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Introducción

Las pruebas de laboratorio para el uso de sustan-cias recae mayoritariamente en la habilidad para detec-tar o medir una variedad de sustancias psicoactivas ysus metabolitos en los fluidos o tejidos (indicadoresbiológicos). La interpretación de los hallazgos biológi-cos requiere además del uso de datos contextuales,incluyendo la historia de ingestión. El uso de pruebasde laboratorio se lleva a cabo principalmente paraactuar como ayuda de una valoración más extensa y deun procedimiento diagnóstico.

Hasta la fecha, ningún test proporciona informaciónadecuada para un diagnóstico de drogodependencia, com-parado con la confirmación evidente de consumo dedroga, aunque Naloxona dada a consumidores de opiáce-os puede proporcionar una indicación objetiva de neuroa-daptación (Loimer, Hofmann & Chaudry, 1992). Sinembargo, la repetición de las pruebas a un mismo indivi-duo a lo largo del tiempo puede dar un perfil detallado deun patrón individual de consumo de droga. Igualmente,

entrevistas estandarizadas, exploraciones físicas,pupilometría (Grunberger y col, 1992) y másmodernos procedimientos radiológicos puedenproporcionar información al médico pero no losrevisaremos aquí.

Este artículo pretende examinar los diversos indi-cadores biológicos disponibles de uso ilegal de drogas,incluyendo varios líquidos corporales y tejidos como laorina, sangre/plasma, pelo, saliva y el uso de sudor,aliento, leche materna y meconio.

Pruebas para el uso ilegal de drogas Principios generales

Propósito de la prueba. La razón para realizar prue-bas analíticas es diferente dependiendo de la(s)cuestión(es) a responder y de si se busca un diagnóstico ini-cial de drogodependencia, ó se busca la verificación de unautoinforme, de si es una prueba de despistaje para iniciar

Este artículo ha sido publicado en Addiction (1999) 94(9), 1279-1298

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 28 - 2001

Revisión de los indicadores biológicos de usoilegal de drogas, consideraciones prácticas y

utilidad clínica

K.Wolff, M. Farrell, J.Marsden, M. G. Monteiro, R. Ali, S. Welch y J. Strang.

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Resumen.Objetivos. Examinar diversos indicadores biológicos de uso ilegal de drogas, incluyendo sangre, orina, pelo y saliva

empleando tanto métodos tecnológicos como prácticos acerca de su aplicación e interpretación. Métodos. El proceso de revi-sión incluyó un examen de textos de referencia claves y artículos de los campos científicos de la toxicología analítica y clíni-ca. Hallazgos. La orina se mantiene como el parámetro biológico de elección para la detección cualitativa de uso ilegal de dro-gas en el ámbito clínico, mientras que la precisión cuantitativa es estrictamente un dominio de la sangre. La creciente sofisti-cación de los análisis de laboratorio podría hacer posible además el uso rutinario del análisis de muestras de pelo lo que puedeproporcionar un periodo de tiempo de valoración mucho más largo. El aliento, la saliva, el sudor o la leche materna permane-cen como posibilidades futuras. Conclusiones. La interpretación precisa de una prueba selectiva (screening) en el ámbito clí-nico mas allá de otra información relevante, sigue siendo la clave de la utilidad de cualquier prueba (test.)


un programa de tratamiento, de si es un despistajecomo una ayuda útil a una historia completa de drogapara calibrar la exposición a lo largo del tiempo, ó de sise busca identificar una sustancia en una situación desobredosis ó se mide la cumplimentación de la medica-ción. Uno de los mayores retos para los procedimientosde las pruebas es el amplio abanico de sustancias psi-coactivas que pueden consumirse y la necesidad deacercamientos específicos de las mismas (Braithwait ycol, 1995).

Una droga puede detectarse en un líquido corporalo en un tejido pero hay limitaciones prácticas que rigenqué muestras pueden ser, y son, usadas. La elección delindicador biológico está influenciada por la farmacoci-nética de la sustancia a detectar, y la facilidad con quepueda analizarse en el laboratorio.

Recogida y manipulación de muestras. Como loslíquidos corporales se recogen separadamente, losmecanismos empleados para la recogida y la supervi-sión son críticos para el procedimiento. Los problemasde manipular fluidos corporales y la necesidad de pro-cedimientos escrupulosamente higiénicos y de patronesde salud y seguridad son actualmente reconocidoscomo de máxima importancia. Debería anotarse siem-pre la hora de la toma de las muestras y en concreto loconcerniente al consumo durante los últimos días desustancias tanto prescritas como ilegales. Las condicio-nes fisiológicas tales como el embarazo y el grado deenfermedad deben ser transferidos al laboratorio, asícomo cualquier funcionamiento anormal del hígado olos riñones. Esto ayudará a asegurar que los resultadosde las pruebas son precisos y específicos para el indivi-duo en cuestión.

Recogida de otra información importante. Elproceso para asegurar que una muestra identificadafue proporcionada por un individuo específico y hasido correctamente etiquetada con posterioridad paraasegurar la precisión debe estar adecuadamentedocumentado (cadena de custodia). Esto incluyetambién a la confidencialidad y la ética en la quepuedan estar implicadas las actividades ilegales(Wolff, Welch & Strang, 1999). Cada vez más sebusca demostrar la validez del servicio prestado yestablecer unos procedimientos estándares de lasoperaciones de laboratorio, mediante acreditación de

entidades nacionales como la CPA (AcreditaciónQuímica Patológica).

Procedimientos de las pruebas de laboratorio. Lamayoría de la pruebas se hace con muestras en lasque la droga se extrae inicialmente de la muestra pormedio de métodos químicos (extracción líquido-líquido) que facilita el movimiento de la droga desdesoluciones acuosas a solventes orgánicos. El procedi-miento alternativo implica el paso de solucionesacuosas a través de tubos de un solo uso, empaqueta-dos con material sorbente (extracción fasesólida).Este proceso no depende del uso de solventes pero esmás caro, más laborioso y ofrece menos sensibilidadque los procedimientos liquido-líquido (Diamond ycol., 1996; Degel & Paulus 1996).

El procedimiento estándar para pruebas a granescala del uso ilegal de drogas es por tanto una prue-ba inicial usando inmunoanálisis, ya sea la técnica deinmunoanálisis multiplicado por enzimas (EMIT), elinmunoensayo con polarización fluorescente (FPIA),el radioinmunoensayo (RIA) o el inmunoanálisisligado a proteínas (ELISA) para clasificar cualquiersustancia presente. Debido a las implicaciones de unpositivo, especialmente en el despistaje para el diag-nóstico de uso de drogas ilegales o para monitoriza-ción para la cumplimentación de un tratamiento far-macológico, se recomienda la realización de unasegunda prueba confirmatoria que debería ser cuali-tativamente diferente a la primera tras la prueba dedespistaje cualitativa inicial. Normalmente para laconfirmación de una sustancia específica(Braithewaite y col.,1995) Simpson y col, 1997 seemplea cromatografía en capa fina (TLC) de gases(GC) o liquida (LC). La aproximación más sofisti-cada para las pruebas rutinarias de drogas es la GCconjuntamente con espectrometría de masas (GC-MS), que se considera actualmente el "gold standar"de las técnicas confirmatorias.

Derivación de los puntos de corte. Para facilitar losdiferentes requisitos necesarios para la detección dedrogas en los fluidos biológicos, se han establecidodiferentes umbrales (valores de corte). Estos valores losestablecen organizaciones nacionales como la SAMHSA(Administración de Abuso de Sustancias y Servicios de SaludMental) en los Estados Unidos (Peat & Davis, 1998) y el

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NEQAS (Plan Nacional para la Valoración de laCalidad Externa) en el Reino Unido (Burnett y col,1990) y son implementados por los laboratorios paraestandarizar los informes de los resultados finales. Elempleo de despistaje de drogas, por ejemplo, precisaun conjunto de criterios de validación totalmente dis-tintos a los usados en los despistajes rutinarios del tra-bajo en clínica (Tabla 1).

Debemos remarcar que se fijan valores umbralesmás altos cuando se analizan fluidos por sospecha desobredosis de droga (toxicidad). Por tanto es importan-te informar al laboratorio del contexto de la investiga-ción para que fije la sensibilidad de la prueba.

El conocimiento de los valores de corte empleadospara el test de drogas es importante ya que los tiempos dedetección para sustancias ilegales varían según los valoresde corte asignados al procedimiento analítico (Watson1992). Por ejemplo, el tiempo de detección para morfinatotal empleando GC-MS e inmunoensayo (concentración

de corte 300mg/1) es generalmente de 24-36 horaspero se reduce a menos de 12 a una concentración"de corte" superior a 2000 mg/1 (Cone y col, 1996).La tabla 2 demuestra los tiempos de detección desustancias psicoactivas comunes con las concentra-ciones de corte encontradas frecuentemente en losvalores de laboratorio. Desgraciadamente, aún no seha descrito en la literatura científica disponible, unavalidación científica de los valores de corte más fre-cuentes recomendados por las entidades oficiales(Hamseler & Keller, 1994).

Interpretación de los hallazgos. La explicación clíni-ca de los resultados de los tests para drogas es un reto y amenudo un problema crítico, especialmente cuando el testpuede ser crucial en la decisión entre la evidencia de usolegal y el uso ilegal y las complicaciones consecuentes(Cody & Scwarzhoff, 1993). En tests cualitativos paradespistaje, cada muestra se informa como positiva o nega-tiva para una droga en concreto o para un grupo de drogas

Tabla 1. Valores "de corte" comúnmente recomendados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y laOrganización de Valoración de la Cualidad Nacional Externa del Reino Unido (NEQAS) para las drogas de abuso.

HHS-despistaje empleo UK-NEQAS Clínico

Confirmaciónrevisada

Niveles de test inicial Confirmación Niveles de test inicial anunciada abril 1998Drogas (mg/1) (mg/1) (mg/1) (mg/1)

Anfetaminas 1000Anfetamina 500 1000 1000Metanfetamina 500 1000 1000Barbitúricos 1000 300

Benzodiacepinas 1000 300Metabolitos cocaína 300 150 300 300Metabolitos marihuana 50 15 65 65Metadona 1000 300Fenciclidina 25 25Opiáceos 300 1000

Morfina 300 1000 500-1000Codeína 300 2000 1000-2000

LSD - - - 2,5


similares. Hay cuatro interpretaciones posibles de losresultados de los test:

La persona ha La persona no ha

tomado la droga tomado la droga

Resultado del test: positivo Positivo Verdadero Positivo falso

Resultado del test: negativo Falso negativo Verdadero negativo

Los dos resultado positivos de los tests reflejan conprecisión la situación clínica. Sin embargo, un positivoverdadero en un test inicial de despistaje no indica porsí mismo la dosis, el tiempo ó la vía de administración,ni distingue entre dosis única o uso crónico (Kapur,1993). Se pueden obtener resultados falsos positivos acausa de una identificación incorrecta (por ejemploartefactos o compuestos presentes en la matriz biológi-ca similares a la droga de interés), de la presencia delcomponente determinado (Wu y col, 1994). Se puedeninformar falsos positivos debido a una interpretaciónincorrecta del informe del test. La presencia de morfi-na en orina se valora a menudo como indicador de con-sumo de heroína pero es importante recordar que lamorfina en orina también puede estar causada por con-sumo de codeína, la presencia de drogas en condimentosalimenticios, por ejemplo pastel de semilla de amapo-la/pastel Danés (Selavka, 1991; Meadway, George &Braithwaite, 1998) y preparados analgésicos, por ejem-plo, jarabe para la tos Gee, caolina y mezclas con morfi-na. Clínicamente, una interpretación errónea de losresultados puede provenir también de un fallo en el reco-nocimiento de una medicina tomada legalmente que seaquímicamente similar a la droga (por ejemplo, pseudoe-fedrina en medicinas para la tos en inmunoensayo paraanfetaminas) y al riesgo de evidenciar falsos positivospor exposición pasiva a drogas (cannabis o nicotina).

Un negativo verdadero indica no se ha tomado ladroga de interés. Los médicos debería tener presente deltiempo requerido por las drogas para ser eliminadas delorganismo, ya que es posible que un resultado negativodel test pueda deberse a que se tomó la muestra demasia-do tarde tras el consumo de la droga. Se han diseñado pro-ductos que están disponibles comercialmente para "aflo-

rar" sustancias ilegales en el cuerpo para alcanzar resul-tados falsos positivos de los tests. Técnicamente puededefinirse un falso negativo como un hallazgo negativoen una muestra en la que se sabe que contiene la drogade interés. Esto puede ocurrir porque el umbral de sen-sibilidad para el procedimiento se fija por encima dellímite de detección de la droga (un punto a menudo noreconocido por el clínico o el terapeuta) o debido a laadulteración de la muestra, por ejemplo la ingesta deaspirina puede ocasionar resultados falsos negativos dedespistajes por inmunoensayo al enmascarar la detec-ción de sustancias ilegales.

Consideraremos a continuación individualmentediferentes matrices corporales usadas como marcadoresbiológicos de drogas ilegales usados en orina, sangre,saliva, pelo, sudor, aliento, leche materna y meconio.

Orina

Propósito del test. Actualmente, la orina es el flui-do biológico preferido para el análisis de uso de drogasilegales y sus metabolitos. Mientras la tendenciareciente ha sido aplicar tecnología de laboratorio a nue-vos medios biológicos, debería tenerse en cuenta que elanálisis de orina es una tecnología bien conocida en laque la mayoría de los problemas han sido descubiertosy resueltos o, por lo menos, definidos.

Procedimientos de recogida y manipulación. Laimportante ventaja de la orina para los test de detección dedrogas es que generalmente está disponible en cantidadsuficiente, es fácil de recoger en diversos medios y las dro-gas y/o sus metabolitos tienden a estar presentes en concen-traciones relativamente altas (Moffat y col, 1986). Aunquelos beneficios de la orina para el despistaje del uso ilegal dedrogas son bien conocidos, debe reconocerse que la con-fianza exclusiva en este medio para el despistaje rutinariotiene diversas limitaciones. Generalmente el análisis deorina (excepto para cannabis, metadona y diazepam) puedeindicar únicamente el uso de drogas en los días previosinmediatos. Este fluido biológico es fácilmente adulterablecon sustancias químicas (lejía, vinagre, jabón líquido) yfácilmente disoluble para producir resultados falsamentenegativos (ver principios generales). Por tanto, la autentici-dad de las muestras de orina puede ser un problema. Sin

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embargo, la monitorización de la temperatura, el pH, elnivel de creatinina de un peso específico de una orinarecogida recientemente ayudará a aliviar el problema delas muestras adulteradas (Wolff, Welch, & Strang, 1999).

Procedimientos de las pruebas de laboratorio. Sehan empleado muchas técnicas metodológicas para elestudio de muestras de orina y se han llevado a cabomuchos estudios para determinar él más eficaz (Ferrara y

Tabla 2. Duración aproximada de la detección de las sustancias usadas más frecuentemente y algunos de sus metabolitos en orina(basados en los valores de corte de laboratorios convencionales)

Sustancia Duración de detección

2-3 días30-48 horas48 horas6-8 horas2-3 días

24 horas48-72 horas16 días o más

24 horas40-80 horas7 días o más

7-9 días24 horas2-4 horas48 horas3 días6-48 horas24 horas48-56 horas7 días

3 días4 días10 díashasta 36 días

7 días o más8 días24 horas12 horas2-3 días

*La cocaína se convierte rápidamente en benzoilecgonina en orina alcalina a temperatura ambiente+Las dosis usuales dan niveles muy bajos de este compuesto en orina. La detección puede ser posible tras un uso muy reciente.+La morfina es rápidamente oxidada a 4°C. Los tubos para la recogida de la orina deben llenarse hasta el borde para minimizar este efecto.§ El LSD es extremadamente fotolábil y las muestras en las que se piense que puede estar esta sustancia deben ser protegidas de la luz.¶ La naturaleza lipofffica de los cannabinoides puede prolongar la detección en orina con el uso crónico (Dackis, 1982).+ No ilegal pero de interés para los que se tratan de dependencia a la nicotina.

EstimulantesAnfetaminaMDMA (éxtasis)MetanfetaminaCocaína*Metabolito de la cocaína (benzoilecgonina)

BarbitúricosAcción corta (ciclobarbitona)Acción intermedia (pentobarbitona)Acción larga (fenobarbital)

BenzodiacepinasAcción corta (triazolam)Acción intermedia (temazepam, clordiacepóxido)Acción larga (diazepam,nitracepan

OpiáceosMetadona (dosis de mantenimiento)Codeína /Morfina$6-monoacetil morfinaGlucurónidos de morfinaGlucurónidos de codeínaPropoxifeno / norpropoxifenoDihidrocodeínaBuprenorfinatConjugados de buprenorfina

Cannabinoides (marihuana): - 9 tetrahidrocannabinolUn único usoUso moderadoUso intenso (diario)Uso crónico intenso ¶

OtrosMetacualonaPeniciclidina (PCP)LSD §+Nicotina+Cotinina


col., 1994; Wilson y col., 1994; Demedts y col., 1994).La automatización ha permitido el despistaje masivo demuestras de orina por inmunoensayo, TLC (Gough,1991) GC-MS (Cui y col.1993) y LC (Guitton y col.,1993). El método ELISA es probablemente el que tieneuna mejor relación coste - eficacia en término de volu-men de muestras y puede utilizarse para sangre entera,suero, orina, saliva y pelo. (Simpson y col., 1997).

La TLC ha sido durante muchos años el pilar delos métodos de confirmación de los tests de despistajede drogas pero es bastante laborioso y no es eficaz paraalgunos analitos como la benzoilecgonina, el metaboli-to polar de la cocaína. Los inmunoensayos son usadoscon mayor frecuencia por grandes laboratorios para eltest inicial y se ha visto que dan buen resultado cuandotrabajan por encima de sus concentraciones de corteespecíficas. (Ambruster y col., 1994, Edinboro &Poklis 1994; Koch y col., 1994; McCarthy, 1994;Hailer y col., 1995).

Una innovación reciente ha sido la introducción dekits de auto-test para la realización del test de drogaspor personal clínico cerca del paciente / in situ. Secomercializan para diversas sustancias (por ejemplo,ONTRAK y ONTRAK TESTCUP [Roche], para anfe-taminas y metabolitos de la cocaína y benzodiacepinas,metadona y cannabis respectivamente) y está diseñadospara proporcionar acceso rápido a los resultados de lostests sin necesidad de ayuda de un laboratorio externo.Los kits para el test de cannabis, por ejemplo, EZS-CREEN (Jenkins y col, 1993) y accuPINCH THC(Jenkins y col., 1995) están entre los empleados conmás frecuencia, mientras que Boehringer Mannheimproduce test de tiras (bandas para test FRONTLINE)para la detección urinaria de cocaína, cannabis y opiá-ceos. Los kits como estos ofrecen ventajas en su sim-plicidad y facilidad de realización pero los inconve-nientes potenciales incluyen su naturaleza subjetiva yen algunos casos la falta de un control positivo(Ambruster & Krolak, 1992). Hay escasez de datosacerca de la validez de estos tests, siendo el mayor pro-blema la interpretación de los resultados (George &Braithwaite 1995), particularmente en detectar el cam-bio de color, lo que puede ser muy subjetivo y difícilpara un ojo inexperto. Los tests in situ están másindicados para los tests específicos a corto plazo pero

no están normalmente adecuados para un uso rutinarioamplio, ya que el coste puede ser prohibitivo.

Derivación de los puntos de corte. En un intentode resolver los problemas causados por las prescripcio-nes de codeína y/o el consumo de semillas de amapolaen el lugar de trabajo SAMSHA (antiguamente NIDA,el Instituto Nacional de Abuso de Drogas) ha propues-to recientemente cambiar los puntos de corte emplea-dos normalmente para los tests regulados para opiáce-os (Federal Register, Part V, 1994; Federal Register,Notices 1997). Los valores de corte del test inicial dedespistaje (300mg/ml) y del test de confirmación(300mg/ml) para morfina y codeína se aumentaránhasta 2000ng/ml. Posteriormente, si el individuo espositivo para morfina, se pedirá al laboratorio el testpara 6-monoacetilmorfina (MAM) usando un valor decorte de l0ng/ml (Peat &Davis, 1998). La UniónEuropea, recomendaba para el test en el lugar de traba-jo un valor de corte para opiáceos de 300ng/ml (des-pistaje inicial) y 200ng/ml para la confirmación demorfina total (de la Torre y col., 1997). En el ReinoUnido, los nuevos valores de corte para los tests clíni-cos se introdujeron en Abril de 1998 (tabla 2).

A menudo se cree que los tiempos de detección dedrogas madre en orina variará proporcionalmente conla dosis de la droga, pero esto no es así. Los cambios enla cantidad de droga consumida, por ejemplo unamayor dosis por individuo, solo prolonga ligeramenteel tiempo de detección, aunque este tiempo de detec-ción puede parecer más largo con una dosis mayorcuando se utiliza test de inmunoensayo debido a ladetección de metabolitos. Se ha notificado que la pro-gramación del análisis de orina 3 días por semana es lamás eficaz para la detección del uso de heroína o coca-ína (Cone y col., 1992). Sin embargo, el coste de reali-zar esa práctica sería prohibitivo para la mayoría de losservicios y solo se recomienda en circunstancias excep-cionales. Por tanto, los tests de despistajes a intervalosaleatorios intermitentes pueden ser los que tenganmejor relación coste-eficacia.

Interpretación de los resultados. Aunque las mues-tras de orina se pueden recoger con cierta facilidad, per-siste el problema de la interpretación de los resultadospara su uso clínico. El problema principal es que el aspec-


to biológico proporcionado por la orina es a menudocomplejo; una droga puede estar presente únicamentecomo metabolitos, (cannabinoides) o en forma conju-gada soluble en agua, lo que con frecuencia hace que ladetección sea más difícil. Además la droga madrepuede estar presente en concentraciones muy bajas (porejemplo buprenorfina o LSD) o no detectables en abso-luto (heroína). Además, la excreción a orina de algunassustancias es pH dependiente (por ejemplo metadona yanfetamina) por lo que, por ejemplo, cuando se alcali-niza la orina la cantidad de droga inalterada en orinaestá muy disminuida (Nilsson, Widerlof & Meresaar,1982). La interpretación clínica en tales circunstanciasestá consecuentemente afectada por variables ínter eintra individuales para valores de pH de orina y porintentos de forzar cambios de pH mediante el uso demanipulaciones dietéticas.

La interpretación por profesionales de la salud de lostests analíticos se complica por la relación entre compues-tos similares de la misma clase, que pueden compartir pro-ductos metabólicos terminales. Por ejemplo, muchas ben-zodiacepinas son metabolizadas a oxazepam, un medi-

camento únicamente de prescripción (Fig. 1). De máxi-mo interés para el clínico de centros de tratamiento dedrogodependencia es la detección de opiáceos, peroexiste un problema similar con esta clase de drogas(fig. 2).Tanto el EMIT como el inmunoanálisisAbuscreen RIA detectan codeína y morfina en sus for-mas libre y conjugada (glucurónido) pero estos tests nodistinguen entre ellas. Un test de despistaje de orina quees positivo para opiáceos podría ser el resultado de variascircunstancias distintas de administración de drogas.

La detección de 6-monoacetil morfina (MAM) esconsiderada generalmente como más específica delconsumo de heroína que del consumo de morfina peronormalmente solo se encuentra en orina durante 24-36horas tras el consumo de heroína. La presencia demorfina sola o de su conjugado puede indicar tanto eluso clínico como el uso ilegal de heroína o de morfi-na (dentro de las 48 horas previas). La presencia con-junta de codeína y morfina en orina es consistentecon la ingestión de codeína sola cuando la concentra-ción de codeína es alta y mayor que la de morfina(Hawks & Chiang 1986). Aunque la presencia de codeína

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CLORDIAZEPOXIDO

Clordiacepóxidodesmetilado

demoxepam

DIACEPAM

NORDIAZEPAM

TEMAZEPAM

OXAZEPAM

CLORACEPATO

Figura 1. Vías metabólicas normales para algunas benzodiacepinas


en orina puede indicar uso ilegal de la droga, su pre-sencia en anti-tejido o preparaciones analgésicas hacenque esta posibilidad sea difícil de confirmar. La presen-cia de codeína sola o con su conjugado es también unaposibilidad dado el hecho de que un número pequeñode individuos de la población es incapaz de convertir(debido a la ausencia del enzima P450 necesario) lacodeína en morfina. La dihidrocodeína puede ser dife-renciada de la codeína mediante su distinto patrónmetabólico en orina (Fig. 2).

Sin embargo, las desventajas de usar la orina paraprobar la presencia de drogas ilegales deben ser sopesa-das con las ventajas de tener un líquido que requierepoca preparación y que puede obtenerse por un métodono invasivo a gran escala. Por esta razón el análisis deorina permanece en la actualidad como la herramientamás fiable para identificar la presencia de la mayoría delas sustancias.

Sangre

Propósito del test. La sangre es considerada general-mente como la muestra más útil para la identificación dedrogas en análisis cuantitativos. Las concentraciones dedrogas y de sus metabolitos en la sangre de consumidoresde drogas pueden compararse totalmente con los valorespreviamente notificados en terapéutica, tóxicos y condi-ciones fatales (Moffatt y col., 1986). Dado que las sustan-cias psicoactivas que se testan a menudo abandonan lasangre rápidamente, ésta es más útil para la identificaciónde consumo reciente de drogas. Generalmente, los valoresterapéuticos están en la sangre en concentraciones bajas,típicamente en un rango de 5ng (10-9 -5µg (10-6). Sinembargo, existe la ventaja de que cuando se abusa de algu-nas drogas las concentraciones en sangre pueden ser 2-3veces mayores que las encontradas tras dosis terapéuticas(por ejemplo heroína, metadona, diazepam, temazepam).

HEROINADiacetilmorfina

6-monoacetilmorfina

CODEINA

MORFINA

Morfina-3-glucurónico

Morfina-6-glucurónico

normorfina

nordihidromorfina nordihidrocodeina

Hidrocodeina

Glucurónido codeina

Norcodeina

Figura 2. Vías metabólicas normales de algunas drogas opiáceas


Recogida y manipulación de las muestras.Aquí radi-ca la mayor desventaja para confiar en la sangre como lamuestra analítica principal. Por supuesto, sobretodo, larecogida de sangre es probablemente el procedimientomenos favorable para el test rutinario de drogas. Siendo unprocedimiento invasivo, la toma de sangre requiere perso-nal entrenado y el procedimiento de recogida de la mues-tra tiene un riesgo de lesión con la aguja y de transmisióndel VIH y del virus de la hepatitis B/C. Del mismo modo,es difícil obtener sangre en grandes cantidades y la recogi-da puede ser particularmente difícil en consumidores dedrogas por vía intravenosa. Sin embargo, además de losproblemas para la recogida de la muestra, este fluido bio-lógico es más difícil de manipular en el laboratorio y, portanto, el procedimiento de extracción de sangre es máscomplejo que el procedimiento de extracción de la orina.

Procedimiento de las pruebas de laboratorio. Existendiversos procedimientos de detección de drogas en sangrepara las drogas de las que se abusa con más frecuencia(Lillsunde y col., 1996). La LC es una de las técnicas másempleadas para el análisis de drogas en sangre, ya que escapaz de identificar al mismo tiempo diversos compuestossimilares. La LC es particularmente útil para la identifica-ción y cuantificación de compuestos básicos tales como lasdrogas opiáceas comparado con la TLC y tiene tambiénversatilidad para realizar despistaje. (Hannak, Scharbet &Kattermasn, 1996). La GC-MS por si misma permite tam-bién el análisis de sangre pero se debe realizar una deriva-ción para una sensibilidad incrementada, lo que puede lle-var mucho tiempo y ser laborioso. Los inmunoensayospara drogas ilegales están diseñados generalmente paradeterminaciones en orina y en sangre y, en menor medida,

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Tabla 3. Vidas medias aproximadas de eliminación de plasma para algunas drogas de abuso y algunos de sus metabolitos(Moffatt, 1984)

Droga Vida media (valor medio)

Heroína 2 minutos6-monoacetil morfina 20 minutosMorfina 3 horasGlucurónidos de morfinat 7,5 horasCodeína 3 horasGlucurónidos de codeínat 12 horasDidrocodeína 4 horasBuprenorfina§ 8 horasGlucurónidos de buprenorfina § 24 horasMetadona * 36 horasAnfetamina 12 horasCocaína 1 horaBenzoilecgonina (metabolito de la cocaína) 1 7,5 horasMDMA (éxtasis) 6 horasNitrazepam 28 horasFlunitrazepam (rohipnol) 25 horasTemazepam 10 horasDiazepam 48 horasCannabis ¶ 20 horasMetabolitos de cannabinoides** 25-28 horasLSD 3 horasNicotina 2 horasCotinina 11 horas

*Wolff y col., 1997; 1 Ambre, 1985 tCone y col., 1991; § Hanks, 1987; ¶Hunt & Jones, 1980; **Lemberger y col., 1971, Law ycol., 1984.


las determinaciones en plasma son difíciles medianteEMIT y FPIA. Por otro lado, es con la sangre con loque la versatilidad y la sensibilidad del RIA y poste-riormente del ELISA son particularmente ventajosas.

Interpretación de los resultados. Dado quemuchas sustancias ilegales frecuentes abandonan lasangre dentro de las cuatro horas posteriores a su con-sumo, (por ejemplo cocaína, heroína y éxtasis) las con-centraciones de estas drogas habrán caído rápidamentepor debajo de los valores detectables aplicados en lostests rutinarios de orina para la detección de drogas. Laeliminación de una droga de la sangre la determina lascaracterísticas fisicoquímicas de esa droga en concretoy puede calcularse por un parámetro conocido comovida media de eliminación del plasma. Normalmenteuna droga necesita entre 5 y 7 vidas-medias para ser eli-minada de la sangre (por debajo de niveles detectables).La tabla 3 muestra las vidas medias de las sustancias delas que se abusa con más frecuencia.

Monitorización terapéutica de drogas en sangre.La monitorización terapéutica de las drogas (TDM) esla ciencia que combina la medición de las concentra-ciones de drogas en suero (sangre, plasma) con la far-macocinética clínica. Está bien demostrado que laTDM tiene la ventaja de permitir un programa másflexible de individualización de dosis que puede serde particular interés para el tratamiento de los adictosa opiáceos. Puede alcanzarse también de forma segu-ra la máxima dosis además de la documentación delas interacciones droga-droga (Edie, 1995) y revelarno reconocidas infra o sobredosificaciones (Wolff ycol., 1992).

Hay algunas evidencias de que las determinacio-nes en plasma pueden ayudar a facilitar una dosisóptima en el tratamiento con metadona (Wolff &Hay, 1994; Eap y col. 1996; De Vos y col., 1995) ypor extensión para la prescripción de anfetaminas(Palfrey & Labib, 1996). Se piensa que las determi-naciones en plasma, más que la dosis absoluta, puedeser una mejor estrategia para determinar unas pautaslógicas de dosificación y un nivel plasmático eficaz(Wolff y col., 1997).

Uno de los mayores beneficios de la TDM es la capa-cidad para monitorizar la cumplimentación. El problema

de la cumplimentación por parte del paciente no es nuevo.La no-cumplimentación es frecuente y ocurre en cualquiertipo de situaciones médicas y la dependencia de las drogasno es una excepción. Estudios internacionales sobre res-puesta al tratamiento de personas con dependencia a opiá-ceos han demostrado que los pacientes que cumplen conlas pautas de tratamiento recomendadas obtienen unosbeneficios posteriores a la terapia más duraderos(Simpson & Savage, 1980; Allison & Hubbard, 1985).Las mediciones de metadona en plasma se han empleadocon éxito en el pasado para identificar pobre cumplimen-tación con la droga (Wolff y col., 1992).

Saliva

Propósito del test. La saliva es el único fluido cor-poral que puede sustituir a la sangre como indicadorbiológico, ya que la concentración de droga en salivapuede aparecer casi en la misma concentración que ladroga no fijada en el plasma (Pichini y col., 1996). Sinembargo, para muchas de las sustancias psicoactivas nose ha determinado la correlación entre las concentra-ciones en saliva y plasma (índice S/P). El test de la sali-va para las drogas de abuso podría proporcionar muchainformación tanto cualitativa como cuantitativa sobreel estado respecto a la droga de un individuo que estásiendo examinado. Generalmente, una vez que la drogaha sido eliminada de la cavidad bucal, parece que paramuchas sustancias hay una correlación entre las con-centraciones de la droga en plasma y saliva (Huestis &Cone, 1998). Por tanto, empleando los procedimientosestandarizados de recogida de muestras y los paráme-tros fisicoquímicos son conocidos, el índice S/P puedepredecirse para todas las drogas de abuso conocidas ypermitir un uso más frecuente de la saliva en los servi-cios de tratamiento de abuso de sustancias. Esto seríaparticularmente ventajoso en consumidores de drogaspor vía endovenosa en los que a menudo es muy difícilencontrar una vía venosa. Permitiría además, una medi-ción mas objetiva y la corroboración de los autoinfor-mes de consumidores de drogas en diversas situacionesde asistencia social.

Proceso de recogida y manipulación de las mues-tras. La saliva es un líquido viscoso que además presenta


la propiedad de "deshilacharse". Sin embargo, la canti-dad media de producción en reposo de alrededor de 20ml/hora se ve reducida a largo plazo en los pacientesque toman opiáceos (por ejemplo los consumidores demetadona y los adictos a heroína). Dado que la produc-ción de saliva es relativamente baja, muchos investiga-dores han preferido estimular su flujo (de Zeeuw,1980). En el pasado esto se ha conseguido por diversosmétodos no estandarizados que incluyen el uso deácido cítrico, pastillas con sabores, masticación de sus-tancias inertes (Parafilm, Teflon, cera parafina, cuentaso abalorios) y movimientos de mejillas y de lengua.

La recogida de saliva para análisis de drogas tiene,sin embargo, la ventaja de ser relativamente fácil deobtener y tiene una adecuada proporción coste-eficaciaya que puede realizarlo personal sin entrenamiento(Gorodischer y col., 1994). Una de las muchas herra-mientas disponibles hoy en el mercado es el dispositi-vo para la toma de muestras de saliva (Sarstedt Ltd,Alemania) que ha sido evaluado recientemente por Holdy col. (1995). Este dispositivo incorpora una torunda dealgodón que se coloca en la cavidad bucal para la recogi-da por absorción de la saliva (ya sea estimulada o sin esti-mulación). Otros dispositivos similares incluyen elEpiscreen (Epitope Inc, USA). Estos dispositivos puedenhacer posible la recogida de saliva de una manera másestandarizada que como se ha hecho previamente.

Recogida de otra información relevante. Es pro-bable que mucha de la variabilidad de los índices S/Pnotificados se deba a procedimientos de la toma demuestra no controlados. (Haeckel & Hanecke, 1996).Las concentraciones de drogas en saliva estimuladapueden infraestimar las concentraciones en plasma desustancias pH dependientes ya que el flujo de salivaincrementado disminuye el paso de drogas básicashacia el conducto salival ocasionando interpretacionesartificiales de los resultados del test. El pH de la salivavaría dependiendo del grado de estimulación del flujosalivar. La saliva no estimulada es generalmente másácida (pH 5-7) que el plasma; pero a medida queaumenta el flujo de saliva, los mecanismos de transpor-te en el conducto salival llegan a ser mucho másactivos produciendo dióxido de carbono, el cual es

rápidamente convertido en bicarbonato ocasionando unincremento del pH hasta unos pH 7-pH 7.8 (de Zeeuw,1980). Para muchas bases débiles (metadona) el gradode ionización (y por tanto la concentración de saliva)estará más elevado dependiendo del nivel de pH (Cone,1993). Por consiguiente es importante recoger saliva noestimulada para los resultados cuantitativos.

El tiempo de la recogida de la muestra es tambiénuna variable importante. En drogadictos que se autoad-ministran por vía oral, endonasal y fumando puede ocu-rrir que "depósitos poco profundos" de drogas contami-nen la cavidad bucal (Cone, 1993). Esto produce eleva-das concentraciones de droga en saliva varias horasdespués del consumo y, aunque es potencialmente útilen casos de sobredosis o de envenenamiento accidental,(Wang, Darwin & Cone, 1994) debe tenerse en cuentacuando se analicen los resultados de tests rutinarios dedespitaje. La presencia de tetrahidrocannabinol en la sali-va, por ejemplo, parece deberse a contaminación de lacavidad oral tras fumar cigarrillos de marihuana. Al fijar-se fuertemente a proteínas los cannabinoides no pasanfácilmente de la sangre a la saliva y el cannabis inhibe porsi mismo la secreción salival (Karlsson & Strom, 1988).

Procedimiento de las pruebas de laboratorio. Elprincipal problema de la saliva para el despistaje dedrogas es que pocas drogas están presentes en concen-traciones más altas que las que se encuentran en plas-ma (Kidwell, 1992) y a no ser que se estimule la salivaartificialmente, es difícil obtener un volumen útil sufi-ciente (Drobitch & Svensson), 1992). Por este motivo,la detección de drogas en saliva se ha empleado predo-minantemente usando métodos desarrollados original-mente para plasma con inmunoensayo, por ejemploniveles de barbitúricos (Gough, 1991); con la GC, porejemplo, cocaína (Stillman y col., 1993; Wang, Darwin& Cone, 1994), heroína y sus metabolitos (Jenkins,Oyler & Cone, 1995) y usando la LC, por ejemplococaína (Bogusz y col.,1995).

Interpretación de los resultados. Muchos de losmecanismos que regulan el proceso de la salivación y losfactores que afectan la concentración (transporte trans-membrana) y el paso de drogas a la saliva está aún poraclarar (Schramm y col, 1992). Los factores fisicoquími-


cos tales como la lipofilia y la basofilia son importantese influirán tanto en la presencia de drogas en saliva comoen la cantidad de flujo de los compartimentos vascularesa salivales. Sin embargo, el principal determinante de lapresencia de drogas en saliva parece ser el grado de ioni-zación (de Zeeuw, 1980) que en ocasiones está influen-ciado por el pH de la saliva (Mucklow y col., 1978).

La mayoría de las drogas ilegales son ácidos obases débiles y existen en solución en equilibrio entreformas ionizadas y no ionizadas. La difusión pasivadesde la sangre a la saliva requiere que la droga esté enforma no ionizada lo que ocasiona que la droga seasuficientemente lipofílica para atravesar membranas,por lo que sustancias más polares - solubles en agua -(benzoilecgonina) probablemente alcancen la saliva ensolución, en poros llenos de agua dentro de estas mem-branas y por transporte activo.

Un trabajo reciente de Haeckel & Hanecke (1996)sugiere que las drogas pueden dividirse en cuatro grupos.El primero estaría compuesto por drogas con un índice S/P< de 1.0. En tales casos, la droga o bien no es detectableen saliva o bien se encuentra en concentraciones muybajas que son difíciles de medir o difíciles de interpretar.Parece que el cannabis encaja en esta categoría. Un segun-do grupo estaría compuesto por drogas con un índice S/Pque es aproximadamente igual a 1.0. El paso (de sangre asaliva) de las drogas de este grupo parece ser por difusiónpasiva y la concentración salival de la droga solo refleja laconcentración en plasma de la droga libre no fijada a pro-teínas. Estas drogas son candidatas ideales para la TDMdebido a que hay una buena relación lineal entre la con-centración en plasma y en saliva (Tmavska y col., 1987),por ejemplo metadona (índice S/P de saliva no estimulada1.3:1, Wolff, Hay & Raistrick, 1991). Los índices S/P delos opiáceos de procedencia natural no han sido determi-nados con precisión pero se miden niveles similares enambos líquidos (Schramm y col., 1992). Dada su alta lipo-filia la heroína aparece en la saliva con mayor frecuenciaque la morfina (Cone, 1993) pero ningún compuesto tieneprobabilidad de ser encontrado en esta matriz más de 212horas (Karch, 1996). La cotinina, el principal metabolitode la nicotina, (con un índice SIP de 1.0 : 1.3; Curval ycol., 1990) es otro candidato ideal para la TDM.

Un tercer grupo de sustancias pasaría fácilmente asaliva pero tienen índices S/P variables, según se hareportado debido a su mecanismo de transporte activoy a otras variables externas. En el cuarto grupo, se veníndices S/P elevados debido especialmente a la intensaionización de las sustancias básicas débiles. Por ejem-plo, se han estimado concentraciones de cocaína ioni-zada en saliva cinco veces más elevadas y niveles sali-vales de benzoilecgonina (metabolito principal) dos otres veces más elevadas que las concentraciones deestas drogas halladas en plasma (Schramm y col. 1993,Karch, 1996). Además, Wan y col. (1978) notificaronconcentraciones de anfetamina en saliva más altas queen plasma tras administración oral de 10 mg de la drogaa sujetos humanos, aunque no se monitorizó la poten-cial contaminación de la cavidad bucal.

A pesar de que el lapso de tiempo de maniobra parala saliva es ligeramente más reducido que para la orina, esposible que los procedimientos para la detección en sali-va se amplíen en el próximo milenio debido a la ventajaparticular sobre la sangre del método no invasivo de surecogida. Está por ver si la aplicación de procedimientosmás estandarizados para la recogida de muestras permiti-rán a la saliva alcanzar su máximo potencial. De momen-to, el papel de este fluido biológico como una herramien-ta para la detección y monitorización permanece incierto.

Pelo

Propósito del test. La utilización en humanos de pelode cuero cabelludo como nuevo elemento biológico parael test de uso ilegal de drogas ha sido propuesto reciente-mente (Dupont & Baumgartner), 1995. Sin embargo, aúnes una tecnología en desarrollo y quedan muchos puntospor aclarar. La ventaja evidente del test de pelo es queesta técnica ofrece el potencial de examinar durante unperiodo de tiempo mucho más largo que los análisis desangre, orina y saliva. Esta es la clave de su utilidad.

Los criterios de control de calidad y los procedimien-tos estándar de los procesos de laboratorio deben todavía serestablecidos para el test de drogas mediante examen delpelo y consecuentemente en la práctica habitual en elcampo de la adicción, el clínico está mejor servido con otrosmétodos existentes (Moeller, Fey & Wenning, 1993).


El análisis de pelo debe ser visto como un complemen-to de otros procedimientos de despistaje para obtenerinformación al respecto de patrones de empleo de dro-gas (Strang y col., 1993) o para establecer una historiade droga a lo largo del tiempo (Dupont & Baumgartner,1995). Podría ser útil también en exámenes post mor-tem (Kintz, Tracqui & Mangin, 1992) otros casosforenses (Staub, 1993; Moeller, 1996) y en trabajomédico legal para establecer una historia pasada deexposición terapéutica o de abuso de sustancias duran-te un periodo de tiempo más largo del que es posiblecon orina o con sangre (Huestis, 1996). Además, el aná-lisis de pelo del neonato puede (si está presente en can-tidad suficiente) ser un marcador biológico útil para laexposición fetal a drogas, proporcionando informaciónsobre todo el periodo de gestación (Kintz & Mangin,1993; Klein y col., 1994). Del mismo modo las mues-tras de pelo de niños pueden ayudar en los casos en queestos precisan protección. (Lewis y col., 1997). El aná-lisis de pelo se ha utilizado posteriormente como unaherramienta para investigar la exposición pasiva altabaco (Goulle & Kintz, 1996).

Procedimiento de recogida y manipulación demuestras. Los defensores comentan que el análisis depelo de cuero cabelludo es mejor que el análisis deorina. Los beneficios notificados incluyen un procedi-miento de recogida más digno con mínimo riesgo deinfección y poca oportunidad para la evasión o la adul-teración de la muestra (Brewer, 1993). Se acepta tam-bién que el procedimiento de la toma de muestraspuede ahorrarle tiempo al clínico o a la enfermera ypuede posiblemente reducir cualquier conflicto poten-cial entre cliente y enfermera. Aún a pesar de que lospuntos anteriores puedan ser ciertos, el procedimientode toma de muestras de pelo para el despistaje de dro-gas no es un proceso simple. Marsh (1997), en su revi-sión, notifica que el mantenimiento de la alineación, laseguridad y la identificación de las puntas de los pelosson críticos si se necesita la segmentación (cuantifica-ción de tiempo con la concentración de droga).

Otras variables resultan de tratamientos capilarescomo champús, acondicionadores, y peróxido blanquea-dor, que pueden alterar los niveles de droga en el pelo(Welch y col., 1993). La variedad de estilos de pelo lleva-

dos es también un problema particular ya que el análi-sis de pelo precisa normalmente un mechón de pelo(idealmente 30 - 50 mg) equivalente al grosor de unamina de lápiz, aunque se han notificado análisis reali-zados con un único pelo (Wainhaus y col. 1998).Además, el crecimiento de un corte de pelo muy cortopuede no contener la misma concentración tras lamisma dosis de droga que un pelo que no se ha cortadodurante mucho tiempo. Las variaciones en las concen-traciones esperadas pueden ser superiores a un 20%(Sachs, 1995) y no está claro en la literatura como sepueden corregir esas discrepancias.

Recogida de otra información relevante. Las con-centraciones de droga son más elevadas en la parte dela raíz (proximal) y menores en las puntas (distal). Ladroga depositada se mueve a lo largo del eje del pelo aun promedio de alrededor de 2.8-3.3 mm por semana,según el crecimiento individual del pelo sin difusión(Nakahara Shimamine & Takahashi, 1992). Se haobservado que la magnitud de la disminución de la con-centración a lo largo del eje del pelo varía dentro deamplios rangos entre individuos para cocaína y meta-dona. Nakahara & Kikura, 1994) y las concentracionesen pelo de algunas sustancias lábiles (por ejemplo anfe-tamina) pueden disminuir con el tiempo o incluso des-componerse (Balabanova & Albert, 1990).

Otra consideración más acerca del análisis depelo es la irregularidad del crecimiento del cabello(Sachs, 1995). El pelo crece a un promedio de 1 cmal mes y por tanto se cree que contiene la cantidad dedroga consumida durante ese periodo. Sin embargose ha demostrado que el grado de crecimiento delpelo es variable tanto en un mismo individuo comoen varios lo que debilita la precisión de notificardatos específicos a ciertas partes del pelo aunque elcabello se toma casi universalmente de la parte pos-terior del vértice o coronilla, que se cree menos sus-ceptible a estas variaciones.

Se sabe también desde hace tiempo que el pelo tienesu propio ciclo de crecimiento, según se dice un estadio decrecimiento 2 - 8 años y un periodo de reposo de 3-6meses. Por tanto, la validez de los resultados del test debevalorarse siempre cautelosamente (Uematsu, 1992).Oflaxcina, uno de los anti-microbianos de la familia de las


quinolonas, ha sido utilizada como indicador de creci-miento del pelo y postulado como un marcador poten-cial de tiempo para el análisis de drogas dada la relati-va velocidad con la que esta droga se introduce en elpelo (Miyazawa & Uematsu, 1992). Está por ver sidosis de esta sustancia, o algunas menos inocuas, seránnecesarias para estandarizar los análisis de pelo.

Hay algunas evidencias con ratas de que el pelopigmentado posee una mayor capacidad para fijar eincorporar opiáceos que el pelo no pigmentado (Gygi ycol., 1996) conduciendo a la afirmación de que puedehaber un sesgo racial en el análisis capilar. Sin embar-go, en estudios en humanos los resultados han sidomenos claros. Mientras tanto Mieczkowski & Newell(1993), comparando presos blancos con negros, comoCone, Darwin & Wang (1993) comparando sujetosCaucásicos con sujetos Negros, encontraron concentra-ciones de cocaína más altas en los últimos, no estuvoclaro si los resultados se debieron a la diferente fre-cuencia del uso de cocaína o a las diferencias en el índi-ce de incorporación (ICR) de la droga al pelo.

Procedimientos del test en el laboratorio. El análisisde diversas drogas en el pelo es problemático porqueestos compuestos se encuentran en concentraciones muybajas, normalmente dentro de un rango de 10 picogramos(10-12 - 10 nanogramos (10-')/ mg de pelo (Cassani &Spiehler, 1993). Moeller (1992) revisó la detección dedrogas en el pelo por procedimientos cromatográficos yconcluyó que la GC-MS era mejor porque alcanza la sen-sibilidad y especificidad necesarias (Sachs & Raff, 1993).

Se han detectado en el pelo las drogas ilegales másfrecuentes incluyendo las anfetaminas alucinógenas(Kintz, 1995), morfina y 6-monoacetil morfina(Nakahara y col., 1992; Jurado y col., 1995), dihidro-codeína (Sachs y col., 1993) cannabis (Cirimele, Kintz& Mangin, 1995; Jurao y col., 1996), y cocaína (Martiny col., 1996). Los métodos de RIA son también capacesde detectar y cuantificar en estos rangos de concentra-ción (Offidani, StranoRossi & Chiarotti, 1993; Kintz ycol., 1994; Marsh, Evans & Strang, 1995) mientras quela LC se ha empleado en menor medida (Traldi,Favretto & Tagliaro, 1993; Tagliaro y col., 1993). Esdestacable que se ha avanzado poco en la metodo-logía para el despistaje de drogas mediante el pelo.

Interpretación de los resultados. El pelo es unaestructura compleja de la que se comprende su biologíasolo parcialmente. El pelo crece de pequeños folículossituados en el interior de la piel que están envueltos pormúltiples sistemas vasculares que son capaces de tras-pasar drogas al pelo a muchos niveles a lo largo de lalongitud del eje del pelo (Harkey, 1993). Los que abo-gan por los análisis de pelo del cuero cabelludo hanenfatizado la facilidad con que se puede obtener esteelemento pero ha habido una tendencia a comentar enexceso las muchas dificultades técnicas e incluso prác-ticas implicadas (Cone, 1996). Algunos de los puntospor resolver incluye como entran las drogas en el peloy el índice de incorporación (ICR) al pelo (Henderson,1993); la identificación de la ruta predominante deentrada de la droga en el pelo además de en sangre,sudor, secreciones sebáceas o piel (Joseph, Su & Cone,1996); la identificación de los factores que afectan laestancia de la droga en el pelo (Balabanova & Albert,1994); la extensión de la difusión axial de la droga a lolargo del eje del pelo (Nakahara & Kikura, 1994); laidentificación de los lugares de fijación de la droga enel pelo (Joseph, Su & Cone; 1996); la influencia delirregular ciclo de crecimiento del pelo (Sachs, 1995); yla extensión de la contaminación de las muestras depelo por el entorno (Wang & Cone, 1995).

Parece probable que la cantidad y el tipo demelanina (que es la responsable de la pigmentación)presente en el pelo sea un factor principal en deter-minar la cantidad de droga que entra desde la sangre(Potsch & Skopp, 1996). Sin embargo, es lógico quela estandarización y el control de calidad empleadospara este elemento sean complejos dado que el conte-nido de melanina en el pelo varia sustancialmentedesde niveles altos en pelos naturales a niveles bajosen pelos tratados (aclarados). Esta es probablementela causa de la falta de material de referencia certifi-cado o programas de control de calidad para el análi-sis de pelo (Chiarotti, 1993).

Las propiedades fisicoquímicas de cada sustanciaconcreta juegan un papel importante en el ICR de la drogahacia el pelo. (Nakahara, Shimarnine & Takahaski, 1992).Las drogas básicas (tales como opiáceos, anfetamina ycocaína) tienen los ICR más elevados debido a su adecua-


ción al gradiente de pH entre la sangre y el pelo, mien-tras que para drogas ácidas (aspirina o metacualona) elICR es cercano a cero (Nakahara & Kikura, 1996). Sevio en ratas que la cocaína tiene el ICR más alto y elcannabis el más bajo. El cannabis es especialmentedifícil de analizar en el pelo del cuero cabelludo dehumanos (Nakahara & Kikura, 1994; Kintz, Cirimele& Mangin, 1995). Aunque se han revisado variosmodelos de ICR (Rollins, Wilkins & Krueger, 1995) esimprescindible una mejor comprensión del/los meca-nismo/s implicados y se mantiene como esencial parainterpretar adecuadamente los resultados de análisis depelo.

Quizás un problema exclusivo con los análisis depelo de cuero cabelludo es la contaminación de la caraexterna del pelo, que ocasiona un obvio problema deinterpretación (Blank & Kidwell, 1993) y el riesgo defalsos positivos exógenos (Dupont & Baumgartner,1995). Un modo de evitar esto es el uso del microsco-pio de infrarrojos, que puede examinar el interior delpelo y diferenciar la contaminación pasiva de las dro-gas absorbidas por el pelo mediante su ingesta o admi-nistración (Kalasinsky, Magluilo & Schafer, 1994). Ladescontaminación del pelo de agentes inferentes exter-nos del análisis ha llegado a ser un paso integrado en lamayoría de los procedimientos metodológicos, peroeste es un proceso muy lento y laborioso. Además,algunos tipos de pelo, como el pelo negro grueso, sonmás resistentes a este proceso que otros (Blank &Kidwell, 1995).

Indicadores biológicos alternativos Aliento.

Propósito del test. El análisis de aliento humano seha utilizado muchísimo para la medición de etanol comoprueba de consumo de alcohol (Cowan y col., 1996).

Proceso de recogida y manipulación de muestrasGeneralmente, la mayoría de los aparatos para monito-rizar el aliento son transportables, económicos y fáci-les de utilizar para la toma de muestra del paciente(Grote Pawliszyn,1997). El aumento en la complejidadde los aparatos se debe probablemente a las mejoras enla disponibilidad y en la precisión de estos tests parauna mayor variedad de aplicaciones clínicas.

Procedimientos de los tests de laboratorio. Hasta lafecha, se ha detectado tetrahidrocannabinol en el alientode fumadores de marihuana utilizando el RIA y la GC-MS (Soares, Grant & Goss, 1982; Manolis, McBurney &Bobbie, 1983). Los tests de aliento pueden llegar a ser unfoco futuro para los despistajes rutinarios de drogas,especialmente para sustancias volátiles.

Sudor

Propósito del test. El test del sudor puede ofrecerun medio no invasivo alternativo para obtener una esti-mación de la exposición a droga acumulada de hasta 21días (Kintz, 1996). Desde un punto de vista clínico, elparche de sudor podría servir como un dispositivo útilpara monitorización de vigilancia de pacientes en trata-miento y programas de libertad condicional. Puedetambién proporcionar una monitorización más conti-nuada de la exposición a drogas que, por ejemplo, laaleatorización de orina o las muestras de sangre.

Procedimientos de laboratorio. Se han detectado ensudor diversidad de drogas incluyendo metadona, su meta-bolito principal 2-etilideno-1,5 dimetil-3-3-difenilpirrolidi-na (EDDP) (Henderson & Wilson, 1973; Skopp y col.,1996) anfetaminas (Vree, Musken & Van Rossum, 1972)cocaína (Smith & Liu, 1986) y morfina (Ishiyama y col.,1979). El análisis se realiza normalmente empleando téc-nicas inmunológicas o cromatografía de precisión.

Interpretación de los resultados. En la actualidad,el análisis de sudor es susceptible de interpretacionesincorrectas debido a la dificultad de excluir la contami-nación tópica y la cantidad de sudor excretado es varia-ble y depende de las condiciones ambientales y fisioló-gicas. Hay poca información disponible acerca de lascaracterísticas de la excreción de drogas por el sudor ensituaciones de control de la dosis (Cone, y col. 1994) ypara la mayoría de las drogas se desconoce que cantidadse necesita ingerir para que pueda ser detectada en sudor.

Test de despistaje neonatal

Propósito del test. El elevado incremento del númerode embarazadas consumidoras de sustancias que acuden acentros de tratamiento y a las clínicas prenatales a causa


de su adicción ha ocasionado una demanda de más tecno-logía para valorar el alcance de la ingestión de droga en elfeto y/o neonato. Sin embargo, un problema para el analis-ta es que los valores de droga en el feto son menores quelas concentraciones de droga en la madre y los valores decorte actuales para los tests de despistaje son probable-mente demasiado alto para muestras neonatales, ocasiona-do un problema importante de informes falsos negativos.Herramientas biológicas más modernas para esta pobla-ción particular incluyen la leche materna y el meconio.

Leche materna

Propósito del test. No se ha evaluado claramente lautilidad de la leche materna como herramienta biológi-ca para valorar el alcance de la exposición de niños asustancias ilegales Una única determinación de unadroga en leche materna se notifica como de valor limi-tado debido a la variabilidad tanto en la consistencia dela leche materna como de la excreción de la droga endiferentes momentos (Huestis & Cone, 1998). Steiner ysus colegas (1994) postulan que el análisis de lechematerna para la detección de drogas ilegales puede serde ayuda cuando se sospecha intoxicación de niños. EnInglaterra, a las madres lactantes drogodependientes seles aconseja no dar el pecho. En algunos casos, estopuede ser innecesario ya que la dosis total a la que pro-bablemente se expone el bebé es despreciable(Atkinson & Begg, 1990). Sin embargo, en la actuali-dad no se conoce que el nivel al que la ingestión de dro-gas psicotrópicas por niños de pecho puede afectar sucrecimiento y el desarrollo.

Procedimientos de recogida y manipulación de lasmuestras. La materna para su posterior análisis puedeextraerse por manipulación o por bombas de succión deuso manual. La variación diurna de la composición de laleche materna, conjuntamente con el tiempo transcurridodesde la toma de las sustancias psicoactivas son conside-raciones importantes para la recogida de la leche.

Procedimiento de test de laboratorio. La identifica-ción de drogas específicas en la leche materna se consiguecon mayor frecuencia empleando la o LC o la GC/MS. Laelevada concentración de lípidos convierte la extracciónen un proceso molesto y complica los procedimientos ana-

líticos. La morfina (Robieux y col., 1990), diazepam(Giacoia & Catz, 1979), temazepan (Lebeders y col.,1992) anfetamina (Steiner y col., 1984), cocaína(Chasnoff, Lewis & Squires, 1987), cannabis (Reisner,Eisenberg & Hauser, 1983) y metadona (Pond y col.,1985) han sido determinados en leche materna.

Interpretación de los resultados. Todas las drogaspasan en alguna medida del plasma a la leche materna.El índice de concentración de leche a plasma (M/P) esel índice de distribución de droga a la leche empleadomás frecuentemente y se usa para calcular la probabledosis de droga del niño desde la probable concentra-ción plasmática de la madre (Begg & Aatkinson, 1991).La mayoría de las drogas tienen índices M/P < 1 pero,hasta donde sabemos, el índice de leche materna a san-gre no se ha establecido para ninguna de las drogas ile-gales más frecuentes. Los artículos publicados de laacumulación en leche materna de tetrahidrocannabiol(Astley & Little, 1990) anfetamina (Steiner y col.,1984), cocaína (Dickson y col., 1994) y nicotina (Luck& Nau, 1984) justifican una revisión del valor de estefluido como herramienta biológica potencial.

Meconio

Propósito del test. La presencia de sustancias ile-gales en meconio es actualmente de interés como unaposible guía de uso maternal de drogas durante elembarazo, y puede dar una idea del tipo, la cronologíay valoración de la exposición intraútero a la droga(Ostrea y col., 1994).

Procedimiento de recogida y manipulación de lasmuestras. El meconio, sin embargo, requiere una espa-cial atención en el laboratorio. (Samperiz y col., 1996)y además la recogida de meconio es arbitraria y lasdiferencias en las cantidades, consistencia y concentra-ción hacen difícil su análisis rutinario.

Procedimientos de tests de laboratorio. General-mente para el análisis del meconio se han empleado técnicasde cromatografía. Hasta hoy se han detectado en este ele-mento cannabis (Moore y col., 1996), metadona (Stolk ycol., 1997), nicotina y cotinina (Eliopoulos y col., 1996),hidrocodona (Moore, Lewis & Leikin, 1995) y cocaína (DiGregorio y col., 1994; Lewis y col., 1995; Martin y col., 1996).

Interpretación de los resultados. Hasta la fechalos resultados han sido conflictivos. Wingert y col.(1994) no encontraron diferencias con el análisis deorina materna o fetal para la detección de cannabinoi-des, codeína, morfina o metadona mientras Ryan y col.,(1994) encontraron que el meconio detectaba un 33%más de casos de exposición intrauterina a cocaína quela orina. Otras alternativas todavía deben ser totalmen-te investigadas, por ejemplo el test de líquido amnióti-co o el lavado gástrico están todavía en fase de des-arrollo (Kwong & Ryan, 1997). La vérnix caseosa podríaser otra herramienta biológica para la valoración futurade exposición de neonatos a drogas; su presencia entodos los recién nacidos y en sus parientes, La rápidadisponibilidad sin vía invasiva lo convierten en un áreapotencial para más investigaciones.(Moore y col.,1996).

Otras matrices

Con la continua búsqueda de herramientas biológi-cas innovadoras y no invasivas para la detección dedrogas ilegales, se están investigando otras matrices.En Australia algunos departamentos de policía estáninvestigando actualmente la posibilidad de emplearpara los despistajes de droga in situ las lágrimas huma-nas que pueden recogerse usando tubos micro-capilareso esponjas de celulosa (White, Benjamin & Hill, 1993).

Conclusiones

En la actualidad se dispone de un abanico de indi-cadores biológicos que pueden usarse para corroborar yconfirmar datos de auto informes. Se ha presentado unarevisión de los procedimientos de despistaje y test dis-ponibles por indicadores biológicos, mirando las consi-deraciones analíticas, y examinando las debilidades yfortalezas relativas de cada uno de los métodos dispo-nibles o de los que están en el horizonte. Esta revisiónno ha incluido el coste-eficacia de estos métodos en unamplio abanico de tipos de tests en diferentes situacio-nes. La clara diferencia entre el despistaje para monito-rizar y detectar el uso de drogas en la población traba-jadora o escolar y el test y monitorización de indivi-duos drogodependientes en tratamiento es evidente.

Sobretodo, se necesita un mejor conocimiento delos diferentes métodos disponibles y de los méritosrelativos de cada uno de los líquidos del cuerpo o mues-tras que pueden escogerse. Los clínicos están cada vezmás informados del poder de la monitorización y delvalor terapéutico de algunas de las técnicas reciente-mente disponibles. Esto refleja probablemente la multi-plicidad y sofisticación de las herramientas disponiblesactualmente para el despistaje tanto en el laboratoriocomo en la clínica. Los avances y las modificaciones delas tecnologías estándares han facilitado el camino paratest menos invasivos empleando pelo y muestras dealiento, aunque hoy por hoy la orina permanece comoel líquido biológico de elección para el despistaje clíni-co rutinario.

Agradecimiento

Esta revisión se ha realizado como resultado de uninforme preliminar publicado por la OMS.



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