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SUMARIO: -Nuevas necesidades, nuevas posibilidades en la EPOC. -Drogas y pulmón (segunda parte). -12th ERS ANNUAL CONGRESS - STOCKHOLM, SWEDEN. Programme. - XXXV Congreso SEPAR. CURSO POSTGRADO ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA. - Resumen Simposio Tabaquismo. - III Congreso de ALAT.

NUEVAS NECESIDADES, NUEVAS POSIBILIDADES EN LA EPOC D. E. Carme Hernández

Servei de Pneumlogia (ICPCT).H. Clínic

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la patología relacionada con el tabaquismo que presenta una mayor prevalencia. En Europa, se estima que afecta a unos 10 millones de personas y los costes estimados en servicios sanitarios directos son de unos 60.000 millones de ECU …”

European network for COPD home and outpatient care European Respiratory Society, 1998

“… La mayor parte del coste sanitario directo de la EPOC corresponde a hospitalizaciones por episodios de agudización y a la oxigenoterapia. Estudios recientes sugieren que el tratamiento de las exacerbaciones en el hospital podría estar relacionado con las causas de mortalidad de estos pacientes. El tratamiento domiciliario y a nivel ambulatorio podría ser más eficiente…”

European network for COPD home and outpatient care

European Respiratory Society, 1998

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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1 es una entidad nosológica que presenta una alta prevalencia (4.9 % de la población general) y una tasa de mortalidad de aproximadamente un 5 %2-3. El enorme impacto sanitario y social de esta patología es debido al incremento en los últimos años de tres factores desencadenantes: 1.Mortalidad. La OMS estima un incremento importante en los próximos años. La mortalidad en la EPOC esta estrechamente relacionada con el tabaquismo, sexo masculino, edad y nivel socioeconómico bajo3-4-5. 2.Ingresos hospitalarios por episodios de agudización de la EPOC. Constituyen una de las causas más frecuentes de consulta a los servicios de urgencias (SU) y con una tendencia ascendente en la última década-6-7. Su fuerte impacto se debe a tres factores desencadenantes: 2.a. Características de los pacientes. Se suele presentar en personas con edad superior a los 60 años con una notable co-morbilidad que se traduce con un deterioro de la calidad de vida del paciente8, un elevado grado de utilización de servicios sanitarios9-

10 y un escaso cumplimiento del tratamiento. 2.b. La estacionalidad invernal de los episodios de reagudización es motivo de los colapsos en los SU. Muchos de estos pacientes presentan más de un ingreso al año11 y/o presentan recaídas después del alta hospitalaria. Por otro lado, son en la mayoría de los casos, pacientes muy vinculados a los hospitales de agudos, sin utilizar los demás recursos previos11.

2.c. Intervenciones insuficientes y/o tardías a nivel extrahospitalario. Se han identificado varios factores11 que podrían tener un papel relevante en la prevención de los episodios de reagudización. Se trata de: a) cumplimiento del tratamiento global respiratorio (terapia inhalada, oxígeno domiciliario, programas de rehabilitación, etc) b) medidas de soporte social, c) aspectos de carácter profiláctico (vacuna antineumocócica) d)prevención del tabaquismo activo/pasivo. 3. Gasto sanitario y utilización de servicios. El gasto directo debido a la patología del aparato respiratorio constituye en la actualidad la segunda causa de gasto sanitario (Coste de la Sanidad en España entre 1.989 y 1.993). Las estrategias terapéuticas en EPOC han estado tradicionalmente limitadas al tratamiento médico de los síntomas y de los episodios de descompensación. En los últimos años, los programas sanitarios más avanzados han ampliado los objetivos terapéuticos hacia el aumento y la calidad de vida de los pacientes, disminuyendo la morbilidad asociada y aumentando la supervivencia. Todo esto a dado lugar a modificar el abanico de servicios sanitarios (ventilación mecánica no invasiva, oxigenoterapia domiciliaria, rehabilitación física, terapias inhalatorias, programas de educación, etc). La educación es un término muy amplio que engloba la totalidad de los aspectos que modifican la enfermedad, incluso antes de su aparición. La prevención primaria (deshabituación tabáquica) es el comienzo ideal de la educación sanitaria. Pero la educación también es imprescindible en la prevención secundaria, para disminuir la prevalencia, y en la terciaria cuando las secuelas son ya irreversibles. La participación activa del paciente en el tratamiento y control de su enfermedad es actualmente el principal objetivo de la educación sanitaria. Es un componente clave de cualquier programa de rehabilitación pulmonar12-13. Los pacientes EPOC comprenden mejor la enfermedad cuando han sido instruidos14. De todas formas, la investigación sobre la eficacia de la educación como parte de la rehabilitación pulmonar es bastante limitada. A pesar de ello, esta claro que cada interacción entre un profesional de la salud y un paciente ha de incorporar elementos educativos y la educación tiene que formar parte

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del cuidado de todos los pacientes con EPOC realizada por personal entrenado y utilizando material didáctico para facilitar el proceso. El Área de Enfermería y Fisioterapia de la SEPAR ha trabajado en un libro de bolsillo de educación para el paciente y familia que conviven con la EPOC ( www.separ.es ). Por todo lo dicho anteriormente existe un interés en el replanteamiento de las formas tradicionales de atención sanitaria y la búsqueda de otros modelos de prestación de servicios para este tipo de pacientes15 (hospitales de día, unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias (UFISS), atención domiciliaria de carácter preventivo, hospitalización domiciliaria, etc.) por lo que se esta trabajando en el desarrollo de sinergias dentro del sistema sanitario actual con el objetivo de optimizar la utilización de recursos y reducir de forma significativa los costes de la atención sanitaria con el objetivo. Los objetivos básicos son: a) la prevención de ingresos hospitalarios por episodios de reagudización, b) la reducción de estancias hospitalarias principalmente en hospitales de tercer nivel y c) el desarrollo de un programa de asistencia al paciente en el domicilio a través de la coordinación de los diferentes niveles asistenciales (asistencia primaria, centro sociosanitario, asistencia domiciliaria, UFIISR (Hospital de referencia)) c) estimular la auto - responsabilización del paciente y/o cuidador y d) superar las rigideces de los sistemas sanitarios tradicionales mediante una mayor permeabilidad entre los niveles asistenciales. Toda esta variedad de recursos sanitarios disponibles en nuestro ámbito hace que estemos actualmente delante de un abanico amplio de posibilidades para el tratamiento de los pacientes EPOC. Utilizar todos los recursos sanitarios para su tratamiento no es el mejor sistema por lo que, en cada situación, debe buscarse la solución mejor de tratamiento integral garantizándose su efectividad y manteniendo en la manera de lo posible la autonomía del paciente mejorando su calidad de vida. Es por ello que se necesitan más estudios para conocer cuales serían los grupos de pacientes candidatos a los diferentes sistemas y cuales serían las actuaciones a realizar (guías de actuación) en cada nivel asistencial. Durante los últimos años se han publicado datos relevantes sobre las características y factores predictivos de hospitalización en la EPOC y parecen indicar una menor iatrogénia debida a infecciones nosocomiales y eficiencia de la hospitalización domiciliaria como alternativa a la hospitalización convencional en un porcentaje significativo de pacientes con EPOC16-17. En estos estudios se observa en un 60% que la decisión de hospitalización desde los SU es por los síntomas del paciente que a menudo son distorsionados por su ansiedad. Por todo ello la OMS ha creado un grupo de expertos Global Inicitative for Lung Obstructive Disease, GOLD para replantear las estrategias de actuación en la EPOC y la European Respiratory Society (ERS) para la creación del European Network for Home care in COPD patients dentro del programa Marco de la Unión Europea. Cabe señalar que la actuación conjunta de equipos multidisciplinarios entre los diferentes niveles asistenciales (medico, enfermera, fisioterapeutas, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales, psicólogos, etc) son básicos para el éxito de las alternativas al tratamiento del paciente con EPOC. La necesidad de interrelación entre los diferentes niveles asistenciales para el tratamiento global respiratorio del paciente EPOC en el domicilio y la promoción de la formación continuada de los diferentes equipos asistenciales y del paciente ha llevado a la introducción de la telemedicina como sistema de comunicación, con especial énfasis en la asistencia a la toma de decisiones conjuntas desde el hospital de tercer nivel y en los aspectos educacionales favoreciendo la asistencia sanitaria integrada y continuada de los pacientes con patologías pulmonares crónicas.

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Independientemente del sistema que se utilice para el tratamiento del paciente EPOC, este debe integrarse en un programa multidisciplinar y continuado de rehabilitación pulmonar que incluya, además de un diagnóstico y un tratamiento farmacológico adecuado, la eliminación del hábito tabáquico, la educación del paciente sobre su enfermedad y sobre su correcto tratamiento, la mejora de la nutrición, la fisioterapia respiratoria y el ejercicio físico, la rehabilitación psicosocial y la terapia ocupacional. Se debe además dar respuesta inmediata a las posibles complicaciones y agudizaciones en el lugar óptimo según las necesidades y preferencias del paciente en el momento determinado18. Bibliografia recomendada.

1. ATS Statement 1995. Standards for the diagnosis and care of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 152 (suppl):S78-S121

2. Salut en xifres. Aplicacions de series temporals a l’estudi de les causes de mort a Catalunya 1.983-93.Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat social. Generalitat de Catalunya.1.995

3. Strachan DP.Epidemiology: a British perspective. En: Chronic Obstructive Pulmonary Disease.P.Calverley .Eds. Chapman and Hall Medical.London.1.995:pp 47-68.

4. Millicent Higgins. Epidemilogy of Obstructive Lung Disease. En: Principies and practice of Pulmonary Rehabilitation. R.Casaburi and T.Petty eds. W.B. Saunders C. Philadelphia. 1.993, pp: 10-17

5. Prescott, P.Lange, J. Vestbo, et al. Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD: results from the Copenhagen City Heart Study.

6. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, Yernault JC, Decramer M, Higenbottam T, Postma DS, Rees J. 1995. ERS Consensus statement. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 8, 1398-1420.

7. Kendrick S. The increase in the number of emergency admissions: age, diagnosis, frequency. Working paper for the acute beds research group. Information and Statistics Division, NHSiS. January 1994

8. Ferrer M., J. Alonso, J. Morera et al. 1997. Chronic obstructive pulmonary disease stage and health-related quality of life. Ann Int Med 127;1072-1079

9. Osman LM, DJ Godden, JAR Friend, JS Legge, JG Douglas. 1997. Quality of life and hospital re-admission in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 52:67-71

10. Curtis JR, DP Martin, Th Martin. 1997. Patient-assessed health outcomes in chronic lung disease: what are they, how do they help us, and where we go from here ?. Am J Respir Crit Care Med 156: 1032-1039

11. Estudi de factors de risc d’agudització de la malaltia pulmonar obstructiva crónica (EFRAM, P.I. : J.M. Antó, IMIM. Barcelona, informe Mayo 1999), Agencia d’avaluació de Tècnologia Mèdica (5/34/96).

12. ATS.1.981.Pulmonary Rehabilitation.Am Rev. Respir. Dis. 124:663-666 13. Make.B.J. 1.986.Pulmonary Rehabilitation:myth or reality. Clin Chest Med. 7:

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respiratory disease. Respiratory Care 39: 566-579 15. Programa Vida els anys. Informe Diciembre 1.998 16. Gravil JH, OA Al-Rawas, MM Cotton, U Flanigan, I Irwin, RD Stevenson. 1998.

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Home treatment of exacerbations of COPD by an acute respiratory assessment service. Lancet 351:1853-55.

17. Hernández C, Casa, A , Escarrabill J, Alonso J, de Puig J, Farrero E, Collvinent B, Roca J. Home hospitalization of exacerbated COPD patients. Efficay analysis of innovative services for chronically ill patients (en prensa)

18. ATS. Research Priorities in Respiratory Nursing. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158.pp 2006-2015, 1.998.

DROGAS Y PULMON Andrés Briones. Servicio Neumología. Hospital Universitario LA FE . Valencia Segunda parte. TUBERCULOSIS Durante muchos años se ha asociado el uso de drogas intravenosas con el aumento en la tasa de prevalencia de la enfermedad tuberculosa. Como han demostrado varios estudios, la drogadicción vía parenteral constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de tuberculosis ( TBC). Otros factores de riesgo relacionados incluyen baja posición socio-económico, déficit nutricional, y coexistencia de infección por VIH. La combinación de infección VIH y el uso de drogas I. V., incrementa aún más el riesgo de contraer TBC. La respuesta positiva a la intradermorreacción de Mantoux es similar en ADVP infectados por el VIH que en los no infectados, siendo del 23% y 20% respectivamente. Sin embargo, la tasa de conversión hacia enfermedad activa, es significativamente más alta en la población infectada por el VIH, generalmente por infección latente reactivada. El diagnóstico y evaluación de TBC pulmonar activa en ADVP es el mismo que en el resto de la población. Se llega al diagnóstico mediante la tinción en esputo para bacilos ácido-alcohol resistentes y obteniendo cultivos de secreciones respiratorias. La radiografía de tórax puede mostrar la típica cavitación, así como otras manifestaciones más inusuales. El tratamiento empleado se basa en el patrón de sensibilidad del microorganismo a los distintos tuberculostáticos. La multirresistencia a los tuberculostáticos empleados es un problema creciente en las áreas urbanas de muchas grandes ciudades, debido en gran parte a población ADVP que no cumple el tratamiento correctamente. La terapia inicial debe incluir al menos 4 drogas antituberculosas (isoniazida, rifampicina, etambutol, y pirazinamida). Otras drogas tuberculostáticas deben ser consideradas en áreas donde la multirresistencia esté presente. Los programas de seguimiento de la cumplimentación correcta del tratamiento, son especialmente deseables en los pacientes ADVP con infección VIH, para evitar la multirresistencia a fármacos. En el caso de pacientes ADVP con infección VIH, que no hayan desarrollado aún la TBC pulmonar activa, pero presenten un Mantoux positivo y sigan pauta de deshabituación con metadona, se iniciará profilaxis con Isoniazida, tal como se viene haciendo en los centros de metadona en EE.UU. ENDOCARDITIS Y EMBOLISMOS PULMONARES SEPTICOS

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La neumonía adquirida vía hematógena ó los infartos pulmonares sépticos en ADVP, son el resultado de embolismo recurrente de material infectado, el cual casi siempre contiene Staphylococcus aureus (80%) ó Staphylococcus albus (19%) y ocasionalmente especies de Cándida ó microorganismos Gram negativos. La fuente de infección suele ser, o bien la infección subcutánea en el lugar de la inyección ( intravenosa ó ocasionalmente intradérmica), o bien endocarditis tricuspídea, o ambas a la vez. La infección de las válvulas derechas del corazón, es una complicación bastante común de la inyección de droga, a causa de la introducción directa de los mencionados microorganismos en el torrente sanguíneo, debido al uso de agujas y jeringas no estériles. Se forman vegetaciones en las válvulas que frecuentemente embolizan hacia la circulación pulmonar arterial. En el caso de la infección subcutánea, los embolismos pulmonares sépticos se originan en venas periféricas cuando se desarrolla tromboflebitis séptica en el sitio de punción. La endocarditis con embolismos pulmonares sépticos fue descrita originalmente en adictos a heroína, siendo posteriormente descrita en la inyección de heroína y cocaína ( forma comúnmente conocida como “speed ball” ). Los hallazgos clínicos están dominados por los síntomas debidos al embolismo pulmonar recurrente ( dolor torácico, disnea, hemoptisis) con fiebre alta ( fluctuando en valores de 39-40º C ). El murmullo tricuspídeo está frecuentemente ausente (38%) en la endocarditis tricúspide, o es apenas audible (12%). La endocarditis tricúspide puede ser sospechada por la aparición secuencial de lesiones en diferentes partes del pulmón en ausencia de tromboflebitis periférica, y suele ser confirmada mediante la realización de ecocardiograma. Los hemocultivos son habitualmente positivos. La radiografía de tórax con frecuencia muestra infiltrados parcheados difusos bilaterales (80%), y algunas veces nódulos periféricos (40%), que pueden ser redondeados o en forma de cuña, con o sin cavitación; en el 20% de los casos suele haber derrame pleural (ver Figura 1). Adenopatías hiliares o mediastínicas, que se resuelven con tratamiento antibiótico, también han sido descritas. La infección se puede complicar con la presencia de absceso de pulmón, empiema, neumotórax a tensión, fístula broncopleural, o el síndrome de distress respiratorio del adulto. Una complicación poco frecuente del proceso embólico séptico es la gangrena pulmonar, que ocurre al sobreinfectarse el área de pulmón infartado. EL tratamiento antibiótico intravenoso prolongado, de 4 a 6 semanas, es el recomendado en la endocarditis con embolismos sépticos. Los antibióticos empleados serán aquellos que se muestren eficaces ( según antibiograma), frente al microorganismo específico obtenido del hemocultivo. A causa de la dificultad en mantener el acceso venoso durante tantas semanas, y al deseo de estos pacientes de abandonar rápidamente el hospital, una combinación de antibióticos vía oral durante 4 semanas puede ser administrada en estos casos mostrándose igualmente efectiva ( p. e. ciprofloxacino y rifampicina). Por su efecto sobre el metabolismo hepático, la rifampicina puede interferir con la metadona acelerando su retirada del torrente sanguíneo. En pacientes con neumonía secundaria a tromboflebitis periférica y sin hallazgos ecocardiográficos que evidencien endocarditis tricuspídea, el tratamiento intravenoso durante 1 ó 2 semanas es considerado el más adecuado. Los pacientes con endocarditis y embolismos pulmonares sépticos tienen un pronóstico favorable. En el caso de neumonía séptica por endocarditis de válvulas derechas debida a Staphylococcus aureus, la tasa de mortalidad oscila entre 0 al 16 %. Cuando la endocarditis se asocia a infección VIH, la supervivencia se afecta mínimamente en el

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caso de ser asintomática la infección VIH. Una tasa de supervivencia del 85% se ha visto en ADVP con VIH, en comparación con el 93% obtenido en los controles con seronegativos. Sin embargo, en estadíos más avanzados del SIDA, solo el 60 % de pacientes con endocarditis sobreviven. Aneurismas micóticos de las arterias pulmonares han sido diagnosticados en las necropsias en asociación con neumonía embólica. El diagnóstico no se hizo o se sospechó por la clínica, si bien uno de los pacientes presentaba hemoptisis. En nuestros días, los embolismos pulmonares sépticos constituyen una complicación pulmonar poco frecuente, en comparación con décadas anteriores. Se especula acerca de que las intensas campañas dirigidas a concienciar a los ADVP de la necesidad de extremar la higiene con las agujas y jeringas, pueden haber contribuido a ello. ABCESO DE PULMON Neumonía necrotizante y absceso de pulmón son vistos en ADVP a causa de la aspiración de contenido orofaríngeo durante los periodos de estupor y estatus mental alterado ocasionados por la droga. La extensión de la infección desde otros órganos, a través de la vía hematógena, puede acabar igualmente en la formación de absceso de pulmón. Clínicamente el absceso de pulmón se manifiesta por tos y producción de esputo purulento. Los hallazgos radiográficos confirman el diagnóstico al aparecer un área de necrosis con formación de cavidad. Requiere un tratamiento antibiótico prolongado hasta alcanzar la resolución completa. El absceso de pulmón se asocia a veces con complicaciones tales como empiema y fístula broncopleural. NEUMONIA POR HONGOS Y VIRUS Varios casos de candidiasis pulmonar se han publicado en ADVP consumidores de heroína marrón. Estos casos descritos en Europa, se atribuyeron en un principio a una variedad específica de heroína proveniente de Irán. Posteriormente se postuló como fuente de infección más probable de Candida Albicans el zumo de limón contaminado utilizado para disolver la heroína marrón. El zumo de limón es un excelente medio de crecimiento para Candida Albicans, y es el método para la disolución de drogas más prevalente en Europa, especialmente en España. Los pacientes suelen presentar una aparente neumonía lobar adquirida en la comunidad varios días después de la última inyección. Alternativamente, la enfermedad pulmonar puede formar parte de una candidiasis sistémica surgida 6 a 12 horas después de la última inyección. Esta forma más generalizada se asocia con el desarrollo de endocarditis, coriorretinitis, hepatitis, e infección ósea o cartilaginosa con formación de abscesos. La candidiasis sistémica se puede complicar con el síndrome de distress respiratorio del adulto conllevando un peor pronóstico. Otras neumonías por hongos han sido descritas tales como Aspergillus, Histoplasma, Blastomyces, Cocciodes, Cryptococcus, y Mucor. Todas estas formas de neumonías también están en relación con el método ácido habitualmente empleado para el consumo de drogas, como lo demuestra el hecho de la alta prevalencia de precipitinas séricas a hongos tales como ciertas especies de Aspergillus, en ADVP que utilizan esta forma de uso. Respecto a neumonía por virus, se han observado infecciones por virus tales como Cytomegalovirus, Herpes simplex, y Varicella. Frecuentemente estas infecciones aparecen en conjunción con otras manifestaciones pulmonares derivadas del uso de drogas ilícitas.

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INFECCIONES PLEURALES Y MEDIASTINICAS El empiema aparece ADVP causado bien por extensión de la infección bacteriana parenquimatosa y del absceso de pulmón, o bien por infección bacteriana directa del espacio pleural. El mediastino puede llegar a ser infectado secundariamente. Neumotórax bilateral e infecciones pleurales pueden darse en embolismos pulmonares sépticos. Cuando la vena yugular interna es usada para la inyección de droga contaminada, la infección puede ser introducida directamente dentro del espacio pleural. Varios casos de mediastinitis aguda anterior debidas a infección de la pared torácica por Staphylococcus han sido publicados en consumidores de heroína VIH +. OTRAS INFECCIONES Bronquitis y bronquiectasias. Los ADVP acuden con frecuencia, tanto a los ambulatorios como a urgencias de los hospitales, por presentar bronquitis aguda bacteriana. Ésta se manifiesta por tos y producción de esputo, siendo los patógenos más habituales H. influenzae, S. pneumoniae, y Moraxella catarrhalis. La inflamación de la vía aérea secundaria a las drogas, así como la inhalación concomitante de humo de tabaco, pueden agravar los síntomas. Los episodios repetidos de bronquitis, neumonía, y aspiraciones pueden llegar a ocasionar el desarrollo de bronquiectasias, cuyo diagnóstico puede ser confirmado mediante radiografía de tórax o tomografía axial computerizada. Recientemente, Pseudomona aeruginosa ha sido identificada con una alta frecuencia en las secreciones respiratorias de pacientes ADVP con infección VIH. Las bronquiectasias subyacentes podrían explicar la tendencia a desarrollar infecciones pulmonares secundarias por Pseudomona en este tipo de pacientes. Melioidosis pulmonar. Es una infección causada por Pseudomonas pseudomallei, observada en ADVP al volver de zonas altamente endémicas como el Sudeste Asiático donde adquirieron la infección. El modo usual de presentación es como una infección pulmonar aguda, variando en gravedad desde una bronquitis ligera hasta una neumonía importante. La radiografía de tórax puede simular la apariencia de una tuberculosis post-primaria. El diagnóstico definitivo se hace aislando del esputo Pseudomonas pseudomallei. Existen publicados casos de neumonías causadas por Toxoplasma y Strongyloides en ADVP infectados por el VIH. *INFECCIONES PULMONARES OPORTUNISTAS El estado de inmunosupresión que conlleva el SIDA hace que microorganismos oportunistas causen infección pulmonar, siendo la más frecuente la neumonía por Pneumocystis carinii presentándose hasta en un 30% del total de complicaciones pulmonares en ADVP. Los hallazgos clínicos, el diagnóstico, y el manejo en líneas generales, es esencialmente similar a otros grupos de riesgo VIH +. Si acaso hay que tener en cuenta ciertas consideraciones, como por ejemplo hacer el diagnóstico diferencial con la talcosis pulmonar ( granulomatosis a cuerpo extraño por talco y en ocasiones almidón), cuando nos enfrentemos a un patrón radiológico intersticial. La talcosis se caracteriza por anormalidades manifiestas en la función pulmonar, especialmente en la capacidad de difusión de monóxido de carbono. Un scan positivo para Galio-67 en un ADVP puede aparecer tanto en infección por Pneumocystis como en granulomatosis por talco. La observación manifiesta que la prevención de la neumonía por Pneumocystis carinii incrementa la supervivencia en ADVP con infección VIH, ha promovido la inclusión de

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tratamientos profilácticos ( tales como cotrimoxazol, dapsona, o pentamidina en aerosol ) en los programas de deshabituación con metadona. DROGAS INHALADAS La mayoría de las complicaciones pulmonares de las drogas inhaladas son no infecciosas. Las drogas habitualmente empleadas son la marihuana fumada, la cocaína esnifada o fumada ( en particular la forma alcaloide denominada “crack”), y la heroína fumada. Estas drogas tienen un impacto directo, al utilizar la vía inhalatoria, sobre las vías aéreas y el parénquima pulmonar. Como complicaciones infecciosas cabe destacar algunos casos descritos de infección pulmonar por Aspergillus originada por marihuana contaminada. También ha sido descrito el síndrome de “pulmón de crack” en fumadores habituales de crack. Se caracteriza por síntomas de disnea aguda y fiebre, junto a infiltrados pulmonares difusos e hipoxemia severa, poco tiempo después de fumar cocaína. Estos pacientes pueden evolucionar a un fallo respiratorio fatal. Algunos pacientes responden bien a la terapia con corticoides. CONCLUSION Conforme se incrementa el número de adictos a drogas y el número de drogas de abuso empleadas, también se incrementa el número de complicaciones pulmonares. Además el espectro de complicaciones pulmonares en relación con ADVP va cambiando con el tiempo, dependiendo del modo de empleo de la droga, del uso concomitante de tabaco, y sobre todo de la coexistencia de infección VIH. Los médicos especialistas de pulmón debemos tener en cuenta todas estas complicaciones e interrogar a los pacientes acerca del consumo de drogas, igual que interrogamos sobre el consumo de tabaco. Esto es particularmente importante cuando los pacientes no responden a la terapéutica instaurada. BIBLIOGRAFIA • O’Donnell AE. HIV in illicit drug users. Clin Chest Med, 1996; 17:4, 797-807. • O’Donnell AE, Selig J, Aravamuthan M, Richardson MS. Pulmonary complications asociated with illicit drug use. An update. Chest, 1995; 108:2, 460-463. • Albertson TF, Walby WF, Derlet RW. Stimulant-induced pulmonary toxicity. Chest, 1995; 108:4, 1140-1149. • O’Donnell AE. Recognizing pulmonary complications of illicit drug use. Hospital

Medicine, 1997; 33:12, 13-16, 21-22. • Cherubin CE, Sapira JD. The medical complications of drug addiction and the

medical assessment of the intravenous drug user: 25 years later. Ann Intern Med, 1993; 119, 1017-1028.

• Hind RK. Pulmonary complications of intravenous drug misuse. Thorax, 1990; 45, 957-961.

• O’Donnell A, Pappas L. Pulmonary complications of intravenous drug abuse: experience at a inner city hospital. Chest, 1988; 94, 251-253.

• Miller A, Taub H, Spinak A, et al. Lung function in former intravenous drug abusers. Am J Med, 1991; 90, 678-682.

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Saturday , 14 September 2002

A7 Session 18 14:00-17:30 Postgraduate Course : PG 15 - Monitoring asthma in primary care

Chairs : M. L. Levy (Kenton, United Kingdom), O. C. P. Van Schayck (Maastricht, The Netherlands)

Aims: Primary care healthcare practitioners (HCPs) are currently overburdened with disease guidelines from secondary care. It is therefore important to produce symptom-based primary care, guidelines for Europe (a European primary care version of the WHO Global Initiative for Asthma (GINA)) covering cough, wheeze and breathlessness. The following questions should also be asked about primary care. What place should monitoring asthma have in primary care? Should we measure lung function in general practice or only in a lung function laboratory? How can we train nurses to measure lung function adequately? In this Postgraduate Course the new guidelines will be discussed and future alterations to primary care HCP behaviour will be considered. Special emphasis will be placed upon monitoring lung function in the home.

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Target audience: General practitioners, lung function technicians, nurses, primary care researchers. ..

14:00 Asthma care from the perspective of the GP M. L. Levy (Kenton, United Kingdom) .. 14:45 New perspectives of lung function assessment from the laboratory to home F. Burgos (Barcelona, Spain) .. 15:30 Break 16:00 Asthma care provided by nurses in daily practice M. Fletcher (Warwick, United Kingdom) .. 16:45 New international asthma guidelines for general practice O. C. P. Van Schayck (Maastricht, The Netherlands) ..

CURSO POSTGRADO ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA Sponsors: ASTRAZÉNECA, AIR LIQUIDE, SIBEL

*Solicitada acreditación a la CNFMC del SNS

TUBERCULOSIS, UNA ASIGNATURA PENDIENTE.

8.30 - 9.00 Entrega de documentación 9.00 - 9.15 Inauguración Dr. V. Sobradillo (Presidente SEPAR) D.E. C. Hernández (Presidenta Área de Enfermería y Fisioterapia) 9.15 - 9.20 Presentación del Curso D.E. E. López de Santa María (Hospital de Cruces. Bizkaia) D.E. R. Díez (Hospital de Galdakao. Bizkaia)

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9.20 - 10.00 Situación actual de la Tuberculosis y Futuro de la Endemia. Ponente: Dr. J. Caminero Luna (Hospital General de Gran Canaria "Dr. Negrín". Las Palmas) 10.00 - 10.15 Discusión 10.15 - 11.00 Aspectos básicos del diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis. Ponente: Dr. R. Vidal (Hospital Vall d'Hebron. Barcelona) 11.00 - 11.15 Discusión 11.15 - 11.45 Café 11.45 - 12.10 Programa de control de Tuberculosis. Ponente: D.E. E. López de Santa María (Hospital de Cruces. Bizkaia) 12.10 - 12.20 Discusión 12.20 - 12.45 Actuación en grupos de riesgo. Ponente: D.E. R. Díez (Hospital de Galdakao. Bizkaia) 12.45 - 12.55 Discusión 12.55 - 13.15 Investigación de Enfermería y Tuberculosis. Ponente: D.E. T. Moreno (Unidad de Coordinación y Desarrollo de la Investigación en Enfermería. Investén-isciii. Madrid) 13.15 Discusión 13.30 Comida 15.30 - 16.15 Fisioterapia Respiratoria en Pacientes con Tuberculosis. Ponente: D.F. D. Henríquez (Hospital General de Gran Canaria "Dr. Negrín". Las Palmas) 16.15 - 16.30 Discusión 16.30 - 17.00 Prueba de la Tuberculina. Indicaciones, técnica e interpretación. Ponente: D.E. MªL. Reyes Santana (Hospital General de Gran Canaria "Dr. Negrín". Las Palmas) 17.00 - 17.10 Discusión 17.10 - 17.40 Medidas de Aislamiento Hospitalario y Domiciliario. Prevención en colectivos laborales expuestos. Ponente: Dra. A. Figuerola (Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General de Gran Canaria "Dr. Negrín". Las Palmas) 17.40 - 17.50 Discusión 17.50 Clausura

EN LA WEB SEPAR EN EL AREA DE ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA EN LA SECCIÓN DE CURSOS, ENCONTRAREIS EL RESUMEN ESCRITO DEL CURSO POR LOS AUTORES DEL MISMO.

RESUMEN DEL SIMPOSIO TABAQUISMO TABAQUISMO: LA INTERVENCIÓN QUE TODOS DEBERÍAMOS HACER

El tabaquismo es la principal causa de morbi-mortalidad en los países desarrollados. En la actualidad 1 de cada 10 muertes de adultos es atribuida al tabaco, y se calcula que antes del año 2030 la proporción será 1 de cada 6, lo que supondrá 10.000.000 de muertes al año. Las consecuencias del tabaco para la salud son de dos tipos, por una parte el organismo rápidamente se hace adicto a la nicotina (drogodependencia) y por otra

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produciendo enfermedades mortales y discapacitantes que hacen que el fumador pierda hasta 20 años de esperanza de vida con relación a un no fumador. La OMS reconoce que dejar de fumar es la decisión más importante, en materia de salud, que un fumador puede tomar a lo largo de toda su vida. En España la prevalencia tabáquica es, según la ENS del año 2001, aún no publicada, del 34,4% de la población, y aunque el 70% reconoce que quiere dejar de fumar, sólo un 30% lo intenta. Dejar de fumar es un proceso que implica por una parte desintoxicación y por otra modificación de conducta. Los profesionales sanitarios nos implicamos de forma insuficiente en el tema escudándonos en argumentos como: escasa preparación, poca disponibilidad de tiempo, tratamientos poco efectivos, resultados poco satisfactorios etc. Es importante una mayor implicación sabiendo que con una dedicación de tiempo muy corta se puede obtener una gran rentabilidad y así empezar a asumir el rol que como profesionales de la salud tenemos.

EL PROFESIONAL SANITARIO EN EL PROBLEMA DEL TABAQUISMO

Funciones fundamentales del profesional sanitario ante cualquier problema que represente riesgo para la salud, y sabemos que el tabaco está a la cabeza, son: Modelo de hábitos de conducta saludables. Es fundamental que el profesional sanitario no fume, y que el que fuma intente dejarlo, para así aprovechar al máximo la influencia que en materia de salud tiene sobre la población a la que atiende. Educador de la comunidad informando de los riesgos del consumo, consecuencias del tabaco para la salud, problemas que genera el humo ambiental etc. Función asistencial haciendo intervenciones que aún siendo muy breves se pueden obtener resultados muy importantes a largo plazo. Agente social, actuando e influyendo en todas las acciones encaminadas al control del tabaquismo y colaborando en todas las iniciativas dirigidas acontrolar o disminuir este problema de salud.

EL PROCESO DE DEJAR DE FUMAR

El dejar de fumar es proceso con una serie de fases pro las que el fumador pasa de forma cíclica entre 2 y 7 veces antes de conseguir una cesación permanente. Estas etapas fueron descritas por Prochaka y di Clemente y son las siguientes:

Precontemplación. En esta fase el fumador no piensa dejar de fumar por lo menos en los próximos 6 meses.

Contemplación. Considera seriamente que debe abandonar el consumo de tabaco en los próximos 6 meses, pero está ambivalente, valora los pros y los contras de dejar de fumar y seguir fumando y los primeros pesan más que los segundos.

Preparación. Está decidido al abandono del tabaco, incluso estuvo algún día sin fumar.

Acción. Está sin fumar menos de 6 meses. Mantenimiento. Lleva 6 meses sin fumar y puede haber recaídas o no. Finalización. Recientemente se empezó a considerar una de las etapas de

cambio y es cuando el fumador lleva más de 5 años sin fumar y no hubo recaídas.

LA INTERVENCIÓN SEGÚN LA ETAPA DE CAMBIO

El objetivo principal de la intervención en el tema del tabaquismo es conseguir la cesación, pero avanzar de una etapa a otra es un objetivo parcial muy útil, pues el avance en un mes de una etapa duplica las posibilidades de cesación en los próximos 6 meses.

Es importante averiguar la etapa en la que se encuentra el fumador para hacer la intervención adaptada a esa fase y así aprovechar al máximo la rentabilidad de la intervención y además evitar la frustración del profesional al no conseguir la cesación.

La intervención en la fase de precontemplación debe ser de educación informando de las consecuencias del tabaco.

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En la fase de contemplación, trabajar las motivaciones, evitar que se conviertan en contempladores crónicos haciéndoles cambiar el “pensar” por el “actuar”.

En la fase de preparación, felicitar, proporcionar material de ayuda, ayudarle a fijar fecha.

En la fase de acción, ayudarle a analizar las dificultades, valorar síntomas de deprivación y tratar de hacer un seguimiento oportunista aprovechando cualquier oportunidad que se nos presente.

En la fase de mantenimiento, ayudarle a buscar recursos para enfrentarse a situaciones de riesgo y evitar recaídas.

Recaídas. En caso de que esta se produzcan hacerle valorarlo como una experiencia y no como un fracaso y que entiende que esto es la “norma” y no la “excepción” y animarle a que un nuevo ciclo empiece lo más rápidamente posible.

INTERVENCION MÍNIMA La intervención mínima es la que todo profesional de la salud debe hacer ante

una persona fumadora. Para hacer una adecuada intervención es necesario recurrir a los llamados

“ases” de la intervención que son: Averiguar, Animar, Ayudar. Averiguar. Siempre interrogar a todo paciente sobre su hábito tabáquico. Animar. A todo fumador animarle a que abandone el hábito. Ayudar. A todo fumador que quiera dejarlo proporcionarle la ayuda necesaria

para conseguirlo. El núcleo de la intervención mínima es el consejo, que debe reunir las

siguientes características: Sistematizado, corto, sencillo, personalizado Motivador. Haciéndole creer en sus posibilidades Informativo y educador Positivo pero firme y viendo los inconvenientes de seguir fumando Repetido en todas las oportunidades que se presenten

POR QUÉ EL PERSONAL SANITARIO NO HACE INTERVENCIÓN EN EL TABAQUISMO

Los motivos fundamentales por los que los profesionales de la salud no hacen

intervención en el tema del tabaquismo son varios: Falta de preparación, escasez de tiempo, tratamientos poco efectivos, resultados poco satisfactorios. Analizaremos brevemente cada uno de ellos. Escasa preparación. Verdaderamente los estudios académicos de los distintos profesionales de la salud son muy deficientes y en algunos casos nulos en el tema del tabaquismo, y tenemos que exigir que esto cambie, pero los que ya somos profesionales tenemos la obligación de una formación postgrado en un tema como este considerado como una verdadera epidemia. Falta de tiempo. Es cierto que en las tareas asistenciales el tiempo está muy ajustado, pero tenemos que ser conscientes que intervenciones muy breves, de escasos minutos, y aprovechando los momentos donde el fumador es más receptivo, podemos obtener una gran rentabilidad. Tratamientos poco efectivos. En la actualidad existen tratamientos farmacológicos con buenos resultados, que siempre deberán ser prescritos por el profesional adecuado. Resultados poco satisfactorios. Tenemos que ser conscientes que aunque el objetivo de toda intervención debe ser conseguir que el fumador abandone el tabaco, las variaciones en las distintas etapas harán que la cesación definitiva se consiga mucho más rápidamente.

CONCLUSIONES

1) El problema o epidemia del tabaquismo es de todos los profesionales de salud

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2) No podemos escudarnos en la escasa preparación, falta de tiempo, etc. Para no intervenir en el mismo.

3) Todo paciente debe ser interrogado acerca del consumo de tabaco en todas las

oportunidades.

4) Todo fumador debe ser aconsejado para dejar de fumar.

5) Todo fumador que quiera dejarlo, se le debe ofrecer ayuda.

6) El fin de la intervención debe ser la cesación tabáquica del fumador, pero el avance en las distintas etapas de cambio, son objetivos parciales fundamentales para llegar a esa fase de finalización.

7) EN TABAQUISMO QUIEN NO FORMA PARTE DE LA SOLUCCIÓN, FORMA

PARTE DEL PROBLEMA

La intervención sanitaria que todos deberíamos hacer.

D. E. B. Fernández Fernández (Oviedo)

III Congreso de ALAT XXIX Congreso ULAST-ER

Punta del Este (Uruguay), 12 al 14 de diciembre de 2002

Fecha límite para la recepción de comunicaciones: 31 de julio de 2002

Información: Dirección postal:

8 de octubre, 2323. Ap. 305. Montevideo (Uruguay). Correo electrónico : alat.ulast.2002@personas.com.uy

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