ROL DE LAS INSTITUCIONES ROL DE LAS INSTITUCIONES EN LA SEGURIDAD DEL EN LA SEGURIDAD DEL

PACIENTEPACIENTE

Dr. Héctor R. MaisulsDr. Héctor R. MaisulsDirector de Seguridad de PacienteDirector de Seguridad de PacienteMinisterio de Salud Provincia de Ministerio de Salud Provincia de

CórdobaCórdoba

Seguridad del Paciente

"Errar es humano"Instituto de Medicina de EEUU 1999

Error: 100.000 muertes por año

Accidentes de tránsito

SIDA

Cáncer de mama

Instituto Nacional de Salud de EEUU

6 Objetivos para 10 añosLa Atención Sanitaria debe ser:• Segura• Efectiva• Centrada en el paciente• Realizada en el momento adecuado• Eficiente• Equitativa  

Objetivos JCAHO Objetivos JCAHO Seguridad del PacienteSeguridad del Paciente

1.1. Mejorar la identificación de pacientesMejorar la identificación de pacientes

2.2. Mejorar la efectividad de comunicaciónMejorar la efectividad de comunicación

3.3. Mejorar la seguridad en el uso de med.Mejorar la seguridad en el uso de med.

4.4. Eliminar errores quirúrgicosEliminar errores quirúrgicos

5.5. Mejorar la seguridad de bombas infusiónMejorar la seguridad de bombas infusión

6.6. Mejorar la efectividad de sistemas alarmaMejorar la efectividad de sistemas alarma

7.7. Reducir el riesgo de infección nosocom.Reducir el riesgo de infección nosocom.

Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo: Infección Nosocomial

Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente: Participación del paciente.

Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.

Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.

Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.

Programa 6: Información y aprendizaje.

Seguridad del PacienteSeguridad del Paciente¿De que hablamos?¿De que hablamos?

Infecciones hospitalariasInfecciones hospitalarias Úlceras de decúbitoÚlceras de decúbito Complicaciones Complicaciones

anestésicasanestésicas CaídasCaídas Errores y retrasos Errores y retrasos

diagnósticosdiagnósticos Cirugía inadecuadaCirugía inadecuada Reingresos Reingresos FallecimientoFallecimiento

Errores de medicaciónErrores de medicación Prescripción erróneaPrescripción errónea Confusión de HC y doc.Confusión de HC y doc. Sobreutilización de Sobreutilización de

tratamientostratamientos Cirugía del sitio Cirugía del sitio

equivocadoequivocado Deficiencias en la Deficiencias en la

contención física de los Pcontención física de los P Litigios y reclamosLitigios y reclamos

Seguridad del Paciente  Definición

"Ausencia de Eventos Adversos“

"Asumir la prevención del daño con un enfoque sistémico que promueva el aprendizaje y la seguridad más que la búsqueda del culpable"

Seguridad del PacienteSeguridad del PacienteEvento Adverso (EA): Evento Adverso (EA): "Injuria o complicación no "Injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico ó intencional consecuencia del cuidado médico ó todo aquel derivado del cuidado de la salud y no todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente“de la enfermedad misma del paciente“

EA significativosEA significativos Prolongación de la estadíaProlongación de la estadía Necesidad de re-internaciónNecesidad de re-internación Secuela transitoria (< 1 año)Secuela transitoria (< 1 año) Secuela definitivaSecuela definitiva MuerteMuerte

Modelo de AnálisisModelo de AnálisisIcebergIceberg

Eventos Adversos

Fallos en:

Organización Gestión Estándares Supervisión Roles Comunicación Mantenimiento Actividades

Producto Intermedio

Administrac.de riesgo

Calidad de la Atención Sanitaria

Responsabilidad de la dirección

Gestión de Recursos

Medición, Análisis y

Mejoramiento

Requisitos del Usuario

Realización del Producto o Servicio

Satisfacción Del Usuario

Fallos latentesFallos latentes Condiciones deCondiciones de

trabajotrabajo

Fallos deFallos deactividadactividad

(actos inseguros)(actos inseguros)

Barreras/Barreras/defensasdefensas

¡Efecto¡EfectoAdverso!Adverso!• Omisión

• Distracciones

• Errores

• Fallos de atención

Organización

Gestión

• Sobrecarga de trabajo• Indefinición de tareas• Formación insuficiente• Supervisión insuficiente• Fallos de comunicación • Recursos obsoletos• Escaso nivel de automatización• Incorrecto mantenimiento de

instalaciones• Insuficiente estandarización de procesos, ...

Modelo de Análisis Modelo de Análisis

Queso SuizoQueso Suizo

Atención Segura Basada en la Atención Segura Basada en la EvidenciaEvidencia

Asistencia

InvestigaciónGestión

Objetivo General

Mejorar la Seguridad del Paciente y la Calidad de la Atención Sanitaria como

Proceso Único

Objetivos Específicos

Instalar la Cultura de la Seguridad de Pacientes en los Hospitales

Definición de Eventos Adversos

Indicadores

Vigilancia y Recomendaciones

Instalar Procesos de Calidad en la Gestión Clínica

Estandarización de Procesos Asistenciales

Guias de Práctica Clinica (GPC)

Manual de Procedimientos Técnicos (Normas ISO)

Garantía de Calidad Asistencial

Medición de Desempeño:

Supervisión de procesos

Indicadores de resultados

Auditoria de casos

Rediseño de los Procesos

SEGURIDAD DEL PACIENTE EXPERIENCIA DE CORDOBA

1. Creación cargo Director de Seguridad de Paciente (Decreto Provincial Nº 2305 del 10/12/07)

2. Taller de Capacitación del Programa VIHDA en Córdoba (Dr Guillermo Lossa y equipo), para 9 hospitales públicos (total ingresados 12 hospitales públicos)

3. Creación de Comités de Seguridad del Paciente en Hospitales Públicos. Resolución Ministerial Nº 965 del 15/12/08. 

Taller VIHDA

PROGRAMA VIHDA

1. Hospital Córdoba2. Hospital San Roque3. Hospital Misericordia4. Hospital Transito

Caceres5. Hospital Materno

Neonatal6. Hospital Maternidad

Provincial

7. Hospital de Rio Cuarto

8. Hospital de Bellville9. Hospital de San

Francisco10.Hospital de Niños11.Hospital Rawson12.Hospital de Villa

Maria 

INSTITUCIONES PARTICIPANTES

Creación de Dirección de seguridad del paciente

TASA DE INFECCIONES (POR 1000 DÍAS/PROCEDIMIENTO)

JURISDICCIÓN NACIONAL

Cba• NEUMONÍAS

ASOCIADAS A ARM 11,59 13,48

• SEPSIS ASOCIADAS

A C. CENTRALES 3,51 4,35

• INFECCIONES URINARIAS

ASOCIADAS A SONDAS 2,91 2,88

Infecciones Hospitalarias Información que brinda

Tendencia de Utilización de Procedimientos

Desde: 01/01/2006 Hasta: 31/12/2009 UTI A – POL – H. RAWSON

0

20

40

60

80

100

Asistencia RespiratoriaMecánica

Cateter Central Cateter Urinario

Tendencia Tasa Utilización Procedimientos

Presión inicial VNI

Lic. Enf. Influenza A

HOSPITAL RAWSON – EJEMPLIFICANDO HOSPITAL DE ADULTOS

Tendencia de Infecciones asoc. a Procedimientos/día

Desde: 01/01/2006 Hasta: 31/12/2009

UCI A – POL – H. RAWSON

0

10

20

30

40

50

60

NEUMONIA asociada aAsistencia RespiratoriaMecánica

INFECCION PRIMARIADE LA SANGREasociada a CateterCentral

INFECCION DETRACTO URINARIOasociada a CateterUrinario

Tendencia Tasa I.H.

BROTES PERIÓDICOS

Impacto Inicial

0

10

20

30

40

50

60

70

Asistencia RespiratoriaMecánica

Cateter Central Cateter Urinario

Tendencia Tasa Utilización Procedimientos

Hospital Materno Neonatal . U. NeonatologíaInfección Hospitalaria < 1000 g

Neumonia IPS/Cateter ITU

Nº IH 1 11 0

Dias Proc. 627 1155 3

Indice 1,59 9,52 0,00

Hospital Materno Neonatal . U. Neonatología

Infección Hospitalaria < 1000 gComisión Control Infecciones – VIHDA- 01/08/08 – 31/08/09

AUTOR PAIS/INSTITUCIÓN PESO NACIMIENTO TASA IPS %o DIAS DE EXPOSICIÓN

CDC

O1/2002

06/2004

USA

NNIS

<1000

1001-1500

1501-2500

>2500

9.1

5.4

4.1

3.5

Lossa y col.

26 UCN- AR

2006-2007

Programa

VIHDA

<1000

1001-1500

1501-2500

>2500

2006 12.3 2007 9.9

2006 10.3 2007 8.7

2006 11.8 2007 9.6

2006 10.1 20079.6

HOSPITAL

MATERNO

NEONATAL

Programa

VIHDA

<1000

1001-1500

1501-2500

>2500

9.52

6.10

5.43

3.36

TASA DE IPS ASOCIADA A CATETER CENTRAL COMPARATIVATASA DE IPS ASOCIADA A CATETER CENTRAL COMPARATIVA

NIVEL OPERATIVONIVEL OPERATIVO (JEFATURAS)(JEFATURAS)

NIVEL NIVEL ESTRATÉGICOESTRATÉGICO(DIRECCIÓN)(DIRECCIÓN)

NIVEL TACTICO O NIVEL TACTICO O GERENCIALGERENCIAL

< INFORMACIÓN Y>RELEVANCIA

> INFORMACIÓN Y<RELEVANCIA

TABLERO DE COMANDOTABLERO DE COMANDO

COMITÉS DE SEGURIDAD

1. Hospital Córdoba2. Hospital San Roque3. Hospital Materno Neonatal4. Hospital Maternidad Provincial5. Hospital de Bell Ville6. Hospital de Niños7. Hospital Rawson

I Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del

Paciente

La estrategia preventiva más La estrategia preventiva más eficaz en la gestión de riesgos eficaz en la gestión de riesgos

hospitalarios es su análisis.hospitalarios es su análisis.

Debemos enfocar los efectos Debemos enfocar los efectos adversos como oportunidades adversos como oportunidades

de mejora.de mejora.

Lo más importante cuando surge un ProblemaLo más importante cuando surge un Problema

no es no es quiénquién, ,

sino sino quéqué, , cómocómo, , cuándocuándo, , dóndedónde, , por quépor qué y y

cómocómo se podría haber evitado se podría haber evitado

Un Modelo centrado en el sistemaUn Modelo centrado en el sistema

Cambiar la cultura punitiva por cultura proactivaCambiar la cultura punitiva por cultura proactiva

ESTRATEGIAESTRATEGIA

Seguimiento de Eventos Adversos

Algunas consideraciones previas…..

“NO ES POSIBLE MEJORAR LO QUE NO SE CONTROLA, NO ES POSIBLE CONTROLAR LO QUE NO SE MIDE Y

NO ES POSIBLE MEDIR LO QUE NO SE DEFINE”

EVENTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES EN NEONATOLOGIA

ERRORES DE MEDICACIÓN (Prescripción, administración)

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

ERRORES EN PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS BRINDADOS (Extubación accidental, extravasación de accesos percutáneos centrales)

PRÁCTICAS SEGURAS

REVISION DE ASIGNACIÓN DE PACIENTES SEGÚN NORMAS (RRHH en calidad y cantidad)

ASEGURAR QUE LOS CUIDADOS SEAN BRINDADOS POR PERSONAL COMPETENTE Y ENTRENADO

IDENTIFICACION CORRECTA DE LOS PACIENTES USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DESCARTABLES REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LUGAR

CORRECTO MONITORIZAR Y SUPERVISAR A LOS PACIENTES CON

OXIGENOTERAPIA REVISION DE CASOS CON EL PERSONAL IMPLICADO ANALISIS DEL ERROR Y CLASIFICACION POR GRADOS DE

SEVERIDAD REALIZAR RONDAS DE SEGURIDAD FORTALECER LA EDUCACION PERMANENTE EN

SERVICIO TRABAJO EN EQUIPO

PRÁCTICAS SEGURAS La higiene de manos

selección, prescripción,dispensación, administración y seguimiento

LA SEGURIDAD DEL SISTEMADE UTILIZACIÓN DE LOS

MEDICAMENTOS

Las consultas por problemas asociados a la terapéutica farmacológica en los hospitales son frecuentes, debido a la complejidad del proceso de medicación que incluye los procesos de:

la dosis Correcta

del medicamento Correcto

administrada al paciente Correcto

a través de la vía Correcta

en el momento Correcto

Las cinco “C”

TIPO DE ERRORDESCRIPCIÓN

Droga no prescripta Dispensación o administración sin prescripción legítima

Dosis o cantidad inapropiada

Dispensación o administración en: dosis, potencia o cantidad diferente a la prescripta

Método incorrecto de preparación

Incorrecta preparación/formulación/reconstitución/ o dilución o conservación

Error en la forma de dosificación

Administración o administración de una forma de dosificación distinta a la prescripta

Paciente equivocadoIndicación, dispensación o administración a un paciente equivocado

Error por omisión No administración de una dosis del fármaco indicado

Dosis extra Duplicación de una dosis en otro horario

Error en la prescripción Una indicación errónea oral o escrita

Error en la técnica de infusión

Aplicación de técnica incorrecta de administración de medicamentos

Error en la vía de administración

Uso de una vía errónea del medicamento correcto

Horario erróneoDosis administrada fuera del intervalo adecuadamente aceptable para determinada droga

Medicamentos de aspecto o nombre parecidos

Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente

Soluciones para la seguridad del paciente| volumen 1, solución 1 | Mayo de 2007

Ejemplos de similitud de envasado

Cloruro de Potasio y Agua destilada

Hospital de Niños de la Santísima Trinidad

Comité de Farmacoterapéutica

Comité de Seguridad

del Paciente

Ejemplos de similitud de envasado

Clindamicina

y

Cloruro de Potasio

Ejemplos de similitud de envasado

Gentamicina

y

Dexametasona

Ejemplos de similitud de envasado

Metoclopramida

Furosemida

Dipirona

Seguridad en el quirófano

Muchas GraciasMuchas Gracias

• La seguridad del paciente no se termina con el reporte.

• Es importante preguntarse : cómo y porqué ocurrió el EA y que medidas se pueden implementar para minimizar la ocurrencia.

Análisis de Causa Raíz

Pasos de ACRPasos de ACR

1. Formación del equipo

2. Identificación y clasificación de EA

3. Búsqueda de información

4. Investigación del EA

5. Proponer e identificar causas y factores

7. Análisis de los datos

8. Elaboración de Plan de Mejora

Escuela Médica de Harvard

Hospitales docentes asociados• Massachusetts General Hospital

• Brigham and Women's Hospital

• Beth Israel Deaconess Medical Center

• Children's Hospital

• Dana-Farber Cancer Institute

• Mount Auburn Hospital

• Cambridge Hospital

• Joslin Diabetes Center

• Massachusetts Eye and Ear Infirmary

• McLean Hospital

• Spaulding Rehabilitation Hospital

Lucian L. Leape, MDHarvard School of Public Health

Reconocido internacionalmente como líder del movimiento para la Seguridad del Paciente“Error in Medicine” que fue publicado en la revista JAMA en 1994. “To Err is Human” 1999 “Crossing de Quiality Chasm” 2001Fundador de prestigiosas instituciones “National Patient Safety Foundation”, “Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Error”, “Harvard Kennedy School Executive Session on Medical Error”. Distinciones: duPont Award for Excellence in Children’s Health Care (2003) John Eisenberg Patient Safety Award and Modern Healthcare (2004).

•392 camas •Gama completa de servicios de salud para los niños•25 000 hospitalizaciones cada año•524 700 consultas anuales•25 000 intervenciones quirúrgicas•Principal hospital de enseñanza pediátrica de la Escuela de Medicina de Harvard•Centro de investigaciones pediátricas más importante del mundo

Calidad y seguridad

• Los pacientes y sus familias merecen saber si el hospital en el que han elegido para recibir su atención cumple con los estándares más altos de calidad y se ha comprometido con la excelencia.

• A través del Programa para la Seguridad del Paciente y Calidad se controla y mejora la atención a los pacientes en forma continua.

 

En el quirófano….

UCI Cardíaca 

Simuladores

• Protocolos sistematizados para todos los procedimientos

• Frecuencia de simulacros (entrenamiento)

• Transparencia de datos con las metas interna y externa

• Brindan al público información sobre seguridad

• Sobre eventos de prevención segura, evento centinela, infecciones hospitalarias

• Recolección sistemática de datos estadísticos

• De manera competitiva estimulan al personal en forma permenente

• Limite de trabajo de 12 horas• Comprometer en todo a la familia

Observaciones Relevantes

COMUNICACION

CULTURA

INSTITUCIONES PERSONAL PÚBLICO INSTITUCIONES PERSONAL PÚBLICO HOSPITALARIAS ADMINISTRATIVO, OPERATIVO Y PACIENTES YHOSPITALARIAS ADMINISTRATIVO, OPERATIVO Y PACIENTES Y

ESPECIALIZADO ACOMPAÑANTESESPECIALIZADO ACOMPAÑANTES

Herramientas comunicacionales

Transmisión oral,

Historia Clínica,

Manuales de procedimientos,

Guías Clínicas,

Normas de Procesos (ISO 9000 y otras),

Protocolos de trabajo,

Tableros de comando,

Investigaciones formales

Estudios de efectividad clínica,

Estudios de eventos adversos,

La construcción, el desarrollo y el respeto de estas herramientas comunicacionales es parte del cambio cultural de nuestro

desempeño, no solo en concepto sino en operaciones concretas.

El camino entre lo ideal y lo real es la construcción cultural permanente.

Muchas GraciasMuchas Gracias

seguridaddepacientes@cba.gov.arseguridaddepacientes@cba.gov.ar

seguridaddepacientes@gmail.comseguridaddepacientes@gmail.com