Año XIV

REVISTA MEDICA•

Pftg.

D" FERNANDO PINTOPresidente de la Facultad de Medicina

l.-Carcinoma Pr.:marlo de la Vesícul'a Biliar. porel Dr. Antonio Fado Castro ... Q]

RICA

Secretario de Redacción

Calle 2'(10 entre avenidas ;"* y 4'"Apartado 978 - Teléfono 2920

DIRECCION y ADMINISTRACION

COSTA

Director:

MAYO DE 19U

SAN JOSE, COSTA RICA

Hl.-Conferc·n

REVISTA MEDICA DE COSTA RICADirectOl'l Dr. JOAQU1N ZELEDON

TomoVIISan José, Costa Rica, Mayo de 1947 ------,¡-

11 Año XIVNo. 157

Carcinoma Primario de la Vesícula BiliarDr. Antonio Fac;o éastro

En el año 1777 Maximiliano Stoll de Viena. publicó el pri-mer caso auténtico de CARCINOMA PRIMARIO DE LA VESI-CULA BILIAR en un paciente con sit'us ¡nversus. Pocos casos sepublicaron hasta la última década del siglo XIX, pero hoy díase encuentran en la literatura más de 2000 casos descritos sobreest.a afección. Fredricks en 186 1 fué el primero en llamar laatención sable la prúbable relación de esta afección Con -103cálculos y desde entonces han aparecido numerosos reporte~que atestiguan la gran frecuencia zon que aparecen los cálculos asociados c.on dcgf'neraciones malignas de la vesícula biliar'XIalters y Snell gon de la opinión de que el carcinoma de la ve-sícula era más frecuente en los primeros días de la cirugía deCa vesíc.ula, cuando raramente se Ihacía un diagnóstico precoz

de ~olelitiasis.Se ha estimado que aproximadamente 6500 personas mu·e-

ren anualm.ente en los Estados Unidos de Carcinoma Primario dela Vesícula. La vesícula es el sitio más frecuente de degenera-ción maligna en las vías biliares. Ü

98 RE'VISTA MEDICA DE COSTA RICA

arrolle esta afección y en el grupo estu,diado por ]udd y Baum~gartner. 74 fA pertenecen a esta categoría.

La etiología precisa del carcinoma primario colecíSitico noestá hien def.inida. La gran mayoría de los investigadores acu·san a los cálculos como al principal agente, pero en este respec·to Bockus y Oozzi creen que debe haber un agente carcinogénico.además de los cálculos. que entra en la génesis de estos carcino-mas, porque de otro modo sería muy difícil explicar la baja ¡nei·dencia de carcinoma en pacientes con colelitiasis. Entre los fac-tores etiológicos que han sido considerados por varios observa-dores, están los siguientes: .

1) .-Irritación e infección crónica.2) .-Radioactividad de algunos cálculos.3) .-Otros agentes carcinogénicos en los cálculos. y4 ).-Un irritante de tejidos que actúa en la presencia de alta&

concentraciones de colesterol.

Los carcinomas primarios de la vesícula biliar son histológi~amente de dos tipos principales: adenocarcinomas y carcinomasde células escamo:Jas. La gran mayoría son adenocarcinomas yde este se descrihen tres variedades: 1)-papiJar, 2)-escirro.80, y 3) -Coloide. El adenocarcinoma escirroso es el más fre-cuente y por lo g·eneral forma un tipo de neoplasia sólido quepuede invadir y obliterar por completo el lurnen de la vesículay convertirla en Un tumor sólido. Los cardnomas papilosos se-mejan a los encontrados en la vejiga urinaria y como e'stos estánsujetos a hemorragia y necrosis. HistoJógicamente )a estructuratípica es la del carcinoma de células cilíndricas. El coloide formauna masa suave como jalea, que puede alcanzar gran tamaño.Las células de este cardnoma contienen gran cantidad de mocoy adquieren formas típicas de anillo de ,9C)]o. El carcinoma decélulas escamosas es raro y posiblemente ocurre debido a unametaplasia. I\1ac.roscopicamente se asemeja al escirrORO pero mi'croscópicamente tiene la apariencia de una estructura derivadadel epitelio escamoso.

La mayoría de Jos carcinomas de la vesícula 'Son muy malig-nos y por esto crecen rápidamente. La difusión de este carcino-..na es f(eneraln1entc plimero al hígido por extensiÓn directa ,"por este método puede difundirse ocasionalmente a otros órganosadyacentes. Por vía linfática el ganglio del conducto del epiplón

REVisTA MEDICA DE COSTA RICA 99

menor y la fisura hepática, y de ahí puede difun.dirse a los gan-glios mediastínicos, traqueobronquiales, supraclaviculares y enalgunas ocasiones al de Virchow. Difusión hematógena a órganosdistantes puede ocurrir cuando invade los radicales de las venae

hepaticas y portal. También puede ser invadid'.:>, por ('x tensión

el epiplón y luego la cavidad peritoneal general.Los fenómenos clínicos asociados Con esta afección son muy

v.lr,Íables y por consiguiente es muy difícil hacer un diagnétticpprecoz. Se puede dividir el cuadro clínico en síntomas d-ebidos acálculos, a efectos del tumor en la vesícula y estructuras adyacen-tes y a manifestaciones distantes debida-s a metafltasis.

-Del 50 ai 70 por ciento de los pacientes dan historia de có}ico biliar y flatulencia y en las últimas etapas de la enfermedad

hay un cambio brusco de síntomas a los de la fase maligna. Los

más caracterí!llicos de la fase maligna son el dolor localizado enel epigastrio q t::n el hipocondrio dereoho, tumoración é icterbia.La ínten!'idad y la radiación del dolor aumenta con el tiempv.Se puede paipar un tumor en el 50 al 68 por ciento de los casoS,el cual en v;;l.ias o,,-a~iones se confunde con el hígado, ya queeste se encuenLra aumentado de tamaño en muchos pacientes,espe~lialmente cual':.do hay metattasis. La ictericia aparece en el48 al 87 por dento de los casos, en algunos de loe, cuales es elsíntoma inicial. Genen,lmente la ictericia es continua pero su curo~o puede Ser intcrmitcate. La obstrucción del coledoco por prc""

sión de los gangli::Js de la fisura portal o por infiltración del lu"men, es la causa cO:'liente de la· i.::teric.ia y muy raramente lasmetastasis hepáticas son las responsables.

Entre los síntomas gastrointe~tinalesel vómito es el más pro~rnine-nte. Puede estar presente en gran número de pacientes y ge-neralmente es debido a compresión del píloro o duodeno.

Entre otros síntomas puede citarse la pérdida de peso, fiebrey ter'minalmente ascitis en algunos casos.

El diagnóstico de carcinoma de la vesícula raramente se hace

8nt~s d~ la operación º de la autopsia. ]ankelson revisó la lite-ratura sobre 45 C850S >: encorHró que solamente en dos Se habíahecho un diagnóstico ¡..;re operatorio correcto. Un diagnóstico depre,unción se lJuede bacer ante la existenc.ia de una historia de:".olecistitis prr.\

lOO kEV1S'tA MEDICA DE COS"fA RICA

se encuentra una mujer de 50 años

pérdida de peso. Presión arterial

del abdomen. Sin l~lnbargo. -esta combinación de síntomas y sig~no:;, !le encuentra en menos del 30 por ciento de los casos.El error diagnóstico más frecuente es el de colelitia!,is. error

'que de acuerdo con Walters y Snell está justificado cuando setiene en cuenta el gran número de vesículas cancerosas que con-

tienen cálculos. Otro error de diagnóstico frecuenle es el de car-

cino:ua metastaSI:;o del hígado de origen desconocido, especial·mente cuando hay aurn·ento del tamaño del hígado, ictericia ycaquexia.

La c:olecistectomía precoz en los casos de colelitiasis cons-

lituye el único tratamiento profiláctico conocido. Debido a quees· casi inevitable el error diagnóstico en el cáncer de la vesí-

'cula; el caso ocasi..,nal precoz y por lo tanto operable constituyecasi siempre un hallazgo ocasional. El pronóstico es uniforme-mente desfavorable y la mayoría de lo!\ pacientes mueren den p

tro del primer año después de la colecistectomía. Los signos derecidiva y metadasis aparecen generalmente unos dos meses des p

pués de la operación. La extirpación quirúrgica de la lesión es

raramente posible y d riesgo es sumamente alto. Cooper re'porta que la mortalida,d operatoria en 2 I casos en los cuales sepra=ticó oSolanlente exploración - biopsia fué de 38 por cientoy la mortalidad ,de la coIeci'stectomía en 16 casos, fué de 25 porciento. BlaIock después de revisar la literatura considera que so-lamente un caso fuera d-e cuarenta que so'brevivan la operaciónpueden considerarse curados y que si existen manifestaciones deinvasión hepática" la operación acelera decididam,ente los pro-

gresos de la enfermedad..

Cartulina N9 15.764

Caso R. A. S. Mujer blanca de 50 años de edad. admitidaal Hospital San Juan de Dios el 26 de Agosto de 1946.

Enfermedad actual: Desde hace seis meses sufre de dolor enel hipocondrio derecho que irradia a la punta de la escapula de-

recha. En algunas ocasiones el dolor es acompañado por nausea,vómitos y pirosis. El dolor es constante, de mediana intensidad.pero se exacerba can los alimentos y en los movimientos. Lige..

fa pérdida de peso.A la exploración física

de edad, con evidencia de

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 101

! 10/70. Pulso 88. Temperatura 379 C. Unicos datos POSItIvOSlilon dolor a la presión en el hipocondrio derecho sin que se pal~

pe ninguna lumoración. El hígado Se encuentra crecido 2 pul-gadas bajo el reborde costal, es de consistencia dura y doloroso.

El bazo es d·e tamaño normal.Laboratorio: Examen de heces muestra tricocéfalos y quis·

tes de amebas. El examen de orines da ligeras trazas de alb4mi-

na y mucho pus. Heac:ción de Kahn negativa.Hemograma: Hemoglobina 72 ~I, eritrocitos 3.850.000.

leucocitos 8.400. PoIínudeares 63 %; Linfocitos. 3-' 'ft; Mono~nucleares 4 ~4 ; Eosinofilos 2 % .

La Química Sanguínea muestra un tiempo de pTotrombinade 4 minutos, índice ictérico 7,9, tiempo coa.gulación 3 minutos

y la prueba de Hanger negativa.Rayos X; Una placa simple del hígado rou-estra un hígado

de tamaño normal. Dos colecistografías no logran impregnar- lavesícula. Una radiografia del estómago no demuestra ninguna

lesión orgánica gastroduodenal.DIAGNOSTICO: Colelitiasis.La enferma es operada el día 6 de Setiembre de 1946. Se

encuentra una vesícula muy pequeña y adherida al colón y es-tómago. Las paredes de la vesícula se encu·entran sumamentehipertrofiadas y duras. El hígado en la región del lecho de l~vesícula tiene una apariencia cirrótica COn numerosos nódulos

blanquecinos. Se hace una colecistectomía del fondo hacia abajoy se toma uro;). Liops.a del hígado. El curso post-operatorio inme-diato es sin ninguna complicación excepto por ligera infecciónen la herida en la región donde se había dejado Un drenaje al

lecho de la vesícula.El examen anatomo-patológico reveló Una infiltración de

células y grupos c..:::luh:.:res tipo adenoca.rcinomaloso dentro del lejido fibroso inflamatorio e hiperplásico .de la vesícula. Se con~

E¡cic;,ol que este carcinoma derIva del epitelio vesical y es produc_to de una vieja y ~oastante initación calculosa, La biopsia del hí-gado reveló una infiltración adenoCArdnomatosa difusa del te-jido hepático por propagación del eptielioma de la vesícula.

La enferma salió del h""pital el día 30 de Septiembre de1946. Hasta esa fecha había permanecido libre de síntomas y po·día tomar sus alimentos sin ninguna molestia. El 14 de Octubre

102 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

del mismo año fué vi~ta de nuevo porque se quejaba de dolor

en el hipocondl"io derecho que ha necesitado hasta la fecha pe-queñas dosis de c~deína para aliviarlo. Sin embargo. no ha te-nido cólicos y le ha sido posible tomar sus alimentos con me--nores molestias que anh:s de la operación.

A contl~lUé

REVISTA MEDICA DE COSTA. RICA 103

noma primarío de la vesícula biliar. que: se han presentado enel Hospital San Juan ue D.ios ·en el período de 5 años, de 1942a 1946. Se han es':ogici.o solamente aquellos que ti.enen un diag-noslif'o patológico definitivo de carcinoma primario de la veS1culo biliar. i.·os casos de carcinoma del resto de las vías biliares.así como 10s del hígado y los de diagnóstico dudoso, no se hantomado en -:.uenta.

Radiogra_fí••

Diagnósticoclínico IDiagnósticoPatológico ( Fechade_aUda IFechademuerte Autopsiaú operación

Compre.ión C"rcinoma.estómago p. Carcinoma de la 15-2-42 Autopsiameti!a hepá.- del hígado vesículatic. biliar ,

lrregu\aTi- Carcinoma meI

C~7cin()m.a

28'12·43 fAutop.i.dad rcgíón taatáüco del de la "esicul"prepilórica hígado biliar.

Carcinomad, la ve-

Carcinoma sícula bi-.... _ ... del hígado liar 2'1'3·44 AutopsiaCálcu.10'&. solitario!"l

I I ,

(Edema. delCarcinoma i

, de la vesi~ ....... IprepUCIO. l-eula biliar 30-7.45 Autopsia

• Anemia . Atrofia p....

1 Id.del coraZÓn. ;,

- .--No -, Carcinoma 30-9-46impregna la d. la '1f'!sículavesícula. Rad. Colel.i.tia- biliaT. Caleli - Colecistee-

estómago e hí sli tiasil. Metaa tomia. Biopsi.1l

gado negati- tás¡• •1 hí~ del hígadovo. gadQ

lOt REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

Estudiando estos S casos se pueden sacar las siguientes con-

clusiones sobre el carcinoma de la vesícula de Costa Rica.1)-La incidencia de carcinoma primario de la vesícula biliar

debe ser relativamente bajo en Costa Rica, si se comparacon el gran número de afecciones hepáticas y de las víasbiliares que se ven diariamente en los hospitales.

2)-Aparece con más frecuencia en la quinta década de la vida.La mayoría de los investigadores reportan que es más fre-cuente en la sexta década. También es de notar que ha ocu-rrido en mayor número de hombres que d·e mujeres.

3)-Los síntomas más frecuentes, han sido dolor en el hipo-condrio derecho o en el epigastrio y tumoración en el cua-drante superior derecho. Ningún caso presentó ictericia.

4)-El diagnóstico: clínico en todos los casos ha sido errado,siendo el diagnóstico más frecuente el de cáncer del hí-

gado.5 )-Se han encontrado cálculos asociados solamente en dos

casos.6)-De los cinco casos, solamente uno ha sido intervenido qui~

rúrgicamente y el resto fueron considerados inoperablesdebido a la condición de los .pacientes. Los cuatro ca.sosque no se intervinieron murieron en el Hospital.

I )-Bockus. H. L.: Gastroenterology. Cap. CIV. págs. 633·641. W. B. Saunders. Priladelpha. 1946.

2)-Boyd. W.: Surgical pathology.Chap. XVIII - págs. 334-335. 5th Edition. W. 8. Saunders. Bhiladelphia. 144.

3)-Cooper. W. A.: Carcinoma 01 the goldbladder. Arch. Surg.35: 431- 446. Sept. 1937.

4)-]udd. E. S. y Baungartner. C. J. :Malignant lesions 01 thegallbladder. Arch. Int. Med.. 44:735-745. Nov. 1929.

5 )-Vadheirn. j. L.. Gray. H. K. & Dockerty. M. B.: Galdblad·der carcinoma; clinical and pathologic study. Am. j. Surg.63: 173:180. Feb. 1944.

6)-Walters. W. y Snell. A. M.: Enlerm

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 105

Investigaciones sobre la Leishmaniosis Cutánea

Dres. Julio C. Ovare,Rafael Piedra B.Fernando Quitó, M.

Una reVISlon sobre la literatura de la leishmaniosis cutis, no

permite hasta ahora asegurar definitiva-mente ni el ciclo evolu_

tivo ni el modo de trasmisión de su agente patógeno.

En Costa Rica se observa que los casos de leishmaniosis cu-

tánea proceden de unas pocas zonas del país muy bien delimi.tadas geográfi;:amente. Esta circunstancia. en nuestro conceptCl,deben dE' ser óptimas y probablemente exclusivas de los Jugaresdel modo de trasmisión'. El hecho de que la L. se encuentre tan

circunscrita geográficamente nos indicilJ ya qUe las condiciones

deben de ser óptimas y probablemente exclusivas de los lugares

donde es endémica.

Nuestra investigación consistió en la exploración de la zo-

na de Guápiles que es de donde procede la mayoría de nuestroll

~asvs. Est(' lugar está situado en región noreste del país a unaaltura de 20 I m. sobre el nivel del mar en los comienzos de lasestribaciones del Volcán Turrialba en la .Cordillera Central

bañada por numero.sos ríos de la vertiente norte y de la del Atlán-tico.. El clima aunque con las característi=-as de humedad, cambiode estaciones del Litoral del Atlántico, es más fresco que lo qUe cabría esperar por su situación. La veg~tación es tropical con nu~

merosas selvas casi vírgenes en su vecindad.

La leishmaniosis se encuentra distribuída en una fhja de te~rritorio paralela a la línea del ferrocarril que corre de Este a Oestey comprendida entre los puntos denominados Guácímo y la ri-

vera Este del río Toro Amarillo siendo más numerosos los casosconforme se avanza hacia el río mencionado. Quizás el hecho de

que la población sea más densa a orinas del ferrocarril explique

el que sea aquí donde más abunde la L.Fueron examinados cerca de cuarenta ca'sos VIeJOS y re·

cientes de leishmaniosis. los que fueron minuciosamente interro..

gados· con respecto a la localización de sus viviendas, trabaj o a

lOé REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

que se dedican y sobre todo acerca de las condiciones en qUe el103

suponen haber adquirido la afección.

Debemos reconocer que todos los enfermos, así como nu-

merosaE' personas del lugar y las autoridades fueron muy solf::.i-tos y prestaron todo su apoyo a la investigación que nos propo-

níamos.

Los casos son lOE siguientes:

J. A. - Cicatrices viejas múltiples, en parte pigmentada enla mejilla derecha. No ha vuelto a tener L Adquirida en Guápiles.

C. S. - Lesiones activas. tórpidas con mutilación casi conrpIeta de la oreja .'zquierda. Lesiones activas en el dorso de lanariz. Cicatrices extC'nsas en la frente. Todas adquiridas conjun-Ulmente. Resistente a todo tratamiento médico. Adquirida enGuápiles.

E. M.-16 años de edad. Hace dos meses trabajando en elmonte se le pegó a la cara u~a garrapata (mazte) en la región

malar. La garrapata estuvo adherida a la cara durante dos días

produciendo pápula que al cabo de quince día., s: ulceró. Curó

(Icho mese.!!: después cOn "mancha de achiote" jugo que sale alquitar el pedículo. En la región donde obtuvo la garrapata no

ha:y ganado. Hay animales salvajes profusamente parasitados con

garrapata, como las dantas, cerdos de monte, etc. Cicatriz en larfg~ón malar.

D. M•. M. -De 18 meses de edad. Nunca. ha Mlido de lacasa. Lo picó Un mo~co de los llamados "mosco bocón". Tuvo

la ulceración durante 4 a 6 meses. Curó con ungüento de sulfa-tiazoJ.

V. }.-22 años. Lesiones desde hace un mes. Ulceras y nó-dulos en brazos y muslo df're.:bo. Trabaja de noche en un aserra-dero: No sabe como adquirió la~ lesiones.

R. JyI.-13 años de edad. Vieja cicatriz de Jesión obtenidahace ocho años en Línea Vieja. Comenzó POI' una vesícula queluetl.'J Sf' ulceró. No ha tenido más después. Cicatriz en Ja mejiHa~2quieTda.

E. M.-J 7 años de edad. Domicilio en cuadrante de Guá.piJes. Lesión adquirida hace 4 meses, cicatrizó hace 2 meses (bra-zo derecho).

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 107

j. M.-45 años de edad. Cicatrices en el antebrazo derecho.Adquirido en Sta. Clara hace 8 años. No ha vuelto a tener.

M. P. -1 1 años de edad. Cicatrices mejilla derecha y másgrandes en el antebrazo derecho.

S. A·-S 2 años. Lesiones en la nariz (floridas).R. 0.-1 4 años de edad. Cicatrices en el brazo derecho.

Duerme sobre el lado derecho.M. R.-7 años de edad. Domicilio centro de Guápiles. ei.

catrices en la rodiHa derecha. Curó con trata'miento médico enmes y medio.

J. 8.-1 2 años de edad. Cicatriz en la pierna derecha.C. 5.-21 años de edad. Dice 10 adquirió de un bejuco.

Afección activa durante 4 años. Curó con aceite (})

M. A. M.-28 años de edad. Domicilio centro de Guápiles.(agente del ferrocarril). Hace dos meses adquirió ocho lesiones

en la pierna izquierda inclusive el primer dedo del. pie. Esta. :m-pone él, al rascarse.

L. A.-19 años de edad. Domicilio en Toro Amarillo. Le..

siones activas en antebrazo y codo derechos, desde hace seis me.ses.

). F. 0.-80 años de edad. Cicat6z en la pierna derecha.

L. B·-De 29 años de edad. Vive en el lugar desde hacecuatro años. Domicilio Guápiles. línea del ferrocarril de por me-..

dio frente al cementerio camino a Toro Amarillo. Obtuvo la!i

iesiones hace siete mE"ses en la frente, rf:gión del codo derecho y

Cena anterior de \a pierna derecha.

Actualmente tiene: cicatriz en la frente y la ceja izquierday oreja. Cuatro a cinco lesiones semicicatrizadas en la mejiJJa iz-

quierda. Lesión florida erosiva en la mucosa del la.bio superior.

Una cicatriz y dos lesion~ activas en le brazo derecho, y dos :],tres lesiones región del biccps izquierdo. Enormes placas en am-bas piernas. Derecha más que en la izquierda.

Paciente dice no haberse dado cuenta como adquirió la '~nrermedad. (se tomó frotís NI? I de la lesión mucosa del labio. Sert"cog.ieron moscos, de los qUe hay muy numerosos frente a su ca~sa) .

M. F. C.-De 7 años de edad. Domicilio Guápiles. Ohozavecina a la anterior. (unos 50 mts. más hacia Toro Amarillo).

108 :REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

Lesiones todas floridas. Aparecieron primero en la frente y en

e; c.odo derecho, Otras en región axilar posterior y espalda des~

la anterior. Ad-Curó. Conserva

Cica-

alco-

1\1adre de la anterior.

tratamiento local COn

pués.D. Ma. C.-29 años de edad.

triz en la pierna izquierda; Se hizohol y sulf,tiazol.

l. G.-12 años de eelad. Domicilio en l. Escuela del lugar.frente a la linea férrea. Nunc"a ha salido del pueblo.

L. Adquirida ,hace un año. Cicatrices viejas y lesiones flo-ridas en ]a mejiJla derecha y cara anterior de ambas. piernas.

C. G.-"-6 años de edad. He.rmano del anterior. Domicilioen la EscupID. del lugar. No ha salido nun~a. Adquirió L. ha-ce cinco meses. Lesión florida del dorso de la nariz y mejillaizquierda.

H. V.-\ 5 años de edad. Domicilio San Ralael de Guá-pjIes. Adquirió l. hace diez años en edificio escolar de Guápi-les (estuvo en el Hospital hace diez años) Cicatrices en mejilla.

nariz y ¡brazos. Nariz deforme.A. V.-12 añor de edad. (hermano de anterior). L. adqui-

rida en misma fecha y lugar que w hermano. Cicatrices Como suhermano.

R. V.-38 años de edad. Paelre de los dos anteriores. Ad-quirió L. en mismo lugar y fecha que sus dos hijos. Cicatricesen región de tendón de Aquiles derecho. Curó con Lysol.

V. G.-6 años de edad. Domicilio centro de G'UápiJes (Nu-mancia). L adquirida hace un año. No ha 'Curado. Tiene lesio-nes floridas en la mejilla y en la región del angula mandibularderecho. (Frotis 2).

L. M. G.-17 años de edad. Hermana deQu;rió L. en la misma época que 8U remana.dcatriz en fin braz6.

M. G.-J 3 años de edad. Hermana de 1.. anterior. Adqui-Tío L. conjuntamente con SUS dos hermanas. Curó. Cicatriz enUna pierna.

T. Ch.-JI años de edad. Domicilio Colonia San Ralad.Adquirió L. hace dos años. Curó con "leche de TarguáH • Cica-triz en la mejilla izqui~l·da.

E. Ch.-4 años de edad. Hermano ele la anterior. L. ad-

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 109

quirida en marzo de 1944. Tiene seis lesiones floridas en la ,~a_18. La "leche de T arguá" no resultó en ella.

E. Oh.-34 año. de edad. Padre de lo. do. anteriore•.Adquirió L. en la misma; época que la primera. Lesiones cica-trizadas: una en la cara, tres en la pierna y una detrás de la ore-Ja. Curó con "leche de Targuá··.

C. P.-lO añal de ",dad. Domicilio centro de Guápíles. Noha salido más que de su ca:sa a Toro Amarillo. Adquirió L. ha-r:~ cuatro meses· Lesión en la cara. Curó con una pomada deácido carbólico, calomel y vaselina.

V: B.-56 años. Domicilio Finca Juan Bta. Quirós. RíoVerde. L. a:dquirida hace ocho años.. Curó.

A. B.-l 7 año.. Domicilio Toro Amarillo. Adquirió L. ha.ce más de un año. Lesiones floridas al lado izquierdo de la na-riz. Semejanza con Jupus vulgaris.

j. A.-31 años de edad. Domicilio entre Guápiles y ToroAmarillo. frente a la línea¡ férrea. L. florida hace 3-4 mesesdorso mano izquierda. Scabies.

C. H.-lO años de edad. Domicilio cuadrante de Guápi-les. Cicatrices deL. en brazo izquierdo y pierna izquierda.

C. H·-13 años de edad. Domicilio cUftelrante de Guáp;.-les. (hermano del anterior). L. adquirida hace siete años. Cica·

triz en tercio inferior cara anterior de la pierna izqujerda.M. R.-48 años de edad. Adquir.ió L. ha.ce veinticinco año!

en el centro de Guápiles, lavando en una quebrada. Cicatrizen la pierna izquicrd'\.

G. M.-19 año~ de ~dad. Domicili~ Tortuguero, en fincade Amparo Ze)edón. L. :ldquirida hace un año. Lesión activa enel dorso de la nariz. Se h'l trat,;¡do con tártaro emético (2 amp)y Fuadina (5 amp). Mt":joró pero tiene actu31mente una re

110 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA,

Se tornan muestras de las es::"amas para eXamen microscó-pico.

G. V.-27 años de edad. Domicilio en el eua'drante deGuápiles. L. adquirida hace tres años. Cicatrices (dos) en elantebrazo izquierdo. Dice haher visto un "mosco bocón" (mos-co negro con pinta amarilla).

C. M.-39 años de edad. Domicilio en Tortuguero. Adqui-rió L. ha.ce un mes. Lesión faTida en dorso de la muñeca deu"-chao

J. C. M.-20 años de edad. Adquirió L. hace cuatro añosen Roxana. Curó con Tártaro Emético. Cicatrices en 3.mbos an-tebrazos y pierna izquierda.

E. J. A-2; años de edad. L. adquirida en Cuácimo hacede cuatro a seis meses. Curó hace quince días o 'un1mes con Fua..dina (dos) y tártaro {"mérito (una). Cicatriz en la mejilla derech3..

A. E.-45 años de edad. Domicilio centra de Guápiles ~ncalle del gobierno. Adquirió L. hace Un año. Una lesión cicatr:-zada y otra }lorida en el dorso de la pierna derecha.

V. MI. H.-' 4 años de edad. Arriba del cementerio, .'ntreGuápiles y Toro AmarjJJo (frente la línea del tren). Lesionesfloridas en el dorso del brazo izquierdo desde h~e dos años.

A. A.-l 3 años de edad. L. adquirida en Suerre hac~ on~ce años. Cit:btrices en anteblazo y pierna izquierda, muslo de-recho y espalda.

J. R.-14 años de eda;d: L. adquirida hace cuarto años enGuácimo comenzó con un piquete de zancudo. Lesión en lacara exterior pierna derecha.

H. R.-B años d(" edad. L. adquirida hace Cll?otro años enCuácimo. Lesiones en cara intt'rna tercio superior de ambaspi~rnas.

L. M. H.-15 años de edad. De San Isidro de Caña•. Delos 18 días a Jos 13 años vivió en ·Cuápiles. A la edad de 5 añossufrio una raspadura en la mejilla derecha con un bejuco en la

montaña, Duró curándose cuatro años de la ulceración produ-

cida. Llegó a curarse con agua de sal densa. (vista en Siquirres).

Cicatriz extensa.

REVISTA MEDlCA llE COSTA RICA III

Una negra-Con cicatriz cerca de comisura de los labios.Dice adquilrió L. en Palr1ismina. (vista en Siquirres).

Además de los pacientes examinados, fueron ínterrogadaildiferentes personas del lugar, sobre todo aquellas que por su

larga residencia en él, tienen un mejor conocimiento de la zona.Podemos afirmar que los casos anotados 80lamente son una

parte de los existentes. Fueron vistos 50 casos. De ellos 32 con

leSoiones cicatrizadas viejas. I 4 .:'On lesiones floridas y 4 con le-siones activas y cicatrizadas.

Fuera del caso de E~ M. Ch., qUe durante dos días tuvo unagarra'pata (de monte) pegada en la cara, en el punto donde des-

pués de quitada siguió la lesión de le~'hmania típica, ninguno delos enfermos sabe en que condiciones adquiTió la enfermedad.No pueden atribuir a 'un insecto u otro agente el comienzo de las

lesiones. Algunos informan 'haber sentido algo prurito, pero por]0 general éste se ma;nifestó cuando ya estaba iniciada la afec-ción prima-Tia. Algunos coinciden en que lesiones se:.'Undarias se

forman por e~ecto de las uñas al rascarse la primaria. La vecin°dad de algunas lesiones podría, en algunos casos hablar, en fa-vor de ésta posibilidad.

Dentro del terreno de las SUpOSICiones, es fr·ecuente o\r que

la enfermedad se debe .al piquete de moscos o moscas que sehan posado antes sobre el cadáver de zapos o serpientes, argu-

mentando con cierta razón, que la afección es más frecuenteentre Cuápiles y Toro Amarillo donde, debido a que el tren pa-

sa durante la noche es mayor el número de zapos muertos quese encuentran. No se in.::ulpa a determinado vector, antes bienalgunos suponen que puede ser trasmitida pOI diferentes insec-tos. En especiall se mencionó el l1amalo "mosco bocón" que a-

bunda en los meses de julio y agosto. Ni por declaraciones delos vecinos ni por observación propia nos fué posible constatarla existencia de ::hinches que ataquen al hombre. Posteriormentea nuestra visita al lugar, la doctora oficial nos informó que existeel Cimex lectularius peral en tal pIroporción que no pueden re~lacionarse con el número crecido de casos de leishmanioshí nicon la distr,ibución de los mism\os. Tam,poco nos fué posible ca~zar un solo: anophelino y en el lugar no hay malIaria, aunquesí se presenta en lugares vecinos.

112 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

Llama la atención que de los casos viejos vistos, ningunc

ha sufrido más de una vez la enfermedad. exepción h~cha deuno que pBlrecía haberla tenido dos Veces, pero que lu·ego se

comprobó que en realidad se trataba de un ca!'Q crónico quE

nunca dejó de padecer desde su primera infe:.'C,ión.

Curioso es además que en tres familias habia tres casos encada una que había adquirido L. al mismo tiempo. Este detalle

pa:tece demostrar que existieron igualdad de condiciones para

la adqui!lición de la L. Una de e~tas familias es"la que h,ahita enel edificio escolar. y que nunca salió del lugar. Es r~cil so,spe·chai aquí la' existencil't de ve't:tor que atacó a varias pe;rsonas er.

el mismo lugar y en la misma épo.:'a.Conclusiones

La lei91unaniosis cutis es endémica en la zona de Guápile'E.

y TOTo Amarilfo.Ataca indistinta,mente a ambos sexos y en cualquiera edad,

Las localizaciones más frecuentes son en las partes descubier"tas dél ouerpo.

La }eishmaniosis cut=s parece que confjere jnrnunjda"d (su-ge!!:tión para vacunación profiláctica~)

El vector y el .-.:.ic1o evolutivo de la L sigue s:endo un enig·

roa. Sin embargo nos parece que en una zona de_ población rela·fj1varnente nUe'\'a corno es GuápiJes. la jnvestjga:ción es fácil ydedicándole tiempo promete hacer deecubrimientos importantes.

En nuestro concepto d tlrasmifor de la L. pued-e ser múl·tiple' -y-que éste s'olamente juegue un papel de vector pasivo.

e~ decir sin -que suceda en él ninguna fase en el cido evolutivo

de l~ lE"ishmania trópica. Probablemente ésta txista como pa"rásito b,"abitual. en aJg"una de las- forma~, de desarrollo de lo!!

tripanosomas en tin animal que ha de ser su huésped defin1tivo,

y -que por lo tanto, la infección al hombre sea solamente unacausa accidental. Oiclho de otra manera. La L. es parásito obli.gatorio ¿'e" Un animal (~ planta) "X" donde realiza su ciclo:evorutiv-o y que es trasm'tido· al hombre en forma pasvia por

diferentes v~ctdres que atacan ocasionalmente al hombre.

Una revisión de la literatura pone de manifiesto que has-

ta ahora las investigádones se han orientado preferentemente

hada la búsqueda de Un vector pero no se na abordado sufi.

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 113

c.ientE.mentE de dónde, puede CSe vectoi traer las leishmanias.Peilsamos pues, que primero hay qUe encontrar dónde es qtlefOlla habita como parásito obligatorio. Quizá no se tra.ta deIeishmanias sino de algunas de las otras formas que pueden afec-tar los trypanosomas en su desarrollo corno pareciera ir.dicarJoel hecho de que la L. trópica da formas flageladas en med'os decultivo artjfjcial".

114 REVISTA MEDICA '.:lE COSTA RICA

C.onferencia sobre el establecimiento de unPrograma Forestal Técnico en c.osta Rica

Su relación con la nutriciónDr. Arthur Meyer

La protección forestal es un asunto de la mayorimportancia para el bienestar del pueblo de cualqu~er

País. IVle gustaría hablar a Ustedes de la relación que tiene laprotección forestal con la salud del pueblo. porque no hay nin-

guna duda que la protección de los bosques y el mantenim'lentClde un cubrimiento forestal. influyen en el ambiente en que noso-tros vivimos.

Es sabido, por ejemplo. que las desforestaciones extensas.

tienen por consecuencia un cambio de clima y que este cambio

por lo general. desmejora las condiciones de vida para el ser

humano.

Aunque sería !'umamente ir.tte11esante abordar este tema

que tiene especial importancia para el médico creo, que puedo

mejor aprovechar esta oportunidad para convencer a Usted"

de la urgencia para ·Costa Rical~ de un programa forestal.

La destrucción de la riqueza forestal en la América Latina

es algo que ala'rma al tur!sta, por lo menos cuando él aprecia

la lmportanc.~a de la conservación forestal y de los suelos.El año pasado tuve la oportunidad de observar la destruc~

ción de aquella en los Andes de Venezuela.

A lo largo de casi toda la carretera trans_Andina, los bos-

ques han desaparecido completamente. En los propio,. Andes.

entre las ciudades de Yarda y Mérida y más por el rumbo haciaC.olombia, esta destrucción forestal nO se limita a una faja de an·

gesta a ~'J largo de 1..- carretera, sino que se extiende hasta unadistancia que se recorre en dos o tres ·dícM en mula. Como se

puede deducir de la vegetación abundante qUe aÚn Se encuentra

en unos pocos sobrantes de bosques en las faldas de las monta-

ñas .andinas; estas regiones estuvieron cubiertas de lujosos bos-

quea de más de menos la apariencia misma que tienen los bas--.ques vfrgenes que se encuentran en las montañas de Costa Rica.

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA lIS

De~pués de Quemar el monte y de tener cosechas por algu~nos años, los llamados "conuqueros" buscan otra parte de mon-

te virgen tan pronto como se emprobrece el suelo. abandonando

el :.ampo viejo expuesto a la erosión. Por algunos años los chi-

vos pacen ~n los terrenos agrícolas abandonados, ayudando )'

acelerando la. destrucción completa de los suelos. Así es que en

regiones donde había selvas impcnetr"bles. hoy no queda más

que desiertos de piedra. Los pocos habitantes que viven todavía

en estas regiones. apenas viven matando hambre.

Estas observaciones demostraron claramente que, hay que

evitar el desmonte de los terrenos de las montañas quebr&das.No solamente se ha perdido la antigua riqueza forestal que muy

bien se podría aprovechar con una explotación raICional, sino qc.¿

también se han destruído Jos mantos de agua, de manera que hoy

casi todo~ Jos puebJos de Jos Andes, sufren ]a escasez de agud

en tiempos de sequía y d~. exceso de la nll~ma en csta-:iones 'lu-viosas en las cuales todos los ríos se convierten en eorrentadasvioh:ntas.

La fuerza .hidraúlica potencial que podría mover industrias

futuras en el país, se ha derrochado.

Visitando los hermosos bosques y cataratas en Jos mOntesdel Poás y del T urrialba en Costa Rica, es fácil imaginars(' quepodrían correr la misma suerte fatal de otras partes, l~s regiones

vírgenes de este país. Este peligro se acrecienta muchísimo con

las nuevas carreteras que hoy día penetran en las partes inacce~

E'ibles. Me rdiero especialmente a la carretera Interamericana.La ,importancia y urgencia de un programa ~;'orestal par",

Costa Rica, se presentan no soJamente como una necesidad de

la conservación forestal. sjno también como una oportunidad pa-

ra desarrollar recursos naturales más importantes del país'. Talvez

el pueblo costarr:cense no Se da cuenta de la inmensa riqupza inu-

tilizada de sus bosques. Un estudio hecho por una comisión de fo-reEtales nortPamericanos que visitaron el país en conexión COn ele.sfuerzo de la guerra en 1943, demuestra que todavía hoy, por lo

menos tres cuartas partes de Costa Rica están cubiertas de bos-

ques. Estos bosqu~s contienen más de mil especies madereras,

de las cuales unas doscientas especies representan árboles apro-

v~chables; muchas "de ellas dan una excelente madera de cons-

116 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

trucción. de ebanistería y de otros usos. El estudio mencianado

naturalmente es algo muy incompleto, pero no obstante contiene

muchos datos que tendrán que interesar a Ustedes. Tengo aquí

un cuadro que (cuadro N~ l'> indical que Costa Rica aÚn posee

casi tres millones de hectáreas de bosques vírgenes.Solamente una area pequeña de la superficie forestal se ha

explotado. Los bosques que una vez cubrieron los terrenos agrí-

colas de hoy, no fueron aprovechados en la mayoría de los casos,sino simplemente quemados o destruidos. Pocas especies foresta-

les se han aprovecha,do como el cedro, la caoba. la balsa, etc. Así

Ps que, no obstante la existencia de los grandes re:.'Ursos madere-ros del país. Costa Rica está importando una cantidad más grande

de madera qUe la que 'exporta. El valor en dólalfes de la exportaN

ción e importación en 1939 y 1940, es el siguiente:

AIilO19391940

IMPORTACION$ 1.021.000

846.000

EXPORTACION$ 70.000

31.000

Hay que admitir que la futura explotación racional de made-ra en Costa Rica no es tarea fácil. La alta precipitación pluvial

complica mucho la construcción y el mentenimiento de

ltZV¡STA MEDICA DE COSTA R1CA 117

técnicas forestales, parece que el primer paso de una organiza~

ción forestal que podría establecerse dentro del Departamento

de Agricultura. ConEiste en encargar a algunos ingenieros civ·¡~

les o agronómos un estudio general del problema forestal costa~

rricense.

Con la asistencia de algunos peritos forestales Se podría, en

un plazo, razonable realizar algo provechoso de dos maneras:

1) .-Como no es posible proponer trabajos técnicos sin

haber hecho ciertos estudios básicos sobre las especies madere··

ras y las condiciones forestales, parece imperativo establecer un

mode

1J8 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

-ques nacionales en lu~ares cercanos de las volcanes y de otros

sitios preciosos. En México por ejemplo un aran número de par-ques nacionales se han establecido en los últimos diez años, y es-

tos parques atraen mur:::ho al turismo.Es cuestión de años- de trabajo el poner los bosques costa

rricenses bajo explotación racional y bajo una ordenación fores-tal propi~mente dicha. Esta tarea va a necesitar una' lah,ol incan-sables de hombres patrióticos interesados en el futuro bienestar

del país. En vez de enumerar otras tareas que tendrá qUe cumplir

el futuro servicio forestal. creo qu.e puedo dar a ustedes una me-

jor idea de como se l>ueden realizar estos trabajos exponiendo

brevemente como se resolvió o por lo menos se adelantó la cues-

tión forestal en México.La campaña para una mejor protección y aprovechamiento

de los bosque de México fué empezada por el ingeniero civilMiguel Angel de Quevedo. Alarmado por la rápida devastación

forestal a 10 largo del ferrocarril que conduce de México a Ori-zaba y al puerto de Veracruz. el señor de Quevedo presentó elproblema forestal de su país ante un numeroso público durante

el Segundo Congreso ;Metereológico de México en el año de190 l. En 1904 el ingeniero Quevedo pudo establecer una co"misión central de bosques en el Departamento de Agricultura.Así es que el movimiento oficial para la causa forestal se reali-zó en México sólo unos pocos años después de ser nomhrado elprimer jefe del !ilervido forestal de los Estados Unidos.

"Los miembros del Comité Central empezaron sus activi-

dades con la mejora de los parques públicos de la ciudad deMéxico. y con una investigación de Jos bosques cerca de la- capi-tal. Se estableció pronto un vivero forestal en Coyoacán (un 'r,u-burbio de. la ciudad de México). la antigua residencia de HER-NAN CORTES. Hubo dificultades en los años siguientes debidoa cambjos en el Ministerio de Agricultura, y no fué hasta el añode 1907 cuando la comisión pudo emprender actividad·es de ma-YOr provecho. En estf' año el señor Quevedo se ausentó a estu-diar problemas forestales en Francia. Alemania. Suiza y otrospaíses. Más ad eJanle Se Bamarbn a Méxcio un número de inge-nieros forestales franceses para cola·borar COn la COnCeión Cen-

tral. Se abrió entonces una escuela para guarda-bosques en Co~

REVISTA MEDICA VE COSTA RICA 119

yoacán. A los estudianes se les dió un año de entreJ1amiento,manteniéndolos ha'io disciplina militar. Con algunas interrupcio-nes, esta escuela se continuó más tarde en varios otros lugares.

En 1909 la Comisión Central de Bosques fué disuelta porUn decreto del Presidente' PORFIRIO DIAZ. En su lugar Ise es·tableció una División de Bosques en el Departamento de Agri·cultura.

Bajo la dirección del ingeniero de Quevedo, es'ta nueVa re-

partición no empezó a funcionar hasta el )9 de julio de 1910.Poco tiempo después la Revolución Mexicana interrumpió y pa~

!alizó todas las actividades forestales en México por muchosaños· No fué sino hasta eU 1934 que se reorganizó el servicio fo-

restal. Esto sucedió bajo la dirección del ex-presidente LAZA-RO CARDENAS. y al servicio forestal se le dió entonces 'la con-dición de un departamento autónomo dentro de la división eje.

c::utiva del gobierno federal. El Presidente Cárdenas, de nuevo

puso a cargo de la dirección del nuevo "Departamento F arestal

de Caza y Pel'lca" al Ing. de Quevedo. De esta manera el trabajode una 1,ida del incansable "Apóstol del Arbol" lué altamentereconocido.

Hace muy poco tiempo que el servicio forestal ha vuelto a

ser colocado ibajo el Departamento de Agricultura.

México eS probablemente uno de los primeros países del

continente americano en dicta'r leyes federales sobre bosque.s de

gran alcance, en las cuales los intereses generales, qUe repre-

sentan los bosques de un país. son. debidamente reconocidos. La"Ley F arestal de los Estados Unidos Mexicanos" está fe~hada

el cinco de abril de mil novecientos veintiséis. F ué dictada duran-te la presidencia del Ceneral PLUTURCO ELlAS CALLES y es-tá basada sobre el famoso Artículo 27 de la Constitución Mexi-cana de 1917, que dio al Gobierno Mexicano el derecho legal deexpropiar las concesiones de las compañías petroleras extranje-

ras. Algunas de las frases del Artículo 27 son de enorme imf)or-

tancia, no sólo con respecto a los bosq.ues de México. sino tam-

bién para cualquier extenso programa de con~ervación por me-

dio del cual se coloque el bienestar general por sobre los inteI"e~

ses egoístas de individuos o grupos de individuos. Me gustaríacitar el siguiente párrafo del Artículo 2 7 :

120 RE'.'ISTA MEDICA DE COSTA RICA

"La Nación tendrá a cualquier tiempo el derecho de es·tablecer sabre la propiedad privada las limitaciones que

exija el interés. público como también el derecho de regia-mentar la explotación de las riquezas naturales. que son su-

ceptibles de apropiación, para conservarlas y de distribuir

con equidad la riqueza pública. A este tljn tomará las medi-das necesarias para dividir las grandes haciendas; para des~

arrollar las pequeñas propiedades; para establecer nuevos

centros de poblaciones rurales con las tierras yaguas que

se consideran necesarias a las mismas; de fomentar la agri-

.:.ultura y evitar la destrucción de las riquezas naturales yde proteger la propiedad de daños que perjudiquen a lasociedad",

Esta expresión se puede considera.r como la base de una le.

gislación social moderna. Manifiesta una política de acuerdo con

la cual ~e podría fundar la leg~!lación forestal de cualquier país.

El más rápido e importante adelanto en la aplicación de laley forestal y en asuntos de ingeniería forestal en México se ha

llevado a cabo durante la presidencia del General Lázaro Cár·denas.

El grado hasta el cual el gobierno ha llegado a. extender su

control sobre la explotación de los bosques se puede observar

mejor al ver la renta montante que Se obtiene de los impuestos

forestales.

REVISTA ~~EDlCA DE COSTA RICA 121

INGRESOS---AI'lO DIVISION DIVISION DIVISION GASTOS

FORESTAL DE CAZA DE PESCA

Pesos Pesos Pesos Pesos

1929 129.833 868.5671930 86.775 823.7301931 42.792 56.818 373.4291932 49.440 53.732 575.3531933 105.390 59.188 483.6251934 153.532 36.328 431.9801935 445.496 41.999 664.002 2.346.5331936 3.637.363 69.068 967.005 2.776.0351937 4.764.890 11. 709 1.618.552

Estas cifras indicBlI1 Jo que puede significar el control. de laexplotación forestal y la introdución de una ordenación de lamisma para el fisco de un país. No hay ninguna duda que Costa

Rica puede llev&r a cabo trabai os similares. trabaj os forestalesque van a ser de suma importancia para la economía y el bienes-tar de la nación. El primer paso en esta dirección consiste en con-vencer personas de influencia en la vida pública de la urgencia

de un programa forestal.

Tengo la ei:peranza de que esta pequeña charla representetalvez, una modesta contribución en ·este sentido.

122 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

Meningitis EpidémicaDoS (asos

De. Esteban López Vareta

Presento dos casos d

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 123

sencia de glucosa) y al ('xamen directo se encontraron diploco·cos, gran negativos ¡ntra y extra-celulares (meningococos).

Los demás exámenes de laboratorio no tienen gran interés:

un -recuento de 18000 leuco;:.;tos con 90 % de polinudeares.trazas de albúmina ·en la orina y Wassermann negativo en losdos casos.

Es evidente la meningitis cerebro~espinal en estos casos.y desde ·este punto de vista es de interés comentarlos, pues son

casos esporádicos, uno procedente de San José y otro de Santa

Bárbara de Heredia. Apayentemente, pues, sin ninguna relación

de contagio entre uno y otro.

Ahora bien, creo de importa;ncia comentar la conducta te~

rapéutica y la evolu::.;ón de la enfermedad. que como se verá no

pudo haber sido más satisfactoTia, ya que se salvaron, no ha-biéndoles quedado secuelas, que como sabemos son tan frecuen-tes en esta clase de meningiti~ cuando se logra rescatar la vidadel paciente.

Se trataron estos casos, aparte de la: medicación sintomá-

tica y estimulante, el m·edicamento de fondo los suHamidados.Deseptyl intrarraqui..deo, una ampolla de 5 cc. todos Jos díasprevia evac.ua:::ión de lOa 15 cc. de líquido céfaJo~.raQuideo, ysulfap/ridina endovenosa 4 gramos en .~J período febril y en laconvalecencia UJtratiazoJ o Deseptyl un gramo al día.EVOLUCION: Para ser más breve leeré las anotociones que adiario apunté en las cartulinas.PRIMER CASO: 13. 1. 44. Punción lumbar: lí~u¡do hipertenso.francamente purulento, se extraen 10 cc. y se inyecta en el ca-nal raquideo 5 ce. de Deseptyl:14. 1. 44. Su estado eS de suma gravedad, el enfermo permane-':'e en estado semi-comatoso, en actitud de "gatillo de fusil" y

no responde a las preguntas. Persiste l~ g)'an cefalea· (Nuevapun.:ión).

15. 1. 44. Se nota una ligera mejoría, ,el enfermo responde me-jor, pero la cefalea persiste.16. l. 44. Hay mejoría ma,rcada.17 J. 44. Desaparece la cefalea, el enfermo se siente muy bien.Continúa mejorando notablemente, apirético 9 días, sale a los

J6 dí.s.

124 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

SECUNDO CASO. 19. /l. 44 Punción lumbar, líquido a granpresión, saltó en chorro, turbio, Se inyecta una ampolla de DeseptyI en el raquis.20. 11. 44. Amanece calmado, persiste la celalea y la omnubi-lación aunque se nota un pOCO más despejado.2 l. 11. 44. Nueva' punción lumbar, se extraen '5 e". de líquidosiempre turbio. gran presión. Se inyectan 5 cc. Deseptyl diluído

en suero fisiolóR'.lco.22. 11. 44. Amanece apirético. despejado m¡cntaJmente, persjs~te la cefalea y la rigidez.23. 11. 44. Franca mejoría, va desapareciendo la cefalea y larigidez.

Continúa mejorando y sale el 2. IIl. 44, curado y sin secuelas.Tuve oportunidad de ver ambos casos posteriormente y

continúan en perfectas condiciones de salud.