Revisión Fastrach.pdf

352

Introducción

La mascarilla laríngea (ML) fue desarrollada para ocu-par un espacio entre la mascarilla facial y la intubación en-dotraqueal. Ha sido utilizada ampliamente en el control dela ventilación de pacientes anestesiados con vía aérea nor-mal y difícil. Se comercializó en el Reino Unido en 1988,en 1991 fue aceptado su uso por la FDA (United States

Food and Drug Administration) y en la actualidad es unvalioso dispositivo de control de la vía aérea y en la reani-mación, que forma parte de los dispositivos incluidos enlos diversos algoritmos de manejo de la vía aérea difícil,incluido el de la Sociedad Americana de Anestesiólogos(ASA)1-4.

Se ha utilizado también para la intubación orotraquealaunque presenta una serie de inconvenientes como la longi-tud y el diámetro del tubo que sólo permite el paso de untubo endotraqueal del número 6-6,5, la dificultad de mani-pulación de la ML para conseguir una correcta alineacióncon la glotis por la falta de rigidez del tubo, y la dificultaddel paso del tubo endotraqueal a través de las barras que tie-ne en la salida del tubo5-7.

Recientemente el Dr. Archie Brain (inventor de la ML) hadesarrollado una nueva ML especialmente diseñada para laintubación orotraqueal a través de la misma: la mascarillalaríngea para intubación (MLI) o Fastrach.

Resumen

La mascarilla laríngea para intubación o Fastrach(MLI) es un nuevo dispositivo diseñado por Brain parael control de la vía aérea. Se trata de una modificaciónde la mascarilla laríngea convencional que permite la in-tubación a través de la misma con un tubo endotraquealde hasta 8 mm. Su inserción con la cabeza en posiciónneutra la convierte en un sistema de utilidad en el con-trol de la vía aérea de pacientes con traumatismo cervi-cal. Se ha utilizado con éxito en pacientes con criteriosde dificultad en el manejo de la vía aérea y es un disposi-tivo prometedor para el uso en urgencias extrahospitala-rias o en departamentos de urgencias. Se ha utilizadocombinada con otras técnicas como la fibrobroncoscopiay las técnicas de transiluminación en pacientes con crite-rios de dificultad en el control de la vía aérea con unastasas de éxito elevadas (entre el 99 y el 100% para la pri-mera combinación y el 95 y el 100% para la segunda).Dado el elevado índice de éxito en la inserción de la MLI(95-100%) y en la intubación orotraqueal “a ciegas” (81-100%) es un sistema que puede sustituir la mascarilla la-ríngea convencional en los algoritmos de manejo de lavía aérea.

Palabras clave:Manejo vía aérea. Control vía aérea difícil. Equipo: mascarilla laríngeapara intubación Fastrach.

The laryngeal face mask (Fastrach) for intubation

Summary

The laryngeal mask for intubation (MLI), or “Fas-trach”, is a new device designed by Brain for airway management. The MLI, a modified version of the con-ventional laryngeal mask, allows for blind intubation th-rough the device using endotracheal tubes up to 8 mm indiameter. Insertion with the head in a neutral positionmakes this system useful for managing the airway whenneck injury is present. The device has been used success-fully in patients assessed as having difficult-to-manageairways and its use in emergencies inside or outside thehospital is promising. The MLI has been used with highrates of success in combination with other techniquessuch as fiberoptic bronchoscopy (success rate 99 to100%) and transillumination (95 to 100% success rate)in patients whose airways have been considered difficultto manage. Given such high rates of success for MLIplacement (95 to 100%) and for blind orotracheal intu-bation (81 to 100%), the Fastrach may offer an alterna-tive to the conventional laryngeal mask in algorithms forairway management.

Key words:Airway management. Managing the difficult airway. Equipment: laryngealmask for intubation. Fastrach.

REVISIÓN

*Médico adjunto.

Correspondencia: Dr. C. Añez Simón.Servicio de Anestesiología, Reanimación, Tratamiento del Dolory Medicina Paliativa.Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII.Dr. Mallafré Guasch, 4. 43007 Tarragona.Correo electrónico: [email protected]

Aceptado para su publicación en abril del 2000.

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: 352-362)

Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach)

C. Añez Simón*, S. Boada Pié* y B. Solsona Dellá*Servicio de Anestesiología, Reanimación, Tratamiento del dolor y Medicina Paliativa. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona.

Historia y desarrollo

LA MLI está basada en un prototipo diseñado por el Dr. Brain en 1983. Esta versión tenía un tubo más corto ymás ancho que permitía el paso de un tubo endotraquealdel número 9 (la MLI comercializada permite el paso deun tubo endotraqueal de 8 mm de diámetro) y tenía uncierto grado de rigidez que permitía la manipulación de lamascarilla desde el extremo. No obstante, estos estudiosse abandonaron hasta conseguir el total desarrollo de laML convencional 5 años más tarde. En 1993, Brain resu-me los trabajos realizados en el desarrollo de la MLI8.Con este dispositivo se superan los inconvenientes de laML convencional como conducto para la intubación oro-traqueal conservando la principal ventaja de la ML que esel mantenimiento de la ventilación durante los intentos deintubación.

Comparada con el prototipo inicial la MLI incluye diver-sas mejoras como el tubo rígido y corto de acero con unacurvatura anatómica que facilita la alineación de la mascari-lla con la glotis, la incorporación de una asa metálica quepermite la movilización de la MLI, la rampa de salida en Vque dirige el tubo endotraqueal hacia la glotis y finalmentela incorporación de una única barra móvil que eleva la epi-glotis al pasar el tubo endotraqueal9.

El diseño perseguía cuatro objetivos: primero permitir lainserción sin necesidad de hiperextender el cuello y la ca-beza, cuestión de interés en pacientes con patología cervi-cal; en segundo lugar eliminar la necesidad de distorsionarla anatomía de la faringe anterior para visualizar la entradade la laringe, haciendo que la MLI fuera de utilidad en pa-cientes con historia de intubación difícil por laringe alta oanterior; en tercer lugar, conseguir un sistema que se pue-da extraer una vez conseguida la intubación orotraquealsin retirar el tubo endotraqueal y, por último, eliminar lanecesidad de introducir los dedos en la boca del pacientepara la inserción, con lo que se disminuye el riesgo detransmisión de enfermedades infecciosas al anestesió-logo4,8,10.

El tubo rígido de la MLI permite la inserción a través delmismo de un tubo endotraqueal del número 8 y mantener laventilación durante los intentos de intubación orotraqueal.La forma del mismo es de vital importancia para el alinea-miento de la salida de la MLI y la glotis. El diseño se rea-lizó utilizando estudios de resonancia magnética de la víaaérea9.

Una vez diseñada la MLI se vio que también era impor-tante el diseño del tubo endotraqueal. Para evitar los pro-blemas que podía ocasionar un tubo convencional, se fa-bricó finalmente un tubo endotraqueal reforzado que leproporciona mayor flexibilidad y evita los acodamientos,con el extremo distal de silicona que le da una menor dure-za disminuyendo el riesgo de lesión de las estructuras gló-ticas y con la punta redondeada (similar a la de una agujade Tuohy) que asociada a la rampa de salida en forma de V dirigen el tubo endotraqueal hacia la entrada de laglotis9.

Características generales

La MLI presenta las siguientes diferencias respecto de laML convencional9:

1. El tubo de la MLI es rígido y con una curvatura especí-fica que se obtuvo de estudios de la vía aérea con resonan-cia magnética. Dicho tubo permite el paso por su interior deun tubo endotraqueal de hasta 8 mm con manguito. La su-perficie posterior del tubo está graduada en centímetros.

2. Se ha incorporado una asa metálica que facilita la ma-nipulación de la MLI una vez insertada, para lograr la intu-bación orotraqueal o el paso de un tubo oro o nasogástrico.Si bien no existen estudios, la aplicación de una cierta pre-sión ajustando la MLI a la glotis mejoraría desde un puntode vista teórico el sellado del sistema aumentando la protec-ción de la vía aérea.

3. La unión entre el tubo y la mascarilla es compresiblehasta adquirir un tamaño de 2 cm, apertura bucal mínimanecesaria para la inserción de la MLI.

4. La salida del tubo a través de la MLI está diseñada enforma de “V” con la finalidad de actuar a modo de rampapara dirigir el tubo endotraqueal hacia la glotis con mayorfacilidad.

5. Se han sustituido las dos barras que evitaban el atrapa-miento de la epiglotis con la salida del tubo de la ML poruna barra única fijada únicamente por su extremo superior yque se eleva con el paso del tubo endotraqueal desplazandola epiglotis de la trayectoria de dicho tubo.

Se ha diseñado un tubo endotraqueal especial para la intu-bación a través de la MLI. Se trata de un tubo flexible, re-forzado con punta redondeada de silicona de forma similar ala punta de la aguja de Tuohy. El tubo lleva una línea longi-tudinal en el dorso graduada en centímetros y una líneatransversal gruesa que indica el momento en que la puntadel tubo endotraqueal sale de la MLI (fig. 1)9.

Preparación de la MLI y el tubo endotraqueal

En la actualidad, existen en el mercado tres tamaños deMLI de los números 3, 4 y 5, y la elección del tamaño de-

C. AÑEZ SIMÓN ET AL.– Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach)

353

Fig. 1. Visión de la mascarilla laríngea de intubación con el tubo endotraque-

penderá del tamaño del paciente (tabla I). Se ha utilizadotambién la distancia de la punta de la nariz al mentón con laboca cerrada como indicador del tamaño de la necesario deMLI; así, se recomienda para una distancia nasomentonianamenor de 6,5 cm una MLI del número 3, entre 6,5 y 7,5 cmuna MLI del número 4 y para más de 7,5 cm una MLI delnúmero 511.

La MLI se comercializa no estéril, una vez adquirida debecomprobarse su integridad y debe limpiarse y esterilizarseen autoclave totalmente deshinchada a una temperatura queno exceda los 135 ºC. Es un sistema reutilizable que el fa-bricante recomienda no usar en más de 40 ocasiones, aligual que la ML convencional. En cuanto al tubo endotra-

queal diseñado especialmente para el uso con la MLI, tam-bién es reutilizable, recomendándose un máximo de 10 usospor tubo.

La preparación de la MLI es similar a la de la MLA con-vencional, se deshincha completamente cuidando que man-tenga su forma original y se lubrifica la parte posterior conlubricante hidrosoluble (K-Y Jelly®). No se recomienda eluso de lubricantes con anestésicos locales. El tubo ha de lu-bricarse con lubricante hidrosoluble y debe comprobarse supaso sin dificultad por el interior de la MLI, así como la in-tegridad del neumotaponamiento antes de iniciar las manio-bras de intubación.

Técnica de inserción de la MLI y el tubo endotraqueal

Para una correcta inserción de la MLI se necesita una pro-fundidad anestésica suficiente que evite la aparición de tosy, así, disminuir la incidencia de laringospasmo o broncos-pasmo. Se han utilizado con éxito diversas técnicas anesté-sicas: anestesia intravenosa con propofol y opiáceos, induc-ción inhalatoria con sevoflurano manteniendo ventilaciónespontánea y bloqueos regionales como aplicación de anes-tésicos locales por vía tópica y/o instilación traqueal por vía

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 8, 2000

354

Medida Distancia Volumende la MLI Paciente nasomentoniana máximo

(n.o) (cm)11 (ml)

3 Adutos pequeños < 6,5 204 Adultos normales 6,5-7,5 305 Adultos grandes > 7,5 40

TABLA IElección del tamaño de la mascarilla laríngea para intubación y volumen máximo a utilizar

Fig. 2. Técnica de inserción de la masca-rilla laríngea de intubación. (Tomada delManual de instrucciones de la MLI-Fas-trach® con el permiso de MBA.)

transcricoidea de anestésicos locales (lidocaína) asociados ono a una sedación superficial12-14. Parece prudente, en casosde dificultad de manejo de la vía aérea, utilizar cualquiera delas técnicas citadas sin administrar relajante neuromuscularinicialmente, hasta que se ha insertado la MLI y se ha com-probado que la ventilación a través de ésta es correcta. Siademás se sospecha dificultad para ventilar es recomenda-ble el uso de alguna de las técnicas citadas con las que semantiene la ventilación espontánea del paciente.

La MLI se inserta con la cabeza del paciente en posiciónneutra, con la mano dominante se coge la MLI por el asa yse realiza un movimiento de rotación en el eje sagital apo-yando el dorso de la MLI en el paladar y deslizándola hastaintroducirla en la hipofaringe (fig. 2). Una vez que notamosuna resistencia similar a la que se produce con la inserciónde la ML convencional, se hincha el manguito de la MLIhasta que se vea que no se producen fugas aéreas con laventilación, mediante audición de la fuga, con una presiónmáxima de 20 cmH2O o mediante auscultación cervical, te-niendo siempre en cuenta el volumen máximo recomendadopor el fabricante en relación al tamaño de la MLI (tabla I).Seguidamente se comprueba mediante auscultación o cap-nografía si la ventilación a través de ésta es correcta. Conestas maniobras nos aseguramos ya el control de la vía aé-rea. Las tasas de éxito de inserción de la MLI de los diferen-

tes trabajos publicados pueden observarse en la tabla II11,15-22.En una serie de 500 pacientes las principales dificultadespara la inserción de la MLI fueron, por orden de frecuencia,trastornos o problemas con la dentición, limitación de laapertura bucal, obesidad, boca pequeña, boca seca y, en uncaso, una acromegalia pronunciada18.

Posteriormente, se inserta un tubo endotraqueal reforzadocon la punta redondeada y de silicona diseñado por Brainpara este uso, a través de la MLI “a ciegas” o guiado me-


355

Lengua

BEE

TET E

MLMarca deprofundidad de TET

Fig. 3. Técnica de intubación orotraqueala través de la mascarilla laríngea de intu-bación. (Tomada del Manual de instruc-ciones de la MLI-Fastrach® con el permi-so de MBA.)

Autor y Número Un solo Totalreferencia de intento Dos Difícil Fallos éxitobibliográfica pacientes (fácil) intentos (%)

Agró F et al11 110 104 0 0 6 95Barin AIJ et al15 150 150 0 0 0 100Fukutome16 31 20 9 1 1 96,7Kapila A et al17 100 100 0 0 0 100Baskett PJF et al18 500 475 0 20 5 95Joo HS et al19 60 57 3 0 5 100Dimitriou V et al20 100 ? ? ? 0 100Palgimeri21 60 53 7 0 0 100Dimitriou V et al22 23 21 2 0 0 100

TABLA IITasas de éxito en la inserción de la mascarilla

laríngea para intubación

diante fibrobroncoscopio flexible o por un catéter o unaguía luminosos4,10,11,14,19,22-26. La línea longitudinal debe colo-carse hacia el dorso y observarse la entrada de la línea trans-versal en la MLI, momento en el que el tubo endotraquealsale de la MLI para dirigirse hacia la glotis. La aplicaciónde un leve presión sobre la MLI con la mano no dominanteajustándola a la glotis nos facilita la inserción del tuboendotraqueal con la mano dominante y disminuye la inci-dencia de intubación esofágica (fig. 3). Si percibimos algu-na resistencia a la introducción del tubo endotraqueal, ladistancia entre la línea transversal y el punto en que percibi-mos la resistencia nos indica si el tamaño de la MLI es eladecuado o si la epiglotis se ha desplazado hacia abajo im-pidiendo la entrada del tubo endotraqueal en la glotis, por loque se deberá realizar una maniobra de arriba-abajo queconsiste en la retirada de 6 cm de la MLI y nueva introduc-ción, previa extracción del tubo endotraqueal y deshinchadodel manguito de la MLI (fig. 4). Las tasas de éxito en los

trabajos publicados de intubación orotraqueal “a ciegas” através de la MLI pueden observarse en la tabla III9,11,15,21,26.

Una vez comprobado, mediante auscultación y capnogra-fía, que la intubación ha sido exitosa, puede deshincharse laMLI y mantenerla en su lugar o retirarla con la ayuda de untubo estabilizador que permite extraerla manteniendo eltubo endotraqueal en su lugar. Brimacombe y Keller, en unestudio con sensores colocados en diversas posiciones de laMLI, documentan un exceso de presión en la pared poste-rior de la hipofaringe (pared prevertebral) con riesgo de le-sión de la mucosa, por lo que recomiendan la retirada de laMLI una vez comprobada que la intubación y ventilaciónpor el tubo endotraqueal son correctas27,28.

La retirada de la MLI se realiza mediante un tubo espe-cialmente diseñado para este uso que se adapta al tubo en-dotraqueal alargando su longitud de forma que permitemantener el tubo en su posición al tiempo que se desliza laMLI hacia fuera; en su defecto puede utilizarse un tubo en-


356

Epiglotisdoblada

ML-Fastrachdemasiado grande

ML-Fastrachdemasiado pequeña

Sin resistencia Resistenciainmediata

(cuello normalo delgado)

Resistenciaa 4,5 cm

(cuello anchoy corto)

Resistencia a 3 cm Resistencia a 2 cm

Intubación posible.Infle el manguito

del TEE y verifiqueCO2 expirado

Utilice untamaño menor

Utilice untamaño mayor

Retire el TEE hastala marca, retire 6 cm

la ML-Fastrach,luego reintrodúzcala

y repita el intento

Correcto

Fig. 4. Maniobras de ajuste de la mascarilla laríngea de intubación en función de la distancia en la que aparece resistencia a la intubación. (Tomada delManual de instrucciones de la MLI-Fastrach® con el permiso de MBA.)

dotraqueal de 6 mm al que previamente se le retira el conec-tor de 15 mm al circuito de ventilación (fig. 5).

Se ha comprobado que el éxito en la inserción es indepen-diente de los parámetros utilizados para predecir una intuba-ción difícil. Algunos pacientes con grado I de la clasifica-ción Cormack y Lehane no han podido ser ventilados con laMLI; esto sugiere que una laringe baja y posterior, que nosdaría un grado bajo en la citada clasificación, podría corre-lacionarse con una mayor dificultad de manejo con la MLIque una vía aérea alta y anterior11. Por otra parte, pacientesclasificados como grado III y IV de la clasificación de Ma-llampatti fueron intubados sin problemas con la MLI19. Síparece que la dificultad a la intubación se relaciona con la

escala de visión fibroscópica descrita por Brimacombe yBerry para la ML convencional29. De un total de 93 pacien-tes con visión fibrobroncoscópica de grados 1 y 2 (visión to-tal o parcial de cuerdas, respectivamente), el 95% fueron in-tubados en un único intento; de 5 pacientes con grado devisión fibrobroncoscópica 3 (sólo se ve epiglotis) cuatrofueron intubados en un solo intento, y de 2 pacientes con vi-sión grado 4, uno fue intubado tras varias manipulacionesde la MLI y en otro no pudo hacerse17.

El período de aprendizaje mínimo en el uso de la MLIconsiderado en los trabajos publicados es de 20 casos18.

Desde el punto de vista de la repercusión hemodinámicade la inserción de la MLI y la intubación orotraqueal, en un


357

TABLA IIITasas de éxito de intubación orotraqueal “a ciegas“con mascarilla laríngea para intubación

Autor y Un solo intento Éxitoreferencia bibliográfica Número de pacientes (fácil) Dos intentos Difícil Fallos Total éxito (%)

Agró F et al11 104 42 62 0 0* 104 100Kapila A et al17 150 75 28 46 1* 149 99Baskett PJF et al18 495 399 62 20 19* 481 96Palgimeri21 60 41 8 0 11* 49 81Chan YW et al26 100 50 42 5 3* 97 97

*Diecisiete de estos casos fueron en fase de aprendizaje, dentro de los 20 primeros casos de los investigadores.

Fig. 5. Técnica de retirada de la mascari-lla laríngea de intubación una vez realiza-da la intubación endotraqueal. (Tomadadel Manual de instrucciones de la MLI-Fastrach® con el permiso de MBA.)

estudio con 500 pacientes se aprecia un ligero aumento de lafrecuencia cardíaca estadísticamente significativo tras la in-serción de la MLI y tras la intubación orotraqueal aunquecon poco interés clínico por el rango de valores anotados.La presión arterial media también aumenta de forma esta-dísticamente significativa tras la inserción de la MLI y la in-tubación orotraqueal, aunque dicho aumento tiene tambiénpoco interés desde el punto de vista clínico por los valoreshallados30.

Usos combinados con otras técnicas

MLI con fibrobroncoscopio flexible

La MLI permite el paso de un fibrobroncoscopio y la intu-bación con visión fibrobroncoscópica directa (tabla IV)4,10,14,19.La utilización de un fibrobroncoscopio nos permite evaluar lacolocación de la MLI y reajustarla bajo visión si la insercióninicial no ha sido correcta. Brimacombe y Berry describieronuna clasificación para la visión fibrobroncoscópica de la glo-tis a través de la ML convencional que después ha sido utili-zada también para evaluar la colocación de la MLI. Se divi-den en cuatro grupos según la visión fibrobroncoscópica:grado 4, en el que sólo se ven cuerdas vocales; grado 3, en elque se ven cuerdas vocales y epiglotis posterior, grado 2, enel que se ven cuerdas vocales y epiglotis anterior, y grado 1,en el que no se ven cuerdas vocales29.

Para el paso de un tubo endotraqueal de 8 mm se reco-mienda un fibrobroncoscopio de 5 mm, preferentemente de36,5 cm de longitud, de modo que no sobresalga del finaldel tubo endotraqueal una vez que éste esté completamenteinsertado; de esta forma se evita la ayuda de un colaboradorque mantenga el fibrobroncoscopio en el ojo de la personaque realiza el procedimiento y se evita que el fibrobroncos-copio resbale por el interior del tubo endotraqueal. Una vezcolocada la MLI se recomienda que se pase el tubo endotra-queal hasta insertarlo 1,5 cm a partir de la línea vertical.Posteriormente, se introduce el fibrobroncoscopio por el in-terior del tubo endotraqueal y, utilizando un conector auto-sello, puede mantenerse la ventilación durante el procedi-miento de intubación. Se recomienda que sea el tuboendotraqueal el que eleve la barra elevadora de la epiglotisde la MLI para evitar que la punta del fibrobroncoscopiopueda resultar dañada (fig. 6)12.

En un estudio de 90 pacientes sin criterios de dificultad enel manejo de la vía aérea, Joo y Rose comparan un grupocontrol de 30 pacientes intubados mediante laringoscopia

convencional, con un grupo de 30 pacientes intubados con laMLI “a ciegas” y con un tercer grupo de 30 pacientes intuba-dos con la MLI guiada mediante fibrobroncoscopio. No en-cuentran diferencias en cuanto a tasa de éxito en la intuba-ción, respuesta hemodinámica a la intubación e incidencia decomplicaciones, que es baja en los tres grupos. La duraciónde la intubación orotraqueal guiada con fibrobroncoscopio essuperior (77 s de media frente a 53,5 s para el grupo conMLI a ciegas y 48,5 s para el grupo con laringoscopio) sinque tenga importancia clínica por los valores obtenidos19.

Desde un punto de vista teórico la intubación a través deuna MLI guiada mediante fibrobroncoscopio debería aso-ciarse a una menor morbilidad. No existen en la actualidadgrandes series de pacientes intubados mediante esta técnicaque confirmen esta afirmación.

MLI y técnicas de transiluminación

La combinación de la MLI con el uso sistemas de trans-iluminación como son las guías o los catéteres luminososson una alternativa de interés en el manejo de la vía aérea.Nijima et al describen la técnica de intubación con una guíaluminosa (trachlight) a través de la MLI23. En un estudio,Agró et al utilizan en 110 pacientes la guía luminosa citadaanteriormente para comprobar la correcta colocación de laMLI antes de intentar la intubación “a ciegas”, con un éxitode intubación del 100% (104/104 pacientes) en aquellos pa-cientes en los que se consiguió una correcta ventilación conla MLI. Seis de los pacientes intubados sin problemas cum-plían criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea11.Hung y Fan en un estudio con 152 pacientes comunican unatasa de intubación “a ciegas” con la MLI del 73% que mejo-ra hasta el 96% utilizando la guía luminosa citada anterior-mente31.

Dimitrou y Voyagis, con un prototipo de catéter luminosoflexible diseñado por ellos, combinado con la MLI en un es-tudio cruzado con 100 pacientes, consiguen una tasa de in-tubación del 100% frente al 91% de intubación “a ciegas”con la MLI25. Estos mismos autores comunican una serie de23 pacientes con criterios de dificultad en el manejo de lavía aérea intubados con MLI y catéter luminoso con unatasa de éxito del 96% (22/23 pacientes)23. Esta misma técni-ca realizada por enfermeras presenta una tasa de éxito del95% en un estudio de 60 pacientes realizado también por es-tos autores24.

El uso de la MLI combinada con las técnicas de transilu-minación representa una alternativa de interés en el manejode la vía aérea difícil (tabla V)11,22,24,25,31.


358

TABLA IVTasas de intubación con mascarilla laríngea para intubación más fibrobroncoscopio

Autor y Éxito Visión con fibrobroncoscopioreferencia bibliográfica Número IOT 1.a IOT 2.a IOT > 2 (%) Fallo Observaciones (1-2/3-4)

Kapila et al17 100 98 0 1 99 1 93/5Joo HS19 30 27 2 1 100 0 Sin criterios de dificultad

en el manejo de la vía aérea

Datos en número de pacientes. IOT: intubación orotraqueal.

Intubación nasal con MLI

La necesidad de intubación nasotraqueal no es una con-traindicación ni una limitación para el uso de la MLI. Agròy Giampalmo describen una técnica de intubación nasal re-trógrada a través de la MLI. En primer lugar insertan unasonda de Foley 18G por vía nasal y extraen el extremo dis-tal por la boca con la ayuda de unas pinzas de Magill. Colo-can la MLI con la técnica convencional ya descrita y com-prueban su correcto emplazamiento mediante una guíaluminosa. Realizan la intubación orotraqueal con el tubo en-dotraqueal diseñado para este uso y a continuación retiran laMLI de forma convencional. Se retira después la conexiónproximal estándar de 15 mm del tubo endotraqueal e intro-ducen el extremo distal de la sonda de Foley hinchando, a

continuación, su balón con suero fisiológico, de forma queambos queden firmemente unidos. Por último, se traccionade la sonda de Foley al tiempo que se introduce el tubo en-dotraqueal por la boca y se le dirige por vía retrógrada haciala fosa nasal hasta que se extrae su extremo proximal por elorificio nasal correspondiente32. Es una técnica compleja noindicada para uso rutinario, aunque puede ser un recursomás en pacientes con dificultad en el manejo de la vía aéraque requiera intubación nasotraqueal.

Indicaciones

La MLI está indicada como guía para intubación orotra-queal en pacientes con criterios de dificultad en el manejode la vía aérea o con antecedentes de intubación orotraqueal


359

Marca deprofundidad

del TETLa punta delTET contactacon la BEE

TET BEE

E E

A BEE ML

BEE ML

E TTET

CV

FOBCV

1,5 cm

1,5

cm

El TET eleva laBEE mostrando

la glotis

1,5 cm

Visión fribroscópica Visión lateral

CV E TTETFOB

AAFig. 6. Técnica de intubación combinando

la MLI con fibrobroncoscopio. E: epliglo-tis; BEE: barra elevadora de epiglotis;CV: cuerdas vocales; FOB: fibrobroncos-copio; ML: ML-Fastrach; A: aritenoides;TET: tubo endotraqueal; T: lengua. (To-mada del Manual de instrucciones de laMLI-Fastrach® con el permiso de MBA.)

TABLA VTasas de intubación con mascarilla laríngea para intubación más técnica de transiluminación

Autor y referencia bibliográfica Número de pacientes Éxito con MLI Éxito de IOT Observaciones

Agró et al11 110 104 (95%) 104 (100%) TI para valorar inserción MLIDimitrou y Voyagis22 23 23 (100%) 22 (96%) Criterios dificultad MVADimitrou y Voyagis24 60 100 (100%) 57 (95%) IOT por enfermerasHung y Fan31 152 96%

TI: técnica de transiluminación; IOT: intubación orotraqueal; MVA: manejo de la vía aérea; MLI: mascarilla laríngea para intubación.

difícil (tabla VI)13,14,33. De todas formas, como ya se comen-tó anteriormente, parece existir poca relación entre los crite-rios utilizados en clínica para valorar la dificultad en el con-trol de la vía aérea y la facilidad de intubación con la MLI.

Debido a que la inserción de la MLI y la intubación serealizan con la cabeza en posición neutra está indicado suuso en pacientes afectados de enfermedades articulares cró-nicas con afección de la columna cervical (artritis reumatoi-de, espondilitis anquilosante, etc.) y pacientes con patologíacervical aguda (fracturas y luxaciones cervicales)34,35. En unestudio realizado por Asai et al se demuestra que la inser-ción de la MLI con alineamiento de la columna cervical esmás rápida y más fácil que la de la ML convencional36. Noobstante, el uso de la MLI en pacientes con fracturas cervi-cales está en entredicho tras unos trabajos de Brimacombeen los que demuestra una presión elevada en la zona de con-tacto de la MLI con la pared posterior de la hipofaringe (re-gión prevertebral) que sería potencialmente peligrosa eneste grupo de pacientes27,28,37.

Aunque no puede generalizarse su uso en esta indicación,se ha utilizado con éxito en un caso de traumatismo facialgrave38.

Se ha utilizado como técnica para el mantenimiento de lavía aérea durante la realización de traqueostomías percu-táneas39.

Una indicación prometedora, aunque no existen estudioscon un número significativo de pacientes al respecto, es eluso de la MLI para intubación de pacientes en urgencias, encasos de dificultad de intubación con laringoscopio40.

Otra potencial indicación es en asistencia extrahospitala-ria de pacientes con problemas ventilatorios. Kong et al, enun estudio realizado con médicos generales sin experienciaen intubación orotraqueal, comunican un 97% de éxito en lainserción de la MLI y un 92% de éxito en la intubación,frente a un 85% en la intubación utilizando la técnica con-vencional con laringoscopio41.

Limitaciones del uso de la MLI

El uso de la MLI en pacientes con “estómago lleno” esuna contraindicación relativa. A diferencia de la ML con-vencional, la MLI permite la intubación orotraqueal a travésde ésta, con lo que una vez intubado el paciente la vía aéreaestá protegida. Debe valorarse cada caso individualmentecuando se trate de un caso de dificultad en el control de lavía aérea. Debe considerarse el riesgo de broncoaspiración

frente a la imposibilidad de manejo de la vía aérea y valorarla relación riesgo-beneficio.

Al igual que con los pacientes con estómago lleno, la obe-sidad y aquellas patologías que cursan con disminución dela compliancia pulmonar constituyen una contraindicaciónrelativa, ya que si se consigue la intubación orotraqueal “aciegas” o dirigida con guía luminosa o con fibrobroncosco-pia el control de la vía aérea está resuelto13.

El tamaño máximo de tubo endotraqueal para intubacióna través de la MLI está limitado por el calibre del tubo de laMLI, y es de 8 mm.

El uso de la MLI en pacientes con tumores del área cervi-cofaríngea o con desviación traqueal puede ser motivo decontroversia si se utiliza la técnica de intubación “a ciegas”,por el riesgo de lesión de estructuras o de fragmentación dela tumoración con el riesgo de broncoaspiración de frag-mentos tumorales42, no obstante, la MLI puede ser de utili-dad si se usa de forma combinada con fibrobroncoscopia ocon técnicas de transiluminación8,10,43.

En un estudio de 29 pacientes con criterios de dificultaden el manejo de la vía aérea intervenidos por enfermedadotorrinolaringológica, en el que se excluía la patología tu-moral, divididos en dos grupos según hubieran recibido o noradioterapia cervical, consiguen una ventilación correcta enel 100% de los pacientes con la MLI y una intubación del83% de los pacientes no irradiados y del 63% de los pacien-tes que habían recibido radioterapia. De lo cual se deduceque presentar antecedentes de radioterapia cervical es unalimitación para el uso de la MLI como técnica para la intu-bación, aunque puede ser de utilidad en aquellos casos denecesidad en los que aparezca dificultad en el control de lavía aérea y se necesite ventilar al paciente44.

La MLI no presenta una eficacia del 100% aunque la tasade éxito de ventilación e intubación es alta. Se ha descritoun caso que no pudo intubarse con MLI que se intubó final-mente con el fibrobroncoscopio flexible por vía nasal, trasvarios intentos de intubación orotraqueal a través de laMLI 45.

Complicaciones

Las complicaciones descritas con el uso de la LMI y laintubación a través de ésta son pocas. La complicaciónmás grave descrita ha sido el fallecimiento de una pacien-te a consecuencia de la perforación de un divertículo eso-fágico tras varios intentos de intubación orotraqueal “a


360

TABLA VIIntubación orotraqueal con mascarilla laríngea para intubación en pacientes con dificultad MVA

Autor y Número Éxitoreferencia bibliográfica de pacientes Ventilación MLI Intubación (%) Fallos Observaciones

Shung et al42 15 15 15* 100 0 Pacientes despiertos. Anestesia regionalFukutome et al16 31 30 29* 94 2Agró et al11 6 6 6* 100 0 Utilizan guía luminosaDimitriou et al22 23 23 23* 100 0 Utilizan guía luminosaCross et al45 29 29 27* 93 2

MVA: manejo vía aérea; MLI: mascarilla laríngea para intubación. *Dos casos fueron intubados con MLI y fibrobroncoscopio.

ciegas” a través de una MLI30. También se ha descrito uncaso de sangrado de la valécula tras la inserción de laMLI 18.

En una serie de 15 pacientes con criterios de dificultad enel control de la vía aérea. Shung et al comunican como com-plicaciones más frecuentes la ronquera en la mitad de lospacientes (en cuatro de ellos de intensidad moderada y en elresto leve) y el dolor de garganta en dos tercios de los pa-cientes (en tres de ellos de intensidad severa)46.

En una serie de 100 pacientes se produjeron 8 intubacio-nes esofágicas en el primer intento, lo que supone una inci-dencia del 8%, aunque de estos 8 casos, cinco fueron intu-bados correctamente en posteriores intentos20. Dicha tasa deintubación esofágica puede reducirse si se aplican lasmaniobras descritas por Brain et al y no se fuerza la intuba-ción cuando se aprecia resistencia al paso del tubo endotra-queal43. Al igual que con la intubación con laringoscopio es fundamental comprobar siempre que la intubación escorrecta para evitar las consecuencias de una intubaciónesofágica inadvertida.

Conclusiones

La elevada tasa de éxito de ventilación a través de la MLI,junto con la posibilidad de intubación orotraqueal con untubo de hasta 8 mm a través de la misma, nos hace pensarque la MLI puede sustituir a la ML convencional en los al-goritmos de manejo de la vía aérea difícil, quedando ésta re-legada a aquellos casos en los que no se disponga de unaMLI o para la anestesia convencional en la que no se re-quiera intubación orotraqueal. Por otro lado puede incre-mentarse el éxito de intubación combinando la MLI conotras técnicas como la fibrobroncoscopia o las técnicas detransiluminación.

No parece haber relación entre los criterios de dificultaden el manejo de la vía aérea y la dificultad en la intubaciónorotraqueal con la MLI “a ciegas” o en combinación con otratécnica. Con ello, tal vez habrá de replantearse la utilidad delos criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea.

La inserción de la MLI con la cabeza en posición neutrahace de la MLI una técnica de gran utilidad en pacientescon enfermedad cervical si no se dispone de fibrobroncos-copio, aunque estudios recientes de Brimacombe sobre lapresión ejercida por la MLI sobre la mucosa faríngea sugie-ren que la MLI podría empeorar una posible lesión cervical.Se necesitarán más estudios para confirmar o rechazar estahipótesis.

Aunque no hay estudios amplios, la MLI promete ser undispositivo de intubación de gran utilidad en asistencia ex-trahospitalaria y en urgencias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Benumoff J. The laryngeal mask airway and the ASA difficult airwayalgorithm. Anesthesiology 1996; 84: 686-699.

2. Rodrigo MP, Garcia JM. Evaluación y manejo de la vía aérea difícil.Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 34-41.

3. ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Practice guide-lines for management of difficult airway. Anesthesiology 1993; 78:597-602.

4. Brain AIJ. The laryngeal mask –a new concept in airway management.Br J Anaesth 1983; 55: 801-805.

5. Heath ML. Intubation through the laryngeal mask – a technique forunexpected difficult intubation. Anaesthesia 1991; 46: 545-548.

6. Lim SL, Tay DHB, Thomas E. A comparison of three types of trachealtube for use in laryngeal mask assisted blind orotracheal intubation.Anaesthesia 1994; 49: 255-7.

7. Heath ML. La intubación endotraqueal a través de la mascarilla larín-gea – útil cuando la laringoscopia resulta difícil o peligrosa. Eur J Ana-esthesiol 1991; 4 (Supl): 41-45.

8. Ferson DZ, Brimacombe J, Brain AI, Verghese C. The intubatinglaryngeal mask airway. Intern Anesthes Clin 1998; 36: 183-209.

9. Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, Kapila A. The intubating laryngealmask I: development of a new device for intubation of the trachea. Br JAnaesth 1997; 79: 699-703.

10. Brain AIJ. Proper technique for insertion of the laryngeal mask. Anes-thesiology 1990; 73: 1050.

11. Agró f, Brimacombe J, Carassiti M, Marchioni L, Morelli A, CataldoR. The intubating laryngeal mask. Clinical appraisal of ventilation andblind tracheal intubation in 110 patients. Anaesthesia 1998; 53: 1084-1090.

12. Easby J, Kessell G. Intubating laryngeal mask airway. Anaesth IntensCare 1999; 27: 115.

13. McQuibban GA. LMA-Fastrach. Can J Anaesth 1998; 45: 95-96.14. Joo H, Rose K. Fastrach – a new intubating laryngeal mask airway:

succesful use in patients with difficult airways. Can J Anaesth 1998;45: 253-256.

15. Brain AIJ, Verghesew C, Addy EV, Kapila A, Brimacombe JR. Theintubating laryngeal mask. II: a preliminary clinical report of a newmeans of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997; 79: 704-709.

16. Fukutome T, Amaha K, Nakazawa K, Kamura T, Noguchi H. Trachealintubation through the intubating laryngeal mask airway (LMA-Fas-trach) in patients with difficult airways. Anaesth Intens Care 1998; 26:387-391.

17. Kapila A, Addy EV, Verghese C, Brain AIJ. The intubating laryngealmask airway: an initial assessment of performance. Br J Anaesth 1997;79: 710-713.

18. Baskett PJF, Parr MJA, Nolan JP. The intubating laryngeal mask. Re-sults of a multicentre trial with experience of 500 cases. Anaesthesia1998; 53: 1174-1179.

19. Joo HS, Rose DK. The intubating laryngeal mask airway with and with-out fiberoptic guidance. Anesth Analg 1999; 88: 662-666.

20. Dimitrou V, Voyagis GS. Blind intubation via the ILMA: what aboutaccidental oesophageal intubation? Br J Anaesth 1999; 82: 478.

21. Palginesi N, Bairaktari A. Intubating laryngeal mask airway (Fas-trach®): the learning curve ot its use. Br J Anaesth 1998; 80 (Supl 1):A81.

22. Dimitrou V, Voyagis GS. Use of a lighted flexible catheter for guidedintubation through the intubating laryngeal mask in patients with diffi-cult airways. Br J Anaesth 1999; 82 (Sup1): A89.

23. Niijima K, Seto A, Aoyama K, Takenaka I, Kadoya T. An illuminatingstylet as an aid for tracheal intubation via the ILMA. Anesth Analg1999; 88: 470

24. Dimitrou V, Voyagis GS. Use of a lighted flexible catheter for guidedintubation through the intubating laryngeal mask by nurses. Br J Ana-esth 1999; 82 (Supl 1): A73.

25. Dimitrou V, Voyagis GS. Use of a lighted flexible catheter for guidedintubation through the intubating laryngeal mask: a preliminary assess-ment. Br J Anaesth 1999; 82 (Sup1 1): A74.

26. Chan YW, Kong CF, Kong CS, Hwang NC, Ip-Yam PC. The intuba-ting laryngeal mask airway (ILMA): initial experience in Singapore.Br J Anaesth 1998: 81: 610-611.

27. Brimacombe J, Keller C, Berry A. Pharyngolaryngeal morbidity withthe intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia 1998; 53: 1231.

28. Keller C, Brimacombe J. Pharyngeal mucosal pressures, airway sea-ling pressures, and fiberoptic position with the intubating versus thestandard laryngeal mask airway. Anesthesiology 1999; 90: 1001-1006

29. Brimacombe J, Berry A. A proposed fiber-optic scoring system tostandardize the assessment of laryngeal mask airway position. AnesthAnalg 1993; 76: 457.

30. Brantwaite MA. An unexpected complication of the intubating laryn-geal mask. Anaesthesia 1999; 54: 166-171.


361

31. Hung OR, Fan K. A comparative study of tracheal intubating using afastrach alone or together with lightwand. Anesthesiology 1999; 91:A565.

32. Agró F, Giamplamo M, Brimacombe J. Retrograde blind nasal intuba-ting laryngeal mask. Anaesthesia 1998; 53: 205.

33. Brimacombe JR. Difficult airway management with the intubatinglaryngeal mask. Anesth Analg 1997; 85: 1173-1175.

34. Parr MJA, Gregory M, Baskett PJF. The intubating laryngeal mask.Use in failed and difficult intubation. Anaesthesia 1998; 53: 343-348.

35. Añez C, Buil C, Saludes J, Bueno JM, Rull M. Intubación con Fastrachen pacientes con enfermedad cervical. Rev Esp Anestesiol Reanim1999; 46: 415-418.

36. Asai T, Wagle AU, Stacey M. Placement of the intubating laryngealmask is easier than the laryngeal mask during manual in-line stabiliza-tion. Br J Anaesth 1999; 82: 712-714.

37. Brimacombe J, Keller C. cervical spine instability and the intubatinglaryngeal mask- a caution. Anaesth Intens Care 1998; 26: 708.

38. Agrò F, Brimacombe J, Brian AIJ, Machioni L, Cataldo R. The intuba-ting laryngeal mask for maxillo-facial trauma. Eur J Anaesth 1999; 16:263-264.

39. Verghese C, Rangasami J, Kapila A, Parke T. Airway control during

percutaneous dilatacional tracheostomy: pilot study with the intubatinglaryngeal mask airway. Br J Anaesth 1998; 81: 608-609.

40. Rosenblatt WH, Murphy M. The intubating laryngeal mask: use of anew ventilating-intubating device in the emergency department. An-nals of Emergency Medicine 1999; 33: 234-238.

41. Kong CS, Lim CL, Chan YW, Ip-Yam PC. Teaching inexperienceddoctors tracheal intubation: conventional or intubating laryngeal maskairway (ILMA). Anesthesiology 1999; 91: A572.

42. Wakelling HG, Ody A, Ball A. Large goitre causing difficult intuba-tion and failure to intube using the intubating laryngeal mask airway:lessons for next time. Br J Anaesth 1998; 81: 979-981.

43. Ip-Yam C. Blind intubation via the ILMA: what about accidental oe-sophageal intubation? (Reply). Br J Anaesth 1999; 82: 479.

44. Cros AM, Maigrot F, Esteben D. Indications of the intubating laryn-geal in ENT. Anesthesiology 1999; 91: A479.

45. Lim CL, Hawthorne L, Ip-Yam PC. The intubating laryngeal mask air-way (ILMA) in failed and difficult intubation. Anaesthesia 1998; 53:925-933.

46. Shung J, Avidan MS, Klein DC, Pott L. Awake intubation of the diffi-cult airway with the intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia1998; 53: 645-649.


362

Revisión Fastrach.pdf

Documents

Transcript of Revisión Fastrach.pdf