Ruptura del tendon de aquiles en futbolistas

Universidad Abierta Interamericana

Sede Regional Rosario

Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud

Lic. en Kinesiología y Fisiatría

CÁTEDRA: KINESIOLOGÍA DEPORTIVA

TEMA

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES EN FUTBOLISTAS

INTEGRANTES Biagioli Lila Prado María Celeste Ricci Viviana Rizzo María Priscila

Comisión: 5to A Tarde

- 2010 -

Universidad Abierta interamericana


Ruptura del Tendón de Aquiles en Futbolistas Página 2

Indice 1. Estado del Arte ___________________________________________________________Pág.3

2. Definición _______________________________________________________________Pág.4

3. Revisión anatómica ________________________________________________________Pág.4

4. Biomecánica _____________________________________________________________Pág.5

5. Etiopatogenia ___________________________________________________________ Pág.5

5.1 Origen y/o causas_________________________________________________________Pág.5

5.2 Epidemiologia _________________________________________________________ Pág.6

5.3 Factores de riesgos ______________________________________________________ Pág.7

6. Clínica y sintomatología ___________________________________________________ Pág.8

6.1 Evaluación semiológica __________________________________________________ Pág.8

6.2 Pruebas Semiológicas ___________________________________________________ Pág.9

7. Tratamiento ____________________________________________________________ Pág.9

7.1 Tratamiento farmacológico ________________________________________________ Pág. 9

7.2 Tratamiento quirúrgico ___________________________________________________ Pág.9

7.3 Tratamiento ortopédico __________________________________________________ Pág.10

7.4 Tratamiento kinésico ____________________________________________________ Pág.10

Bibliografía ______________________________________________________________ Pág.16




1. Estado del Arte. El más famoso héroe griego de la Guerra de Troya era Aquiles, para hacerlo invulnerable, su madre decidió ungirlo de ambrosia y sumergirlo en la Laguna Estigia agarrándolo por el talón derecho, única parte vulnerable. En esta reseña de la Ilíada vemos la vulnerabilidad de la que se puede ser presa con una lesión en este tendón. La ruptura del tendón de Aquiles es una lesión reconocida desde el tiempo de Hipócrates, pero es Ambrose Paré en 1575 quien realiza la primera descripción de esta lesión. Kanus en 1991 define la ruptura espontánea de un tendón, como una ruptura que se da durante el movimiento y realizando actividades, que no deberían dañar la unidad músculotendinosa implicada. El auge de la práctica deportiva ha propiciado un aumento en las lesiones musculoesqueléticas en pie, tobillo, rodillas, caderas y columna, ocasionando lesiones por solicitación excesiva o sobreuso, agregándose además otros factores como la edad. Las características del fútbol hacen de él un deporte en el que son bastante frecuentes las lesiones. Se trata de una actividad practicada sobre una superficie irregular al aire libre, unas veces en buenas condiciones y otras bajo condiciones climáticas adversas, donde se realizan desplazamientos en cualquier dirección, con cambios de ritmo, en muchas ocasiones aguantando el contacto del contrario y culminando con un lanzamiento, utilizando la pierna en la mayoría de las ocasiones, para transmitir el impulso al balón. Las condiciones en las que se produce la práctica deportiva pueden ser motivo de lesión. Desde niños de corta edad hasta adultos de la tercera edad realizan algún deporte, que no siempre esta supervisado por profesionales calificados, hecho que permite observar con mayor frecuencia lesiones tendinosas y entre ellas la ruptura del tendón de Aquiles. Los tratamientos, quirúrgico y fisiokinésico, permiten una forma segura y rápida de rehabilitación, lo que proporciona una pronta recuperación. Si es reparado adecuadamente, la reincorporación al deporte es de 100%. La flexibilidad y elasticidad del tendón es primordial para los atletas, ya que evita la ruptura del tendón.




Fig. 2: Tendón de Aquiles Disponible desde:

http://www.ferato.com/wiki/index.php/Te

nd%C3%B3n

2. Definición:

La ruptura del tendón de Aquiles se define como una solución de continuidad a nivel del tendón que se observa más frecuentemente en la zona que va a 2 o 6 centímetros de su inserción a nivel del calcáneo (Fig. 1). De acuerdo a su ubicación se pueden clasificar en proximales o miotendineas, en zona crítica o intratendinosa y en distales o insercionales. Lo más habitual es la ruptura a nivel de la zona crítica donde la irrigación del tendón es bastante escasa y, por lo tanto, los fenómenos de reparación es mínima1.

3. Revisión anatómica El tendón de Aquiles es el más ancho, más grueso y más resistente de los tendones del organismo, se inserta en la cara postero-superior del calcáneo, por medio de las fibras de Sharpey, del que queda separado por una bolsa serosa. El tendón es largo (entre 10 y 15cm) ancho (15mm) y grueso (de 4 a 7cm), oblicuo de arriba abajo y de fuera adentro. Entre 2 y 6 cm por encima de su inserción, las fibras del tendón de Aquiles forman una helicoidal que lleva a las fibras posteriores hacia fuera y las anteriores hacia dentro. Se trata de una zona de fragilidad vascular en la que el mesotendón es indispensable2. El tendón está rodeado de una estructura denominada paratendón y no posee vaina sinovial. El paratendón es un tejido conectivo periten-dinoso que rodea por entero al tendón. Esta vaina peritendinosa consta de dos hojas: una interna o visceral y una externa o parietal, y que presenta ocasionalmente puentes o uniones entre ellas, denominadas mesotendones3.

1 Casanova C. Ruptura del Tendón de Aquiles [Tesis] Antofagasta, Chile - Universidad de Antofagasta Facultad Ciencias de la salud – 2007. Disponible desde: http://www.uantof.cl/semda/ruptura%20del%20tendon%20de%20aquiles.pdf 2 Chevrot Alain- Diagnóstico por imagen de las afecciones del pie, Colección de diagnóstico por imagen. Editorial Elsevier España.

3 Casanova C. Ruptura del Tendón de Aquiles. Op Cit.

Fig. 1: Ruptura total del tendón de Aquiles

Disponible desde: http://www.efdeportes.com




También esta formado por la confluencia de los tendones del tríceps sural, que comprende gemelos y sóleo. Los gemelos son superficiales, presentan una cabeza interna y otra externa que se insertan en los correspondientes cóndilos. El sóleo es más profundo y se inserta por arriba, en la tibia y peroné, donde forma un arco por el que pasan la arteria poplítea, el ciático poplíteo externo y el nervio tibial posterior. En su borde interno recibe el tendón del plantar delgado4. 4. Biomecánica Por medio del tendón de Aquiles se realiza la trasmisión de la fuerza muscular del músculo tríceps sural a la palanca del pie. La mayor fuerza de contracción se realiza con una cierta extensión de la articulación de la rodilla, ya que entonces el músculo gastrocnemio efectúa una extensión previa optima. Cuando la rodilla está flexionada, la fuerza del músculo gastrocnemio disminuye; la flexión plantar se efectúa principalmente por medio del músculo sóleo5. La resistencia a la rotura de un tendón de Aquiles sano cuando esta sometido a una carga estática es; máximo, de 680 kg, si la carga es dinámica la resistencia es de 930 Kg. Ello significa que el tendón tiene una mayor resistencia si está sometido a un esfuerzo dinámico de corta duración que si éste es estático y más duradero6. En el deporte, el tendón de Aquiles está expuesto a unas cargas muy importantes en parte, que van más allá de la resistencia que teóricamente tiene. Pero también hacen comprensible que algunos deportes, por medio de sus movimientos altamente dinámicos o bien por mdio de las exigencias constantes de un esfuerzo de las estructuras sometidas a carga, puedan producir cuadro de molestias o lesiones graves del tendón7.

Suplencia sanguínea del tendón de Aquiles

La circulación del Tendón de Aquiles ha sido ampliamente estudiada identificando la anatomía microvascular, así como las áreas de menor irrigación como "zonas de riesgo", en donde se presentan con mayor frecuencia las alteraciones inflamatorias seguidas de procesos degenerativos que predisponen a rupturas, encontraron que el número de vasos sanguíneos varía a través de la longitud del tendón; La mayor circulación se encuentra en el aspecto distal en su inserción en el calcáneo y los vasos comienzan a disminuir tanto en número como en distribución a medida que el tendón de aleja de su inserción (4 cms. de distancia)8.

5. Etiopatogenia:

5.1 Origen y/o causas:

La rotura del tendón de Aquiles por traumatismo directo es rara y sucede cuando el tendón recibe un impacto en máxima tensión. Se describen tres mecanismos traumáticos diferentes:

- El primero y el más frecuente es el que se produce al apoyar con fuerza sobre el antepié con la rodilla extendida, ocurre al iniciar un sprint o al realizar un salto.

4 Chevrot Alain. Op Cit.

5 Weineck Jürgen. La Anatomía deportiva Medicina deportiva -Editorial Paidotribo, 2004.

6 Ibid.

7 Ibid.

8 Casanova C. Ruptura del Tendón de Aquiles. Op Cit.




- El segundo es por una dorsiflexión inesperada del tobillo al bajar una escalera, dar una mala pisada o introducir el pie en un hoyo.

- El tercero por una brusca y violenta dorsiflexión o flexión plantar del pie tras una caída de altura9.

Las rupturas totales ocurren usualmente en tendones con alteraciones previas y son más comunes por ello en jugadores de futbol con mayor edad o en jugadores afectados previamente por tendinitis del Aquiles10. Algunas características anatómicas propias del tendón que predisponen a lesionarse son: Tendón grueso, fuerte y largo (promedio de longitud de 68 mm en hombres y 60 mm en mujeres), es el resultado de la fusión del tendón inferior de los gemelos, del tendón inferior del sóleo y del tendón inferior del plantar delgado, el área de menos vascularización se encuentra entre dos y seis centímetros proximal a la inserción del tendón en el calcáneo por lo que es una zona desprotegida y es donde se ocasionan más frecuentemente las rupturas; la acción que tiene que desarrollar es la de extender el pie sobre la pierna, cuando está apoyado en el suelo levanta el talón y con él todo el cuerpo, de un modo secundario, los gemelos producen la flexión de la pierna sobre el muslo11. Existen algunas alteraciones que pudieran acompañar a la lesión, ya que se ha encontrado orientación anormal de las fibras de colágeno, cambios en el tipo de composición del colágeno; por ultrasonido se han observado microdesgarros en las partes medias del tendón en asociación con algunas alteraciones del tendón, al tomar muestras de las diferentes partes del tendón lesionado, se encontró que en la zona en donde se presenta la ruptura hay mayor cantidad de colágeno tipo III, que no tiene la misma fuerza que tiene la colágeno tipo I, que constituye normalmente el tendón normal y que esto provoca que al someterlo a mayor esfuerzo de lo que puede soportar, se rompa. En otro estudio comparando tres tipos diferentes de modelos (tendón normal, tendón roto, tendón inflamado) encontraron que entre los tendones rotos con los inflamados existían muchas semejanzas histológicas, por lo que determinaron que los tendones rotos primero se encontraban inflamados y que si continuaba el mecanismo de lesión el tendón se rompía12.

El tendón suele romperse en la zona de peor vascularización, entre 2 y 6 cms. por encima de su inserción en el calcáneo, en el punto en el que la vascularización es más pobre. Su irrigación procede fundamentalmente de la fascia que lo cubre pero es menor precisamente en ese punto que sufrirá más que el resto del tendón con los traumatismos directos o indirectos.

5.2 Epidemiologia: La rotura del tendón de Aquiles considerada como lesión excepcional hasta hace pocos años ocupa hoy el 8% de las lesiones deportivas. Estudios sobre la prevalencia en diferentes países indican una mayor frecuencia en los países nórdicos13. Constituyéndose en la tercera ruptura tendínea más frecuente luego del manguito rotador y el cuadriceps.

9 Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumática. Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología- Madrid - Elsevier España, 2003.

10 Björn Ekblom Football (soccer) Volume 3, Handbook of sports medicine and science - 2da ed. Ed. Wiley-Blackwell, 1994.

11 Matus-Jiménez Et al. Tratamiento integral en la ruptura del tendón calcáneo. Acta Ortopédica Mexicana [revista en línea] 2007 Sep.-Oct

21(5):274-281. Disponible desde: http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-ortope/e-or2007/e-or07-5/em-or075i.htm. 12

Ibíd. 7 Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumática. Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología Op Cit.




Según algunos autores el 83% de los casos ocurren durante la práctica deportiva. Es más frecuente en los varones, y en lado izquierdo, posiblemente porque realizan más deporte y porque existe mayor número de individuos diestros. El caso más común es el de un adulto varón entre la tercera y cuarta década, de vida sedentaria y que practica deporte ocasionalmente, sin la preparación debida, son los llamados “atletas recreacionales”14. Los pacientes que no se relacionaban con algún deporte se menciona que la ruptura del tendón ocurrió después de cualquier carrera ordinaria, de patear o de empujar algún objeto (como por ejemplo: algún carro), de estar bailando o después de un golpe directo. Los deportistas más afectados según las estadísticas de cada país son en primer lugar los futbolistas, los de handball, los esquiadores de descenso a campo traviesa, gimnastas, atletismo, siendo más común en personas que jugaban con pelota o raqueta, entre ellos el bádminton15. En algunos deportes existe un mecanismo propio de rotura. En el esquí, por ejemplo, la bota puede estar produciendo una isquemia por compresión; el estiramiento brusco con flexión dorsal del pie provocará la rotura. En el rugby ocurre cuando un jugador está empujando contra el bloqueador y le cae otro jugador sobre la pantorrilla. 5.3 Factores de riego: Los factores que predisponen a una rotura del tendón de Aquiles son la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la gota, el hiperparatiroidismo, la insuficiencia renal crónica, el uso o la inyección de corticoides y el tratamiento antibiótico con fluoroquinolas16.

� Presencia de un pie hiperpronado. � Actividad deportiva (45 – 85%), especialmente en deportistas de fin de semana, � Presencia de áreas previas de tendinosis o degeneración intratendínea. � Grupo sanguíneo O17.

La hiperlipidemia (colesterol, triglicéridos) se caracteriza por el depósito de lípidos y esteroles en sangre y tejidos blandos debilitando y favoreciendo la ruptura del tendón de Aquiles. En la diabetes mellitus favorece la ruptura del tendón la presencia de alteraciones de tipo metabólico, existiendo una tendinitis indolora que incrementa el riesgo de ruptura y desprendimiento del tendón18. Otro factor importante en los deportistas es la falta de orientación profesional en la programación del entrenamiento y competencias ocasionando lesiones por solicitación excesiva o sobreuso19. Factores de riesgo relacionados al sobreuso del tendón20.

• Edad • Sexo • Composición corporal

14 Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumática. Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología- Op cit. 15 Matus-Jiménez Et al. Tratamiento integral en la ruptura del tendón calcáneo. Op Cit. 16

John Marx, Robert S. Hockberger, Et al. Rosen Medicina de Urgencias 5ta Ed. España - Elsevier España, 2003. 17

Casanova C. Ruptura del Tendón de Aquiles Op Cit. 18

Ibíd. 19

Matus-Jiménez Et al. Tratamiento integral en la ruptura del tendón calcáneo. Op Cit. 20 Bahr R., et al. Sports Injury Prevention Handbook of sports medicine and science Volumen 13 de Olympic Handbook Of Sports Medicine. Ed. Ilustrada, 2009.




Fig. 3: Signo del hachazo

Disponible desde:

http://www.efdeportes.com/efd127/la-rot11.jpg

Fig 4: Prueba de Thompson Disponible desde: http://www.biolaster.com/traumatologia/ pierna/rotura_tendon_aquiles/expl_aquiles10.jpg

• Genética • Fuerza y flexibilidad muscular • Rango de movimiento articular • Enfermedades crónicas

6. Clínica y sintomatología

El diagnostico de rotura del tendón de Aquiles es sobre todo clínico. El paciente refiere un comienzo brusco del dolor en la región posterior del tobillo con un “ruido” o “chasquido” audible. Aunque el dolor puede desaparecer con rapidez, la debilidad para la flexión plantar permanece. A la exploración se ve y se palpa un defecto evidente en el curso del tendón a unos 2 a 6 cm proximal a la inserción en el calcáneo21. Generalmente el jugador de futbol siente como si hubiese recibido una patada en el tendón. Usualmente el jugador puede caminar de manera normal, pero no puede ponerse en puntas de pie22.

6.1 Evaluación semiológica

En general la rotura del tendón de Aquiles no plantea problemas diagnósticos. La correcta historia y exploración clínica suelen ser suficientes. A la inspección el pie afectado se encuentra en flexión dorsal respecto del sano por predominio de los flexores dorsales. Se observa un ensanchamiento alrededor de la rotura y una depresión o “hachazo” con mayor frecuencia entre 2 y 6 cm de la inserción del tendón (fig. 3). A la palpación se aprecia una disminución de la potencia flexora del lado afectado23.

La prueba de Thompson evidencia una ruptura completa del tendón de Aquiles (Fig. 4). Con el paciente

en decúbito prono, las rodillas extendidas y los pies fuera de la mesa, el examinador de pie junto al segmento a examinar. Se abarca el tercio medio de la pantorrilla entre el pulgar y el resto de los dedos y se comprime en dirección cefálica, el hallazgo positivo corresponde a la ausencia de flexión plantar, compatible con rotura completa del tendón de Aquiles24. Otra prueba diagnóstica es la colocación de un manguito de esfigmomanómetro alrededor de la pantorrilla con el paciente en pronación. Con la rodilla flexionada a 90 grados y el pie relajado se infla el manguito a 100mmHg. La flexión dorsal del pie por el

21

John Marx, Robert S. Hockberger, Et al. Rosen Medicina de Urgencias Op Cit. 22

Björn Ekblom Football (soccer) Volume 3, Handbook of sports medicine and science – Op cit. 23

Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Madrid) Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología. Op Cit. 24

Jurado Bueno et al. Manual de pruebas diagnósticas – Traumatología y Ortopedia. 1ra edición. Barcelona - Ed. Paidotribo, 2003.




explorador debe ocasionar un aumento de presión hasta 140mHg. Si no se produce una elevación de la presión o incluso se produce una disminución de ésta en comparación con el lado sano, podemos sospechar rotura25. 6.2 Pruebas Complementarias

Las radiografías pueden ayudar en el diagnóstico, pero las dos pruebas de mayor ayuda diagnóstica y menos invasivas son la ecografía y la resonancia magnética26.

7. Tratamiento: El tratamiento de una completa ruptura del tendón de Aquiles en un futbolista activo debe ser quirúrgico27. La reparación quirúrgica se asocia a unos porcentajes más bajos de nuevas roturas, a una reanudación más precoz de la actividad completa, y teóricamente, a un mayor nivel de la función28.

7.1 Tratamiento farmacológico

En rupturas parciales o completas del tendón de Aquiles se pueden utilizar para sus condiciones inflamatorias, anti inflamatorios no esteroides29.

7.2 Tratamiento quirúrgico. No hay una única forma aceptada de tratamiento quirúrgico, muchas roturas agudas son tratadas con éxito mediante una sutura termino-terminal. En otros casos se combinan refuerzos tendinosos con suturas simples e incluso se utilizan plastias artificiales. Las técnicas se agrupan en tres tipos: termino-terminal, plastias con refuerzos autólogo de la sutura y refuerzo con otros materiales. La sutura percutánea es una técnica mínimamente invasiva que evita algunos peligros de la cirugía abierta y puede realizarse con anestesia local. Especialmente indicada en pacientes con escasas o moderadas exigencias deportivas ya que poseen un discreto aumento del riesgo de nueva ruptura30.

Fig 5. Serie fotográfica, en orden cronológico de gestos operatorios, de una intervención por rotura de tendón de Aquiles en un deportista de alto

nivel al que se aplicaron factores de crecimiento. Disponible desde: http://www.biolaster.com/traumatologia/pierna/rotura_tendon_aquiles

25

John Marx, Robert S. Hockberger, Et al. Rosen Medicina de Urgencias 5ta Ed. España - Elsevier España, 2003. 26

Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Madrid) Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología. Op Cit. 27

Björn Ekblom Football (soccer) Volume 3, Handbook of sports medicine and science – Op cit. 28

Brotzman, Brent, Et. Al. Rehabilitación ortopédica clínica. 2da Ed. Madrid - Elsevier España, 2005 29

Adewale A. Rheumatology Volumen 39 de ABC Series. 4ta. Ed. Editorial John Wiley and Sons, 2009. 30

Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Madrid) Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología. Op Cit.




7.3 Tratamiento ortopédico

El tratamiento ortopédico más común consiste en la inmovilización con una férula de yeso en equino y vendaje compresivo en un primer momento, colocación de un botín de yeso en equino durante 8 semanas mínimo, en este tiempo se debe corregir el equino de manera progresiva con cambios de yeso. Al retirar el botín se eleva el taco del zapato con una talonera de 2,5 cm y se realiza una recuperación progresiva de la posición normal acompañada de tratamiento rehabilitador31. 7.4 Tratamiento Fisiokinésico El principal objetivo del tratamiento es devolver al tendón de Aquiles su fuerza y flexibilidad anteriores a la lesión. Inmediatamente después de la lesión el tratamiento debe incluir hielo, compresión, elevación e inmovilización. Si se opta por la cirugía, el programa de rehabilitación posquirúrgico sigue un curso similar al programa no quirúrgico32. Etapa 1: Etapa aguda o de atención inmediata. (24-48 hs) Por orden cronológico de obtención, los objetivos del tratamiento serán para la zona lesionada:

- Impedir una masiva destrucción de tejido debido a la lesión hipóxica secundaria. - Controlar el edema. - Disminuir el dolor. - Disminuir el espasmo. - Favorecer la cicatrización. - Eliminar las sustancias de desecho con el fin de preparar la zona para la recuperación. - Conseguir menores tiempos de recuperación33.

Tratamiento ortopédico (de 8 a 10 semanas): en el postoperatorio se debe continuar con una similar a la del tratamiento ortopédico durante 4 a 6 semanas. Inmovilización con botina de yeso por un periodo de 8 a 10 semanas, dejando libre la rodilla. Durante las primeras 4 ó 6 semanas, el pie debe estar en posición equina y se prohíbe el apoyo del pie. La reeducación se inicia después de 90 días. Durante las siguientes 4 ó 6 semanas, se disminuye la posición en equino y se tolera el apoyo del pie con una botina de marcha34. Reposo: este término alude sólo a la zona lesionada, el resto del cuerpo deberá seguir trabajando la capacidad cardiovascular, la flexibilidad y la potencia. La inmovilización habitualmente comprende entre 6 y 8 semanas35. Estabilización: estabilizar la estructura lesionada a través de vendajes funcionales. Elevación: una vez vendada la lesión se eleva el miembro lesionado, esta disminuirá la presión hidrostática, que tiende a forzar la salida de líquidos del capilar, para ello situaremos la zona lesionada 15-30 cm por encima del nivel del corazón para favorecer el retorno venoso36.

31

Ibid. 32

Prentice William. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. 2da Ed. Barcelona - Ed. Paidotribo, 2001. 33

Ibarbengoetxea Galindez. Técnica de fisioterapia en patología deportiva: fase aguda. Fisioterapia [revista en línea] 2004; 26 (1):36-40. Disponible desde: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-fis/fisioterapia_y_deporte.pdf 34

Manzaneda Martinez A. La rotura del tendón de Aquiles en el deporte y su recuperación. Op Cit. 35

Prentice William. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. 2da Ed. Barcelona - Ed. Paidotribo, 2001. 36

Ibarbengoetxea Galindez. Técnica de fisioterapia en patología deportiva: fase aguda. Op Cit.




Compresión: se aplica un vendaje que sea flexible para que se adapte al posible incremento del volumen. Crioterapia: ejemplo: bolsas de hielo directamente sobre la piel y se sujetará con una venda para facilitar el efecto coadyuvante o de ayuda de la compresión. Las aplicaciones pueden oscilar entre 20-40 minutos sobre el área lesionada. Se pueden repetir aplicaciones cada 2 o 3 horas las primeras 24-48 horas de la lesión aguda para disminuir los procesos metabólicos e inflamatorios37. Objetivos para la zona no lesionada:

- Movilizar. - Aumentar musculatura. - Entrenar función cardiovascular. - Estimular función psíquica.

Los objetivos se llevaran a cabo a través de ejercicios isométricos para el entrenamiento de la fuerza, utilizando un método continuo con intervalos extensivos. Frecuencia/Volumen/Duración del entrenamiento: 3-4 veces por semana, 30-50 minutos. Tratamiento con hielo durante y después del entrenamiento. Etapas 2: Sub-aguda. De reabsorción. (De 2 a 3 meses) Criterio clínico: disminución parcial del dolor, del edema local, cicatrización de la sutura del tendón y de la cicatriz propia del acto quirúrgico. Objetivos:

- Combatir las reacciones de hipoxias secundarias ya instaladas. - Movilizar el tobillo en todos los niveles de movimiento (incluyendo supinación y

pronación). - Mantener y aumentar musculatura. - Aumentar el entrenamiento cardiovascular. - Trabajar la flexibilidad. - Mejorar la propiocepción

Medios:

- Agentes físicos. - Kinesioterapia

Ultrasonido: se recomiendan dosis bajas con tiempos prolongados, lo cual evita el sobrecalentamiento de los tejidos pero promueve el efecto terapéutico38. Se utiliza un ultrasonido de 3 MHZ a una intensidad entre 0,5 a 1,5 w/cm2 durante 10- 15 minutos de modo continuo.

37 Manzaneda Martinez A. La rotura del tendón de Aquiles en el deporte y su recuperación. EfDeportes [Revista en Línea] 2008 Dic. Año 13, n 127 – Buenos Aires. Disponible desde: http://www.efdeportes.com/efd127/la-rotura-del-tendon-de-aquiles-en-el-deporte.htm. 38

Casanova C. Ruptura del Tendón de Aquiles Op Cit.




Galvanización: colocada de manera transversal favorece el proceso desinflamatorio y cuyo efecto puede ser intensificado si se cambia la polaridad (en el generador o en los electrodos) a la mitad del tratamiento39. Fonoforesis e Ionoforesis con AINES tópicos: el ultrasonido (fonoforesis) y la corriente galvánica (iontoforesis) aplicados de forma aislada o complementándose parece ser un excelente recurso terapéutico40. Movilización Manual: puede estar indicado el masaje digital suave. El masaje depletivo, también se indica para el drenaje del edema. Propiocepción a través de soporte de carga: rara vez se impide el apoyo libre al paciente. Si se han controlado las deficiencias biomecánicas respectivas del miembro inferior, el apoyo debe permitirse, pues es la mejor manera de mantener y procurar la capacidad de respuesta propioceptiva de la extremidad. Se instruye al paciente sobre soporte de carga y traslados de peso a la extremidad contralateral, para disminuir carga y tiempo en el pie afectado41. Fortalecimiento: se inician técnicas de fortalecimiento muscular más intensas con control estricto del estrés aplicado. Se inicia el trabajo con cadenas cinéticas cerradas. Se realiza un fortalecimiento consensual (el fortalecimiento muscular y la flexibilidad del miembro inferior contralateral se inicia desde la primera fase de la rehabilitación)42 Se inicia en esta etapa el trabajo de tronco, miembros superiores y zona media Flexibilidad: instruir al paciente para la realización de autoestiramientos. Éstos deben ser suaves y mantenidos en el tiempo43. Etapas 3: Reeducación por la función analítica. (De 3 a 4 meses) Criterio clínico: Cese de la sintomatología dolorosa casi por completo ante la actividad; que el paciente realice descarga completa de peso sobre ambos miembros inferiores. Objetivos:

- Función precoz sin dolor - Aumentar fuerza muscular - Aumentar la flexibilidad - Optimizar la propiocepción

Medios: - Agentes físicos sólo sin son necesarios. Ultrasonido: Se utiliza un ultrasonido de 3 MHZ a una intensidad de 1,5 w/cm2 durante 10 minutos de modo continuo.

39




Casanova C. Ruptura del Tendón de Aquiles Op Cit. 43 Serra, M.R. Et Al. Fisioterapia en traumatología, ortopedia y reumatología. 2003. Elsevier España. Pág. 166.

44 Prentice William. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. 2da Ed. Barcelona - Ed. Paidotribo, 2001.




TENS. Utilizando su efecto estimulante con una frecuencia de 80 a 120 Hz durante 20 a 30 minutos con intensidad a tolerancia del paciente Calor. Se utilizan hotpacks durante 15 a 20 minutos. - Técnicas kinésicas Cyriax.

Alzas: entre las que podemos utilizar, se encuentran los tacos de silicona para suelos duros y semiduros para evitar recaídas éstos colocan al tendón de Aquiles en una posición más corta y absorben las ondas de choque. Flexibilidad: Ejercicios de amplitud de movimiento pasiva y activa. Fuerza: Ejercicios de resistencia progresiva. Propiocepción: ejercicios propioceptivos en superficies estables a tolerancia del paciente. Hacia el final de esta etapa se incorporan actividades de propiocepción en bases inestables sin elementos. Pliometria: se realizan ejercicios pliométricos de nivel “0” ,hacia el final de esta etapa. Fortalecimiento y flexibilidad del miembro contralateral a la lesión y del tronco. Hielo tras la sesión de ejercicio.44 Etapas 4: Reeducación por el movimiento integrado – trabajo de campo. (4 a 6 meses) Criterio clínico: eliminación completa del dolor durante la marcha; recuperación de la fuerza en un 80% en el miembro lesionado en relación al miembro contralateral; rango de movimiento normal; Ausencia de inflamación en la zona lesionada. Objetivos: Receptores Cinestésicos Articulares

- Recuperar de manera integral los aspectos motores y funcionales - Reeducar de forma analítica los gestos motores y deportivos - Entrenar reacción y velocidad - Aumentar y mantener fuerza muscular - Aumentar y/o mantener la flexibilidad - Aumentar propiocepción, equilibrio, coordinación - Estimular emocionalmente al deportista

� Todos los objetivos de entrenamiento de la 3ª fase y estabilización de los mismos.

Medios: Entrenamiento progresivo

• Fuerza: trabajo especifico en gimnasio en press de piernas con un peso relativo al 80% de la máxima testeada con anterioridad; incorporación de chalecos lastrados con bajo peso en trabajos de carreras de baja a media intensidad, en sentidos unidireccionales y multidireccionales. Conjuntamente se trabajara la cualidad de fuerza en miembros superiores y tronco.

• Reacción: piques cortos de baja a mediana intensidad. Trabajo en zig-zig • Propiocepción: en bases inestables y con incorporación del elemento de juego.




• Pliometria: se comenzará con trabajos en posición bipodal sobre una misma superficie y hacia una misma dirección, progresando hacia el final de la etapa, con actividades de apoyo unipodal. En esta etapa el trabajo pliométrico progresa hasta el nivel “1”

• Flexibilidad: trabajo estático con ayuda externa y finalizando esta etapa, se comienza con flexibilidad dinámica balística, no solo del miembro afectado sino de todo el cuerpo en general.

• Gesto deportivo: se comienza a trabajar con la pelota de futbol, a través de trotes de baja a mediana intensidad conduciéndola, primero de manera recta y al final de la etapa se incorporan movimientos de slalom.

Etapa 5: Retorno a la actividad (6 a 7 meses) Objetivos:

- Reinserción del deportista Medios:

- Entrenamiento deportivo

• Fuerza: trabajo especifico en gimnasio en press de piernas y sentadillas con un peso relativo al 90- 100% de la máxima testeada con anterioridad; incorporación de chalecos lastrados con bajo peso en trabajos de carreras de media a alta intensidad, en sentidos unidireccionales y multidireccionales, incluyendo además giros durante las actividades. Conjuntamente se trabajara la cualidad de fuerza en miembros superiores y tronco.

• Reacción: piques cortos de mediana a alta intensidad, comenzando con repiqueteos. Entrenando de esta manera además la velocidad. Trabajo en zig-zig, slalom a diferentes velocidades.

• Propiocepción: en bases inestables y con incorporación del elemento de juego. Se focalizara el trabajo sobre el apoyo unipodal con manipulación de objetos.

• Pliometria: se comenzará con trabajos en posición bipodal sobre una misma superficie y hacia una misma dirección, progresando hacia el final de la etapa, con actividades de apoyo unipodal, en diversas direcciones y superficies. Trabajo en nivel 3 y 4.

• Flexibilidad: flexibilidad dinámica balística, no solo del miembro afectado sino de todo el cuerpo en general, además del trabajo de facilitación neuromuscular propioceptiva, en la técnica contraer- relajar.

• Gesto deportivo: se comienza a trabajar con la pelota de futbol, a través de trotes de mediana a alta intensidad conduciéndola, en forma de slalom, zig-zag, esquivando obstáculos, incorporando giros de 180°. Práctica de tiros penales desde posición estática y dinámica.

Considerar que para evitar lesiones durante la práctica deportiva especifica, es necesario realizar una muy buena entrada en calor, no solo del segmento corporal participante del acto deportivo, sino que además se debe trabajar todo el conjunto corporal. Esto se lleva a cabo a través de trotes suaves, trabajo de punta- talón, skipping, movilizaciones activas de miembros superiores y tronco. Es de suma importancia realizar, al final de cada sesión de entrenamiento, actividades destinadas la flexibilidad de todos los segmentos corporales, con el fin de prevenir lesiones, desarrollo de




una adecuada postura y simetría corporal, conocimiento corporal, aumentar la extensión de los movimientos y coordinación, mejorar y agilizar la circulación y la oxigenación del músculo. Etapa 6: Educación deportiva Objetivos:

- Minimizar los riesgos de recidiva - Disminuir el espasmo43.

Medios:

• Educación constante y ejecución de los aspectos preventivos. • Educar la ejecución de la técnica deportiva • Entrenamiento adecuado: utilizando técnica correcta y calzado adecuado • Concientizar sobre la importancia de una adecuada entrada en calor, flexibilidad y

elongación en el entrenamiento así como también en la ejecución correcta de los gestos deportivos.

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Ruptura del tendon de aquiles en futbolistas

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