Percy Mayta Tristán MD, MPH (c), MHEd (c)

Profesor, Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas

Profesor, Escuela de Posgrado, Universidad Peruana Cayetano Heredia Comité Editor, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica

Comité de Ética, Instituto Nacional de Salud percy.mayta@upc.edu.pe

Identificación y definición del

problema de investigación Propósito o justificación Selección de los métodos Realización del estudio Interpretación de resultados Publicación

Fases del proceso de investigación

Aquel que permite responder de la mejor forma

a la pregunta de investigación, considerando los aspectos éticos y la factibilidad de la

propuesta.

Planeo medir o

cuantificar mi

outcome

Estudios

Cualitativos

Estudios

Cuantitativos

Glasziou P, Heneghan C. Spotter’s guide to study designs. Evid. Based Med.

2009;14;37-38

Q1. Describir o analizar?

Q2. Hay Intervención del investigador?

Q3. Cuando se midieron los outcomes.

Transversales

Ecológicos Serie de casos

Reporte de casos

Casos y Controles

Cohortes

Cuasi Experimentales

Experimentales

IMPORTANCIA SEGÚN REPRODUCIBILIDAD

ANALITICO

DESCR

DESCRIPTIVOS

ANALITICOS

TRANSVERSALES

LONGITUDINALES

SERIE DE CASOS

EVALUACION PRUEBAS DX

TRANSVERSALES DESCRIPTIVOS

PREVALENCIA

OTROS

DESCRIPCION DE INTERVENCION NO DELIBERADA

DESCRIPCION DE HISTORIA NATURAL

INCIDENCIA

OBSERVACIONALES

EXPERIMENTALES

COHORTES

•PROSPECTIVOS

•RETROSPECTIVOS

•AMBIPECTIVOS

SECUENCIA EFECTO-CAUSA

HIBRIDOS

SECUENCIA CAUSA- EFECTO

ENSAYO CLINICO

E C CRUZADO ENSAYOS CONTROLADOS

CASOS Y CONTROLES

E COMUNITARIO

ENSAYOS NO CONTROLADOS E SIN GRUPO CONTROL

E CON CONTROL EXTERNO

TRANSVERSALES

Clasificación Epidemiológica: – Reporte de caso

– Serie de casos

– Ecológico

– Transversal descriptivo

– Trasversal analítico

– Casos Control

– Cohortes

– Cuasi-experimental

– Experimental

– Revisión sistemática

– Metanálisis

Evidencia

Factibilidad

Finalidad (analítica o descriptiva) Secuencia temporal (transversal o

longitudinal) Control de la asignación de factores de

estudio (experimental u observacional) Inicio del estudio en relación a la

cronología (prospectivo o retrospectivo)

Describen la frecuencia y características relevantes de un problema de salud.

Permite identificar los grupos de población más vulnerables y distribuir los recursos según dichas necesidades (epidemiologos salubristas)

Son el primer paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de posibles los factores de

riesgo (clínicos)

Descriptivos

En Poblaciones

•Ecológicos

En Individuos

•Reporte de caso

•Serie de casos

•Trasnsversales/ Prevalencia

Describen la enfermedad en la población en relación a variables de interés como puede ser la edad, la utilización de servicios, el consumo de alimentos, de bebidas alcohólicas, de tabaco, etc.

Características Principales

Unidad de análisis: grupo o tiempo Ventajas

Se realizan muy rápidamente, prácticamente sin costo y con información que suele estar disponible

Desventajas

No pueden determinar si existe una asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual.

La asociación o correlación que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez esté asociada con la enfermedad y la exposición objeto de estudio.

Idrovo, 2007

Janssens 2008

Describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar, que sirven para generar nuevas hipótesis

Reporte de casos: de ≤ 10 personas Serie de casos: de 11 a más. Ventajas

Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y sirven para mantener una vigilancia epidemiológica.

Desventajas

No sirven para evaluar o probar la presencia de una asociación estadística, esta puede ser un hecho fortuito.

La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.

Series de casos y Reportes de casos

Diseño observacional de base individual Denominados también de prevalencia, suelen tener un doble

componente descriptivo y analítico

Características principales

o Estudios transversales descriptivos .-Se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo

o Estudios transversales analíticos.- Se utilizan para investigar prevalencias y asociación entre una determinada exposición y una enfermedad

Estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado o periodo corto de tiempo.

Descriptivos/analítico en individuos Transversales

Examina las relaciones entre una enfermedad y las diferentes variables

…en una población y momento determinados Se utiliza una muestra representativa de la

población estudiada

La relación entre una variable y la enfermedad puede examinarse:

En términos de la prevalencia de la enfermedad en diferentes grupos, definidos de acuerdo con la presencia o ausencia de las variables

En términos de la presencia o ausencia de las variables en los individuos enfermos, comparados con los sanos

Alta ingesta de leche

Ingesta normal de leche

Muestra aleatoria

Con úlcera

Sin úlcera

Con úlcera

Sin úlcera

Alta ingesta de leche

Ingesta normal de leche

Muestra aleatoria

Con úlcera

Sin úlcera

Alta ingesta de leche

Ingesta normal de leche

La secuencia temporal de causa-efecto no queda necesariamente determinada en un estudio transversal.

¿Entonces? ¿Sirve?

¿Para que?

Transversales: Ventajas

Cuando se repiten, permiten valorar la evolución en el tiempo .Tendencias

Permiten estudiar múltiples enfermedades.

Facilitan generación de hipótesis de factores asociados

Poco sensibles a sesgos de memoria y de pérdida de seguimiento.

Son rápidos según el tamaño muestral, generalmente resultan baratos

Si se realizan en una muestra representativa y la tasa de respuesta es alta permiten generalizar

Se basan en casos prevalentes Pueden establecer asociación, solo factores

asociados, no factores de riesgo. Es imposible determinar si la exposición precede

o es consecuencia de la enfermedad (criterio necesaria para estableces asociación causal)

Muy sensibles al sesgo de no respuesta (selección), si este es muy alto su capacidad de extrapolar resultados se limita.

Variables de confusión pueden no estar equitativamente distribuidas.

Los estudios analíticos o comparativos se caracterizan porque siempre existen dos o más poblaciones que se comparan con el propósito de determinar si el riesgo de enfermar es diferente entre los individuos expuestos y no expuestos a un determinado factor.

ESTUDIOS ANALÍTICOS

Observacionales Estudios de cohortes (retrospectivos y

prospectivos) Estudios de casos y controles Experimentales Ensayo clínico Pre experimento Cuasi experimento

Analíticos

Casos y Controles Identifican a personas con enfermedad

(Casos) y los compara con un grupo control que no tenga la enfermedad.

Características principales

Los grupos son identificados en base al desenlace y se busca por exposición a factores de riesgo de forma retrospectiva.

Estudio

Caso-Control

Desarrolló

evento

(caso)

¿Expuesto

previamente?

a c b d

No desarrolló

evento

(control)

¿Expuesto

previamente? Si No Si No

a b

c d

Exposición

Presente

Ausente

No casos Casos

CASOS

CONTROLES

SI

NO

NO

SI

Cáncer pulmón

SANOS

SI

NO

NO

SI

Útiles para estudiar enfermedades poco frecuentes

Enfermedades con largos periodos de latencia

Permiten estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que esten asociadas a la enfermedad

Evaluar múltiples factores de riesgo para una sola enfermedad

Relativamente rápido y poco costoso, puede ser el único diseño factible, usualmente requiere menos individuos que los estudio de corte transversal

Fácil introducción de errores sistemáticos en la selección de grupos o recolección de información

Se basa en registros o memoria para determinar la exposición

Difícil establecer secuencia temporal

No es buen diseño para estudiar mas de una enfermedad a la vez

No permite calcular la incidencia ni prevalencia de una enfermedad

La exposicion puede estar relacionada con otro factor

Ventajas Desventajas

Cohorte Los individuos con una característica o conjunto de ellas

comunes (Genéticas, profesión, lugar de residencia, etc) son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor.

Características principales La exposición al agente no es controlada, los individuos se

dividen en expuestos y no expuestos, el diseño puede ser prospectivo o retrospectivo.

Puede ser 1. Analítico, longitudinal se comparan dos cohortes que

difieren en la exposición al factor de estudio 2. Descriptivo longitudinal (solo para medir incidencias) Inicio sin enfermedad, clasificación en función a exposición.

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

ENFERMOS

NO ENFERMOS

ENFERMOS

NO ENFERMOS

Pérdidas

de seguimiento

Pérdidas

de seguimiento Muertos

por otras causas

Muertos

por otras causas

Seguimiento

Población

¿En

riesgo? Excluído

Expuesto No expuesto

¿Desarrolla

evento?

a b

¿Desarrolla

evento?

c d

No

Seguimiento

Si No Si No

Seguimiento

Si

Estudio de

Cohorte

a b

c d

Exposición

Presente

Ausente

Sanos Enfermos

Permiten calculo directo de tasas de incidencia en las cohortes expuesta y no expuesta y del RR de los expuestos en relación a los no expuestos

Adecuada secuencia temporal

Minimización de errores de exposición

Evaluar efectos de factor de riesgo sobre varias enfermedades

No son eficientes en enfermedades poco frecuentes

o con largo periodo de latencia

Suelen ser de larga duración (prospectivos)

Número elevado de participantes

Costo elevado

Ventajas Desventajas

Los individuos son seleccionados y asignados por lo menos en dos grupos de comparación. Se estima la eficacia de una acción preventiva, terapéutica o de rehabilitación

Investigador

Control Factor de riesgo

Asignación aleatoria

requisito indispensable.

Grupos comparables

Misma pauta de seguimiento

Diferencias al finalizar estudio se deben a intervención diferente

Población

¿En

riesgo? Excluído

Aleatorización

Expuesto No expuesto

¿Desarrolla

evento?

a b

¿Desarrolla

evento?

c d

No

Si

Seguimiento

Si No Si No

Seguimiento

Ensayo

Aleatorizado

Mayor control del factor de estudio

Aleatoriedad tiende a controlar factores pronósticos,aísla el efecto de la intervención

Mejor evidencia de relación Causa-efecto

Restricciones éticas Muestras muy seleccionadas Intervenciones rígidas Difieren de la práctica

habitual Relación entre una única

intervención y su efecto Muy costosas

Ventajas Desventajas

Corte Transversal

Caso-Control

Cohorte RCT

Costo + ++ +++ ++++

Duración + ++ +++ +++

Tamaño de la muestra

Varios Pequeño Grande Varios

Incidencia, Prevalencia

Prevalencia Ninguno Incidencia Incidencia

Resultados Múltiples

Si No Si Si

“Sesgable” Si Si No No

Causalidad No No No Si

La pregunta Transversal: ¿qué está pasando? Caso control: ¿qué pasó? Cohorte: ¿qué pasará?

El diseño Elegir el que sea apropiado. Consultar con otros

Estudios cuasi-experimentales Carecen de un control absoluto del investigador debido a la

falta de aleatorización ya sea en la selección de los sujetos o en la asignación de los mismos a los grupos.

Características principales Siempre incluyen una pre-prueba para cotejar la

equivalencia entre los grupos, y no necesariamente poseen dos grupos.

Ventajas Útil para estudiar problemas en los cuales no se puede

tener control absoluto de las situaciones, pero se pretende tener el mayor control posible.

Desventajas Al utilizar grupos intactos o naturalmente formados,

existe la posibilidad de que se presenten sesgos en la selección.

El tipo de tratamiento recibido por los grupos puede no ser lo suficientemente variado para marcar una diferencia.

Constituye una estrategia de revisión estructurada de la literatura científica, evaluando los aspectos de calidad metodológica y combinando los resultados de múltiples trabajos.

Características principales Particularmente útil cuando los resultados de los diferentes

estudios sobre el mismo tema son controversiales, el tamaño de la muestra es insuficiente o la realización no es factible (muestra, costo, tiempo).

Ventajas Supera las limitaciones de estudios con muestra pequeñas,

aumentando el poder estadístico. La combinación de datos aumenta la generalización de los

resultados, siendo mucho menos costoso. Desventajas Se derivan básicamente de la variación de la calidad de los

estudios originales.

Di Censo A, Baylley , Haynes RB. Accesing preappraised

evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based

Nurs. 2009; 12: 99-101.

http://rafabravo.wordpress.com/2010/01/02/3646/