Rolando Soloaga Universidad Catolica Argentina Biomerieux, Argentina Universidad del Salvador,...
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Rolando Soloaga
Universidad Catolica ArgentinaBiomerieux, ArgentinaUniversidad del Salvador, Medicina
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
““EL CAPITAN DE LA EL CAPITAN DE LA MUERTE” (OSLER)MUERTE” (OSLER)
““EL AMIGO DEL HOMBRE EL AMIGO DEL HOMBRE VIEJO”VIEJO”
Infección aguda del parenquima Infección aguda del parenquima pulmonar con:pulmonar con:
Signos y síntomas de infección Signos y síntomas de infección respiratoria baja.respiratoria baja.
Un nuevo infiltrado en RX de tórax.Un nuevo infiltrado en RX de tórax.
Pacientes no hospitalizados y que no Pacientes no hospitalizados y que no hayan residido en instituciones durante hayan residido en instituciones durante >14 días antes de la aparición de >14 días antes de la aparición de síntomas.síntomas.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADDEFINICIONESDEFINICIONES
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADDIAGNOSTICODIAGNOSTICO
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
LABORATORIOLABORATORIO
RADIOLOGIARADIOLOGIA EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Al menos uno de los siguientes Al menos uno de los siguientes signos o síntomassignos o síntomas::TosTosExpectoraciónExpectoraciónFiebre >38ºCFiebre >38ºCY dos de los siguientes:Y dos de los siguientes:Dolor pleuríticoDolor pleuríticoDisneaDisneaSignos de consolidación pulmonarSignos de consolidación pulmonarLeucocitosis >12.000Leucocitosis >12.000
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNACNAC
FALSOS FALSOS NEGATIVOSNEGATIVOSNeutropeniaNeutropeniaEstadíos inicialesEstadíos inicialesP.jiroveci P.jiroveci (10-40%)(10-40%)
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNAC. PROBLEMAS DE LA RADIOLOGIANAC. PROBLEMAS DE LA RADIOLOGIA
FALSOS POSITIVOSFALSOS POSITIVOSInfarto pulmonarInfarto pulmonarCarcinomaCarcinomaFalla cardíaca congestivaFalla cardíaca congestivaAtelectasiaAtelectasiaVasculitisVasculitisSarcoidosisSarcoidosisEnferm.pulmonar intersticialEnferm.pulmonar intersticialGranulomatosis de WegenerGranulomatosis de Wegener
PATRONESPATRONESRADIOLOGICOSRADIOLOGICOS
CAVITACIONCAVITACIONAnaerobios, M.tuberculosisBacilos gram –S.aureus
ADENOPATIA HILIAR CON/SIN INFILTRADOADENOPATIA HILIAR CON/SIN INFILTRADO INTERSTICIAL O SEGMENTARIOINTERSTICIAL O SEGMENTARIOM.tuberculosisM.tuberculosisC.psitacciC.psitacciM.pneumoniaeM.pneumoniaeF.tularensisF.tularensisEpstein Barr y rubeola atipicaEpstein Barr y rubeola atipicaHongos de micosis sistemicaHongos de micosis sistemica
OPACIDAD FOCALOPACIDAD FOCALS.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, LegionellaS.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, LegionellaM.pneumoniae, C.pneumoniaeM.pneumoniae, C.pneumoniaeM.tuberulosisM.tuberulosis
Infiltrado intersticiall/Infiltrado intersticiall/MiliarMiliarVirusVirusM.pneumoniaeM.pneumoniaeM.tuberculosisM.tuberculosisHongos de micosisHongos de micosissistémicasistémica
Solo 10-20% de los pctes requieren Solo 10-20% de los pctes requieren hospitalizaciónhospitalización
De estas solo 10-36% requieren De estas solo 10-36% requieren internación en UCIinternación en UCI
40-60%no tienen etiología conocida.40-60%no tienen etiología conocida.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Global: 14%Global: 14%
<1% en pacientes no hospitalizados.<1% en pacientes no hospitalizados.
37% en pacientes internados en UCI.37% en pacientes internados en UCI.
17,6% en >65 años.17,6% en >65 años.
30,5% en pacientes provenientes de 30,5% en pacientes provenientes de geriátricos.geriátricos.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADMORTALIDADMORTALIDAD
Filtración y humidificación en el tracto Filtración y humidificación en el tracto respiratorio superior.respiratorio superior.
Reflejos epiglóticos y de la tos.Reflejos epiglóticos y de la tos.
Transporte mucociliar.Transporte mucociliar.
Macrófagos alveolares, células Macrófagos alveolares, células dendríticas y opsoninas.dendríticas y opsoninas.
Inmunidad celular y humoral.Inmunidad celular y humoral.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADMECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPEDMECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPED
AspirativaAspirativa
HematógenaHematógena
InhalatoriaInhalatoria
ContiguidadContiguidad
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADVIAS DE INFECCIONVIAS DE INFECCION
Lugar de adquisición.Lugar de adquisición.EdadEdadEPOC, Bronquitis crónica, fibrosis quística.EPOC, Bronquitis crónica, fibrosis quística.Infecciones virales previas.Infecciones virales previas.Inmunodeficiencias humorales o celulares.Inmunodeficiencias humorales o celulares.Tratamiento antibiótico previo.Tratamiento antibiótico previo.Condiciones socioeconómicas.Condiciones socioeconómicas.ViajesViajesAreas endémicas de micosis sistémicas, Areas endémicas de micosis sistémicas, legionellosis, hantavirus, B.pseudomallei.legionellosis, hantavirus, B.pseudomallei.Bioterrorismo.Bioterrorismo.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADFACTORES A CONSIDERARFACTORES A CONSIDERAR
GermenGermen HIV-HIV- HIV+HIV+ TotalTotalS.pneumoniaeS.pneumoniae 1515 2121 17,917,9P. cariniiP. carinii 0,50,5 26,726,7 12,712,7H.influenzaeH.influenzae 7,37,3 7,27,2 7,37,3Bacilos gram –Bacilos gram – 7,37,3 6,16,1 6,86,8ViralViral 3,43,4 4,44,4 3,93,9C.pneumoniaeC.pneumoniae 3,43,4 3,93,9 3,63,6S.aureusS.aureus 2,92,9 3,93,9 3,43,4L.pneumophilaL.pneumophila 3,43,4 3,33,3 3,43,4M. tuberculosisM. tuberculosis 2,42,4 2,32,3 2,32,3M. catharralisM. catharralis 22 1,11,1 1,61,6M. pneumoniaeM. pneumoniae 11 0,50,5 0,80,8HongosHongos 1,51,5 1,11,1 1,31,3AspirativaAspirativa 14,114,1 2,82,8 8,88,8DesconocidaDesconocida 37,137,1 25,625,6 31,731,7
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADETIOLOGIA: ETIOLOGIA: Mundy Am J Resp Crit Care, 152, 1995Mundy Am J Resp Crit Care, 152, 1995
GermenGermen InmunocompetentesInmunocompetentes InmunosuprimInmunosuprim
S.pneumoniaeS.pneumoniae 15,215,2 14,614,6
P. cariniiP. carinii 00 00
H.influenzaeH.influenzae 7,97,9 4,94,9
Bacilos gram –Bacilos gram – 7,77,7 9,89,8
S.aureusS.aureus 3,13,1 2,42,4
M. tuberculosisM. tuberculosis 33 00
M. catharralisM. catharralis 1,81,8 2,42,4
DesconocidaDesconocida 34,134,1 48,848,8
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADETIOLOGIA: ETIOLOGIA: Mundy Am J Resp Crit Care, 152, 1995Mundy Am J Resp Crit Care, 152, 1995
GermenGermen UK (5 estud Resto Europa Australia yUK (5 estud Resto Europa Australia y usa usa
n: 1137)n: 1137) (23 estud Nueva Zelan (4 estud (23 estud Nueva Zelan (4 estud
n:6026)n:6026) (3 estud, n:453) n:1306) (3 estud, n:453) n:1306)
S.pneumoniaeS.pneumoniae 15,215,2 19,419,4 38,438,4 11,411,4
H.influenzaeH.influenzae 5,25,2 3,93,9 9,59,5 6,36,3
M.catarrhalisM.catarrhalis 1,91,9 1,21,2 3,13,1 1,61,6
Bacilos gram –Bacilos gram – 11 3,33,3 4,64,6 5,35,3
S.aureusS.aureus 1,91,9 0,80,8 2,92,9 1,21,2
Legionella sppLegionella spp 3,63,6 5,15,1 7,57,5 4,84,8
M.pneumoniaeM.pneumoniae 10,810,8 66 14,614,6 4,14,1
C.pneumoniaeC.pneumoniae 13,113,1 6,36,3 3,13,1 5,95,9
C.psitacciC.psitacci 2.62.6 1,41,4 1,41,4 0,10,1
C.BurnettiC.Burnetti 1,21,2 0,90,9 00 2,32,3
Virus en gralVirus en gral 12,812,8 9,59,5 10,610,6 8,98,9
Influenza a y BInfluenza a y B 10,710,7 5,35,3 6,46,4 5,95,9
DesconocidaDesconocida 30,830,8 50,750,7 31,631,6 40,740,7
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADETIOLOGIA:Thorax, 2001, 56 (suppl IV)ETIOLOGIA:Thorax, 2001, 56 (suppl IV)
GermenGermen Argentina (1 estudio, n:253)Argentina (1 estudio, n:253)
S.pneumoniaeS.pneumoniae 8,78,7
H.influenzaeH.influenzae 5,95,9
M.catarrhalisM.catarrhalis 1,91,9
Bacilos gram –Bacilos gram – 6,76,7
S.aureusS.aureus 1, 21, 2
LegionellLegionella sppa spp 0,80,8
M.pneumoniaeM.pneumoniae 5,15,1
C.pneumoniaeC.pneumoniae 2,82,8
C.psitacciC.psitacci 0,40,4
C.BurnettiC.Burnetti 00
Virus en gralVirus en gral 88
Influenza a y BInfluenza a y B 2,42,4
DesconocidaDesconocida 45,445,4
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADETIOLOGIA:Thorax, 2001, 56 (suppl IV)ETIOLOGIA:Thorax, 2001, 56 (suppl IV)
CONDICIONCONDICION GERMENES ASOCIADOSGERMENES ASOCIADOS
AlcoholismoAlcoholismo S.pneumoniae, bacilos gram negativosS.pneumoniae, bacilos gram negativos
EPOC/TabaquismoEPOC/Tabaquismo S.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, LegionellaM.catarrhalis, Legionella
Aspiración importante/Aspiración importante/ Anaerobios y flora mixtaAnaerobios y flora mixta
Pobre condición dental/Pobre condición dental/
Transornos de la deglución/Transornos de la deglución/
Transtornos de concienciaTranstornos de conciencia
Exposición a murciélagosExposición a murciélagos H.capsulatumH.capsulatum
Exposición a avesExposición a aves C.psitacciC.psitacci
Tareas ruralesTareas rurales C.burnettiC.burnetti
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADRELACION ENTRERELACION ENTRE ETIOLOGIA Y FACTOR ETIOLOGIA Y FACTOR
PREDISPONENTEPREDISPONENTE
CONDICIONCONDICION GERMENES ASOCIADOSGERMENES ASOCIADOS
Exposición a gatosExposición a gatos Y.pestisY.pestis
Exposición a conejosExposición a conejos F.tularensisF.tularensis
Aerosoles en el laboratorioAerosoles en el laboratorio Brucellas, Y.pestis, M.tuberculosis, Brucellas, Y.pestis, M.tuberculosis, H.capsulatum, C.immitis, H.capsulatum, C.immitis,
B.anthracisB.anthracis
BioterrorismoBioterrorismo B.anthracis, Y.pestis, F.tularensisB.anthracis, Y.pestis, F.tularensis
Epidemias de influenzaEpidemias de influenza Influenza, S.aureus, S.pneumoniaeInfluenza, S.aureus, S.pneumoniae
Fibrosis quísticaFibrosis quística P.aeruginosa, S.aureus, H.influenzae, P.aeruginosa, S.aureus, H.influenzae, B.cepaciaB.cepacia
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADRELACION ENTRERELACION ENTRE ETIOLOGIA Y FACTOR ETIOLOGIA Y FACTOR
PREDISPONENTEPREDISPONENTE
SELECCIÓN OPTIMA DE ANTIBIOTICOS CONTRA MICROORGANISMOS SELECCIÓN OPTIMA DE ANTIBIOTICOS CONTRA MICROORGANISMOS DETERMINADOS:DETERMINADOS:M.tuberculosisM.tuberculosisS.aureusS.aureus Bacilos gram negativosBacilos gram negativosLegionellaLegionellaS.pneumoniaeS.pneumoniae R a penicilina (CIM >4ug/ml) R a penicilina (CIM >4ug/ml)RESTRICCION DEL USO DE ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRORESTRICCION DEL USO DE ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTROIDENTIFICACION DE MICROORGANISMO DE IMPORTANCIA IDENTIFICACION DE MICROORGANISMO DE IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA:EPIDEMIOLOGICA:M.tuberculosisM.tuberculosisLegionellaLegionellaHantavirusHantavirusS.pneumoniae S.pneumoniae CIM a Penicilina > 4ug/mlCIM a Penicilina > 4ug/mlH.influenzae y M.catarrhalisH.influenzae y M.catarrhalis beta lactamasa + beta lactamasa +
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADIMPORTANCIA DE LA DOCUMENTACION ETIOLGICAIMPORTANCIA DE LA DOCUMENTACION ETIOLGICA
En NMN neumococcica la sensibilidad del Gram es de En NMN neumococcica la sensibilidad del Gram es de 50-60% pero la especificidad del 80%.50-60% pero la especificidad del 80%.
Aislamiento de esputo de S.pneumoniae en NMN Aislamiento de esputo de S.pneumoniae en NMN bacteriemica es del 40-50%.bacteriemica es del 40-50%.
Etiología desconocida en:Etiología desconocida en:30-40% de los pacientes sin ATB30-40% de los pacientes sin ATB70-60% con ATB70-60% con ATB
Esputo es no representativo en 50% de las muestras.Esputo es no representativo en 50% de las muestras.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADOBSERVACIONESOBSERVACIONES
Antibióticos previosAntibióticos previos
Muestras no representativas (50%)Muestras no representativas (50%)
Muestras invasivasMuestras invasivasExponen al paciente a riesgos adicionalesExponen al paciente a riesgos adicionalesNo están disponibles en todos los hospitalesNo están disponibles en todos los hospitales
Hemocultivos positivos solo enHemocultivos positivos solo en12-30 de los adultos12-30 de los adultos10-12% en pediatría10-12% en pediatría
Baja sensibilidad (50%) de coloración fluorescente en esputo para Legionella.Baja sensibilidad (50%) de coloración fluorescente en esputo para Legionella.
Detección de antígenos capsulares en esputo es inespecífica.Detección de antígenos capsulares en esputo es inespecífica.
El diagnóstico serológico requiere muestra en período agudo y en convalesciente.El diagnóstico serológico requiere muestra en período agudo y en convalesciente.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADFACTORES ASOCIADOS AL BAJO DIAGNOSTICOFACTORES ASOCIADOS AL BAJO DIAGNOSTICO
Retardo en el procesamiento de la muestraRetardo en el procesamiento de la muestra Pérdida de viabilidad de S.pneumoniaePérdida de viabilidad de S.pneumoniae Sobrecrecimiento de bacilos gram negativos, Sobrecrecimiento de bacilos gram negativos, S.aureus, etc.S.aureus, etc.
Fallas en separar la saliva de la porción Fallas en separar la saliva de la porción purulenta.purulenta.
Fallas en la interpretación del cultivoFallas en la interpretación del cultivo
Inexperiencia del microbiólogoInexperiencia del microbiólogo
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADFACTORES ASOCIADOS AL BAJO DIAGNOSTICOFACTORES ASOCIADOS AL BAJO DIAGNOSTICO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
S. pneumoniae S. pneumoniae RESISTENTE A RESISTENTE A PENICILINAPENICILINA
Edad >65 añosEdad >65 añosAlcoholismoAlcoholismo
Comorbilidad múltipleComorbilidad múltipleExposición a niños en guarderíasExposición a niños en guarderías
InmunosupresiónInmunosupresiónHIVHIV
Tratamiento previo con B lactámicosTratamiento previo con B lactámicos
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
BACILOS GRAM NEGATIVOSBACILOS GRAM NEGATIVOS
Residencia en geriátricosResidencia en geriátricosAntibióticos previosAntibióticos previos
Comorbilidad múltipleComorbilidad múltipleEnfermedad cardiopulmonarEnfermedad cardiopulmonar
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
Enfermedad estructural del pulmónEnfermedad estructural del pulmónFibrosis quísticaFibrosis quística
ATB de amplio espectroATB de amplio espectroDesnutriciónDesnutrición
HIVHIVNeoplasiaNeoplasia
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Influenza reciente en la comunidadInfluenza reciente en la comunidadDiabetesDiabetes
Insuficiencia renalInsuficiencia renal
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
TUBERCULOSISTUBERCULOSIS
AlcoholismoAlcoholismoInternación en geriátricos y cárcelesInternación en geriátricos y cárceles
EndemiaEndemiaDIVDIV
DiálisisDiálisisHIVHIV
ContactosContactos
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
L.pneumophilaL.pneumophila
Pctes añososPctes añosos FumadoresFumadores
Alteraciones en inmunidad celularAlteraciones en inmunidad celular Pctes transplantadosPctes transplantados
DiabetesDiabetesFalla renal o hepáticaFalla renal o hepática
Trabajos deplomería en la casa.Trabajos deplomería en la casa.Viajes recientesViajes recientes
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
PACIENTES DE >65 AÑOSPACIENTES DE >65 AÑOS
Mayor incidencia de NMNMayor incidencia de NMNEnfermedades subyacentesEnfermedades subyacentesDemenciaDemenciaInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaEPOCEPOCEnferm. cerebrovacularEnferm. cerebrovacularColonización bacterianaColonización bacterianaTranstornos en la degluciónTranstornos en la degluciónDeclinación del sistema inmuneDeclinación del sistema inmune
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
PACIENTES DE >65 AÑOSPACIENTES DE >65 AÑOS
MAYOR MORTALIDAD Mayor frecuencia de enfermedades subyacentesMayor frecuencia de enfermedades subyacentesPresentación atípica que retrasaPresentación atípica que retrasaDiagnósticoDiagnósticoInicio de tratamientoInicio de tratamiento
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
NEUMONIA ASPIRATIVANEUMONIA ASPIRATIVA
INJURIA TOXICA DEL PULMONAspiración de contenido gástricoAspiración de contenido gástricoGases tóxicosGases tóxicos OBSTRUCTIVACuerpos extrañosCuerpos extrañosLíquidosLíquidos INFECCIOSADisfagia y transornos de la degluciónDisfagia y transornos de la degluciónAlteración de la concienciaAlteración de la concienciaAbscesos amigdalinos y periamigdalinosAbscesos amigdalinos y periamigdalinosGingivitisGingivitis
EMPIEMAEMPIEMA
Efusión pleural (>10 mm) con >25.000 leucocitos/ml Efusión pleural (>10 mm) con >25.000 leucocitos/ml Con predominio de PMNCon predominio de PMN pH <7,1pH <7,1 Presencia de gérmenes en cultivo o directoPresencia de gérmenes en cultivo o directo
PATOFISIOLOGIAPATOFISIOLOGIA
Mayoría es complicación de infecciones de pulmón y difusión Mayoría es complicación de infecciones de pulmón y difusión directa a efusión paraneumónica.directa a efusión paraneumónica.
Segunda vía como consecuencia de cirugía torácicaSegunda vía como consecuencia de cirugía torácica
Empiema. EtiologíaEmpiema. Etiología
GermenGermen 1934-19391934-1939 1950-19701950-1970 1970-19951970-1995(%) (n=3000)(%) (n=3000) (%) (n=1017)(%) (n=1017) (%) (n=1289)(%) (n=1289)
S.pneumoniaeS.pneumoniae 6464 55 77
S.pyogenesS.pyogenes 99 22 11
S. aureusS. aureus 77 4141 1515
Bacilos gram –Bacilos gram – NSNS 3232 1515
AnaerobiosAnaerobios 55 1111 1919
MixtaMixta NSNS 2020 2525
EsterilEsteril NSNS 1010 2828
Barlet,J. Empyema en Inf. Diseases, 1997.
EMPIEMA. EMPIEMA.
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOSCAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS
Antibióticos previosAntibióticos previos
Error diagnósticoError diagnóstico
Pobre técnica microbiológica (pérdida de anaerobios)Pobre técnica microbiológica (pérdida de anaerobios)
EMPIEMA POST CIRUGIA TORACICAEMPIEMA POST CIRUGIA TORACICA
S.aureusS.aureus
Bacilos gram negativosBacilos gram negativos
Barlet,J. Empyema en Inf. Diseases, 1997.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
MUESTRASMUESTRAS
EsputoEsputo Líquido pleuralLíquido pleural HemocultivosHemocultivos Cepillo protegido o BALCepillo protegido o BAL Suero, Orina, Líquido pleural (Ag capsulares)Suero, Orina, Líquido pleural (Ag capsulares) Suero agudo y convalesciente Suero agudo y convalesciente Hisopado nasofaríngeo o aspirado Hisopado nasofaríngeo o aspirado nasofaríngeo para virus, micoplasmas y clamidiasnasofaríngeo para virus, micoplasmas y clamidias
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
MUESTRAS PARA AISLAMIENTO DE MUESTRAS PARA AISLAMIENTO DE ANAEROBIOSANAEROBIOS
Líquido pleuralLíquido pleural
HemocultivosHemocultivos
Cepillo protegidoCepillo protegido
Punción transtraquealPunción transtraqueal
Punción pulmonar percutáneaPunción pulmonar percutánea
Biopsia de pulmón a cielo abiertoBiopsia de pulmón a cielo abierto
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
INDICACIONES PARA FIBROBRON-INDICACIONES PARA FIBROBRON-COSCOPIACOSCOPIA
Neumonía en pacientes inmunocomprometidosNeumonía en pacientes inmunocomprometidos
Sospecha de NMN por P. cariniiSospecha de NMN por P. carinii
Neumonía asociada con cuerpos extraños o neoplasiaNeumonía asociada con cuerpos extraños o neoplasia
Pacientes que requieren intubaciónPacientes que requieren intubación
Casos seleccionados de neumonía crónicaCasos seleccionados de neumonía crónica
Sospecha de TBC en ausencia de esputoSospecha de TBC en ausencia de esputo
Pacientes en los que no se realizó DX y no responden alPacientes en los que no se realizó DX y no responden al tratamiento empíricotratamiento empírico
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
UTILIDAD DEL ESPUTOUTILIDAD DEL ESPUTO
Neumonía extrahospitalariaNeumonía extrahospitalaria Adultos o niños mayores que pueden expectorarAdultos o niños mayores que pueden expectorar Sin tratamiento antibiótico previoSin tratamiento antibiótico previo Pacientes fibroquísticosPacientes fibroquísticos Búsqueda de patógenos indudablesBúsqueda de patógenos indudables M.tuberculosisM.tuberculosis H.capsulatum, C.immitis, P.brasiliensis, H.capsulatum, C.immitis, P.brasiliensis, B.dermatitidisB.dermatitidis LegionellaLegionella P.cariniiP.carinii
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ESPUTO. PRECAUCIONESESPUTO. PRECAUCIONES
Expectoración espontánea o inducidaExpectoración espontánea o inducida
Francamente purulento y sin salivaFrancamente purulento y sin saliva
PROCESAMIENTO DENTRO DE LAS 2 HORAS DE OBTENIDO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ESPUTO. PRECAUCIONESESPUTO. PRECAUCIONES
Selección de porción purulentaSelección de porción purulenta
Screening citológicoScreening citológico
Cultivo semicuantitativoCultivo semicuantitativo
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ESPUTO. EVALUACION CITOLOGICAESPUTO. EVALUACION CITOLOGICA
Esputo representativos; alta calidad<10 Células epiteliales escamosas y >25Neutrófilos (10x)
Esputos de calidad media10-25 CEP y >25 PMN (10x)
EN AMBOS CASOS OBSERVAR PREDOMINIO DE FLORA
Esputos de baja calidad<25 PMN o >25 CEP (10x)
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ESPUTO. EXAMENES DIRECTOSESPUTO. EXAMENES DIRECTOS
Gram
Ziehl Neelsen
Fresco
Casos especialesKinyounAzul de o-toluidina, metenemina pklata, Gram WeigertGiemsa
Tipo de célula y nº/10x GradoNeutrófilos
<10 010-25 +1>25 +2Presencia de mucus +1
Células epiteliales escamosas10-25 -1>25 -2
Puntaje final de 0 o menos: No se siembraCriterios de Bartlett, Cumitech
Nº Células/10xEpiteliales Leucocitos
Grupo1 25 10
2 25 10-253 25 254 10-25 255 <10 25
Solo grupo 5 se siembraCriterios de Murray, Mayo Clinic procedures
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ESPUTO. Utilidad del Gram en la neumonía por ESPUTO. Utilidad del Gram en la neumonía por S.pneumoniaeS.pneumoniae
Autor S E VPP VPN
Boerner y Zwadyk 94 64 - -
Gleckman 69 83 - -
Musher 80 - - -
Lentino y Lucks 55 94 - -
Rein 62 85 90 -
Roson 35 97 91 63
Xiaoping 52 85 - -
Miyashita 68 94 86 85
Anevlavis 82 93 93 82
Kalin 84 85 - -
Variaciones debidas a
Inclusión o no de mtras salivosas
Pacientes con/sin ATB previo
Experiencia del operador
Gold standar
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ESPUTO. Utilidad del GramESPUTO. Utilidad del Gram
Germen S E VPP VPN
S.pneumoniae 82 93 93 82
S.aureus 76 96 76 96
H.influenzae 79 96 76 96
Bacilos gram negativos
78 95 76 95
Anevlavis,S. J Infect.59:83-89.2009
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ESPUTO. CULTIVOESPUTO. CULTIVO
Gérmenes comunes: Esputos de media y alta calidad Agar sangre (5-10% CO2)Agar sangre (5-10% CO2) Agar chocolate (5-10% CO2)Agar chocolate (5-10% CO2) McConkey, EMB, CLDE (AEROBIOSIS)McConkey, EMB, CLDE (AEROBIOSIS) Manitol salado (FQ)Manitol salado (FQ) Medio OFB (FQ)Medio OFB (FQ)
Todos los esputos (ante pedido)Todos los esputos (ante pedido) Lowenstein Jensen y Stonebrink (previa decontaminación)Lowenstein Jensen y Stonebrink (previa decontaminación) Agar Sabouraud y BHIAgar Sabouraud y BHI
NEUMONIA DE LA COMUNIDADNEUMONIA DE LA COMUNIDAD
Moraxella catarrhalis
NEUMONIA DE LA COMUNIDADNEUMONIA DE LA COMUNIDAD
HaemophilusHaemophilus influenzaeinfluenzae
NEUMONIA DE LA COMUNIDADNEUMONIA DE LA COMUNIDAD
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae
1º1º2º2º
3º3º 4º4º
ESPUTO: SIEMBRA EN ESTRIAS
1º1º2º2º
3º3º 4º4º
Incubar hasta 5 días si se sospecha R.equi (HIV+)
48-72 hs de incubación
Especimen Ambulatorio InternaciónEspecimen Ambulatorio Internaciónclínico/ __________________________ ___________________clínico/ __________________________ ___________________ Determinac. C/ATB previo S/ATB previo CLM UCIDeterminac. C/ATB previo S/ATB previo CLM UCIEsputo Esputo X X XX X X(cultivo)(cultivo)Aspirado traqueal Aspirado traqueal X (1)X (1)(cultivo)(cultivo)BAL/CE BAL/CE X (2)X (2)(cultivo)(cultivo)Hemocultivo Hemocultivo X XX X Suero Suero X (3) X (3) X (3) X(3) X (3) X (3) X (3) X(3) ANF/HNF/HF ANF/HNF/HF X (4)X (4) (Ag virales)(Ag virales)Orina Orina -Ag urinario-Ag urinarioS. pneumoniae S. pneumoniae X X(4X X(4))L. pneumophilaL. pneumophila 1 1 X(4)X(4)-Investigación de -Investigación de LeptospiraLeptospira spp spp X(5)X(5)(cultivo y/o fondo oscuro)(cultivo y/o fondo oscuro)Sangre entera Sangre entera X(5)X(5)Hantavirus Hantavirus
Guías del IDSA, neumonía de la comunidad
Detección de antígenos y ácidos nucleicosDetección de antígenos y ácidos nucleicos_______________________________________________________________ DiagnósticoDiagnóstico ________________________________________________________________________ Definitivo ProbableDefinitivo Probable_______________________________________________________________
AntígenosAntígenos
-Orina-OrinaL pneumophilaL pneumophila 1 1 XS pneumoniaeS pneumoniae X-H. nasofaringeo-H. nasofaringeo Virus respiratoriosVirus respiratorios X-Materiales respiratorios-Materiales respiratorios L pneumophilaL pneumophila X Chlamydia sppChlamydia spp X
Acido nucleico (PCR)Acido nucleico (PCR)Hantavirus Hantavirus XMicobacterias Micobacterias X_______________________________________________________________
Pruebas serológicasPruebas serológicas_______________________________________________________________ DiagnósticoDiagnóstico __________________________________________________________________________ Definitivo ProbableDefinitivo Probable (muestra pareada) (muestra única)(muestra pareada) (muestra única)_______________________________________________________________M pneumoniaeM pneumoniae Seroconversión (IFI oEIE) IgM + (IFI o EIE) o o 4 veces el título de Acs IgG 1/256 (IFI) de IgG por IFI o 1/64 (Fijación de C)_______________________________________________________________C pneumoniaeC pneumoniae Seroconversión IgG 1/512 (MIF) o 4 veces título de IgG (MIF) _______________________________________________________________ C psittaciC psittaci Seroconversión IgG 1/32 (MIF)* o 4 veces el título IgG (MIF) o IgM + (MIF)*_______________________________________________________________
LegionellaLegionella spp spp Seroconversión IgG Seroconversión IgG 1/512 (IFI) 1/512 (IFI) oo 4 veces el título4 veces el título IgG (IFI) IgG (IFI) ______________________________________________________________________________________________________________________________Coxiella burnettiCoxiella burnetti Seroconversión IgG de fase II Seroconversión IgG de fase II 1/64* 1/64* oo IgG fase II > fase YIgG fase II > fase Y oo 4 veces el título4 veces el título IgG de fase II (IFI)IgG de fase II (IFI)____________________________________________________________________________________________________________________________Leptospira Leptospira sppspp Seroconversión Título Seroconversión Título 1/100 por MAT o 1/100 por MAT o o coaglutinacióno coaglutinación o o 4 veces el título 4 veces el título de Acs por MAT de Acs por MAT ____________________________________________________________________________________________________________________________Virus Virus SeroconversiónSeroconversión ooRespiratorios Respiratorios 4 veces el título 4 veces el título IgG (IFI)IgG (IFI) o o IgM Positivo (IFI)IgM Positivo (IFI)__________________________________________________________________________________________________________________________Hantavirus Hantavirus IgM Positivo en muestra única (EIE)IgM Positivo en muestra única (EIE)____________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DEFINITIVODIAGNOSTICO DEFINITIVO Aislamiento de patógenos indudables de cualquier muestra Aislamiento de patógenos indudables de cualquier muestra
respiratoria.respiratoria. Aislamiento de potenciales patógenos de hemocultivo, biopsia Aislamiento de potenciales patógenos de hemocultivo, biopsia
de pulmón, líquido pleural y otros líquidos estériles con clínica de pulmón, líquido pleural y otros líquidos estériles con clínica compatible con NMN.compatible con NMN.
Cultivo de esputo positivo sumado al punto anterior.Cultivo de esputo positivo sumado al punto anterior. Exámen directo positivo para Exámen directo positivo para P.jiroveci.P.jiroveci. PCR positiva paraPCR positiva para M.pneumoniae, C.pneumoniae y M.pneumoniae, C.pneumoniae y
L.pneumophila.L.pneumophila. Antígeno urinario positivo paraAntígeno urinario positivo para L.pneumophila L.pneumophila Aumento de 4 veces el título de anticuerpos para Aumento de 4 veces el título de anticuerpos para
M.pneumoniae, L.pneumophila, C.pneumoniae, M.pneumoniae, L.pneumophila, C.pneumoniae, influenza (A,B), influenza (A,B), parainfluenza (I, II, III), adenovirus.parainfluenza (I, II, III), adenovirus.
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD NEUMONIA DE LA COMUNIDAD CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO PRESUNTIVODIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Cínica y radiología compatible, esputo representativo y crecimiento deCínica y radiología compatible, esputo representativo y crecimiento de S.pneumoniaeS.pneumoniae H.influenzaeH.influenzae M.catarrhalisM.catarrhalis S.aureusS.aureus Bacilos gram negativosBacilos gram negativos S.pyogenesS.pyogenes
Aislamiento de:Aislamiento de: Nocardia spp y Actinomyces spp.Nocardia spp y Actinomyces spp. C.neoformans, Candida sppC.neoformans, Candida spp Aspergillus spp, Zygomycetes.Aspergillus spp, Zygomycetes. R.equiR.equi Micobacterias no tuberculosasMicobacterias no tuberculosas Citomegalovirus y Herpes simplexCitomegalovirus y Herpes simplex
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD NEUMONIA DE LA COMUNIDAD CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS
PATOGENOS INDUDABLESPATOGENOS INDUDABLES M.tuberculosisM.tuberculosis H.capsulatum; C.immitis; P.brasiliensis; B.dermatitidisH.capsulatum; C.immitis; P.brasiliensis; B.dermatitidis C.psitacciC.psitacci M.pneumoniaeM.pneumoniae C.pneumoniaeC.pneumoniae P.cariniiP.carinii LegionellaLegionella spp spp F.tularensisF.tularensis Y.pestisY.pestis S.stercoralis y Toxoplasma gondiiS.stercoralis y Toxoplasma gondii Virus de influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, Virus de influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio,
Hantavirus, adenovirus.Hantavirus, adenovirus.
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD NEUMONIA DE LA COMUNIDAD CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Predominio en cultivo de: Predominio en cultivo de: Estafilococos coagulasa negativosEstafilococos coagulasa negativos DifteroidesDifteroides BacillusBacillus spp (distintos de spp (distintos de B.anthracisB.anthracis)) Coloración de Gram muestra predominio de Coloración de Gram muestra predominio de S.pneumoniae o S.pneumoniae o
H.influenzae o M.catarrhalisH.influenzae o M.catarrhalis
Priorizar (aún sin predominio) el seguimiento de las colonias Priorizar (aún sin predominio) el seguimiento de las colonias de de S.pneumoniae, H.influenzae o M.catarrhalisS.pneumoniae, H.influenzae o M.catarrhalis
ESPUTO INTERPRETACION. ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES SITUACIONES CONFLICTIVAS CONFLICTIVAS
Predomino de Predomino de Estafilococos coagulasa negativosEstafilococos coagulasa negativos Difteroides sppDifteroides spp BacillusBacillus spp spp
DUDOSO VALOR CLINICODUDOSO VALOR CLINICO
ESPUTO INTERPRETACION. ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES SITUACIONES CONFLICTIVAS CONFLICTIVAS
Predominio de Predominio de S. pneumoniae S. pneumoniae o o H. influenzae H. influenzae o o M. catarrhalis M. catarrhalis o o S. pyogenesS. pyogenes o o S. aureusS. aureus o o bacilos Gram negativosbacilos Gram negativos
++
Predominio de Estafilococos coagulasa Predominio de Estafilococos coagulasa negativa y/o estreptococos viridans y/o negativa y/o estreptococos viridans y/o difteroidesdifteroides
PRIVILEGIAR EL INFORME DE PRIVILEGIAR EL INFORME DE POTENCIALES NEUMOPATOGENOSPOTENCIALES NEUMOPATOGENOS
ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES CONFLICTIVAS CONFLICTIVAS
Igual proporción de Igual proporción de S.pneumoniae Y S.pneumoniae Y H.influenzae y/o M.catarrhalisH.influenzae y/o M.catarrhalis y/o y/o S. S. pyogenes y/o S.aureuspyogenes y/o S.aureus y/o bacilos gram y/o bacilos gram negativosnegativos
2-5% de etiología mixta.2-5% de etiología mixta.
INFORMAR TODOSINFORMAR TODOS
ESPUTO INTERPRETACION. ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES SITUACIONES CONFLICTIVAS CONFLICTIVAS
EXAMEN DIRECTOEXAMEN DIRECTO FrescoFresco GramGram Ziehl NeelsenZiehl Neelsen Giemsa, metenamina plata, azul de o-toluidina, Gram WeigertGiemsa, metenamina plata, azul de o-toluidina, Gram Weigert KinyounKinyoun
CULTIVOCULTIVO Agar sangre y agar chocolate (5-10%CO2)Agar sangre y agar chocolate (5-10%CO2) McConkey, EMB, CLDE (aerobiosis)McConkey, EMB, CLDE (aerobiosis) Agar sangre lacada con vitamina K y hemina (anaerobiosis)Agar sangre lacada con vitamina K y hemina (anaerobiosis) Caldo tioglicolato o BHICaldo tioglicolato o BHI Caldo BHI con vitamina K y hemina (anaerobiosis)Caldo BHI con vitamina K y hemina (anaerobiosis) Lowenstein Jensen y Stonebrink o botellas Bact/Alert o Lowenstein Jensen y Stonebrink o botellas Bact/Alert o
BACTECBACTEC Agar Sabouraud y agar BHI.IAgar Sabouraud y agar BHI.I
PROCESAMIENTO DE LIQUIDOS DE PROCESAMIENTO DE LIQUIDOS DE PUNCION Y BIOPSIA DE PULMONPUNCION Y BIOPSIA DE PULMON
CRITERIOS DE INTERPRETACIONCRITERIOS DE INTERPRETACION
Informar todo aislamiento.Informar todo aislamiento.
Sugerir la posibilidad de contaminación frente aSugerir la posibilidad de contaminación frente a
SCNSCN
DifteroidesDifteroides
P.acnesP.acnes
Bacillus sppBacillus spp
BIOPSIA DE PULMONBIOPSIA DE PULMON JERARQUIZAR RECUENTOS >10JERARQUIZAR RECUENTOS >1044 UFC/g (S/ATB) UFC/g (S/ATB)
PROCESAMIENTO DE LIQUIDOS DE PROCESAMIENTO DE LIQUIDOS DE PUNCION Y BIOPSIAPUNCION Y BIOPSIA