Revisión hipoglucemia y ad os. a. ribes. c. soria
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HIPOGLUCEMIA y ANTIDIABÉTICOS ORALES
HIPOGLUCEMIANTES
CRISTINA SORIA GARZÓN - RESIDENTE 2º AÑO MFYC - HOSPITAL ARNAU DE VILANOVADRA ALICIA RIBES GRANADOS
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ÍNDICE1. DEFINICIÓN DE HIPOGLUCEMIA
2. CONSECUENCIAS
3. FACTORES DE RIESGO
4. ETIOLOGÍA
5. CLASIFICACIÓN
6. TRÍADA DE WHIPPLE. HIPOGLUCEMIA NOCTURNA
7. TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIA LEVE E HIPOGLUCEMIA GRAVE
8. ANTIDIABÉTICOS ORALES HIPOGLUCEMIANTES Y NO HIPOGLUCEMIANTES
9. OPCIONES DE TRATAMIENTO DM-2
10. OPCIONES DE TRATAMIENTO DM-2 SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA: - INSUFICIENCIA RENAL - ANCIANO PLURIPATOLÓGICO - OBESIDAD
11. BIBLIOGRAFÍA
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- En individuos sanos, la concentración baja de glucosa plasmática (<55 mg/dl) produce síntomas y signos que se resuelven con la elevación de la glucemia. - En individuos DM, cualquier episodio de concentración plasmática de glucosa anormalmente baja (<70 mg/dl), con o sin síntomas.
HIPOGLUCEMIA
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- A CORTO PLAZO: - Caídas con fracturas.
- Alteraciones cognitivas (pérdida de memoria). - Consumo de recursos asistenciales. - Coma (si graves).
- A LARGO PLAZO: - Aumento del riesgo de nueva hipoglucemia. - Disminución adherencia tratamiento. - Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. - Aumento del riesgo de mortalidad por cualquier causa. - Riesgo de demencia.
CONSECUENCIAS
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FACTORES MÉDICOS: FACTORES ESTILO DE VIDA:
- Control glucémico intensivo - Descenso ingesta comida
- Historia previa de hipoglucemia (sintomática o no) - Malabsorción
- DM de larga evolución - Patrón de ingesta irregular
- Función renal alterada - Consumo alcohol/drogas
- Uso ADOs hipoglucemiantes/insulina - Mayor actividad física
- Poli-medicación - Poli-medicación
- Enfermedad concomitante avanzada
- Deterioro cognitivo
FACTORES DE RIESGO:
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ETIOLOGÍA
En pacientes aparentemente sanos:
Pacientes medicados o aparentemente enfermos:
Hiperinsulinismo endógeno: insulinoma, desórdenes funcionales de la célula beta, hipoglucemia autoinmune…
- Yatrogénica (la más frecuente): insulina o secretagogos, alcohol, betabloqueantes, quinolonas…
- Enfermedades graves: IH, IR, IC, sepsis, inanición…
- Déficits hormonales: cortisol o déficits de glucagón y adrenalina.
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- SINTOMÁTICA DOCUMENTADA: Síntomas típicos + glucemia plasmática ≤ 70 mg/dl.-ASINTOMÁTICA: Glucemia plasmática ≤ 70 mg/dl.-GRAVE: Requiere ayuda de otra persona para su tratamiento.-SINTOMÁTICA PROBABLE: Síntomas típicos sin documentación glucemia ≤ 70 mg/dl.-HIPOGLUCEMIA RELATIVA: Síntomas típicos en presencia de glucemia >70 mg/dl.
CLASIFICACIÓN
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1. Síntomas
a. ADRENÉRGICOS O NEUROGÉNICOS (glu<60 mg/dl): ansiedad, sensación de calor, sudoración, hambre, taquicardia o palpitaciones, hormigueo, temblor, palidez. b. NEUROGLUCOPÉNICOS: fatiga, mareo, cefalea, alteraciones visuales, dificultad par hablar o concentrarse.
2. Hipoglucemia. 3. Mejoría de los síntomas tras la normalización en los niveles de glucemia.
TRÍADA DE WHIPPLE:
Glucemia < 55mg/dl DÉFICIT COGNITIVO 45-50 mg/dl OBNUBILACIÓN O LETARGIA
< 30 mg/dl COMA
< 20 mg/dl CONVULSIONES MUERTE
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- SÍNTOMAS: - Pesadillas, sudoración, somnolencia diurna. - DIAGNÓSTICO: - Prueba de glucosa a las 3-4 a.m - PREVENCIÓN: - Tomar algo extra antes de acostarse si glucemia < 120 mg/dl.
HIPOGLUCEMIA NOCTURNA
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HIPOGLUCEMIA LEVE
15g Glucosa15 minutos
< 70 mg/dl > 70 mg/dl
Carbohidratos a. lenta
DM Sano Ingreso
ADOSInsulina lenta NO
Observación vida media
Leve + recuperación rápida, observación
domicilio
Domicilio (*)
Buscar Etiología
Sulfonilureas: - Metabolización Lenta (24h) - Metabolización Rápida (6h)
Glinidas (5h)
Metformina (12h)
Glitazonas (12h)
IDPP4 (24h)
Insulina:- Rápida (6h)- Lenta (24h)
ALGORITMO DE ACTUACIÓN/TRATAMIENTO:
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ALGORITMO DE ACTUACIÓN/TRATAMIENTO:
HIPOGLUCEMIA GRAVE
¿Alcoholismo?¿Desnutrición?Sí No
Glucosa 10-20 mg IV 50%Tiamina 100mg+
Recupera No recupera
Repetir
Tras tres bolos
Actocortina 100mg +/- GlucagónNOTAC Cerebral,
UCI
ObservaciónCarbohidratos lenta
S.G. 10% 21ml/hGD/hora
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En los pacientes con hipoglucemias o importantes factores de riesgo debemos valorar cambios en la medicación crónica...
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ANTIDIABÉTICOS ORALES HIPOGLUCEMIANTES:
SULFONILUREAS
- Glicazida - Glibenclamida- Glipizida- Gliquidona - Glimepirida
MEGLITINIDAS - Nateglinida - Repaglinida
INSULINA
- Ultrarrápida (Lispro, Aspart, Glulisina)- Rápida (humana/regular)- Intermedia (NPH,NPL)- Lenta (Detemir/glargina)- Mixta
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BIGUANIDAS - Metformina
GLITAZONAS - Pioglitazona
ANÁLOGOS GLP-1 - Albiglutida- Liraglutida- Lixisenatida- Exenatida
INCRETINAS (IDPP-4)- Vildagliptina- Sitagliptina- Saxagliptina- Linagliptina
iSGLT-2- Dapaglifozina- Remoglifozina- Serglifozina- Empaglifozina
ANTIDIABÉTICOS ORALES NO HIPOGLUCEMIANTES:
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OPCIONES TRATAMIENTO DM 2:
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Eficacia (HbA1c)
Hipoglucemia Peso Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
Sulfonilureas
ALTA SÍ (glibenclamida;
glicazida y glimepirida)
SÍ - IR grave (FG<30) - IH grave - RAM sulfamidas
- Metformina- Glitazonas - IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2
InsulinaALTA SÍ SÍ - Metformina
- Glitazonas (*)- IDPP-4- GLP-1- SLGT-2
CRITERIOS MAYORES DE INSULINIZACIÓN:-Cetosis-Embarazo-Contraindicación de fármacos orales
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IDPP-4:- Linagliptina- Sitagliptina (con ajuste)
MEDIA NO NO
- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo
- ¡Cuidado con digoxina + sitagliptina!
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina
Glitazonas(Pioglitazona) ALTA NO SÍ
- Edemas- IC- Fracturas en mujeres - 6-12s efecto
- I. Cardíaca- I. Hepática
- Metformina - SU - IDPP-4 - GLP-1 - SLGT-2
Eficacia (HbA1c)
Hipoglucemia Peso
Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
Glinidas(Repaglinida)
control
GPP MODERADO SÍ
- NO asociar repaglinida con gemfibrozilo- No cuentan con estudios a largo plazo
- IH grave
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IDPP-4:- Linagliptina- Sitagliptina (con ajuste)
MEDIA NO NO
- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo
- ¡Cuidado con digoxina + sitagliptina!
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina
Glitazonas(Pioglitazona) ALTA NO SÍ
- Edemas- IC- Fracturas en mujeres - 6-12s efecto
- I. Cardíaca- I. Hepática
- Metformina - SU - IDPP-4 - GLP-1 - SLGT-2
Eficacia (HbA1c)
Hipoglucemia Peso
Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
Glinidas(Repaglinida)
control
GPP MODERADO SÍ
- NO asociar repaglinida con gemfibrozilo- No cuentan con estudios a largo plazo
- IH grave
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TRATAMIENTO FG > 60 ml/min 45-60 ml/min 30-45 ml/min 15-30 ml/min <15 ml/min
INSULINA 75% dosis 50% dosis
IDPP-4:- LINAGLIPTINA
5mg/d
- SITAGLIPTINA 100mg/d 50% dosis 75% dosis
- VILDAGLIPTINA Y SAXAGLIPTINA
50% dosis 50% dosis 50% dosis
METIGLINIDAS:- REPAGLINIDA
METFORMINA 50% dosis
GLITAZONAS
GLP-1- EXENATIDA
- LIXISENATIDA
- LIRAGLUTIDA
iSGLT-2
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Eficacia (HbA1c)
Hipoglucemia Peso
Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
Metformina ALTA NO NO- GI
- Acidosis láctica- Déficit B12
- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados
- SU- Glitazonas (*)- IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2
IDPP-4:-Linagliptina-Sitagliptina -Vildagliptina
MEDIA NO NO
- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo
- IR(*)- ¡Cuidado con sitagliptina + digoxina!- NO administrar vildagliptina en hepatopatía.
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina - SLGT-2
![Page 21: Revisión hipoglucemia y ad os. a. ribes. c. soria](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062503/587e837f1a28abd6038b6db1/html5/thumbnails/21.jpg)
Eficacia (HbA1c)
Hipoglucemia Peso
Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
Metformina ALTA NO NO- GI
- Acidosis láctica- Déficit B12
- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados
- SU- Glitazonas (*)- IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2
IDPP-4:-Linagliptina-Sitagliptina -Vildagliptina
MEDIA NO NO
- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo
- IR(*)- ¡Cuidado con sitagliptina + digoxina!- NO administrar vildagliptina en hepatopatía.
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina - SLGT-2
![Page 22: Revisión hipoglucemia y ad os. a. ribes. c. soria](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062503/587e837f1a28abd6038b6db1/html5/thumbnails/22.jpg)
MetforminaALTA NO NO
- GI- Acidosis láctica
- Déficit B12
- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados
- SU- Glitazonas - IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2
Agonistas GLP-1
ALTA NO NO
- GI- Pancreatitis aguda.- Cefalea, rinofaringitis.- No cuentan con estudios a largo plazo.
- I. Renal severa- Enfermedad GI grave.
- Metformina - SU (glimepirida)- Glitazonas- Insulina - GLP-2
Glucosúricosinh SLGT-2
MEDIA NO NO - Infecciones genito-urinarias
- IR (FG<60)- Edad >85 años- Hipovolemia- Embarazo- lactancia
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina
Eficacia (HbA1c) Hipoglucemia
Peso Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
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MetforminaALTA NO NO
- GI- Acidosis láctica
- Déficit B12
- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados
- SU- Glitazonas - IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2
Agonistas GLP-1
ALTA NO NO
- GI- Pancreatitis aguda.- Cefalea, rinofaringitis.- No cuentan con estudios a largo plazo.
- I. Renal severa- Enfermedad GI grave.
- Metformina - SU (glimepirida)- Glitazonas- Insulina - GLP-2
Glucosúricosinh SLGT-2
MEDIA NO NO - Infecciones genito-urinarias
- IR (FG<60)- Edad >85 años- Hipovolemia- Embarazo- lactancia
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina
Eficacia (HbA1c) Hipoglucemia
Peso Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
![Page 24: Revisión hipoglucemia y ad os. a. ribes. c. soria](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062503/587e837f1a28abd6038b6db1/html5/thumbnails/24.jpg)
BIBLIOGRAFÍA
- Agud Fernández. M, Alonso Blas. C, Alonso Martínez. I, Álvarez Gutiérrez. F, Álvarez Rodríguez. V, Álvarez Rubio. L et al (2015). Manual de Urgencias. España. Grupo Saned.
- Cadenas González. A, Ruiz Molina. A, Berriozabal Díaz. L, Esteban Muñoz. M, Galán Hertz. I, González Moya. A et al (2011). Manual de endocrinología para médicos residentes de Atención Primaria. Badalona (España). Euromedice.
- Barra Morato. A, Galiano Montes. C, Gamarra Ortiz. J, García-Mayor. R, Gómez Ruiz. F, Jorge Bravo, T et al (2008). Qué actitud seguir ante el paciente diabético tipo 2. Madrid (España). Edimisa.
- Curso Online Insulinización en Atención Primaria (SVMFYC).
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¡MUCHAS GRACIAS!