Pediatra Integralrgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

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Desde la Direccin J. Del Pozo Machuca Depresin y suicidio M.D. Mojarro Prxedes Trastornos del comportamiento P.J. Rodrguez Hernndez Trastornos del comportamiento alimentario. Anorexia y bulimia M.I. Hidalgo Vicario, M. Gemes Hidalgo Trastornos del espectro autista, asistencia integral desde Atencin Primaria L. Snchez Santos, M.P. Blanco Ons Fernndez Tics en Pediatra A. Dez Surez Noticias Preguntas

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Volumen XII Nmero 10 Diciembre 2008 AO XIV - CURSO III

Pediatra Integralrgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Programa de Formacin Continuada en Pediatra ExtrahospitalariaCPRESIDENTE DE HONOR: Dr. F. Prandi FarrasO N S E J O

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DIRECTOR EJECUTIVO: Dr. J. Del Pozo Machuca

SUBDIRECTORES EJECUTIVOS: Dra. I. Hidalgo Vicario Dr. J. de la Flor i Br

JUNTA DIRECTIVA: Dr. J.L. Bonal Villanueva Dr. H. Paniagua Repetto Dr. A. Redondo Romero Dr. J. Del Pozo Machuca Dra. C. Gancedo Garca Dr. L. Gonzlez Trapote Dra. I. Hidalgo Vicario Dr. V. Martnez Surez Dr. L. Snchez Santos JEFE DE REDACCIN: Dr. J. Pozo Romn SECRETARA TCNICA: C. Rodrguez Fernndez CONSULTORA DOCENTE: Prof. J. Brines(Seccin de Educacin Peditrica de la A.E.P.)

Dr. H. Armas Ramos(Canarias, seccin Tenerife)

Dra. M.C. Ferrndez Gomriz(S. Canaria, seccin Tenerife)

Prof. E. Domnech(Tenerife)

Prof. J. Gonzlez Hachero(Andaluca Occidental y Extremadura)

Dr. M. Sampedro Campos(S. Galicia)

Prof. G. Gald(Granada)

Dra. M. Garca-Onieva Artazcoz(S. Madrid y Castilla La Mancha)

Prof. M. Garca Fuentes(Santander)

Dr. J. Lpez Muoz(Andaluca Oriental)

Dra. A.M. Rodrguez Fernndez(S. Sureste, Murcia)

Prof. J. Gonzlez Hachero(Sevilla)

Dr. C. Marina(Madrid y Castilla La Mancha)

Dra. M.A. Plaza Miranda(S. Valenciana)

Prof. M. Hernndez(Madrid)

Prof. J.M. Martinn(Galicia)

Prof. M. Pajarn(Sureste)

Prof. R. Jimnez ASESORA DOCENTE: Prof. J. Alvarez Guisasola(Valladolid) (Barcelona)

Prof. C. Paredes(Valenciana)

Prof. S. Mlaga Guerrero(Oviedo)

Prof. J. Ardura(Valladolid)

Dr. F. Domnguez Ortega(Canarias, seccin Las Palmas)

Prof. A. Martnez Valverde(Mlaga)

Dr. M. Roca(Balear)

Prof. J. Argem(Sabadell)

Prof. J.A. Molina Font(Granada)

Dr. J. Snchez Martn(Asturias, Cantabria y Castilla-Len)

Prof. A. Ballabriga(Barcelona)

Prof. L. Morales(Barcelona)

Prof. A. Blanco(Valladolid)

Prof. M. Moya(Alicante)

Prof. M. Crespo(Comisin Nacional de Especialidades)

A. Navajas(Vasco-Navarra)

Prof. E. Borrajo(Murcia)

Prof. A. Nogales(Madrid)

Dr. F. Malmierca(Expresidente de la S.E.P.E.A.P.)

CONSEJO DE REDACCIN:(Vocales Regionales. Pediatra Extrahospitalaria)

Prof. J. Brines(Valencia)

Prof. J. Pea(Santiago)

Prof. M. Bueno(Zaragoza)

Prof. J. Prez Gonzlez(Zaragoza)

Prof. M. Moya(Comisin Nacional de Especialidades)

Dra. E. Ortiz Gordillo(S. Andaluca Occidental y Extremadura)

Prof. J.J. Cardesa(Badajoz)

Prof. M. Pombo(Santiago)

Prof. F. Prandi(Presidente de Honor S.E.P.E.A.P.)

Dr. V. Bolivar Galiano(S. Andaluca Oriental)

Prof. E. Casado de Fras(Madrid)

Prof. J. Quero(Madrid)

Dr. J. Sanz Aguareles(S. Aragn, La Rioja y Soria)

Prof. M. Casanova Bellido(Cdiz)

Prof. A. Romanos(Crdoba)

CONSEJO DOCENTE:(Sociedades Regionales de Pediatra. Miembros de la A.E.P.)

Dr. J.C. Silva Rico(S. Asturias, Cantabria y Castilla-Len)

Prof. M. Castro Gago(Santiago)

Prof. J. Rodrguez Soriano(Bilbao)

Prof. M. Crespo(Oviedo)

Prof. V. Salazar(Salamanca)

Dr. R. Fos Valentn(S. Balear)

Dr. J.M. Mauri(Catalua)

Prof. M. Cruz(Barcelona)

Prof. R. Tojo(Santiago)

Dra. A. Cansino Campuzano(S. Canaria, seccin Las Palmas)

Dr. M. Adn(Aragn, La Rioja y Soria)

Prof. A. Delgado(Bilbao)

Prof. A. Valls Snchez de Puerta(Sevilla)

Excerpta Medica on-line

EXCERPTA MEDICA

INDICE MEDICO ESPAOLN asociado: E00464

Order n S228934

Internet: www.sepeap.org Revistas Sanitarias Espaolas n 320110

Pediatra Integral Pediatr IntegralPEDIATRA INTEGRAL (Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria) es el rgano de Expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP). PEDIATRA INTEGRAL publica artculos en castellano que cubren revisiones clnicas y experimentales en el campo de la Pediatra, incluyendo aspectos bioqumicos, fisiolgicos y preventivos. Acepta contribuciones de todo el mundo bajo la condicin de haber sido solicitadas por el Comit Ejecutivo de la revista y de no haber sido publicadas previamente ni enviadas a otra revista para consideracin. PEDIATRA INTEGRAL acepta artculos de revisin (bajo la forma de estado del arte o tpicos de importancia clnica que repasan la bibliografa internacional ms relevante), comunicaciones cortas (incluidas en la seccin de informacin) y cartas al director (como frum para comentarios y discusiones acerca de la lnea editorial de la publicacin). PEDIATRA INTEGRAL publica 9 nmeros al ao, y cada volumen se complementa con dos suplementos del programa integrado (casos clnicos, preguntas y respuestas comentadas) y un nmero extraordinario con las actividades cientficas del Congreso Anual de la SEPEAP. PEDIATRIA INTEGRAL se distribuye entre los pediatras de Espaa directamente. SWETS es la Agencia Internacional de Suscripcin elegida por la revista para su distribucin mundial fuera de este rea. Reservados todos los derechos. Absolutamente todo el contenido de PEDIATRA INTEGRAL (incluyendo ttulo, cabecera, mancha, maquetacin, idea, creacin) est protegido por las leyes vigentes referidas a los derechos de propiedad intelectual Todos los artculos publicados en PEDIATRA INTEGRAL estn protegidos por el Copyright, que cubre los derechos exclusivos de reproduccin y distribucin de los mismos. Los derechos de autor y copia (Copyright) pertenecen a PEDIATRA INTEGRAL conforme lo establecido en la Convencin de Berna y la Convencin Internacional del Copyright. Todos los derechos reservados. Adems de lo establecido especficamente por las leyes nacionales de derechos de autor y copia, ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada o transmitida de forma alguna sin el permiso escrito y previo de los editores titulares del Copyright. Este permiso no es requerido para copias de resmenes o abstracts, siempre que se cite la referencia completa. El fotocopiado mltiple de los contenidos siempre es ilegal y es perseguido por ley. De conformidad con lo dispuesto en el artculo 534 bis del Cdigo Penal vigente en Espaa, podrn ser castigados con penas de multa y privacin de libertad quienes reprodujeren o plagiaren, en todo o en parte, una obra literaria, artstica o cientfica fijada en cualquier tipo de soporte sin la preceptiva autorizacin. 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Los contenidos de PEDIATRIA INTEGRAL pueden ser obtenidos electrnicamente a travs del Website de la SEPEAP (www.sepeap.org). Los editores no podrn ser tenidos por responsables de los posibles errores aparecidos en la publicacin ni tampoco de las consecuencias que pudieran aparecer por el uso de la informacin contenida en esta revista. Los autores y editores realizan un importante esfuerzo para asegurar que la seleccin de frmacos y sus dosis en los textos estn en concordancia con la prctica y recomendaciones actuales en el tiempo de publicacin. No obstante, dadas ciertas circunstancias, como los continuos avances en la investigacin, cambios en las leyes y regulaciones nacionales y el constante flujo de informacin relativa a la teraputica farmacolgica y reacciones de frmacos, los lectores deben comprobar por s mismos, en la informacin contenida en cada frmaco, que no se hayan producido cambios en las indicaciones y dosis, o aadido precauciones y avisos importantes. Algo que es particularmente importante cuando el agente recomendado es un frmaco nuevo o de uso infrecuente. La inclusin de anuncios en PEDIATRA INTEGRAL no supone de ninguna forma un respaldo o aprobacin de los productos promocionales por parte de los editores de la revista o sociedades miembros, del cuerpo editorial y la demostracin de la calidad o ventajas de los productos anunciados son de la exclusiva responsabilidad de los anunciantes. El uso de nombres de descripcin general, nombres comerciales, nombres registrados... en PEDIATRA INTEGRAL, incluso si no estn especficamente identificados, no implica que esos nombres no estn protegidos por leyes o regulaciones. El uso de nombres comerciales en la revista tiene propsitos exclusivos de identificacin y no implican ningn tipo de reconocimiento por parte de la publicacin o sus editores. Las recomendaciones, opiniones o conclusiones expresadas en los artculos de PEDIATRA INTEGRAL son realizadas exclusivamente por los autores, de forma que los editores declinan cualquier responsabilidad legal o profesional en esta materia. Los autores de los artculos publicados en PEDIATRA INTEGRAL se comprometen, por escrito, al enviar los manuscritos, a que son originales y no han sido publicados con anterioridad. Por esta razn, los editores no se hacen responsables del incumplimiento de las leyes de propiedad intelectual por cualesquiera de los autores. PEDIATRA INTEGRAL est impresa en papel libre de cido. La poltica de los editores es utilizar siempre este papel, siguiendo los estndares ISO/DIS/9706, fabricado con pulpa libre de cloro procedente de bosques mantenidos.

SECRETARA DE REDACCIN: Ediciones Ergon, S.A. Srta. Carmen Rodrguez C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) http://www.ergon.es Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria Vistenos en INTERNET: www.sepeap.org Edita: Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP) Coordinacin Editorial: Ediciones Ergon, S.A.

I.S.S.N. 1135-4542 SVP: 188-R-CM Depsito Legal M-13628-1995

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Impreso en papel libre de cido Printed on acid free paper

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Pediatra Integralrgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Programa de Formacin Continuada en Pediatra ExtrahospitalariaCOURSE III Volume XII Number 10

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From the management J. Del Pozo Machuca Depression and suicide M.D. Mojarro Prxedes Disruptive behavior disorders P.J. Rodrguez Hernndez Eating disorders. Anorexia nervosa; Bulimia nervosa M.I. Hidalgo Vicario, M. Gemes Hidalgo Autistic spectrum disorders, integral care within Primary Health Care L. Snchez Santos, M.P. Blanco Ons Fernndez Tics in pediatrics A. Dez Surez News Questions

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Desde la Direccin

El programa de Formacin Continuada (FC) que se viene desarrollando en Pediatra Integral, ininterrumpidamente desde hace 14 aos, surge de la filosofa contemplada en los Estatutos de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP), sociedad cientfica, integrada en la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) que, sin nimo de lucro, tiene como objetivos prioritarios aspectos tan importantes como la asistencia integral y antropolgica del nio y adolescente en su vertiente preventiva, asistencial, rehabilitadora y reparadora. Considerando al sujeto peditrico, compuesto de mente y soma, e inmerso en su entorno psicosocial, formado por la familia, la escuela y la sociedad, surge la necesidad, basada en estos conceptos, que la pediatra de hoy, en los albores del siglo XXI, no puede ser puramente asistencial sino que, sus desafos y retos, se han de dirigir, de una forma muy especial, a tareas de investigacin y docencia, procurando que su misin de asistencia y clnica, ample tambin su campo de accin, entrando de lleno en los aspectos biolgicos, bioticos, culturales, ambientales y psicosociales, que conduzcan a una salud integral del momento y en edades posteriores, evitando patologas y disfunciones crnicas en el adulto, consiguiendo, en el concepto de salud que hoy se pretende para la sociedad, segn definicin de la OMS, que el pediatra adquiera conocimientos y base slida para conseguir que el sujeto peditrico se integre en un ambiente de confort y bienestar, ya que hoy la salud se concibe como un bien social al que no se puede renunciar. La ciencia es dinmica y por consiguiente la medicina, ciencia biolgica por excelencia, obviamente, progresa constantemente en contenidos cientficos y en avances extraordinarios en nuevas tcnicas de imagen y de laboratorio, entre otras. Los cambios sociales y econmicos de los pases han modificado los mapas epidemiolgicos, y la realidad sanitaria, con nuevas patologas que emergen, a la vez que se reduce la prevalencia de otras, exigiendo una constante puesta al da en conocimientos, nuevas habilidades y herramientas de trabajo, para una correcta y til utilizacin de los recursos puestos al alcance del pediatra, fundamentalmente extrahospitalario y de atencin primaria, ya que no bastan los conocimientos adquiridos durante la especializacin si stos no se van actualizando. Pediatra Integral con su programa de Formacin Continuada, avalado por la SEPEAP, y que abarca en cada ciclo toda la pediatra en general y sus distintas reas de especialidades, con contenidos y enfoque eminentemente prcticos: con sistema de lectura rpida y algoritmos, de extraordinaria

utilidad, facilitan la capacitacin y puesta al da de los pediatras de AP, que siguen el programa con evaluacin incluida, y de los lectores en general de la revista, adquiriendo conocimientos suficientemente vlidos y criterios slidos, en las distintas reas de la pediatra, para que haya una relacin coherente con las distintas especialidades; de forma que, se puedan y se deban resolver determinadas patologas, desde la AP, y que la derivacin a los distintos Servicio especializados sea coherente y justificada, ya que el exceso de subespecializacin peditrica desvirta el concepto de pediatra general y global, deshumanizando la relacin mdico-enfermo (mdico/familia) al convertirse el acto mdico en una actividad puramente organicista. Es una realidad, difcilmente cuestionable, las carencias del Sistema Nacional de Salud (SNS), en relacin con la FC, habiendo sido hasta la fecha, las Sociedades Cientficas, las nicas que se han venido ocupando de la FC de sus miembros, ya que las Administraciones Sanitarias correspondientes tienen, en este sentido, un carcter absolutamente minoritario y testimonial. El programa de FC de la revista Pediatra Integral es idneo y accesible a todos los pediatras, principalmente de atencin primaria, dispersos por las distintas reas geogrficas del pas, que tienen grandes dificultades de conexin con los Centros Docentes y Hospitales de referencia, situacin que propicia un gran descontento en los profesionales de los Centros de AP, constituyendo una de las demandas prioritarias de los mismos. El dinamismo que los extraordinarios avances en las ciencias mdicas imprimen al conocimiento actual de las distintas reas de la pediatra, tanto en los aspectos diagnsticos como teraputicos, obligan a una revisin permanente de estos conocimientos, sin olvidar que deben actualizarse tambin actitudes de autocrtica, con conciencia de actitudes bioticas y sentido de la responsabilidad, ya que mantenerse al da se justifica por criterios cientficos, de responsabilidad profesional y jurdica, y de la propia estima personal y profesional. Una formacin adecuada facilita la capacidad de relacin con el paciente, su familia y la sociedad. Por ello, Pediatra Integral hace una revisin peridica, siguiendo las recomendaciones de la Unin Europea, con puesta al da de toda la pediatra incidiendo en los temas de mayor prevalencia, en el quehacer peditrico diario de las consultas extrahospitalarias y de atencin primaria, actualizando el conocimiento de los progresos en tcnicas de diagnstico, y revisando los avances conseguidos en el arsenal teraputico, as como ocupndose, en profundidad, de la problemtica psicosocial que tan decididamente influye

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en la actualidad en la salud integral del sujeto peditrico, nio y adolescente, y de aspectos tan importantes como la paidopsiquiatra. El nmero 9 del Volumen XII se ocup de problemas relacionados con la Psicopatologa y en este nmero, que cierra dicho volumen, siguiendo la misma lnea, se abordan temas tan importantes como la Depresin, los Trastornos del comportamiento, la Anorexia y bulimia, los Tics y los Trastornos del espectro autista. Asimismo, deseamos avanzar que el sumario del Volumen XIII, que se desarrollar a lo largo del ao 2009, se ocupar de los siguientes temas: Reumatologa, Patologa del Adolescente (2 nmeros), Patologa ORL (2 nmeros), Nefrologa, Oftalmologa, Alergia (2 nmeros) y Pediatra social. Al cerrar este volumen quisiera expresar mi profundo agradecimiento, una vez ms, a todos los autores de los distintos temas que, con sus extraordinarias aportaciones, enriquecen el contenido cientfico de Pediatra Integral proporcionando

un instrumento til a todos los pediatras, especialmente a los Extrahospitalarios y de Atencin Primaria y a cuantos profesionales son, de alguna manera, responsables de la salud, el confort y el bienestar de los nios y adolescentes sanos o enfermos. Finalmente deseo expresar tambin mi agradecimiento al Equipo de Direccin: Subdirectores, Jefe de Redaccin, Secretaria Tcnica y a todo el equipo humano de Ediciones Ergon, que han hecho y hacen viable, de forma impecable, el programa de FC de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y de Atencin Primaria, desarrollado a travs de su rgano de Expresin, Pediatra Integral que, con el prximo volumen, cumplir su decimoquinto aniversario de vida. Gracias, finalmente, a la Junta Directiva de la SEPEAP, por su siempre constante apoyo. Dr. J. del Pozo Machuca Director Ejecutivo

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Depresin y suicidioM.D. Mojarro PrxedesDepartamento de Psiquatra. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla

Resumen

Palabras clave

Los trastornos depresivos en nios son un trastorno crnico discapacitante y severo. Revisamos la literatura disponible sobre aspectos histricos, epidemiologa, caracteristicas clnicas, categoras diagnsticas, etiologa, tratamiento farmacolgico y psicoteraputico de depresin infantil. Revisamos suicidio en la infancia y adolescencia, comorbilidad psiquitrica, factores de riesgo, etc. Depresin en nios; Suicidio en nios y adolescentes.

Abstract

Key words

DEPRESSION AND SUICIDE Depressive disorder in children is a severe and a chronically disabling disorder. Review literature available on historical aspect, epidemiology, clinical characteristics, diagnostic categories, aetiology and pharmacological and psychotherapy treatment. Review suicide in children and adolescence, psychiatric cormobidities, risk factor, etc. Childhood depression; Suicide in children and adolescence.

Pediatr Integral 2008;XII(10):937-946

HISTORIA

Los trastornos depresivos infantiles son enfermedades mentales que incapacitan al nio mientras la padecen, pudiendo llegar a ser crnicas y recurrentes y con una alta probabilidad de continuidad en la edad adulta.A pesar de la importancia de las depresiones en la infancia, entre otras razones por el menoscabo sobre el crecimiento y el desarrollo (fracaso escolar, riesgo de suicidio, etc.), stas no han sido reconocidas, identificadas y diagnosticadas hasta los aos 70, debido a que la mayora de las veces se presentan de manera encubierta y latente, a travs de sntomas inespecficos, no tpicamente depresivos y porque se tena la idea de que el nio era incapaz de experimentar depresin por la inmadurez de su estructura de personalidad. Esta idea se modifica en Europa despus del IV congreso de la unin de psiquiatras infantiles en Estocolmo en 1971, reconocindose y tratndose oficialmen-

te las necesidades de los nios con depresin y declarando que la depresin era una importante enfermedad que constitua una parte considerable de los trastornos mentales en nios y adolescentes. Sealndose que los nios eran capaces de experimentar episodios depresivos, e incluso podan cumplir criterios estndar, aunque las manifestaciones no eran exactamente iguales que en el adulto. Igualmente, en los EE.UU., en la conferencia sobre la depresin en la infancia del National Institute of Mental Health (NIMH) celebrada en 1975, se concluy que para diagnosticar depresin en nios podran utilizarse los criterios de los adultos si se realizaban las modificaciones adecuadas de acuerdo con la edad y la etapa del desarrollo. Desde entonces, son muchas las lneas de investigacin que se han centrado en el estudio de los cuadros depresivos en los nios y adolescentes, intentando clarificar los sntomas especficos de cada grupo de edad, los mejores instrumentos para su deteccin, los factores etiopatognicos implicados, los trata-

mientos ms eficaces, etc., y es que las depresiones en estas edades tienen un inters especial por muchas razones, entre ellas la alta prevalencia, la constante comorbilidad con otros cuadros psiquitricos infantiles, como trastornos de ansiedad, trastornos por dficit de atencin, trastornos de conducta, etc., y las amplias consecuencias en el desarrollo fsico, mental y social del nio. EPIDEMIOLOGA

En las tasas de prevalencia, existe gran variabilidad dependiendo de diversos factores metodolgicos, como: el tamao y edad de las muestras, los criterios diagnsticos y el tipo de instrumentos y entrevistas utilizados, si son estudios en poblaciones clnicas o comunitarias y si stos son en una o dos fases, etc.

Las tasas oscilan entre el 2% en nios y 4-8% en adolescentes. El riesgo aumenta despus de la pubertad (ms en mujeres), siendo con 18 aos aproximadamente del

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TABLA I. Rasgos clnicos de depresin

DominioPercepcin

Rasgos- Sesgo percertual hacia acontecimientos negativos - Alucinaciones congruentes con el estado de nimo (en episodios depresivos severos-EDS) - Pensamientos negativos sobre s mismo, el mundo y el futuro - Excesiva culpa - Ideacin suicida (EDS) - Delirios congruentes con el estado de nimo (EDS) - Distorsin cognitiva - Disminucin de concentracin nimo depresivo Incapacidad de experimentar placer Humor irritable Ansiedad y aprensin

Cognicin

Afectividad

frecuentes las quejas somticas, la agitacin psicomotora y las alucinaciones congruentes con el estado de nimo. Los trastornos de ansiedad comrbidos tambin son frecuentes. Entre los adolescentes son ms comunes la conducta antisocial, el uso de sustancias, la inquietud, el mal humor, la agresividad, el retraimiento y los problemas familiares y escolares, as como los sentimientos de querer abandonar el hogar o de no ser comprendido y aprobado. Subtipos clnicos Por otra parte, muchos nios con depresin en la infancia manifiestan sntomas atpicos depresin atpica que entorpecen el proceso diagnstico. Un diagnstico de depresin atpica requiere: marcada reactividad emocional, aumento de sensibilidad al rechazo emocional, hipersomnia, aumento del apetito, aumento del peso o enlentecimiento psicomotor (pudiendo llegar a letargia), sntomas fbicos y sensacin de fatiga crnica. Las depresiones atpicas suelen comenzar en la adolescencia. Igualmente, existen determinadas caractersticas que se presentan segn la edad, as los sntomas ms endgenos depresin endgena (melancola, psicosis, intentos de suicidio, deterioro del funcionamiento, etc.) aumentaban con la edad, mientras que la ansiedad de separacin, las fobias, las quejas somticas y los problemas conductuales se producan ms frecuentemente en nios. Por otra parte, las formas ms graves de cuadros depresivos, como la aparicin de sntomas psicticos depresin psictica (asociado a los sntomas depresivos aparecen delirios y alucinaciones congruentes o no con el estado de nimo) son distintas dependiendo de la infancia o adolescencia, las alucinaciones auditivas parecen ser ms comunes que los delirios en nios, siendo los delirios ms frecuentes en adolescentes y adultos. La depresin psictica est asociada a historia familiar de depresin psictica o bipolar, depresin ms severa, ms morbilidad a largo plazo, poca respuesta del placebo, resistencia a monoterapia antidepresiva y un incremento mayor de trastorno bipolar. Por ltimo, los trastornos afectivos estacionales pueden aparecer tras la pu-

Conductual Estado somtico

- Retardo psicomotor o agitacin - Estupor depresivo (EDS) Fatiga Trastorno del sueo Dolores y molestias Prdida de apetito o aumento Cambio de peso (EDS) Variacin diurna del humor (peor por la maana) Prdida de inters en el sexo

Ajuste interpersonal

- Deterioro en relaciones familiares - Aislamiento en relacin con semejantes - Pobre desarrollo escolar

20% en muestras comunitarias. Dependiendo de la edad, las cifras varan, as, en preescolares el rango oscila entre el 0,3 y 1,4%; en aos escolares, entre el 12%; en preadolescentes, del 0,5-2,5%; y en adolescentes, se encuentran las cifras ms altas, del 2 al 8%. No se debe olvidar que del 5-10% de los nios y adolescentes tienen sntomas subclnicos de trastorno depresivo mayor y stos tienen un considerable empeoramiento psicosocial, alto peso familiar de depresin, incremento del riesgo de suicidio y desarrollo posterior de trastorno depresivo mayor. En los trastornos distmicos, las tasas oscilan entre el 0,6 y 1,7% en nios y 1,6 a 8% en adolescentes. Sexo El trastorno depresivo mayor se produce aproximadamente con la misma frecuencia 1:1 en nios que en nias, mientras que en adolescentes la proporcin hombre-mujer es aproximadamente 1:2, similar a la de poblacin adulta, siendo el cambio entre los 15 y 18 aos. El papel que juegan los factores hormonales, dife-

rencias en roles, etc., en este hecho es controvertido. CLNICA

Los sntomas depresivos en la infancia y adolescencia aparecen en distintos dominios y reas como perceptiva, cognitiva, afectiva, conductual, somtica y de ajuste interpersonal (Tabla I).Aunque los rasgos esenciales de la depresin mayor son similares en nios, adolescentes y adultos, existen diferencias apreciables en su sintomatologa. Estas diferencias pueden ser atribuidas al estado de desarrollos fsico, emocional, cognitivo y social del nio. Los preescolares con depresin parecen muy tristes, poseen una comunicacin verbal limitada, se les observa enlentecidos y les falta brillo en la mirada. Los nios en edad escolar son capaces de describir sntomas como nimo decado, problemas de concentracin, mal rendimiento escolar, irritabilidad, baja tolerancia a las frustraciones, llanto y pensamiento suicida. En los nios prepuberales son ms

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bertad y suelen iniciarse en otoo-invierno cada ao. Se caracteriza sintomatolgicamente por hipersomnia y aumento de la ingesta. Es importante realizar un diagnstico diferencial con problemas escolares por la coincidencia con el curso escolar. Otras formas clnicas

Depresin anacltica El primer estudio para describir una forma de depresin infantil parecida a la del adulto fue realizado por Spitz y Wolf en 1946, los cuales observaron que nios de 6 a 11 meses, cuando se les separaba de sus cuidadores primarios, desarrollaban sntomas durante semanas que recordaban a la depresin adulta. Los sntomas ms importantes eran: tristeza, llanto, apata, expresin facial aprensiva, retraimiento durante 2 3 meses, prdida de peso, insomnio, vulnerabilidad de su organismo, retardo en el desarrollo psicolgico, rigidez expresiva, reducida actividad fsica y contacto humano huidizo. Esta misma sintomatologa se haca mucho ms intensa cuando la privacin emocional era total, con lo que se originaba la llamada situacin de hospitalismo (Spitz, 1965), que haca ms grave la sintomatologa que acabamos de ver en la depresin anacltica, crendose una situacin de pasividad total, afectacin motora seria, con lentitud motora muy evidente, movimientos corporales espsticos y disminucin notable del cociente de inteligencia, llegando a veces a la muerte. Depresin enmascarada La depresin est presente pero enmascarada por otras conductas denominadas equivalentes depresivos, los cuales incluyen sntomas del rea externalizante (hiperactividad, delincuencia, agresividad, irritabilidad), quejas somticas (dolores de cabeza, dolores de estomago y enuresis) y problemas escolares (fobia escolar, pobre desarrollo acadmico) principalmente. Los sntomas de depresin enmascarada pueden ser tempranas manifestaciones prodrmicas en sujetos predispuestos, los cuales son vulnerables por la edad y estructura de personalidad del nio. Hay un subgrupo de nios y adoles-

centes genticamente predispuestos a la depresin, los cuales manifiestan una forma incompleta de enfermedad por va psicosomtica o bien con abuso de drogas, manifestando problemas de conducta, etc. Para algunos autores, la depresin enmascarada no debe considerarse, ya que muchos de los sntomas conductuales observados en estas depresiones estn presentes en el adulto y un examen clnico cuidadoso desvelara la depresin subyacente.

Distimia Otra forma de depresin incluida en criterios diagnsticos son los cuadros distmicos. En ellos existe cambio a largo plazo del humor, que persiste y generalmente es menos intenso pero ms crnico que en el trastorno depresivo mayor. Como consecuencia, es frecuente que sea errneamente diagnosticada. Aunque los sntomas no son tan severos como en el trastorno depresivo mayor, pueden causar ms empeoramiento psicosocial.Caractersticas clnicas de los trastornos depresivos Presentacin: extremadamente baja antes de los 9 aos con aumento de los 9 a 19. La edad de presentacin es inversamente proporcional al peso familiar (anticipacin gentica). Curso natural: la duracin media de un episodio es de 7 a 9 meses en muestras clnicas y en comunitarias, de 1-2 meses. El 90% remiten entre los 1,5 y 2 aos. Las recurrencias son del 20-40% entre los 1 y 2 aos y 70% a los 5 aos. La recurrencia puede persistir durante la vida y continuar hasta la vida adulta. Los predictores de recurrencia son: edad precoz de inicio, nmero elevado de episodios previos, severidad y tipos de episodios, psicosis, estresores psicosociales, distimia u otras comorbilidades y pobre adherencia al tratamiento. El riesgo de desarrollar un trastorno bipolar se encuentra entre el 20 y 40% de adolescentes dentro de los 5 aos de la presentacin del trastorno depresivo mayor. Las caractersticas clnicas asociadas con un incremento de riesgo de desarrollar un trastorno bipolar son: temprana presentacin

de la depresin, retardo psicomotor, rasgos psicticos, historia familiar de trastorno bipolar e hipomana por induccin farmacolgica. Secuelas: durante el episodio depresivo, el nio frecuentemente tiene bajo rendimiento escolar, empeoramiento en la relacin con los semejantes. Factores como trastorno psiquitrico comrbido, funcionamiento familiar deficiente, bajo estatus socioeconmico, exposicin a acontecimientos vitales estresantes impactan en el funcionamiento psicosocial del paciente. Tambin, puede darse incremento de riesgo de conductas suicidas y abuso de sustancias. Estudios prospectivos sealan que despus de la recuperacin continan mostrando: sntomas subclnicos de depresin, atribucin negativa, empeoramiento en relaciones interpersonales y funcionamiento global, incremento del uso de sustancias, etc.

DIAGNSTICO

Desde la dcada de los 80, existe consenso en la similitud entre trastorno depresivo del nio y del adulto; por ello, los criterios diagnsticos de clasificacin internacionales que se utilizan para las depresiones infantiles son iguales que para el adulto, con ciertas matizaciones.Weinberg y cols. (1973) fueron los primeros en utilizar criterios diagnsticos para diagnosticar la depresin en nios de 6 a 12 aos. Sus criterios derivaban de los de Feighner (1972) para trastorno depresivo mayor en adultos. En nios, ellos sealaban: a) ausencia de retardo psicomotor; b) cambio a nivel conductual; c) la hiperactividad poda corresponder a la mana del adulto; y d) los nios mostraban una alta incidencia de fobia escolar, enuresis y temperamento explosivo. En 1980, existe consenso en cuanto a la similitud entre trastorno depresivo del nio y del adulto, lo cual es reflejado en los sistemas de las clasificaciones DSM y CIE, donde no existe distincin entre depresin prepuberal y adulta. Sin embargo, ciertas consideraciones relacionadas con la edad son incluidas. Los criterios diagnsticos de clasificaciones internacionales que se utilizan

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para las depresiones infantiles son iguales que para el adulto, con algunas matizaciones. En el DSM IV-TR: Episodio depresivo mayor A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa: uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por otros. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable. 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da. 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso, o prdida o aumento de apetito casi cada da. En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. 4. Insomnio o hipersomnia cada da. 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da. 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada da. 8. Disminucin en la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da. 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse. B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica. E. Los sntomas no se explican mejor por

la presencia de un duelo, los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. Segn CIE-10 hay una excepcin para trastorno del humor que aparece en nios y adolescentes: trastorno de conducta depresivo. En los trastornos distmicos: A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da, de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos dos aos. En nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao. B. Presencia, mientras est deprimido, de dos o ms de los siguientes sntomas: 1. Prdida o aumento de apetito. 2. Insomnio o hipersomnia. 3. Falta de energa o fatiga. 4. Baja autoestima. 5. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones. 6. Sentimiento de desesperanza. C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los dos primeros aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes). E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico. F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son las esquizofrenias o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a enfermedad mdica. H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si hay: Inicio temprano: si es antes de los 21 aos. Inicio tardo: si a los 21 aos o despus. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

El diagnstico diferencial hay que realizarlo tanto con enfermedades mdicas como con psiquitricas. La comorbilidad es ms la regla que la excepcin, siendo los cuadros que ms coexisten con los trastornos depresivos los trastornos distmicos, trastornos de ansiedad, trastornos por uso de sustancias y trastornos disruptivos.El diagnstico diferencial de los trastornos de nimo hay que realizarlo tanto con enfermedades de expresin mdica como psiquitricas. Los sntomas depresivos pueden aparecer en enfermedades mdicas, como el cncer, la diabetes, el hipotiroidismo, en enfermedades infecciosas, como la hepatitis o mononucleosis, anemia, lupus eritematoso, epilepsia, esclerosis mltiple, enfermedades autoinmunes, sndrome premenstrual, sndrome de fatiga crnica, etc. y en pacientes que reciben tratamiento con esteroides, estimulantes, neurolpticos o contraceptivos, etc. En mltiples trastornos psiquitricos, ya que muchos sntomas depresivos forman parte de otros cuadros psiquitricos, como ansiedad, distimia, trastorno por dficit atencional con hiperactividad, trastorno negativista desafiante, abuso de sustancias, trastorno adaptativo con nimo depresivo, etc. Por ello, hay que realizar un examen minucioso sobre si los sntomas son parte del trastorno o en s constituyen un cuadro comrbido con depresin. Los diagnsticos comrbidos en nios con trastornos del nimo son ms la regla que la excepcin. Estudios epidemiolgicos y clnicos en depresin muestran que del 40-70% de nios depresivos y adolescentes tienen trastornos psiquitricos comrbidos y al menos 20-25% tienen 2 o ms trastornos comrbidos. Los diagnsticos comrbidos ms frecuentes son: trastornos distmicos y trastornos de ansiedad (del 30-38%), abuso de sustancias (20-30%) (en adolescentes) y trastornos disruptivos (10-20%).

Cronolgicamente, el trastorno depresivo mayor y el trastorno distmico usualmente se manifiestan despus de la presentacin de otros trastornos psiquitricos, pero la depresin tambin incrementa el riesgo de desarrollar trastorno psiquitrico no del humor, como trastorno de conducta o abuso de sustancias. La comorbilidad influye en el riesgo de recurrencia, duracin del episodio, intentos o conductas suicidas, pronstico funcional y respuesta al tratamiento. Pacientes depresivos con trastornos disruptivos comrbidos tienen peor pronstico a corto plazo, menos sntomas melanclicos, menos recurrencia, ms baja agregacin familiar de trastorno del humor y ms alta incidencia de criminalidad adulta, ms intentos de suicidio y ms alta respuesta a placebo. EVALUACIN

sntomas depresivos y situarlos cronolgicamente, para poder establecer el punto de desarrollo en esos momentos: social, fsico, cognitivo, lingstico y emocional, y su interaccin con los acontecimientos vividos. Instrumentos semiestructurados y estructurados Debido a problemas como la baja fiabilidad en los grupos de edad ms jvenes, discrepancias entre distintos informantes, etc., se apoya abiertamente el uso de las entrevistas con ambos padres y el nio hasta los 14 aos.

La evaluacin del nio con trastorno depresivo es laboriosa, entre otras razones por la dificultad (mayor cuanto menos edad) que tienen los nios en expresar o sealar informacin relacionada con su trastorno; debido a ello, hay que requerir la informacin obtenida por padres, profesores y otros adultos que viven con el nio. Otro factor que complica el diagnstico es la alta comorbilidad, que es caracterstica de la depresin infantil.Se debe entrevistar al nio solo y con la familia y los padres por separado. Tambin, se debe obtener informacin de los profesores. Exploracin fsica completa Descartar uso de medicaciones y la presencia de enfermedades mdicas que puedan desencadenar los sntomas. Se deben incluir pruebas de laboratorio: hemograma completo, pruebas de funcin heptica, tiroidea y renal, anlisis de orina, electrocardiograma y electroencefalograma. Todo ello para descartar enfermedades mdicas que presentan sintomatologa depresiva y para evaluar el tratamiento. Entrevista clnica/de desarrollo En forma de preguntas abiertas, necesarias para valorar el comienzo de los

Las entrevistas clnicas usadas ms frecuentemente son: Entrevista diagnstica para nios y adolescentes-Revisada (Diagnostic Interview for Children and AdolescentsRevised (Reich, 2000; Welter, 1987). Protocolo de entrevista diagnstica para nios (Diagnostic Interview Schedule for Children) Costello, 1982, Shaffer, 2000). Escalas y cuestionarios Las escalas de valoracin clnica se utilizan para ver la gravedad y seguir los cambios en los sntomas diana. Entre ellos, destacan: el inventario de depresin infantil (Childrens Depression Inventory) (Kovacs, 1985), la escala de depresin infantil-revisada (Childrens Depression Rating ScaleRevised) (Poznanski, 1985), inventario de depresin infantil (CDI) Kovacs, 1977 y cuestionario espaol para la depresin infantil, CEDI, de Rodrguez Sacristn y Cardoze, 1977-1982. La evaluacin global del funcionamiento del nio puede realizarse por escalas, como la Childrens Global Assessment Scale (Shaffer, 1983).ETIOPATOGENIA

Tanto factores biolgicos (alteraciones en serotonina, niveles de cortisol, etc.) como ambientales (acontecimientos vitales estresantes, ambientes familiares, etc.) estn implicados en la etiopatogenia de los trastornos depresivos en la infancia.Factores biolgicos Estudios de agregacin familiar. Estudios familiares de nios de padres de-

presivos sealan que stos tienen tres veces ms probabilidad de tener a lo largo de su vida un episodio de trastorno depresivo mayor que los nios de padres no depresivos. El riesgo a lo largo de la vida de estos nios de padres depresivos se estima que va de un rango de 15-45%. El riesgo es mayor cuando ambos padres tienen trastorno del humor asociado con temprana presentacin y recurrencia. Cuando la depresin ocurre antes de los 20 aos, est fuertemente relacionada con la familia, cuando es despus de los cuarenta, la relacin es prcticamente inexistente. El mecanismo del peso familiar est relacionado con el efecto gentico directo sobre el sistema que regula el humor. Otros efectos genticos estaran mediados por factores tales como temperamento infantil, el cual indirectamente incrementara el riesgo de depresiones o quizs los sntomas de los padres directamente afecten el ambiente del nio. Estudios de gemelos muestran una concordancia de gemelos monocigticos del 76%, comparado con el 16 % de dicigticos. Factores bioqumicos. Se han implicado varios sistemas de neurotransmisores en la depresin, como el sistema noradrenrgico, serotoninrgico, colinrgico y dopaminrgico. La teora de monoamina de depresin establece que la depresin puede ser debida a deficiencia de neurotransmisores, especialmente a la deplecin de nor-epinefrina y serotonina. Hormona del crecimiento. Nios con depresin mayor tienen un aumento de secrecin de hormona del crecimiento (GH) durante el sueo. Muchos mecanismos pueden explicar el incremento en la secrecin de GH, los dos mecanismos mayores son: a) dficit funcional del sistema hipotalmico serotoninrgico (inhibidor nocturno de GH) y b) incremento en actividad colinrgica (sistema que incrementa la secrecin nocturna de GH). Otras alteraciones seran en los niveles de cortisol, prolactina, etc. Factores ambientales Ambientes familiar: estudios de adultos depresivos, hijos de padres depresivos, y jvenes depresivos mues-

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tran que sus interacciones familiares estaban caracterizadas por ms conflictos, menos expresin de afectos, ms problemas con comunicacin, ms abusos y menos apoyo. Enfermedad afectiva parental incrementa la proporcin de psicopatologa en los nios de esos padres por la va de la predisposicin gentica, interaccin maladaptativa padres-hijos, conflictos maritales y cronicidad y severidad de la enfermedad de los padres. Depresin materna est significativamente asociada con depresin en el adolescente. Acontecimientos vitales estresantes. Existe una modesta pero significativa relacin entre acontecimientos vitales estresantes y depresin. Entre ellos los ms destacados son: El maltrato (tanto fsico como sexual) es un significativo factor de riesgo para el desarrollo de gran nmero de problemas, incluidos: vnculo inseguro, habilidades de autorregulacin emocional y conductual, bajo funcionamiento cognitivo, pobre adaptacin al colegio, retraso del lenguaje. La muerte de un familiar cercano afecta dependiendo de la edad. Nios entre 3 y 6 aos presentan depresin como reaccin. Aproximadamente, 1/3 de los nios prepuberales manifiestan signos clnicos de depresin mayor. Ante el divorcio, dependiendo de la edad, nios preescolares muestran regresin, ansiedad y llamadas de atencin; en media infancia, el nio se muestra depresivo, con miedo a que el padre o la madre sean reemplazados. En adolescentes, la separacin tiene un fuerte efecto, puede tener depresin severa, rabia, etc. Otros: Factores de riesgo individuales: caractersticas temperamentales y cognitivas (pobre autoestima, cognicin negativa), diferencias en la regulacin de las emociones y regulacin neurofisiolgica y fisiolgica, tambin como psicopatologa no afectiva (ansiedad) y sndrome depresivo subclnico.

Acontecimientos adversos tempranos que pueden influir en el desarrollo cerebral (problemas perinatales como bajo peso al nacer (slo en chicas) y maltrato. Todos ellos pueden jugar un papel etiopatognico en los cuadros depresivos. Es posible que la acumulacin o interaccin entre mltiples factores de riesgo contribuyan al desarrollo de la depresin. PRONSTICO

El pronstico a largo plazo de los trastornos depresivos de inicio en la infancia es motivo de gran importancia.Aunque la probabilidad de recuperacin del primer episodio depresivo es bueno, los episodios son largos, siguen su propio curso y demuestran escasa variabilidad en funcin de numerosas caractersticas clnicas y demogrficas. La edad de inicio del trastorno depresivo mayor afecta a la duracin de la enfermedad en los adolescentes pero no ejerce un impacto apreciable sobre la recuperacin. La recuperacin de la depresin mayor en nios y adolescentes no parece estar influida por el sexo ni la gravedad de la depresin; sin embargo, el sexo ejerce influencia en el inicio y la recidiva. El 74% de los nios con TDM remitan en un ao, sin embargo el 33% experimentaban recidivas a los 2 aos y el 74% a los 5 aos. Los predictores de la duracin eran distintos a los predictores de recidiva. Tenan mayor duracin los que se presentaban a menor edad y tenan tratamiento ambulatorio. Tenan ms recidivas los que se presentaban a mayor edad y comrbido distimia. Los indicadores de peor pronstico son: mayor severidad, cronicidad o mltiples episodios recurrentes, comorbilidad, presencia de sntomas subsindrmicos residuales, estilo negativo cognitivo, problemas familiares, estatus socioeconmico bajo y exposicin a acontecimientos vitales negativos. TRATAMIENTO Consideraciones generales 1. Las estrategias deben ser consideradas individualmente, teniendo en con-

sideracin la edad del nio, estado de desarrollo, caractersticas de riesgo/proteccin. 2. Aproximacin multimodal incluyendo psicoeducacin, psicoterapia individual, intervencin familiar, y farmacoterapia. Respecto a qu tipo de tratamiento debe ser de primera eleccin, existe prcticamente unanimidad en sealar la psicoterapia cognitivo-conductual en depresiones leves y moderadas y la farmacoterapia en depresiones moderadas y severas, depresiones psicticas y cuando no hay respuesta a la psicoterapia. PSICOTERAPIAS Psicoeduacin. Informar al nio, al colegio y a los padres sobre los sntomas, sus consecuencias, pronstico, duracin del tratamiento y efectos secundarios de la medicacin. Ensear al nio a tener estrategias y a tener adherencia al tratamiento. Terapia cognitiva-conductual. Las consideradas ms efectivas en depresiones leves y moderadas en nios y adolescentes. Terapia interpersonal. Tiene como objetivo disminucin de sntomas depresivos y reestructuracin de relaciones interpersonales, etc. Intervencin basada en la familia. Intervenciones basadas en la familia como: terapia nio-padres, terapia familiar y entrenamiento en la interaccin padre-nio son particularmente importantes en nios preescolares con sntomas depresivos. La medicacin no es apropiada en este grupo de edad. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO

Los ISRS se consideran frmacos de 1 eleccin por su eficacia, pocos efectos secundarios, etc. Entre ellos los ms recomendables son la fluoxetina, sertralina y paroxetina (en adolescentes). Inhibidores de la recaptacin de serotonina. Los ISRS estn considerados el tratamiento farmacolgico de eleccin para la depresin por su favorable perfil de efectos secundarios,

su facilidad de uso, su idoneidad para el tratamiento de mantenimiento, su baja mortalidad tras sobredosis y su eficacia. Los ms usados en nios son: Fluoxetina. Ampliamente usada. Hay que comenzar siempre con dosis bajas. Generalmente, existen buenos resultados y pocos efectos secundarios. Se demuestra efectividad sobre placebo en tres estudios randomizados controlados. Superior a tratamiento cognitivo conductual aislado en adolescentes, pero fluoxetina ms tratamiento cognitivo-conductual ms eficaz que cualquiera de los dos tratamientos de forma aislada. Sertralina. Segura y eficaz y frecuentemente usada en TOC en nios y adolescentes. Efectiva en jvenes de 6 a 17 aos en dos estudios controlados randomizados. Otros estudios, que combinan con TCG (terapia cognitiva conductual) en adolescentes depresivos, indican que TCG es superior a dosis bajas de sertralina y tratamiento combinado no era superior a cualquier tratamiento aislado. Paroxetina. Bien tolerada y eficaz en adolescentes. Pocos estudios. Otros ISRS, como citalopram, inhibidores de recaptacin de norepinefrina e inhibidores de recaptacin de serotonina y dopamina, son ampliamente usados en adultos pero, debido a la poca evidencia de sus beneficios en nios, no indicados en menores de 16 aos. Antidepresivos tricclicos. Debido a que en muchos trabajos no se demuestra su eficacia sobre placebo en nios y por sus efectos secundarios actualmente, no se contempla como primera va de eleccin.

SUICIDIO

El suicidio es: una preocupacin o accin que persigue de manera intencionada causarse lesiones o la muerte a uno mismo. Dentro del comportamiento suicida, se incluye el suicidio consumado, ideacin suicida, intento y gesto suicida.Consideraciones generales Dentro del comportamiento suicida existe un amplio espectro que va desde el sui-

cidio consumado hasta la ideacin suicida, pasando por el intento y el gesto suicida. Se entiende por suicidio consumado: todos aquellos actos autoinfligidos con resultado de muerte. El intento de suicidio (tambin llamado parasuicidio, actos autolticos, gestos autolticos) son: actos por medio de los cuales un individuo, de forma deliberada, se inflinge un dao a s mismo sin resultado de muerte, independientemente de si existe deseo e intencin de morir. En cambio, en el gesto suicida nunca existe esa intencin. Por ltimo, la ideacin suicida encierra una: gama de pensamientos, imgenes e ideas de carcter general o bien de carcter concreto con planes de suicidio y amenazas formuladas verbalmente o por escrito. La conducta suicida tiene la misma definicin en nios, adolescentes y adultos: Es una preocupacin o accin que persigue de manera intencionada causarse lesiones o la muerte a uno mismo. La conducta suicida tiene un carcter episdico. Un episodio puede ser agudo y breve o durar varias horas o das. Se pueden producir actos suicidas repetidos. Pueden ser durante la edad preescolar, en la preadolescencia o adolescencia. Aunque el intento de causarse lesiones o de morir es un elemento esencial de la definicin, no es necesario que el nio tenga un concepto maduro de la finalidad de la muerte. Las conductas suicidas van en aumento en los ltimos aos. Diversas pueden ser las razones de este hecho. Por un lado, el aumento de las alteraciones psiquitricas, como: depresin, trastorno por uso de sustancias, trastorno de conductas, etc.; por otro, las caractersticas sociofamiliares actuales. Pero no siempre las conductas suicidas tienen una base psicopatolgica. Muchas veces pueden ser una peticin de ayuda, reaccin ante una frustracin o reaccin ante s mismo o los dems. Ringel distingue tres tipos de intento de suicidio en el adolescente: a) el impulsivo, incapaz de soportar frustraciones y de prever las consecuencias de sus actos, no puede inhibirse; b) el neurtico, con desajustes emocionales desde siempre; c) el psicpata, amenaza o intenta suicidarse para manipular a los dems.

Para Duch las conductas suicidas en el adolescente se pueden clasificar como: a) suicidio-huida, ante una situacin que genera ansiedad, mediante el suicidio escapa; b) suicidio-agresin, la agresin es hacia s mismo o hacia el otro; c) suicidio-holocausto, la tentativa est dirigida hacia los padres o compaero como llamada a la reconciliacin y e) suicidiojuego, buscando el riesgo extremo, jugar a la muerte. Mtodo utilizado La letalidad de los intentos de suicidio se complica en los nios debido a su inmadurez cognitiva. A menudo, el nio no comprende la intensidad o la gravedad del mtodo de suicidio y no puede darse cuenta del resultado de sus intenciones autodestructivas. La letalidad mdica alta se asociaba con ms intensidad al sexo masculino y al antecedente de un diagnstico de trastorno afectivo o de trastorno relacionado con sustancias y antecedentes de intentos manifiestos de suicidio. La letalidad de un intento de suicidio de carcter impulsivo se asociaba ms intensamente a la disponibilidad de los mtodos letales de suicidio; sin embargo, el intento de suicidio y la gravedad de la psicopatologa se asociaron con mayor fuerza a la letalidad de los intentos de suicidio de carcter no impulsivo. El mtodo utilizado difiere entre el suicidio consumado (precipitaciones, armas de fuego) y la tentativa (ingesta de frmacos). EPIDEMIOLOGA

Existen problemas metodolgicos que salpican la fiabilidad de las tasas de suicidio. Las tentativas de suicidio son raras antes de los 10 aos, pero muy elevadas entre los 15 y 19 aos.Las tasas de conductas suicidas son poco fiables, esperndose que sean siempre ms altas que las que se sealan oficialmente. Esto es debido a diferentes problemas metodolgicos, como: 1. la tendencia de la familia y la sociedad a negar el hecho, bien por sentimientos de vergenza y deshonor o tambin por dificultad de los padres en aceptarlo; 2. muchos nios y adolescentes ocultan

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TABLA II. Evaluacin de la conducta suicida

Circunstancias del acto suicida

Letalidad del mtodo Posibilidad de rescate Grado de premeditacin Motivo desencadenante Intencionalidad Actitud ante el fallo suicida Ideacin suicida Intentos previos Factores de estrs Patologa psiquitrica Patologa psiquitrica: depresin, alcohol, hospitalizaciones psiquitricas, consumo drogas, etc. Factores de riesgo ambientales Trastorno del estado de nimo Trastorno de la conducta Consumo de alcohol y drogas Trastorno de ansiedad Esquizofrenia Reaccin ante el intento de suicidio Capacidad de contencin Factores de riesgo

10 y 15 aos y elevadas entre los 15 y 19. Segn el sexo, existe la misma distribucin en adolescentes jvenes, pero en la adolescencia tarda es tres veces mayor en mujeres. LA EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE CONDUCTA SUICIDA

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Patologa asociada

Se realiza a travs de la informacin directa ofrecida por el nio y por otras fuentes. No hay que olvidar analizar las circunstancias del acto suicida, los antecedentes personales y familiares, la patologa asociada, las caractersticas del medio familiar, los criterios de hospitalizacin y realizar estudios complementarios (Tabla II).Los antecedentes de ideacin suicida o de intentos de suicidio pueden ser factores de prediccin de la realizacin de actos suicidas. Los nios en edad prepuberal que haban presentado ideacin suicida tenan una probabilidad tres veces mayor de intentos de suicidio durante la adolescencia que los nios sin ideacin suicida. De hecho, del 26-33% de los nios y adolescentes que realizan el suicidio tienen antecedentes de intentos de suicidio. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

Caractersticas del medio ambiente

TABLA III. Factores etiopatognicos

Biolgicos

Antecedentes familiares: 10-15% de suicidio consumado o tentativa entre familiares de primer grado Vulnerabilidad neuropsicolgica: A. Nivel srico de colesterol bajo B. Dficit en funcin serotoninrgica:1. relacin significativa entre variante del gen que codifica la triptfano hidroxilasa TPH, enzima limitadora del ritmo de la biosntesis de la serotonina y los intentos de suicidio; 2. actividad ms baja de MAO plaquetaria. C. Rasgos de impulsividad y agresividad Shaffer: irritables e hipersensibles a las crticas, impulsivos y volubles, pasivos y poco comunicativos, perfeccionistas e inestables Santodomingo: dificultades de contacto personal, de adaptacin al medio, de control emocional y disminucin de la tolerancia a la frustracin Duche: impulsividad, superemotividad ansiosa, inmadurez afectiva, reacciones de tinte depresivo ante los conflictos familiares y escolares Desorganizacin y conflictividad del medio familiar: deprivacin parental, agresividad de los padres, mala relacin conyugal, expectativas excesivas de los padres hacia los hijos, enfermedad mental de los padres, aislamiento sociofamiliar, etc. Falta de apoyo emocional y personal en primeros aos Altos niveles de estrs Depresin Alcohol Hospitalizaciones psiquitricas Consumo

Psicolgicos

Familiares

La conducta suicida aparece a menudo en forma de comorbilidad con diversos trastornos psiquitricos de la esfera afectiva, el trastorno disocial, el abuso de sustancias, los trastornos del desarrollo y los trastornos de la personalidad, etc. Si bien, hay veces que no tiene por qu existir un diagnstico nosolgico, manifestndose rasgos patolgicos.El trastorno afectivo es el que se encuentra ms relacionado con el suicidio, sealndose antecedentes en casi la mitad de ellos. Existen sin embargo diferencias con respecto a la edad, as Trautman seala que los adolescentes ms jvenes pueden presentar conductas suicidas ms relacionadas con problemas familiares, mientras que los mayores ms en relacin con trastornos depresivos, abuso de sustancias y trastorno disocial, quedando una cuarta parte de ellos con trastorno depresivo.

Patologa psiquitrica

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el intento y las ideas de muerte por temor al castigo, evitar sufrimiento a los padres, etc.; y 3. los propios profesionales tienden a minimizar, etiquetando de

accidente lo que ha sido un intento de suicidio. Las tentativas de suicidio son raras antes de los 10 aos, frecuentes entre los

ETIOLOGA Los distintos factores etiopatognicos y factores de riesgo pueden verse en la tabla III. TRATAMIENTO Debemos valorar en primer lugar : Existencia de psicopatologa subyacente. Factores sociales y ambientales que rodean el gesto suicida. Ncleo familiar: situacin familiar, interacciones familiares, psicopatologa en familia, etc. Hay que valorar si es necesaria la hospitalizacin y seguir unos criterios (Tabla IV). Tratamiento de la patologa psiquitrica de base. Se debe siempre investigar y tratar la existencia de patologa psiquitrica subyacente. Intervencin familiar. Debido a que en muchas ocasiones la gran desestructuracin de la familia se encuentra entre los factores desencadenantes del suicidio, se hace imprescindible el abordaje de la misma y la actuacin teraputica. BIBLIOGRAFALos asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Carr A. Mood Problems. En: Carr A.The handbook Chile and Adolescent Clinical Psychology. A Contextual Approach. N.Y.: Brunner-Routledge;1999. p 62174. Excelente revisin de los trastornos afectivos en la infancia. Principal inters en el apartado de las manifestaciones clnicas y etiopatogenia. Fava M, Kendler KS. Major Depressive Disorder. Neuron 2000; 28: 335-41. Buena revision centrada sobre todo en los aspectos etiopatognicos de los trastornos depresivos, sobre todo en gentica y mecanismos anatomofisiolgicos 2.**

Caracteristicas del intento de suicidio Existencia de trastorno psiquiatrico

Alta letalidad de la conducta Alta intencionalidad suicida Persistencia de ideacin suicida Sintomatologa psictica severa Depresin severa Consumo de txicos Malos tratos Trastorno psiquiatrico severo de los padres Familia incapaz de controlar la situacin Familia incapaz de responsabilizarse de tratamiento ambulatorio Antecedentes de abandono de tratamiento ambulatorio psiquiatrico

TABLA IV. Criterios de hospitalizacin

Caractersticas familiares

3.***

Karponai K, Vetr A. Depression in children. Current Opinion in Psychiatry. 2008, 21:1-7. Excelente artculo, donde se revisan, de manera clara y completa, la epidemiologa, vulnerabilidad y factores de riesgo, evaluacin y diagnstico, as como medidas teraputicas en los trastornos depresivos. Lima D. Bipolar disorder and depression in childhood and adolescence. Jornal de Pediatria 2004; 80 (suppl. 2): s11s20. Artculo donde destaca el abordaje de las formas clnicas de la depresin, diagnstico y factores predisponentes. 5.*** Malhotra S, Das PP. Understanding childhood depression. Indian J Med Res 2007; 125: 115-28. Muy buena revisin de formas clnicas, caractersticas clnicas, epidemiologa y factores etiopatognicos de cuadros depresivos. 6.** Pfeffer CR. Suicidio, conducta suicida e ideacin suicida. En: Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Masson 2006. p. 901-14. Captulo sobre criterios diagnsticos, evolucin y pronstico, diagnstico diferencial, comorbilidad y etiologa de las conductas suicidas. 7.*** Rodrguez Sacristn, J. Las depresiones infantiles. En: Psicopatologa infantil bsica. Madrid: Pirmide; 2000. p. 211-23. Buen anlisis sobre las caractersticas y formas clnicas de las depresiones en el nio. 4.***

8.***

Ruiz MJ, Gmez-Ferrer C. Trastornos depresivos en el nio y adolescente. En: Prctica clnica paidopsiquitrica, historas clnicas y guas clnicas. Madrid: Adalia; 2006. p. 203-9. Completa y detallada revisin de los distintos apartados: clnica, evaluacin, diagnstico, tratamiento, etc. de las depresiones en el nio. 9.*** Velilla JM. La conducta suicida en la adolescencia. En: Prctica clnica paidopsiquitrica, historas clnicas y guas clnicas. Madrid: Adalia; 2006. p. 211-8. Excelente captulo sobre el sucidio, destacando los factores de riesgo, comorbilidad y, sobre todo, la fenomenologa de las conductas suicidas. 10.*** Wller EB, Sller RA. Danielyan AK. Trastorno del estado de nimo en nios prepuberales. En: Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Masson; 2006. p. 413-38. Bun captulo sobre histora, presentacin clnica, diagnstico diferencial, comorbilidad, etiopatogenia y tratamiento de las depresiones en los nios. 11.** Wller EB, Sller RA, Danielyan AK. Trastorno del estado de nimo en adolescentes. En: Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Masson; 2006. p. 439-86. De principal valor el abordaje etiopatognico en las depresiones del adolescente.

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Caso clnicoChica de 13 aos que acude a consulta por presentar decaimiento, angustia, lentitud motora y en pensamiento, apata, prdida de apetito, tristeza, disminucin de intereses, aislamiento, etc. Comienza el cuadro hace un ao, aproximadamente despus las vacaciones, aunque la madre refiere que ya en verano se encontraba rara. Desde septiembre hasta Navidad, se encuentra con tristeza, no quiere ir al colegio, decada, prdida de apetito, no

quiere salir a la calle, etc., todo ello va agravndose hasta las Navidades en las que se mete en una habitacin y prcticamente no sale. A los pocos meses, empieza a mejorar pero no vuelve a ser la que era, comenzando hace una semanas a mostrar los sntomas actuales. Antecedentes personales: epilepsia parcial benigna. Pruebas administradas para evaluacin psicopatolgica: cuestionarios y escalas para depresin CDI, Birleson, entrevista clnica, pruebas de lpiz y papel, etc.

Pruebas administradas para evaluacin neurocognitiva: figura de Rey (sin alteraciones), Bender (sin alteraciones visoperceptivas), dgitos (normal para su edad), stroop color, resonancia magntica (normal), TAC (normal). Otras: hematologa general, bioqumica, etc. (todas dentro de valores normales) Diagnstico: trastorno depresivo mayor recurrente. (296.3) DSM IV-TR. Tratamiento: terapia cognitiva-conductual y psicofarmacolgico con ISRS. Evolucin: el cuadro fue remitiendo durante los tres meses siguientes.

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Trastornos del comportamientoP.J. Rodrguez HernndezPediatra especializado en Psiquiatra Infantil y Juvenil. Hospital de Da Infantil y Juvenil Diego Matas Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Fundacin Internacional OBeln. Tenerife

Resumen

Palabras clave

Los trastornos del comportamiento son una de las principales causas de consulta por motivos no somticos al pediatra y de consumo y utilizacin de recursos sociales en la infancia. La sintomatologa que presentan es variada, con predominio de comportamientos contrarios a los derechos de las otras personas y a las normas sociales establecidas. Como consecuencia de ello, se deteriora la socializacin y se aumenta el riesgo de padecer retraso escolar y consumo de txicos. El diagnstico es fundamentalmente clnico y debe realizarse de manera precoz puesto que el paso del tiempo empeora el pronstico. El tratamiento es multidisciplinar, con intervencin psicolgica (a travs de medidas conductuales y cognitivas) y farmacolgica. Trastornos de conducta; Infancia; Salud mental.

Abstract

Key words

DISRUPTIVE BEHAVIOR DISORDERS Behavioral disorders are one of the main non-somatic reasons for consultation in pediatrics, as well as of consumption and utilization of social resources in childhood. There are a variety of symptoms presented, with predominance of conductual behavior against the rights of others and the social predetermined norms. Consequently socialization is impaired and the risk to suffer from school retardation and of substance abuse is increased. The diagnostic procedure is based on clinical test and early diagnosis should be performed as prognosis worsens along time goes by. Multidisciplinary treatment is required, including psychological (conductual and cognitive intervention) and pharmacological intervention. Conduct disorder; Childhood; Mental health.

Pediatr Integral 2008;XII(10):949-958

INTRODUCCIN

Los trastornos del comportamiento en la infancia presentan una prevalencia superior al 5%. Se diagnostican con ms frecuencia en el sexo masculino.Los trastornos del comportamiento comprenden un grupo de desrdenes mentales que implican disfuncin en alguna de las reas contextuales del nio (escolar, familiar o social). Presentan una serie de sntomas y signos ms o menos especficos para cada uno de los diagnsticos establecidos en las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales (trastorno disocial, trastorno negativista desafiante y trastorno de comportamiento perturbador no especificado).

Estos diagnsticos se engloban en el trmino general: trastornos del comportamiento. En el presente apartado, se exponen datos sobre la epidemiologa y la relevancia del problema. Sin embargo, cuando se habla de trastornos del comportamiento en nios, previamente se debe establecer un encuadre operativo, ya que el trmino trastornos del comportamiento puede ser vago y amplio. Cmo se encuadra el trmino trastornos del comportamiento? La definicin, etiologa y caractersticas de los problemas de comportamiento en la infancia y adolescencia se estructura en torno a tres preguntas genricas: es el reflejo de la sociedad en que

vivimos? es el reflejo de la propia naturaleza humana? es la expresin sintomatolgica de un estado de enfermedad? Sobre las dos primeras cuestiones, el debate ambiental versus innatista est lejos de resolverse. La complejidad de las estructuras implicadas ha impedido que las teoras que apoyan una u otra postura desacrediten suficientemente a la contraria y logren una supremaca estable y robusta. Es fundamental, en la infancia y adolescencia, tener en cuenta la tercera pregunta: es la expresin sintomatolgica de un estado de enfermedad? La infancia es un perodo evolutivo donde los sntomas externalizantes, producidos por alteraciones psicolgicas o psiquitricas, se muestran con ms frecuencia en forma de actos o actitudes violentas y problemas

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en el comportamiento. Existen una serie de trastornos psiquitricos y psicolgicos que pueden producir trastornos del comportamiento en forma de sntomas acompaantes al propio cuadro clnico. Incluso esos trastornos del comportamiento pueden ser la primera y nica manifestacin del trastorno psiquitrico o psicolgico subyacente. Algunos de ellos son el trastorno hipercintico, el trastorno explosivo intermitente, los trastornos adaptativos, problemas de personalidad, psicosis y trastornos ansiosos y depresivos. Todos estos trastornos pueden tener una presentacin clnica fundamentalmente conductual. Los problemas conductuales que aparecen en los trastornos mencionados se pueden denominar, desde un punto de vista coloquial, trastornos del comportamiento. Sin embargo, desde una perspectiva psicopatolgica, los trastornos del comportamiento como diagnstico mdico quedan limitados a dos entidades precisas: el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante, adems de una tercera categora que se reserva para pacientes con sntomas incompletos o atpicos de los dos anteriores, el trastorno de comportamiento perturbador no especificado. Con respecto a cmo definir trastorno del comportamiento, lo mejor es hacerlo para cada categora diagnstica por separado. Una definicin vlida de trastorno disocial puede ser: ocasiones en las que los nios y/o adolescentes muestran un patrn de comportamiento antisocial que vulnera derechos de las otras personas, as como normas de convivencia y/o reglas socialmente aceptadas para su edad, siendo estos comportamientos inmanejables por personas cercanas al individuo sintomtico, lo que provoca un deterioro progresivo y significativo en el mbito interpersonal, relacional y laboral (Proyecto Esperi, Fundacin Internacional OBeln). Para el trastorno oposicionista desafiante: ocasiones en las que los nios y/o adolescentes muestran un patrn de comportamiento desafiante hacia las figuras de autoridad, junto con discusiones, negativa a cumplir sus responsabilidades y enfados con otros nios o con los adultos, lo que crea dificultades en varios contextos durante los ltimos 6 meses o ms. En definitiva, sta u otras de-

finiciones similares establecen cules son los comportamientos que indican la existencia de un trastorno. Sin embargo, no permiten clarificar algunos aspectos importantes, como son la etiologa o la influencia de factores socioeconmicos. Aspectos epidemiolgicos En cuanto a los aspectos epidemiolgicos, los trastornos del comportamiento son una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios especializados de salud mental infantil y juvenil. En las unidades de pediatra, se considera el motivo de consulta no orgnico ms frecuente. Tambin, son una de las causas ms importantes de consumo de recursos y utilizacin de dispositivos dependientes de los servicios sociales. La prevalencia estimada se encuentra entre el 4 y el 18%, aunque la mayora de los estudios la sitan alrededor del 58%. La adolescencia es el perodo crtico de presentacin del problema, aunque la media de inicio se encuentra sobre los 11 aos. La totalidad de los estudios indican que es ms frecuente en el sexo masculino. Adems, los varones presentan sntomas ms graves y desde edades ms tempranas. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

Los trastornos del comportamiento tienen un origen multifactorial, con implicacin de mecanismos genticos, temperamentales y contextuales.La etiopatogenia exacta permanece desconocida. En la mayora de las ocasiones, slo podemos describir el comportamiento externo observable del nio, sin saber la causa o causas que han producido dicho comportamiento. Aun as, existen algunas variables. Lo ms probable es que el trastorno del comportamiento se desarrolle cuando coexisten ms de una. Las ms importantes descritas hasta el momento son las siguientes: Factores genticos: se conoce que existen factores genticos implicados en el desarrollo de los trastornos de la conducta. Se ha demostrado el efecto en estudios con gemelos, tan-

to monocigticos como dicigticos. Adems, existe un fuerte efecto de interaccin entre el factor gentico y el ambiental, que supone una expresividad ms intensa de los sntomas en contextos sociales poco favorecedores. Sexo: el sexo es una de las variables ms importantes. Se sabe que entre el 70 y 75% de todos los casos diagnosticados corresponde a varones. Las hiptesis explicativas de este hallazgo son mltiples. Se han mencionado las propias caractersticas temperamentales del varn. Tambin, la mayor presencia de enfermedades del desarrollo y psiquitricas en el sexo masculino, lo que puede incrementar el desarrollo de problemas de comportamiento. Por ltimo, puede tener un importante papel el factor cultural. Se sabe que en algunas culturas en las que no existen diferencias en el trato a varones y mujeres, el porcentaje de problemas tienden a igualarse entre ambos sexos. Temperamento: el temperamento es la forma de ser del nio, equivalente a la personalidad del adulto. Existen varios patrones temperamentales de especial importancia en el desarrollo de los trastornos del comportamiento. Se expone uno de ellos a modo de ejemplo. A los nios que lo presentan se les denomina nios hiperreactivos. El patrn puede originar la denominada Escalada de Interaccin Coercitiva en determinados grupos sociales con un nivel cultural medio-bajo: en un primer momento se produce una demanda al nio (por ejemplo, uno de los padres le ordena hacer algo). El nio no la obedece. El padre insiste en la demanda. El nio no obedece y grita. El padre agrede al nio y, a continuacin, el nio agrede al padre. La escalada finaliza con la protesta del padre que al final se retira. Despus de muchos aos, el efecto puede favorecer la aparicin de problemas de comportamiento infantil. Como se deduce, en esta escalada tiene mucho peso el temperamento pero tambin los patrones educativos familiares.

CLNICA

La sintomatologa ms frecuente es la transgresin repetida de las normas sociales y las dificultades en respetar los derechos de las otras personas.La nica caracterstica clnica comn a los trastornos del comportamiento es que originan diferentes grados de desajuste familiar, personal y social. Otros sntomas frecuentes, como la agresividad o el oposicionismo, pueden variar en intensidad y frecuencia e, incluso, depender mucho del contexto o de los factores socioeconmicos. Clnica del trastorno disocial Las manifestaciones clnicas del trastorno disocial se sustentan en un patrn de conducta persistente y recurrente no adaptado a las normas sociales de su edad y que viola los derechos de los dems, Adems, se pueden producir agresiones a personas y animales, destruccin de la propiedad, robos y transgresiones graves de las normas sociales. Clnica del trastorno oposicionista desafiante El trastorno oposicionista desafiante se describe como un patrn de comportamiento hostil, desafiante y negativista dirigido habitualmente hacia las figuras de autoridad. Las conductas expresadas no son tan graves como en el trastorno disocial, ya que no existen agresiones fsicas ni transgresiones serias de las normas. Sin embargo, no se puede considerar como una forma leve del trastorno disocial, ya que son entidades independientes y, habitualmente, no se observa una continuidad temporal entre el desarrollo de una y otra. Existe la posibilidad de que se presenten otros trastornos en situacin de comorbilidad con los trastornos del comportamiento. El ms frecuente es el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Se sabe que ms de un 30% de los nios con TDAH van a desarrollar un trastorno oposicionista desafiante. Es importante, por tanto, descartar TDAH cuando el motivo de consulta sea el oposicionismo y/o las conductas desafiantes. En muchas ocasiones, las dificul-

tades que crea el trastorno oposicionista desafiante pueden hacer que nos centremos en ese problema y que obviemos preguntar por sntomas de inatencin o hipercinesis que acompaan al TDAH. Los trastornos del comportamiento pueden coexistir con distintos problemas, especialmente cuando las conductas son graves y no se ha actuado de manera precoz. Los ms importantes son los siguientes: Consumo de drogas txicas, estupefacientes y otras sustancias: existe asociacin entre el consumo de drogas y el trastorno disocial. En ocasiones, las transgresiones se producen por la necesidad de la obtencin inmediata de la sustancia. Otras veces, debido al efecto de las drogas, que puede ser agudo, o a las alteraciones mentales que produce su consumo a largo plazo. El ambiente disocial que envuelve al mundo de las drogas es un factor negativo aadido al propio problema. Fracaso escolar y absentismo escolar: impide al nio obtener los recursos escolares en la resolucin de conflictos. Se pierde la estructuracin temporal del ocio y del trabajo y se crea una situacin de indisciplina que se traslada al mbito familiar, con el consecuente empeoramiento de una situacin ya de por s deteriorada. En cuanto a la evolucin del trastorno, se han identificado ciertos factores de riesgo que parecen indicar una continuacin del problema en la edad adulta. Uno es la edad de inicio. Los nios que desarrollan sntomas antes de los 6 aos tienen mayor riesgo. Otro es la amplitud del problema, con peor evolucin cuando los sntomas aparecen en varios contextos. El tercer factor de riesgo es la frecuencia, intensidad y diversidad de los trastornos conductuales. DIAGNSTICO

Para un correcto enfoque del problema, hay que diagnosticar a tiempo. Es preciso adelantarse y actuar cuando la situacin est comenzando y diferenciar si el caso es grave, moderado o leve. Para establecer el diagnstico, es preciso que los sntomas manifestados se ajusten a una serie de criterios recogidos en las clasificaciones internacionales de las enfermedades mentales. Adems, hay que analizar los factores asociados, como las variables sociales, ambientales y orgnicas, que tienen relacin y que por tanto son la causa y/o mantienen la conducta problema. Una diferencia importante con otros trastornos mentales es que, para realizar el diagnstico de trastorno del comportamiento, no es necesario que los problemas aparezcan en todos los contextos (familiar, social). Basta con que los sntomas estn en un solo contexto. Los trastornos del comportamiento en las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales Trastorno del comportamiento, en sentido coloquial, puede suponer la expresin de un amplio abanico de conductas motivado por mltiples factores, tal y como se ha expresado anteriormente. Debido a la amplitud de situaciones que pueden desencadenar problemas en el comportamiento, es necesario acudir a las clasificaciones de las enfermedades mentales para delimitar cundo una serie de problemas en el comportamiento se puede definir como trastorno del comportamiento desde un punto de vista mdico y establecer as el diagnstico. El criterio diagnstico que se utiliza se basa en cualquiera de las dos grandes clasificaciones de trastornos mentales y del comportamiento. Por un lado, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales en su cuarta edicin revisada (DSM-IV-TR) y, por otro, la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima edicin (CIE-10). Como norma general, el DSM-IV es ms til para la clnica diaria mientras que, el CIE-10 se utiliza de forma preferente en codificacin y/o investigacin. En las tablas I y II, se exponen los criterios diagnsticos para el trastorno disocial y el trastorno oposicionista desafiante, segn el DSM-IV-TR.

El diagnstico de los trastornos del comportamiento es eminentemente clnico, a partir de la informacin obtenida de distintos informantes (padres, profesores...), ya que las dificultades pueden aparecer en un solo contexto.

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TABLA I. Criterios diagnsticos DSM-IV para el trastorno negativista desafiante

A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos: 1. A menudo se encoleriza o incurre en pataletas 2. A menudo discute con los adultos 3. A menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas 4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros 7. A menudo es colrico y resentido 8. A menudo es rencoroso o vengativo B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad

TABLA II. Criterios diagnsticos DSM-IV para el trastorno disocial

A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses: Agresin a personas y animales 1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. A menudo inicia peleas fsicas 3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (por ejem., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. Ha manifestado crueldad fsica con las personas 5. Ha manifestado crueldad fsica con animales 6. Ha robado enfrentndose a la vctima (por ejem., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) 7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual Destruccin de la propiedad 8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves 9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10. Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona 11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, tima a otros) 12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (por ejem.,robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas 13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad 14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) 15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad

Aadir si es de inicio infantil (por lo menos un criterio antes de los 10 aos), inicio adolescente (ausencia de criterios antes de los 10 aos) o no especificado (no se sabe la edad de inicio) Hay que especificar la gravedad: leve, moderado o grave segn el nmero de criterios que cumple

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Instrumentos diagnsticos No existe ningn examen complementario o prueba diagnstica especfica; por lo que, es de suma importancia re-

alizar una adecuada anamnesis con preguntas sobre los factores socioeconmicos y contextuales. Al indagar sobre las conductas problemticas, el esquema b-

sico debe incluir cmo son esas conductas, la gravedad e intensidad, su frecuencia, contextos en los que se producen, desencadenantes y cmo finalizan,

la consistencia en los distintos entornos y la evolucin a lo largo del tiempo. Tambin, es importante realizar una exploracin fsica y neurolgica completa y determinacin de txicos si existe la mnima sospecha de consumo de drogas. Existen algunos instrumentos (test, cuestionarios) que pueden ayudar en el diagnstico. Son de 2 tipos: instrumentos generales, mediante los cuales se exploran distintos sntomas, entre los que se encuentran los sntomas comportamentales y los instrumentos diseados de manera especfica para detectar posibles casos de trastornos del comportamiento. Entre los primeros, los ms usados son el Child Behaviour Checklist (aunque por su elevado nmero de items slo se recomienda para fines de investigacin) y el Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ, de sus siglas en ingls Strenghts and Difficulties Questionnaire). Entre los instrumentos especficos, se encuentran las Escalas de Conners. El SDQ se puede descargar de Internet de manera gratuita para fines no comerciales (www.sdqinfo.com). Las escalas de Conners estn incluidas en los Programas del Nio Sano a los que tienen acceso todos los pediatras. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TDAH: aunque pueden estar en situacin de comorbilidad, en la mayora de las ocasiones se presentan de forma aislada. En el TDAH pueden aparecer problemas de comportamiento derivados de la impulsividad que caracteriza al cuadro. Sin embargo, estos problemas se encuentran en todos los contextos. Adems, los sntomas conductuales derivados de la impulsividad suelen ser ms leves y ms anrquicos (no siguen un patrn definido) que los que se observan en los trastornos del comportamiento. Por ltimo, en el TDAH puede existir cierto oposicionismo y evitacin de normas por rechazo a realizar tareas que requieran mantenimiento de la atencin. Hay que diferenciarlo de la resistencia a realizar tareas a causa de la renuncia a aceptar las exigencias de otros, que aparece en los trastornos del comportamiento.

Variaciones de la normalidad: los criterios diagnsticos de los trastornos del comportamiento incluyen elementos subjetivos del tipo a menudo discute con los adultos, por ejemplo. Es importante indagar lo que significa a menudo para los informantes (padres, etc.), ya que existen elementos que pueden distorsionar la realidad. As, para una familia con una expectativa alta sobre los triunfos que puede conseguir su hijo en la vida, pequeos problemas en el comportamiento pueden suponer grandes quejas sobre su conducta. Tambin viceversa, especialmente cuando el ambiente familiar est desestructurado. Trastornos del nimo: las primeras manifestaciones clnicas de los trastornos del nimo en la infancia pueden ser problemas de comportamiento. En la anamnesis, debemos indagar sobre la presencia de algn factor de estrs que incida sobre el nimo y recabar otros datos tiles, como disminucin del rendimiento escolar, problemas en el sueo, etc., que tambin son frecuentes en los trastornos del nimo. Otras patologas con expresin conductual: los problemas en el comportamiento pueden estar presentes en otros trastornos psiquitricos, como la esquizofrenia o los problemas en el control de impulsos, por ejemplo, el trastorno explosivo intermitente. Tambin, pueden aparecer en nios con retraso mental o con trastornos del desarrollo. Por ltimo, determinadas alteraciones metablicas, degenerativas o genticas, pueden presentarse con trastornos conductuales como primer sntoma.

A. Tratamiento farmacolgico A.1. Neurolpticos - Risperidona - Haloperidol A.2. Psicoestimulantes - Metilfenidato A.3. Otros - Atomoxetina - Litio B. Tratamiento psicolgico B.1. Tratamiento conductuaL - Correccin verbal y fsica - Extincin - Tcnicas de reforzamiento - Economa de fichas - Contrato de contingencias B.2. Tratamiento cognitivo C. Otras medidas teraputicas C.1. Tcn