Revisiones sobre el dolor irruptivo oncológico -...

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Volumen IV

COMITÉ CIENTÍFICO EDITORIAL:

• Dra. Gema Fernández RiveroServicio de Oncología Radioterápica, H. Universitario Central, Asturias

• Dra. Gema Marín ZafraUnidad Oncología Médica,H. General Universitario Morales Meseguer, Murcia

• Dr. Vicente Villanueva PérezUnidad del Dolor, Consorcio H. General Universitario, Valencia

Revisionessobre el dolor irruptivo oncológico

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SEPTIEMBRE 2016 • DOI: 10.14613/RTP.01.102.

Grupo OnsoSur publica los trabajos seleccionados del programa de:

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Editado por:

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Esta información ha sido desarrollada y proporcionada por terceros independientes. Las opiniones expresadas son las de los autores y no representan necesariamente las de Kyowa Kirin.

Depósito Legal: M-29213-2015ISSN: 2341-2968ISBN: 978-84-617-4517-3DOI: 10.14613/RTP.01.102.

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» SUMARIO

» 1 APORTACIÓN DEL FENTANILO INTRANASAL CON PECTINA A LA MEJORÍA DE LA

ADHERENCIA EN EL PACIENTE CON DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO Y LIMITACIÓN VISUAL » Dra. Carme-María Martínez Arribas. Servicio de Oncología Radioterápica. H.G.U. Gregorio Marañón, Madrid. PAG » 4

» 2 UTILIDAD DEL FENTANILO INTRANASAL CON PECTINA EN PACIENTE CON DOLOR

IRRUPTIVO ONCOLÓGICO DE DIFÍCIL MANEJO

» Dr. Raúl Carrillo Vicente. Servicio de Oncología Médica. H.G.U. Santa Lucía, Cartagena, Murcia. PAG » 7

» 3 DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO EN URGENCIAS

» Dra. Marta Merlo Loranca » Dra. Mª Mercedes Cuesta Rodríguez-Torices. Servicio de Urgencias. H.U. de Getafe, Madrid. PAG » 10

» 4 TRATAMIENTO DEL DOLOR IRRUPTIVO ¿CUÁL Y CÓMO?

» Dra. Laia Bort Llorca » Dra. L. Pérez Ollero » Dr. G. Fabregat Cid » Dr. J. Asensio Samper. Unidad del Dolor. Consorcio H.G.U. de

Valencia. » Dr. A. Guerri Cebollada. Unidad del Dolor. H. San Francisco de Borja de Gandía, Valencia. PAG » 13

» 5 ¿QUÉ VENTAJAS NOS APORTA LA ADMINISTRACIÓN DE FENTANILO CON PECTINA POR

VIA INTRANASAL? A PROPÓSITO DE UN CASO » Dr. Mohamed Hassan Bennis. Servicio de Oncología Médica. H.U. de Ceuta.

» Dra. Regina Girones » Dr. Pedro López » Dra. Rebeca Chulvi. Servicio de Oncología Médica. H. Luis Alcañiz de Xativa, Valencia. PAG » 20

» 6 FENTANILO INTRANASAL: FÁRMACO RECOMENDADO EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

IRRUPTIVO ONCOLÓGICO EN PACIENTES CON CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO CON XEROSTOMIA » Dra. Julia Martínez Pérez » Dra. Inmaculada Sánchez Simón » Dr. Alejandro Falcón González » Dr. Manuel Chaves Conde.

Servicio de Oncología Médica. H.U. Virgen del Rocío, Sevilla. PAG » 26

»7 IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANALGÉSICO PARA LA APLICACIÓN DE UN TRATAMIENTO ONCOLÓGICO CON INTENCIÓN CURATIVA» Dra. Elena Asensio Martínez. Servicio de Oncología Médica. H-G.U. de Elche, Alicante. PAG » 28

»8 FENTANILO,OBJETIVO: CALIDAD DE VIDA» Dra. Marta Marcos Oset. Servicio de Oncología Radioterápica. H. San Juan, Alicante. PAG » 31

»9 BUSCANDO LA VIA DE ADMINISTRACIÓN IDEAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO» Dra. Izaskun Valduvieco Ruiz. Servicio de Oncología Radioterápica. H. Clínic i Provincial, Barcelona. PAG » 33

»10 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FENTANILO EN EL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO Y EL IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA Y EN EL DESARROLLO DEL TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA» Dra. Nieves Gascón Costoso » Dra. Sandra Giselle Guardado Gonzales » Dr. Jose Fermín Pérez-Regadera Gómez.

Servicio de Oncología Radioterápica. H.U. 12 de Octubre, Madrid. PAG » 38

»11 LA CALIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN EN DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO» Dra. Catalina Fernández Méndez. Dra. Noa María Pazos Otero. Médicos especialistas en Medicina Interna. Unidad de

Hospitalización a domicilio. EOXI, Vigo.

PAG » 41

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» 1APORTACIÓN DEL FENTANILO INTRANASAL CON PECTINA A LA MEJORÍA DE LA ADHERENCIA EN EL PACIENTE CON DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO Y LIMITACIÓN VISUAL

» Dra. Carme-María Martínez Arribas Servicio de Oncología Radioterápica. H.G.U. Gregorio Marañón, Madrid.

INTRODUCCIÓN

Los casos clínicos sobre pacientes con cán-cer de próstata siempre resultan ilustrativos por diversos motivos. A nivel general, por la elevadísima incidencia1 de esta neoplasia, dado que aunque a nivel mundial es el se-gundo cáncer más diagnosticado en los hom-bres, en Europa y España es, desde hace unos años, el primero en número de diagnósticos (436.500 en Europa en 2012 y 32.641 en España en 2014). Centrándonos en mi espe-cialidad (la Oncología Radioterápica), es un magnífico exponente de abordaje terapéutico radioterápico en los distintos estadios de la enfermedad, desde el tratamiento radical con

braquiterapia o radioterapia externa de los más localizados hasta la radioterapia paliativa descompresiva, consolidativa en fracturas y antiálgica en el caso de metástasis óseas.

Aproximadamente un 65,5% de los pacientes que sufren un cáncer de próstata en España sobreviven más de 5 años. Se trata de una supervivencia global, sin tener en cuenta edad, tipo histológico o fase de la enferme-dad. Además, la supervivencia ha mejorado en la última década (48% para casos diag-nosticados entre 1980 y 1985, y 65,5% para los diagnosticados entre 1990 y 1994), y se espera que esta tendencia continúe.

Si consideramos estas cifras, podemos afir-mar que un gran porcentaje de pacientes con tumores localizados se cura y que inclusive en aquellos pacientes diseminados al diag-nóstico o por evolución desfavorable de la enfermedad, la esperanza de vida puede ser de años. Esto se debe tanto al curso natural de la enfermedad (típico crecimiento lento) como a los avances terapéuticos (por ejem-plo, la aparición de nuevas terapias hormo-nales como la abiraterona o la enzalutamida).

Este hecho (largos supervivientes en compa-ración con otros cánceres) hace fundamental el manejo del dolor para todos los profesio-nales implicados en el seguimiento del pa-ciente, puesto que los pacientes metastásicos desarrollan lesiones óseas en el 90% de los casos, con las que muchos conviven incluso varios años, repercutiendo muy notablemen-te en la calidad de vida2.

Dado que la columna y la pelvis son localiza-ciones muy frecuentemente afectadas, la mo-vilidad y las tareas más básicas se complican y muchos pacientes optan por abandonarlas, cuando en realidad lo que debería hacerse si se dispusiese del entrenamiento adecuado, es manejar el dolor asociado a dichas activida-des, que constituye una expresión de dolor irruptivo oncológico.

El dolor irruptivo oncológico (DIO) supone un incremento agudo transitorio del dolor basal (que normalmente presenta el paciente la mayor parte del día). Puede producirse de manera espontánea o por un desencadenante como alguno de los referidos (por ejemplo, el aseo diario) y su prevalencia se encuentra entre el 33-95%, según la gravedad de la en-fermedad y el ámbito asistencial3.

Dentro de las múltiples alternativas farmacológicas4,5,6,7,8 aparecidas en los últimos años para el tratamiento del DIO, se ha desarrollado una solución de citrato de fentanilo en base de pectina administrada con un espray intranasal, que optimiza su absorción en la mucosa nasal debido a la gran vascularización y buena permeabilidad de la misma. A diferencia de la otra opción intranasal comercializada, PecFent® incorpora pectina de metoxilo bajo que interacciona con los iones de calcio de las secreciones nasales

permitiendo mayor tiempo de contacto del fármaco con la mucosa. Sus propiedades están ampliamente demostradas8,9, inclusive la característica más diferenciadora: la rapidez de acción, siendo la opción de inicio de efecto analgésico más rápido9,10. Los efectos secundarios son similares a los de otros opioides. (Tabla 1)11.

Estamos por tanto ante una opción amplia-mente aceptada12,13 por los pacientes, debido tanto a la rapidez de inicio de acción comen-tada, como a la sencillez de uso y comodidad (no requiere de agua, por lo que se puede administrar en cualquier momento y lugar) o a otros factores menos comentados en las revisiones habituales como una mayor adhe-rencia a la vía de administración intranasal en pacientes con polifarmacia o accesibili-dad para grupos de poblaciones particulares (pacientes no candidatos a vía oral por mu-cositis o como en nuestro ejemplo: paciente con importante limitación visual que desea mantener su autonomía en el control de la medicación).

ABSTRACT

La inmensa mayoría de los varones con cáncer de próstata diseminado presentan lesiones esqueléticas, frecuentemente muy dolorosas y limitantes. Estos pacientes comúnmente se manejan en el ámbito do-miciliario y de consulta, por lo que es fundamental abordar su sintomatología con tratamientos analgé-sicos que puedan manejar por sí mismos de manera que les permitan mejorar su calidad de vida.

Dentro de las distintas opciones ambulatorias para el abordaje del DIO, el espray de fentanilo nasal con pectina no sólo destaca por su rapidez de ac-ción sino que existen otros factores que contribuyen a su amplia aceptación y adherencia por parte de los pacientes, como la sencillez de uso y la amplia acce-sibilidad, inclusive en algún perfil de paciente muy concreto como es el caso clínico que os proponemos de un varón con importante limitación visual que dificulta el manejo de comprimidos y cápsulas. De esta manera se evitan errores de administración, se posibilita una correcta titulación y especialmente, el paciente puede preservar su autonomía (con el bene-ficio anímico que ello conlleva).

Los profesionales sanitarios implicados en el mane-jo del paciente oncológico tenemos la obligación de conocer todas las opciones terapéuticas disponibles para manejo del DIO, ofreciendo a nuestros pacien-tes la más adecuada para su caso concreto tras eva-luar pormenorizadamente sus preferencias, inquie-tudes y limitaciones. Personalizar los tratamientos siempre es la clave y en un síntoma que repercute en tantos aspectos (físico, psíquico, social) como es el dolor, más.

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CASO CLÍNICO

Nuestro caso clínico versa de un paciente va-rón de 70 años, sin alergias medicamentosas conocidas y fumador desde los 17 años de un paquete/día. Era hipertenso y diabético no insulinodependiente. Fue operado de apendi-cectomía en infancia y tuvo un accidente de tráfico en 2009 con fractura de húmero sin secuelas. Tomaba como tratamiento cuando le conocemos tanto protector gástrico (ome-prazol) como enalaprilo y metformina por los motivos descritos. A reseñar que nuestro paciente era miope magno y a los 55 años le habían diagnosticado de glaucoma crónico bi-lateral (al igual que su padre y su tío). Pese a múltiples tratamientos médicos (betablo-queantes, prostaglandinas) y varias interven-ciones quirúrgicas (trabeculoplastia, trabecu-lectomía), presentaba una importante pérdida de visión periférica de años de evolución en ambos ojos, con ceguera casi completa del ojo izquierdo. Por ello, a los 60 años se había jubi-lado anticipadamente de la imprenta en la que hasta ese momento trabajaba. No obstante, era un hombre muy independiente que realizaba las actividades básicas diarias prácticamente sin ayuda e intentaba superar las limitacio-nes que iban surgiendo. Casado, con un hijo, buen apoyo familiar.

Si revisamos su historia oncológica, vemos que, en 2012, tras iniciarse el estudio uroló-gico por aparición de síndrome prostático, es diagnosticado de adenocarcinoma de próstata Gleason 8 (y por tanto de alto riesgo según estratificación D´Amico) y estadio TNM IV (depósito patológico gammagráfico en L4 y fé-mur derecho), iniciándose bloqueo androgé-nico completo con buena respuesta. En 2013, presenta progresión bioquímica y ósea marca-da: adenopatías retroperitoneales y pélvicas, metástasis óseas de novo (cervicales, dorsales, costales, esternón). Con juicio clínico de cán-cer de próstata resistente a castración inicia tratamiento de Quimioterapia con Doceta-xel-Prednisona. En 2014: progresión bioquí-mica, por lo que inicia Acetato de Abiraterona. En junio de 2015: progresión ósea (lesiones en todas las lumbares y sacro) y aparición de sintomatología moderada (hasta ese momen-to, algún dolor puntual en región lumbar que respondía a analgesia de primer escalón). Inicia Cabazitaxel-Prednisona y es derivado a Oncología Radioterápica.

En nuestra consulta refiere dolor lumbar bajo mixto (mecánico, dado que empeora con los movimientos y mejora en reposo; pero tam-bién de perfil neuropático, puesto que refiere sensación de quemazón y hormigueo), con

EVA 4/10, continuo, irradiado a miembros in-feriores con claro componente de dolor irrupti-vo oncológico (aparición de dolor mucho más intenso, EVA 6-7/10, al ducharse, acostarse, salir a la calle bajando dos escalones de su por-tal). Estado general bastante bueno (PS1) con movilidad conservada (sale prácticamente a diario con su bastón-guía como previamente, inclusive solo, aunque lo pasa mal al arreglarse para ello).

Exploratoriamente presentaba dolor a la pal-pación de toda la región lumbar, especialmen-te la más baja y también del área presacra, sin focalidad neurológica. Sin datos de compro-miso medular ni de fractura patológica tras re-visar en consulta las pruebas complementarias (RMN, Figura 1).

Según esto, se planifica (tras simulación con TAC 3D, Figura 2) como tratamiento de Ra-dioterapia Paliativa Antiálgica (RDTPA): 5 fracciones x 400 cGy/fx, 1 fx/día, dosis total de 2000 cGy, sobre lumbares y sacro median-te 3 campos (dos oblícuos posteriores y uno

anterior) conformados con colimación multi-láminas y energía de fotones de 6 y 15 Mv, técnica isocéntrica.

Además, dado el tiempo de latencia de la RDTPA y la posibilidad de fenómeno pain-flare, se plantea al paciente la necesidad de ajuste analgésico. Desde el primer momento, nos recalca que “desea evitar más pastillas” dado que ya toma tres desde hace años y que “como apenas ve, puede confundirse”. Refiere que cuando su oncólogo médico le habló de las nuevas alternativas para el dolor, le pareció muy buena idea la radioterapia precisamente para evitar más medicación ya que “no le gusta tener que depender de alguien para algo tan básico, con una enfermedad que va para largo y cada vez puede ir a peor, doctora”. Refiere que si bien hoy en día los envases vienen con braille, él no lo ha aprendido “porque lo de la vista me pilló muy mayor”. Me comenta además que “muchas pastillas tienen la misma forma, por lo que ya con el paracetamol en su día tenía temor a confundirlo con la metformina”.

Figura 1 Figura 2

Figura 1Tabla 1. Comparación de diferentes formas de aplicación de fentanilos de acción rápida11

FENTANILO Actiq® Effentora® Abstral® PecFent®

AdministraciónAplicador

transmucosooral

Comprimido transmucoso

oral

Comprimidosublingual

Espray intranasalcon pectina

Tiempo de aplicación (min.) 15' 14’ a 25' Disolución rápida Inmediato

Inicio analgesia (min.) 15' 10’ a 15' 10' 5'

Tiempo hasta concentración máxima, Tmax (min.)

20' a 40' 46,8' 22,5' a 240' 15' a 21'

Dosis de inicio (μg) 200 100 100 100

Autorregulable Sí No No No

Necesidad de titulación Sí Sí Sí Sí

Necesidad de saliva Sí Sí Sí No

Posibilidad de toxicidad local Sí Sí Sí Sí

Biodisponibilidad 50% 65% 70% 70-90%

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Sin duda, se trataba de un paciente lúcido, cuyos deseos deben ser totalmente respeta-dos, pero para el cual existen hoy en día al-ternativas que debemos proponer. Así pues, le explicamos que para controlar el dolor ba-sal, podemos iniciar un parche de fentanilo transdérmico de 25 mcg/h, que es cómodo porque se recambia cada 3 días y al tacto es fácilmente reconocible y que para el dolor irruptivo (el que más le limita para salir a sus paseos diarios y el que más le preocupa) dis-ponemos de fentanilo nasal, fácilmente admi-nistrable y difícilmente confundible con otra medicación (el paciente no toma ningún tipo de medicación por esta vía y sin embargo va-rias por vía oral).

Inicia tratamiento con fentanilo nasal en pec-tina (PecFent®) a dosis de 100 mcg en una sola fosa nasal. Se le explica la titulación (algo que habría sido difícil por su escasa vi-sión si empleásemos fentanilos rápidos ora-les) requiriendo finalmente una dosis de 200 mcg (100 mcg en cada fosa nasal) durante la radioterapia (por la dureza de la mesa de tratamiento y la necesidad de mantener pos-tura). Tras completar las sesiones, con exce-lente respuesta, se reduce el parche a 12 mcg y el fentanilo nasal a 100 mcg.

Reseñar también que se comunicó a Onco-logía Médica nuestro proceder, dado que los fentanilos se metabolizan por vía CYP3A4, de la que pueden actuar como inductores, por lo que pueden requerir un ajuste de dosis de quimioterapia, a criterio del oncólogo.

Al cabo de dos meses del fin de la radioterapia, en revisión, el paciente continúa con respuesta analgésica en la región tratada pero debuta con dolor costal, por lo que se titula de nuevo la dosis de fentanilo hasta 37 mcg/h de analgesia basal y 200 mcg de analgesia rápida. Dado que el dolor (de características fundamentalmente pleuríticas) no es muy localizado, se decide por el momento no tratar con Radioterapia mientras se controle satisfactoriamente (como es el caso) con tratamiento médico. El paciente se ha mostrado de acuerdo “en reservar” nuestro tratamiento, puesto que está muy satisfecho con la analgesia instaurada y con el hecho de que cuando aparece el dolor irruptivo (porque se va a vestir o va al aseo) puede él mismo medicarse sin necesidad de avisar a su mujer por no poder identificar el color de su pastilla. Debido a esto, el cumplimiento del tratamiento es excelente, por lo que podemos hablar de una gran aceptación y adherencia.

CONCLUSIONES Y OPINIÓN DE LA AUTORA

La inmensa mayoría de los varones con cán-cer de próstata diseminado presentan lesiones esqueléticas, frecuentemente muy dolorosas y limitantes. Estos pacientes comúnmente se manejan en el ámbito domiciliario y de con-sulta, por lo que es fundamental abordar su sintomatología (incluyendo no sólo el dolor basal sino también los episodios de DIO) con tratamientos analgésicos que puedan manejar por sí mismos de manera y que les permitan mejorar su calidad de vida.

Dentro de las distintas opciones ambulatorias para abordaje del DIO (morfina rápida, fenta-nilos orales, sublinguales...), el espray de fen-tanilo nasal con pectina no sólo destaca por su rapidez de acción sino que existen otros facto-res que contribuyen a su amplia aceptación y adherencia por parte de los pacientes, como la sencillez de uso y la amplia accesibilidad, in-clusive en algún perfil de paciente muy deter-minado como es el caso clínico que os propo-nemos de un varón con importante limitación visual que dificulta el manejo de comprimidos y cápsulas. De esta manera se evitan errores de administración, se posibilita una correcta titulación y especialmente, el paciente puede preservar su autonomía (con el beneficio aní-mico que ello conlleva).

En mi opinión personal, los profesionales sa-nitarios implicados en el manejo del paciente oncológico tenemos la obligación de conocer todas las opciones terapéuticas disponibles para manejo del DIO, ofreciendo a nues-tros pacientes la más adecuada para su caso concreto tras evaluar pormenorizadamente sus preferencias, inquietudes y limitaciones. Personalizar los tratamiento siempre es la cla-ve y en un síntoma que repercute en tantos aspectos (físico, psíquico, social) como es el dolor, más.

BIBLIOGRAFÍA

1. Asociación Española contra el Cáncer (AECC). Página web: http://www.aecc.es.

2. Margarit C, Juliá J, López R, Anton A, Escobar Y, Casas A, Cruz JJ, Galvez R, Mañas A, Zaragozá F. Breakthrough can-cer pain-still a challenge. J Pain Res. 2012;5:559-66.

3. Cánovas Martínez L, Rodríguez Rodrí-guez AB, Castro Bande M, Pérez Arviza M, et al. Tratamiento del dolor irruptivo.

Rev Soc Esp Dolor. 2012;6:318-324.

4. Actiq®, Ficha Técnica. Página web: http://www.aemps.gob. es/CIMA.

5. Abstral®, Ficha Técnica. Página web: http://www.aemps. gob.es/CIMA.

6. Effentora®, Summary of Product Charac-teristics. Página web: http://www.aemps.gob.es/CIMA.

7. PecFent®, Summary of Product Charac-teristics. Página web: http://www.aemps.gob.es/CIMA.

8. Portenoy RK, Raffaeli W, Torres LM, Sitte T, Deka AC, Herrera IG, Wallace MS; Fentanyl Nasal Spray Study 045 Investigators Group. Long-term safety, tolerability, and consistency of effect of fentanyl pectin nasal spray for breakthrough cancer pain in opioid-tolerant patients. J Opioid Manag. 2010 Sep-Oct;6(5):319-28

9. Portenoy R, Burton A, Wallace M, et al. The efficacy, onset of action and tolerabi-lity of fentanyl pectin nasal spray (FPNS) with PecSys® in the treatment of break-through cancer pain (BTCP): a multi-centre, placebo-controlled, double-blind crossover study. 11th Congress of the European Association for Palliative Care (EAPC); 7-10 May 2009; Vienna, Austria.

10. Radbruch L, Torres L, Reale C, et al. Safe-ty and tolerability of fentanyl pectin na-sal spray in the treatment of breaktrough cancer pain: results from a long-term study. 11th Congress of the European Association for Palliative Care (EAPC); 7-10 May 2009; Vienna, Austria.

11. Prieto et al. Facilitation of accurate and effective radiation therapy using fentanyl pectin nasal spray (FPNS) to reduce inci-dental breakthrough pain due to proce-dure positioning. Scandinavian Journal of Pain 11 (2016) 52–58.

12. Medicines adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence. Clinical gui¬-deline 76. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2009.

13. Ortego Maté MC. La adherencia al tra-tamiento. Variables implicadas. Página web: http://enfermeria21.com/educare/ educare08/ensenando/ensenando2.htm

“El contenido de esta información refleja las conclusiones y hallazgos propios del autor y no son necesariamente los de Kyowa Kirin y se presenta como un servicio a la profesión médica”.

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» 2UTILIDAD DEL FENTANILO INTRANASAL CON PECTINA EN PACIENTE CON DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO DE DIFÍCIL MANEJO

» Dr. Raúl Carrillo Vicente Servicio de Oncología Médica. H.G.U. Santa Lucía, Cartagena, Murcia.

INTRODUCCIÓN:

La prevalencia estimada del dolor crónico de los pacientes con cáncer varía desde el 33 hasta el 50 %, y es considerablemente mayor (más del 70 %) en pacientes con enfermedad avanzada2.

El dolor irruptivo se define como una exa-cerbación transitoria del dolor que se pro-duce sobre un dolor de base adecuadamente controlado3. Se caracteriza porque alcanza su máxima intensidad en pocos minutos y suele persistir habitualmente menos de 45 minutos; se ha descrito en un 33 – 95 % de los pacien-tes, según la gravedad de la enfermedad y el ámbito asistencial.

El dolor oncológico produce un gran impac-to en la vida de los pacientes con cáncer, que se manifiesta por la disminución de su capa-cidad funcional (escalas ECOG, Karnofsky) y la aparición de síntomas físicos, afectivos y emocionales así como diversas alteraciones y

manifestaciones clínicas, como la sensación de cansancio permanente, disminución de la ca-pacidad de trabajo, percepción de minusvalía, falta de interés por el entorno y sentimientos de aislamiento del mundo, dando todo ello lugar a la pérdida de la interacción familiar y social.

A continuación se expone el caso clínico de un paciente diagnosticado de cáncer renal de células claras metastásico y los diferentes tra-tamientos recibidos.

CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 44 años. Como antecedentes médicos de interés, presenta hernia de hiato gigante y esofagitis péptica conocida desde el año 2002 diagnosticada mediante gastroscopia y con indicación quirúrgica tras realización de manometría esofágica, que el paciente desesti-mó; historia crónica de pirosis y vómitos ali-menticios de forma ocasional, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

Desde julio de 2012 el paciente refiere apari-ción de dolor en fosa renal derecha, con una puntación de la escala analógica visual (EVA) de 6, con palpación de discreto efecto masa en pared torácica derecha; acude al Servicio de Urgencias ajustando tratamiento analgési-co de primer escalón en sucesivas visitas sin mejora. De forma progresiva, el paciente pre-senta dolor en región inguinal bilateral, EVA 7, con componente neuropático asociado en miembro inferior izquierdo, sin acompañar pérdida de fuerza o sensibilidad y, ante no me-joría sintomática, se decide ingreso en Medici-na Interna para completar estudio. Durante su ingreso se realizan las siguientes exploraciones complementarias:

- RX abdomen: ligeros signos degenerativos a nivel de ambas articulaciones coxofemorales. Extensa imagen lítica con abombamiento de la cortical a nivel de la undécima costilla de-recha.

- TAC tórax-abdomen-pelvis: adenopatías me-diastínicas en espacio prevascular e hiliares bilaterales. Gran masa en el polo superior del riñón derecho, de 14,5 x 9 x 10,5 centíme-tros de tamaño, de densidad muy heterogé-nea, con extensas áreas de necrosis central. Metástasis suprarrenales bilaterales y trom-bosis probablemente tumoral de vena cava y vena renal contralateral. Lesiones osteolíticas con componente de partes blandas en undé-cima costilla derecha, hueso coxal y ala sacra izquierda con invasión de músculo iliopsoas y cabeza femoral izquierda.

- Biopsia de tumoración renal derecha: cilin-dro renal que muestra arquitectura sustitui-da por una neoplasia de células de mediano tamaño, con citoplasma claro y núcleo de pequeño tamaño, con escaso pleomorfismo y localización central. La inmunohistoquí-mica muestra positividad membranosa para vimentina, AC-IX y CD10, positividad focal para CK 7 y negatividad para CD117. Ha-llazgos compatibles con carcinoma de célu-las claras.

Con diagnóstico de carcinoma renal de célu-las claras metastásico, previo a inicio de tra-tamiento médico por el Servicio de Oncología Médica, es valorado por el Servicio de Trau-matología, desestimando actitud quirúrgica por su parte en ese momento. Es dado de alta por Medicina Interna con oxicodona 20mg cada 12 horas, metamizol 575mg cada 8 ho-ras, pregabalina 75mg 1 comprimido cada 12 horas y citrato de fentanilo transmucoso de rescate, además de heparina de bajo peso mo-lecular a dosis terapéuticas.

Dado el estado general del paciente, con un Status Performance (PS) de 1 y las característi-cas histopatológicas de su enfermedad, se de-cide inicio de tratamiento médico de primera línea con Pazopanib 800mg cada 24 horas de forma continua y ácido zoledrónico en régi-men mensual, con muy buena tolerancia. Pre-vio al tercer mes de tratamiento, el paciente

ABSTRACT

El dolor oncológico es un síntoma complejo que afec-ta a la mayoría de los aspectos de la vida del pacien-te con cáncer, incluyendo la realización de activida-des de la vida diaria, el funcionamiento psicológico y emocional y las interacciones sociales.

En muchas ocasiones, los pacientes con cáncer no expresan su dolor por miedo a que los profesionales sanitarios desvíen su atención hacia este síntoma, en lugar de centrarse en el tratamiento de su enferme-dad de base; no obstante, el paciente debe saber que el tratamiento de su dolor no sólo no interfiere con la terapia curativa sino que colabora con ella. Es habitual que el temor al avance de la enfermedad les lleve a situaciones de sufrimiento insostenible, pero es nuestro deber ayudarles a ser conscientes de que la medicina ofrece un abanico de tratamientos capaces de aliviar su dolor y evitar su sufrimiento1.

Gracias a la introducción de nuevos fármacos y al estudio de nuevas vías de administración, que con-siguen un mayor control tanto del dolor oncológico basal como de los episodios de dolor irruptivo, se consigue mejorar de forma sustancial la calidad de vida de estos pacientes.

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refiere aparición de dolor intenso (EVA 9) a nivel de cadera izquierda que no mejora con analgesia pautada y que impide la deambu-lación; el dolor solamente calma en sedesta-ción y con las rodillas flexionadas. Se realiza radiografía de cadera urgente (Figura 1) y, tras contactar con Traumatología, se decide ingre-so hospitalario y realizar hemiartroplastia de cadera izquierda con vástago Exeter con ca-beza de 28 milímetros y cúpula bipolar de 44 milímetros.

Se realiza TAC tóraco-abdómino-pélvico para re-evaluación de enfermedad, visualizando progresión a nivel suprarrenal, aumento de tamaño de la masa de partes blandas a nivel del sacro e iliaco izquierdo con aparición de nueva lesión metastásica en techo acetabular izquierdo (Figuras 2 y 3). En este momento, el paciente presenta deterioro de su estado gene-ral, con un PS de 2 y con empeoramiento del dolor a nivel de cadera izquierda; tras valora-ción por Oncología Radioterápica, se decide iniciar tratamiento con dexametasona 4mg cada 12 horas y tratamiento radioterápico pa-liativo con intención antiálgica, recibiendo un total de 30Gy fraccionado en 10 sesiones de 3Gy.

Tras finalizar tratamiento radioterápico, el pa-ciente presenta similar Status Performance, con aumento de dosis de oxicodona a dosis de 40-20-40mg y rescates con citrato de fen-tanilo transmucoso; situación basal de enca-mamiento prolongado por miedo al inicio de la movilización por empeoramiento del dolor en cadera izquierda y con estreñimiento grado 2 como efecto secundario más importante al tratamiento con opiáceos mayores. Tras ex-plicar al paciente la intención de cambiar de tratamiento analgésico para intentar solventar eventos adversos acontecidos y conseguir un mejor control analgésico, éste muestra su ne-

gativa en todo momento a abandonar su trata-miento habitual. En esta situación, el paciente inicia segunda línea de tratamiento médico con Sorafenib 400mg cada 12 horas de for-ma continua y ácido zoledrónico en régimen mensual, manteniendo el resto de tratamiento según pauta habitual en domicilio.

Un mes después, el paciente refiere empeo-ramiento del dolor en cadera izquierda, mo-tivado en todo momento por el inicio de la movilización, y ha aumentado la dosis por sí mismo de oxicodona a 60-40-60mg y con toma de citrato de fentanilo transmucoso cada 2 horas; todo ello acompañado de empeora-miento del estreñimiento y aparición de naú-seas/vómitos y disgeusia, con dificultad para la ingesta asociado. En este momento, el pacien-te accede al cambio de tratamiento analgésico, iniciando oxicodona-naloxona 40/20-20/10-40/20 vía oral y titulamos con fentanilo intra-nasal con pectina a dosis de 200mcg para los episodios de dolor irruptivo y previo al inicio de la movilización. Además, también accede a valoración por Psicología Clínica.

Transcurridas dos semanas con el nuevo trata-miento analgésico pautado, el paciente mani-fiesta evidente mejoría de su situación basal; tolera sedestación e inicia deambulación con pasos cortos, presentando 1-2 episodios de dolor irruptivo al día. Más accesible, colabo-rador, con mejora de la ingesta y del estado de ánimo. Además, manifiesta excelente toleran-cia a Sorafenib, presentando únicamente mu-cositis grado 1 y eritrodisestesia palmoplantar grado 1 como eventos adversos a referir. En sucesivos TAC tóraco-abdómino-pélvicos se evidencia disminución de tamaño de la masa de partes blandas a nivel de undécima costilla derecha y enfermedad estable en el resto de lesiones (Figuras 4 y 5), motivo por el cual pre-cisa reducción de dosis de oxicodona-naloxo-

na a 20/10-10/5-20/10 y dexametasona y sólo utiliza fentanilo intranasal con pectina previo al inicio de la deambulación (presenta episo-dios de dolor irruptivo de forma ocasional).

Tras 17 meses de tratamiento con Sorafenib, el paciente precisa ingreso hospitalario por cua-dro de hemorragia digestiva alta y deterioro franco del estado general. En TAC tórax-abdo-men-pelvis presenta empeoramiento radioló-gico fundamentalmente en tórax con linfangi-tis carcinomatosa, derrame pleural bilateral y nódulos pulmonares sugestivos de metástasis (Figuras 6 y 7).

Dada la situación basal del paciente (PS de 3), se suspende tratamiento paliativo especí-fico y es valorado por la Unidad de Soporte y Cuidados Paliativos para control sintomático exclusivo.

DISCUSIÓN

El dolor condiciona todo el entorno vital del paciente, convirtiéndose en el síntoma más frecuente en el cáncer; se estipula que ocurre en una cuarta parte de los pacientes en el mo-mento del diagnóstico, en un tercio de los que están siendo sometidos a tratamiento y en tres cuartas partes de los pacientes con enferme-dad avanzada, por lo que, además, constituye un importante problema sociosanitario.

Por dicho motivo, conocer mejor las causas y los factores que giran en torno al dolor on-cológico del paciente, así como los tratamien-tos disponibles, pueden ayudar a combatirlo de una forma más efectiva4. Es esencial hacer una evaluación temprana para que, una vez se haya identificado el problema, iniciar la alter-nativa terapéutica más adecuada5.

El objetivo de la estrategia terapéutica es do-

Figura 1: Fractura patológica sobre techo acetabular izquierdo.

Figura 2: Aumento de tamaño de masa de partes blandas a nivel de undécima costilla derecha.

Figura 3: Aumento de tamaño de masa de partes blandas sobre rama isquiática izquierda.

I V » 9

ble: indicar un tratamiento que disminuya el dolor instaurado de forma rápida (dolor irruptivo) y, aún más importante, incidir directamente sobre los factores desenca-denantes del dolor realizando una acción preventiva. Para diseñar una pauta de tra-tamiento para un dolor oncológico, se debe tener fármacos con una vía de administración adecuada con la finalidad de poder evaluar la respuesta analgésica en poco tiempo6. En relación al paciente expuesto, gracias al de-sarrollo de nuevas formulaciones de opioides tanto de liberación retardada, como la com-binación de oxicodona con naloxona, como formulaciones de rápido inicio de acción, con efectos máximos precoces y potencial-mente de menor duración de acción, como la presentación de fentanilo intranasal con pectina7-8, garantizan, gracias a una formula-ción segura, eficaz y bien tolerada, una mejor adherencia y titulación del tratamiento gra-cias a su rapidez en el alivio del dolor y en su intensidad y con ello, un beneficio en la calidad de vida a expensas de escasos efectos secundarios.

A pesar de los tratamientos disponibles, aún existen barreras que hacen que el dolor irrup-tivo oncológico a menudo sea infravalorado e infratratado, tales como el conocimiento profesional, falta de comunicación médi-co-paciente, miedo a los efectos secundarios, adicción,… Es esencial que todos los profe-sionales sanitarios que están en contacto con el paciente oncológico deben sentirse impli-cados en el tratamiento de su dolor, en todos los ámbitos y esferas; el paciente debe ser atendido de forma global e integral: atención primaria, especialistas, personal de enferme-ría, psicólogos, trabajadores sociales, etc. de-fendiendo con ello la idea del enfoque mul-tidisciplinar del tratamiento del dolor como la mejor herramienta dirigida al bienestar del paciente y su adherencia al tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. González-Escalada JR, Camba A, Casas A, Gascón P, Herruzo I, Núñez-Olarte JM, Ramon-Aguerri A, Trelis J y Torres LM. Código de buena práctica para el

control del dolor oncológico. Med Paliat, 2011; 18 (2): 63-79.

2. Gordas LC, Bloch R, Gialeli-Goudas M, et al. The epidemiology of cancer pain. Cancer Invest 2005; 23: 182.

3. Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: Recommendations of a task group of the Science Comité of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009, 13: 331-338.

4. Portenoy RK, Raffaeli W, Torres LM, Sitte T, Deka AC, Herrera IG, Wallace MS. Long-term safety, tolerability, and con-sistency of effect of fentanyl pectin nasal spray for breakthrough cancer pain in opioid-tolerant patients. J Opioid Manag. 2010 Sep-Oct; 6(5): 319-28. Erratum in: J Opioid Manag. 2011 Jan-Feb; 7(1): 26. J.Opioid Manag. 2010 Nov-Dec; 6(6): 407.

5. Fallon M, Reale C, Davies A, Lux AE, Kumar K, Stachowiak A, Galvez R. Effi-cacy and safety of fentanyl pectin nasal spray compared with immediate-release morphine sulphate tablets in the treat-ment of breakthrough cancer pain: a multicenter, randomized, controlled, double-blind, double-dummy multi-ple-crossover study. J Support Oncol. 2011 Nov-Dec; 9(6): 224-31.

6. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, Bennet MI, Brunelli C, Cherny N, Dale O, De Conno F, Fallon M, Hanna M, Haugen DF, Juhl G, King S, Klepstad P, Laugsand EA, Maltoni M, Mercandante S, Nabal M, Pigni A, Radbruch L, Reid C, Sjogren P, Stone PC, Tassinari D, Zeppetella G. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommen-dations from the EAPC. Lancet Oncol 2012 Feb; 13(2):e58-68.

7. Lyseng-Williamson KA. Fentanyl pectin nasal spray: in breakthrough pain in opioid-tolerant adults with cancer. CNS Drugs 2011 Jun 1; 25(6): 511-22.

8. Thronaes M, Popper L, Eeg M, Jaatun E, Kvitberg M, Kaasa S. Efficacy and Tole-rability of Intranasal Fentanyl Spray in Cancer Patients with breakthrough pain. Clin Ther 2015 Jan 29. pii: S0149-2918 (14) 00837-6.

Figura 4: Disminución de tamaño de masa de partes blandas sobre masa de partes blandas a nivel de undécima costilla derecha.

Figura 7: Progresión pulmonar, con aparición de derrame pleural bilateral (de predominio izquierdo).

Figura 5: Estabilidad de la masa de partes blandas en rama isquiática izquierda, con aumento del componente necrótico (homogéneo).

Figura 6: Progresión pulmonar, con aparición de linfangitis carcinomatosa y metástasis pulmonares.


10 » I V

» 3DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO EN URGENCIAS

» Dra. Marta Merlo Loranca» Dra. Mª Mercedes Cuesta Rodríguez-Torices.

Servicio de Urgencias. H.U. de Getafe, Madrid.

INTRODUCCIÓN

Según la IASP (Internacional Association for the Study of Pain) el dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagrada-ble, asociada a un daño tisular, real o poten-cial, o descrita en términos de dicho daño 1.

No debemos olvidar que siempre es subjeti-vo, y por tanto hay que admitir y creer que la intensidad del mismo es la que expresa el paciente2.

En los servicios de urgencias hospitalarios, el 71-78 % de los enfermos que consultan tienen dolor, siendo el dolor asociado a traumatismo el más frecuente, seguido de dolor abdominal y torácico. En el 88 % de los casos el dolor que presenta el enfermo en Urgencias es un dolor agudo, crónico agudizado en el 8,4% y crónico en el 3,2% de los casos.

Las enfermedades oncológicas suponen en la actualidad la segunda causa de mortalidad global en España sólo superada por las cardio-vasculares. Si se tiene en cuenta a la pobla-ción entre 34-65 años es la principal causa de muerte. La incidencia de dolor en el paciente oncológico en el momento del diagnóstico se encuentra alrededor del 40%, aumentando hasta el 75% en estadios avanzados3,4, siendo la intensidad del mismo moderada en el 40-50% de los casos y severo hasta en el 25%3. El dolor resulta ser la queja predominante en la consulta en el 75% de los casos, estando presente en el 51% en cualquier estadio evo-lutivo, pero ascendiendo hasta el 75% en si-tuaciones avanzadas3,5,6,7.

En un estudio epidemiológico elaborado en el año 2011, por la Sociedad Española del Dolor (SED) y la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), revelaba que, aunque el 43% de los ingresos en urgen-cias estaba motivado por el dolor (porcentaje muy inferior al de otros estudios de la literatu-ra, quizá por la infravaloración del mismo por los profesionales) solo uno de cada 10 hospi-tales incluía un programa de tratamiento del dolor agudo en el servicio de urgencias8. En estudios publicados de hospitales americanos y europeos, realizados en los últimos años, se ha demostrado que el dolor no se evalúa sufi-cientemente bien en los servicios de urgencias, los analgésicos potentes son infrautilizados y el retardo en la administración del tratamiento

en estos servicios es común y frecuente9,10. En el realizado en España, anteriormente rese-ñado, la valoración del dolor a la llegada del paciente a urgencias se realizaba en el 58% de los hospitales y sólo se emplearon opioides mayores en el 17% de los pacientes8.

Los pacientes oncológicos, por las caracterís-ticas inherentes a su propia enfermedad y por las especiales circunstancias sociales que les rodean, son enfermos que dependen para su seguimiento y control en gran medida del ám-bito hospitalario, lo que conlleva entre otras cosas a la hiperfrecuentación de los servicios de urgencias. En el artículo publicado por Aracil et al. en 2001, el 10% de los pacientes acudieron a urgencias por dolor, de los cuales menos del 2,5% recibieron como tratamiento opioides mayores y la mitad de ellos requirie-ron ingreso hospitalario por mal control del mismo11, cifras similares a lo publicado por Artal et al en 199112.

La primera definición de dolor irruptivo (DI) fue acuñada por Portenoy en 1990, siendo descrito como un episodio de dolor transitorio (espontáneo o relacionado con una causa, pre-decible o no) a pesar de un adecuado control del dolor basal13. Posteriormente, en el docu-mento de consenso establecido en el año 2002 por la Sociedad Española de Oncología Médi-ca (SEOM), la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la SED, el patrón tem-poral más frecuente de DI se caracterizaba por cuadros dolorosos de súbito y rápido inicio, duración relativamente breve (normalmente inferior a veinte-treinta minutos) e intensidad alta (EVA –Escala Visual Analógica- mayor de 7), sobre la base de un dolor persistente estable, cuando éste se encuentra reducido a un nivel tolerable (EVA menor de 5) median-te el uso fundamental de opioides mayores14. Su prevalencia varía entre el 33% y el 95% en función de la gravedad de la enfermedad y del ámbito asistencial15, y se ha asociado a un de-terioro de la calidad de vida16 no sólo de los pacientes sino también de los familiares, un incremento de costes sanitarios17 (entre otras

ABSTRACT

Motivo de consulta dolor: así comienzan el 71-78% de las historias clínicas realizadas en urgencias. De los enfermos que consultan por este motivo en el 88% de los casos el dolor es de curso agudo. Si ha-blamos del grupo de pacientes oncológicos, el dolor es la queja predominante en la consulta en el 75% de los casos siendo fundamentalmente de intensidad moderada-severa. La prevalencia del dolor irruptivo oncológico varía entre el 33% y el 95% en función de la gravedad de la enfermedad y del ámbito asisten-cial, y se ha asociado a un deterioro de la calidad de vida, incremento de los costes sanitarios y peor pronóstico de la enfermedad.

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, sin intervención, de los pacientes con patología tumoral que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Getafe (SUHUG) durante el mes de mayo de 2015 por pre-sentar mal control del dolor. De un total de 5505 pa-cientes consultaron por dolor de intensidad modera-da-severa 52 pacientes oncológicos (12,4%). Tras la historia clínica, identificamos dolor irruptivo en tre-ce de los pacientes (6.76%), cuatro de ellos (30,7%) tenían tratamiento con opioides mayores y rescates con fentanilo de liberación rápida. Se les administró fentanilo intranasal 100 microgramos (cuatro de ellos precisaron una segunda dosis) mejorando a los sesenta minutos el dolor en todos los casos, excep-to uno, que precisó estancia en observación hospi-talaria durante veinticuatro horas para conseguir control de síntomas. Al alta, a todos los pacientes se les pautó tratamiento específico sin que precisaran atención en Urgencias durante la semana siguiente por mal control del dolor.

Llama la atención el pequeño número de pacientes diagnosticados de dolor irruptivo y de los diagnos-ticados algunos no tienen pautado tratamiento con opioides mayores para control del dolor de base. Consideramos que implementar la formación en do-lor oncológico en todos los profesionales de la salud mejoraría el control de síntomas de los pacientes, su calidad de vida y disminuir en general el consumo de recursos sanitarios y por ende la presión asistencial de los servicios de Urgencias.

I V » 11

cosas, por el aumento de visitas a los servi-cios de urgencias y de hospitalizaciones por mal control) y peor pronóstico, lo que confir-ma la importancia clínica de esta enfermedad. Somos conscientes que es una entidad muy prevalente en los pacientes con cáncer, pero su enorme variabilidad y las diferentes defi-niciones formuladas por distintos especialistas han llevado a su infradiagnóstico e infratrata-miento en la práctica clínica, requiriendo una formación específica para identificarlo y admi-nistrar la pauta de medicación más indicada, puesto que no deberíamos emplear cualquier fármaco analgésico sino formulaciones de opioides de inicio de acción rápida y duración de acción corta, que se ajustan mucho mejor al perfil de este dolor, siendo el citrato de fen-tanilo el fármaco de elección18.Por todo esto, y dada la ausencia de literatura relacionada con el manejo del dolor irruptivo oncológico en los Servicios de Urgencias, decidimos revisar los pacientes con neoplasia que acudieron por mal control de dolor y fueron diagnosticados de DI, así como el manejo farmacológico y destino de los mismos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, sin intervención, de los pacien-tes con patología tumoral que acudieron al Ser-vicio de Urgencias del Hospital Universitario de Getafe (SUHUG) durante el mes de mayo de 2015 por presentar mal control dolor, ha-biendo sido registrados en el programa de Tria-ge Manchester, que es el empleado en nuestro centro para clasificar el nivel de importancia en la atención, como dolor de intensidad mode-rada o severa (EVA superior a 6). Se anotaron datos epidemiológicos, motivo de consulta, tratamiento analgésico previo, características del dolor, actitud en urgencias y destino tras administración de fentanilo intranasal.

La recogida de datos se realizó en el programa de historia clínica del centro y no se realizó intervención alguna, por lo que no precisamos solicitar consentimiento informado a los pa-cientes. El análisis de datos se realizó con el programa informático SPSSv.19. Los datos se recogieron de forma anónima, sin que existie-ra ningún documento que vinculase la identi-dad ni ningún otro dato identificativo del pa-ciente con ninguno de los datos recogidos. Se aseguró así el cumplimiento de Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

RESULTADOS

El número de pacientes con patología médica

atendidos durante el mes de Mayo de 2015 en el SUHUG fué 5.505, de los cuales, 418 tenían enfermedad oncológica. Describieron dolor de intensidad moderada-severa, según el progra-ma de clasificación como motivo de consulta, 52 pacientes (12,4%).

Características de los pacientes (Tabla 1): el 54% fueron varones con una edad media de 69 años, siendo el 77% de los pacientes mayores de 70 años. Todos tenían una puntuación su-perior a tres puntos en la escala de comorbili-dad de Charlson y tomaban una media de siete fármacos (intervalo de 3 a 15). Sólo cuatro de los pacientes estaban en seguimiento por equi-po de Cuidados Paliativos. Los tumores más prevalentes fueron páncreas (23%), urológico (23%) y pulmón (23%). Sólo cuatro de los pacientes no tenían metástasis. En cuanto a la localización del dolor, el 77% lo describían en esqueleto axial o extremidades, y el resto en el abdomen. El 54% tomaban opioides mayores como analgésico para tratar dolor de base.

Del total de la muestra, en la historia clínica, identificamos dolor irruptivo en trece de los pacientes, con características epidemiológicas superponibles a la muestra general (Tabla 1). Siete de estos pacientes tomaban analgesia de primer escalón para control del dolor de base. Todos los pacientes con Dolor Irruptivo refirie-ron intensidad 9-10 según la escala EVA. De inicio se les administró a los 13 pacientes como rescate 100 microgramos de fentanilo intrana-sal. Tras treinta minutos conseguimos control del dolor (EVA 5 o menor) en 8 de los pacien-tes y 4 precisaron titular a dosis superior. Sólo un caso precisó estancia en observación hos-pitalaria durante veinticuatro horas para con-

seguir el control del dolor. Al alta, a todos los pacientes se les pautó tratamiento específico para el DI y en los casos en que no tenían trata-miento opioide para el dolor basal, se les inició en urgencias. En ningún caso los pacientes con DI acudieron en los siguientes siete días al Ser-vicio de Urgencias por mal control del dolor.

CONCLUSIONES

En nuestro estudio, el porcentaje de pacientes oncológicos que acude por dolor a Urgencias es similar a los publicados en la literatura por Aracil y Artal, pero no así el de ingresos por dolor, que en nuestro caso se resume a un úni-co paciente.

Llaman la atención dos datos: el pequeño nú-mero de pacientes a los que se les diagnostica dolor irruptivo y revisando la definición, nos damos cuenta que hay pacientes diagnostica-dos que no toman tratamiento con opioides mayores para control del dolor de base. Am-bas cosas nos hacen pensar en la dificultad que tiene la correcta identificación de este tipo de dolor. Por otro lado, y a pesar de la dudas, tras el empleo de fentanilo intranasal y el ajuste del tratamiento de base, ninguno de los pacientes volvió a consultar por el mismo motivo en la semana siguiente lo que nos lleva a pensar que, como profesionales de Urgencias, deberíamos implementar la formación en dolor oncológico para poder mejorar la atención a los pacientes, contribuyendo así a mejorar el control de sín-tomas de los pacientes, su calidad de vida y a disminuir en general el consumo de recursos sanitarios y por ende la presión asistencial de los servicios de Urgencias convirtiéndose esto en un área de mejora sobre la que trabajar.

Tabla 1. Estudio retrospectivo servicio de urgencias H.U. de Getafe (Mayo-15)

Pacientes con dolor irruptivo (n=13) Pacientes (%)

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON DOLOR IRRUPTIVO

Sexo Varón 7 (54%)

Edad Media 69 años ( Rango 47-87)

Tumor3 Páncreas (23%)3 Urologico (23%) 3 Pulmón (23%)

Metástasis Sí 9 (69%)

Motivo Consulta10 Dolor osteomuscular (77%) 3 Dolor abdominal (23%)

Opioide Previo para dolor de base 7 (54%)

TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO Y RESULTADOS

Fentanilo Intranasal– 1 Dosis (100 µg) 8 (62%)

Fentanilo intranasal– 2 Dosis (200 µg) 4 (31%)

Plan Alta Opioide basal + Opioide irruptivo al 100%

Reconsulta tras 7 días 0

12 » I V

BIBLIOGRAFÍA

1. IASP. Pain terms: A list with definitions and no-

tes on usage. Pain. 1979; 14: 205-08.

2. Esteban S. Normas de la OMS para el trata-

miento del dolor neoplásico. Dolor.1998; su-

plemento 1: 9-15.

3. Rull Bartomeu,M. Dolor oncológico en el an-

ciano. Ed. Ergon 2006. Majadahonda (Madrid)

4. Urban,D. ; Cherny,N ; Catane, R. The mana-

gement of cancer pain in the elderly. Clinical

Reviews in Oncology/Hematology. 73 (2010)

176-183.

5. Bonica,J. Cancer pain. En The management of

pain. Bonica, J. Ed Pensilvania. Leo&Phebiger.

1990; 401.

6. Marron Tundidor R, Franco Sorolla JM, Soria-

no Guillén AP. Manejo del dolor en urgencias.

En Moya Mir MS, Piñera Salmeron P, Mariné

Blanco M. Tratado de Medicina de Urgencias.

Madrid. Ergon 211:331-340.

7. Todd KH. Pain management in the emergency

department. en: Pain management in the emer-

gency department. CME monograph from the

American College of Emergency Physicians.

Dallas: ACEP, 2004.

8. Caba Barrientos F. et al. Encuesta nacional so-

bre el dolor en las urgencias hospitalarias. Rev

Soc Esp Dolor 2014;21(1):3-15.

9. Guéant S, Taleb A, Borel-Kühner J, Cauterman

M, Raphael M, Nathan G, et al. Quality of pain

management in the emergency department:

Results of a multicentre prospective study. Eur

J Anaesthesiol 2011;28(2):97-105

10. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analge-

sia in emergency medicine. Ann Emerg Med

2004;43:494-503

11. C Aracil Monllor, JL Jover Pinillos, JL Tortaja-

da Soriano, J Rivera Alcamí, C Mora Bresó, A

Lázaro Fernández. Pacientes oncológicos en un

servicio de urgencias: remitidos desde atención

primaria frente a petición propia. Semergen

2001;27:176-181.

12. Artal A, Garrido P, Berrocal A, Barón JM, Espi-

nosa E, De la Gandara I et al. Estudio descrip-

tivo de la asistencia a enfermos oncológicos en

el servicio de urgencias de un hospital general.

Rev Clin Esp 1991; 188: 345-348

13. Portenoy RK, Hagen Na. Breakthroug pain:de-

finition, prevalence and characteristics. Pain

1990,41(3):273-281.

14. Collado F. ¿Qué se puede hacer con el dolor in-

tercurrente?. Rev Soc Esp Dolor. 2004;11:181-

3.

15. Svendsen KB, Andersen S, Arnason S. Break-

through pain in malignant and non-malignant

diseases: A review of prevalence, characteristics

and mechanism. Eur J Pain. 2005;9:195-206.

16. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrou-

gh pain: characteristics and impact in patients

with cancer pain. Pain 1999;81;129-34.

17. Abernethy AP, Wheelr JR, Fortner BV: A heal-

th economic model of breakthrough pain in

patients with non-malignant terminal disea-

se admitted to a hospice. Palliative Medicine

2001;15(3):243-6.

18. L. Cánovas Martínez, A. B. Rodríguez Rodrí-

guez, M. Castro Bande, L. Pérez Arviza, C.

López Soto y R. Román Nuñez. Tratamiento

del dolor irruptivo. Rev Soc Esp Dolor 2012;

19(6): 318-324.


I V » 13

» 4TRATAMIENTO DEL DOLOR IRRUPTIVO ¿CUÁL Y CÓMO?

» Dra. Laia Bort Llorca » Dra. L. Pérez Ollero » Dr. G. Fabregat Cid » Dr. J. Asensio Samper Unidad del Dolor. Consorcio H.G.U. de Valencia.

» Dr. A. Guerri Cebollada Unidad del Dolor. H. San Francisco de Borja de Gandía, Valencia.

ABSTRACT

El dolor irruptivo debe valorarse de forma específica y con un diagnóstico dirigido. El tratamiento se basa en el uso de opioides mayores teniendo en cuenta su tolerancia y efectividad en las crisis de dolor. El opioide con el mejor perfil para tratar el DI es el fentanilo.Su objetivo es la adecuada gestión del do-lor, tanto basal como irruptivo, para permitir a los pacientes una calidad de vida aceptable y prevenir los episodios irruptivos de dolor.

DEFINICIÓN

El concepto actual de dolor irruptivo (DI) o breakthrough pain consiste en una exacerba-ción transitoria del dolor que se produce ya sea espontáneamente (dolor irruptivo espontá-neo), o en relación con un trigger o factor des-encadenante predecible o impredecible (dolor irruptivo incidental), a pesar de estar relativa-mente estable y controlado adecuadamente el dolor de base1,2,3,4,5.

CLASIFICACIÓN

La definición de DI ya determina su clasifica-ción en 2 categorías o sub-tipos3, 6:

- DI Espontáneo: no tiene un factor pre-cipitante reconocido o identificado. Suele ser aleatorio e imprevisible. Es considerado idiopático, y en ocasiones es denominado con esté último término.

- DI Incidental: es aquel en el que es posible identificar un factor o evento desencadenante.

La aparición de crisis de DI en las diferentes pa-tologías pueden estar relacionadas con la apa-rición de sensibilidad periférica mediada por la modificación de receptores, lesión nerviosa, inflamación persistente. Tras la sensibilización periférica puede aparecer un fenómeno de sensibilización central con aparición de modi-ficaciones en el umbral doloroso, hiperalgesia, alodinia, aparición de dolor en áreas afectadas,

circundantes o relacionadas, o todas ellas7.

La etiología del DI puede originarse en enfer-medades neoplásicas, neuropáticas, postope-ratorias, musculo-esqueléticas y viscerales, en cualquier caso los fenómenos que originan el DI son indistinguibles en el caso de enferme-dades neoplásicas o no neoplásicas7, 8.

PREVALENCIA

La prevalencia de DI (Figura 1) varía en fun-

ción de las series estudiadas (33-95%)9,10,11. La razón puede ser la distinta definición que uti-lizan los diferentes autores. También puede in-fluir un menor grado de diagnóstico clínico12.

Una revisión sistemática reciente encontró que 1 de cada 2 pacientes con antecedente de dolor neoplásico ha sufrido dolor irruptivo13, 5.

En otro estudio de tipo prospectivo, observa-cional13 se consideró que en pacientes oncoló-gicos, la prevalencia de dolor irruptivo varía de

Dolor irruptivo (DI)

Espontáneo41,5%

Incidental44%

Espontáneo + Incidental 14,5%

Movs. Voluntariospredecibles 73,6%

Movs. VoluntariosNO predecibles15,2%

Figura 1. Prevalencia Dolor Irruptivo en función de distintas series9,10,11

Figura 2. Valoración Dolor Irruptivo

Ref: Pérez Cajaraville J et al. Rev Soc Esp Dolor 2016;23(1):6-15Tiempo

Inte

nsid

ad d

el d

olor

45 minutos

90 minutos

45 a 90 minutos

Medicación y dolor de basal

Episodios de dolor Irruptivo

Duración DI puede ser variable (inter e intra-paciente)

14 » I V

40% al 80%14-17, mientras que en los pacientes no oncológicos es mayor del 55%18,19,20.

VALORACIÓN CLÍNICA

La valoración del DI debe ser específica, es necesario investigar sobre la intensidad del dolor experimentado durante los episodios de DI (mediante herramientas unidimensionales como la EVA), la diferencia del valor de esta intensidad respecto a la intensidad media del dolor basal ayuda a estimar la diferencia pro-medio entre las exacerbaciones de dolor y la línea basal de dolor crónico21 (Figura 2).

La identificación de factores desencadenantes, o que producen alivio ayudan a establecer un pro-grama de intervenciones, farmacológicas o no farmacológicas, que permitan el control del DI22.

La valoración de las características del dolor (nociceptivo o neuropático, somático o visce-ral) permite una estrategia de tratamiento dife-rente en cada caso. También es aconsejable la utilización de escalas multidimensionales para la valoración del grado de interferencia en la calidad de vida (SF-12 o SF-36) y en el descan-so nocturno (MOS sleep scale), en la actividad diaria del paciente (Indice de discapacidad de Oswestry), la aparición de ansiedad-depresión relacionada con la persistencia del dolor (HAD scale) (Figura 3).

Es importante indagar sobre la efectividad del tratamiento y los tiempos de latencia (Tabla 1), cuánto tiempo hay de demora desde el inicio de la crisis hasta la administración del fármaco, cuán de efectivo es el tratamiento. Además en el caso de episodios de dolor predecible, de-bemos conocer la efectividad de las medidas profilácticas24.

FÁRMACO IDEAL

El tratamiento del DI tiene unas características específicas que deben ser consideradas en el planteamiento inicial, el tratamiento debe ser:

• Específico: no sustituye al tratamiento del dolor basal, lo complementa.

• Integral: busca prevenir la crisis de do-lor integrando las pautas específicas en el tratamiento analgésico completo del paciente.

• Individual para cada paciente.

• Utiliza opioides mayores debido a la intensidad del dolor, considerando siem-pre las interacciones farmacológicas.

1. ¿Presenta el cuadro do-loroso un componente que se podría describir como constante o casi constante, o bien, podría existir con estas características si no fuera por el tratamiento que está recibiendo?

2. Pacientes que toman opiáceos > 12 h/día:

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

3. Pacientes que toman opiáceos < 12 h/día:

1. Presenta también exa-cerbaciones temporales de dolor intenso o muy intenso.

A. DETERMINACIÓN DE LA PRESENCIA DE DOLOR PERSISTENTE BASAL

B. EVALUACIÓN DE LA NATURALEZA DEL DOLOR BASAL. Historia algológica del dolor basal.

C. DETERMINACIÓN DE LA PRESENCIA DE DOLOR IRRUPTIVO.

D. EVALUACIÓN DE LA NATURALEZA DEL DOLOR IRRUPTIVO. Historia algológica del dolor irruptivo.

a. ¿Has sufrido alguna forma de dolor durante la semana pasada?

b. ¿Cuál ha sido la intensidad de su dolor basal durante la última semana (leve-moderado-intenso-muy intenso)?

b. ¿Ha sentido dolor durante más de la mitad de tiempo que permanece despierto?

pregunta 3c.

interrumpir cuestionario, DOLOR EPISÓDICO TRANSITORIO.

Leve-moderado: dolor basal bien controlado, ir a sección B.

SÍ: continuar con sección D.

Intenso-muy intenso: dolor basal NO controlado, interrumpir cuestionario.

NO: interrumpir cuestionario, DOLOR BASAL CONTROLADO SIN DOLOR IRRUPTIVO.

c. ¿Cuál ha sido la intensidad de su dolor basal durante la última semana?

a. ¿Ha sufrido alguna forma de dolor durante la semana pasada?

realizar pregunta 3b.

realizar pregunta 3b.

Si la respuesta es SÍ, pasar a pregunta 2 o a la 3.

Leve-moderado: dolor basal controlado, ir a sección B

el paciente tiene dolor basal controlado, ir a sección B.

si es NO, interrumpir el cuestionario. NO HAY DOLOR BASAL.

Intenso-muy Intenso: DOLOR BASAL NO CONTROLADO, interrumpir cuestionario.

no hay dolor basal.NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

Tabla 1. Algoritmo de evaluación del dolor irruptivo

Figura 3. Escala del dolor

I V » 15

El tratamiento óptimo del DI debería corres-ponderse con la evolución temporal de la exa-cerbación de dolor, con un inicio de acción rápido menor de 10 minutos, una duración del efecto analgésico breve (inferior a 2 horas), una rápida eliminación, un efecto analgésico significativo y debería ser bien tolerado25, 26. Es importante que tenga los mínimos efectos se-cundarios e interacciones farmacológica y que no provoque efectos tóxicos por acumulación ni secundarios a largo plazo.

Es aconsejable optar por vías de administra-ción que eviten el fenómeno de primer paso hepático (vía parenteral o intranasal) para con-seguir un inicio de acción rápido. El fármaco además debe ser de fácil administración, no invasiva, para no dificultar su uso al paciente ni a sus cuidadores y que pueda utilizarse en cualquier momento y situación.

Los pilares del tratamiento27 son la duración del dolor irruptivo, la tolerabilidad al fármaco y su eficacia.

• El objetivo global del tratamiento es la adecuada gestión del dolor, tanto basal como irruptivo, para permitir a los pa-cientes el desarrollo de actividades, una calidad de vida aceptable y digna y pre-venir los episodios de DI (Figuras 4 y 5) 28.

Se considera el éxito en el tratamiento del DI cuando:

• El paciente refiere, durante las crisis, do-lor de intensidad EVA <4.

• Se consigue la ausencia o el control de los factores que provocan las crisis de dolor intenso.

Tabla 2. Características de presentaciones de fentanilo de liberación inmediata (ROO)

Características presentaciones

Comprimidos con aplicador para frotar en mucosa int. Mejilla (Actiq®)

Comprimidos oravescentes (Effentora®)

Comprimidos mucosa sublingual (Abstral®)

Comprimidos bioadhesivos sublingual (Avaric®)

Película soluble muco adhesiva (Breakyl®)

Pulverizador nasal con pectina (PecFent®)

Pulverizador nasal

(Instanyl®)

Absorción bucal Sí Sí Sí Si Sí No No

Deglución Sí Sí Sí Sí Sí No No

Dosis Inicio (mcg) 200 100 100 133 200 100 50

Inicio acción (min) 15’ 10’ -15’ 10’ 6’ 15’ 5’ 10’

T max (min) 20’-40’ (20’-480’) 46,8’ (20-240’) 22,5’-240’ 50’-90’ 45’-240’ 15’-21’ 12’-15’

Necesidad de saliva Sí Sí Sí Sí Sí No No

Precisa entrenamiento Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Tratamiento farmacológico del Dolor Irruptivo (DI)

Fármacos que modifican la enfermedad

Fármacos profilácticos del desencadenamiento

de las crisis

AINE`S

Laxantes

Antineoplásticos

Modificadores de la enf. reumática

Anti-inflamatorios

Antitusivos

Opiodes

Figura 5. Tratamiento farmacológico Dolor Irruptivo

Fármacos analgésicos

Tratamiento del Dolor Irruptivo

(DI)

Tratamiento NO farmacológico

Optimización del tratamiento farmacológico

Tratamiento del dolor basal

Estrategias educacionales

Modificar hábitos no saludables

Tratamientos de los episodios de DI

Prevención de la crisis

Figura 4. Estrategias terapéuticas Dolor Irruptivo

Tratamiento intervencionista

Anticipación a la

exacerbación del dolor

Medicación adecuada

16 » I V

Figura 10. Administración Abstral®

• El tratamiento se acompaña de efectos secundarios tolerables y aceptados por el paciente como adecuados teniendo en cuenta la relación riesgo/ beneficio.

CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS

Los opioides orales para las crisis de dolor irruptivo, que se caracterizan por una du-ración de 40-50 minutos y una intensidad máxima a los 5-10 minutos, son insuficientes (Figura 6)29. Para que sea posible administrar un fármaco a través de la piel o una mucosa, la molécula de éste debe poseer un alto grado de liposolubilidad. Entre los opioides disponi-bles sólo tiene el grado de lipofilia adecuado la buprenorfina y el fentanilo. El opioide con el mejor perfil para la administración a través de las mucosas es el fentanilo30, mediante esta vía se elimina el fenómeno de primer paso hepáti-co aumentando la biodisponibilidad respecto a la dosis administrada por vía oral. Actualmente disponemos de 5 presentaciones para su admi-nistración a través de la mucosa oral y dos a través de la mucosa nasal (Tabla 2).

CITRATO DE FENTANILO TRANS-

MUCOSA ORAL (CFTO)

La presentación aparece unida a un aplicador para la administración del fármaco ya que debe frotarse contra la mucosa húmeda del in-terior de la mejilla. Debe entrenarse al pacien-te para su uso evitando que lo chupe como si fuese una “piruleta”(Figuras 7 y 8). La deglu-ción del fármaco es del 75% (ficha técnica del producto), en consecuencia un 25% elude el fenómeno de primer paso hepático. La posi-bilidad de retirar el comprimido antes de la disolución completa del contenido consigue que el paciente pueda modular la dosis au-to-administrada31. Sin embargo no existe nin-gún método que permita medir o controlar la cantidad de fármaco administrado o que resta en el comprimido tras la interrupción de su aplicación. El inicio de acción se observa a los 15 minutos. El tiempo de espera antes de la valoración de la eficacia del fármaco para la administración de otra dosis en el periodo de titulación es de 30 min. La absorción se ve afectada en casos de xerostomía, mucositis u otros procesos que provoquen irritación de la mucosa. Es la única presentación que tiene estudios sobre población pediátrica32 y tam-

bién ha sido utilizada en el control del dolor postoperatorio33. Existen presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg.

COMPRIMIDOS BUCALES DE FEN-TANILO (CBF)

Se trata de comprimidos que incorporan la tecnología ORAVescent© que utiliza una reacción efervescente para producir modifi-caciones transitorias del pH a nivel local y un aumento de la velocidad y grado de ab-sorción de fentanilo desionizado a través de la mucosa yugal o sublingual (Figura 9). La farmacocinética de esta presentación es li-neal, se adhieren a la encía o se colocan bajo de la lengua. Parece ser que la existencia de mucositis no afecta a la absorción de fen-tanilo en esta presentación34. Consigue ma-yor grado de absorción transmucoso que el CFTO, el grado de absorción transmucoso consigue una biodisponibilidad absoluta del 65%. El 50% de la dosis administrada se ab-sorbe por vía transmucosa, el 50% restante es deglutido y se absorbe lentamente por el tubo digestivo.

Figura 6. Evolución de la intensidad DI Figura 7. Aplicador Actiq®

Figura 8. Administración Actiq® Figura 9. Administración Effentora®

I V » 17

El inicio de acción del fármaco es de 10-15 minutos, manteniendo la eficacia durante un tiempo mayor que con CFTO. El tiempo de espera antes de la valoración de la eficacia del fármaco para la administración de otra dosis es de 30 minutos. Si se sustituye CFTO por CBF debe reducirse la dosis un 30% aproxi-madamente.

Existen presentaciones de 100, 200, 400, 600 y 800 mcg.

COMPRIMIDOS SUBLINGUALES DE FENTANILO DISGREGABLES (CSF-D)

La presentación de CSF está compuesto de citrato de fentanilo micronizado adherido a partículas transportadoras hidrosolubles (ma-nitol) en una mezcla ordenada. La formulación se presenta en forma de un pequeño compri-mido que, cuando se deposita bajo la lengua, se desintegra rápidamente (Figura 10) y pre-senta buena tolerancia35.

La absorción se ve afectada por procesos que alteren la secreción de saliva, aunque algunos estudios revelan absorciones aceptables en caso de mucositis leve36.

El inicio de acción del fármaco es de 10 minu-tos. El tiempo de espera antes de la valoración de la eficacia del fármaco para la administra-ción de otra dosis es de 15- 30 minutos.

Existen presentaciones de 100, 200, 300, 400, 600 y 800 mcg.

COMPRIMIDOS SUBLINGUALES DE FENTANILO MODIFICADORES DEL PH (CSF-MPH)

Existe una nueva presentación galénica con capa alcalinizante (Avaric®) que proporciona una disolución y absorción wwrápida con un inicio de acción de 6 minutos y una duración de 60 minutos37.

Existen presentaciones de 67, 133, 267, 400, 533 y 800 mcg.

FENTANILO EN PELÍCULA SOLU-BLE BUCAL (FPSB)

La presentación en forma de película soluble bucal utiliza la tecnología BioErodible Muco Adhesive (BEMA), consta de una doble capa de película de polímero constituido por una capa muco-adhesiva que contiene el fármaco activo y una capa inactiva para impedir la difusión del medicamento a la cavidad bucal.

Se coloca la capa muco-adhesiva contra la me-jilla humedecida y el FPSB se disuelve en 15-30 minutos (Figura 11).

Se absorbe a través de la mucosa el 51% del fármaco y el 49% restante se deglute.

Estudios realizados observan una gran varia-bilidad individual en la farmacocinética de esta presentación38. Esta circunstancia acon-seja la titulación individual en cada paciente.

ADMINISTRACIÓN NASAL

La administración nasal de fentanilo es una alternativa cómoda para los pacientes y útil cuando existen alteraciones de la mucosa oral o compromiso en la utilización de la misma (Figura 12 y 13). Pueden utilizarse en pacien-tes con náuseas y vómitos.

En algunos estudios, esta presentación consi-gue mayor efectividad analgésica que el CFTO y es preferida por los pacientes39.

La utilización de la mucosa nasal para la admi-nistración del fármaco proporciona una super-ficie de absorción elevada (180 cm2) con un volumen reducido (15-20 mL). Esta caracte-rística requiere diseñar una presentación que proporcione el fármaco en un volumen no ma-yor de 100 mL para evitar el paso del fármaco a hipofaringe y que sea deglutido o dotarlo de una tecnología que asegure su gelificación en la mucosa nasal.

Consigue una disponibilidad del 85% y una curva de concentración en plasma más idónea para el tratamiento del dolor irruptivo40.

La absorción podría verse afectada en casos de rinorrea, sequedad de la mucosa nasal, proce-sos inflamatorios de vías respiratorias altas, u otras alteraciones como epistaxis, o el vaciado brusco de la misma (estornudos).

Actualmente existen 2 presentaciones de fen-tanilo transmucosa nasal:

Pulverizador Intranasal de Fentanilo con Pectina (PNFP)

Presentación de fentanilo basada en un siste-ma de administración que utiliza la pectina, ésta facilita la permanencia del fármaco al que-dar adherido a la mucosa y, así, conseguir la absorción de la dosis completa sin verse afec-tada por la posibilidad de deglución de parte del fármaco41 (Figura 12).

El PNFP presenta un fino vapor con gotas uniformes que, al contacto con los iones de Ca++ de la mucosa, forman un gel bio-adhe-rente que modifica la absorción del fentanilo mejorando la biodisponibilidad y el perfil far-macocinético.

PecFent® inicia su analgesia a los 5 minutos42, 43, 44.

Figura 11. Estructura y administración Breakyl®

Figura 13. Administración Instanyl® Figura 12. Administración PecFent®

18 » I V

Su efecto maximo, Tmax

, se logra a los 15 a 21 minutos de la administración y ha demostrado su seguridad y tolerabilidad a largo plazo 44, 45.

Es fácil de usar, tiene pocos efectos secunda-rios y la mayoría de los pacientes, 85%, en-contraron una dosis eficaz relativamente baja (100 o 200mcg)46.

Existen presentaciones de 100 y 400 mcg por pulsación.

Pulverizador Intranasal de Fentanilo (PINF)

Presentación de fentanilo en una dilución hi-drofílica que obliga a la pulverización sobre la mucosa nasal, parte de la dosis administrada se deglute y absorbe. El mecanismo de absorción es similar a la de las presentaciones de fárma-cos anticatarrales. Tiene un inicio de acción de 10 minutos y es fácil de usar47(Figura 13). Se-gún un estudio observacional de 3 meses sobre el uso de Instanyl®, éste mejora significativa-mente la intensidad del dolor, el impacto en la vida diaria y la satisfacción con el tratamiento facilitando así su manejo48.

Existen presentaciones de 50, 100 y 200 mcg.

ELECCIÓN DEL FÁRMACO

De forma general, consideramos la vía oral como la principal a la hora de tratar cualquier paciente, sobre todo en el paciente oncológico, ya que mejora su autocuidado y autoestima.

Sin embargo el abordaje de dolor irruptivo se ve mediatizado por una serie de factores importantes:

En primer lugar conocer si realmente podemos utilizar la vía oral como principal acceso far-macológico ya que existen muchas circunstan-cias que la limitan (mucositis postradioterapia, tumores de cavidad oral, vómitos postquimio-terapia, etc.). Estas situaciones han generado la aparición de fármacos con formas diferentes de aplicación como son las nasales.

En segundo lugar hemos de tener en cuenta la duración de las crisis de dolor irruptivo ya que según su tiempo máximo de duración ele-giremos el fármaco a fin de evitar excesos de dosificación y efectos adversos (Tabla 2).

Por último, la comodidad y manejabilidad del paciente con los diferentes sistemas de admi-nistración de estos fármacos por lo que se debe enseñar y entrenar previamente al paciente y conocer su opinión en el manejo de éstos46.

Por tanto, tener en cuenta todos estos factores consigue que obtengamos la mejor vía y el fár-maco más adecuado a su dolor irruptivo respe-tando la individualidad del paciente.

CONCLUSIÓN

El dolor irruptivo es frecuente en pacientes oncológicos y condiciona la calidad de vida del paciente a pesar del buen control del dolor basal. El tratamiento debe ser individualizado y se basa en analgésicos potentes con un inicio de acción rápido, elevada biodisponibilidad evitando el primer paso hepático y con míni-mos efectos secundarios siendo los más reco-mendados los opioides mayores.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carr et al. Acute pain. Lancet 1999;353:2051-8.

2. Bonica JJ. General considerations of chro-nic pain. The management of pain. 2nd edition. Philadelphia: Lea & Febiger 1990.

3. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characte-ristics. Pain 1990;41(3): 273-281.

4. Davies AN. Breakthrough cancer pain. Curr Pain Headache Rep 2014;18(6):420.

5. Bruce Doulton. Pharmacologic manage-ment of adult breakthrough cancer pain. Canadian Family Physician. Vol 60: de-cember 2014: 1111- 1114.

6. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer- related breakthrough pain: re-commendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009; 13:331-8.

7. Biedefeltd K, Gebhart GF. Dolor visceral: mecanismos básicos. En McMahon SB, Koltzenburg M (eds) Wall y Melzack. Tra-tado del dolor. 5a ed. Edición en español. Madrid: Elsevier España SA; 2007; p.742-758.

8. Disponible en http://www.iasp-pain.org/Education.

9. Blanco B, García Ruiz AJ, García-Agua Soler N. Resultados en salud y eficiencia del fentanilo intranasal con pectina en el dolor irruptivo en la práctica clínica ha-bitual. Rev Soc Esp Dolor. 2013;20(5):

221-229.

10. Caraceni A et al “ Breaktrough pain cha-racteristics and syndromes in patients with cancer pain. An international sur-vey” Palliative Medicine 2004;18:177-183.

11. Svendsen KB et al. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain 2005; 9:195-206.

12. Davies A et al. Breakthrogh cáncer pain: an observational study of 1000 european oncology patients. J Pain Symptom Ma-nage. 2013 46 (5) :619-28. doi:10.1016/ j.jpainsymman.2012.12.009. Epub 2013 Mar 22.

13. Deandrea S, Corli O, Consonni D, Villani W, Greco MT, Apolone G. Prevalence of breakthrough cancer pain: a systematic review and a pooled analysis of publi-shed literature. J Pain Symptom Manage 2014;47(1):57-76. Epub 2013 Jun 21.

14. Caraceni A, Bertetto O, Labianca R, et al. Episodic (breakthrough) pain prevalence in a population of cancer pain patients. Comparison of clinical diagnoses with the QUDEI – Italian questionnaire for intense episodic pain. J Pain Symptom Manage 2012;43:833-41.

15. Greco MT, Corli O, Montanari M, Dean-drea S, Zagonel V, Apolone G. Epidemio-logy and pattern of care of breakthrough cancer pain in a longitudinal sample of cancer patients: Results from the Cancer Pain Outcome Research Study Group. Clin J Pain 2011;27:9-18.

16. Margarit C, Julia J, Lopez R, et al. Break-through cancer pain – still a challenge. J Pain Res 2012;5:559-66.

17. Webster LR. Breakthrough pain in the ma-nagement of chronic persistent pain syn-dromes. Am J Manag Care 2008;14:S116-22.

18. Smith H. A comprehensive review of ra-pid-onset opioids for breakthrough pain. CNS Drugs 2012;26:509-35.

19. Portenoy RK, Bennett DS, Rauck R, et al. Prevalence and characteristics of break-through pain in opioid-treated patients with chronic noncancer pain. J Pain 2006;7:583-91.

I V » 19

20. Nabal M, Madrid F. Dolor episódico: defi-nición, etiología y epidemiología. Rev Soc Esp Dolor 2002;9:88-93.

21. Saini A et al. Circadian variation of break-through pain in cancer patients. Eur J Pain. 2012; Jun 19. DOI 10.1002/j.1532-2149.2012.00184.x.

22. Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2. Management. Pharm Ther 2005;30:354–61.

23. Disponible en http://fisioterapiasinred.com/escalas-unidimensionales-de-dolor.

24. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: Re-commendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. European Journal of Pain 2009; 13: 331-338.

25. Cánovas Martinez L, Rodríguez Rodrí-guez AB, Castro Bande M, Pérez Arviza L, López Soto C, Román Nuñez R. Trata-miento del dolor irruptivo. Rev Soc esp Dolor 2012;19(6):318-324.

26. Mercadante et al. A comparison of intra-nasal fentanyl spray with oral transmu-cosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain: an open-la-bel, randomised, crossover trial. Current Medical Research & Opinion. 2009 ;25 (11):2085-2015.

27. Margarit Ferri C. Más allá del tratamien-to en el dolor irruptivo: Adherencia y calidad de vida. Rev Soc Esp del Dolor 2014;21(Supl. I): 85-86.

28. Torres M, Calderon E, Pernia A, Martí-nez-Vázquez J, Micó JA. De la escalera al ascensor. Rev Soc Esp Dolor. 2002. 9:289-290.

29. Mercadante et al “The use of rapid on-set opioids for breakthrough cancer pain: The challenge of its dosing” Criti-cal Reviews in Oncology/Hematology 80 (2011) 460-465

30. Grape S, Schug SA, Lauer S, Schug BS. Formulations of fentanyl for the mana-gement of pain. Drugs 2010;70(1): 57-72.

31. Cajaraville JP et al. (2013, Oct) CADI study: characteristics of breakthrough pain in patients with persistent chronic pain treated with opioids. Poster. Presentado en: 8th EFIC Congress “Pain in Europe” 2013, 9 - 12 Oct 2013, P402 Florence, Italy.

32. Velazquez I, Muñoz Garrido JC Premedi-cación en anestésia pediátrica: citrato de fentanilo oral transmucoso frente a mida-zolam oral. Rev Esp Dolor. 2010; 17(3): 139-146

33. Lichtor JL, et al. The relative potenc-yof oral tranmucosal fentanyl citrate compared with intravenous morphine in the treatment of moderate to severe postoperative pain. Anesth Analg 1999; 89(3):732-8.

34. Darwish M. Kirby M, Robertson P, Tra-cewel W, Jiang JG. Absorption of Fentan-yl from FentanylBuccal Tablet in Cancer Patients Withor Without Oral MucositisA Pilot Study. Clin Drug Invest 2007; 27 (9): 605-611.

35. Zeppetella G. Sublingual fentanyl (Abs-tral®) for breakthrough cancer pain. Eu-ropean Oncology 2009:5(1):10-13.

36. Nalamachu S, Hassman D, Wallace MS, Dumble S, Derrik R, Howell J. Long-term affectiveness and tolerability of sublin-gual fentanyl orally disintegrating tablet for the treatment of breakthrough cancer pain. Current Medical Research & Opi-nion 2011, 27(3): 519-530.

37. Novotna S, Valentova K, Fricova J, et al; ETHYFYL Study Group. A randomized, placebo-controlled study of a new sublin-gual formulation of fentanyl citrate(fen-tanyl ethypharm) for breakthrough pain in opioid-treated patients with cancer. Clin Ther 2014;36(3):357-67.

38. Davies A, Finn A, Tagarro I. Intra- and Interindividual Variabilities in the Phar-macokinetics of Fentanyl Buccal Soluble Film in Healthy Subjects A Cross-Study Analysis. Clin Drug Investig 2011; 31 (5): 317-324.

39. Mercadante S, Radbruch L, Davies A et al (2009) A comparison of intranasal fentan-yl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain: an open-label, randomi-sed, crossover trial. Curr Med Res Opin 25:2805–2815

40. Foster D, Upton R, Christrup LL, Popper LD. Pharmacokinetics and pharmacod-ynamics of intranasal versus intravenous fentanyl in patients with pain after oral sur-gery. Ann Pharmacother 2008; 42:1380-7.

41. Lyseng-Williamson KA..Fentanyl pec-tin nasal spray: in breakthrough pain in opioid- tolerant adults with cancer CNS Drugs.2011, 25(6):511-522.

42. Portenoy RK, Burton AW, Gabrail N et al. On behalf of the fentanyl pectin na-sal spray 043 study group. A multicentre placebo-controlled, double-blind, mul-tiple-crossover study of fentanyl pectin nasal spray (FPNS) in the treatment of breakthrough cancer pain. Pain 2010; 151 (3):617-24.

43. Fallon M et al. Efficacy and Safety of Fen-tanyl Pectin Nasal Spray Compared With Immediate-Release Morphine Sulphate Tablets in the Treatment of Breakthrou-gh Cancer Pain: A Multicenter, Rando-mized, Controlled, Double-Blind, Dou-ble-Dummy, Multiple-Crossover Study. Journal of Supportive Oncology Nov/Dec 2011;9(6):pp224-231

44. PecFent®, Summary of Product Charac-teristics. http://www.aemps.gob.es/CIMA.

45. Portenoy RK, Raffaeli W, Torres L et al. On behalf of the fentanyl nasal spray study 045 investigators group. Long-term sa-fety, tolerability and consistency of effect of fentanyl pectin nasal spray for break-through cancer pain in opioid-tolerant patients. Journal of Opioid Management 2010; 6 (5): 319-328

46. Garzón-Rodriguez C, Porta-Sales J, Vi-llavicencio Chávez C, Mañas-Izquierdo V, Naharro-Roque ML, Llorens-Torromé S. Utilidad y satisfacción de los pacien-tes de un instrumento educacional en dolor irruptivo oncológico: resultados preliminares. Med Paliat. 2013. 21 (3): 105-112.

47. Canovas Mártinez L. et al; Tratamiento del dolor irruptivo. Rev soc Esp Dolor 2012; 19(6):318-324.

48. Kongsgaard UE, Eeg M, Greisen H. The use of Instanyl in the treatment of breakthrough pain in cancer patients: a 3-month observational, prospective, co-hort study. Support Care Cancer 2014; 22:1655-62.


20 » I V

INTRODUCCIÓN:

El dolor irruptivo oncológico es aquella exa-cerbación transitoria de dolor que ocurre en el paciente con cáncer a pesar de un dolor de base relativamente estable y adecuadamente con-trolado con el tratamiento analgésico pautado. Esta definición fue inicialmente planteada por Portenoy en 1990. Así podemos decir que ha cumplir las siguientes características (Tabla 1):

• Aparición frecuente, con una mediana de cuatro episodios al día1.

• Inicio agudo, alcanzando su máxima inten-sidad a los 3-5 minutos del comienzo del episodio.

• Breve duración, con una mediana de 30- 60 minutos por episodio1,2

• Intensidad típicamente moderada a severa a insoportable.

• Variable de una persona a otra y en un mis-mo individuo con el tiempo3.

Clásicamente, la estrategia clínica habitual para el manejo de este tipo de dolor consiste en la prescripción de lo que se conoce como dosis de rescate de un opioide de acción corta4.

Es necesario que el tratamiento de rescate ali-vie el dolor irruptivo de forma efectiva, segura y rápida. Esto plantea limitaciones en cuanto a la utilidad de los preparados usados para este fin, pues preparados orales como la morfina de liberación rápida, tienen tiempos de acción que no se ajustan a las características del dolor irruptivo. (Figura 1).

Esta discordancia de tiempos ha servido para justificar el desarrollo de nuevas vías de ad-ministración de opioides. Así, surge en 1998 el citrato de fentanilo oral transmucoso y en 2009 los comprimidos de fentanilo bucal y sublingual. Pero existe un grupo de pacientes que no pueden beneficiarse de este tipo de fár-macos, ya sea porque no pueden mantener el fármaco a nivel bucal sin deglutirlo (pacien-tes con trastornos cognitivos) o por proble-mas de absorción (pacientes con alteraciones en la mucosa oral –mucositis, xerostomía-) o cuando al presentarse de forma espontánea o incidental sea necesaria una rápida analgesia. Es en este contexto donde juega un papel rele-vante la vía intranasal.

La vía intranasal elimina este problema y ofre-ce un método para una absorción relativamen-te rápida y eficiente de la medicación, ya que el tejido nasal está muy vascularizado, es muy permeable y evita el efecto del primer paso de metabolismo hepático. Aún así cuando se ad-ministran intranasalmente soluciones simples acuosas se presentan inconvenientes como la variabilidad en la absorción debido al grado de drenaje vascular de las fosas nasales, la posibi-lidad de pérdida de fármaco por goteos nasales y drenaje a las vías respiratorias o digestivas5,6.

Para asegurar la reproductibilidad en la absor-ción en lo que respecta a los opioides, ha surgi-do lo que se conoce como espray intranasal de fentanilo en pectina para controlar el perfil de absorción a través de la mucosa nasal6,7

El espray intranasal de fentanilo en pectina (PecFent®) utiliza un sistema de administra-ción novedoso, basado en pectina (PecSys®) que se transforma de un líquido acuoso en un gel cuando se aplica a superficies mucosas, y proporciona con ello una absorción rápida y controlada del fentanilo6-7. Esto lo diferencia de las formulaciones acuosas de fentanilo que se han asociado a una deglución involuntaria o goteo de parte de la dosis del fármaco, au-mentando en consecuencia la variabilidad de una dosis a otra, esto puede evitarse con la for-mación del gel de fentanilo-pectina en el área anterior de la cavidad nasal6 (Figura 2).

Para el desarrollo del presente trabajo hemos realizado una revisión no sistemática de la li-teratura publicada, a través de “Pubmed” “Em-base”, utilizando palabras clave como “dolor irruptivo” y “cáncer” y “fentanilo” y/o “vías de administración”.

Se incluyeron en la presente revisión todos los trabajos que hacían referencia a las vías de ad-ministración de fentanilo.

A PROPÓSITO DE UN CASO

Paciente mujer de 60 años con antecedentes patológicos de hipertensión pulmonar. Fuma-dora activa con hábito tabáquico severo (100 paquetes / año).

Diagnosticada en Junio del 2013, a raíz de do-lor torácico, de neoplasia de pulmón metastási-ca (histología adenocarcinoma), estadio IV por afectación ósea.

Tras ser valorada en la Consulta de Oncología Médica, el paciente refiere dolor de caracterís-

» 5¿QUÉ VENTAJAS NOS APORTA LA ADMINISTRACIÓN DE FENTANILO CON PECTINA POR VIA INTRANASAL? A PROPÓSITO DE UN CASO

» Dr. Mohamed Hassan Bennis Servicio de Oncología Médica. H.U. de Ceuta.

» Dra. Regina Girones » Dr. Pedro López » Dra.Rebeca Chulvi Servicio de Oncología Médica. H. Luis Alcañiz de Xativa, Valencia.

ABSTRACT

El dolor irruptivo es relativamente frecuente en pa-cientes oncológicos y tiene importantes repercusiones en su funcionalidad diaria y calidad de vida.

El tratamiento del dolor irruptivo debe ser personali-zado, individualizando las necesidades específicas de cada paciente y eligiendo para ello tanto el fármaco como la vía de administración más adecuada en cada caso: oral, parenteral, sublingual o transmucosa. El desarrollo del espray de fentanilo intranasal con pectina (PecFent®), un opioide sintético caracteri-zado por su rápida absorción e inicio de acción, ha emergido como uno de los sistemas más efectivos de administración para el tratamiento del DIO. La vía intranasal tiene diversas ventajas sobre la vía oral/gastrointestinal, y gracias a esta formulación se pue-de modular la absorción de fentanilo, alcanzando grandes concentraciones en plasma en poco tiempo tras su aplicación, con el consiguiente efecto analgé-sico deseado y buena tolerancia en la mayoría de los pacientes. En el presente trabajo se muestra un caso de DIO y se revisan las ventajas de administración de fentanilo por vía intranasal con pectina y sus benefi-cios en la práctica clínica.

I V » 21

ticas mecánicas, localizado en zona costal alta, con irradiación anterior. El dolor aumenta con la inspiración profunda y la movilización, y no cede con analgesia menor, por otra parte pre-senta dolor de características mixtas, nocicep-tivo y neuropático a nivel pélvico, con topo-grafía mal definida, referido como urente, con descargas lancinantes. Según la clasificación analógica visual, ambos fueron definidos como muy intenso (EVA 8/10). Ambos interferían de forma severa con las actividades de la vida dia-ria, e impedían el correcto descanso nocturno. La paciente vivía el dolor con una importante carga de ansiedad y tristeza.

Se solicita estudio de imagen, donde se ob-jetiva la presencia de afectación tumoral me-tastásica con lisis cortical y masa de densidad partes blandas que afecta a la apófisis trans-versas y pedículos de D3-D4 junto con otra masa con componente de partes blandas que infiltra la pelvis y metástasis hepáticas múlti-ples. (Figura 3).

En nuestra primera valoración, explicamos a la paciente la situación clínica, y la posibilidad de conseguir una analgesia rápida.

Para un alivio más rápido, decidimos ingreso hospitalario. Pautamos analgesia con opiáceos mayores, con morfina en administración pa-renteral, con dosis de inicio de 5 mg cada 4 horas, por vía subcutánea. Permitiendo el em-pleo de dosis extra en caso de dolor irruptivo. Asimismo, se asoció tratamiento coadyuvante con dexametasona 4 mg /día vía oral y prega-balina 25 mg/12h .

Explicamos a la paciente los efectos secunda-rios potenciales del tratamiento con opiáceos, y se instauró tratamiento antiemético preven-tivo con metoclopramida 10 mg en adminis-tración endovenosa 3-4 veces al día, así como tratamiento con laxante osmótico (solución de polyethylenglycol).

Solicitamos además, la valoración por el Servi-cio de Radioterapia, con intención analgésica paliativa.

La paciente recibió 30 Gy en 10 fracciones de 3 Gy cada una, sobre vértebras D3 y D4 y pel-vis, en junio del 2013, completó tratamiento sin toxicidad inmediata.

Tras comprobar que la paciente presentaba un buen control del dolor, decidimos conversión del la dosis de morfina subcutánea a Tapen-tadol de 100 mg, en administración cada 12 horas manteniendo la morfina sc a demanda para los episodios del dolor irruptivo.

Ante la mejoría clínica procedimos al alta hos-pitalaria, con instrucciones para el aumento progresivo de la dosis de pregabalina.

Como tratamiento del dolor irruptivo pres-cribimos citrato de fentanilo en comprimidos de absorción sublingual, en dosis inicial de 100 mcg. Dando normas para la correcta ti-tulación de la dosis. Dado que existía un des-encadenante claro, que era la movilización, educamos a la paciente a administrarse trata-miento profiláctico analgésico previo a movi-mientos bruscos.

En el control semanal que realizamos a la pa-ciente, nos reportó una mejoría significativa del dolor (EVA 2-3), con presencia de 2-3 epi-sodios al día de dolor irruptivo, con las mismas características que refirió en la anamnesis ini-cial. La respuesta a las primeras administracio-nes de la dosis de 100 mcg no fue satisfactoria, y precisó repetición de la misma dosis al cabo de 15 minutos, por este motivo indicamos un aumentó de dosis a 200 mcg para los siguien-tes episodios.

Señalamos también que la paciente inició psi-

Figura 1. La gráfica muestra el tratamiento estándar (morfina de liberación rápida) para el manejo del dolor irruptivo.

Tiempo

Dolor irruptivo

Dolor de baseIn

tens

idad

del

dol

or

30 a 60 minutos1,2

30 a 60 minutos

30 a 60 minutos

Medicaciónde base

Tratamiento estándar (morfina de liberación rápida)

Figura 2. Características del analgésico ideal para el tratamiento del dolor oncológico irruptivo.

Tiempo

Dolor de base

Inte

nsid

ad d

el d

olor

Tratamiento ideal

Dolor irruptivo

30 a 60 minutos

30 a 60 minutos

30 a 60 minutos

Medicaciónde base

Figura 3. Estudio de imagen con afectación tumoral metastásica.

22 » I V

coterapia en la consulta de Psico-Oncología de la Unidad.

Paralelamente, recibió quimioterapia con in-tención paliativa, con combinación de plati-nos.

La valoración clínica tras primer ciclo de quimioterapia mostró una mejoría clínica re-levante, con mejoría del dolor (EVA 2), con presencia de 1-2 episodios de dolor irruptivo al día. Este control analgésico le permitió re-cuperar la actividad normal, con autonomía para su cuidado. Y mejoró el descanso noc-turno. Para mejorar el control sintomático, de-cidimos mantenimiento de la misma dosis de Tapentadol como tratamiento opiáceo de base, y de fentanilo sublingual 200 mcg como tra-tamiento de los episodios de dolor irruptivo.

Una semana después del segundo ciclo de qui-mioterapia la paciente adelantó la consulta por presentar mucositis G2 y muguet oral junto con importantes molestias a la ingesta que le impiden realizar ingestas correctas (Figura 4).

Ante la nueva situación clínica, valoramos otros mórficos de liberación rápida y con vía de administración diferente a la vía oral, ele-

gimos en esta situación espray intranasal de fentanilo con pectina (EIFP) por sus impor-tantes ventajas respeto al espray intranasal en solución acuosa simple.

Alcanzó criterios de Enfermedad Estable tras completar 6 ciclos en Diciembre del 2013.

Iniciamos seguimiento en la Consulta Externa de Oncología Médica.

En marzo del 2014, apenas cuatro meses tras finalizar tratamiento, presenta aparición del mismo dolor torácico con (EVA 7) mientras el dolor pélvico se ha mantenido estable.

Realizamos exploración con TAC (Figura 5).

En ese momento incrementamos la analgesia pautada. Tapentadol de 200 mg, en adminis-tración cada 12 horas y EIFP a 200 mcg. Ini-ciamos quimioterapia de segunda línea y de-cidimos contactar de nuevo con el Servicio de Radioterapia.

A pesar de tratarse de una zona irradiada, se consideró oportuno administrar nueva tanda de tratamiento, mediante técnica de estereostá-tica. La paciente recibió 20 Gy en 5 fracciones

de 4 Gy sobre zona ya irradiada. Se realizó es-pecial hincapié en la protección de la médula espinal. Durante la irradiación la paciente pre-cisó aumentar las dosis de rescate de PecFent® a 400 mcg, hasta que la radioterapia fue eficaz. Con ambas estrategias, se obtuvo de nuevo el control del dolor (EVA 2)

La enfermedad evolucionó en forma de metás-tasis cerebrales, falleciendo la paciente en sep-tiembre del 2014.

RESULTADOS: ASPECTOS MÁS RELE-VANTES

La prevalencia del dolor en los pacientes on-cológicos es elevada, y gran parte de ellos pre-sentan episodios de dolor irruptivo. Clásica-mente se trataba con sulfato de morfina oral, pero las características de este dolor (rapidez de aparición, gran intensidad, duración corta) hacen que este enfoque sea insuficiente.

Intentando cubrir las necesidades relaciona-das con el dolor irruptivo en los últimos años se han desarrollado los diferentes fentanilos (Tabla 2). Todos ellos tienen como objetivo un rápido inicio de acción junto con alta potencia analgésica aunando facilidad de uso, adecuada

Figura 6. Proceso de gelificación del fentanilo con pectina. Figura 7. PecFent® dotado con pectina es capaz de modular la farmacocinética del fentanilo intranasal6.

Duración típica de un episodio

de DIO

Analgesia proporcionada

durante la duración típica

PecFent® (100 μg)

Fentanilo Oral (200μg)

Figura 5. Aumento del tamaño de la lesión

pulmonar y de la destrucción costal. Figura 4. Mucositis G2 y muguet oral.

I V » 23

tolerabilidad, seguridad y aceptabilidad.

En este escenario donde surge el fentanilo in-tranasal con pectina como una opción valida para el control del dolor irruptivo aportante la ventaja de la vía de administración.

La administración intranasal ofrece un méto-do cómodo y de fácil aplicación. Las formu-laciones orales tienen el inconveniente de la necesidad de presencia de saliva para su co-rrecta utilización, lo cual puede llegar a ser un verdadero inconveniente en pacientes con xe-rostomía o mucositis oral. Con la administra-ción intranasal además de evitar este problema obtenemos una vía eficiente debido a que es una zona altamente vascularizada, con buena permeabilidad y en la que se evita el primer paso metabólico.

Dado que el fármaco administrado vía intrana-sal es fentanilo, un opioide potente, es impor-tante conseguir una absorción constante, que no se pueda ver influenciada por el grado de drenaje de las fosas nasales, goteo, deglución de solución,… para ello se desarrolló el espray de fentanilo intranasal con pectina de manera que al contacto con la mucosa nasal se gelifi-ca. El proceso de gelificación consiste en mo-dificar la estructura de una sustancia liquida para formar un gel. El sistema PecSys® utiliza la pectina como sustancia para formar un gel a partir de citrato de fentanilo. La formación de gel se produce gracias a la interacción de la pectina con los iones de calcio presentes en la mucosa nasal (Figura 6).

La gelificación del citrato de fentanilo permiti-rá que el fármaco se mantenga mas tiempo en la zona de aplicación, optimizando el perfil de absorción del fentanilo en la mucosa nasal. La difusión conseguida modulará el perfil farma-cocinético produciendo una absorción rápida y un corto periodo de tiempo hasta alcanzar la concentración plasmática máxima (C

máx) con

la finalidad de optimizar el tratamiento del dolor irruptivo.

Como se puede observar en la (Figura 7) la tecnología PecSysTM de PecFent® permite una mejor mimetización de las características del episodio del dolor irruptivo, en comparación con las formulaciones transmucosales orales de fentanilo.

Se realizó un estudio de diseño de grupos cru-zados con 18 voluntarios sanos. Este estudio comparaba fentanilo intranasal con sistema de gelificación PecSys® (PecFent®) frente a fen-tanilo intranasal sin sistema de gelificación y frente a fentanilo transmucoso oral (CFOT).

Las dosis de fentanilo fueron de 100 mcg para las dos formas intranasales y 200 mcg para la forma transmucosa oral (Tabla 3). Se observó que la C

máx era mayor en la forma intranasal

sin sistema de gelificación (647 pg/ml) frente a 337 pg/ml con el sistema PecSys® y 264 pg/ml con la forma transmucosa oral. No obstante, las formulaciones no gelificantes presentan un amplio coeficiente de variación que hace que la eficacia y la tolerabilidad del fármaco sean imprevisibles. Con respecto al T

máx se observó

que el fentanilo intranasal con pectina era su-perior al fentanilo transmucoso oral (con va-lores de 15-21 minutos vs los 90 minutos del fentanilo transmucoso oral).

En el estudio de Fisher et al8 sobre voluntarios sanos, se compararon las características farma-cocinéticas del espray de fentanilo intranasal con pectina con las distintas dosis disponibles (100, 200, 400 y 800 μg) y se evaluó la biodis-ponibilidad relativa vs el fentanilo en formu-lación oral con aplicador para chupar de 200

μg. Las tmáx

para las cuatro dosis disponibles eran dosis independiente, con unos valores medios de 15-21 min. El tmax para cada dosis de fentanilo intranasal fue reducido de forma significativa (p<0,01) en comparación con la mediana de 90 min observada con fentanilo oral transmucosa, e incluso menor que la me-diana de t

max observada tras la administración

de comprimidos bucales efervescentes (35-45 min). Las C

max fueron 2,3 veces mayores con

el fentanilo intranasal con pectina que la dosis correspondiente de fentanilo oral transmucosa (Figura 8). Concluyeron así que esta nueva for-mulación y vía de administración era segura y bien tolerada en voluntarios sanos para ser evaluada en el control del DIO.

Se han realizado distintos estudios fase III sobre la eficacia y tolerabilidad del fármaco9.

• El estudio CP043 mostró que el fentanilo intranasal alcanzaba una mejora significa-tiva en la intensidad y alivio del dolor en

Tabla 3. Parametreos farmacocinéticos después de la administración a voluntarios sanos de tres for-mas famaceúticas que contienen fentanilo6.

Parámetros100 mcg de fentanilo

intranasal acuoso100 mcg de fentanilo intranasal con pectina

200 mcg de Actiq®

Cmáx

(pg/ml) 647 337 264

Tmáx

(min) 10 20 90

AUC (pg • h/ml) 1279 1130 1544

Frel

(%)* 168 146 N/D

* Biodisponibilidad relativa con respecto a Actiq®

Tabla 1. Dolor irruptivo

Caraterísticas Objetivo del tratamiento

Intensidad máxima en 3-5 minutos Inicio rápido de acción

Dolor de intensidad severa e insoportable Eficacia potente

Duración en torno a 30 minutos Duración analgésica breve

Puede producirse en cualquier lugar Fácil de usar

Varios episodios al día Buen perfil de toxicidad

Tabla 2: Comparación de diferentes formas de aplicación de fentanilos de acción rápida13



transmucosooral


oral


Espray intranasal con pectina

Tiempo de aplicación (min.) 15' 14’ a 25' Disolución

rápida Inmediato


Tiempo hasta concentración máxima, Tmax (min.) 20' a 40' 46,8' 22,5' a 240' 15' a 21'







24 » I V

comparación al placebo, con inicio del efecto analgésico a los 5 min. en el 33% (p<0,01) y a los 10 min. en el 61% (p<0,001) de los ca-sos. El 90,6% de los pacientes no precisaron medicación de rescate10.

• El estudio CP044, en comparación con mor-fina de liberación rápida, también mostró di-ferencias significativas en el inicio del efecto analgésico y en la proporción de pacientes que alcanzaron una mejora del dolor (≥ 1 punto en el minuto 5, con una diferencia sus-tancial por encima de los 30 min. a favor del fentanilo intranasal con pectina). Además, se asoció a una satisfacción global con su uso a los 30 y 60 min. tras la administración de la dosis (p< 0,01)11.

• En el estudio CP045 se administró en 42.227 episodios de DIO de 355 pacientes: el 94% de los episodios no requirió medicación adi-cional de rescate en los siguientes 60 min. y en el 90% de los pacientes no fue necesario incrementar la dosis inicialmente pautada para mantener la eficacia. Para el 96,7% de los pacientes fue fácil de usar y el 90% esta-ban satisfechos con el efecto alcanzado sobre el DIO12.

Ante estos resultados y con los estudios previos podemos concluir que el espray de fentanilo in-tranasal con pectina es un analgésico efectivo, seguro y con buen perfil de toxicidad siempre que su uso se haga con un seguimiento adecua-do e informado previamente al paciente de los efectos esperables con el uso de opioides16.

CONCLUSIONES

PecFent®, con el sistema de gelificación, ofre-

ce mayor comodidad para el paciente (evita el paso rápido hacia la garganta y el goteo), además de ventajas farmacocinéticas frente a los esprays simples acuosos como son la re- producibilidad, la rapidez de acción y la ate-nuación de su absorción, consiguiendo una modulación de la concentración plasmática. Este perfil lo convierte en un fármaco ideal en el tratamiento del dolor irruptivo.

Frente a la administración de fentanilo oral vía transmucosa, presenta las ventajas del escaso paso a vía digestiva, mientras que en cualquie-ra de los dispositivos de administración de fentanilo transmucoso oral el paciente suele tragar una cantidad importante del fármaco (las fichas técnicas indican que se traga el 75% de Actiq® y el 50% de Effentora®)14,15, lo que explica la necesidad de dosis más altas. Esto se ha observado en estudios farmacocinéticos donde para la misma dosis, la C

máx fue más

del doble con la administración intranasal con pectina8. Del mismo modo el tiempo que tarda en alcanzar la concentración máxima (C

máx.)

es menor con la administración de PecFent® (15-21 minutos) frente a la de fentanilo oral transmucoso (90 minutos)15.

Las ventajas farmacocinéticas, junto con la co-modidad de aplicación, hace de PecFent® un fármaco a considerar como primera elección en el tratamiento del dolor irruptivo.

BIBLIOGRAFÍA:

1. RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition,

prevalence and characteristics. Pain. 1990;

41:273.

2. Davies A, Zappetella G, Andersen S, Damkier

A, Vejlgaard T, Nauck F et al. Multi-centre Eu-

ropean study of breakthrough cancer pain: pain

characteristics and patient perceptions of cu-

rrent and potential management strategies. Eur

J Pain. 2011; 7: 756-63.

3. Mercadante S, Zagonel V, Breda E, Arcara C,

Gebbia V, Porzio G et al. Breakthrough pain in

oncology: a longitudinal study. Pain Symptom

Manage. 2010; 40: 183-90.

4. Portenoy RK, Forbes K, Lussier D, Hanks G.

Difficult pain problems: an integrated approach

in. Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K,

editors. Oxford Textbook of Palliative Medi-

cine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press

2004 Pp. 438-58.

5. Díaz Rodríguez D, Sánchez Blanco C. PecFent®,

eficaz y seguro en el tratamiento del dolor

irruptivo oncológico. Clinical Journal of Heal-

th. 2012; 1: 6-11.

6. Watts P, Smith A. PecSys: in situ gelling system

for optimized nasal drug delivery. Expert Opin

Drug Deliv. 2009; 6 (5): 543-552.

7. Zeppetella G. Opioids for the management of

breakthrough cancer pain in adults: a syste-

matic review undertaken as part of an EPCRC

opioid guidelines project. Palliat Med. 2011 Jul;

25 (5): 516-24.

8. Fisher A, Watling M, Smith A and Knight A.

Pharmacokinetics and relative bioavailability of

fentanyl pectin nasal spray 100-800μg in heal-

thy volunteers. Intj Clin Pharmacol Ther 2010;

48. No 12/2010:860-867.

9. Escobar Y., et al. Optimal management of

breakthrough cancer pain (BCP). Clin Transl

Oncol. Published online: 21 December 2012.

DOI 10.1007/s12094-012-0981-1.

10. Portenoy RK, Burton AW, Gabrail N, on behalf

of the Fentanyl Pectin Nasal Spray 043 Study

Group A multicenter, placebo-controlled,

double-blind, multiple-crossover study of fen-

tanyl pectin nasal spray (PFNS) in the treat-

ment of breakthrough cancer pain. Pain 2010;

151:617–624.

11. Davies A, Sitte T, Elsner F, Reale C et al. Consis-

tency of efficacy, patient acceptability, and nasal

tolerability of fentanyl pectin nasal spray com-

pared with immediate-release morphine sulfate

in breakthrough cancer pain. J Pain Symptom

Manage 2011; 4(2):358–366

12. Portenoy R, Raffaeli W, Torres L, Sitte T, Chan-

dara Deka A, Gonzalez Herrera I, Wallace M, on

behalf of the Fentanyl Nasal Spray Study 045

Investigators Group. Long-term safety, tolerabi-

lity, and consistency of effect of fentanyl pectin

nasal spray for breakthrough cancer pain in

opioid-tolerant patients. J Opioid Manag 2010;

6(5):319–328.

13. Prieto et al. Facilitation of accurate and effecti-

ve radiation therapy using fentanyl pectin nasal

spray (FPNS) to reduce incidental breakthrou-

gh pain due to procedure positioning. Scandi-

navian Journal of Pain 11 (2016) 52–58

Figura 8. Concentraciones plasmáticas medias de fentanilo después de dosis únicas de PecFent® y CFOT* en personas sanas8.

Con 200 µg, los valores de Cmáx

fueron 2,3 veces mayores con PecFent®que con el Citrato de Fentanilo Oral Transmucoso (CFOT)

*CFOT: Actiq®, citrato de fentanilo oral transmucosa

0.00 .5 1.01 .5 2.02 .5 3.03 .5 4.00

50010001500200025003000350040004500 A. PecFent®, dosis de 800 µg

B. PecFent®, dosis de 400 µg

C. PecFent®, dosis de 200 µg

D. PecFent®, dosis de 100 µg

E. OTFC*, dosis de 200 µg

Fent

anilo

pla

smát

ico

(pg/

ml)

Tiempo (horas)

I V » 25

14. Actiq®, Ficha Técnica. http://www.aemps.gob.

es/CIMA. Medicamento propiedad de Cepha

lon UK Limited.

15. Effentora®, Summary of Product Characteris-

tics. http://www.aemps.gob.es/CIMA. Medica-

mento propiedad de Cephalon Europe.

16. Fisher A, Watling M, Smith A, Knight A.Phar-

macokinetics and relative bioavailability of fen-

tanyl pectin nasal spray 100 - 800 μg in healthy

volunteers.Int J Clin Pharmacol Ther. 2010

Dec;48(12):860-7.


26 » I V

INTRODUCCIÓN

El dolor irruptivo oncológico (DIO) es un sín-toma frecuente e invalidante en el paciente on-cológico que condiciona un empeoramiento de la calidad de vida y un incremento del cos-te sanitario. Se define como una exacerbación transitoria del dolor que se produce sobre un dolor de base persistente que está adecuada-mente controlado. Su prevalencia se encuen-tra entre el 33-65% según la gravedad de la enfermedad y el ámbito asistencial 1-2.

Por sus características, requiere para su trata-miento un fármaco de alta eficacia, rápido ini-cio de acción y efecto breve, bien tolerado con mínimos efectos adversos, fácil de usar, bien aceptado por el paciente, coste-efectivo y fácil-mente disponible para permitir el tratamiento del dolor irruptivo incidental e idiopático.

En el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello una de las principales armas terapeúticas es la radioterapia. Es importante recordar que su efecto secundario más frecuente a largo pla-zo es la xerostomía, como consecuencia de la atrofia y necrosis de las células acinares y duc-tales de las glándulas salivales incluidas en el campo de irradiación. La incidencia de xeros-tomía en pacientes irradiados oscila entre 64-

84% debiendo tener en cuenta la limitación que supone sobre la absorción de fármacos a través de la mucosa oral para el tratamiento analgésico 3-4. Como consecuencia, la única alternativa en esta situación es la vía trans-mucosa nasal que se caracteriza por ser una vía rápida y cómoda, elegiendo fármacos que se ajusten a las necesidades analgésicas del DIO.

El objetivo de nuesto revisión en este contex-to es analizar la importancia de adaptar la vía de administración de la analgesia en función de las características de cada paciente, cen-trándonos en el papel de la vía intranasal en pacientes diagnosticados de cáncer de cabe-za y cuello con xerostomía como toxicidad post-tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo evaluando los pacientes atendidos durante una semana en consultas externas de oncología médica de cáncer de ca-beza y cuello que presentan DIO y que habían recibido tratamiento radioterápico durante su historia oncológica con xerostomía grado > 2 como toxicidad.

Se analizaron un total de 44 pacientes de los cuales 13 precisaron ajuste analgésico para el DIO y entre éstos, 5 presentaban xerostomía como efecto adverso post-radioterapia. Las va-riables de interés fueron la valoración subjeti-va de control analgésico por parte del pacien-te, la adherencia al tratamiento y la aparición de reacciones adversas agudas.

RESULTADOS

Se analizaron un total de 5 pacientes; 4 varones y 1 mujer con una edad media al diagnóstico de 54 años, siendo la localización del tumor primario orofaringe en 3 de ellos y en los otros 2 hipofaringe. Todos los pacientes presenta-ban episodios de dolor irruptivo (incidental o

idiopático) a pesar de tratamiento analgésico de rescate por vía oral con morfina de liberación rápida en 2 de ellos y sin tratamiento específico para DIO en los otros 3 pacientes.

En todos los casos, tras explicar detalladamen-te el modo de uso e indicación del fármaco específicamente para DIO, se prescribió trata-miento con espray intranasal de fentanilo con pectina a dosis de 100 mcg lográndose en 4 de ellos un eficaz control del dolor irruptivo en la siguiente cita en consultas en 3 semanas. El quinto paciente presentó mejoría parcial de los episodios sin llegar a un control adecuado presentando más de 4 episodios de DIO al día que se controlaron tras aumento de la dosis a 200 mcg por aplicación. Ningún paciente presentó toxicidad aguda ni empeoramiento de efectos secundarios propios de los opiáceos con los que controlaban el dolor basal, lo que se tradujo en una completa adherencia al tra-tamiento en todos los casos.

DISCUSIÓN

El uso de opioides en sus distintas vías de ad-ministración es un tratamiento ya establecido para el manejo del dolor oncológico irruptivo. No obstante, como en los casos presentados, debemos elegir entre todas las presentaciones existentes atendiendo a sus diferencias farma-cocinéticas y las necesidades individuales de cada paciente.

Entre las situaciones especiales se encuentra la xerostomía que desarrolla un alto porcentaje de pacientes que reciben radioterapia en la re-gión de cabeza y cuello. Su incidencia y seve-ridad inducida por radioterapia depende del campo, dosis total y duracion del tratamiento, así como el uso de quimioterapia concomitan-te. La mucosa nasal presenta una superficie amplia y bien vascularizada que permite que la vía intranasal en estos pacientes represente una alternativa eficaz para la administración rápida de los opioides lipofílicos como el fen-

» 6FENTANILO INTRANASAL CON PECTINA: FÁRMACO RECOMENDADO EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO EN PACIENTES CON CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO CON XEROSTOMIA

» Dra. Julia Martínez Pérez » Dra. Inmaculada Sánchez Simón » Dr. Alejandro Falcón González Pérez » Manuel Chaves Conde

Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

ABSTRACT

El dolor irruptivo oncológico es un problema habi-tual presente en los pacientes oncológicos. Para su adecuado control es necesario la administración de rescates analgésicos siendo el fentanilo por vía trans-mucosa el fármaco de elección. No obstante, esta po-sibilidad se encuentra limitada a la vía transmucosa nasal cuando se trata de un paciente con cáncer en la esfera de cabeza y cuello que ha desarrollado xeros-tomía como toxicidad post-tratamiento. Por ello, en estos casos la formulación más indicada es el espray de fentanilo intranasal que por sus propiedades far-macocinéticas no requiere de secrección salival para su absorción. Presentamos a continuación 5 casos de su uso en pacientes con tumores de cabeza y cuello.

I V » 27


tanilo. Existe una solucion de citrato de fenta-nilo en base de pectina administrada mediante espray intranasal que interacciona con iones de calcio de las secreciones nasales formando un gel que proporciona un mayor tiempo de con-tacto del fármaco con la mucosa dando lugar a una absorción de manera regulada6.

El estudio que evalúa la biodisponibilidad del citrato de fentanilo en base de pectina intra-nasal en comparación con la presentación oral transmucosa concluye que el primero tiene un tiempo máximo inferior y una concentración máxima y biodisponibilidad superior (Tabla 1 y Figura 1 ) 7.

Existen también dos estudios en fase III aleato-rizados, doble ciego y comparados con place-bo o una dosis de rescate de morfina oral que han confirmado un mejor control del dolor estadísticamente significativo con el espray in-tranasal de fentanilo en pectina, un índice de satisfacción de los pacientes superior al 70% y un perfil de tolerabilidad óptimo, presentando como efectos secundarios los comunes en los opiáceos, sin presentar toxicidad significativa a nivel nasal 8,9,10.

CONCLUSIONES

En la totalidad de los pacientes revisados que presentaban xerostomía y dolor irruptivo on-cológico se eligió la vía intranasal para la ad-ministración de rescates analgésicos para evi-tar tratar a través de una mucosa patológica, consiguiendo un buen control sintomático y ningún caso de reacciones adversas agudas. La via intranasal fue bien aceptada por todos ellos por su sencillez, rapidez y comodidad, favoreciendo su adherencia al tratamiento, lo que convierte al fentanilo intranasal con pecti-na en una gran aportación clínica en el manejo del dolor irruptivo en pacientes con tumores de cabeza y cuello.

BIBLIOGRAFÍA

1. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Cancer Breakthrough pain characteristics and res-ponses to treatment at a VA medical cen-ter. Pain 2003;101:55-64.

2. Svendsen KB, Andersen S, Arnason S et al. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of pre-valence, characteristics and mechanisms. Eur. J. Pain 9 (2), 195-206 (2005).

3. Germano F, Melone P, Testi D, Arcuri L, Marmiroli L, Petrone A, Arcuri C. Oral complications of head and neck radiothe-

rapy: prevalence and management. Mi-nerva Stomatol 2015 Aug;64(4):189-202.

4. Wijers OB, Levendag PC, Braaksma MM, Boonzaaijer M, Visch LL, Schmitz PI. Pa-tients with head and neck cancer cured by radiation therapy: a survey of the dry mouth syndrome in long-term survivors. Head Neck. 2002 Aug;24(8):737-47.

5. Shelley K, Paech MJ. The clinical appli-cations of intranasal opioids. Curr Drug Deliv. 2008;5:55.

6. Watts P, Smith A. PecSys: in situ gelling system for optimised nasal drug delivery. Expert Opin Drug Deliv. (2009);6:543–552.

7. Fisher A, Watling M, Smith A and Kni-ght A. Pharmacokinetics and relative biovailability of fentanyl pectin nasal spray 100-800 μg in healthy volunteers. Int J Clin Pharmacol Ther 2010; 48. Nº12/2010:860-867.

8. Portenoy RK, Burton AW, Gabrail N, Taylor D; Fentanyl Pectin Nasal Spray 043 Study Group.A multicenter, placebo-con-trolled, double-blind, multiple-crosso-

ver study of Fentanyl Pectin Nasal Spray (FPNS) in the treatment of breakthrough cancer pain. Pain. 2010 Dec;151(3):617-24. Epub 2010 Aug 25.

9. Portenoy RK, Raffaeli W, Torres LM, Sitte T, Deka AC, Herrera IG, Wallace MS; Fen-tanyl Nasal Spray Study 045 Investigators Group.Long-term safety,tolerability and consistency of effect of fentanyl pectin na-sal spray for breakthrough cancer pain in opioid-tolerant patients.J Opioid Manag. 2010 Sep-Oct;6(5):319-28. Erratum in: J Opioid Manag. 2011 Jan-Feb;7(1):26. J Opioid Manag. 2010 Nov-Dec;6(6):407.

10. Fallon M, Gatti A, Davies A et al. Effica-cy, safety and patient acceptability of fen-tanyl pectin nasal spray compared with immediate-release morphine sulphate tablets in the treatment of breakthrough cancer pain: a multicentre, double-blind, doubledummy multiple crossover study. Poster 254 presented at the 15th Con-gress of the European Cancer Organiza-tion and 34th Congress of the European Society for Medical Oncology; Berlin, 20-24 Sept 2000.

Figura 1. Concentraciones plasmáticas medias de fentanilo después de dosis únicas de PecFent® y CFOT* en personas sanas7

Con 200 µg, los valores de Cmáx

fueron 2,3 veces mayores con PecFent®que con el Citrato de Fentanilo Oral Transmucoso (CFOT)

*CFOT: Actiq®, citrato de fentanilo oral transmucosa

0.00 .5 1.01 .5 2.02 .5 3.03 .5 4.00

50010001500200025003000350040004500 A. PecFent®, dosis de 800 µg

B. PecFent®, dosis de 400 µg

C. PecFent®, dosis de 200 µg

D. PecFent®, dosis de 100 µg

E. OTFC*, dosis de 200 µg

Fent

anilo

pla

smát

ico

(pg/

ml)

Tiempo (horas)

Tabla 1. Parámetros farmacocinéticos del Fentanilo intranasal con pectina vs Actiq®7

Parámetros farmacocinéticosPecfent© Actiq®

100 μg 200 μg 400 μg 800 μg 200 μg

Tmax

(minutos) 20’ 15’ 21’ 20’ 90’

Cmax

(pg/ml) 352 781 1.552 2.844 317

AUC0-1

(pg • hora/ ml) 217 462 1.009 1.822 167

Extraído de Fisher A. Int J Clin Pharmacol Ther 2010; 48. Nº12/2010:860-867.

28 » I V

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las enfermedades neoplási-cas ha sufrido una gran revolución en los últi-mos años debido al mayor conocimiento de la biología del cáncer, la mejora de los métodos diagnósticos y la posibilidad de un tratamien-to dirigido, de tal manera que los pacientes oncológicos presentan una supervivencia cada vez mayor. Sin embargo, una gran cantidad de estos pacientes presentarán dolor a lo largo de su enfermedad, fundamentalmente aquellos que estén afectos de una neoplasia avanzada1.

El dolor en el paciente oncológico puede ser de origen tumoral (70%), estar relacionado con el tratamiento recibido ya sea cirugía, ra-dioterapia, o quimioterapia (20%) o no pre-sentar relación con el proceso oncológico. Además, en función de las características del dolor existen dos grandes grupos pronósticos (Tabla 1)2.

DOLOR IRRUPTIVO

La primera definición de dolor irruptivo fue acuñada por Portenoy3 en 1990, siendo des-

crito como episodios de dolor transitorios (es-pontáneos o relacionados con un desencade-nante concreto, predecible o no) a pesar de un adecuado control del dolor basal.

Las principales características del dolor irrup-tivo son la rapidez con la que se alcanza el pico de máxima intensidad y la corta dura-ción del episodio (generalmente entre 15 y 60 minutos). Todo ello hace que el opioide ideal para el dolor irruptivo deba ser de rápida ab-sorción, duración de acción breve, administra-ción fácil y sencilla para poder ser adminis-trado en cualquier lugar, junto con potencia analgésica elevada1.

En este contexto en los últimos años se han desarrollado diferentes tipos de fentanilo de liberación rápida.

La principal ventaja que ofrecen frente a la morfina de acción corta es la rapidez en el ini-cio de la acción analgésica (entre 5 y 15 minu-tos frente a los 30-45 de la morfina) y la du-ración de acción corta (entre 30 y 60 minutos frente a 60-240 minutos) que se adapta mejor a las características del dolor irruptivo.

Las principales características de los princi-pales tipos de fentanilos de liberación rápida presentes en el mercado quedan resumidas en la (Tabla 2)4.

A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

Varón de 73 años entre cuyos antecedentes destacan diabetes mellitus tipo 2 en tratamien-to dietético, fibrilación auricular anticoagula-da con acenocumarol y miocardiopatía dila-tada con fracción de eyección del ventrículo izquierdo al diagnóstico del 15%, que tras tra-tamiento médico mejoró hasta el 58%. En el momento del diagnóstico se encuentra en tra-tamiento con ramipril, carvedilol, omeprazol, digoxina y heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas.

Se inicia el estudio por rectorragia, astenia, anorexia, pérdida de 10 kg de peso en los últi-mos meses y diarrea con sensación de tenesmo rectal.

Su médico de atención primaria solicita aná-lisis, que objetiva hemoglobina de 7,8 mg/dl, remitiéndose al hospital para realización de exploraciones complementarias en las que destacan:

» Análisis: CEA 11 (valor normal <5)

» Colonoscopia: desde margen anal inter-no hasta aproximadamente unos 15 cm se observa una lesión sésil de aspecto velloso, blanda, mamelonada, friable, con zonas “en alfombra” no susceptible de resección en-doscópica. Se toman biopsias

» Anatomía patológica: Adenocarcinoma.

» TAC tórax-abdomen-pelvis: La valoración del área pélvica confirma la presencia de lesión mucosa estenosante rectal, afectan-do principalmente a la pared anterolateral derecha, con una longitud aproximada de 60mm. Imágenes ganglionares en mesorrec-to sin tamaño significativo. Resto del estu-dio sin hallazgos.

» RMN estadificación rectal: Ocupando el tercio medio e inferior del recto, se pone de manifiesto la presencia de una tumoración de aproximadamente 6 cms. En la parte de-recha de la grasa del mesorrecto, se iden-tifican al menos 3 ganglios linfáticos que muestran aumento de tamaño y pérdida de su estructura. La fascia mesorrectal aparece bien delimitada. Por resonancia se trata de una neoplasia de recto estadío T3 a N1.

Ante el diagnóstico de adenocarcinoma de recto medio e inferior T3 a N1 sin afectación de fascia mesorrectal se propone al paciente tratamiento quimio-radioterápico con inten-

» 7IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANALGÉSICO PARA LA APLICACIÓN DE UN TRATAMIENTO ONCOLÓGICO CON INTENCIÓN CURATIVA

» Dra. Elena Asensio Martínez Servicio de Oncología Médica Hospital General Universitario de Elche

ABSTRACT

El tratamiento antineoplásico en los pacientes onco-lógicos con enfermedad localizada tiene el objetivo de la curación. Sin embargo, en ocasiones la toxicidad ocasionada por el tratamiento mismo pone en peligro su correcto cumplimiento. La prevalencia del dolor en los pacientes oncológicos es elevada, y gran parte de ellos presentan episodios de dolor irruptivo (definido como una exacerbación episódica de un dolor de base bien controlado). Hasta hace algo más de 10 años el único tratamiento disponible para el dolor irrup-tivo eran los opioides orales, pero las características de este dolor (rapidez de aparición, duración corta, gran intensidad) hacen que este enfoque terapéutico sea insuficiente. Por ello, el desarrollo de fentanilos de liberación rápida en diferentes formulaciones (sublingual, transmucosa oral, intranasal) con ras-gos que se adaptan bien al dolor irruptivo (inicio de acción rápido, potente, duración corta) los convierten en el tratamiento de elección para el dolor irruptivo.

I V » 29

ción neoadyuvante. Se pauta capecitabina 825mg/m2/12 horas diario durante tratamien-to radioterápico.

El paciente acude tras 10 sesiones de radiote-rapia refiriendo dolor anal intenso, relaciona-do fundamentalmente con la defecación, que tras ella dura unos 30 minutos, con un EVA basal de 6 y EVA de 10 durante y tras la de-fecación. El paciente plantea interrumpir vo-luntariamente el tratamiento quimio y radio-terápico y realizar cirugía de inicio o incluso si esto no es posible no realizar ningún trata-miento específico más e inicio de cuidados pa-liativos exclusivamente. Se explica la necesi-dad de continuar el tratamiento neoadyuvante y realizar la cirugía tras ello, con un objetivo curativo, implementando el tratamiento anal-gésico.

Se inicia tratamiento analgésico con oxicodo-na/naloxona 5/2.5 cada 12 horas junto con fentanilo de liberación rápida (PecFent®) 100 microgramos intranasal previo a la realización de deposiciones.

Acude 5 días después con adecuado control del dolor, precisando PecFent® 200 microgramos hasta 3 veces al día, con EVA basal 2 y EVA 4 en los picos de dolor irruptivo durante y tras la defecación, aunque continúa, pero en mucha menor medida, la sensación de tenesmo rectal.

Gracias a una adecuada analgesia el paciente finaliza el tratamiento quimio-radioterápico neoadyuvante, recibiendo finalmente una do-sis total de 50 G y sobre el área del tumor, con margen y mesorrecto incluídos.

Finalmente se realiza amputación abdomino-perineal con el resultado anatomopatológico de adenocarcinoma de bajo grado ypT2N0 (012) por lo que se decide seguimiento, sin evidencia de recidiva en el momento actual, 2 años tras la cirugía.

DISCUSIÓN

La edad media al diagnóstico de los pacientes con cáncer de recto es de 70 años. Ello hace que muchos de estos pacientes presenten co-morbilidades y estén polimedicados. Todo esto provoca que el cumplimiento del trata-miento oncológico, en muchas ocasiones con intención curativa, pueda verse comprometi-do. La necesidad de administración de un tra-tamiento oncológico específico va unida con frecuencia a la presencia de efectos secunda-rios entre los que se incluye el dolor, siendo preciso un buen control de los mismos para conseguir un buen cumplimiento terapéutico.

En este escenario el fentanilo intranasal con pectina se postula como una opción válida para el control del dolor irruptivo.

La administración intranasal ofrece un méto-do cómodo y de fácil aplicación5. Las formula-ciones orales tienen el inconveniente de la ne-cesidad de presencia de saliva para su correcta utilización, lo cual puede llegar a ser un verda-dero inconveniente en pacientes con xerosto-mía. Con la administración intranasal además de evitar este problema obtenemos una vía eficiente debido a que es una zona altamente vascularizada, con buena permeabilidad y en la que se evita el primer paso metabólico6,7.

Dado que el fármaco administrado vía intrana-sal es fentanilo, es importante conseguir una absorción constante, que no se pueda ver in-fluenciada por el grado de drenaje de las fosas nasales, goteo, deglución de la solución. Para ello se desarrolló el espray de fentanilo intra-nasal con pectina de manera que al contacto con la mucosa nasal se forma una fina capa de gel que se adhiere a la mucosa impidiendo el goteo y favoreciendo la liberación constante del fármaco8.

En el caso clínico comentado el paciente queda asintomático tras la cirugía y libre de

enfermedad hasta la actualidad. Sin embar-go, es importante tener en cuenta, que tras la administración de tratamientos curativos con cirugía, quimioterapia y radioterapia un porcentaje no desdeñable de pacientes conti-núa presentando dolor9, siendo éste de difícil control al tratarse de un grupo de pacientes heterogéneo que no suele incluirse en los en-sayos clínicos.

CONCLUSIONES

El envejecimiento de la población hace que cada vez se diagnostiquen más tumores loca-lizados o localmente avanzados que precisan de un tratamiento oncológico específico para el aumento de la supervivencia y en muchos casos la curación definitiva. Sin embargo, los efectos secundarios del tratamiento oncológi-co unidos al hecho de que se trate de una po-blación polimedicada hace necesario un buen control analgésico que permita una buena cumplimentación del mismo.

Dentro de la esfera del dolor, cobra especial importancia la detección del dolor irruptivo y su adecuado tratamiento. Para ello dispo-nemos en la actualidad de múltiples tipos de fentanilos de liberación rápida entre los cua-les destaca el fentanilo intranasal con pectina

Tabla 1. Escala pronóstica analgésica de Edmonton.

ESTADIO I (buen pronóstico) ESTADIO II (mal pronóstico)

Dolor visceral, óseo o de partes blandasDolor neuropático, mixto o de origen descono-cido

Dolor no irruptivo Dolor irruptivo

Ausencia de distrés emocional Distrés emocional

No antecedentes de enolismo ni adicción a drogas

Antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas

Escalada lenta de opioides Incremento rápido de la dosis de opioides

Buen control: 93% pacientes Buen control: 55% pacientes

Tabla 2: Comparación de diferentes formas de aplicación de fentanilos de acción rápida4



transmucosooral


oral


Espray intranasal con pectina

Tiempo de aplicación (min.) 15' 14’ a 25' Disolución

rápida Inmediato


Tiempo hasta concentración máxima, Tmax (min.) 20' a 40' 46,8' 22,5' a 240' 15' a 21'







30 » I V

(PecFent®) debido a su rapidez en el inicio de acción analgésica junto con la ausencia de ne-cesidad de saliva para su administración.

BIBLIOGRAFÍA

1. Margarit C, Juliá J, López R, Anton A, Escobar Y, Casas A, Cruz JJ, Galvez R, Mañas A, Zaragozá F. Breakthrough cancer pain-still a challenge. J Pain Res. 2012;5:559-66.

2. Fainsinger RL, Nekolaichuk CL. A “TNM” classification system for cancer pain: the Edmonton Classification Sys-tem for Cancer Pain (ECS-CP). Support Care Cancer. 2008 Jun;16(6):547-55.

3. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and charac-teristics. Pain. 1990;41(3):273–281.

4. Prieto et al. Facilitation of accurate and effective radiation therapy using fentanyl pectin nasal spray (FPNS) to reduce in-cidental breakthrough pain due to pro-cedure positioning. Scandinavian Journal of Pain 11 (2016) 52–58

5. Prommer E, Thompson L. Intranasal fen-tanyl for pain control: current status with a focus on patient considerations. Patient Prefer Adherence. 2011 Mar 18;5:157-64.

6. Dale O, Hjortkjaer R, Kharasch ED: Na-sal administration ofopioids for pain ma-nagement in adults. Acta AnaesthesiolS-cand. 2002; 46: 759-770.

7. Illum L: Nasal drug delivery–Possibili-ties, problems and solutions. J Control Release. 2003; 87: 187-198.

8. Watts P, Smith A: PecSys: In situ gelling system for optimised nasal drug delivery. Expert Opin Drug Deliv. 2009; 6: 543-552.

9. Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2236-47.


IV » 31

» 8FENTANILO, OBJETIVO: CALIDAD DE VIDA

» Dra. Marta Marcos Oset Servicio de Oncología Radioterápica H. San Juan, Alicante

INTRODUCCIÓN

El carcinoma escamoso epidermoide es el tipo histológico más frecuente de neopla-sias malignas de la cavidad oral1. Son más frecuentes en hombres que en mujeres, pero el aumento del consumo de tabaco y alcohol por parte de las mujeres, hace que haya au-mentado la incidencia en ellas. Suelen apa-recer a partir de los 40-50 años y raramente se observan antes de los 30 años2. La cirugía es, por lo general, el tratamiento de elección para el cáncer de cavidad oral. Para tumores avanzados, se considera apropiada la valora-ción del uso de quimioterapia, como terapia adyuvante después de cirugía o como parte

de una terapia de modalidad combinada3,4.

Los pacientes con pequeño tumor normal-mente no presentan síntomas o presentan un síntoma indefinido y mínimos hallazgos físi-cos. Las lesiones son visibles y en algunos ca-sos palpables (labios, lengua y otras áreas de la cavidad oral). A medida que el tumor crece, puede provocar ulceración, dolor, sangrado, dificultad al hablar, abrir la boca, masticar, do-lor en la deglución, pérdida de peso e hincha-zón del cuello son los síntomas más frecuentes en los cánceres orales avanzados localizados5.

Dependiendo de los síntomas presentes, la calidad de vida del paciente puede verse muy limitada. El dolor, ya sea originado por el propio tumor o por tratamientos aplicados que ocasionan toxicidad como mucositis por radioterapia, es uno de los síntomas más limi-tantes en la vida diaria del paciente.La rapidez en el alivio del mismo y el control de sus exa-cerbaciones aumenta su confort y bienestar, permitiéndole desempeñar la realización de las actividades cotidianas, asistir sin interrup-ciones al tratamiento o tratamientos prescri-tos, incluso atender su trabajo. Así, un buen control analgésico evitará posibles alteraciones del comportamiento y del humor del paciente, dificultad para conciliar el sueño, y en general evitar un mayor sufrimiento para él y tambien su entorno.

Existen varios métodos de evaluación del do-lor, Métodos de Autoevaluación, Escalas Vi-suales Analógicas (EVA) (adultos), Escalas Ver-bales Simples (EVS), Escalas Numéricas (EN) (ancianos). La Escala Visual Analógica (EVA) graduada numéricamente para la valoración de la intensidad del dolor es una prueba muy sencilla en la que el paciente en una escala del 1-10 marca la intensidad del síntoma que se le propone. Los estudios realizados demuestran que el valor de la escala refleja de forma fiable la intensidad del dolor y su evolución.

El dolor moderado/severo puede beneficiar-

se de la administración de opioides mayores tipo fentanilo, que ha demostrado sus ventajas frente a morfina6, así como la vía de adminis-tración, en que la vía intranasal ofrece supe-rioridad respecto a la tasa de respuesta del fentanilo oral transmucoso7.

A PROPÓSITO DE UN CASO

Mujer de 39 años de edad, sin antedentes mé-dicos de interés, ex-fumadora desde hace 5 años de 20 cigarrillos/día, no hábito enólico. Trabajadora activa en fábrica de calzado. En Mayo de 2014, refiere úlcera en mucosa yugal izquierda con superficie blanquecina de unos 2 cm de 6 meses de evolución (Figura 1). El diagnóstico histológico fue de carcinoma epi-dermoide moderadamente diferenciado. En el TAC con contraste, se identificó tumoración con realce en la porción más posterior de la mucosa yugal del vestíbulo izquierdo de di-mensiones aproximadas de de 26x20x8mm (diámetros APxCCxT), con extensión a rama mandibular en el límite con el trígono retro-molar. No asociaba signos de afectación ósea ni adenopatías cervicales (T2N0). La paciente inicialmente presentaba molestias leves hasta llegar a presentar dolor intenso que fue eva-luado con EVA de 8. El dolor era irradiado a mandíbula izquierda en profundidad y hacia oído. En espera de intervención quirúrgica, la paciente recibió tratamiento con AINES con escasa respuesta durante 10 días.

Posteriormente se practicó exéresis de la le-sión, vaciamiento supraomohioideo izquierdo y cierre mediante colgajo de Bichat. El resul-tado patológico fue de carcinoma epidermoi-de moderadamente diferenciado de 2,2 cm. Márgenes quirúrgicos sin evidencia de tumor, siendo el profundo a 2mm. Invasión vascular y perineural presente.

En comité de tumores, por bordes tumorales próximos y la presencia de componente infil-trativo vascular y perineural, se decide admi-nistrar tratamiento quimioterápico y radiote-

ABSTRACT

Aproximadamente el 95% de los tumores malignos de la cavidad oral son carcinomas escamosos epi-dermoides. Aunque son más frecuentes en hombres mayores de 40 años que consumen alcohol y tabaco, en la última década se ha incrementado en mujeres sin este hábito.

El objetivo principal de todo tumor en cavidad oral es la resección completa. A menudo, estos cánceres según estadio se tratan con una combinación de ci-rugía y radiación, incluso combinación de la radia-ción y quimioterapia para mejorar la supervivencia y la calidad de vida, así como para reducir la nece-sidad de resección radical o deformante del cáncer avanzado de cavidad oral en los tumores más avan-zados a nivel locorregional.

Dependiendo de su localización, tamaño y afecta-ción de estructuras adyacentes la clínica puede ser variada, desde úlceras indoloras hasta úlceras que provocan dolor, sangrado, hinchazón de cuello... en-tre los más comunes.

En ocasiones el dolor, en un principio relativamente estable, puede presentar exacerbaciones que se ha-gan más frecuentes y más intensas y todo ello haga necesario tras una evaluación exhaustiva del pa-ciente plantear la administración de tratamientos de rescate que alivien el mismo y mejore así su calidad de vida.

El fentanilo es una de las numerosas alternativas para tratar el dolor irruptivo, eficaz y segura, ofre-ciendo la forma intranasal con pectina numerosas ventajas respecto a fentanilo administrado vía oral transmucosa.

32 » I V

rápico adyuvante.

Tras intervención quirúrgica es valorada en nuestro servicio. Presenta inflamación hemi-cara izquierda, edema cervical y mandibular hasta mentón. Parestesias en rama mandibular izquierda. Refiere dolor leve-moderado en le-cho quirúrgico similar a previo acto quirúrgi-co, EVA de 8, afectando masticación y ánimo para realizar actividades cotidianas. Pérdida de peso de 4 Kg y dificultad para conciliar el sue-ño. Se instaura AINES y parche de fentanilo transdérmico 25mcg/72h con lo que mejora en la primera semana y secundariamente su estado anímico que le permite dormir mejor y disfrutar de la compañía de amigos y familia. Durante el tratamiento radioterápico que inicia con aceptable control analgésico, la mucositis presente en cavidad oral, especialmente a nivel de mucosa yugal izquierda se hace grado 3 en las 2 últimas semanas de tratamiento haciendo que la paciente presentara exacerbaciones de dolor que aumentaban en frecuencia y en du-ración especialmente con la ingesta, por lo que consideramos analgesia de rescate en forma de spray intranasal de citrato de fentanilo con pectina a dosis de 100mcg para lograr mejor control analgésico, facilitar la ingesta y finali-zar así tratamiento radioterápico. La paciente tambien recibió apoyo psicológico en nuestro centro que ayudó de forma notoria durante la administración de tratamiento. La eficacia de la incorporación del tratamiento de rescate para el dolor fue muy significativo, evaluando a la paciente en consulta a la semana de ins-tauración del mismo. Se evaluó con EVA, pun-tuación de 4, objetivando menor componente ansioso y emocional y reanudando tareas vin-culadas a su actividad laboral. La paciente no destacó efectos secundarios importantes, salvo leves naúseas en las primeras 24 horas, que luego desparecieron.

CONCLUSIÓN

El objetivo principal de todo paciente con do-

lor es mejorar su calidad de vida. La relación médico-paciente es fundamental para realizar una adecuada evaluación de los síntomas de paciente y ofrecer al mismo un tratamiento óp-timo. El apoyo psicológico y un buen entorno familiar es de vital importancia para su bienes-tar. Un buen control analgésico le permite asis-tir a tratamientos prescritos sin interrupciones y con mejor ánimo sobrellevar la toxicidad que ello implica. La mucositis, provocada por Ra-dioterapia, quimioterapia o ambas, puede ser significativa ocasionando severo dolor y con exacerbaciones que requieran dosis de rescate como es nuestro caso.

La administración de fentanilo intranasal con pectina, es segura y de fácil administración como ha quedado demostrado en varios es-tudios, ofreciendo numerosas ventajas frente a otros tipos de fentanilo y comparado fren-te a morfina oral6, 8, 9, 10, 11. Ofrece más rápida respuesta y buena tolerabilidad sin reflejar, durante su administración y a largo plazo, problemas nasales8, 12, 13. Al presentar menos efectos secundarios y ser cómodo para el pa-ciente podemos considerarlo una opción de elección en pacientes con dolor por mucositis provocada por tratamientos oncológicos admi-nistrados en tumores de cabeza y cuello.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cardesa, A. ; Slootweg P. (2006) Patholo-gy of the head and neck.Berlín: Springer.

2. National Cancer Institute. Estadios del cáncer del labio y la cavidad oral. Agosto 2009.

3. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidis-ciplinary Approach. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, William & Wilkins, 2009.

4. Ervin TJ, Clark JR, Weichselbaum RR, et al.: An analysis of induction and adjuvant chemotherapy in the multidisciplinary treatment of squamous-cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 5 (1):10-20,1987.

5. Cancer.org/espanol/cancer/cancerdeoro-faringeydecavidadoral/guiadetallada/can-cer-de-orofaringe-y-de-cavidad-oral-ear-ly-signs-symptoms. Ultima actualización 08/13/2014.

6. Fallon M, Gatti A, Davies A et al. Efficacy, safety and patient acceptability of fen-tanyl pectin nasal spray comapred with inmediate-release morphine sulphate

tablets in the treatment of breakthrough cancer pain: a multicentre, double-blind, double-dummy, multiple crossover study. Poster 254 presented at the 15 th Con-gress of the European Cancer Organisa-tion and 34 th Congress of the European Society of Medical Oncology; Berlin, 20-25 Sept 2009.

7. Mercadante S, Radbruch L, Davies A et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain: an open-label, randomized, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009; 25: 2805-15.

8. Portenoy RK, Raffaeli W, Torres LM, et al. Long term safety, tolerability, and con-sistency of effect of fentanyl pectin na-sal spray for breaktrough cancer pain in opioid tolerant patients. L Opioid Manag. 2010 Sep-Oct;6(5):319-28.

9. Garzón-Rodriguez C, Porta-Sales J, Vi-llavicencio Chávez C, Mañas-Izquierdo V, Naharro-Roque ML, Llorens-Torromé S. Utilidad y satisfacción de los pacientes de un instrumento educacional en dolor irruptivo oncológico: resultados prelimi-nares. Med Paliat. 2013. 21 (3): 105-112.

10. Watts P and Smith A, PecSys: in situ gelling system for optimized nasal drug delivery. Expert Opin Drug Deliv. 2009; 6(5):543-52

11. Blanco B, García Ruiz AJ, García-Agua Soler N. Resultados en salud y eficiencia del fentanilo intranasal con pectina en el dolor irruptivo en la práctica clínica habi-tual. Rev Soc Esp Dolor. 2013;20:221-9.

12. Portenoy RK, Burton AW, Gabrail N, et al. A multicenter, placebo-controlled, dou-ble-blind, multiple-crossover study of fentanyl pectin nasal spray (FPNS) in the treatment of breakthrough cancer pain. Pain 2010; 151 (3): 617-24

13. Salazar R. Estudio a 2 años para medir la eficacia del fentanilo intranasal en pectina en el dolor irruptivo en enfermos con do-lor no oncológico de edad avanzada. Rev Soc Esp Dolor. 2015; 22(3): 106-111

Figura 1. Carcicoma mucosa yugal


IV » 33

» 9BUSCANDO LA VIA DE ADMINISTRACIÓN IDEAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO

» Dra. Izaskun Valduvieco Ruiz Servicio de Oncología Radioterápica H. Clínic i Provincial, Barcelona.

INTRODUCCIÓN

El Dolor Irruptivo Oncológico debe ser abor-dado de forma global y los fármacos deben asemejarse lo máximo posible a las caracte-rísticas específicas del dolor del paciente, de ahí que sea muy importante conocer la pato-logía y los fármacos disponibles.

Actualmente contamos con diversos fárma-cos que intentan cumplir con los requisitos de la patología y debe ser el criterio del mé-dico el que elija el más indicado para pro-porcionar una atención global al paciente y las características explícitas de sus crisis de dolor irruptivo. El citrato oral de fenta-nilo transmucoso fue el primer fármaco del mercado para este tipo de dolor, su principal inconviente es la dificultad para conocer la efectividad en cada paciente, por las carac-terísticas de la administración, muy paciente dependiente. Los comprimidos sublinguales y las tabletas bucales requieren de saliva para su disolución, y una integridad de la mucosa donde se coloca, su inicio de acción está en los 10 a 15 minutos. Finalmente, el fentanilo intranasal con pectina presenta la mayor ra-

pidez de acción, 5 min, y es el mas adecuado para los pacientes con episodios de náuseas y vómitos.1

En las últimas décadas estamos asistiendo al aumento gradual de la prevalencia de algu-nas enfermedades crónicas, junto al envejeci-miento progresivo de nuestra población. Los avances conseguidos en el tratamiento espe-cífico del cáncer, han permitido un aumento significativo de la supervivencia y calidad de vida de estos enfermos. A pesar de estos avances, un importante grupo de enfermos morirán a causa de su enfermedad (el cáncer supone el 25% de las muertes en España).

En 1979, la IASP (International Association for the Study of Pain) definió el dolor como una experiencia sensorial y emocional desa-gradable, asociada con una lesión real o po-tencial descrita como si ésta existiera2. Esto es, el dolor es siempre un fenómeno subjeti-vo, por lo tanto, “cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele”.

El dolor es un síntoma de alta prevalencia en los pacientes con cáncer y deteriora de forma importante su calidad de vida. En la situación actual el 50% de los pacientes con cáncer presentan dolor a lo largo de su enfer-medad, independientemente del estadio, y en la etapa terminal el dolor está presente has-ta en 74% de los casos3. El dolor oncológico representa un problema de salud pública en nuestro país, a pesar de los grandes avances producidos en los últimos 15 años que au-mentan nuestra capacidad para aliviarlo. Son mayoría los enfermos de cáncer que sufren por dolor en el curso de su enfermedad. Por ello, el alivio del dolor y los cuidados paliati-vos son prioritarios en el programa mundial del cáncer de la OMS, insistiendo en que los sistemas sanitarios pongan en marcha pro-gramas de vigilancia del control del dolor.

Actualmente, se habla del concepto de dolor total, que Saunders definía como el dolor que

el paciente expresa modulado por aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales4 . Y aunque los analgésicos son el eje del tra-tamiento del dolor, deben ser administrados en el contexto de una atención integral del enfermo.

La mejor valoración del dolor oncológico ha llevado a definir el dolor irruptivo. Cuando el dolor basal está estabilizado y controlado con opioides, el paciente puede sufrir exacer-baciones agudas de instauración rápida, en menos de 3 minutos, de intensidad elevada y una duración entre 40-80 minutos. Es raro que un dolor irruptivo tenga una duración superior a 60 minutos. Estas exacerbaciones se denominan DOLOR IRRUPTIVO ONCO-LÓGICO (DIO) (Figura 1)5.

La asociación de Medicina Paliativa de Gran Bretaña e Irlanda, estableció en 2009 los cri-terios para definir DIO (Tabla 1)6.

El dolor irruptivo representa una de las ma-yores dificultades por las que el dolor onco-lógico a menudo no llega a tener un control adecuado; este tipo de dolor precisa de un abordaje específico desde el momento de su diagnóstico.

Por lo general, los episodios de dolor irrup-tivo alcanzan su máxima intensidad en cuestión de segundos o minutos, pudiendo escalar a niveles insoportables en un breve instante. Por lo tanto, el alivio rápido del DIO es fundamental.

Al igual que el dolor basal, el DIO debe en-tenderse en el plan terapéutico de atención integral al paciente. Es importante remarcar que cualquier protocolo analgésico para el dolor oncológico no es completo si no dis-pone de una pauta para el dolor basal y otra para las crisis de dolor7.

Por eso, el DIO debe ser tratado con fármacos que se asemejen lo máximo posible a las ca-

ABSTRACT

El dolor irruptivo oncológico (DIO) se define como exacerbaciones agudas de instauración rápida e in-tensidad elevada de duración entre 15-30 minutos. Al igual que el dolor basal, el DIO debe entenderse en el plan terapéutico de atención integral al pacien-te, por lo que cualquier protocolo analgésico para el dolor oncológico no es completo si no dispone de una pauta para el dolor basal y otra para las crisis de dolor.

El DIO debe ser tratado con fármacos que se aseme-jen lo máximo posible a las características del dolor, requiriendo opioides de acción inmediata. El citrato de fentanilo parece el más efectivo y su uso presenta diferentes vias de administración, donde destacan las formulaciones transmucosas. Recientemente se ha desarrollado la intranasal con pectina que logra una gran rapidez de actuación, gracias a su rápida absorción presenta una efectividad similar a la vía parenteral (endovenosa, subcutánea).

34 » I V

racterísticas del dolor. Las características que debería tener el fármaco ideal para el trata-miento de DIO son (Figura 2):

- Analgésicos potentes

- Rápido inicio de acción (≤ 10 min)

- Efecto de corta duración (≤ 2h)

- Mínimos efectos secundarios

- Fácil administración

- Minimizar el metabolismo de primer paso hepático

Siguiendo la clasificación de opioides de Ze-

ppetella8, requeriríamos opioides de acción inmediata. La morfina intravenosa y sub-cutánea y el fentanilo transmucoso han de-mostrado que son efectivos para este tipo de dolor9. El citrato de fentanilo parece el más óptimo, porque siendo efectivo, produce un rápido alivio a los 5-15 minutos, con una corta duración de acción de 2 horas debido a la baja afinidad por el receptor opioide del fentanilo9.

El alivio eficaz del dolor puede estar influen-ciado por la elección de la formulación de opioides. Aunque la via oral ofrece simplicidad, su inicio de acción puede no ser lo suficiente-mente rápido. Por lo tanto, las formulaciones transmucosas parecen ser más apropiadas para el control de este tipo de dolor.

Así se han desarrollado formulaciones que lo-gran una gran rapidez de actuación por la rá-pida absorción del fármaco como son las vías transmucosa, sublingual o la intranasal que ha mostrado efectividad similar a la vía parenteral (endovenosa, subcutánea) o espinal10.

La utilización de la mucosa nasal como sitio de absorción, es una prometedora ruta de ad-ministración de fármacos porque promueve una rápida absorción y alta biodisponibilidad, con la consiguiente aparición casi inmediata de efecto farmacológico, sin pasar por el tracto gastrointestinal y el efecto de primer paso en el hígado, por lo que es más probable que se ajusten mejor a la evolución temporal de los episodios de dolor irruptivo, que las formula-ciones orales o transdérmicas.

CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS

En las características de las vías de adminis-tración y sus peculiaridades vamos a basar la revisión (Figura 3).

CITRATO DE FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO (CFOT) 11

Introducido en el mercado español en 2001, fue la primera formulación para el tratamiento del DIO.

Una pastilla con un aplicador diseñado para ser auto administrado12. Debe frotarse enérgi-camente por la mucosa de la cavidad oral (evi-tando chupar o tragar). Se presenta en formu-laciones de 200, 400, 600, 800 1.200 y 1.600 μg (Figura 4).

A medida que la pastilla se disuelve, un 25% de la dosis se absorbe por la mucosa oral, sin sufrir el metabolismo del primer paso gas-trointestinal. El 75% restante, pasa por un proceso de absorción intestinal. El tiempo de aparición del efecto es de 15 minutos.

En una revisión Cochrane13 se encontró que CFOT producía un mayor efecto analgésico, con un inicio más rápido que la medicación habitual de rescate (morfina oral).

TABLETA BUCAL DE FENTANILO (TBF)

Utiliza un nuevo sistema de formulación, que intenta mejorar la tasa de transgresión de la mucosa oral. Este sistema usa una reacción efervescente por el cambio transitorio de pH, que facilita la disolución de la tableta y una mayor absorción del fentanilo no ioniza-do, produciendo una biodisponibilidad del

Figura 2. Características ideales del fármaco para el control del dolor irruptivo.

Tratamiento ideal para el dolor irruptivo

Figura 1. Descripción gráfica del dolor irruptivo

Tabla 1. Criterios diagnósticos de DIO establecidos por Davies6

Criterio 1 Criterio 2 Criterio 3

Presencia de dolor basalDolor persistente > 12h al día durante la semana previa (exis-tente en ausencia de analgesia)

Dolor basal adecuadamente controladoAusencia de dolor o leve durante > 12h al día en la semana previa

Presencia de exacerbaciones transitorias de dolor

Tiempo

Inte

nsid

ad d

el d

olor

40 a 80 minutos

40 a 80 minutos

40 a 80 minutos



Tiempo

Inte

nsid

ad d

el d

olor

40 a 80 minutos

40 a 80 minutos

40 a 80 minutos


Sobremedicación


I V » 35

65%14. Aproximadamente el 50% de la dosis se absorbe por via transmucosa y el 50% res-tante se absorbe lentamente por vía gastroin-testinal.

Los estudios sobre su farmacocinética, compa-raban su biodisponibilidad respecto a CFOT, indicando una mayor biodisponibilidad sisté-mica con una absorción más rápida a favor de la tableta.

Consiste en una tableta que se coloca entre la encía y a la mejilla del paciente, aunque existe un estudio que muestra equivalencia con su utilización sublingual. Se presentan formula-ciones de 100, 200, 400, 600 y 800 μg. (Fi-gura 5)15.

Muestra eficacia a partir de los 10-15 minutos, y comparado con placebo en estudios mostra-ban eficacia a los 30-60 min. de la adminis-tración 16.

COMPRIMIDO SUBLINGUAL DE FENTANILO (CSF)

Desarrollos más recientes, involucran formu-laciones de fentanilo sublinguales, debido a que la mucosa oral está altamente vasculariza-

da, resulta de un ventajoso paso de los medi-camentos a la circulación sistémica.

El comprimido se deposita en el fondo de la cavidad sublingual, sin masticarlo ni tragarlo. Se presentan formulaciones de 100, 200, 300, 400, 600 y 800 μg, (Figura 6).

Esta nueva formulación usa la mezcla de par-tículas de soporte/adhesión recubiertas por partículas portadoras de excipiente que faci-litan su rápida desintegración, una exposición óptima a la droga y una disolución rápida del fármaco17. Se estima una biodisponibilidad del 54%, siendo mayor que la de CFOT. En los estudios frente a placebo mostró eficacia a los 10 min de administración, manteniendo su efecto entre 30 y 60 minutos18.

Recientemente, ha aparecido en el mercado un nuevo fentanilo de acción rápida, de ad-ministración también sublingual, que posee una tecnología farmacéutica innovadora, con-sistente en una estructura en capas, con una capa alcalinizante que proporciona el micro pH ideal en la mucosa sublingual para la rá-pida disolución y absorción del fentanilo. Esto permite el inicio del alivio del dolor desde los 6 minutos después de su administración y

hasta los 60 minutos. Se comercializa en un amplio rango de dosis: 67, 133, 267, 400, 533 y 800 μg, (Figura 7).

FENTANILO INTRANASAL

Al igual que la administración bucal, el fenta-nilo intranasal se ha promovido como un me-dio no invasivo de administración sencilla de los opiáceos. Los opioides intranasales tienen algunas ventajas sobreañadidas, a diferencia de los transmucosos orales, no sufren el me-tabolismo de primer paso hepático, se puede aplicar en pacientes que padecen náuseas y vómitos, es rápidamente absorbido a la circu-lación sistémica desde la mucosa nasal, que está extensamente vascularizada, con muy buena permeabilidad y la administración na-sal es sencilla, rápida, cómoda y bien acepta-da por los pacientes19.

La administración nasal fue valorada en un es-tudio piloto20.

La vía nasal, cuando se utilizan soluciones acuosas simples en forma de pulverización, provoca una falta de control en la absorción del fármaco y de sus niveles plasmáticos y además, pueden gotear por la nariz o tragar-

Figura 3. Resumen de la comercialización efectiva de las vías de administración.

Figura 6. Comprimidos sublinguales de fentanilo y su forma de uso. Figura 5. Comprimidos bucales de fentanilo y su forma de uso.

Figura 4. Aplicador de Citrato de fentanilo

oral y su forma de uso.

ACTIQ® 2001

ABSTRAL® 2009

EFFENTORA®2010

PECFENT®2011

BREAKYL® 2012

AVARIC® 2014

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se, pudiendo disminuir su eficacia. De ahí que la vía intranasal haya sido la última en desarrollarse.

Actualmente se está utilizando un sistema de administración llamado PecSys® que gracias a la pectina permite que el producto que se pul-veriza en la zona frontal de la cavidad nasal, forme una fina capa de gel flexible que permi-te modular la liberación de fentanilo y contro-lar las concentraciones plasmáticas, además se elimina el goteo nasal (Figura 8).

El fentanilo intranasal con pectina ha demos-trando mejoras en el tratamiento del DIO, siendo eficaz dentro de los 5 minutos desde su administración1.

La comparación con CFOT21 muestra que el fentanilo intranasal con pectina consigue unas concentraciones plasmáticas de fentanilo 2,3 veces más altas que CFOT controlando el dolor más rápido (T

max de 11 a 21 minutos vs

90 minutos de CFOT).

Su uso ha sido recomendado por la European Association for Palliative Care (EAPC) como una alternativa muy rápida y eficaz para el DIO22.

La rápida absorción del fentanilo intranasal ha mostrado efectividad similar a la vía parenteral (endovenosa, subcutánea)23.

Para resumir y como conclusión, adjuntamos una tabla (Tabla 2) de resumen de los fármacos y sus correspondientes tiempos para el alivio del DIO24,25,26,27.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Portenoy RK, Burton AW, Gabrail N, et al. A multicenter, placebo-controlled, double-blind, multiple-crossover study of fentanyl pectin nasal spray (FPNS) in the treatment of breakthrough cancer pain. Pain 2010; 151 (3): 617-24

2. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ et al. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by IASP Sub-Committee on taxonomy. Pain. 1979;6:249-52

3. Bruera E, Kim HN. Cancer pain. JAMA 2003;290:2476-9.

4. Saunders CM. The management of ter-minal illness. London: Hospital Medicine Publications; 1967

5. Mercadante S, et al. Cancer. 2002;94: 832–839.

6. Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related break-through pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13:331-8.

7. J. R. González-Escalada1, A. Camba, A. Casas et al. Código de buena práctica para el control del dolor oncológic. Rev. Soc. Esp. Dolor. 18: 98-117, 2011.

8. G.Zeppetella. Evolving Medicine Ltd.

2010.

9. Maltoni M, Scarpi E, Modonesi C, Pas-sardi A, Calpona S, Turriziani A, et al. A validation study of the WHO analgesic ladder: a two-step vs three-step strate-gy. Support Cancer Care 2005;13:888-94

10. Davies AN, Vriens J, Kennett A, McTag-gart M. An observational study of onco-logy patients’ utilization of breakthrou-gh pain medication. J Pain Symptom Manage 2008;35:406-11.

11. Bayona-Bauset MJ, Honrubia-Gozálvez E, Villanueva-Pérez VL, Asensio-Samper J, De Andrés-Ibáñez JA. Dolor irrupti-vo. Avances en su tratamiento:citrato de fentanilo oral transmucosa. Enferm Clin. 2006;18(3):155-60.

12. Sina Grape, Stephan A. Schug,, Stefan Lauer et al. Formulations of Fentanyl for the Management of Pain. Drugs 2010; 70 (1): 57-72

13. Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the management of breakthrough (epi-sodic) pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1): CD004311

14. Darwish M, Tempero K, Jiang JG, Si-monson PG. Extent of Fentanyl Accu-mulation Following Multiple Doses of Fentanyl Buccal Tablet 400 microg in Healthy Japanese Volunteers. Arch Drug Inf. 2008;1:50-55.

15. Darwish M, Kirby M, Jiang JG, Tracewe-ll W, Robertson P Jr . Bioequivalence following buccal and sublingual place-ment of fentanyl buccal tablet 400 mi-crog in healthy subjects. Clin Drug In-vestig. 2008;28(1):1-7.

16. Ashburn MA, Slevin KA, Messina J, Xie F. The efficacy and safety of fentanyl buc-cal tablet compared with immediate-re-lease oxycodone for the management of breakthrough pain in opioid-tole-rant patients with chronic pain. Anesth Analg. 2011;112:693-702.

17. Bredenberg S, Duberg M, Lennernäs B et al. In vitro and in vivo evaluation of a new sublingual tablet system for rapid oromucosal absorption using fentan-yl citrate as the active substance. Eur J Pharm Sci. 2003;20:327-34.

Figura 7. Nuevos comprimidos sublinguales

de fentanilo.

Figura 8: Tecnología gelificante de fentanilo

con pectina.

Tabla 2. Comparación de las diferentes formas de aplicación de Fentanilo24,25,26,27


Tiempo de aplicación (min.) 15’ 14’ a 25’ Disolución rápida Inmediato

Inicio acción (min.) 15’ 10´a 15’ 10’ 5’

Tmáx

(min.) 20’ a 40’ 47’ 23’ a 240’ 15´a 21’

I V » 37

18. Chwieduk CM, McKeage K. Fentan-yl sublingual: in breakthrough pain in opioid-tolerant adults with cancer. Drugs. 2010 Dec 3;70:2281-8.

19. Costantino HR, Illum L, Brandt G, et al. Intranasal delivery: physicochemi-cal and therapeutic aspects. Int J Pharm 2007;337:1-24

20. Paech MJ, Lim CB, Banks SL et al.Anew formulation of nasal fentanyl spray for postoperative analgesia: a pilot study. Anaesthesia. 2003; 58: 740-744.

21. Fisher A, Watling M, Smith A, Kni-ght A. Pharmacokinetics and relative biovailability of fentanyl pectin nasal spray 100-800 μg in healthy volunteers. Int J Clin Pharmacol Ther 2010;48. Nº12/2010:860-867.

22. Caraceni A, Hanks G, Bennet M, Bru-nelli C, Cherny N et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: e58-68.

23. Claudia F. Clavijo, Rachael Rzasa Lynn, Uwe Christians and Jeffrey L. Galinkin- Intranasal Fentanyl for Breakthrough Pain Control. Clinical Medicine Insi-ghts: Therapeutics 2012:4 241–250

24. Actiq®, Ficha Técnica. http://www.aemps.gob.es/CIMA. Medicamento pro-piedad de Teva UK Limited.

25. Effentora®, Ficha Técnica o RCP. http://www.aemps.gob.es/CIMA. Medicamen-to propiedad de Teva Europe.

26. Abstral®, Ficha Técnica. http://www.aemps.gob.es/CIMA. Medicamento pro-piedad de Prostrakan Limited.

27. PecFent®, Ficha Técnica o RCP. http://www.aemps.gob.es/CIMA


38 » I V

INTRODUCCIÓN

Gran parte de los pacientes oncológicos pre-senta dolor a lo largo de su enfermedad, sobre todo en las fases más avanzadas. Este dolor puede estar causado por efecto directo del tumor (depósitos secundarios en hueso, com-presión nerviosa...) o por complicaciones del tratamiento oncológico (fibrosis postradiote-rapia, neuropatía por ciertos fármacos, dolor postcirugía...)1,2,3,4.

Tratamientos como la radioterapia, la qui-mioterapia y la cirugía con fines paliativos se emplean para controlar el dolor, aunque todos ellos tardan cierto tiempo en conseguir el de-seado efecto analgésico.

Los analgésicos opioides son los fármacos más utilizados en el paciente con dolor oncológi-co, siendo la morfina el más conocido y con el que existe mayor experiencia de uso5,6.

Aunque en la mayoría de los enfermos el do-lor basal está controlado, presentan episodios de exacerbación del mismo, conocido como dolor irruptivo, que cuenta con las siguientes características: inicio rápido, gran intensidad, intensidad máxima en minutos y duración media de 30 minutos7,8,9.

Tipos de dolor irruptivo (Figura 1)10,11,12:

- Espontáneo (idiopático): se produce sin des-encadenante específico.

- Incidental (desencadenado): se produce por factores voluntarios (como el movimiento) o involuntarios (como la tos).

También podemos clasificar el dolor irruptivo según la etiología fisiológica (Figura 2)10,11,12:

- Nociceptivo (somático y visceral)

- Neuropático

- Mixto

RESULTADOS

Hemos analizado el dolor que presentan nues-tros pacientes hospitalizados, en concreto 22 de ellos:

- 7 pacientes ingresaron por mucositis gra-dos 2-3 con afagia completa y dolor EVA 7-8, secundario al tratamiento radio-qui-mioterápico administrado por padecer car-cinomas del área ORL.

- 3 pacientes ingresaron por dolor EVA 8-9 por carcinoma rectal localmente avanzado.

- 8 pacientes ingresaron por dolor EVA 8-9 por metástasis óseas a múltiples niveles, 3 de ellos con carcinoma de pulmón, 3 con cáncer de próstata y 2 con cáncer de mama. Las localizaciones más frecuentes de afecta-ción ósea fueron la columna dorsal, el ilía-co, la parrilla costal y el fémur.

- 4 pacientes ingresaron por compresión me-

dular con dolor EVA 7 asociado, 3 locali-zadas en columna dorsal y 1 en columna cervical.

En el caso de los pacientes con tumores del área ORL (7 casos), el dolor basal estuvo con-trolado con analgesia de 3er escalón a dosis altas administrado por vía transdérmica. Era en el momento de la ingesta cuando apare-cían picos de dolor irruptivo que impedían la deglución. En 4 de los 7 pacientes utilizamos fentanilo con pectina administrado por vía in-tranasal antes de las comidas, mientras que en los 3 restantes empleamos fentanilo transmu-coso oral. Los primeros presentaron mejor ad-herencia al tratamiento y pudieron ser dados de alta antes (media 7 días frente a 10 días), frente a los segundos, que aquejaban dolor en la mucosa oral con el fentanilo transmucoso y mayor tiempo de inicio de acción (media 15 minutos frente a 10 minutos en el caso del in-tranasal).

Los pacientes que ingresaron por dolor EVA 8-9 por carcinoma rectal localmente avanzado (3 casos) presentaban limitaciones importan-tes en las ABVD, empobreciendo su calidad de vida. En 2 de estos pacientes conseguimos un control del dolor basal aceptable (EVA 3-4) con analgesia de 3er escalón por vía oral en reposo. El tercero de los casos ingresó pro-cedente de otra planta con una perfusión de oxicodona: el paciente refería cefalea, náuseas y vómitos y ausencia de control del dolor a nivel rectal. Rotamos la medicación a cloru-ro mórfico, desapareciendo la clínica descri-ta previamente y controlando el dolor basal. Con la movilización para administrar el tra-tamiento radioterápico planificado, así como con la bipedestación o con la defecación, los pacientes presentaban picos de dolor irruptivo EVA 9, por lo que se tuvo que suspender el

» 10VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FENTANILO EN EL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO Y EL IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA Y EN EL DESARROLLO DEL TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

» Dra. Nieves Gascón Costoso » Dra. Sandra Giselle Guardado Gonzales » Dr. Jose Fermín Pérez-Regadera Gómez

Servicio de Oncología RadioterápicaH.U. 12 de Octubre, Madrid

ABSTRACT

La mayoría de los enfermos oncológicos presentan dolor a lo largo de su enfermedad. El control del mis-mo hará que los pacientes se adhieran mejor a los tratamientos, que los tiempos de ingreso hospitalario sean menores y que por tanto mejore la calidad de vida. Debemos elegir el fármaco a emplear en cada caso concreto (individualización analgésica) teniendo en cuenta la rapidez de acción y la facilidad en la vía de administración

I V » 39

tratamiento radioterápico en varias ocasiones (dos veces en un paciente, una vez en otro pa-ciente y ninguna en el tercer paciente). Debido al dolor desencadenado con la bipedestación, los enfermos estaban limitados para ir al baño. Iniciamos tratamiento con fentanilo con pecti-na por vía intranasal a 100 mcg, consiguiendo controlar los picos de dolor irruptivo en un paciente. En los otros dos casos fueron nece-sarias dosis de 200 mcg, consiguiendo que fi-nalizaran el tratamiento radioterápico durante el ingreso y que ganaran independencia para las ABVD.

Los pacientes que ingresaron por metásta-sis óseas y/o compresión medular (en total 12 casos), presentaban al ingreso dolor basal importante (EVA 7-9) que precisó analgesia de 3er escalón por vía intravenosa para su

control. En estos pacientes surgían picos de dolor irruptivo relacionados con la moviliza-ción, lo que impedía una correcta adherencia al tratamiento radioterápico, una tendencia al encamamiento y por consiguiente un empeo-ramiento de la calidad de vida y una prolonga-ción del tiempo de ingreso.

En 4 de los 12 casos (2 pacientes con metás-tasis óseas en columna dorsal y parrilla costal respectivamente y 2 pacientes con compresión medular) se administró cloruro mórfico por vía subcutánea para el control del dolor irrup-tivo, con buen resultado analgésico.

En otros 4 casos con metástasis óseas en fémur e ilíaco administramos tratamiento con fenta-nilo intranasal con pectina para el control del dolor irruptivo. En 1 de ellos fue suficiente

con la dosis de 100 mcg, precisando 200 mcg los otros 3 casos.

En los 4 casos restantes (2 pacientes con me-tástasis óseas en ilíaco y columna dorsal res-pectivamente y 2 pacientes con compresión medular) utilizamos fentanilo por vía trans-mucosa, iniciando con dosis de 100 mcg. De-bido a la ausencia de control total fue necesaria una dosis final de 200 mcg en cada episodio.

En los casos de tumores rectales localmente avanzados (Figuras 3 y 4), metástasis óseas y compresión medular (Figuras 5 y 6) los pa-cientes recibieron tratamiento radioterápico con fines antiálgicos además del tratamiento analgésico descrito previamente.

En todos los casos, los pacientes han transmi-tido la importancia de la rapidez de inicio de acción del fármaco, favoreciendo la capacidad del enfermo para colaborar con los tratamien-tos radioterápicos y la independencia para las ABVD, acortando la estancia media hospitala-ria y mejorando así su calidad de vida.

CONCLUSIÓN

El dolor en el paciente oncológico es un sín-toma de crucial importancia, no sólo por su prevalencia, sino por el impacto que tiene sobre la adherencia a los tratamientos onco-lógicos con radioterapia y sobre la calidad de vida del enfermo. Así, debemos elegir de for-ma adecuada los fármacos a emplear en cada caso concreto (individualización analgésica), teniendo en cuenta la rapidez de acción y la facilidad en la vía de administración.

BIBLIOGRAFÍA

1. Escobar Y, et al. Tratamiento óptimo del dolor irruptivo oncológico. Clin Transl OncolDOI 10.1007/s12094-012-0981-1.

2. Marie Fallon MB, et al. Efficacy and Safety of Fentanyl Pectin Nasal Spray

Dolor irruptivo

Dolor espontáneo(dolor idiopático)

Voluntario (caminar, bipedestación, ...)

Involuntario (tos, estornudos)

Figura 1. Tipos de Dolor Irruptivo Figura 2. Etiología fisiológica del Dolor

Irruptivo

Figura 3. Tratamiento radioterápico de

tumor rectal localmente avanzado


tumor rectal localmente avanzado


compresión medular en columna

dorsal


metástasis ósea en columna

dorsal

Dolor incidental(dolor desencadenado)

Mixto (16%)Neuropático (9%)

Visceral (29%)

Somático (45%)

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Compared with Immediate-Release Morphine Sulfate Tablets in the Treat-msent of Breakthrough Cancer Pain: A Multicenter, Randomized, Controlled, Double-Blind, Double-Dummy Multi-ple - Crossover Study. J Support Oncol 2011;9:224 –231.

3. Portenoy R, et al. Long-term safety, tole-rability, and consistency of effect of fen-tanyl pectin nasal spray for breakthrough cancer pain in opioid tolerant patients. Journal of Opioid Management. Vol.6 Number 5, September-October 2010. 319-328.

4. Mercadante S. Pharmacotherapy for Breakthrough Cancer Pain. Drugs 2012; 72 (2): 181-190.

5. Taylor D, et al. Fentanyl Pectin Nasal Spray in Breakthrough Cancer Pain. J Su-pport Oncol 2010;8:184–190.

6. Lyseng-Williamson K. Espray intranasal de fentanilo en pectina en el dolor irrup-tivo oncológico en pacientes adultos con tolerancia a opioides. CNS Drugs 2011; 25 (6): 511-522.

7. Mystakidou K, et al. Fentanyl nasal spray for the treatment of cancer pain. Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(10):1653-1659.

8. Caraceni A, et al. Use of opioid analge-sics in the treatment of cancer pain: evi-dence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13:58–68.

9. Zeppetella G, et al. Prevalence and cha-racteristics of breakthrough pain in cán-cer patients admitted to a hospice. J. Pain Symptom Manage. 20(2), 87-92(2000).

10. Van den Beuken MH et al. Prevalence of pain in patients with cáncer: a systematic review of the past 40 years. Ann. Oncol. 8(9), 1437-1449 (2007).

11. Portenoy R, et al. Breakthrough pain: de-finition, prevalence and characteristics. Pain 41(3), 273-281 (1990).

12. Mercadante S, et al. Steering Committee of the European Association for Palliati-ve Care (EAPC) Research Network. Epi-sodic pain: consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer 94, 832-839 (2000).


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» 11LA CALIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN EN DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO

» Dra. Catalina Fernández Méndez » Dra. Noa María Pazos Otero Médicos especialistas en Medicina Interna Unidad de Hospitalización a Domicilio. EOXI Vigo.

INTRODUCCIÓN

En el documento de consenso de las principa-les sociedades científicas españolas implicadas en el tratamiento del dolor irruptivo oncoló-gico (DIO) se pone de manifiesto que en Es-paña el 77% de los episodios de DIO no están diagnosticados o tratados, además son trata-dos aumentando la dosis del opioide utilizado para el control del dolor de base o son trata-dos con analgésicos de II escalón de la OMS1. Asimismo se hace constar que el 14 % de los episodios de DIO en España se tratan utilizan-do un opioide de acción corta (SAO), fárma-cos no apropiados para el tratamiento del DIO debido a su lento inicio de acción. Finalmente concluyen que el fármaco ideal para el mane-jo del DIO debe ser un analgésico potente, de inicio de acción rápido, con corta duración de su efecto, mínimos efectos secundarios y de fácil administración.

Actualmente y con independiencia del opioi-de mayor utilizado para el control del dolor basal el fentanilo es el principio activo que más se ajusta a las necesidades analgésicas del DIO por su elevada potencia analgésica y por su rapidez de actuación2.

Posteriormente en el Congreso nacional de la sociedad española de Cuidados Paliativos los expertos resaltan que el empleo de opioides de liberación normal o corta (SAO) se ha sus-tituido progresivamente por el uso de opioi-des de acción rápida (ROO), más acordes con las características del DIO3. En el simposio de la SECPAL 2014 se asegura que el fentanilo nasal constituye el tratamiento de elección para el rescate del DIO de corta duración y que la morfina oral de liberación inmediata y la oxicodona oral de liberación inmediata no son fármacos de elección en el DIO. Sin embargo hasta un 35% de los pacientes am-bulatorios es tratado con morfina oral de li-beración rápida para el manejo del DIO3.

En vista de estos resultados nos planteamos cuales son los factores que influyen en la prescripción médica y que se definiría como una buena prescripción en DIO.

¿EN QUÉ CONSISTE UNA BUENA PRESCRIPCIÓN?

Clásicamente se utiliza la definición de uso ra-cional de medicamentos difundida por Dukes: “La prescripción racional se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada durante el período de tiempo apro-piado y al menor coste posible”.

Si tenemos en cuenta otros factores como el cumplimiento terapéutico, los beneficios espe-rados o los efectos adversos hemos de integrar para una buena prescipción varios aspectos4:

- Maximizar la efectividad.

- Minimizar los riesgos.

- Minimizar los costes.

- Respetar las opiniones de los pacientes.

Según la OMS la eficacia de un tratamiento

se define como su capacidad para modificar favorablemente un síntoma. Se mide en ensa-yos clínicos controlados, en los que se com-para el curso clínico de diferentes grupos de pacientes tratados con distintas modalidades terapéuticas5. Teniendo en cuenta este aspecto los trabajos de Twycross y cols6 y Zeppetella y cols7 concluyen que el fentanilo es el opioi-de lipofílico ideal para atravesar mucosas con gran rapidez de acción y que todos los Fenta-nilos son superiores a placebo en el tratamien-to de DIO. Fallon y cols8 demostraron que el espray intranasal de Fentanilo con Pectina (FPIN) disminuía significativamente el dolor frente a morfina de liberación rápida vía oral. Davies y cols9 también evaluaron la eficacia y tolerabilidad de este fentanilo frente a sulfato de morfina obteniendo resultados consistentes con el anterior. Mercadante y cols10 compara-ron FPIN con fentanilo intranasal (FIN), los resultados mostraron que FPIN era más rápi-do a los 5 minutos que FIN, sin embargo los pacientes no mostraron preferencia por ningu-no de los dos.

Cabe destacar que no existen estudios dise-ñados para analizar la eficacia de la morfina oral en el tratamiento del DIO. A este respecto un metanálisis de Jandhyalia y cols11 puso de manifiesto que la morfina oral no es superior a placebo en la analgesia del DIO.

Podemos concluir por tanto que los fentanilos rápidos son superiores a la morfina oral y al placebo para el tratamiento del DIO, por tanto constituyen a opción más eficaz.

Los estudios llevados a cabo evaluaron asimis-mo la seguridad y aceptabilidad por parte de los pacientes. El fentanilo intranasal se asoció con un alivio más rápido, una mayor facilidad de uso y una mayor preferencia por los pacien-tes frente al fentanilo oral transmucoso en DIO.

FACTORES QUE MODULAN LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCION

Existen una serie de factores que modifican la

ABSTRACT

El dolor irruptivo oncológico (DIO) constituye un verdadero problema sociosanitario actual, dada la elevada incidencia de cáncer en nuestro medio. El abordaje de dicho dolor debe ser considerado una prioridad.

Se ha elaborado un documento de consenso entre las principales sociedades científicas implicadas en su manejo. Dicho documento recoge una serie de recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento del DIO. En el mismo se concluye que el principio activo que mejor se ajusta al perfil del DIO es el fentanilo. Sin embargo en revisiones posteriores el porcentaje de prescripción de sulfato de morfina de liberación rápida continúa siendo elevado. En este trabajo se realizó una búsqueda bibliográfi-ca con objeto de definir la buena prescripción de medicamentos y aplicar dichos criterios al DIO. Se analizaron los factores que influyen en dicha pres-cripción.

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calidad de la prescripción, tanto por actuar de una forma educativa, incentivadora, restrictiva o por cualquier otra forma moduladora12.

Estos factores incluyen:

1. Administración sanitaria

2. Médicos

3. Población

4. Oficinas de Farmacia/ Farmacias hospi-talarias

5. Industria Farmacéutica

1. La administración sanitaria: A través de la agencia Española del Medicamento se encar-ga de regular los medicamentos utilizados en nuestro país, la oferta de medicamentos así como su precio.

2. Los médicos: Decidimos que fármaco usar en cada paciente. Esa decisión se verá influi-da por la formación pre y postgraduada, la formación médica continuada, la literatura científica y las guías de práctica clínica, la opinión de colegas y expertos y las condicio-nes de nuestro trabajo.

3. La población: Ideas preconcebidas sobre el uso de opioides, preferencias por una u otra vía de administración en función de carac-terísticas individuales y acceso a la informa-ción influyen también en la elección de los fármacos.

4. La farmacia hospitalaria. Pone al alcance del médico prescriptor una selección de medica-mentos. La disponibilidad de dichos medica-mentos es un factor que claramente limita la prescripción. En muchos centros la oferta de opioides es limitada.

5. La industria farmacéutica: proporciona los avances terapéuticos y la formación médica referente a fármacos concretos. Debe haber una relación de colaboración basada en la independiencia y la formación continuada12.

CONCLUSIONES Y OPINIÓN DE LAS AUTORAS

- Los fentanilos rápidos son superiores a la morfina oral y al placebo para el tratamiento del DIO, son por tanto la opción más eficaz.

- El fentanilo intranasal se asocia con un ali-vio más rápido, una mayor facilidad de uso y una mayor preferencia por los pacientes

frente al fentanilo oral transmucoso en DIO.

- Mercadante y cols10 compararon FPIN con fentanilo intranasal (FIN), los resultados mostraron que FPIN era más rápido a los 5 minutos que FIN, sin embargo los pacien-tes no mostraron preferencia por ninguno de los dos.

- No existen estudios diseñados para anali-zar la eficacia de la morfina oral en el trata-miento de rescate del DIO. Un metanálisis puso de manifiesto que la morfina oral no es superior a placebo en la analgesia del DIO.

- El documento de consenso de las princi-pales sociedades científicas españolas así como la opinión de expertos avalan el uso de fentanilo como principio activo que más se ajusta a las características del DIO. A pe-sar de ello un procentaje de pacientes con-tinua siendo tratado con sulfato de morfina oral de liberación rápida. Ello va en contra de lo que sería una buena prescripción.

- La calidad en la prescripción de medica-mentos puede ser modulada por múltiples factores que podrían explicar esta discre-pancia. La formación médica no siempre suficiente, la administración pública que puede considerar la prescripción de estos fármacos como eficiente o no eficiente y la disponibliidad de opioides en las farmacias hospitalarias cuya oferta en ocasiones no incluye ningún fentanilo nasal podrían es-tar entre las causas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Datos IMS QIII 2010.

2. Escobar Álvarez Y, Biete i Solà A, Cam-ba Rodríguez M, Gálvez Mateos R, Ma-ñas Rueda A, Rodríguez Sánchez CA; el al. Diagnóstico y tratamiento del dolor irruptivo oncológico: recomendaciones de consenso. Rev Soc Esp Dolor. 2013; 20(2):55-62.

3. Datos IMS año 2015 vs 2010.

4. Barber N. What constitutes good prescri-bing?. BMJ 1995; 310(6984):923-925.

5. Guía de la Buena prescripción. Organi-zación Mundial de la Salud. Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales. 1998; 3:16-22.

6. Twycross R, Prommer EE, Mihalyo M, Wilcock A. Fentanyl (transmucosal). J Pain Symptom Manage. 2012;44:131-149.

7. Zeppetella G, Davies A. Opioids for the management of breaktrough pain in cán-cer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD004311.

8. Fallon M, Reale C, Davies AN, el al. Fen-tanyl Nasal Spray Study 044 Investiga-tors Group. Efficacy, safety and patient acceptability of fentanyl pectin nasal spray compared with inmediate-re-lease morphine sulphate tablets in the treatment of breaktrough cancer pain: a multicenter, randomized, controlled, double-blind, double-dummy multiple crossover study. J. Support. Oncol. 2011; 9(6):224-231.

9. Davies A, Sitte T, Elsner F, Reale C, Es-pinosa J, Brooks D. Consistency of Effi-cacy, Patient Acceptability and Nasal To-lerability of Fentanyl Pectin Nasal Spray Compared with Inmediate-Release Mor-phine Sulphate in Breakthrough Cancer Pain. J Pain Symptom Manage. 2011; 41(2):358-366.

10. Mercadante S, Prestigia G, Adile C, Ca-succio A. Intranasal fentanyl versus fen-tanyl pectin nasal spray for the mana-gement of breakthrough cancer pain in doses proportional to basal opioid regi-men. J Pain. 2014;15(6):602-607.

11. Jandhyala R, Fullarton JR, Bennett MI. Efficacy of rapid-onset oral fentanyl formulations vs. oral morphine for can-cer-related breakthrough pain: a me-ta-analysis of comparative trials. J Pain Symptom manage. 2013; 46(4):573-580.

12. Baos Vicente V. La calidad en la prescrip-ción de medicamentos. Información Te-rapéutica del Sistema Nacional de Salud. 1999; 23(2):45-54.


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ISBN: 978-84-617-4517-3

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