENAS

    23. Cultura y sexualidad en adolescentes y jvenes kichwa otavalos Ariruma Kowii ............................................................................................ 337

    24. Voces y prcticas adolescentes: el cuerpo maternal y la resistencia Soledad Varea ............................................................................................. 345

    V. RESUMEN DEL TRABAJO DE TALLERES

    25. Sistematizacin del trabajo de los talleres Fernando Ortega Prez............................................................................... 365

    VI. ANEXO FOTOGRFICO.............................................................................. 389

    VI. Sobre los autores CV...................................................................................... 403

  • 9

    Presentacin

    El Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, en el marco del Plan Nacionaldel Buen Vivir, la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, la Poltica deSalud y Derechos Sexuales y Reproductivos y el Plan Nacional de ReduccinAcelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal, que constituye una prioridadde poltica pblica para asegurar la salud reproductiva de las mujeres, propusola generacin de un espacio de discusin y debate de los Ministerios de Salud yotras instituciones de la subregin andina, con el fin de analizar los avances ydesafos en la incorporacin de los enfoques de derechos humanos, intercultu-ralidad y gnero en las polticas y modelos de atencin en salud materna.

    Es por ello que, del 10 al 13 de noviembre del 2009, se realiz en Quito,Ecuador, el Seminario Taller Interculturalidad y ejercicio de derechos en la Su-bregin Andina, con nfasis en salud sexual y reproductiva, para el fortaleci-miento de Sumak Kawsay-Buen Vivir, organizado por el Ministerio de SaludPblica del Ecuador (MSP) y el Fondo de Poblacin de Naciones Unidas,(UNFPA), en coordinacin con el Organismo Andino de Salud (ORAS-CONHU), Celade/CEPAL y Family CARE International (FCI), con el apoyo dela Agencia Espaola de Cooperacin (AECID).

    Este seminario tuvo como marco de reflexin internacional, los Objetivosde Desarrollo del Milenio y el llamado a reducir la mortalidad materna, connfasis en los aspectos culturales en la salud pblica para facilitar el acceso uni-versal a servicios de salud, particularmente de las mujeres que en la regin an-dina tienen mayores dificultades como las indgenas y las afrodescendientes.

    En el mbito nacional, el Seminario encuentra sustento en la poltica delEstado Ecuatoriano que seala el rgimen del Buen Vivir como referente de lapoltica pblica y los principios de inclusin y equidad social, como un con-junto articulado y coordinado de sistemas, instituciones, polticas, normas, pro-gramas y servicios que aseguren el ejercicio, garanta y exigibilidad de losderechos, incluido el derecho a la salud, reconocidos en la Constitucin del2008.

  • 10

    Esta publicacin recoge los aportes de diferentes participantes tanto delas instituciones pblicas, como de la academia, organizaciones no guberna-mentales, lderes indgenas y personas expertas quienes contribuyeron desde elanlisis o la experiencia, a una rica discusin conceptual y metodolgica, ascomo a la bsqueda de estrategias para hacer de la interculturalidad una reali-dad en las polticas pblicas de salud. Esperamos de esta manera, contribuir ala difusin y profundizacin del conocimiento sobre esta temtica en la reginy ms all de sus fronteras.

    David Chiriboga Marcela SuazoMinistro de Salud Pblica, Ecuador Directora Regional para Amrica

    Latina y El Caribe, UNFPA

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    Declaracin de Quitoen el marco del seminario taller

    de interculturalidad y ejercicio de los derechos en la subregin andina con

    nfasis en la salud sexual y salud reproductiva para el fortalecimiento

    del Sumak Kawsay

    Convocado por el Ministerio de Salud pblica del Ecuador con apoyodel UNFPA, Fondo de Poblacin de Naciones Unidas

    Del 10 al 13 de noviembre 2009

    Quito-Ecuador

    Ratificando que la salud es un derecho y deber individual y colectivo delser humano en el mbito social, cultural y espiritual, y reconociendo a las for-maciones socioculturales complejas de los pases de la Subregin Andina, sig-nadas histricamente por profundas inequidades y exclusiones que muestrangraves asimetras de clase, de gnero, generacionales y de pertenencia tnica, deinvisibilizacin de los grupos diversos en particular de los Pueblos Originariosy Afrodescendientes, se tiene la compleja tarea de la construccin social e in-tercultural con identidad, que conlleve a transformaciones de paradigmas ennuestra conciencia como un desafo para todos los sectores en el proceso delucha y construccin social y comunitaria de la salud.

    Las y los participantes en este seminario-taller en pleno acuerdan

    1. Agradecer al Gobierno del Ecuador y en particular el Ministerio de SaludPblica por la convocatoria, hospitalidad, acogida durante el SeminarioTaller y el liderazgo asumido en la Subregin Andina para posicionar laSalud Intercultural con particular nfasis en la salud sexual y salud re-

  • productiva en el marco del Sumak Kawsay, como una contribucin alBuen Vivir de nuestros pueblos.

    2. Reconocer el avance de los pases participantes en este Seminario Tallery en especial al Ecuador por el trabajo en el tema de los procesos de in-corporacin de la interculturalidad en las polticas de salud y fortaleci-miento de salud sexual y salud reproductiva con enfoque de derechos einterculturalidad.

    3. Expresar los consensos y acuerdos, producto de los dilogos sostenidosen el Seminario Taller de la Subregin Andina realizada en Quito del 10al 13 noviembre de 2009.

    4. Recomendar a las instancias de salud de los pases de la regin y otrospases participantes a integrar el enfoque intercultural en las polticaspblicas de salud, con nfasis en la salud sexual y salud reproductiva parael cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en particular,los referentes a la reduccin de la mortalidad materna e infantil.

    5. Fortalecer la formulacin y/o implementacin de modelos plurales y par-ticipativos de gestin y atencin, con enfoque de gnero, derechos e in-terculturalidad dirigidos hacia la salud familiar y comunitaria.

    6. Establecer mecanismos que garanticen la participacin de movimientossociales, especialmente de Pueblos Originarios y Afrodescendientes, enforma integrada en la gestin de las Redes sociales de los Sistemas Na-cionales de Salud.

    7. Recomendar la adopcin de una poltica pblica que contemple el reco-nocimiento, legalizacin y acreditacin de las parteras/os tradicionalesy otros agentes tradicionales de salud e integrarles en los Sistemas Na-cionales de Salud.

    8. Propiciar el fortalecimiento de las capacidades y competencias intercul-turales de los recursos humanos para la gestin y atencin en los serviciosde salud, con especial referencia al pregrado y posgrado universitarios ysu correspondiente malla curricular (diplomados nacionales, regionalesy maestra andina).

    9. Apoyar decisivamente las iniciativas de intercambio de experiencias entreagentes de salud del Sistema Nacional de Salud incluidos sanadores/as yparteras de la Subregin Andina para el fortalecimiento de los diversossistemas de salud priorizando la atencin del embarazo, parto y pospartoen el mbito del fortalecimiento del Sumak Kawsay.

    10.Apoyar la conformacin del Grupo de Expertos/as para mejorar la per-tinencia cultural de los servicios de salud materna en la regin andina.

    Declaracin de Quito

    12

  • 11.Conformar y consolidar el Comit Tcnico Regional que garantice el ac-ceso a la informacin relativa a la Salud Intercultural.

    12.Recomendar a los institutos de estadstica la desagregacin de informa-cin por etnia o pertinencia cultural y la provisin de indicadores desalud sexual y salud reproductiva as como la mejora de los registros demuertes maternas y los sistemas de vigilancia epidemiolgica para dis-poner de mejores insumos para el diseo, implementacin y evaluacinde polticas pblicas.

    13.Apoyar decisivamente a la Comisin Andina de Salud Intercultural delORAS CONHU y los objetivos que se han trazado y recomendar a estaComisin Andina apoyar los procesos de fortalecimiento de la gestinde salud sexual y salud reproductiva con enfoque intercultural; y hacerloextensivo a los pases miembros de UNASUR.

    14.Recomendar la inclusin en la Comisin Andina de Salud Interculturala los Andes argentinos u otras regiones de los dems miembros de UNA-SUR en calidad de observadores.

    15.Agradecer a los organismos internacionales que han apoyado el eventoe instarles a continuar apoyando las iniciativas regionales de forma inte-gral y coordinada.

    Dado en la ciudad de Quito-Ecuador, el 13 de noviembre de 2009.

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    Salud, interculturalidad y derechos

  • IDERECHOS HUMANOS,

    INTERCULTURALIDAD Y SALUD EN EL MARCO DEL SUMAK KAWSAY

  • Sumak Kawsay:retos y paradojas de la Salud Intercultural

    Gerardo Fernndez Jurez1

    Entre el 10 y 13 de noviembre de 2009, el Ministerio de Salud Pblicadel Ecuador y el Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA), en coordi-nacin con el Organismo Andino de Salud (ORAS-CONHU), Celade/CEPAL,FCI y el Grupo de Trabajo Regional para la Reduccin de la Mortalidad Maternaorganizaron en Quito (Ecuador) el Seminario Internacional Interculturalidady Ejercicio de Derechos en la Subregin Andina, con nfasis en la Salud Sexualy Reproductiva, para el fortalecimiento del Sumak Kawsay.

    El encuentro, que se realiz bajo la presidencia de la Ministra de SaludPblica del Ecuador, Caroline Chang, reuni en Quito a ponentes de diferentesnacionalidades y especialistas de reconocido prestigio en Salud Interculturalque analizaron en varios mdulos y talleres, durante los das de celebracin delencuentro, perspectivas y experiencias con tendencia a abrir puertas al debatesobre tres aspectos fundamentales:

    En primer trmino, la categora de conocimiento originaria que suponeel Sumak Kawsay, cuyo campo semntico de actuacin es mucho ms complejoque su simple traduccin al castellano, el buen vivir. Por este motivo, en dife-rentes pueblos originarios no existe un trmino especfico para medicina osalud, porque impregna en gran medida los aspectos habituales y cotidianosde la vida de los pueblos originarios en contacto con su entorno domstico, suespacio natural y el sistema complejo de sus prcticas rituales (Abad, 2008). Elevento permiti mostrar diferentes interpretaciones lingsticas y conceptualesdel trmino, en los ltimos tiempos, al igual que su variante aymara Suma Qa-maa, permitiendo una comparacin de versiones y conceptualizaciones pro-venientes de diferentes contextos, tanto de pueblos originarios como deafrodescendientes. El Sumak Kawsay, esa manera de ser y estar en el mundoque nos muestran y exigen los pueblos originarios y afrodescendientes consti- 17

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    Sumak Kawsay: retos y paradojas de la Salud Intercultural

    tuye una de las aspiraciones de bienestar que el Estado debe propiciar en con-diciones de equidad y acceso para todos los ciudadanos.

    El segundo mbito de reflexin gir en torno al concepto de intercultu-ralidad aplicado a la salud como mbito que debe favorecer la desaparicin deinequidades en los accesos a los servicios de salud en todo el Estado, tanto enEcuador como en el resto de Amrica Latina, pero de forma muy especial enaquellos contextos donde los indicadores muestran la presencia de mayores des-igualdades y problemas de ndole social, econmico y cultural que suelen vin-cularse con los pueblos originarios y afrodescendientes. Este aspecto generuna discusin necesaria sobre el derecho a la salud en condiciones de equidadde los ciudadanos y la necesaria aplicacin de sensibilidades interculturales paraconseguir dicho objetivo, siempre vigilando de cerca la tica y el ejercicio delacceso a la salud dentro de los derechos humanos y, por tanto, con el cuidadoy las necesidades de proteccin a los derechos de los enfermos que deben pri-vilegiarse. La necesidad de actuaciones ticas, en relacin con los pueblos ori-ginarios y afrodescendientes, obliga a tener en cuenta sistemas de abordaje dela informacin y datos censales correctos para una mejor salvaguarda de dichosderechos.

    La aplicacin de sensibilidades interculturales en salud obliga a la for-macin de una sustancial masa crtica de formadores, gestores y operadores ensalud que precisa de una poltica clara de formacin en Salud Intercultural. Lapresentacin de las iniciativas y proyectos realizados por el Organismo Andinode Salud, Convenio Hiplito Nanue (ORAS-CONHU) permiti a los asistentesal seminario hacerse una idea concreta del potencial demogrfico de los pasesintegrados en el convenio y de los esfuerzos que se estn realizando en la for-macin de recursos humanos a travs de talleres de formacin intercultural, enalgunos casos bajo la forma de posgrados o diplomados en Salud Interculturalen los pases del convenio, es decir: Venezuela, Chile, Bolivia, Colombia, Per yEcuador, con datos diferenciados. Fuera del convenio resalta la labor de la Uni-versidad URACCAN en Nicaragua, con su Maestra en Salud Intercultural, bajoel patrocinio del Fondo Indgena. El establecer una masa crtica de profesionalesque sepa aplicar de una forma sensata y sensible los criterios interculturales ensalud y realizar actividades de investigacin y accin en los diferentes mbitossectoriales y dominio local en los que se precisa es fundamental para que elSumak Kawsay sea algo ms que una utopa posible para los ciudadanos, conlo que se espera reflejar una mejora en los indicadores de salud de toda la po-blacin.

  • Salud, interculturalidad y derechos

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    Finalmente, el tercer dominio de reflexin del congreso se centr enaportar abordajes, problemticas y experiencias, algunas de ellas de marcadasensibilidad intercultural, en torno a la salud sexual y reproductiva a travs dediferentes testimonios tanto de carcter internacional como local en el dominioecuatoriano. El fenmeno de acceso a una vida sexual saludable ha de ser com-patible con la reduccin de los procesos de mortalidad infantil y materno- in-fantil que suelen proyectarse con especial incidencia y crudeza entre los pueblosoriginarios y afrodescendientes. Es inexcusable otorgar a los criterios y polticasinterculturales un nfasis prioritario en cuestiones de gnero y salud sexual re-productiva que afronten el reto de disminuir las cifras de mortalidad materno-infantil, corregir y prevenir el impacto de enfermedades de transmisin sexual,VIH-SIDA, atender polticas de planificacin familiar y cuestiones que afectana la salud sexual y reproductiva de los hombres y mujeres de las naciones ori-ginarias y afrodescendientes. Se expusieron ejemplos relativos al parto verticaly la adecuacin de salas de parto interculturales, el papel fundamental de lasparteras en el proceso de atencin al parto entre poblacin originaria, as comola relacin de las parteras con los equipos biomdicos de los centros de salud yunidades hospitalarias. De igual forma, se presentaron ponencias alusivas a cier-tos comportamientos y manifestaciones culturales que afectan a la relacin se-xual saludable de hombres y mujeres, como el caso de la extirpacin del cltorisentre los Emberas colombianos. Todas estas cuestiones enlazan con el reto delos Objetivos del Milenio de Naciones Unidas en relacin con la expectativa devida saludable y reduccin de la mortalidad materna infantil en los pueblos ori-ginarios.

    El evento concluy con una visita de campo a la ciudad de Otavalo paracomprobar in situ el grado de relacionamiento positivo conseguido por partede las parteras originarias en los servicios de salud del Hospital de San Luis deOtavalo, visitando la Casa Materna y acreditando el buen hacer en los serviciosdel parto, culturalmente adecuado, con la participacin activa de las parterasotavaleas. Luego, el grupo realiz otra visita al hospital de Cotacachi.

    El seminario ha posibilitado, en definitiva, el intercambio masivo de ex-periencias tanto en la subregin andina (Ecuador, Bolivia, Per, Chile, Colom-bia y Venezuela), como en otros pases de Amrica Latina (Panam, Costa Rica,Paraguay, Nicaragua, Mxico) y Europa (Alemania, Espaa), posibilitando elintercambio de pareceres, reflexiones y experiencias sobre el dominio de la saludsexual reproductiva, el concepto originario de Sumak Kawsay y un debate cr-tico sobre la interculturalidad aplicada a la salud y sus posibilidades de ejecu-cin. Los diversos talleres que se organizaron en torno a los diferentes mdulos

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    Sumak Kawsay: retos y paradojas de la Salud Intercultural

    de reflexin constituyeron una fuente precisa para la concrecin y elaboracinde la Declaracin de Quito, documento que debe servir de referente para el des-arrollo de polticas interculturales en salud por parte de los Estados que formanparte de la subregin andina y esperamos que sirva de acicate e impulso parainiciativas semejantes en otros pases de Amrica Latina con nfasis especial encontextos originarios y afrodescendientes, sin perder de vista que el objetivodel Sumak Kawsay es posibilitar una mejora sustancial de las condiciones desalud de todos los ciudadanos en condiciones de calidad, eficacia y eficienciaque tenga como principio incontestable la igualdad de oportunidades.

    Agradezco a las autoridades del UNFPA-Ecuador y del Ministerio deSalud Pblica del Ecuador la oportunidad brindada para la coordinacin de lapresente obra, cuyos aportes constituyen parte de las propuestas presentadasen el evento.

    ***

    Retos y paradojas

    En noviembre de 2001, el CIDOB de Barcelona (Espaa) realiz unareunin patrocinada por la UNESCO, para la reflexin sobre la intercultura-lidad (Affaya, 2002). Segn narra Onghena (2003:60-61), el primer da, los di-ferentes expertos convocados trataron de definir de una manera contundentequ es la interculturalidad?, pero no lo consiguieron2:

    No hubo consenso para decidir si la interculturalidad es una metodologa, unanormativa o un proyecto globalitario. Con todo, se lleg a un acuerdo relativoal considerar la interculturalidad como una realidad omnipresente que poseesus propios modos de funcionamiento en la vida en comn de los pueblos y delas sociedades. Tambin se subray unnimemente la necesidad de desarrollarlay profundizarla mediante la comprensin, el reconocimiento y el intercambioigualitario entre las diferentes sensibilidades culturales y referentes simblicos,pues para algunos la interculturalidad es una identidad original.

    El concepto de interculturalidad y sus aplicaciones concretas parece ado-lecer de un carcter escurridizo o cuando menos acumulativo, puesto quecuanto ms se piensa en l y se hace el esfuerzo por enmarcarlo en una defini-cin sencilla, nuevas sensibilidades, conceptos y perfiles aparecen asociados enel debate sobre su naturaleza. Esto no debe resultar nunca un freno, sino un es-tmulo para la crtica permanente; mxime, si es concebido como concepto para

  • Salud, interculturalidad y derechos

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    el anlisis transversal de las sociedades del siglo XXI. El problema radica en con-cebir sus particularidades desde los deseos, pareceres y sensibilidades exclusivasy excluyentes del mundo occidental.

    Continuando con la reflexin de Barcelona y con el relato de Onghena(2003: 60-61) tenemos:

    El informe final insisti en tres aspectos fundamentales en cualquier enfoquesobre las manifestaciones de la interculturalidad: en primer lugar, su contexto;a continuacin, su naturaleza contrastante, y, por ltimo, su condicin interdis-ciplinar. Para desarrollar la interculturalidad es necesario tener en cuenta algunascondiciones intelectuales, polticas e institucionales.Desde el punto de vista intelectual, es urgente cambiar el paradigma de pensa-miento y el marco de anlisis de nuestra comprensin de los fenmenos inter-culturales. La continua mezcla, el mestizaje y la interaccin humana o culturalrequieren nuevas categoras para pensar las manifestaciones de la intercultura-lidad y las trabas que alteran el impulso humano hacia la aceptacin del otro,la fertilizacin y el reconocimiento vital de las diferencias. Por eso hay que cues-tionar dicotomas tales como centro/periferia, dominante/dominado, etctera.La interculturalidad exige un distanciamiento respecto de los propios valores yformas de pensar.Desde el punto de vista poltico este horizonte de pensamiento requiere com-prender los factores que obstaculizan los procesos interculturales: el pensa-miento nico, la esencializacin o la instrumentacin poltica de lasidentidades, los prejuicios, el repliegue sobre uno mismo, la ignorancia delotro, el intercambio desigual de los signos y de las culturas, etctera. Es nece-sario abordar los complejos problemas que provoca la jerarquizacin de las re-laciones culturales en las comunidades polticas, as como el impacto de lasestrategias planetarias forjadas por los pases desarrollados en pos de interesessalvajes, que convierten la cultura en un asunto comercial y estandariza gustosy sentimientos.Desde el punto de vista institucional hay que considerar que el estatus de unacultura es inseparable del estatus del grupo que la representa y expresa. Slo unaverdadera democratizacin y una poltica de desarrollo dirigidas hacia la inte-gracin de los diferentes grupos pueden evitar la exclusin poltica y cultural,la marginacin y el peligro del repliegue identitario.

    Si nos circunscribimos al dominio de la salud3, nos encontramos conuno de los mbitos estratgicos en el anlisis de las inequidades y marginacineconmica, poltica y social de Amrica Latina, con ndices e indicadores tr-gicos y vergonzosos en relacin con la situacin actual en que viven buena partede los pueblos originarios, afrodescendientes y colectivos subalternos. Pobreza,

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    Sumak Kawsay: retos y paradojas de la Salud Intercultural

    marginacin y racismo constituyen, entre otras, las claves a tener en cuenta enlas dificultades de acceso a los servicios de salud en Amrica Latina, lo que afectaen menoscabo de los derechos humanos de sus ciudadanos (OPS/OMS 1999).En este escenario lamentable, las polticas interculturales, junto con otras es-trategias de ndole econmico y social, debieran protagonizar el impulso haciaun cambio transversal que posibilite otros modelos diferentes de gestin de lasalud, con la participacin de los propios beneficiarios, la sociedad civil y lasorganizaciones originarias.

    Hace ms de 50 aos que Gonzalo Aguirre Beltrn (1955) public Pro-gramas de Salud en la Situacin Intercultural. Desde entonces, ms all del re-conocimiento de la herbolaria y la medicina tradicionales en Amrica Latina,por parte de algunos pases del rea y la implementacin de algunos proyectospiloto de convivencia entre los representantes de la llamada medicina cientficay los de la medicina originaria, poco ms se ha plasmado hasta finales de losaos noventa y la dcada del 2000. En ese momento, las nuevas prioridades dela OPS en relacin con los pueblos originarios de Amrica, el reconocimientode las medicinas originarias y la Salud Intercultural, la presencia explcita delas polticas sanitarias en Salud Intercultural recogidas por algunas de las nuevasconstituciones polticas del Estado en diferentes lugares de Amrica con el im-pulso poltico de algunos viceministerios especficos, el reconocimiento de laUNESCO del patrimonio intangible e inmaterial de los pueblos, caso de la cul-tura y medicina kallawayas en el ao 2003 (Baixeras, 2006; Loza, 2004), los pos-grados en Salud Intercultural en buena parte de Amrica Latina, as como eldiseo de planes de mediacin intercultural aplicados a la salud en Europa de-rivados de los movimientos migratorios (Fernndez Jurez (dir.), 2008; Fun-dacin La Caixa, 2008; VVAA., 1998; Grupo CRIT, 2009); la declaracin deNaciones Unidas sobre los Pueblos Indgenas y su derecho a la salud (2007) oel decreto 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo (1989), al que sealude ahora de forma constante, han concedido cierta carta de autoridad y efi-cacia a la Salud Intercultural.

    Son varias las iniciativas, algunas gubernamentales y otras vinculadas ala actuacin de diferentes agencias internacionales, que se han realizado o seestn implementando en la actualidad en Salud Intercultural en Amrica Latina.No pretendo realizar un muestreo completo y sistemtico, pero s merece lapena tener en cuenta acciones como las desarrolladas por el colectivo Yoltpahtli(2003) en Mxico con docentes y antroplogos de la UNAM, al parecer ya fini-quitada. En Mxico, adems de la adecuacin de mobiliario en unidades hos-pitalarias, caso del exitoso ejemplo del Hospital de Hecelchakn, Campeche

  • Salud, interculturalidad y derechos

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    (Campos, 1997) cabe destacar la activacin de las Brigadas Mdicas Intercul-turales, los Comits de Salud Intercultural y el trabajo con parteras y terapeutastradicionales, as como las Capacitaciones en Salud Reproductiva Intercultural(Campos, 2009). En Nicaragua, la Universidad de las Regiones Autnomas dela Costa Caribe Nicaragense (URACCAN) presenta diferentes actividades do-centes y de investigacin con enfoque intercultural, entre ellas una Maestracon apoyo del Fondo Indgena. La Comisin Europea en Ayacucho (Per) lleva cabo, en 2006, un curso de formacin en Salud Intercultural; en Chile existenvarias iniciativas tanto en la zona aymara nortea como en sectores mapuchescaso del Hospital Makewe gestionado y administrado por los propios mapu-ches, implicando a diferentes universidades e instituciones con abundante ma-terial publicado. Cabe destacar la iniciativa en formacin del DiplomadoInternacional de Posttulo en Salud Intercultural de la Universidad de La Fron-tera en Temuco, a travs del Instituto de Estudios Indgenas. En el aspecto depolticas de salud, resulta muy importante el desarrollo del Programa de Saludy Pueblos Indgenas y su impacto en la creacin de sensibilidades y aplicacionesde enfoques interculturales en las redes de salud de Chile, con especial inciden-cia en la adecuacin intercultural del parto como en los ejemplos del HospitalRegional de Iquique y del Hospital Juan No o en la adecuacin interculturalal parto en el Servicio de Salud de Valdivia (Sez, 2009).

    En el caso boliviano, podemos destacar diferentes logros, tras el recono-cimiento en los aos ochenta del pasado siglo, de las medicinas tradicionalespor parte del Estado y el peso de algunas de las asociaciones mdicas tradicio-nales, caso de SOBOMETRA (Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional), lainterconsulta entre kallawayas y mdicos convencionales en La Paz, la experien-cia del CENDA en la comunidad de Rakaypampa en Cochabamba (Regalski,1993; Zalles, 1999:235-236) se constituyen todos ellos en antecedentes de lalabor desarrollada tanto por el SEDES-La Paz, como el programa de salud dela AECID y el Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad delgobierno de Evo Morales Ayma, apoyando la gestin de los dos cursos de pos-grado realizados en La Paz (2006-2007 y 2007-2008). En la ciudad de Potos, laCooperazione Italiana ha estado especialmente comprometida con la Univer-sidad Toms Fras y su Facultad de Medicina en gestionar otros programas si-milares de Salud Intercultural, adems de introducir una oficina de atencinintercultural en el Hospital Daniel Bracamonte (Campos y Citarella 2004; Ci-tarella y Zangari edit., 2009). De igual manera, existen diferentes iniciativas deadecuacin intercultural al parto como el caso del Hospital de Achacachi o Pa-tacamaya en pleno altiplano aymara, as como la implementacin de las resi-

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    Sumak Kawsay: retos y paradojas de la Salud Intercultural

    dencias SAFCI, cuyos primeros resultados estn por producirse. Merece la penadestacar la publicacin de algunos materiales como la Gua para la AtencinIntercultural de la Salud Materna, por parte del Ministerio de Salud y Deportes(2005)4. Hay que valorar la iniciativa de formacin en referentes interculturalespara auxiliares, enfermeras y mdicos tanto en Potos ( Bolivia) como en Brasil,por parte de la Universidad de Perugia ( Italia) a travs del proyecto Health ForAll in Latin America, celebrado durante el curso 2006-2007 de forma on line.En Venezuela, los Servicios de Atencin y Orientacin al Paciente Indgena(SAOI); la creacin de Centros Interculturales de Hospedaje, vinculados a lasinstituciones hospitalarias con adecuacin intercultural de su mobiliario.

    En Ecuador son varias las iniciativas realizadas, especialmente las vincu-ladas con la salud sexual reproductiva y la adecuacin del parto intercultural.La posibilidad de un posgrado en Salud Intercultural en el Ecuador es posibleque se concrete a raz del congreso internacional: Seminario Taller de Inter-culturalidad y Ejercicio de Derechos en la Subregin Andina, con nfasis en laSalud Sexual y Salud Reproductiva para el Fortalecimiento del Sumak Kawsay,realizado en noviembre de 2009 y cuya aportacin de referencia lo constituyela Declaracin de Quito, reproducida en este mismo libro.

    Cabe destacar, como resultado de las nuevas Constituciones Polticas delEstado en Ecuador y en Bolivia, la presencia de estructuras de decisin polticasensibles a las perspectivas interculturales en salud, as, en Ecuador, la DireccinNacional de Salud de Pueblos Indgenas y, en Bolivia, el Viceministerio de Me-dicina Tradicional e Interculturalidad. Per dispone del Centro Nacional deSalud Intercultural. El Convenio 169 de la Organizacin Internacional del Tra-bajo (OIT) de 1989 sobre Pueblos Indgenas y la Declaracin de las NacionesUnidas sobre los derechos de los pueblos indgenas (2007), ajustan un marcolegal internacional cada vez ms proclive al reconocimiento de las aplicacionesinterculturales en salud como derecho de los pueblos originarios de Amrica.

    En otros pases como Guatemala, Argentina o Panam se llevan a caboiniciativas en forma de talleres de sensibilizacin en materia de Salud Intercul-tural que todava estn por generar una masa crtica consolidada que permitadesarrollar polticas sistemticas. En el caso argentino, parece que existe unasensibilizacin creciente, al menos por las comunidades campesinas del Nor-oeste Argentino, que debieran ser secundadas por parte de la subregin andinay su organismo representativo, ORAS-CONHU, tal y como recoge la recienteDeclaracin de Quito (noviembre de 2009)5.

    Nuestro equipo de investigacin en Salud Intercultural de la Universidadde Castilla-La Mancha (Espaa) ha tenido la oportunidad de participar en al-

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    guna de estas iniciativas tal y como queda recogido en varias publicaciones (Fer-nndez Jurez, 1999) y especialmente el proyecto editorial sobre Salud e Inter-culturalidad en Amrica Latina que ya ha producido cuatro volmenes[Fernndez Jurez (coord.), 2004; Fernndez Jurez (coord.), 2006; FernndezJurez (dir.), 2008, dedicado la interculturalidad y la salud en contexto migra-torio y Fernndez Jurez (coord.), 2009], monogrfico, dedicado a las prcticasquirrgicas y los pueblos originarios de Amrica].

    En cualquier caso, hay que tener presente que la Salud Intercultural si sequiere configurar como un referente transversal de inters aplicado a cualquiersociedad, no puede imponerse slo por decreto en el mbito estatal y que sino se valora y consensa entre todos los actores implicados puede dar lugar asituaciones desafortunadas que agraven las dificultades de atencin y camuflenlas razones de las inequidades en salud que sufren los pueblos originarios deAmrica.

    Pese a todo, ciertas prcticas en los programas de aplicacin de proyectosen Salud Intercultural y en el diseo de los mismos, as como, en los modelosde mediacin intercultural incluyen procedimientos que distan mucho de losobjetivos mnimos de equidad planteados en Salud Intercultural. Es por elloque, merece la pena analizar ahora algunas paradojas o contrasentidos que lapropia inercia de las aplicaciones en Salud Intercultural producen en los mate-riales y protocolos elaborados tanto en Amrica Latina, en relacin con su plu-ralismo tnico y cultural, como en Europa, al hilo de los recientes procesosmigratorios. Superar estas desviaciones o trayectorias indeseables en Salud In-tercultural, supone verdaderos retos en la consolidacin de polticas de Estadoque sean capaces de ofrecer garantas de una gestin eficaz, igualitaria y eficienteen cuanto a sus necesidades de salud se refieren.

    Roberto Campos (2004:129) en relacin con la interculturalidad aplicadaa la salud, puntualiza:

    en otras palabras, la podemos definir como la prctica y el proceso relacionalque se establecen entre el personal de salud y los enfermos, donde ambos per-tenecen a culturas diferentes, y donde se requiere de un recproco entendimientopara que los resultados del contacto (consulta, intervencin, consejera) seansatisfactorios para las dos partes.

    Aqu radica el problema por las desconfianzas que se producen entre losdiferentes modelos mdicos y sistemas explicativos existentes; las posturas ra-dicales de exclusin no son inhabituales ni desde la ptica de la biomedicina,ni tampoco desde las medicinas originarias, aunque, de la misma manera se

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    Sumak Kawsay: retos y paradojas de la Salud Intercultural

    producen formas de articulacin y complementacin de los modelos, as comoestrategias de no agresin particularmente sofisticadas. Parece, por tanto, quees aconsejable para un mdico, que pretende realizar su servicio en el contextode los diferentes pueblos originarios, preocuparse, adems de su formacincientfica biomdica, por el conocimiento razonado de los rasgos culturales quesus enfermos emplean para dar sentido al proceso salud-enfermedad-atencinque configuran en cuanto aparecen las aflicciones y crisis de salud. Contemplardesde la perspectiva de los enfermos la imagen que proyectan los equipos desalud, ayudar a entender mejor sus rechazos y desconfianzas (Fernndez Ju-rez, 2008)6. Estos recelos por parte de los pueblos originarios respecto a las for-mas de la medicina occidental y con respecto a las propuestas que en asuntosde salud emanan del Estado presentan antecedentes nefastos como los progra-mas no informados de esterilizacin femenina, llevados a cabo de manera es-pecial en Mxico y Per entre poblacin indgena y marginal (Menndez, 2009).Quiz no exista expresin ms contundente sobre el sombro efecto de la bio-medicina, merced a estos programas de aplicacin quirrgica de esterilizacinsin consentimiento informado que la lacnica frase al hospital slo van losque mueren, que con tanta frecuencia escuchan, injustamente, algunos de losprofesionales de la salud en su desvelo por acercar la biomedicina o medicinacientfica a las comunidades originarias de Amrica (Fernndez Jurez, 2006).

    En esta problemtica, un aspecto a tener en cuenta es el de la llamadacompetencia cultural, por parte de los equipos mdicos convencionales quetrabajan con los pueblos originarios.

    Competencia cultural

    Utilizar la de ellos para salirnos con la nuestra (Profesional de la salud en su ao de provincias en el Altiplano de Ingavi; Dpto. de La Paz, Bolivia).

    Es indudable que el conocimiento de los aspectos culturales relativos alproceso salud-enfermedadatencin, en poder de los profesionales de la medi-cina, puede facilitarles en gran medida la comprensin de las reticencias y lasdesconfianzas que determinados servicios de la biomedicina (programas de va-cunacin, internado hospitalario, revisin de la embarazada, parto o serviciosquirrgicos) pueden ocasionar en las comunidades originarias. Si bien, consti-tuye un factor necesario, no resulta en s mismo suficiente para la correcta praxisintercultural en el mbito de la salud. Nadie puede dudar que la competencia

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    cultural y lingstica de los servicios mdicos convencionales facilite en granmedida sus posibilidades de atencin sanitaria en tanto en cuanto les garantizaen forma razonable la comunicacin con los enfermos7. Pero no siempre cum-ple criterios de interculturalidad. No es la primera vez que el mdico responsa-ble del equipo sanitario balbucea apenas palabras en quechua o en aymara paratraducir datos tcnicos de la medicina convencional, sin lograr penetrar el ri-qusimo mbito cognitivo y simblico de las lenguas originarias en la definicinde la enfermedad. Como ya he dicho en otra parte (Fernndez Jurez, 1999), elconocimiento lingstico y cultural precisa de una proyeccin enptica en lalabor del equipo sanitario sobre los enfermos. No es la primera vez en la queobservo cmo los enfermos buscan en la posta mdica a aquel especialista conel que, a pesar del desconocimiento de la lengua originaria, ha sido posible unavinculacin favorable por la empata que se ha despertado entre ambos.

    El jugar a la competencia lingstica y cultural en el dominio de la salud,si bien, constituye un primer paso, por parte de los equipos convencionales ensalud, esconde en ocasiones un criterio de negacin del otro, el cual no sabe,no entiende, segn los cnones ms perversos de nuestros modelos biomdicossubsumidos a los roles del paternalismo colonial. Si entregamos la placenta a laparturienta slo para que la familia no nos ponga problemas en nuestro pro-ceder, estaremos defendiendo un modelo pragmtico que puede ser excusablepara desbloquear situaciones, probablemente en casos de emergencia mdica,pero no es el modelo deseable en la interaccin intercultural. Si algo debe ca-racterizar a la interculturalidad aplicada al dominio de la salud es precisamentesu dilogo entre iguales, entre seres humanos que estn en disposicin de apor-tar valores, emociones, sentimientos y conocimientos en igualdad de condicio-nes. El utilizar la de ellos para salirnos con la nuestra constituye un fraude alas razones del dilogo intercultural justificado en las relaciones asimtricas depoder que caracterizan al modelo biomdico8.

    Biomdicos y mdicos originarios

    Otro mecanismo introductorio de la interculturalidad aplicada a la saluden diferentes proyectos consiste en la introduccin de mdicos originarios enlas unidades hospitalarias convencionales. Este hecho, que permite en ocasionesvisibilizar el denso patrimonio originario en trminos de herbolaria tradicionaly darle sitio al mdico originario en el espacio ritual y poltico del hospital, tienesentido en tanto en cuanto la poblacin originaria utilice sus servicios. Sabemosque esto no suele ser fcil (Baixeras Divar, 2006; Fernndez Jurez, 2006; Calla-

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    ham, 2006; Alba et. al., 1993). Supone un paso de calidad notable a la hora devalorar la entidad de las relaciones que pueden producirse entre los mdicosconvencionales y los mdicos originarios. No siempre es posible una relacinexitosa, ni continuamente es razonable la consolidacin de una interconsulta,por cuanto los mdicos originarios tienen sus formas de proceder y sus espaciospropios de poder en los que realizan sus curaciones y los mdicos hospitalarios,a su vez, los suyos. Hay posicionamientos de todo tipo, como el que defiende elDr. Amunrriz que con sus ms de 30 aos de experiencia practicando la me-dicina en las selvas del Ecuador, configurando unas relaciones ptimas con loslugareos y sus especialistas rituales responsables de la prctica mdica origi-naria; sin embargo, rechaza cualquier tipo de intromisin de la medicina ori-ginaria en el interior del hospital al considerarlo un fraude para el enfermo(Knipper y Dannhardt, 2009). En cualquier caso, tambin es preciso estar altanto de las razones que esgrimen los comuneros por tener su posta o centrohospitalario y por la presencia de los mdicos originarios o tal vez de los repre-sentantes populares de salud (RPS en Bolivia) para estar dentro de la propiaunidad hospitalaria; es preciso estar atento para evitar que la relacin y consi-guiente convivencia entre ambos dominios se envicie en demasa, proyectandoperniciosas consecuencias sobre los enfermos hospitalizados. Hay que tenermuy en cuenta el empoderamiento que se realice sobre el responsable del con-trol de materiales mdicos y quirrgicos, frmacos o mantas en el interior dela unidad hospitalaria, ya que puede dar lugar a que los enfrentamientos entrelos representantes de ambos modelos mdicos repercutan en los enfermos in-gresados a la manera de rehenes de una situacin que no pueden resolver.

    Los experimentos que se han hecho para occidentalizar las medicinasindgenas, dotndolas de las herramientas burocrticas y escenarios propios dela biomedicina no han resultado demasiado fructuosos, en parte debido a quelos potenciales usuarios indgenas no se reconocen en ese modelo mdico h-brido y, adems, puesto que desacreditan e impiden el desarrollo y eficacia desu medina tradicional. Las medicinas indgenas funcionan en su contexto deactuacin precisamente porque no tienen los lastres y adherencias burocrticasde los sistemas mdicos inspirados en la biomedicina. Por su contra, indiani-zar, a la biomedicina, tampoco parece una propuesta factible9. El criterio bsicode cualquier aproximacin intercultural a la problemtica de salud debe ir msall de la simple competencia cultural de los equipos mdicos que trabajan encontextos indgenas; precisa formas de expresin de modelos de dilogo inter-cultural entre todos los implicados en el escenario de la salud. La biomedicinacon sus claves y escenarios, las medicinas indgenas con las suyas. Hace tiempo

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    que una auxiliar aymara de una pequea poblacin del altiplano me haca alu-sin a un concepto clave mdicos y yatiris que vayan en pareja, como cha-chawarmi, hombre y mujer (Fernndez Jurez, 1999:9). Qu gran leccinaceptndose distintos, hombre y mujer se complementan en todo en las pobla-ciones aymaras del altiplano. Cabe mejor propuesta en las relaciones entre labiomedicina y las medicinas indgenas en Amrica Latina?

    La interculturalidad en salud: cosa de indios, cosa de inmigrantes

    Una cuestin que hay que aclarar de inmediato es el valor universal dela interculturalidad en cualquier sociedad plural, que se precie de serlo. Los pa-rabienes polticos que la interculturalidad est recibiendo a travs de las nuevasconstituciones poltica del Estado en algunos pases de Amrica Latina y la in-evitabilidad de los movimientos migratorios en Europa, dan lugar a que se ge-neren conceptos espurios y lugares comunes que fomentan, an de maneraencriptada, el racismo y la xenofobia. Europa y Amrica Latina parecen enfren-tar dos caminos inversos en relacin con la Salud Intercultural. Buena parte delos Estados de Amrica Latina abrazan la Salud Intercultural, en parte ms porcorrientes y modas polticas que por convencimiento, mientras todava no sehan consolidado los seguros universales de salud gratuitos. En el marco de laUnin Europa, en principio, la cobertura sanitaria pblica est garantizada, apesar del auge de los servicios sanitarios privados; es el apogeo de los movi-mientos migratorios lo que hace plantearse a los Estados la necesidad de pol-ticas interculturales en diferentes medios. En Amrica Latina, lainterculturalidad aplicada a la salud y otros mbitos est recogida en las cons-tituciones polticas; en Europa todava no.

    La corriente polticamente correcta en torno a la interculturalidad im-pide la consolidacin social del trmino, generando estereotipos espurios, in-cluso entre profesionales que deberan dar ejemplo en este nuevo marco pluralde convivencia que es el mundo del siglo XXI. Interculturalidad s, pero nopara mis hijos; para los inmigrantes, esta frase la expres una profesora de laUniversidad, en la que ejerzo como docente, ante el auge de la presencia de es-tudiantes inmigrantes en los centros educativos del Estado. Es decir, parece queentre todos, polticos de preferencia, hemos contribuido a generar un estadode opinin en el que la interculturalidad es algo que parece adosado a la con-dicin de indios en Amrica Latina, o emigrantes en Europa, asociado a mo-delos de exclusin, pobreza, y marginalidad, lo que genera un latente rechazo

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    Sumak Kawsay: retos y paradojas de la Salud Intercultural

    social por parte de buena parte de la poblacin. Este tipo de prejuicio aplicadoal dominio de las relaciones interculturales en salud genera estereotipos lamen-tables tanto en Amrica Latina como en Europa. Estereotipos que acentan ladiferenciacin social o tnica e incrementan la brecha en lo que se refiere a lasdiferencias de oportunidades entre ricos y pobres, acentuando la exclusin so-cial, el racismo y la xenofobia.

    La presencia de polticas interculturales en salud en Amrica Latina, enpoblaciones que no han adquirido el reconocimiento de los seguros universales,gratuitos y de acceso universal en salud, genera en la poblacin dominante laidea de que las cuestiones de interculturalidad constituye un sucedneo exticoen atencin a la salud de los pueblos originarios en consonancia con las modaspolticas, pero de escaso inters y nula repercusin en la calidad de los serviciosde salud prestados a los pueblos originarios, as como el nulo reconocimientoa la manifiesta capacidad de gestin de la misma por parte de stos. Es decir, lainterculturalidad se configura en este caso en una estructura poltica ideolgicamanejada por los no originarios sobre los pueblos originarios al estilo de losprimeros tiempos del indigenismo intelectual en el siglo XX.

    Europa no sale mejor librada. En este caso, la interculturalidad ha venidojunto a aqullos que dejaron sus lugares de origen en bsqueda de mejores al-ternativas econmicas, polticas y sociales. En las ltimas dcadas, Espaa hapasado de ser un pas de emigracin a ser un pas receptor de inmigrantes. Estefenmeno ha cambiado el panorama nacional presentando nuevos retos a lasociedad espaola en mbitos como la salud, la enseanza, el trabajo, la vi-vienda. Segn el Padrn Municipal del Instituto Nacional de Estadstica a 1 demarzo de 2007, en Espaa residan un total de 4144.166 de extranjeros, lo querepresenta un 9,26% respecto al total de la poblacin. Por lo que concierne alproceso de emigracin procedente de Amrica Latina, los datos encabezan alcolectivo ecuatoriano con 461.310 residentes, seguidos por colombianos con203.173 residentes, argentinos 150.252 y bolivianos con 139.802.

    La sensibilizacin intercultural para los profesionales de la salud que seest practicando en ciertos programas en Salud Intercultural en Amrica Latina,depende en Espaa en relacin con los inmigrantes de la vocacin y el talantede cada profesional de la salud y de su inters por profundizar y especializarseen este sentido, si bien no forma parte, todava, de las polticas de Estado enmateria de salud, como se estn considerando en Amrica Latina10. En Espaason los facilitadores o mediadores interculturales los que tercian ahora entre elafectado y la maquinaria del Estado11. Pese a todo, los inmigrantes no se han li-brado de cargar con los recelos y proyecciones despectivas de los nativos con

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    respecto a nuestro propio sistema sanitario y a su presencia en las institucioneshospitalarias. Se les acusa de ser ellos la causa de los colapsos, listas de espera ytrfico de tarjetas sanitarias, dentro de la disparidad de frmulas que las dife-rentes comunidades autnomas del Estado han gestionado; no faltan voces quealuden al efecto llamada de nuestro propio sistema sanitario en relacin conlos procesos migratorios12. Estas opiniones basadas en informaciones sesgadasy estereotipos, ignoran los males endmicos de nuestro modelo sanitario, pre-sentes tiempo antes de que se produjera el fenmeno migratorio. Modelo in-capaz de soportar, con los mismos medios, la atencin eficiente a una poblacinque ha aumentado de forma significativa en los ltimos aos. Por otro lado,hay que tener en cuenta que la poblacin inmigrante trabajadora cotiza a la Se-guridad Social y es deudora de unos derechos que el Estado, a travs de las dis-tintas comunidades autnomas, debe garantizar en materia de salud. Una vezms se acusa a la inmigracin y se la criminaliza, como en otros apartados, deser causa pueril de todos nuestros males presentes entre nosotros antes deque llegaran. De hecho, ni los ciudadanos en general ni en ocasiones, lo que esms grave, los propios funcionarios y administrativos de las instituciones desalud estn al corriente de los derechos que en materia de salud la comunidadautnoma correspondiente reconoce en relacin con la poblacin inmigrante(Serrano, 2008).

    Todos somos de alguna manera inmigrantes o nos sentimos en ciertaforma como tales dentro de una institucin hospitalaria, cuando acudimoscomo usuarios a sus servicios. Sus ajenos e inflexibles protocolos, su pesada ydeshumanizada administracin o sus cdigos de significacin peculiares entorno a los colores, los espacios, la incomprensible jerga mdica, la prdida decontrol y de capacidad de decisin sobre nuestro cuerpo o los emblemas depoder. Todos estos rasgos configuran una cultura sanitaria en el interior delhospital donde el enfermo adquiere un rol pasivo (paciente), con su ingresohospitalario al que debe, muy a su pesar, como el inmigrante en territorio deacogida, ajustar a la brevedad posible sus normas de comportamiento perti-nentes. En realidad, cualquier unidad hospitalaria espaola es objeto continuode relaciones interculturales varias, las que se producen entre los usuarios delos servicios, los llamados pacientes y los profesionales de la salud. Cada unosita sus preocupaciones, argumentos y lgicas de exposicin en modelos ex-plicativos diferentes que no siempre encuentran el acomodo necesario. Es poreso que, las relaciones interculturales son propias de una institucin marcadapor la cultura sanitaria como es una unidad hospitalaria, tenga presencia mso menos sensible de poblacin inmigrante o no.

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    Sumak Kawsay: retos y paradojas de la Salud Intercultural

    Los inmigrantes arriban a los pases de destino y a las unidades hospita-larias con todo su bagaje cultural, con sus preconcepciones de origen sobresalud y enfermedad, y con el modelo, ms o menos claro, sobre las estrategiasde acceso a la biomedicina en su pas de origen13. Pero tambin se enfrentancon la inquietud, el estrs y el miedo que muchos nativos compartimos concualquiera que sufra una situacin de crisis sanitaria14. Las formalidades parael acceso hospitalario no tienen por qu ser las mismas en el pas de origen conrespecto al pas de acogida, ni, por supuesto, se comparten idnticas expecta-tivas con respecto al proceso salud-enfermedad-atencin, aunque los inmigran-tes procedan de pases igualmente medicalizados15. Debido a esto cabereflexionar sobre cuestiones bsicas en la relacin mdico-paciente en contextosinterculturales como el papel fundamental atribuido a la lengua16, las concep-ciones sobre el cuerpo y el concepto de persona, las relaciones de gnero, la re-lacin mdico-paciente, el mobiliario17, la alimentacin, los fluidos corporales18

    y otros aspectos semejantes relacionados con el mbito cultural19, forman partedel patrimonio que los inmigrantes traen consigo y emplean, como lo hacemosnosotros, en hacer comprensible la situacin anmala que la enfermedad y susaflicciones causan en nuestras vidas (SEMFYC, 2004).

    Las peculiaridades culturales funcionan en la forma diferenciada comolos seres humanos damos sentido al proceso salud-enfermedadatencin, as,es preciso actuar con suma sutileza y cuidado para que estas diferencias nose constituyan en meras referencias exticas o reflejo de un sectarismo asis-tencial marcado por el paternalismo. La reificacin de la cultura y su cosifica-cin pueden provocar no pocos estereotipos inadecuados en el tratamientoasistencial de los enfermos, homogeneizados o encasillados casi a la fuerza, enel sino de su adscripcin tnica o cultural (Uribe, 2006: 83-92; Meaca,2007:103-116). As lo comprobamos en algunas producciones, publicacionesy folletos que las administraciones editan para la informacin de los emigran-tes como manuales supuestamente prcticos de uso para el personal de salud.El problema de estos folletos y escritos de supuesta sensibilidad cultural es queestn pensados no para personas en situacin de ingreso hospitalario, sino slopara inmigrantes.

    Otro problema que hay que valorar es el uso poltico y de clientelismosocial que el mediador puede hacer de su rol entre la comunidad de inmigrantesa la que debe servir. En relacin con la salud es de destacar la consideracin quelos servicios sanitarios tienen de los facilitadores, en el sentido de que se notamucho su actuacin en la medida en que ellos ya no tienen que perder tantotiempo en la conversacin con los inmigrantes en la consabida entrevista tera-

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    putica. Como deca una enfermera del SESCAM (Servicio de Salud de Casti-lla-La Mancha): los bolivianos son los peores; discuten por todo, de todo quie-ren hablar. Cundo reconoceremos, de una vez por todas, el derecho a lainformacin como algo consustancial en la relacin de los equipos mdicos consus pacientes sean estos originarios de donde sean?20 Recuerdo que los aymarasdel Altiplano boliviano consideran que la conversacin, el uso de la palabraforma parte del saber hacer del mdico originario, del yatiri (Fernndez Jurez,2004). La conversacin forma parte de la medicina y, por tanto, de la terapiadel enfermo. Eso mismo deban valorar los mdicos convencionales cuando re-ciben a personas que aparentemente no tienen ningn mal con la intencin ex-presa de hablar con ellos. El que los mdicos y profesionales de salud valoren eltrabajo de los mediadores o facilitadores culturales porque de esta manera ellosya no tienen que perder tiempo comunicndose con el enfermo no es unabuena noticia sobre la consideracin de los criterios interculturales en salud.Se asemeja mucho a utilizar la de ellos para salirnos con la nuestra, que de-camos anteriormente, y cosifica al inmigrante como alguien que no entiendey con el que el sistema no puede comunicarse en aras de ese pragmatismo eco-nmico e ideolgico que priva en las unidades hospitalarias protocolizadas.

    La labor de sensibilizacin para la aplicacin de un enfoque interculturala la salud debe producirse a la brevedad posible en el pensum de los curriculade todas las carreras universitarias de Ciencias de la Salud, a nivel del Estado;es la nica forma de cambiar el escenario en el que otra forma de pensar la saludsea posible tanto en Amrica Latina, como en Europa. Junto con la renovacindel curricula de las carreras universitarias de Ciencias de la Salud es preciso in-tensificar la sensibilizacin a los respetivos colegios mdicos; premiar en losconcursos de plaza e items a los mdicos y otros especialistas de Ciencias de laSalud con conocimiento de lenguas originarias y patrones culturales sobre saludy enfermedad; fortalecer la figura de mdicos interculturales con un boleto eco-nmico de reconocimiento; dignificar el antiguo ao de provincias en AmricaLatina, hoy convertido en el caso boliviano en Servicio Social de Salud RuralObligatorio que si bien ha conseguido consolidar los items de salud en el do-minio rural, supone una experiencia de campo insuficiente para los implicados,con el actual recorte a tres meses en rea rural y seis meses en rea urbana.

    La formacin de recursos humanos en Amrica Latina en Salud Inter-cultural, especialmente entre los operadores y gestores de salud, ofrecen cam-bios de visin y perspectivas sobre sus competencias y capacidades y sobre todoen relacin con las maneras de considerar a los enfermos y a los practicantesde las medicinas originarias por parte del personal de salud, lo cual no es poco,

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    Sumak Kawsay: retos y paradojas de la Salud Intercultural

    tal y como refleja la reflexin de un mdico boliviano de los formados en elposgrado en Salud Intercultural del SEDES-La Paz:

    La comunidad tiene suficientes prestadores de salud con las especialidades desus mdicos tradicionales qu hacemos nosotros all? No slo somos for-neos sino ignorantes que vamos a crear conflictos en salud en su dinmica deequilibrio y bienestar que ellos tienen y que cuando este equilibrio se rompeest el sabio u otro especialista del saber mdico popular para curarle conjun-tamente con su familia y su comunidad. Desde hace mucho tiempo nos lo handicho, nos lo dicen indirectamente al no acudir a nuestro centro de salud o alllevarnos enfermos terminales que van a morir, dicindonos que tal vez son losnicos que nos necesitan y nuestro saber no es lo suficiente para sanarles. Peronoso tros no entendemos o no queremos entender y como nos han puesto ahlas autoridades en salud que no saben nada de la cultura de los pueblos origi-narios y nunca consensuaron con ellos si estaban de acuerdo o no o en qu lespodra servir la medicina acadmica; para cumplir metas21, coberturas y pla-nes de salud. Y qu de la persona? Y qu del ser humano? Y qu de sus cos-tumbres? Y qu de su cultura? Y qu del respeto que nos merece? Debemossoportar nuestra ausencia an estando all; soportar nuestras frustracionescomo sanadores con siete aos de estudio22 viendo a un especialista del sabermdico popular que tal vez no sabe leer, pero que tiene ms capacidad, ms co-nocimientos sobre enfermedades y sobre el ser humano que trata y cura quenosotros con toda la batera intelectual e instrumental. Conociendo la culturaoriginaria, tal vez sea la puerta de entrada al conocimiento y el comienzo delfin de nuestra propia ignorancia (Mdico en ejercicio en la ciudad de El Altode La Paz, Bolivia).

    ***

    Pese a todas las iniciativas e informaciones recogidas hasta ahora en elpresente artculo es preciso ir ms all y aprovechar la oportunidad de los lti-mos debates de noviembre de 2009, propiciados tanto por el Viceministerio deMedicina Tradicional e Intercultural en La Paz (Bolivia) como en el SeminarioTaller: Interculturalidad y Ejercicio de Derechos en la Subregin andina, connfasis en la Salud Sexual y Reproductiva, para el fortalecimiento del SumakKawsay, celebrado en Quito, en noviembre de 2009, y que es el origen del pre-sente libro, para analizar las cuestiones pendientes y profundizar en la discu-sin crtica sobe la propia interculturalidad en relacin con el objetivoprioritario de reducir las inequidades y potenciar una salud de calidad paratodos los ciudadanos en igualdad de oportunidades.

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    La interculturalidad como amenaza: cuestiones pendientes

    En las jornadas de reflexin sobre Salud Intercultural efectuadas en LaPaz (Bolivia) los das 4 y 5 de noviembre de 2009, justamente la semana anteriora la realizacin del congreso de Quito que centraliza la pgina de este libro, enuno de los talleres el representante de los mdicos tradicionales del departa-mento de La Paz, nos hizo una reveladora manifestacin que, no recuerdo deforma literal, giraba ms o menos en los siguientes trminos: A los mdicostradicionales nos da miedo la interculturalidad; no sabemos qu es eso, masbien pensamos que alguien va a venir de fuera a robar nuestros conocimien-tos23. Es fcil imaginar el temor que suscitan palabras cuya presencia en la re-alidad boliviana o ecuatoriana en el mbito de la salud estn cobrando unarelevancia normativa, de ley, cuyo sentido conceptual se desconoce. El temordel representante de los mdicos originarios aymaras del departamento de LaPaz se basa en los recelos que emanan habitualmente de las propuestas del Es-tado. La historia reciente, la memoria corta, justifica fechoras encriptadas enlos trminos farragosos que el Estado emplea con respecto a los pueblos origi-narios24. Temor a ser avasallados, una vez ms, expropiados y expoliados de susconocimientos ancestrales. Recuerdo a un viejito yatiri aymara que me decaen la comunidad de Qorpa (Provincia Ingavi del Departamento de La Paz) quel nunca acuda a los talleres que organizaba el centro de salud con las familiasde la comunidad, porque en aqullos el personal de salud nicamente aprendade los conocimientos de l, pero ellos no revelaban nada de los suyos (FernndezJurez, 1999). Este recelo y mutua desconfianza dificulta en extremo cualquiertipo de aproximacin intercultural a la salud y evidencia faltas claras de comu-nicacin y dilogo entre las partes.

    El representante de los mdicos originarios paceos solicitaba entoncesla realizacin de cursos radiofnicos en lengua aymara para comprender la in-terculturalidad, as como otros de carcter presencial a realizar en las propiascomunidades, no ya en la ciudad, donde cuesta desplazarse, sino en el campo.Este es un aspecto a valorar en el futuro, es decir, lo que hasta ahora se ha hechoen cuanto a formacin en Salud Intercultural, generalmente cursos de posgrado,se han programado y realizado en las ciudades, por las ventajas logsticas quesuponen, complementando luego la parte prctica o la investigacin-accin enel terreno. Habr que pensar en ofrecer dichos cursos formativos en el campo,en el seno de las comunidades donde se orienten hacia los mdicos originariosy las personas interesadas. De hecho, si los cursos se realizaran en el mbitodonde viven los pueblos originarios, se fomentara una mejor dinmica inter-

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    cultural entre el cuadro docente, los propios alumnos y la poblacin en general.Es preciso contemplar la necesidad de dotar de una formacin suficiente enSalud Intercultural a todos los actores que intervienen en el sistema. Tanto losequipos convencionales de salud, como los mdicos originarios y los usuariosen general deben estar en posesin de los planteamientos que una perspectivaintercultural aplicada a la salud establece, con sus derechos y obligaciones. Enel caso boliviano, el Proyecto de la Residencia de los mdicos SAFCI (Salud Fa-miliar y Comunitaria) procura la convivencia de stos durante su fase de resi-dencia en las comunidades originarias. Sabremos pronto de la experiencia delos primeros egresados en esta modalidad y aprenderemos sobre los problemasque hayan podido sufrir durante su periodo de formacin residencial y obvia-mente sobre las habilidades y conocimientos adquiridos. Nos comentaba al res-pecto el representante de los mdicos tradicionales paceos, en la reunin delas jornadas de La Paz, que ellos no saban nada de los mdicos SAFCI y queaparecan con sus autos en cualquier momento y que desaparecan luego, l so-licitaba mdicos de verdad25 para las comunidades. Qu gran paradoja! Evi-temos grandes experimentos que no hayan sido consensuados, en primer lugar,con las propias comunidades originarias. Las comunidades no pueden formarparte pasiva del proceso de empoderamiento en Salud Intercultural que se pre-tende. Si continan siendo la excusa para superar nuestras propias contradic-ciones internas (histricas, econmicas, polticas, culturales y sociales) lainterculturalidad en salud servir a otros fines distintos a lo que debe ser suprincipal argumento, superar la inequidad de los servicios de salud y brindarlas mejores atenciones a todos los ciudadanos, sin importar sus orgenes.

    Si los mdicos tradicionales sienten miedo y recelo de una intercultu-ralidad institucionalizada qu decir de los biomdicos o de los profesionalesde la salud? Se han encontrado de repente con un marco legal que les obliga aadoptar unas habilidades y competencias en materia de Salud Intercultural paralas que no han sido formados durante su periodo universitario. Slo algunospor vocacin o por inters curricular han completado ese vaco en su forma-cin, participando en algunos de los cursos de posgrado o talleres que se ofrecenen diferentes pases. No ser imprescindible potenciar la presencia de la inter-culturalidad en salud en el pregrado de todas las carreras de Ciencias de la Saludpara que de esta manera todos los alumnos al egresar tengan al menos unos ru-dimentos bsicos, competencias y habilidades prcticas para lo que luego hande aplicar en esta materia a lo largo de su vida profesional? Siendo as, los pro-fesionales mdicos estaran mejor ubicados frente a las pretensiones de la in-terculturalidad normativa y no perderan el referente principal que ha de ser,

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    en cualquier caso, una atencin sanitaria de calidad a los ciudadanos26. Re-cuerdo, en las veces que acompa a varios equipos de salud en Bolivia, eltiempo importante que dedican, despus de cumplir con sus obligaciones asis-tenciales, a rellenar fichas y datos estadsticos para justificar logros, objetivos ydems propuestas. Ahora, con la exigencia de una interculturalidad por decretodebern hacer lo mismo en aplicaciones interculturales? Ms papeleo que jus-tifique tems en los puestos de salud? Ms tiempo que rescatar de la atencinsanitaria y del cuidado de los enfermos? Ms oportunidad para las reunionesperidicas de los equipos de salud (CAI) para contrastar datos objetivos y lo-gros? El dilogo y el consenso son fundamentales para la aplicacin de cualquierprincipio intercultural a lo que sea, como concepto transversal que aspira a serde nuestras sociedades plurales latinoamericanas, mxime si se trata de lasalud27.

    Resulta paradjico que dos de los colectivos, caso de los mdicos tradi-cionales y del personal biomdico (mdicos, enfermeras y auxiliares) que de-bieran estar implicados de una manera firme y positiva en la construccin delas relaciones sistemticas que posibiliten modelos interculturales eficientes enerradicar la exclusin y las inequidades en el acceso a los servicios de salud, noslo se miran unos a otros con desconfianza, sino que recelan de la propia in-terculturalidad y sus aplicaciones. El Estado, a travs del Ministerio de Salud yautoridades correspondientes, debe propiciar ese dilogo y consenso hasta laextenuacin entre las partes afectadas y explicitar claramente lo que se pretendecon la visibilizacin efectiva de una interculturalidad que aspira a ofrecer me-jores prestaciones en salud para todos los ciudadanos.

    En este sentido, si las opiniones de los mdicos originarios y de los bio-mdicos y el personal de salud de los centros hospitalarios son importantes,tambin deben ser la de los usuarios que acuden a los servicios de salud, sintener en cuenta su origen. En este sentido, habr que reforzar las medidas decaptacin de satisfaccin asistencial cuando se trate de aplicacin de recursosinterculturales. Ya tenemos alguna informacin relativa a los cambios que lasmujeres indgenas observan en los centros de atencin intercultural del parto,con notable aceptacin (Hospital de San Luis de Otavalo-Ecuador; Hospital dePatacamaya-Bolivia) y otros varios ejemplos con informacin clara sobre loque las mujeres parturientas indgenas sienten y desean en el proceso del parto(Bradby y Murphy-Lawles, 2005).

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    Ser preciso informar a las asociaciones indgenas, autoridades origina-rias, a los movimientos sociales, juntas vecinales y dems modelos organizativossociales sobre el nuevo modelo de Salud Intercultural que se desea consolidarpara que sean conscientes de los derechos que les acogen y escuchar las pro-puestas de mejora, dudas o disconformidades que pueda suscitar el modelo. Detodas formas, la interculturalidad aplicada a la salud no podr resolver los pro-cesos de inequidad en salud si no se potencia la lucha estatal por la consolida-cin de los seguros universales y, en este sentido, el reparto ms equitativo dela riqueza. Algunos autores consideran que la interculturalidad encripta, ocultao camufla las razones econmicas de la inequidad en salud (Ramrez, 2009); yalo indicaba de una forma expresa el director del Equipo de Salud Altiplano dela comunidad de Qorpa, Favio Garbari, hace unos aos cuando estbamos lejosde una aclamacin poltica tan unnime sobre la interculturalidad en salud:Eso estar bien para un hospital sueco, pero ac tenemos que pelear hasta laltima jeringuilla (Fernndez Jurez, 1999). La falta de jeringuillas, gasolina,frmacos, camillas y otros implementos impiden la posibilidad operativa delos equipos sanitarios que distan mucho, en esas circunstancias, de poder aten-der y curar de una forma eficaz. Por eso, hablar de interculturalidad en saluden contextos como los nuestros: de inequidad social, poltica y econmica,puede sonar a excusa para no afrontar los retos por incorporar de forma deci-dida un mejor reparto de la riqueza y que sean los de siempre, las poblacionesindgenas y marginales, quienes continen pagando en forma de exclusin susituacin inaceptable.

    La discriminacin econmica es uno de los factores claves de la inequi-dad en salud y es, por tanto, uno de los indicadores que es preciso cambiar afavor de un mejor reparto de la riqueza entre todos los ciudadanos. Si no afron-tamos este hecho, corremos el riesgo de hacer de la interculturalidad algo fol-klrico o snob al hilo de las modas polticas y lejos del sentido que debeperseguir, que es el de propiciar una atencin en salud mejor, ms eficaz y efi-ciente en equidad de acceso para todos los ciudadanos (Fernndez Jurez, 2009;Ramrez, 2009). La odiosa brecha que divide de forma creciente a los pueblosentre ricos y pobres que nos aleja lamentablemente de los Objetivos del Mileniode Naciones Unidas, justifica la preocupacin preponderante que, en trminosinterculturales, debemos tener por los ms desfavorecidos y vulnerables, entreellos los pueblos originarios y afrodescendientes que no por casualidad presen-tan habitualmente los peores indicadores en salud y esperanza media de vida,a la vez que ocupan las bolsas de pobreza y marginacin ms relevantes de Am-rica Latina. Si bien, la asimetra de los indicadores econmicos es clave en cual-

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    quier aproximacin intercultural a la salud de los pueblos amerindios, no ex-plica todo; hay otros aspectos que valorar28. En la reunin de Quito, una mdicadel Per planteaba su estrategia asistencial en torno a la distancia efectiva quesepara en horas a las parturientas en contexto amaznico, con respecto a uncentro de salud hospitalario dotado de la infraestructura necesaria para la prc-tica de una cesrea29. La colega peruana estableca que en caso de parto com-plicado, ms de cuatro horas de distancia del centro supona la muerte de lamadre. Obviamente, en situaciones crticas de complicacin extrema la vida dela criatura y de la madre puede peligrar seriamente si no se practica una cesreaa la brevedad posible. Al acabar la intervencin, una colega boliviana levantla mano para indicar que en su caso suceda lo contrario, el problema no eraque la gente no iba al centro de salud porque no existiera este con sus infraes-tructuras y servicios quirrgicos, sino que en las comunidades donde s habacentro de salud o unidad hospitalaria, los usuarios indgenas no acudan. Esdecir, habiendo la posibilidad econmica de la asistencia convencional, tantoen infraestructuras, como en algunos tratamientos30, la gente no acude a hacerseatender en la unidad hospitalaria. Hay varias razones de ndole cultural paraesta actitud que ya se ha explicado en otras partes (Fernndez Jurez, 2006;2008; Dibbits y de Boer, 2002) y que constituyen objeto de atencin para la re-flexin intercultural, pues teniendo en cuenta la manera de sentirse represen-tadas las unidades hospitalarias y los equipos mdicos formales, por parte de lacomunidades originarias, sabremos cules son sus expectativas en relacin conel proceso salud-enfermedad-atencin y el tipo de modelo asistencial que pre-fieren, as como los indicadores hospitalarios o biomdicos que son expresa-mente rechazados.

    Como estamos viendo, la interculturalidad aplicada a la salud no trataslo ni de forma exclusiva sobre la relacin de la medicina convencional y lasmedicinas originarias. Quiz este fuera el asunto pionero, as como la incorpo-racin o presencia de los representantes de las medicinas originarias en los cen-tros de salud y hospitales (Regalski y Alba 1993; Baixeras, 2006; Callhaham,2006; Fernndez Jurez, 2006; Simal y Amor, 2008; Zalles, 1999) que pretendavisibilizar para el sistema mdico convencional la presencia de los mdicos tra-dicionales y empoderarlos en un espacio simblico, poltico y econmico derelieve, como es la unidad hospitalaria, pero es preciso insistir en la necesidadde una interculturalidad que aspire a ser transversal en salud para todos los ciu-dadanos, y, en ese sentido, hay que reconocer otros mbitos de atencin en saludcomo el autocuidado y los colectivos religiosos, generalmente pastores evang-licos, con importante presencia y representacin en comunidades originarias

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    que incorporan modelos de atencin teraputicos entre sus comunidades decreyentes, como ha mostrado la investigadora Susana Ramrez en la ciudad dePotos (2005, 2006).

    Queda por concretar el estatus normativo de los mdicos originarios ysu marcada separacin con respecto a los mdicos naturistas y los representan-tes de las medicinas alternativas. Existe en algunos pases del rea una confusinimportante entre mdicos tradicionales u originarios y mdicos naturistas o al-ternativos; en el caso boliviano algunos representantes y lderes de la SociedadBoliviana de Medicina Tradicional (SOBOMETRA) abrazaron el Naturismocomo forma de alcanzar alguna credibilidad frente a la biomedicina a la vezque menospreciaban su propio patrimonio ceremonial como se expres en elCongreso Internacional de Medicina Alternativa celebrado en La Paz en 1995.Posteriormente, el reconocimiento de la UNESCO de la medicina y la culturakallawayas como patrimonio intangible e inmaterial de la Humanidad puso enrelieve el valor indiscutible de toda la vertiente ritual en sus curaciones (Loza,2004). Es preciso delimitar de forma normativa las peculiaridades de unos yotros especialistas, as como sus vulnerabilidades, derechos y obligaciones. M-dicos originarios, afrodescendientes y parteras; mdicos naturistas; mdicos dela medicina alternativa y representantes de ciertas confesiones religiosas (Ra-mrez, 2006), todos ellos configuran junto con los representantes de la biome-dicina, el campo de expertos como operadores de la salud de nuestros pueblosoriginarios y afrodescendientes, pero no todos presentan las mismas condicio-nes y vulnerabilidades. En principio, los criterios de exclusin ms relevanteshay que encontrarlos entre los mdicos originarios que distan mucho de poseerlos sistemas de organizacin y apoyo que tienen los naturistas o los represen-tantes de los Nuevos Movimientos Religiosos; por ello, las medidas de protec-cin, apoyo y reconocimiento por parte del Estado tiene que ir encaminadoespecialmente a los especialistas mdicos originarios y afrodescendientes querealizan sus aplicaciones curativas en sus comunidades, ya sea en el mbito cos-tero, andino o amaznico.

    Otro aspecto importante a analizar y sobre el que cabe detenerse y refle-xionar con cuidado es sobre el delicado mbito de la certificacin que los Esta-dos del rea andina planean aplicar a sus operadores originarios en salud.Quin debe realizar la certificacin? De qu forma? Cules deben ser los cri-terios empleados para avalar la competencia o incompetencia de los evaluados?No es una tarea fcil. Le corresponde al Estado ejecutar esta certificacin enaras de la responsabilidad que supone cualquier aplicacin mdica o curativasobre sus ciudadanos? En el caso de los representantes de la biomedicina, como

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    funcionarios de un Ministerio de Salud que los evala y acredita su calidad yniveles de atencin productiva, parece incuestionable que s. Pero, en el casodel resto de operadores en salud? Qu sucede en el caso de los yachak, yatiris,jampiris, chamakanis, gmen, ipage de los pueblos originarios? En Bolivia,los yatiri aymaras deben su iniciacin ritual como maestros ceremoniales a va-rios hechos y circunstancias diversas, como nacer de pie (qalluni), ser gemeloo mellizo (ispa), haber sido golpeado por el rayo, haber superado una inexpli-cable enfermedad limitante en poco tiempo y practicando sobre s mismo conremedios que el propio enfermo va diseando o cambiando determinados as-pectos y comportamientos de su vida, e incluso los sueos, determinado tipode sueos, constituyen la puerta de acceso al ejercicio de la medicina originariaentre los aymaras. Recuerdo que un yatiri me contest que para ser un buenyatiri tena que soarme, que unos suean bien y otros mal, ah se acab la con-versacinpueden imaginar mi cara de sorpresa y decepcin. Todo consistaen saber soarse!, casi nada! (Fernndez Jurez, 2004). Puede el Estado eri-girse en evaluador de sueos? Cmo certificar la cada del rayo y el impactosimblico que tiene en las comunidades aymaras? Cmo certificar las compe-tencias curativas de los tata y mama yatiris, hombres y mujeres en los modelosde diagnstico a travs de las hojas de coca o la mirada de las vsceras de loscuyes? Cmo evaluar su impacto en la resolucin de los llamados sndromesde filiacin cultural, que no dejan de ser enfermedades, algunas consideradastan pavorosas como puedan ser el cncer o el SIDA desde la perspectiva bio-mdica? Adems, no todos los mdicos originarios son eficaces en lo mismo,algunos tienen mejor mano para resolver unos problemas mdicos frente aotros No es ms sensato dejar que sean las propias comunidades originarias,ejerciendo ese empoderamiento que las nuevas constituciones acreditan, quie-nes certifiquen a sus propios especialistas en salud? No es ms razonable quesean las comunidades, en las que los mdicos originarios y parteras realizan sulabor de aos, las que acrediten el saber hacer de los mismos?

    Nadie como las familias que integran estas comunidades saben la calidadde uno u otroespecialista originario en la resolucin de algn problema mdicoy nadie como ellos controlan permanentemente las condiciones del ejerciciode su saber (si acierta, si no acierta, si cura, si no cura, si toma mucho, si sabehacer o no, si cobra en exceso). Los xitos y los fracasos se saben pronto en lacomunidad y alrededores, justificando el prestigio intercomunitario de algunosy la desconfianza y descrdito de los otros. La informacin personal, el boca aboca, erige prestigio y descrdito en funcin de su eficacia curativa, lo mismoque pasa en los servicios de salud de la biomedicina31.

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    Otra posibilidad que se est barajando es que la acreditacin o certifica-cin de los mdicos originarios y afrodescendientes lo hagan los propios m-dicos tradicionales o las asociaciones nacionales de medicina tradicional, alldonde existan. Esta opcin puede incorporar algunos efectos perversos, comola evaluacin favorable a los representantes de las facciones afines o pertene-cientes a las comunidades favorables a la direccin de la asociacin y desfavo-rable a los contrarios o rivales; puede generar problemas de competenciainterna e incluso trasladar al mbito de la certificacin agravios comparativosaejos y personales, cuando no, incluso, un fuerte clientelismo poltico que de-bera evitarse.

    En cualquier caso, es desaconsejable que la certificacin la hagan los bio-mdicos, cuya dependencia ya se intent hace unos aos en Bolivia, es decir, elmdico originario poco menos tena que recibir el reconocimiento o tutela deun biomdico, incluso se intent tarifar lo que una llamada de ajayu o unalimpieza de cuy deba costar a los usuarios que reclamaran estas atencionesde los mdicos tradicionales (Flores Martos, 2004). Todo este tipo de iniciativasno hacen sino generar desconfianza y recelo por parte de los mdicos tradicio-nales, puesto que no son considerados en trminos de simetra o igualdad re-ferencial con respecto a los representantes de la biomedicina en un pas dondeel acceso a los servicios mdicos convencionales, no hay que olvidarlo, es redu-cido y dificultoso a la mayor parte de la poblacin; luego, son los representantesde la medicina originaria los que resuelven las necesidades diarias en trminosde salud de la mayor parte de la poblacin. En el caso boliviano, habra tambinque pensar en la adecuacin intercultural de los equipos sanitarios cubanos,que eventualmente cumplen una actividad de atencin sanitaria en el pas, conuna gran formacin biomdica, pero escasa sensibilidad intercultural.

    Hay que tener mucho cuidado con las novedades que se imponen pordecreto sin el debido ajuste con los usuarios de los servicios de salud o de losespecialistas originarios. En Bolivia, el bono Juana Azurduy o contraprestacineconmica a la mujer parturienta a cambio de sus revisiones peridicas en elhospital est produciendo, a pesar de sus pretensiones de seguridad y cuidadospara la mam, un efecto nocivo y perverso como nos comentaban las parterasdel Hospital de Patacamaya en la reunin de noviembre pasado en La Paz, porel cual, las mujeres acudan a sus revisiones y atenciones dentro del parto ins-titucionalizado fundamentalmente por el dinero, con la consecuencia de quelas parteras perdan clientela e incluso muchas, al parecer, se replantean el sen-tido de su vocacin y servicio, abandonando su labor en las comunidades.

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    Si bien, la atencin materno infantil32, as como la sexual y reproductivaadquieren lgicamente un lugar prioritario en las propuestas e iniciativas queen Amrica Latina se estn realizando en trminos interculturales, en relacincon los pueblos originarios y afrodescendientes, no podemos obviar otros retosa solventar, como es el caso, por ejemplo, de la situacin y de las enfermedadespropias de la Tercera Edad33: las enfermedades mentales, las peculiaridades deciertas dolencias propias de algunas actividades profesionales y econmicas delos pueblos originarios, el caso de las enfermedades de la mina en un contextocomo el potosino boliviano (Absi, 2006) o el de los pueblos amaznicos; el im-pacto de nuevas pandemias como el ocasionado por el virus de la Gripe A(H1N1), o el caso especialmente preocupante por su vulnerabilidad en salud yotros indicadores en que se encuentran los pueblos no contactados o en ais-lamiento voluntario34 o aqullos sometidos a traumticos procesos migrato