DR. C. SALCEDO

MÉTODOS RECONSTRUCTIVOS EN LA PATOLOGÍA SÉPTICA DEL

APARATO LOCOMOTOR

– Prolonga la incapacidad de función del miembro y paciente

– Puede tener repercusiones tan negativas como: • IRC ò CI• DESESTRUCTURACIÓN FAMILIAR• ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS

Mckee MD. J Bone Joint Surg (Br): 80:360-4. 1998.

UNA PSEUDOARTROSIS SÉPTICA…

• Son muchos los factores involucrados:– la alteración de la

vascularización – la inestabilidad

de la fractura (o del sistema de inmovilización)

• Si añadimos el factor infeccioso…

• Preparación del lecho: – Resección “tumoral”

de la infección ósea– Cobertura adecuada de

PB

• Estabilizar rígidamente el foco (independientemente del sistema de osteosíntesis elegido).

¿SE PUEDE CURAR?

– La GÉNESIS de un material que osteoinduzca (reclutador de células mesenquimales vecinas)

– osteoconduzca (andamio para la invasión de hueso nuevo)

– y, más difícil, osteogenere (un foco de células vivas óseas)

La PSEUDOARTOSIS SÉPTICA pasará a mejor vida.

• Si sumamos:

¿CÓMO CURAR UNA PSEUDOARTROSIS SÉPTICA?

PLATAFORMA DE STEWARTHEXÁPODO OCTAÉDRICO

PROTOTIPO DE FE DE ILIZAROV

1921-1992

GIOVANNI DE BASTIANI JOSE CAÑADELL, JOSE LUIS VILLARREAL, JUAN LAZO

FIJACIÓN EXTERNA CÉLULAS

MECÁNICA BIOLOGÍA

• La opción terapéutica de FE sigue siendo una técnica PRINCEPS.

• REGENERADO ÓSEO por sí misma. (compresión –distracción-transporte -acortamiento)

• ESTABILIZACIÓN perfecta del foco.

• Ambiente mecánico puede variarse a voluntad según evolución (Rigidez - Elasticidad ).

“...llama a la Naturaleza como ayudante, hará la mitad de tu

trabajo y no te pedirá honorarios.”

M. CABANELA

1985

CLASIFICACIÓN

• CIERNY Y MADER (1985)

• T1:– Infección dentro de la

cavidad medular.– Pronóstico favorable.

• T2: – Osteomielitis

superficial.– Afecta cortical externa,

TCS y piel.

• T3: – Osteomielitis

localizada.– Afecta a toda la

cortical y medular.– Trayecto de tornillos,

pins y placas.• T4:

– Osteomielitis difusa.– Desarrollada en todo

el hueso.– Extensa

desvitalización.

INFECCIONES DE FICHAS

PSEUDOARTROSIS SÉPTICAS

TORNILLO

ORIFICIO FICHA FE

PLACA

“CRUCE DE CAMINOS PELIGROSO”

TRATAMIENTO

• TRES PILARES:1. ERRADICAR LA INFECCIÓN CON TTO QUIRÚRGICO.2. RECONSTRUCCIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA LESIÓN ÓSEA.3. RECUBRIMIENTO POR TEJ. BLANDOS VIABLES.

LIMPIAR FIJAR TAPAR

1. Erradicar la infección.1. Exéresis del foco séptico (trayectos fistulosos,

Tejido de granulación reactivo, hueso desvitalizado, secuestros...).

“resección carcinológica de Judet”

2. Tto ATB, siempre asociado a la resección del foco.

PSEUDOARTROSIS SÉPTICA DE RADIO, NIÑO 14 AÑOS

RESECCIÓN CARCINOLÓGICA

PSEUDOARTROSIS SÉPTICA FÉMUR

RESECCIÓN CARCINOLÓGICA

12 cm

2. RECONSTRUCCIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA LESIÓN ÓSEA.

• No existe método ideal aplicable para cada defecto óseo.

• Se debería protocolizar las indicaciones para cada uno de ellos.

• Dificultad: – Tamaño– vascularización deficiente– virulencia– capacidad de adherencia a cuerpos extraños– acantonamientos– debilidad del hueso.

a.Injertos (autólogos).b.Transporte óseo.

c. Biomateriales con ATB.

MÉTODOS

a. Injertos. – PATRÓN ORO- HUESO

ESPONJOSO AUTÓLOGO: el mejor aporte para cualquier pseudoartrosis?

• OG,OI y OC. Gran capacidad de defensa en terreno infeccioso.

• REGENERACIÓN ÓSEA+++

a. Injertos. – HUESO ALOGÉNICO: induce

reacción osteogénica pobre y lenta. Inadecuado en foco contaminado.

DEFECTO ÓSEO SEGMENTARIO

– 3 y 5 cm: injerto esponjoso autólogo VS COMPUESTOS DE BIO-INGENIERIA ÓSEA.

– Más de 5 cm: • TRANSPORTE ÓSEO• Injerto óseo

vascularizado –ESPACIADOR

MEMBRANA INDUCIDA DE MASQUELET

Masquelet A. C., Begue T, Muller G. P et al. Long bone reconstruction using an induced membrane and cancellous autograft: a series of 35 cases. J. Bone Joint Surg Br. 2001; 83 Supplements 1: 41.

1. AISLA DE MEDIO SÉPTICO2. ESTUCHE “PERIÓSTICO”3. NO COLAPSO DE PARTES BLANDAS4. NO REABSORCIÓN DE INJERTO.

PSEUDOARTROSIS SÉPTICA PILÓN TIBIAL

RESECCIÓN FOCO SÉPTICO

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

Defecto de3.5 x 2.5 cm.

COMPUESTO:CHIPS DE ESPONJOSA

+ MOD

PROPORCIÓN 2:1

INJERTO SUPRAMALEOLAR ROTACIONAL

OSTEOGÉNESIS A DISTRACCIÓN MEDIANTE

TRANSPORTE ÓSEO.

Indicaciones

A) Perdidas óseas segmentarias

en traumatismos abiertos.

B) Resecciones segmentarias:

• Osteítis crónica• PSA. séptica

• tumores óseos

Reconstrucción de huesos largos.

Defectosegmentariotraumático

Resecciónsegmentaria

quirúrgica

Destrucciónpor osteítis

TRANSPORTE ÓSEO

Es un tratamiento “CONSERVADOR-PRESERVADOR” Y RECONSTRUCTIVO

Hueso neoformado de excelente calidad

No requiere gran cantidad de autoinjerto

No necesita fijación interna

Ventajas

FUNDAMENTO• MOVILIZACION

PROGRESIVA DE UN SEGMENTO OSEO

• OSTEOTOMIA

• RELLENO DE PERDIDA DE SUSTANCIA

Principio de la elongación ósea

PÉRDIDAS ÓSEAS SEGMENTARIAS MASIVAS EN TRAUMATISMOS ABIERTOS.

SISTEMAS DE FE CIRCULAR COMO SISTEMA RECONSTRUCTOR.

FX ABIERTA TIBIA D GRADO 3B GUSTILO, VARON 45 AÑOS

TRATAMIENTO (urgencias)

TRATAMIENTO (3 días post)

• Limpiezas qx diarias. • 3 días después:

– Desbridamiento extenso.

– Remodelado óseo: defecto 12cm.

– Espaciador de cemento con antibiótico.

TRATAMIENTO (10 días post)

• Se descarta infección.• Retirada de cemento y

colocación de uno nuevo. • Colgajo muscular de

dorsal ancho con anastomosis de vv toracodorsales a tibiales anteriores.

40 DIAS POST SE REALIZA LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA ÓSEA MEDIANTE TRANSPORTE ÓSEO CIRCULAR

RETIRADA DEL CEMENTO ESPACIADOR

OSTEOTOMIA PERCUTÁNEA DE BAJA INTENSIDAD

Transporte óseo sobre colgajo de dorsal ancho.

EVOLUCIÓN

EL TRANSPORTE VA ATRAVESANDO EL COLGAJO DE DORSAL ANCHO

Alcanza el punto de atraque.

EVOLUCIÓN (6 meses)

ATRAQUE ÓSEO: APORTE DE INJERTO

EVOLUCIÓN A LOS 12 MESES

EVOLUCIÓN CLINICO-RADIOGRÁFICA

RESULTADO CLÍNICO

FX ABIERTA GARDO 3B-C TIBIA I, VARON 55 AÑOS

APLICACIÓN EN TRAUMATISMOS EXTREMOS

NECROSIS PARCIAL DEL COLGAJO VASCULARIZADO DE DORSAL ANCHO

DE NUEVO, NOS TOCA OTRA BATALLA…

ACORTAMIENTO AGUDO MÁXIMO20 CM

COMPRESIÓN FOCAL DISTAL Y ELONGACIÓN PROXIMAL

VASCULARIZACIÓN CONSERVADA, INJERTO DORSAL ANCHO RESPETADO

ALARGAMIENTO DE 8 CM

ALARGAMIENTO DE 8 CM

ALARGAMIENTO DE 15 CM

ALARGAMIENTO DE 15 CM

EVOLUCIÓN

TRANSPORTE ÓSEO EN PSEUDOARTROSIS SÉPTICAS

Colocación del fijador externo Resección amplia del hueso séptico y partes blandas afectadas

Técnica quirúrgica

1º Tiempo

PMM

A-AntibióticosPM

MA-Antibióticos

PMM

A-AntibióticosPM

MA-Antibióticos

PMM

A-Antibióticos

Cortesía Dr. Flores

PSEUDOARTROSIS SÉPTICA TIBIA

9 cm.

Osteotomía, desaparecidos los signos de infección:

2 cultivos negativos VGS y PCR normalizadas

2º Tiempo

Fase de distracción Alargamiento diario de 1 mm Las partes blandas se adaptan

perfectamente al desplazamiento del fragmento

Los clavos intermedios cortan la piel Alargamiento posterior si es necesario

TRANSPORTE ÓSEO

Zona de distracción

Zona de compresión

El defecto óseo se rellena con hueso neoformado

Refrescamiento de extremos óseos

Aporte de injerto autólogo

50% consolidan sin injerto

Fase de compresión

Fase de consolidación En presencia de corticalización

Dinamización

Comienzo de carga

Regenerado óseo comienza a medularizarse

Fase de consolidación Consolidación de la zona de distracción

y zona de compresión

Retirada del fijador

Yeso funcional 2 meses

EVOLUCIÓN Y CURACIÓN

7 AÑOS OPERADO.NO REACTIVACIÓN DE LA

SUPURACIÓN. NO DEFORMIDAD NI DOLOR

PSEUDOARTROSIS SÉPTICA DE FÉMUR DISTAL TRAS FRACTURA

ABIERTA.

RESECCIÓN SEGMENTARIA Y

TRANSPORTE ÓSEO CON FE HÍBRIDA.

TTO URGENCIAS: FEXT HIBRIDO

TTO DEFINITIVO CON RAFI SIN ESPERAR PERIODO VENTANA

Infección y fistulas

2 AÑOS DE EVOLUCIÓN CON MULTIPLES LIMPEZAS QX

PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA

10 cm.

RETIRADA DEL ESPACIADOR

INICIO DEL TRANSPORTE

OSIFICACIÓN DEL REGENERADO ÓSEO

TUBULIZACIÓN DEL REGENERADO ÓSEO

ATRAQUE ÓSEO

14 CM

RESULTADO

RESULTADO

TRANSPORTE BIFOCAL EN FÉMUR Y TIBIA EN ARTRODESIS DE RODILLA.

( SECUELAS DE FRACTURA FEMORAL BIFOCAL CON PÉRDIDA DE

SUSTANCIA)

AÑO 2004 (primeras guardias de adjunto)

EN 2012 APARECE EN MI CONSULTA…

TRANSPORTE ÓSEO BIFOCAL

EN GRANDES PERDIDAS

ACORTA EL PERIODO DE TRATAMIENTO

RETIRADA DE MATERIAL OS

FEX MONOLATERAL TIPO RAIL

12 cm

RESECCIÓN CARCINOLÓGICA

PRECISÓ ALARGAMIENTO DE AQUILES

ATRAQUE ÓSEO

APORTE DE INJERTO EN PUNTO DE ATRAQUEFIJADOR EXTERNO CIRCULAR A COMPRESIÓN

A LOS 4 MESES YA TENÍA CONSOLIDACIÓN DEL FOCO

CURACIÓN DE LA PSEUDOARTROSIS

SÉPTICA

C. Biomateriales portadores de ATB.

• No biodegradables: PMMA

• Cemento con getamicina: alta concentración local.

• Termoestable, no asociarlo a sistemas de lavado.

• Se retiran entre 4 y 8 semanas.

PSEUDOARTROSIS SÉPTICA DE FÉMUR PROXIMAL.

TTO CON RESECCIÓN SEGMENTARIA Y TRANSPORTE ÓSEO.

EVOLUCIÓN CRITICA

DESTRUCCIÓN CORTICAL LATERAL

1º TIEMPO

2º TIEMPO

TRANSPORTE DESDE DISTAL A PROXIMAL

APORTE DE INJERTO EN EL PUNTO DE ATRAQUE

CURACIÓN

C. Biomateriales portadores de ATB.

• Biodegradables:– Evita tener que retirarlos (8

sem).– No es posible la persistencia

de gérmenes en su superficie.

–Sulfato cálcico (yeso de París): debe ser homogéneo para ser reabsorbido por el organismo.

– 92% de buenos resultados con Tobra (Mekee 2002)

LIBERACIÓN DE ANTIBIÓTICOS

Relleno de los espacios muertos:– se liberará el antibiótico de forma local – sin necesidad de una nueva intervención

para retirar el implante.

OSTEOMIELITIS CRÓNICA EN TIBIA DISTAL EN PACIENTE DE 85

AÑOS.

Terapia de presión negativa

BUENA EVOLUCIÓN CLINICA CON PCR Y VSG NORMALIZADAS

CULTIVOS -

Injerto sural posterior

CURACIÓN

¿cómo se consigue?

“VIEJA ARRIXACA”ACTUAL “HOSPITAL JM MORALES MESEGUER”

años 70´ S. XX

“NUEVA ARRIXACA”

S.XXI

CUADRO MUY RÍGIDO “SUI GENERIS” EN PSEUDO DE FÉMUR MULTIOPERADA. 4 AÑOS DE EVOLUCIÓN.

CONSOLIDACIÓN EN 6 MESES

RESULTADO FUNCIONAL MUY BUENO RX. 10 AÑOS DESPUÉS.

Pudimos ver más, y más lejos que ellos, no por la agudeza de nuestra

vista ni por la altura de nuestro cuerpo, sino porque fuimos

levantados por su gran altura.

Nos esse quasi nanos, gigantium humeris insidentes. ISAAC NEWTON

MUCHAS GRACIAS

POR VUESTRA

ATENCIÓN