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Abril de 2020
TRATAMIENTO COVID-19:
Revisión de la Evidencia Versión 1.0
Informe
Técnico-
Científico
Elaborado por: Catalina Orozco González
MSc Epidemiología
Analista Gestión del Conocimiento
Revisado por:
Natalia Duque Zapata MSc Epidemiología
Coordinadora Gestión del Conocimiento
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 2
TABLA DE CONTENIDO
Introducción ....................................................................................................... 5
Objetivo ............................................................................................................. 6
Metodología ....................................................................................................... 6
Definiciones operativas de casos de infección por COVID 19 ................................... 7
Caso Sospechoso ............................................................................................. 7
Persona sintomática ..................................................................................... 7
Persona asintomática ................................................................................... 8
Caso Probable ................................................................................................. 8
Caso Confirmado ............................................................................................. 8
Estratificación del riesgo de infección y clasificación clínica de casos por COVID-19 ... 9
Factores Riesgo para desarrollar enfermedad grave por COVID-19 ....................... 9
Presentación Clínica ......................................................................................... 9
Complicaciones ............................................................................................. 10
Marcadores de mal pronóstico para complicaciones: ........................................ 10
Diagnóstico ...................................................................................................... 11
Recomendaciones consenso colombiano ...................................................... 12
Exámenes de apoyo ....................................................................................... 13
Recomendaciones consenso colombiano ...................................................... 14
Imágenes de Tórax ......................................................................................... 14
Recomendaciones consenso colombiano ...................................................... 15
Manejo clínico del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 .................... 16
Resultados evidencia tratamientos farmacológicos en pacientes infectados con
COVID-19 ......................................................................................................... 16
1. Antivirales .............................................................................................. 16
a) Lopinavir/ Ritonavir (LPN/RNV) ............................................................. 16
b) Favipiravir ........................................................................................... 16
c) Remdesivir .......................................................................................... 16
2. Cloroquina / Hidroxicloroquina ................................................................. 19
3. Interferón (α-2a, α-2b, y β-1a) .................................................................. 23
4. Corticoesteroides .................................................................................... 23
5. Otros tratamientos .................................................................................. 23
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a) Arbidol................................................................................................ 23
b) Tocilizumab ......................................................................................... 24
c) Plasma convaleciente ........................................................................... 24
Recomendaciones tratamiento Consenso Colombiano ...................................... 28
Inhibidores de la ECA (IECA) / Bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) . 30
Criterio de curación y alta hospitalaria en pacientes con infección SARS CoV- 2
/COVID-19 ........................................................................................................ 31
Recomendaciones éticas.................................................................................... 31
Recomendaciones manejo sintomático ............................................................... 32
Profilaxis posterior a la exposición para trabajadores de la salud: ....................... 34
Poblaciones Especiales ...................................................................................... 35
Pacientes con enfermedad cardiovascular........................................................ 35
Diabetes Mellitus ........................................................................................... 36
Mujeres gestantes ......................................................................................... 36
Lactancia ...................................................................................................... 37
Neonatos ...................................................................................................... 37
Pacientes Inmunosuprimidos .......................................................................... 40
Inmunodeficiencias .................................................................................... 40
Pacientes con uso de terapia biológica ......................................................... 40
Pacientes hemato-oncológicos .................................................................... 42
Pacientes portadores VIH o con SIDA............................................................ 47
Población Pediátrica ...................................................................................... 47
Manejo del paciente pediátrico con infección por SARS CoV-2/ COVID-19 ........ 53
Tratamiento farmacológico en pediatría ....................................................... 53
Criterio de curación y alta hospitalaria en niños o adolescentes con infección por
SARS CoV-2/ COVID-19 ................................................................................ 55
Prevención y control de la infección en centros de salud/ hospitalarios por SARS-COV-
2/COVID-19 ...................................................................................................... 55
Conclusiones .................................................................................................... 60
Recomendaciones finales .................................................................................. 60
Flujogramas de atención .................................................................................... 61
Flujograma de redireccionamiento prehospitalario (2) ...................................... 61
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Flujogramas de diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (2)........... 62
Flujograma de las pruebas (serológicas) en el paciente asintomático con contacto
positivo SARS CoV-2 /COVID-19 (2) .................................................................. 63
Flujogramas de diagnóstico en pediatría de la infección por SARS CoV 2/ COVID 19
(2) ................................................................................................................ 64
Flujograma de manejo de paciente en el contexto ambulatorio con infección por
SARS CoV-2/ COVID-19 (2) ........................................................................... 66
Flujograma de manejo de pacientes en el contexto intrahospitalario con infección
por SARS CoV-2/ COVID-19 ............................................................................. 66
Recomendaciones para el manejo ambulatorio de patologías crónicas en caso de
que se documente la presencia de casos terciarios de SARS- CoV-2/COVID-19 en las
diferentes ciudades del territorio nacional ....................................................... 67
Referencias bibliográficas .................................................................................. 68
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Introducción
Los coronavirus (CoV) son virus que surgen periódicamente en diferentes áreas
del mundo y que causan Infección Respiratoria Aguda (IRA), con síntomas que
pueden llegar a ser leves, moderados o graves. Pertenecen a la subfamilia
Orthocoronavirinae, en el cual se incluyen cuatro géneros: Alphacoronavirus,
Betacoronavirus, Deltacoronavirus y Gammacoronavirus (1,2).
La nueva enfermedad por CoV 2019 (COVID-19), corresponde a la enfermedad
causada por la infección por el Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo
Severo 2 (SARS-CoV2), que hace parte del género Betacoronavirus, y fue
identificado por primera vez en la ciudad de Wuhan, China, en diciembre de
2019 (1,2). Ha sido catalogado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
como una emergencia en salud pública de importancia internacional al
clasificarla como pandemia el 11 de marzo de 2020, y que hasta el 24/04/2020
ha contagiado a 2.820.935 personas en el mundo y ha cobrado la vida de
196.735 personas en 210 países y territorios. En Colombia, el primer caso se
detectó el 6 de marzo de 2020, y hasta el 24/04/2020 se habían reportado 4.881
casos y 225 personas fallecidas por COVID-19.
Debido a la ausencia de vacuna y tratamiento específico para este virus, las
únicas estrategias de salud pública disponibles que han mostrado controlar las
enfermedades transmisibles de persona a persona, son el aislamiento
intrahospitalario y/o domiciliario, la cuarentena con restricción de movimiento y
rastreo de contacto rápido y completo de cada paciente confirmado; el
distanciamiento social y las medidas de contención comunitaria (2).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido 4 fases de una
pandemia:
1) Fase 1: Preparación: Es la etapa en que ante el conocimiento de la
enfermedad y tras la declaratoria en otros países, comienza la
preparación para el probable arribo de casos importados del coronavirus
(esta etapa habría terminado el viernes 6 de marzo de 2020 para
Colombia).
2) Fase 2: Contención: consiste en identificar a aquellas personas que
presenten la infección por SARS-CoV-2 importada desde el extranjero y
lograr una contención adecuada. Se aplican medidas de aislamiento y
control para evitar transmisión. En esta se busca implementar medidas
que eviten que el virus se propague a nivel domiciliario, comunitario, a
nivel de espacios colectivos. Se promueven medidas básicas de higiene
y evitar concentraciones. También se incluyen órdenes de restricción de
ingreso de viajeros, y se restringen salidas a lugares públicos,
promoviendo teletrabajo y teleeducación.
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
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3) Fase 3: Contagio Comunitario (mitigación): Fase actual para Colombia a
partir del 31 de marzo de 2020, tras evidenciar casos de infección SARs-
CoV-2/ COVID-19 autóctonos, sin nexo epidemiológico.
4) Fase 4: Transmisión sostenida: Cuando se producen casos de
transmisión comunitaria sostenida, que es lo ha ocurrido en países como
Italia y España. En este caso, las autoridades sanitarias deben
garantizar el manejo oportuno de la emergencia y garantizar los recursos
(2).
Con base a esto, cada país debe tomar de forma urgente las medidas
necesarias encaminadas a frenar el contagio, mejorar la preparación y
disponibilidad de recursos y suministros de sistemas de emergencia y centros
hospitalarios, para sí evitar el colapso de los sistemas de salud por pacientes
gravemente enfermos con COVID-19 (2).
Objetivo Revisar la evidencia científica, recomendaciones y lineamientos nacionales e
internacionales, para el manejo estandarizado de los pacientes frente a la
infección por COVID-19.
Metodología Se realizó una revisión de la literatura relacionada con el tratamiento contra el
COVID-19 en la base de datos electrónica PubMed y de literatura gris en
Google. Los términos MeSH utilizados en PubMed fueron: (("COVID-19"[All
Fields] OR "COVID-2019"[All Fields] OR "severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2"[Supplementary Concept] OR "severe acute respiratory
syndrome coronavirus 2"[All Fields] OR "2019-nCoV"[All Fields] OR "SARS-
CoV-2"[All Fields] OR "2019nCoV"[All Fields] OR (("Wuhan"[All Fields] AND
("coronavirus"[MeSH Terms] OR "coronavirus"[All Fields])) AND
(2019/12[PDAT] OR 2020[PDAT]))) AND ("therapy"[Subheading] OR
"therapy"[All Fields] OR "treatment"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms]
OR "therapeutics"[All Fields])) AND "humans"[MeSH Terms]). Se establecieron
como límites de búsqueda artículos en los últimos 5 años, en idioma español e
inglés.
Se realizó la revisión y adaptación de las recomendaciones establecidas por la
Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) y el Instituto de Evaluación de
Nuevas Tecnologías de la Salud (IETS), quienes conformaron un grupo de
trabajo para desarrollarlas de acuerdo a la evidencia, y por consenso de
expertos para la atención, diagnóstico y manejo de casos de COVID-19.
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 7
Definiciones operativas de casos de infección por COVID 19
La guía inicial del Instituto Nacional de Salud (INS) establecía la presencia de
fiebre como condición necesaria para sospechar infección por COVID-19. La
evidencia más reciente ha mostrado que hasta un 10% de los casos puede
cursar sin fiebre, adicionalmente se han reportado otros síntomas como
disgeusia, anosmia y síntomas gastrointestinales (principalmente diarrea) que
podría presentarse antes de los síntomas respiratorios (3,4).
Caso Sospechoso
Sospechar infección por COVID-19 a una persona con 2 o más síntomas
respiratorios con o sin fiebre independientemente de la definición
epidemiológica vigente, que tenga además un nexo epidemiológico o contacto
estrecho* de acuerdo a lo definido por el Instituto Nacional de Salud (INS); o
presencia en radiografía (RX) de tórax de infiltrados tipo consolidaciones
bilaterales o en Tomografía computarizada (TAC) infiltrados con patrón tipo
vidrio esmerilado (2).
* Definición contacto estrecho
El contacto estrecho de un caso probable o confirmado de COVID 19 se define como:
La persona que se encuentra a menos de 2 metros de un caso confirmado de COVID 19. Este contacto puede ocurrir mientras cuida, viva, visite, comparta un área de espera, se encuentra en el lugar de trabajo o en reuniones con un caso de COVID 19. o Una persona que tenga contacto directo, sin protección, con secreciones infecciosas de un caso de COVID 19 (por ejemplo, con la tos o la manipulación de los pañuelos utilizados). o Un trabajador del ámbito hospitalario que tenga contacto con caso probable o confirmado de COVID 19 o -Una persona que viaje en cualquier tipo de transporte y se siente a distancia de dos asientos o menos, en cualquier dirección, del caso de COVID 19. Los contactos incluyen compañeros de viaje y personal de la tripulación que brinde atención al caso durante el viaje.
Fuente: Instituto Nacional de Salud
Recomendaciones Consenso colombiano: se debe diferenciar entre
población sintomática y asintomática
Persona sintomática
Persona con síntomas respiratorios agudos (2 o más de los siguientes: fiebre,
tos, dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga, adinamia), o síntomas
gastrointestinales (diarrea, emesis, dolor abdominal), que pueden o no estar
asociados a:
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✓ Empeoramiento de la sintomatología respiratoria o su persistencia al día
8 de su aparición
o
✓ Imágenes pulmonares con vidrio esmerilado periférico o consolidaciones
bilaterales. Recomendación Fuerte a favor (2)
Persona asintomática
✓ Persona asintomática que ha tenido contacto estrecho con un caso
confirmado de COVID 19 en los últimos 14 días. Recomendación
Fuerte a favor (2)
Caso Probable
Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático asociado a:
✓ Una prueba rápida positiva
o
✓ Una Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) no concluyente para la
identificación de SARS CoV-2 /COVID 19. Recomendación Fuerte a
favor (2)
Las pruebas rápidas o pruebas de detección de anticuerpos para SARS-CoV-
2/COVID-19, que serán introducidas en varias regiones del país en los
próximos días deben considerarse como pruebas de tamizaje y no son
confirmatorias, por lo que su resultado debe corroborarse con la prueba de oro
disponible (reacción en cadena de polimerasa- PCR), se debe tener en cuenta
además que un resultado de PCR no concluyente o indeterminado no descarta
la infección, por lo que ante este resultado debe repetirse a las 48 horas, o si
está disponible realizar pruebas genómicas (2,4,5).
Caso Confirmado
Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomática con un resultado
positivo en alguna de las pruebas moleculares o genómicas que detectan SARS
CoV- 2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)
La confirmación de la infección por SARS CoV-2 /COVID-19 en la actualidad
depende exclusivamente de la positividad de pruebas moleculares o genómicas
que eventualmente podrían estar disponibles en nuestro país y son válidas
tanto en pacientes sintomáticos cómo asintomáticos (2,4,5).
¿Qué pacientes con sospecha de infección o infección confirmada por
SARS CoV-2 /COVID-19 deben solicitar servicios médicos?
Todos los pacientes con infección confirmada que reciben atención en casa por
presentar sintomatología leve, deben recibir constantemente instrucciones para
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
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manejarse adecuadamente de acuerdo a los protocolos locales/regionales de
salud para el aislamiento en el hogar para mitigar la transmisión del virus y
regresar a un hospital designado para el manejo en caso de empeoramiento de
los síntomas de SARS CoV-2/COVID-19, por medio de la implementación de
modelos tecnológicos para la resolución de preguntas, clasificación de la
gravedad de la enfermedad, la atención y seguimiento de los casos leves y
orientación al sitio de consulta y hospitalización en los casos moderados y
graves, a cargo de personal entrenado, de acuerdo al flujograma recomendado
por el consenso de la ACIN (ver sección flujogramas atención) (2).
Estratificación del riesgo de infección y clasificación clínica de casos por
COVID-19
Factores Riesgo para desarrollar enfermedad grave por COVID-19
Los principales factores de mayor riesgo para desarrollar una progresión a
enfermedad grave y muerte se han encontrado: mayor a 60 años, tabaquismo,
enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), hipertensión arterial (HTA) y cáncer. La letalidad
fue mayor entre las personas con comorbilidades preexistentes: 10,5% para
enfermedades cardiovasculares, 7,3% para diabetes, 6,3% para enfermedades
respiratorias crónicas, 6,0% para hipertensión y 5,6% para cáncer (2,6–8).
Presentación Clínica
Se ha estimado que el período de incubación es de 4 días (Rango Inter
Cuartílico- RIC- 2-7), incluso los datos disponibles de infección humana con
otros coronavirus (por ejemplo, MERS-CoV, SARS-CoV) sugieren que el
período de incubación puede variar de 2 a 14 días (9).
Los signos y síntomas más frecuentemente encontrados son: fiebre (77–98%),
tos (46% –82%), mialgia o fatiga (11–52%) y disnea (3-31%) al inicio de la
enfermedad. Otros síntomas menos frecuentes incluyen odinofagia, cefalea,
tos con expectoración y/o hemoptisis; y gastrointestinales como diarrea y
náuseas o disgeusia/ anosmia antes de desarrollar fiebre y síntomas del tracto
respiratorio inferior (2–4,10–12).
La evaluación clínica, además de los factores de riesgo de enfermedad grave
debe incluir: evaluar presencia de fiebre al ingreso y síntomas de insuficiencia
respiratoria, paraclínicos complementarios como exámenes de sangre e
imágenes de tórax (2–4,10–12).
Se debe clasificar la infección por COVID-19 de acuerdo a la gravedad de la
presentación clínica del paciente, la cual fue adaptada por la OMS así (2,13):
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 10
Tabla 3. Descripción de nivel de gravedad de infecciones respiratorias
(2,13).
Nivel de gravedad
Descripción
Enfermedad no complicada
Síntomas locales en vías respiratorias altas y puede cursar con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor muscular o síntomas atípicos en ancianos
Neumonía Leve
Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad. SaO2 aire ambiente >93%. Tener en cuenta la escala CURB-65 para determinar hospitalización
Neumonía grave
Sospecha de infección respiratoria, falla de 1 órgano, SaO2 aire ambiente <90% o frecuencia respiratoria > 30 resp/min
Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto SDRA
Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit de oxigenación: -Leve: 200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300 mmHg. -Moderado: 100 mmHg < PaO2/FiO2 < 200 mmHg. -Grave: PaO2/FiO2 < 100 mmHg. Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2
Sepsis
Definida como disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio agudo en la escala SOFA >2 puntos. Quick SOFA (qSOFA) con 2 de las siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves: Glasgow 13 o inferior, presión sistólica de 100 mmHg o inferior y frecuencia respiratoria de 22/min o superior. La insuficiencia orgánica puede manifestarse con las siguientes alteraciones: Estado confusional agudo, Insuficiencia respiratoria, Reducción en el volumen de diuresis, Taquicardia, Coagulopatía, Acidosis metabólica, Elevación del lactato.
Shock séptico
Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM >65 mmHg y lactato >2 mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.
Complicaciones
Las principales complicaciones encontradas en los pacientes con infección por
COVID-19 se encuentran: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, falla renal
aguda, lesión miocárdica y alteraciones neurológicas; por lo que se recomienda
la vigilancia y seguimiento de estas, para la preparación y disposición de
recursos para el manejo, así como evaluación y seguimiento de posibles
infecciones asociadas a la atención en salud como neumonía asociada a
ventilación mecánica, de acuerdo a protocolos institucionales.
Recomendación Fuerte a favor (2,9,11,12,14).
Marcadores de mal pronóstico para complicaciones:
✓ Fiebre al ingreso e insuficiencia respiratoria.
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 11
✓ Alteraciones imagenológicas, qSOFA score mayor de 2, linfopenia
(menor de 1000), dímero D elevado (mayor a 1 mcg/ml), PCR elevada
(mayor a 10 mg/dl), deshidrogenasa láctica elevada (mayor a 350 UI/L)
y ferritina elevada (mayor a 1000). Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se sugiere seguimiento de laboratorios a pacientes hospitalizados cada
48-72 horas (2).
Diagnóstico
El diagnóstico de infección por COVID-19 es la suma de un cuadro clínico
sugestivo y pruebas diagnósticas como imágenes de tórax, exámenes de
sangre y estudios que documenten de forma directa o indirectamente la
presencia del virus como Reacción en Cadena de Polimerasa en tiempo real
(RT-PCR) o pruebas serológicas.
La prueba gold standard para evaluación, diagnóstico y seguimiento de
pacientes es la basada en amplificación de ácidos nucleicos virales, por medio
de RT-PCR. Actualmente en el mundo se utiliza de acuerdo al protocolo
diseñado por los Centros para el control de enfermedades (CDC) de Estados
Unidos, prueba que cuenta con un 88% de sensibilidad y 99% de especificidad,
sin reactividad cruzada con otros coronavirus ni con virus respiratorios
estacionales, además pueden ser usadas en cualquier contexto (2,5,15–17).
Para el diagnóstico de un caso sospechoso de COVID-19, de acuerdo a la
importancia de las pruebas disponibles, son (2,5,15–17):
1) Amplificación de ácido nucleico (NAAT) como RT-PCR de muestras
obtenidas de vía respiratoria superior (hisopado nasofaríngeo o nasal) o
inferior (lavado broncoalveolar, aspirado traqueal o hisopado de
hipofaringe). Esta prueba detecta secuencias únicas de ARN por NAAT
(genes virales N, E, S, RdRP), en caso de no estar disponibles remitir a
un laboratorio de referencia
2) Estudios serológicos (IgM/IgG por diferentes técnicas como ELISA o
inmunocromatográficas) que pueden ayudar a la investigación del brote
en curso (para tener idea sobre la tasa de ataque de la epidemia de
forma retrospectiva), cuando la NAAT sean negativo y exista un fuerte
nexo epidemiológico del caso. Estas deben ser muestras pareadas (en
la fase aguda y convaleciente), una vez estén validadas podrían
respaldar el diagnóstico, su principal dificultad es que pueden tener
reacción cruzada con otros coronavirus.
3) Secuenciación viral: confirma la presencia del virus, es útil para mostrar
mutaciones del genoma viral y estudios de biología molecular que
impacten en el desempeño de decisiones médicas y el diagnóstico por
las variaciones en el genoma.
4) Cultivo viral: no se recomienda de rutina (2,5,15–17).
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 12
Recomendaciones consenso colombiano:
✓ Realización de RT-PCR para hacer diagnóstico de COVID-19 a personas
sintomáticas. Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ Realización de una segunda prueba de RT-PCR a las 48 horas (según
disponibilidad), en pacientes con la primera prueba negativa con alta
sospecha de neumonía por COVID-19. Recomendación Fuerte a favor
(2).
✓ Realización de RT-PCR de COVID-19 a muestras de aspirado traqueal,
nasofaríngeo u orofaríngeo, o hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo.
Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ No uso del esputo inducido por el alto riesgo de formación de aerosoles.
Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Antes del día 10 de síntomas realizar pruebas moleculares (RT-PCR), para
el diagnóstico de infección por COVID-19. Recomendación Fuerte a
favor (2)
✓ Después del día 10 de síntomas, si las pruebas moleculares (RT-PCR) son
negativas, realizar al día 14 pruebas de detección de IgM/IgG (ELISA o
Inmunocromatográficas). En este escenario sería un caso probable de
infección por COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Realizar pruebas serológicas IgG/IgM a personas asintomáticas con
historia de contacto estrecho con casos sospechosos o confirmados de
COVID-19, como mecanismo de gestión de riesgo, al cumplir los 14 días
de aislamiento o cuarentena, donde estas se encuentren disponibles.
Recomendación Débil a favor (2)
✓ Realizar pruebas serológicas IgG/IgM a trabajadores de la salud que han
tenido contacto estrecho no protegido con casos sospechosos o
confirmados de COVID-19, al cumplir los 14 días de cuarentena o
aislamiento; siempre que se hayan mantenido asintomáticos durante esta,
como estrategia de gestión de riesgo para reintegración laboral.
Recomendación Débil a favor (2)
✓ Realizar pruebas serológicas IgG/IgM siguiendo los patrones de
seroconversión conocidos hasta el momento, al menos cada 4 semanas en
aquellas personas con resultado inicial negativo y según evaluación
individual de riesgo. Recomendación Débil a favor (2)
✓ En personas con contacto estrecho no protegido que presenten síntomas
durante los 14 días iniciales de aislamiento, realizar algoritmo diagnóstico
(RT PCR o serología IgG/IgM). Si esta es positiva debe ir a 14 días más de
aislamiento si presenta síntomas leves o 28 días si presenta síntomas
moderados a severos. Si es negativa se descarta caso. Recomendación
Fuerte a favor (2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 13
✓ No se recomienda la realización de las pruebas diagnósticas previo a la
realización de procedimientos quirúrgicos dado que su rendimiento en
pacientes asintomáticos no permite predecir el desarrollo de enfermedad.
Recomendación Fuerte en contra (2)
Exámenes de apoyo
De acuerdo a lo reportado en las series de casos de China, la distribución
porcentual de la gravedad de la infección ha sido 81-85% síntomas leves, 10-
12% síntomas moderado a graves y 3-5% de curso crítico, esto demuestra la
baja probabilidad de que un paciente que al ingreso este sin alteración en los
signos vitales, que no tenga factores de riesgo para gravedad (edad > 60 años,
diabetes mellitus, cardiopatía de cualquier tipo, EPOC, neumopatía estructural
e inmunosupresión) y sin desaturación (realizado por pulso oximetría),
posteriormente presente un curso grave, por lo que no se considera necesaria
la realización de exámenes de apoyo a pacientes con síntomas leves, además
con el fin de evitar congestiones en los servicios de salud y poder priorizar la
atención de pacientes con estado grave a crítico (2–4,8,11,17,18).
En los estudios de series de casos reportados en China, se evidenció que la
presencia de linfopenia (<1000 cel.), neutrofilia (>10.000 cel.), LDH elevada
(>350 UI/L), Proteína C Reactiva (PCR) elevada (>10 mg/dl), dímero D (> 1
mg/ml), elevación de bilirrubinas, transaminasas, azoados, ferritina y troponinas
son marcadores de mal pronóstico. Dentro de la fisiopatología de la infección
por COVID-19 se ha evidenciado que al parecer las células diana de este virus
son aquellas que tienen altos niveles de receptores de Enzima Convertidora de
Angiotensina 2 (ACE-II) (neumocitos, células del miocardio y endotelio) lo que
puede explicar la lesión alveolar (elevación LDH), miocarditis (elevación de
troponina y alteraciones del EKG) y fenómenos de trombosis (elevación del
dímero-D), esta última alteración relacionada con disfunción renal y hepática
(2–4,8,11,17,18).
Dentro de las guías de manejo del paciente con neumonía y sepsis nacionales
e internacionales, se describe la necesidad de uso de escalas de predicción de
mortalidad que permitan clasificar rápidamente a los pacientes y poder
establecer conductas terapéuticas. Dentro de las escalas más utilizadas esta la
SOFA (por sus siglas en inglés Sequential Organ Failure Assessment) que
requiere de información de oxigenación y es una escala con buen rendimiento
(2).
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
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Recomendaciones consenso colombiano:
✓ No se recomienda la realización de exámenes de apoyo a pacientes con
ausencia de alteración de signos vitales o de la oxigenación y sin factores
de riesgo. Recomendación Fuerte en contra (2)
✓ En pacientes con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2 con,
alteración de signos vitales o de la oxigenación y/o factores de riesgo se
recomienda realizar hemograma completo, proteína C reactiva, enzimas
hepáticas, bilirrubinas, función renal, LDH, CK, troponinas, EKG y dímero
D, para definir criterio de gravedad y definir hospitalización.
Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ En pacientes con alteración en la oxigenación y score de severidad (CURB
65, qSOFA, SOFA) al ingreso a hospitalización y durante el seguimiento se
recomienda realizar gases arteriales, así como la toma de hemocultivos en
pacientes con enfermedad grave y que requieran manejo en UCI.
Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se considera que un nivel de LDH > 350 UI/L en paciente con sospecha o
infección confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19 con factores de riesgo
permite definir necesidad de hospitalización. Recomendación Débil a
favor (2)
✓ La anomalidad en el hemograma: linfopenia (linfocitos <800), neutrofilia
(neutrófilos >10.000) o trombocitopenia (plaquetas <150.000) y
anormalidad en la función renal al ingreso de paciente con sospecha o
infección confirmada por SARS-CoV-2/ COVID-19 en pacientes con
factores de riesgo permite definir hospitalización. Recomendación Fuerte
a favor (2)
✓ Se recomienda evitar el uso rutinario de procalcitonina para evaluar
severidad ni para definir inicio de antibioticoterapia ante la sospecha de
coinfección bacteriana. Recomendación Fuerte en contra (2)
✓ Se sugiere realizar PCR múltiple anidada en todos los pacientes con
neumonía grave, SDRA, sepsis o choque séptico, para evaluar diagnóstico
diferencial de SARS- CoV-2/ COVID 19 e identificar coinfecciones virales o
bacterianas. Recomendación Fuerte a favor (2)
Imágenes de Tórax
Las imágenes no desempeñan ningún papel como primera línea para el
diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, pero son útiles para
definir presencia de neumonía. La presencia de opacidades parenquimatosas
(vidrio esmerilado y consolidación) de distribución periférica y predominio basal
pueden sugerir el diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 dentro
de un contexto clínico adecuado, una radiografía (RX) de tórax o tomografía
computarizada (TAC) normales al inicio no descartan necesariamente la
infección por SARS-CoV-2/COVID-19. La TAC es más sensible que los RX para
detectar neumonía viral (2,4,19).
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 15
En el curso de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, las alteraciones
iniciales que correspondían a vidrio esmerilado en la TAC pueden progresar a
un patrón empedrado o consolidación que incrementa hasta dos semanas y
luego empieza a resolverse con bandas parenquimatosas y vidrio esmerilado
residual. Dentro de los otros hallazgos que pueden encontrarse en las
imágenes están: adenomegalias, líquido pleural, aumento de tamaño de
nódulos, que adicionalmente ayudan a hacer diagnóstico diferencial. El
seguimiento de los pacientes con neumonía con infección por SARS-CoV-
2/COVID-19 con TAC debe considerarse de manera individual, de acuerdo a
evolución o complicaciones que presente el paciente que amerite cambios en
la conducta clínica (2,4,19).
Recomendaciones consenso colombiano
✓ A los pacientes con sospecha clínica de neumonía por SARS-CoV-
2/COVID-19 se les debe realizar una RX de tórax. Recomendación
Fuerte a favor (2)
✓ Punto de buena práctica: Se considera que la presencia de opacidades
parenquimatosas (vidrio esmerilado/consolidación) de distribución
periférica y predominio basal pueden sugerir el diagnóstico de neumonía
por COVID-19, en un contexto clínico apropiado (2)
✓ La realización de tomografía computarizada (TAC) de tórax simple se
recomienda en los siguientes escenarios: pacientes con presentación
severa de la enfermedad, con sospecha de neumonía por COVID 19 y
radiografía de tórax normal, y aquellos con alteraciones radiológicas
inespecíficas a quien se desea descartar un diagnóstico alterno.
Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se sugiere la realización de TAC de tórax simple para la valoración de
pacientes con curso clínico no esperado, para detectar complicaciones
y se considera que debería implicar cambios en la conducta terapéutica.
Recomendación Débil a favor (2)
✓ Las pruebas invasivas recomendadas para el diagnóstico de la infección
por SARS- CoV-2/ COVID-19 serán mini lavado bronquial y aspirado
traqueal a ciegas con sistema cerrado. Recomendación Fuerte a favor
(2)
✓ Punto de buena práctica: Se sugiere restringir la broncoscopia y solo
realizarla cuando los resultados no son concluyentes, se sospeche un
diagnóstico alternativo o se espera que los resultados permitan modificar
la conducta (2,6,9–12,19).
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 16
Manejo clínico del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Resultados evidencia tratamientos farmacológicos en pacientes infectados con
COVID-19
Actualmente se están estudiando y se han ensayado varios grupos de
medicamentos:
1. Antivirales
a) Lopinavir/ Ritonavir (LPN/RNV): Presentación 200/ 50 mg cap. Dosis:
400/100 cada 12 horas por 7 a 14 días.
b) Favipiravir: día 1: 1600 mg 2 veces al día, de los días 2 a 14: 600 mg 2
veces al día.
c) Remdesivir: 200 mg de carga día 1 y continuar 100 mg c/24 horas por 9
días (IV). Este medicamento no se ha comercializado en Colombia, lo que
limita su potencial utilidad.
El virus SARS-CoV-2 se homologa en casi un 88% con el virus SARS, lo que
ha hecho que los estudios contra el virus SARS se extrapolen al SARS-CoV-2
por falta de adecuados ensayos clínicos. Dentro de este grupo, el tratamiento
más estudiado es el LPN/RNV (inhibidor de proteasa), medicamento utilizado
en pacientes con infección por VIH y que se encuentra fácilmente disponible en
el medio. El Ritonavir inhibe la citocromo P450, lo que favorece incremento en
las concentraciones y vida media del Lopinavir (2).
Sólo una revisión sistemática ha reportado eficacia en la disminución del
síndrome de dificultad respiratoria, infección nosocomial y muerte, cuando se
usa sola o en combinación con ribavirina, resultado extraído de experiencias
previas con virus SARS y MERS. La guía rápida de la Universidad de Wuhan
para el tratamiento de pacientes con COVID-19, hace una recomendación débil
a favor para el uso de LPN/RNV oral, con la aclaración de que si se pierde la
ventana de tratamiento ya no es efectivo y que no existen estudios clínicos que
apoyen el uso de un tratamiento farmacológico específico (2,18,20).
En dos ensayos clínicos se evaluó la efectividad de LPV/RTV, en uno se
comparó LPN/RNV vs tratamiento estándar (oxígeno suplementario, ventilación
invasiva o no, antibioticoterapia, soporte vasopresor, etc.), donde no mostró
mayor efectividad que el tratamiento estándar en la mejoría clínica, tiempo de
estancia hospitalaria o aclaramiento viral, pero si mostró una disminución en el
tiempo de estancia en UCI (de 5 días) y la mortalidad, si su uso inicia antes de
los 12 días de inicio de síntomas (21); el otro ensayo comparó LPN/RNV vs
Favipiravir (un inhibidor de la RNA polimerasa), donde el favipiravir fue superior
en el aclaramiento viral y en la mejoría clínica e imagenológica (por TAC) de la
neumonía por COVID-19, el LPN/RNV reportó además mayores efectos
adversos que el favipiravir (25/45 versus 4/35, con valor p=0.001), siendo la
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 17
diarrea, emesis, brote en la piel, lesión hepática y molestia torácica y
palpitaciones los más frecuentemente reportados (22,23).
De los estudios observacionales en los que se suministró LPN/RNV a los
pacientes diagnosticados con COVID-19 como tratamiento principal o
coadyuvante, en todos se observó un efecto positivo, pero con variable eficacia,
lo que se asocia a la diferencia en los esquemas de dosis administrados, el
momento de inicio y la coadministración con otros medicamentos, por lo que no
emite una recomendación clara respecto a su uso (14,24–31).
El remdesivir, es un análogo nucleico de adenosina con amplio espectro
antiviral para filovirus, paramyxovirus, metapneumovirus y coronavirus
patogénicos como SARS-CoV y MERS-CoV; que tiene potencial uso en
COVID-19, actualmente hay dos ensayos clínicos en curso. Holshue y col.
informó que remdesivir arrojó resultados prometedores en el tratamiento de un
paciente con COVID-19 en los Estados Unidos (32).
Con el fin de evaluar la eficacia y la seguridad del medicamento en pacientes
con COVID-19, se lanzó un ensayo clínico aleatorizado, controlado con
placebo, doble ciego, multicéntrico, de fase III el 5 de febrero de 2020 en China.
Los pacientes en el grupo experimental recibieron una dosis inicial de 200 mg
de remdesivir y una dosis posterior de 100 mg durante 9 días consecutivos
mediante infusión intravenosa además del tratamiento de rutina. Los pacientes
en el grupo control recibieron tratamiento de rutina y la misma dosis de un
placebo. Se espera que el estudio concluya a fines de abril de 2020
(Mild/Moderate 2019-nCoV Remdesivir RCT. https://
clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04252664; Severe 2019-nCoV Remdesivir RCT.
https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT04257656). Algunos reportes
preliminares de estos ensayos revelan que remdesivir + cloroquina son
altamente efectivos en el control de la infección 2019-nCoV in vitro, y como ya
hay antecedente de uso en humanos, se podrán priorizar los resultados para
esta nueva infección (23,33,34).
Respecto al uso compasivo de remdesivir en la cohorte de pacientes
hospitalizados en varios centros de Estados Unidos, Europa y Canadá por
infección severa por COVID-19, se observó mejoría clínica en 36 de los 53
pacientes (68%) en parámetros ventilatorios, pero este programa de uso
compasivo no recopiló datos de carga viral para confirmar los efectos antivirales
de remdesivir o cualquier asociación entre la carga viral inicial y la supresión
viral, si la hubo, y la respuesta clínica. Además, la duración de la terapia con
remdesivir no fue completamente uniforme en nuestro estudio, en gran parte
porque la mejoría clínica permitió el alta del hospital. La eficacia de una
duración más corta de la terapia (por ejemplo, 5 días, en comparación con 10
días), que permitiría el tratamiento de más pacientes durante la pandemia, se
está evaluando en ensayos aleatorios en curso de esta terapia (35,36).
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 18
Con el uso de los antivirales se deben tener en cuenta los efectos
gastrointestinales, por lo que al usarlos se debe hacer control de electrolitos
además de evaluar y revisar las potenciales interacciones farmacológicas que
pueden tener, como se describe en la siguiente tabla 4.
Tabla 4. Interacciones de fármacos usados para manejo de COVID-19
Fármacos Efecto en LPV/R o medicación concomitante
Comentarios
Antagonistas alfa adrenérgicos en hiperplasia prostática
Doxazosina Aumenta niveles doxazosina Disminuir dosis de doxazosina
Tamsulosina Aumento niveles tamsulosina
No coadministrar
Antimicrobacterianos
Bedaquilina
Aumento AUC Bedaquilina 9 veces
No coadministrar, al no ser que beneficio supere el riesgo. Se debe monitorizar función hepático y QT en EKG
Rifabutina Aumento AUC rifabutina 203% y metabolismo
Considerar monitoreo farmacológico
Rifampicina
Disminuye concentración LPV/r en 75%
Contraindicada coadministración Monitorizar efectos adversos de claritromicina, incluido
Claritromicina Aumento concentraciones claritromicina
Prolongación QT
Anticoagulantes
Apixaban
Aumenta concentraciones apixaban
No coadministrar en lo posible, o reducir dosis de apixaban 50%
Dabigatran Aumento en concentraciones dabigatran
Considerar ajuste de dosis dabigatran
Rivaroxabán Aumento de concentraciones rivaroxabán
Se recomienda no coadministrar
Warfarina Disminución niveles Warfarina
Monitoreo más frecuente INR
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Aumento en niveles de carbamazepina y disminución en LPV/r
No coadministrar en lo posible
Ac. valproico Disminuye niveles de ácido valproico, e incremento en las de LPV
Monitorizar niveles de Ac valproico y evaluar toxicidad por LPV
Antiplaquetarios
Clopidogrel
Disminución de metabolito activo del clopidogrel,
No coadministrar
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 19
efectos sobre actividad antiplaquetaria
Ticagrerol Aumento niveles ticagrerol No coadministrar
Antiarrítmicos
Amiodarona
Aumento niveles de amiodarona y LPV
No coadministrar, a menos que beneficio supere el riesgo
Beta bloqueadores
Aumento niveles de Beta bloqueadores
Se podría necesitar disminución en dosis del b bloqueador
Digoxina Aumento en la vida media de digoxina 43%
Monitorizar niveles de digoxina, se puede requerir disminución en la dosis
Estatinas
Atorvastatina
Aumento 4,7 veces concentración atorvastatina
Usar la menor dosis de atorvastatina requerida y vigilancia de efectos secundarios
Lovastatina
Aumento en concentraciones de lovastatina por inhibición de CYP 3A
No coadministrar ya que hay riesgo de miopatía y rabdomiólisis
Fuente: Asociación colombiana de infectología, Instituto de Evaluación tecnológica en
salud - IETS. Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección
por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud.
El 22/04/2020, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
(INVIMA) emite un comunicado para priorizar el trámite de medicamentos que pueden
ser utilizados en pacientes con síntomas y complicaciones asociadas al COVID-19,
dentro de estos medicamentos se incluyó el Oseltamivir.
2. Cloroquina / Hidroxicloroquina
a) Cloroquina (CLQ): Presentación 250 mg (150 mg base) tableta. Dosis 300
mg base cada 12 horas por 5 días en formas no severas y 10 días en
formas severas
b) Hidroxicloroquina (HCLQ): Presentación 250 mg Tableta.
Dosis: carga de 400 mg cada 12 horas y seguir 200 mg cada 12 horas por
5 días en formas no severas y 10 días en formas severas
La cloroquina e hidroxicloroquina son fármacos antimaláricos y
antiinflamatorios indicados en enfermedades como artritis reumatoidea y lupus
eritematoso, a los que se les ha documentado actividad In vitro contra SARS-
CoV-2 por varios mecanismos: interfieren la entrada del virus a la célula y a los
endosomas, produce alteraciones en la síntesis de ácido siálico, modificación
post traslacional de proteínas y disminución de la liberación de citoquinas pro
inflamatorias TNF-alfa, IL-1 e IL-6; en especial sobre este virus genera
alteraciones en la glicosilación del receptor ACE 2. La hidroxicloroquina es más
potente que la cloroquina y con mejor perfil de seguridad (2,37–39).
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 20
En el acta 03 de 2020 emitida el 15 de abril de 2020, la sala especializada de
moléculas nuevas, nuevas indicaciones y medicamentos biológicos del Instituto
Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) consideró
aceptable, en las actuales circunstancias, el uso de cloroquina,
hidroxicloroquina y de la asociación lopinavir/ ritonavir por fuera de etiqueta (off
label) en el ámbito hospitalario como parte del manejo de pacientes con SARS-
CoV-2 (COVID-19) a criterio médico preferiblemente en el contexto de ensayos
clínicos, recomendación que está supeditada al surgimiento de nueva
información científica, pero no recomendó su inclusión en el registro sanitario
de la indicación de uso de los medicamentos señalados en el manejo de
pacientes hospitalizados por Covid19, y considera pertinente su inclusión en la
lista UNIRS (40).
Dentro de la revisión sistemática de la eficacia y seguridad de la CLQ para el
tratamiento de COVID-19 realizada por Cortegiani y colaboradores (41), se
incluyeron seis artículos (una carta narrativa, un estudio in vitro, un editorial, un
documento de consenso de expertos, dos documentos de pautas nacionales)
y 23 ensayos clínicos en curso en China, en donde se ha encontrado que la
cloroquina parece ser efectiva para limitar la replicación de SARS-CoV-2 (virus
que causa COVID-19) in vitro. Se ha demostrado In Vitro que la cloroquina era
altamente efectiva para reducir la respuesta viral, con una concentración
efectiva (CE) 90 de 6.90 μM que puede lograrse fácilmente con la dosificación
estándar, debido a su penetración favorable en los tejidos, incluso en el pulmón.
Los autores describieron que se sabe que la cloroquina bloquea la infección por
el virus al aumentar el pH endosómico e interferir con la glucosilación del
receptor celular del SARS-CoV. Los autores también especularon sobre la
posibilidad de que el efecto inmunomodulador conocido de la droga pueda
mejorar el efecto antiviral in vivo (41).
En la editorial escrita por investigadores franceses, se resaltó la eficacia in vitro
de la cloroquina en otras infecciones virales, especialmente el SARS (cuya
desaparición resultó limitada en otros estudios). También discutieron el
equilibrio riesgo- beneficio potencialmente favorable, la alta seguridad y el bajo
costo en el contexto del Covid-19, y se resalta que el bajo costo de la CLQ es
un beneficio importante para los países de medios y bajos ingresos (41).
El consenso de expertos publicado el 20 de febrero por el grupo de colaboración
multicéntrico del Departamento de Ciencia y Tecnología de la provincia de
Guangdong y el documento de la Comisión de Salud de la provincia de
Guangdong en relación al uso de fosfato de cloroquina concluyó que: Según la
evidencia in vitro y la experiencia clínica aún no publicada, el panel recomendó
una tableta de fosfato de CLQ, a una dosis de 500 mg dos veces al día durante
10 días, para pacientes diagnosticados como casos leves, moderados y
severos de neumonía por SARS-CoV-2, siempre que no haya
contraindicaciones para el medicamento. El panel recomendó tener varias
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 21
precauciones: pruebas de laboratorio para descartar el desarrollo de anemia,
trombocitopenia o leucopenia, así como trastornos electrolíticos o alteración de
la función hepática y renal; así como electrocardiograma de rutina para
descartar el desarrollo de la prolongación del intervalo QT o bradicardia y
seguimiento del paciente para descartar alteraciones visuales o mentales como
los principales eventos adversos asociados a la CLQ. El panel recomendó
evitar la administración concurrente de otros medicamentos que se sabe que
prolongan el intervalo QT (quinolonas, macrólidos, ondansetrón, etc.) y varios
medicamentos antiarrítmicos, antidepresivos y antipsicóticos (41).
Los ensayos clínicos actualmente en curso en China (23 incluidos en esta
revisión) variaron en el diseño del estudio, la gravedad de la enfermedad, en la
población objetivo y en la dosis y la duración del tratamiento. De hecho, los
registros de prueba variaron también en la calidad de la información reportada.
El hecho de que tantos de estos estudios se realicen en paralelo sugiere que la
comunidad científica está haciendo un gran esfuerzo para aclarar esta cuestión,
pero este esfuerzo probablemente no esté suficientemente coordinado. En
apoyo de esta observación, las autoridades chinas han emitido recientemente
una directiva para regular y coordinar los ensayos clínicos que estudian
posibles tratamientos farmacológicos para COVID-19, que serán los primeros
disponibles en humanos. La OMS publicó un protocolo genérico para ensayos
clínicos aleatorios para investigar la eficacia clínica y la seguridad de los
medicamentos en pacientes hospitalizados con COVID-19 (41,42).
La cuestión ética vital es si la administración de CLQ en la configuración de
COVID-19 es experimental y, por lo tanto, requiere la aprobación de un ensayo
ético off-label (es decir, éticamente justificable como el mejor tratamiento
disponible). Pronto se dará a conocer información adicional sobre la CLQ en el
contexto del brote en evolución. La divulgación oportuna de esta información
puede ser importante debido al creciente número de pacientes infectados y la
ausencia de medicamentos específicos con licencia. Mientras tanto, las
recomendaciones para "Manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave
cuando se sospecha una nueva infección por coronavirus (2019-nCoV)",
publicada por la OMS, confirman que actualmente no hay evidencia de ensayos
clínicos para informar sobre el tratamiento farmacológico específico de COVID-
19 y que los tratamientos sin licencia deben administrarse solo en el contexto
de ensayos clínicos aprobados éticamente o el Marco de Intervención de
Emergencia de Monitoreo de Intervenciones No Registradas (MEURI), bajo un
estricto monitoreo. Por lo tanto, la OMS parece ver la CLQ como experimental.
Los autores tienden a estar de acuerdo con este punto de vista. Pero incluso el
uso off-label de CLQ puede estar acompañado de varias preocupaciones
principalmente relacionadas con la seguridad del paciente, que debe
acompañarse de una estrecha vigilancia (37,41).
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 22
Las circunstancias actuales justifican la priorización de la revisión ética de las
propuestas de estudio por encima de otros temas de investigación menos
apremiantes (es decir, revisión ética institucional de vía rápida). Aunque el uso
de cloroquina puede estar respaldado por la opinión de expertos, el uso clínico
de este medicamento en pacientes con COVID-19 debe cumplir con el marco
de MEURI o después de la aprobación ética como un ensayo según lo
declarado por la OMS. Se necesitan con urgencia datos de ensayos clínicos
coordinados de alta calidad procedentes de diferentes lugares del mundo
(37,41,43).
En Francia, se realizó un ensayo clínico que reportó beneficio del uso de HCLQ
+ azitromicina versus solo HCLQ y no recibir tratamiento, reportando
negativización virológica al sexto día de tratamiento en el 70% de los pacientes
a los que se les administró sólo HCLQ y en el 100% de los pacientes de la
combinación HCLQ + azitromicina y en el 12,5% del grupo control (valor
p=<0.001). La azitromicina se administra a pacientes que presentan neumonía
bacteriana como complicación a la infección por Covid-19, pero no se ha
encontrado suficiente evidencia que soporte el beneficio clínico de la
combinación de HCLQ con azitromicina para el tratamiento de pacientes
hospitalizados con infección severa por COIV-19 (37–39,42–46)
En 2 centros hospitalarios de Detroit, Michigan (EEUU), durante las dos últimas
semanas de marzo de 2020, se evaluó la eficacia de HCLQ en las medidas de
soporte y serológicas de pacientes hospitalizados por neumonía secundaria a
SARS-CoV-2. Se comparó el uso de HCLQ + medidas de soporte vs sólo
medidas de soporte en cuanto a necesidad de escalonamiento en soporte
respiratorio, cambio en conteo linfocitario y cambio en la razón neutrófilo/
linfocito. Se incluyeron 63 pacientes, de los cuales 32 usaron HCLQ. Dentro de
los principales resultados reportaron que la administración de HCLQ se asoció
con necesidad de escalonamiento en el nivel de soporte respiratorio (aire
ambiente – oxigeno suplementario sin intubación- IOT- ventilación mecánica)
al comparar con los que no recibieron HCLQ, no se evidenciaron diferencias en
el conteo absoluto de linfocitos, pero si se empeoro la razón neutrófilo/ linfocito
en el grupo de HCLQ al comparar con grupo sin HCLQ (+9.59 vs +1.58,
p=0.51), así como el mayor riesgo de intubación (p=0.051), demostrando poco
beneficio en estos resultados clínicos con el uso de HCLQ. Los autores
reconocen que los datos son limitados por el tamaño de muestra y otras
variables de confusión que se presentaron, pero recomiendan que el uso de
nuevos tratamientos no debe basarse en estudios retrospectivos y que siempre
debe evaluarse la seguridad, y más a la luz de estos alarmantes hallazgos
encontrados en esta cohorte (47,48).
La agencia Europea de Medicamentos (EMA) emitió el 23/04/2020 una noticia
en donde indica la importancia de evaluar y tener precaución con el uso de
HCLQ y CLQ por sus efectos adversos, principalmente arritmias cardíacas
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 23
(prolongación del QT) sobre todo con el uso en combinación con antibióticos
como la azitromicina, con datos clínicos limitados e inconclusos, y sin claro
beneficio demostrado hasta la fecha, por lo que recomiendan el seguimiento y
monitoreo de los posibles efectos adversos de estos medicamentos a los
pacientes, de ritmo cardíaco, función hepática y renal, además recordar que el
uso a largo plazo se asocia a retinopatía (2,49).
3. Interferón (α-2a, α-2b, y β-1a)
Ha sido uno de los coadyuvantes con más reportes de uso, la guía de la
Universidad de Wuhan hace una recomendación débil a favor sobre uso, en
dosis de 5 millones UI nebulizado 2 veces al día, siempre combinado con otras
estrategias y medicamentos como ribavirina, LPN/RNV, ha mostrado actividad
antiviral contra coronavirus en estudios de SARS y MERS y en algunos reportes
de Covid-19, la guía de la campaña Sobreviviendo a la sepsis no recomienda
su uso. En Arabia saudita se está llevando a cabo un estudio controlado
aleatorizado (Estudio MIRACLE) para determinar si la combinación de
LPV/RTV e INF b podría mejorar desenlaces clínicos en este tipo de infección.
A la fecha no se disponen de resultados concluyentes, y el perfil de seguridad
de estas moléculas es bajo, con una alta frecuencia de efectos adversos de
gran severidad o relevancia clínica por lo que no se emite ningún tipo de
recomendación al respecto sobre su uso (2,20,22,23,39,50).
4. Corticoesteroides
La guía de la campaña Sobreviviendo a la Sepsis hace una recomendación
débil para el tratamiento de pacientes con infección por Coivd-19 con falla
ventilatoria en ventilación mecánica asociado a síndrome de dificultad
respiratoria del adulto y en pacientes con choque refractario a manejo con
líquidos endovenosos, soporte vasopresor, a pesar de resultados
controversiales en la literatura y la baja calidad de la evidencia. La guía de la
Universidad de Wuhan también hace una recomendación débil a favor del uso
de metilprednisolona IV entre 40-80 mg/ dosis al día, se ha reportado que
mejoran la oxigenación y logran una rápida resolución de anormalidades en los
RX de tórax, pero no mejoran la estancia hospitalaria. El uso de corticoides
quedará a consideración del médico tratante y supeditado a otra indicación
diferente para su uso (Choque séptico refractario, exacerbación de asma,
insuficiencia suprarrenal entre otros) (2,18,20,23,39,50).
5. Otros tratamientos
a) Arbidol: medicamento antiviral que se ha usado en China y Rusia para
manejo de influenza, se ha probado en algunos pacientes con Covid-19. En
un estudio de cohorte retrospectivo se comparó el Arbidol versus el
tratamiento empírico contra sólo tratamiento empírico, donde se encontró
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 24
una leve mejoría en la conversión virológica, requerimientos de oxígeno y
hallazgos en TAC tórax, en pacientes con enfermedad leve a moderada,
sin ventajas adicionales en casos de enfermedad grave (18,23,27).
b) Tocilizumab: es un inhibidor del receptor de IL-6, se evaluó su efectividad
en 20 pacientes, encontrando una disminución del 75% de sus
requerimientos de O2, en el 90% se encontró disminución en los infiltrados
pulmonares y disminución de recuento de leucocitos y proteína C reactiva,
aunque aún la evidencia clínica ni es suficiente para recomendar su uso,
actualmente hay varios ensayos clínicos en curos que estudian el efecto de
este y otros medicamentos biológicos (2,42,51,52).
Zhang y colaboradores (53) reportaron el primer caso de un paciente con
antecedente de mieloma múltiple que presentó infección por SARS-CoV-2. Este
tipo de pacientes están en alto riesgo de presentar infección grave por su
antecedente, lo que además supone dificultades en el tratamiento. Se trato de
un paciente masculino de 60 años con antecedente en 2015 de mieloma
múltiple sintomático tratado con dos ciclos de quimioterapia de inducción con
bortezimib, talidomida y dexametasona con lo que se controlaron sus síntomas,
el paciente recibía hasta el momento de la infección por SARS-CoV-2, terapia
de mantenimiento con talidomida; en febrero de 2020 se presentó con síntomas
atípicos de SARS-CoV-2, opresión en el pecho y dificultad para respirar, en
ningún momento presentó fiebre ni tos, lo que indica además que en pacientes
con comorbilidades pueden presentarse síntomas atípicos. La IL-6 es una de
las citocinas que puede conducir a una reacción inflamatoria sistémica aguda
grave (tormenta de citoquinas) y que además puede activar la vía de
coagulación e inhibir la función miocárdica, similar a las características clínicas
de infección grave por COVID-19.
Zhou et al, descubrieron que las respuestas inmunes excesivas de las células
T patógenas y los monocitos inflamatorios pueden asociarse con una patología
pulmonar grave, y especularon que un anticuerpo monoclonal dirigido al
receptor de IL-6 podría ser eficaz en el tratamiento de la nueva neumonía por
coronavirus. Guan et al, informaron que la ventilación mecánica era más común
en pacientes con enfermedad grave (32,4% de ventilación no invasiva; 14,5%
de ventilación invasiva), por lo que en este paciente se utilizó tocilizumab, con
lo que el paciente presentó mejoría clínica, lo que podría suponer un beneficio
potencial de este medicamento para el manejo de la infección por COVID-19
en algunos pacientes inmunosuprimidos, pero se requieren estudios para
determinar la seguridad y eficacia del tocilizumab en el manejo de SARS-CoV-
2/COVID-19 (53).
c) Plasma convaleciente: se obtiene de un donante que se ha recuperado de
una infección desarrollando inmunidad humoral contra el SARS-CoV-2. El
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 25
beneficio protector y terapéutico del plasma se atribuyó a la posible fuente
de anticuerpos específicos de origen humano. Sin embargo, la eficacia del
tratamiento del plasma aún es difícil de evaluar debido a la falta de ensayos
clínicos aleatorios de alta calidad y al mecanismo de acción preciso de la
terapia con plasma. El plasma de pacientes recuperados se utiliza
principalmente para pacientes con progresión rápida de la enfermedad,
condición grave o crítica. Varios ensayos clínicos que investigan la eficacia
y la seguridad de la transfusión de plasma convaleciente en pacientes con
COVID-19 están en progreso (ChiCTR2000030010, ChiCTR2000030179,
ChiCTR2000030381) (42,54).
La terapia con plasma convaleciente podría ser la opción en pacientes con
enfermedad crítica que ingresan a UCI dado su alto riesgo de letalidad, siempre
dentro del marco de un estudio clínico, idealmente aleatorizado, y los centros
que realicen este tipo de estudios deben cumplir las siguientes condiciones:
✓ Disponibilidad de una población suficientemente grande de pacientes
recuperados de la enfermedad y pueden ser donantes de suero por
aféresis en forma segura para el paciente.
✓ Un banco de sangre con la capacidad de procesar, alma- cenar, congelar
y trasportar, el suero obtenido por aféresis, con la calidad necesaria para
garantizar la seguridad del donante y el paciente.
✓ Posibilidad de realizar todas las entrevistas previas a la donación de
sangre, y pruebas serológicas necesarias en cualquier donación de
sangre, para prevenir la infección por otros virus de transmisión
sanguínea.
✓ Disponibilidad de un laboratorio con la capacidad de detectar SARS-
COV2 en suero y ensayos virológicos de calidad para medir la
neutralización viral.
✓ Laboratorio de inmunología con capacidad de realizar estudios que
permitan determinar la respuesta inmune del donante y la respuesta
inmune con la terapia.
✓ Cumplir con todos los requerimientos regulatorios para un estudio
clínico, incluyendo aprobación por un Comité de Ética, regulación del
INVIMA, los lineamientos del INS y la firma de un Consentimiento
Informado (2).
Los candidatos a recibir dicho tratamiento serían:
✓ Pacientes con neumonía severa con progresión rápida y continua de la
carga viral a pesar del tratamiento. Los pacientes bajo ventilación
mecánica pueden ser más susceptibles a empeorar su cuadro clínico por
el desarrollo de TRALI (Transfusión related acute lung injury) y ADE,
además de ser los que probablemente se beneficien menos, es por eso
que idealmente excluirse de los estudios clínicos.
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 26
✓ Capacidad de firmar consentimiento informado (2).
6. Ivermectina
La ivermectina, es un antiparasitario antihelmíntico con amplio espectro de
actividad aprobado por la FDA para su uso en humanos en varios países
(Australia, Francia, Japón, Países Bajos, EE. UU., Etc.), en el manejo de
enfermedades tropicales como oncocercosis y la filariasis linfática; y en otras
parasitosis como escabiosis y estrongiloidiasis; con alta eficacia y un amplio
margen de seguridad. Desde 1987, este compuesto tiene un uso generalizado
en medicina veterinaria y su uso se ha extendido en humanos. La ivermectina
es un derivado semisintético de la avermectina B1 y consiste en una mezcla
80:20 del homólogo equipotente dehidro B1a y B1b (55).
La actividad antiviral de amplio espectro de la ivermectina se relaciona con su
capacidad para apuntar a las proteínas de transporte nuclear α/β1 de importina
(IMP) del huésped, responsables de la entrada nuclear de cargas como la
integrasa y NS5, demostrando que en general la ivermectina parece inhibir las
interacciones IMPα/β1 en general, en lugar de ser específica para una proteína
viral particular, con lo cual se ha planteado la hipótesis de que la ivermectina
puede atacar al heterodímero IMPα/β1 que ha servido de base para el estudio
en múltiples virus incluido VIH, dengue, influenza y Zika. Los estudios sobre las
proteínas SARS-CoV han revelado un papel potencial para IMPα/β1 durante la
infección en el cierre nucleocitoplasmático dependiente de la señal de la
proteína nucleocápside SARS-CoV, que puede afectar la división celular del
huésped. Además, se ha demostrado que la proteína accesoria del SARS-CoV
ORF6 antagoniza la actividad antiviral del factor de transcripción STAT1 al
secuestrar IMPα/β1 en la membrana rugosa de retículo endoplasmático/ Golgi,
lo que sugiere que la actividad inhibidora del transporte nuclear de ivermectina
puede ser efectiva contra el SARS-CoV-2 (56,57).
Para probar la actividad antiviral de la ivermectina hacia el SARS-CoV-2, los
investigadores del Monash University’s y el Biomedicine Discovery Institute
(BDI) en Australia, infectaron las células Vero hSLAM con el aislado SARS-
CoV-2 Australia/VIC01/ 2020 a un MOI de 0.1 durante 2 horas, seguido de la
adición de ivermectina a dosis de 5 µM. El sobrenadante y los sedimentos
celulares se cosecharon en los días 0-3 y se analizaron por RT-PCR para la
replicación del RNA del SARS-CoV-2. A las 24 horas, hubo una reducción del
93% en el RNA viral presente en el sobrenadante (indicativo de viriones
liberados) de muestras tratadas con ivermectina en comparación con el
vehículo DMSO. Del mismo modo, se observó una reducción del 99,8% en el
RNA viral asociado a células (indicativo de viriones no liberados y no
empaquetados) con el tratamiento con ivermectina. A las 48 horas, este efecto
aumentó a una reducción de ~ 5000 veces del RNA viral en las muestras
tratadas con ivermectina en comparación con las muestras de control, lo que
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 27
indica que el tratamiento con ivermectina resultó en la pérdida efectiva de
esencialmente todo el material viral en 48 horas. No se observó ninguna
reducción adicional en el ARN viral a las 72 horas. Como hemos observado
anteriormente, no se observó toxicidad de la ivermectina en ninguno de los
puntos de tiempo analizados, ni en muestras de fármaco analizadas en paralelo
(57).
Estos resultados encontrados por el BDI en Australia, demuestran que la
ivermectina tiene acción antiviral contra el aislado clínico de SARS-CoV-2 in
vitro, con una dosis única capaz de controlar la replicación viral en 24-48 horas,
probablemente mediante la inhibición de la importación nuclear de proteínas
virales mediada por IMPα/β1, como se muestra para otros virus de RNA; con lo
que deriva un nuevo enfoque terapéutico en el caso de SARS-CoV-2, pero aún
no se emite ningún tipo de recomendación para su uso en pacientes con
COVID-19 (57,58).
Puntajes de riesgo para predecir la prolongación de QTc en pacientes
adultos con infección por SARS CoV2/ COVID 19 que sean candidatos a
terapia antiviral
Las puntas torcidas son una arritmia ventricular polimorfa que potencialmente
pone en riesgo la vida, y se asocia con prolongación del QT en el
electrocardiograma. Varios fármacos, incluso los que tienen indicaciones no
cardiovasculares, pueden causar prolongación del QT. El riesgo de desarrollas
puntas torcidas se incrementa en forma directa con el QT: en pacientes con
síndrome de QT prolongado congénito, un intervalo mayor a 500 mseg
incrementa el riesgo 2 a 3 veces para el desarrollo de la arritmia, entre otros.
La Sociedad Americana del Corazón (AHA) recomienda la valoración de riesgo,
monitoreo electrocardiográfico y manejo del QT prolongado inducido por
fármacos, a través del cálculo de riesgo para prolongación del QTc propuesto
por Tisdale et al, considerando variables clínicas, electrocardiográficas y
farmacológicas (tabla 5), puntajes por encima de 7 tienen mayor riesgo de
prolongación de QTc (2,48,59).
Tabla 5. Cálculo de riesgo para prolongación de QTc
Factor de riesgo Puntaje
Edad mayor a 68 años 1
Sexo femenino 1
Usos diuréticos de ASA 1
Potasio sérico <3.5 meq/lt 2
QTc en admisión ≥450 mseg 2
Infarto agudo de miocardio 2
Administración de ≥2 fármacos que prolonguen QTc 3
Sepsis 3
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 28
Falla cardíaca 3
Fuente: Asociación colombiana de infectología, Instituto de Evaluación tecnológica en
salud - IETS. Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección
por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud.
Recomendaciones tratamiento Consenso Colombiano
✓ Se sugiere el uso de hidroxicloroquina o cloroquina en el manejo de
pacientes con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 que no tengan
contraindicación para su uso de acuerdo con la clasificación de la infección
por SARS- CoV-2/COVID-19. Recomendación Débil a favor (2)
✓ Se sugiere el uso de Lopinavir/ritonavir en pacientes con infección por SARS-
CoV-2/COVID-19 de acuerdo con la clasificación del nivel de gravedad (ver
Tabla 6) de la infección por SARSCoV-2 /COVID-19. Recomendación Débil
a favor (2)
✓ No se emite recomendación a favor o en contra sobre el uso de azitromicina
como antiviral en combinación con hidroxicloroquina o cloroquina en
pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (2)
✓ Se recomienda no usar Interferón (IFN-B, por tener mayor riesgo de toxicidad
sin demostrase claro beneficio para la enfermedad). Recomendación
Fuerte en contra (2)
✓ No se emite recomendación a favor o en contra del uso de Tocilizumab.
Recomendación Fuerte en contra (2)
✓ Punto de buena práctica: Si se sospecha o se tiene evidencia de infección
por Influenza, está indicado el uso de Oseltamivir (2)
✓ Se recomienda la utilización del puntaje de predicción de prolongación del
QT con el fin de disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares
Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda tratamiento sintomático para los pacientes con formas leves
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor
(2)
✓ Se recomienda que a los pacientes con infección leve por SARS-CoV-
2/COVID-19 les sean indicados los signos alarma para acudir nuevamente
al sistema de salud. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se sugiere que en los pacientes con neumonía con factores de riesgo,
hipoxemia leve y marcadores de mal pronóstico quienes requieran
hospitalización en sala general, reciban terapia combinada HCLQ o CLQ y
LPN/RTV. Recomendación Débil a favor (2)
✓ Se sugiere terapia combinada con HCLQ o CLQ y LPN/RTV para pacientes
con formas severas de la enfermedad. Recomendación Débil a favor (2)
✓ Se recomienda la evaluación de comorbilidades y trata- miento
individualizado de las mismas. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacientes con sospecha
neumonía bacteriana leve o moderada acorde a guías nacionales o
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 29
institucionales, como diagnóstico diferencial o de coinfección SARS-CoV-2/
COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacientes con sospecha
de neumonía bacteriana grave acorde con guías nacionales o institucionales
para esta enfermedad, cuando no estén disponibles pruebas diagnósticas de
alta precisión (PCR múltiple) y diagnóstico diferencial o sospecha de
coinfección SARS-CoV-2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular a todos
los pacientes sin contraindicación expresa para la misma y en especial
aquellos pacientes con un puntaje de coagulopatía asociada a sepsis > 4 o
dímero D 6 veces el control. Recomendación Fuerte a favor (2)
Punto de buena práctica:
✓ En UCI, realizar el monitoreo electrocardiográfico directamente por monitor.
✓ Realizar monitoreo electrocardiográfico cada 24 horas en pacientes que se
encuentren en terapia con HCLQ o CLQ y LPN/RTV hospitalizados en sala
general
✓ Si el puntaje de riesgo para prolongación de QT es alto o el QT mayor a 500
mseg no se debe administrar HCLQ o CLQ ni LPN/RTV (2)
✓ Prestar especial atención a los síntomas de fenómenos trombóticos como
infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, trombosis de senos
venosos para iniciar tratamiento anticoagulante pertinente (2)
Tabla 6. Esquemas terapéuticos de acuerdo con gravedad de SARS-CoV2-
/COVID-19
Nivel de gravedad
Descripción
Enfermedad no complicada
Manejo sintomático Signos de alarma
Neumonía Leve
Vigilancia clínica Si sospecha de coinfección bacteriana, inicio antobiótico acorde a grupo de riesgo (Guías Neumonía de la comunidad vigentes)
Neumonía grave
Terapia combinada: Hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas el primer día, continuar 200 g cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad) ó Cloroquina (300 mg base cada 12 horas por de 5 a 10 días acorde a severidad + Lopinavir/ritonavir 400/100 mg cada 12 horas por 7-10 días) Si sospecha coinfección bacteriana iniciar antibiótico acorde al grupo de riesgo (Guías Neumonía de la comunidad vigentes) Intubación orotraqueal si criterios de falla ventilatoria
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Síndrome de
Dificultad Respiratoria
del Adulto SDRA
Terapia combinada: Hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas el primer día, continuar 200 mg cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad), ó Cloroquina (300 mg base cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad) + Lopinavir/ritonavir 400/100 mg cada 12 horas por 7-14 días) Si sospecha coinfección bacteriana iniciar antibiótico acorde a grupo de riesgo (Guías Neumonía de la comunidad vigentes) Ventilación protectora
Sepsis
Terapia combinada: Hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas el primer día, continuar 200 mg cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad), ó Cloroquina (300 mg base cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad) + Lopinavir/ritonavir 400/100mg cada 12 horas por 7-14 días) Antibiótico acorde a grupo de riesgo (Guías Neumonía de la comunidad vigentes)
Shock séptico
Terapia combinada: Hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas el primer día, continuar 200 mg cada 12 horas de 5 a 10 días acorde a severidad), ó Cloroquina (300 mg base cada 12 horas por 10 días) + Lopinavir/ritonavir 400/100 mg cada 12 horas por 7-14 días) Antibiótico acorde a grupo de riesgo (Guías Neumonía de la comunidad vigentes) Soporte inotrópico/Vasopresor
Fuente: Asociación colombiana de infectología, Instituto de Evaluación tecnológica en
salud - IETS. Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección
por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud.
Inhibidores de la ECA (IECA) / Bloqueadores del receptor de angiotensina
(ARA)
Tenga en cuenta que existe interés en el papel potencial de los inhibidores de
la ECA (IECA) / bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) en la
fisiopatología de esta enfermedad, ya que el virus SARS-CoV-2 se une al
receptor ACE2 para la entrada celular. Existen teorías que pueden ayudar o
empeorar la enfermedad de COVID-19. Actualmente no hay datos que
respalden el inicio o la detención de IECA/ ARA en ningún paciente con COVID-
19. Actualmente, no recomendamos habitualmente suspender estos agentes
para pacientes con COVID-19. Sin embargo, si se desarrolla una lesión renal
aguda, hipotensión u otra contraindicación, recomendamos detenerlos en ese
momento. Después de que una persona se está recuperando de su síndrome
viral, sus medicamentos caseros pueden reiniciarse y, si está indicado, pueden
iniciarse nuevos IECA/ARA si tienen una indicación primaria, como una nueva
fracción de eyección reducida de forma persistente (60).
El 16 de marzo de 2020, la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios se pronunció sobre los medicamentos antihipertensivos que actúan
sobre el sistema renina angiotensina e infección pro Covid-19 y recomiendan:
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 31
✓ Los pacientes en tratamiento con medicamentos de estos grupos deben
continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una
modificación del mismo.
✓ En los pacientes con infección por COVID-19 con síntomas severos o sepsis,
tanto los antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina
como otro tipo de antihipertensivos, deben de manejarse de acuerdo con las
guías clínicas, teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente.
✓ Hasta la fecha, no existen datos clínicos que avalen una mayor gravedad en
la evolución de la infección en pacientes tratados con IECA o con ARAII y
las recomendaciones se basan principalmente en hallazgos experimentales,
sin evidencia de un efecto clínico real en seres humanos.
✓ La suspensión de los tratamientos muy probablemente no se traduciría en
una reducción inmediata de ECA2, por lo que de ser cierta la hipótesis, el
efecto no sería inmediato y sí podría aumentar a corto plazo el riesgo de
complicaciones relacionadas con la patología que se está tratando.
✓ Por lo tanto, en este momento no se dispone de evidencia clínica contrasta
para realizar recomendaciones o promover cambios en los tratamientos
actuales de los pacientes que reciben ICECA o ARAII
✓ Con respecto a pacientes graves infectados con COVID-19 y en tratamiento
con IECA, ARA-II u otros antihipertensivos, el médico deberá valorar la
pertinencia de mantener este tratamiento en función de la situación
hemodinámica del paciente (61–63).
Criterio de curación y alta hospitalaria en pacientes con infección SARS CoV-
2 /COVID-19
Se recomienda que los pacientes con infección SARS CoV-2/ COVID 19
pueden ser dados de alta y continuar aislamiento en casa si cumplen los
siguientes criterios:
✓ Ausencia de fiebre >72 horas sin antipiréticos y
✓ Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y
✓ No requiere hospitalización por otras patologías y
✓ 2 RT-PCR para SARS-CoV-2 negativas, con inter- valo de muestra
mayor a 24 horas. Sin embargo, en nuestro medio se considera con poco
costo beneficio la realización de 2 pruebas moleculares para definir el
egreso. Recomendación Fuerte a favor (2)
Recomendaciones éticas y documentos de voluntad anticipada durante la
atención de pacientes con infección por SARS CoV-2/COVID19 dadas por el
consenso colombiando
✓ Se recomienda que los pacientes con infección por SARS CoV-
2/COVID19 cuenten con un documento de voluntades anticipadas donde
manifiesten las preferencias y prioridades de la persona en caso de
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 32
deterioro clínico que les impida tomar decisiones. Considerando que los
pacientes y sus familias participen en estas discusiones en la medida de
lo posible y de acuerdo con los deseos de la persona. Recomendación
Fuerte a favor (2)
✓ En caso que durante la atención clínica de un paciente con infección por
SARS CoV-2 / COVID-19 se presenten dilemas éticos o se requiera toma
de decisiones éticamente complejas, se recomienda el apoyo por parte
del equipo de Cuidados Paliativos institucional o la activación de comité
de ética de manera prioritaria. En caso de no contar en las instituciones
se puede considerar el apoyo de centros de referencias por vías digitales
para tal fin. Recomendación Fuerte a favor (2)
Recomendaciones manejo sintomático
Los principales síntomas que van a requerir manejo sintomático de manera
simultánea a los tratamientos específicos para la enfermedad son: fiebre,
disnea, dolor torácico, tos, secreciones bronquiales y delirium. En la población
pediátrica es importante mencionar los síntomas gastrointestinales, diarrea,
vómito y deshidratación (2)
✓ Se recomienda evaluar estos síntomas sistemáticamente en las evoluciones
clínicas y dejar pautados tratamientos farmacológicos por horario y a
necesidad para el control de estos dado su impacto en la calidad de vida.
Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se sugiere de manera preferencial el uso de acetaminofén oral o venoso a
las dosis estándar para el manejo de la fiebre. Recomendación Débil a
favor (2)
✓ Se sugiere que en pacientes con fiebre refractaria el uso de
dipirona/metamizol. Se recomienda no usar en menores de 1 año, pacientes
en último trimestre de embarazo o en lactancia. Recomendación Débil a
favor (2)
✓ Se sugiere no usar AINEs en razón a los efectos secundarios tanto renales
como gastrointestinales, particular- mente en personas con factores de
riesgo (Hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular).
Recomendación Débil a favor (2)
Puntos de buena práctica para otros síntomas:
Dolor: Se recomienda para la valoración del dolor:
✓ En adultos o niños mayores de 7 años la escala verbal análoga.
✓ En niños entre 1 mes y 36 meses o en niños mayores con dificultades
cognitivas de edad el uso de la escala FLACC (por las iniciales inglesas
de sus apartados Face, Legs, Activity, Cry, Controlability)
✓ En niños entre 3 y 7 años de edad o en niños mayores con dificultades
cognitivas para el autor reporte la escala Revisada de Caras.
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 33
✓ En adultos en caso de dolor leve se recomienda iniciar manejo con
acetaminofén a dosis estándar, en caso de dolor moderado o severo el
uso de opioides débiles inicialmente y si el dolor no presenta mejoría se
recomienda el uso de opioides fuertes como morfina por horario. Usar la
mínima dosis requerida para proveer alivio y titular de acuerdo con su
necesidad.
✓ En niños caso de dolor leve se recomienda iniciar manejo con
acetaminofén a dosis estándar, en caso de dolor moderado o severo se
inician opioides fuertes por horario. Usar la mínima dosis requerida para
proveer alivio y titular de acuerdo con su necesidad (2)
Disnea
✓ Las medidas no farmacológicas juegan un rol importante en el manejo de
la disnea, se debe indicar un adecuado posicionamiento del paciente, al
estar sentado recomen- dar una posición recta o inclinada hacia delante,
al estar acostado se sugiere la posición prono. Hacer uso de técnicas de
relajación.
✓ En el caso de los niños, la posición más cómoda es la que escoja el niño;
de igual manera, es importante que pueda estar con un familiar que le
brinde confianza y tranquilidad.
✓ Se recomienda no usar abanicos o ventiladores de mano.
✓ En pacientes con disnea moderada a severa que no mejora a pesar de
oxigenoterapia, los opioides ayudan a reducir la percepción de disnea: se
recomienda el uso de morfina IV/SC, en caso de falla renal o intolerancia
se puede considerar el uso de oxicodona o hidromorfona IV/SC. Usar la
mínima dosis requerida para proveer alivio y titular de acuerdo con su
necesidad.
✓ En los niños, los opioides son la primera línea en manejo farmacológico
de la disnea: morfina e hidromorfona.
✓ La ansiedad es un componente importante de la sensación de disnea por
lo que la segunda línea en el manejo farmacológico es las
benzodiacepinas de acción rápida como el midazolam (2).
Tos
✓ Como alternativas no farmacológicas se recomienda realizar una
adecuada hidratación, mantener cabeza levantada al dormir y evitar el
tabaquismo.
✓ En el paciente ambulatorio: Manejo farmacológico inicial se recomienda
con antitusivos o uso de Codeína. En los niños no están indicados los
antitusivos ni los opioides débiles, se recomienda el uso de jarabes con
miel o miel pura en los mayores de 1 año.
✓ En el paciente hospitalario adulto: Iniciar tratamiento con antitusivos o uso
de codeína. En caso síntomas sea persistente sin eficacia a codeína, se
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 34
sugiere inicio morfina, usar la mínima dosis requerida para proveer alivio
y titular de acuerdo a su necesidad. En caso de falla renal o intolerancia
se puede considerar el uso de Oxicodona o hidromorfona IV/SC.
✓ En el paciente hospitalario pediátrico: No están indicados los antitusivos
ni los opioides débiles, se recomienda como primera línea el uso de
morfina, y también uso de jarabes con miel o miel pura en los mayores de
1 año. En caso de falla renal o intolerancia se puede considerar el uso de
Oxicodona o hidromorfona IV/SC (2).
Secreciones bronquiales
✓ Se recomienda el uso de butil bromuro de hioscina en vía SC/IV.
✓ Se recomienda en el uso de Bromuro de ipratropio en inhalo cámara.
✓ No se recomienda el uso de estrategias de fluidificación de secreciones.
✓ No se recomienda usar micronebulizaciones (2).
✓
Delirium
✓ Para el manejo no farmacológico se recomienda identificar y tratar
posibles causas, incluyendo la oxigenoterapia para tratamiento de
hipoxemia.
En adultos:
✓ En paciente SIN tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina, que
presente delirium hiperactivo, se recomienda uso de haloperidol vía
IV/SC, usar la mínima dosis requerida para proveer alivio y titular de
acuerdo con su necesidad, considerar uso por horario cada 8 horas si el
síntoma es persistente.
✓ En paciente SIN tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina, que
presente delirium si predomina insomnio por intranquilidad o agitación
nocturna, considerar uso de quetiapina o levomepromazina. En pacientes
en tratamiento CON hidroxicloroquina o cloroquina y presencia de delirium
considerar uso de olanzapina iniciando con dosis bajas o el uso de
benzodiacepinas (lorazepam, midazolam)
En niños, las causas de delirium son múltiples y está relacionada con efectos
adversos de benzodiacepinas y opioides. Se recomienda, en general los
antipsicóticos como el haloperidol, risperidona y olanzapina (2).
Profilaxis posterior a la exposición para trabajadores de la salud:
Actualmente no existe un papel para la profilaxis posterior a la exposición en
personas con una exposición conocida a COVID-19. Deben seguir la
cuarentena durante 14 días y controlar los síntomas. Los trabajadores de la
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 35
salud deben seguir las instrucciones de Salud Ocupacional además de todas
las medidas de higiene de manos, y uso de equipos de protección personal
adecuados (60).
La actual emergencia por el COVID-19 hace urgente el desarrollo de
potenciales estrategias para proteger a las personas con alto riesgo de
infección, en especial los contactos cercanos y personal de la salud, entre otros;
estrategia que se basa en la evidencia creciente que hay sobre la terapia
antiviral y las altas estimaciones de contagio por SARS-CoV-2 en los hogares
(~ 15%) y entre los contactos cercanos (~ 10%). La profilaxis previa a la
exposición y la profilaxis posterior a la exposición (PEP) con medicamentos
antimicrobianos son eficaces para prevenir enfermedades antes de una posible
exposición o después de una exposición documentada a una variedad de
patógenos microbianos (como rifampicina para infecciones meningocócicas, o
el caso de oseltamivir en influenza), y para reducir el riesgo de propagación
secundaria de la infección. Según las experiencias con PEP para otras
infecciones, algunos autores recomiendan comenzar la PEP lo antes posible
después de una posible exposición reciente al SARS-CoV-2 (37,64–67).
Actualmente, los centros para el control de enfermedades (CDC) carecen de
orientación clínica sobre el uso, la dosificación o la duración de la
hidroxicloroquina para la profilaxis o el tratamiento de la infección por SARS-
CoV-2 debido a la ausencia de ensayos clínicos aleatorios. Ni la guía de
práctica clínica del Hospital General de Massachusetts (68) ni la del Hospital
Johns Hopkins (69) recomiendan la profilaxis previa o posterior a la exposición
en personas con sospecha de exposición al SARS-CoV-2 (37,43,64–66).
Poblaciones Especiales
Dentro de las principales poblaciones especiales y recomendaciones dadas por
el Consenso Colombiano están contemplados:
Pacientes con enfermedad cardiovascular
Se sugiere no suspender y continuar el tratamiento con IECA/ARA2 en
pacientes con factores de riesgo o infección confirmada por SARS CoV-
2/COVID 19, que no presentan contraindicaciones específicas. Considerando
los beneficios demostrados en el control de la presión arterial, hipertrofia
ventricular izquierda, disfunción diastólica, proteinuria, falla cardiaca e incluso
mortalidad en escenarios específicos. Recomendación Fuerte a favor (2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 36
Diabetes Mellitus
✓ Se recomienda que los pacientes diabéticos ambulatorios tengan un control
glucémico acorde a su edad y comorbilidades. Recomendación Débil a
favor (2)
✓ Se recomienda que en los pacientes diabéticos que usan inyectable como
insulina o análogos de insulina deben tener particular cuidado con su aseo
de manos para la prevención de SARS-CoV-2/COVID-19 y evitar llevar sus
manos a la cara o la boca. Recomendación Débil a favor (2)
✓ Se recomienda que los pacientes con diabetes tipo 1 o dependientes de
insulina con COVID-19 se incremente la frecuencia de monitoreo de
glucosa y mantener una buena hidratación. Recomendación Débil a favor
(2)
✓ Se recomienda el uso de insulina subcutánea en vez de infusión de insulina
para disminuir la exposición del cui- dador de la salud. Recomendación
Débil a favor (2)
✓ Se recomienda en pacientes hospitalizado no UCI el uso de inhibidores de
DPPIV. Recomendación Débil a favor (2)
Mujeres gestantes
Además de seguir las mismas recomendaciones generales de manejo que en
pacientes adultos se recomienda tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
✓ Se sugiere que el manejo de las gestantes con SARS- CoV-2/COVID-19
sea interdisciplinario. Recomendación Débil a favor (2)
✓ Se recomienda que en pacientes gestantes con infección por SARS-CoV-
2/COVID-19 se realice vigilancia del bienestar fetal con monitoria, perfil
biofísico y en casos necesarios Doppler feto-placentario, adicionalmente
vigilancia de presencia de contracciones uterinas. Recomendación Fuerte
a favor (2)
✓ Se recomienda que en pacientes con compromiso severo y manejo con
ventilador las decisiones sobre el momento el parto realizarse de forma
interdisciplinaria. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda que el uso de corticoides para maduración pulmonar fetal
debe hacerse de forma interdisciplinaria. Recomendación Fuerte a favor
(2)
✓ Dentro de las estrategias de soporte ventilatorio y oxigenación se
recomienda en pacientes embarazadas con SDRA mantener una PaCO2
entre 28 y 45 mmHg y una PaO2 mayor de 70mm Hg; y se recomienda
ventilación en prono en pacientes embarazadas con SDRA con
PaO2/FiO2<150mmHg. Recomendación Fuerte a favor (2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 37
✓ Se sugiere el manejo interdisciplinario entre intensivista, obstetra o
perinatólogo de la paciente embarazada con SDRA. Recomendación
Débil a Favor (2)
✓ Se recomienda que la decisión de desembarazar sea por causa obstétrica
y no por el SDRA. Recomendación Fuerte a Favor (2)
✓ Se recomienda que las indicaciones y los modos de ventilación mecánica
en pacientes obstétricas sean similares a las de la población general.
Recomendación Fuerte a Favor (2)
✓ Durante la ventilación debe evitarse la hipo/hipercapnia, pues podrían
reducir la perfusión uteroplacentaria e inducir redistribución del flujo
sanguíneo del cerebro fetal. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda monitorización electrónica del corazón fetal para evaluar la
presencia de signos de hipoxemia grave en el feto después de la semana
28 como bradicardia sostenida, ausencia de variabilidad de la frecuencia
cardíaca fetal o la presencia de desaceleraciones tardía; además de
medición y registro de monitorización fetal electrónica diaria en fetos
después de 28 semanas de gestación y controlar crecimiento fetal y estado
de líquido amniótico. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Dentro de los fármacos de uso clínico para sedación y analgesia se
recomienda dexmedetomidina y opiáceos, especialmente Remifentanilo,
que tienen mayor evidencia en obstetricia, además evitar el uso de
relajantes musculares por períodos largos y cerca al parto.
Recomendación Fuerte a favor (2)
Lactancia
Se recomienda la extracción manual de leche materna y almacenamiento, para
posterior administración mediante la técnica de “vaso y cuchara” para evitar el
contacto del neonato con secreciones orofaríngeas maternas.
Recomendación Fuerte a favor (2)
Se sugiere no suspender la lactancia materna. En caso de que no sea posible
la extracción manual de leche, el neonato debe amamantarse, con la
precaución de realizar una limpieza previa de las mamas con agua y jabón, y
lavado de manos y uso de mascarilla por parte de la madre para evitar el
contacto del neonato con secreciones orofaríngeas de la madre.
Recomendación Débil a Favor (2)
Neonatos
Definición y clasificación clínica de casos en neonatos - Hijo de madre
con SARS-CoV-2 / COVID-19 (2)
✓ Caso sospechoso: Neonato hijo de una madre con infección confirmada por
SARS-CoV-2/ COVID-19, 14 días antes o 28 días después del parto.
Neonato con historia de contacto estrecho con un caso confirmado o
probable.
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✓ Caso probable: caso sospechoso sintomático con PCR no concluyente, o
prueba rápida positiva.
✓ Caso confirmado: caso que cumple criterio de laboratorio PCR positiva en
muestra respiratoria.
✓ Definición para neonatos sintomáticos: Neonato CON: Dificultad
respiratoria, intolerancia o rechazo a la vía enteral, distermia, taquicardia,
apneas, sangrado gastrointestinal, síntomas de sepsis severa como
coagulación intravascular diseminada y choque.
✓ Definición para neonatos asintomáticos: Neonato SIN dificultad
respiratoria, intolerancia o rechazo a la vía enteral, distermia, taquicardia,
apneas, sangrado gastrointestinal, síntomas de sepsis severa como
coagulación intravascular diseminada y choque.
Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Durante el parto, el pinzamiento del cordón umbilical debe hacerse entre 30-
60 segundos, adicionalmente, si la madre en madres asintomáticas con
infección confirmada o en estudio y recién nacido asintomático, se
recomienda contacto piel a piel tras el parto, alojamiento conjunto con
adecuada educación y verificación de aislamiento de contacto por gotas
entre madre e hijo, además de las demás recomendaciones de cuidado
(higiene de manos, mascarilla facial y cuna separada a 2 metros de la cama
de la madre), la estancia hospitalaria depende del resultado materno y al alta
se define el asilamiento domiciliario con seguimiento telefónico.
Recomendación Fuerte a favor (2)
Recomendaciones frente a las medidas de aislamiento intrahospitalario
✓ El neonato asintomático debe permanecer en aislamiento en habitación
individual o en unidad neonatal con cuidador sano mientras cumple los
cuidados de rutina previos al alta. En caso de no contar con cuidador sano,
hospitalizar en habitación individual o unidad neonatal por cohorte. Al alta
debe tener aislamiento con un cuidador sano durante 28 días garantizando
seguimiento ambulatorio con signos de alarma. Recomendación Fuerte a
favor (2)
✓ Se recomienda en caso de NO contar con un cuidador sano, hospitalizar al
neonato en habitación individual o en la unidad neonatal por cohorte.
Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda que el tiempo de aislamiento y separación madre-hijo en las
madres con sospechosa de infección dependa los resultados de la PCR de
la madre o evolución clínica del neonato. Recomendación Fuerte a favor
(2)
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✓ Se recomienda que en las madres confirmadas con SARS- CoV-2 / COVID-
19 la duración del aislamiento y separación madre hijo sea de 28 días.
Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ La población neonatal general, la prematuridad y las malformaciones
congénitas son factores de riesgo para infección grave y complicaciones por
SARS-CoV-2 / COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Por tratarse de un grupo de riesgo, todos los neonatos con diagnóstico
probable o confirmado de neumonía por SARS-CoV-2 / COVID-19 deben ser
hospitalizados cumpliendo las medidas de aislamiento definidas por el
consenso. Los neonatos hijos de madre con diagnóstico confirmado de
SARS-CoV-2/COVID-19 pero asintomáticos, no requerirán hospitalizaciones
diferentes a los cuidados rutinarios del recién nacido. Recomendación
Débil a Favor (2)
✓ Se sugiere al alta de los neonatos asintomáticos, seguimientos rutinarios
ambulatorios en forma presencial entre 3-5 días, que debe incluir
pulsoximetría y toma de muestra RT- PCR al neonato, además de
descripción detallada de signos de alarma. Recomendación Débil a Favor
(2)
✓ Se recomienda realizar PCR-RT entre 3 a 5 días después del parto a todos
los hijos de madres con confirmación de infección por SARS-CoV-2 / COVID-
19. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Con respecto al tratamiento en recién nacidos confirmados o sospechosos
de infección por SARS-CoV-2 / COVID-19: se sugiere considerar tratamiento
antiviral con LPN/RNV (dosis 16/4 mg/kg 2 veces al día) o cloroquina en
casos clasificados como severos, aún no hay evidencia para uso rutinario de
otros tipos de tratamiento en esta población. Se sugiere evaluar
individualmente para los casos graves, el uso temprano de gammaglobulina
intravenoso, dosis alta de surfactante pulmonar, Óxido nítrico inhalado,
ventilación de alta frecuencia, y oxigenación por membrana extracorpórea
Recomendación Débil a Favor (2)
✓ Se recomienda No usar de forma rutinaria el tratamiento antibiótico.
Recomendación Débil en Contra (2)
✓ Se recomienda al egreso continuar el aislamiento de la madre y el recién
nacido por 28 días, con las medidas indicadas de higiene de manos antes
de tocar al recién nacido, o de extraerse leche, uso permanente de
mascarillas quirúrgicas estándar. Evitar hablar especialmente durante el
amamantamiento o extracción de la leche y mantener las medidas de
desinfección rutinaria de las superficies con las que entre en contacto.
Recomendación Fuerte a favor (2)
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Pacientes Inmunosuprimidos
Inmunodeficiencias
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) o secundarias (IDS) comprenden
trastornos heterogéneos de uno o más componentes del sistema inmune que
predisponen a presentar mayor susceptibilidad a infecciones, autoinmunidad y
malignidad.
Como punto de buena práctica, el consenso colombiano recomienda que los
pacientes con IDP o IDS no oncológicas sean evaluados por su grupo de
especialistas además de expertos en inmunología e infectología pediátrica para
determinar un riesgo temprano, hasta el momento no es posible establecer
diferencias en el período de incubación, en la duración de la transmisibilidad
del virus SARS-CoV-2/ COVID-19 o en las manifestaciones clínicas en los
pacientes con inmunodeficiencias (2).
Como punto de buena práctica, el Consenso colombiano recomienda que los
pacientes pediátricos con IDP o IDS no oncológicas en caso de infección por
SARS-CoV-2/ COVID-19 sean atendidos de forma prioritaria y de acuerdo al
defecto inmune y severidad de su presentación clínica consultar con grupo de
expertos que lo trata de forma regular (2).
Como punto de buena práctica, no se recomienda el uso de medicamentos
profilácticos para prevenir la infección por el SARS-CoV-2 / CO- VID-19 en
pacientes pediátricos con o sin alteración inmune primaria o secundaria (2).
Los pacientes con IDP o IDS no oncológicas deben continuar recibiendo las
terapias específicas de acuerdo al defecto o inmunosupresión, si su condición
lo permite, de lo contrario debe ser evaluado por su grupo tratante para definir
necesidad de suspensión. Recomendación Fuerte a favor (2).
Se recomienda el uso de presentaciones de inmunoglobulina que permitan
disminuir las visitas a los centros de salud. Recomendación Fuerte a favor
(2).
Pacientes con uso de terapia biológica
La terapia biológica (también llamada inmunoterapia, terapia
inmunomoduladora, terapia modificadora de la respuesta biológica o bioterapia)
utiliza al sistema inmunológico del organismo para combatir una enfermedad
determinada, pero esto conlleva inmunosupresión al paciente de intensidad
variable según el mecanismo de acción. Estos medicamentos se emplean en
diversas patologías sistémicas, como lupus, artritis reumatoidea, y otras
enfermedades autoinmunes, y algunas enfermedades con compromiso
sistémico y manifestación de predominio en un sistema como son la esclerosis
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múltiple o la enfermedad inflamatoria intestinal. Se ha encontrado que la
mayoría de estas terapias aumentan el riesgo de infección en general, y de
infecciones específicas como tuberculosis. Los blancos de la terapia biológica
incluyen, entre otros (2):
✓ Agentes que inhiben citocinas proinflamatorias:
• Inhibidores del factor de necrosis tumoral-α σ anti TNF-α (anti
tumor necrosis factor-α): Etanercept, infliximab, adalimumab,
golimumab y certolizumab)
• Inhibidores de interleucina (IL)-1: Anakinra, no disponible en el
país
• Inhibidores de interleucina (IL)-6: Tocilizumab
• Inhibidores de interleucina (IL)-12 y 23: Ustekinumab
• Inhibición de interleucina (IL) 17A: Secukinumab
• Inhibición del RANKL: Denosumab
✓ Agentes contra células B, incluyen:
• Anti-CD20: Rituximab, Ocrelizumab
• Anti factor activador de linfocitos B o estimulador de linfocitos B y
el anti ligando inductor de proliferación: Belimumab
✓ Agentes con acción en la coestimulación: Abatacept
✓ Agentes contra Linfocitos T intestinales: Vedolizumab Inhibidor selectivo
de las moléculas de adhesión: Natalizumab (2).
Con la literatura publicada, no hay evidencia o experiencia contundente sobre
el comportamiento de la infección por SARS CoV-2/COVID 19 en pacientes que
reciben terapias biológicas en pacientes no hematooncológicos. Los estudios
realizados en China o Italia no señalan que los pacientes que reciben estos
medicamentos tengan un comportamiento diferente a la de pacientes que no
las reciben. La mayoría de las sociedades científicas que tratan pacientes con
las enfermedades mencionadas, sugieren no suspender las terapias bio-
lógicas a los pacientes si no hay clínica de infección, ante el riesgo de
descompensar gravemente la enfermedad de base. Debe tenerse en cuenta,
además, que estos medicamentos tienen vidas medias prolongadas e
intervalos de administración periódicos de acuerdo a la indicación (2).
Para los pacientes que reciben este tipo de medicamentos, cualquier tipo de
infección en general debe evaluarse para definir suspensión temporal o
aplazamiento de dosis de acuerdo al estado de la enfermedad y complicaciones
de la misma, por lo que, ante la presencia de una infección, incluido SARS-
CoV2/COVID-19, el paciente debe ser evaluado por su médico tratante quien
dará las recomendaciones de acuerdo a su condición.
Como punto de buena práctica, el Consenso colombiano recomienda que los
pacientes asintomáticos para infección por SARS-CoV-2/COVID-19 no
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suspendan ni cambien la medicación actual (infliximab, adalimumab,
etanercept, vedolizumab o ustekinumab) (2).
Pacientes hemato-oncológicos
Con la literatura publicada a la fecha no se dispone de evidencia contundente
sobre el comportamiento de la infección por SARS CoV-2/COVID 19 en
pacientes hemato oncológicos, sin embargo, con el conocimiento de epidemias
previas por virus respiratorios en este grupo de pacientes que reciben
quimioterapia citotóxica, radioterapia o cirugía oncológica pueden tener mayor
susceptibilidad para desarrollar la infección y progresar para presentar
enfermedad grave comparado con la población general (70)
Como punto de buena práctica, el Consenso colombiano recomienda
considerar a los pacientes hemato oncológicos como pacientes de alto riesgo
de complicaciones derivadas de la infección de SARS-CoV-2/COVID 19 (2).
Como punto de buena práctica, el Consenso colombiano recomienda:
✓ Evaluar la continuidad de la terapia de manera individualizada según los
factores de riesgo de cada paciente, la toxicidad y la intención del tratamiento
oncológico, favoreciendo el uso de tratamientos orales que permitan reducir
las visitas hospitalarias.
✓ Se recomienda que la quimioterapia altamente mielosupresora, con alto
impacto en supervivencia y beneficio a corto plazo debe ser ofrecida bajo la
consideración de un escenario curativo teniendo en cuenta la relación riesgo
y beneficio en cada caso particular.
✓ Ofrecer terapia sistémica neo/adyuvante para tumores sólidos teniendo en
cuenta evaluar riesgo beneficio en cada caso particular.
✓ Considerar la interrupción temporal de tratamientos de soporte en los que se
incluyen bifosfonatos para mieloma múltiple, denosumab, flebotomías,
según criterio médico.
✓ La formulación de medicamentos orales en los pacientes con enfermedad
controlada se realice hasta por 3 a 6 meses, según criterio médico y
estabilidad clínica.
✓ Se recomienda que las condiciones para continuar, modificar, interrumpir las
terapias oncológicas sean evaluadas en el contexto de cada paciente,
teniendo en cuenta el estado de la enfermedad, la respuesta tumoral, la
comorbilidad, la intención, y la toxicidad asociada al tratamiento.
✓ Se sugiere que los aseguradores en salud, entendiendo la situación actual,
implementen métodos de autorización de estudios y procedimientos, y
despacho de medicamentos, sin que los pacientes tengan que asistir a las
instalaciones físicas de la entidad, y minimicen los trámites y negaciones
relacionados con la atención a pacientes oncológicos. Las IPS y EPS deben
implementar mecanismos de autorización interna, que eviten al paciente
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cualquier “trámite presencial” de acuerdo al comunicado de la asociación
colombiana de oncología y hematología (2).
En el contexto de las neoplasias hematológicos:
✓ Se recomienda que la terapia de mantenimiento con intención no curativa
(rituximab u el obinotuzumab en linfoma folicular o linfoma de células del
manto), así como Bortezomib de mantenimiento en mieloma múltiple sea
suspendida temporalmente durante la pandemia, evaluando riesgo -
beneficio; considerando el cambio a terapias de mantenimiento oral que
disminuyan las visitas a la institución de salud. Recomendación Fuerte a
favor (2).
✓ Se recomienda evaluar el riesgo beneficio de continuar terapias de
consolidación una vez se haya alcanzado respuesta completa a la inducción,
teniendo en cuenta la evolución del estado de pandemia, y los riesgos de
recaída, infección y complicaciones, a juicio del médico tratante.
Recomendación Fuerte a favor (2).
Dada la naturaleza de inmunosupresión de las terapias para manejo de
neoplasias hematológicas y tumores sólidos, puede esperarse una mayor
frecuencia de infección severa en poblaciones de pacientes con estas
patologías. Se describió en China una mayor incidencia de eventos severos,
por ejemplo, ingreso a UCI, ventilación mecánica y muerte; 39% para pacientes
con cáncer versus 8% en aquellos sin esta patología. No hay datos grandes en
pacientes con neoplasias hematológicas, no obstante, la consideración de
vulnerabilidad de estas poblaciones a la infección por el virus es válida
(9,70,71).
El consenso colombiano recomienda evaluar permanentemente las
interacciones medicamentosas de los pacientes con diagnóstico de cáncer que
requieran de terapias adicionales como consecuencia de complicaciones por
infección por SARS CoV-2 /COVID-19 con su terapia antineoplásica de base.
Recomendación Fuerte a favor (2).
Trasfusión de hemoderivados en paciente hemato-oncológico
El consenso colombiano recomienda:
✓ Incentivar la donación de sangre y/o hemoderivados en individuos sanos y
asintomáticos respiratorios, fomentando un rol voluntario de responsabilidad
social que permita mantener las provisiones de unidades disponibles una vez
que la capacidad y cantidad de donantes pueda verse seriamente
disminuida. Recomendación Fuerte a favor (2).
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✓ Indagar sobre sintomatología respiratoria en donantes de sangre y/o
hemoderivados, así como su temperatura corporal en el momento previo a
la colecta con el fin de evitar la donación de pacientes con signos y síntomas
de infección respiratoria. Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ No usar pruebas de laboratorio para tamizar a donantes sanos. Las medidas
de tamizaje y de elección de donantes que se hacen rutinariamente, deben
encaminarse a evitar la donación de individuos con infecciones respiratorias
evidentes de forma clínica. La selección de donantes solo por su sitio de
procedencia puede no ser factible en el contexto actual de pandemia.
Recomendación Fuerte en contra (2).
✓ Promover la educación de personas para fomentar el auto diferimiento o el
auto desistimiento de donación si algún potencial donante ha tenido contacto
o ha sido considerado sospechoso o positivo para SARS- COV2/ COVID-19.
Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ Evitar la donación de sangre y/o hemoderivados de individuos que han tenido
a cargo, han vivido o han tenido contacto estrecho con personas
diagnosticadas o sospechosas de infección por SARS-COV2/ COVID-19.
Recomendación Fuerte en contra (2).
✓ Evitar la donación de individuos que son sospechosos o casos confirmados
de SARS-COV2/ COVID-19. Recomendación Fuerte en contra (2).
✓ Se sugiere restringir la donación de componentes sanguíneos por lo menos
28 días después de la resolución de síntomas en los pacientes con
diagnóstico de SARS- COV2/ COVID-19 o 28 días después del último posible
contacto estrecho o exposición con una persona positiva para SARS-COV2/
COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ Se recomienda a los bancos de sangre actualizar los da- tos e instrucciones
post donación de todos los donantes de componentes sanguíneos para
reportar un diagnóstico posterior de SARS-COV COVID-19 tan pronto como
sea posible con el fin de considerar recuperar y poner en cuarentena los
componentes sanguíneos colectados en los 28 días anteriores o posteriores
al inicio de los síntomas de SARS-COV2/ COVID-19; o recolectado en los 28
días anteriores o posteriores a la posible exposición a pacientes con SARS-
COV2/ COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2).
Consideraciones para el uso de factores estimulantes, y antibioticoterapia
profiláctica y antivirales como terapia soporte en paciente hemato-oncológico
para disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con la infección por
SARS-CoV2/COVID 19
El consenso colombiano recomienda:
✓ El uso profiláctico de factores estimulantes de colonias en pacientes hemato-
oncológicos en quienes están indicados regímenes de quimioterapia de alta
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intensidad con alto riesgo de desarrollar neutropenia. Recomendación
Fuerte a favor (2).
✓ Continuar los antibióticos profilácticos en pacientes con alto riesgo de
neutropenia derivada de quimioterapia de alta intensidad, ya que estos
pacientes podrían tener un beneficio potencial al hacerlos menos vulnerables
a complicaciones relacionadas con la coinfección bacteriana en los
pacientes con SARS-CoV2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ NO usar regímenes de profilaxis antiviral contra SARS-COV2/ COVID-19. La
profilaxis antiviral utilizada en pacientes inmunosuprimidos está dirigida
contra otras infecciones virales y debe continuarse de acuerdo a los
estándares y guías de prácticas clínicas institucionales, dependiendo del
diagnóstico y régimen de tratamiento. Recomendación Fuerte en contra
(2).
En qué casos debe modificarse o posponerse la indicación de trasplante de
progenitores hematopoyético u órgano sólido
El consenso colombiano recomienda:
✓ Se recomienda al momento de decidir la realización de un trasplante de
progenitores hematopoyéticos tener en cuenta en forma individualizada las
condiciones propias del paciente en relación con su riesgo de
complicaciones y recaída, y por otra parte las condiciones del centro tras-
plantador, relacionadas con el acceso a pruebas, componentes sanguíneos
y capacidad hospitalaria. Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ Se recomienda en pacientes candidatos a trasplante, con síntomas
respiratorios activos, hacer tamizaje para virus respiratorios. Si estos son
negativas, se debe realizar PCR especifica si está disponible. Si la prueba
para SARS-CoV-2/COVID-19 no está disponible, todos los procedimientos
relacionados (movilización, recolección de médula ósea, recolección de
progenitores hematopoyéticos, condicionamiento, etc.) deben ser
postergados por al menos 14 días y hasta que los síntomas se hayan
resuelto completamente. En pacientes con alta sospecha, aún con una
prueba negativa (ya que se han reportado falsos negativos), si el riesgo de
recaída de la enfermedad lo permite, el trasplante se debe diferir al menos
14 días. Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ Se recomienda en caso de confirmarse la infección por SARS CoV-2
/COVID-19 por PCR, en un paciente con alto riesgo de recaída, postergar
todos los procedimientos hasta que el paciente esté completamente
asintomático y tenga al menos dos pruebas de PCR negativas separadas al
menos por una semana (tiempo mínimo de postergación del trasplante 14
días). Para pacientes de menor riesgo de recaída (por ejemplo, con
enfermedad controlada en primera remisión), se podría considerar un retraso
hasta de 21 días. Recomendación Fuerte a favor (2).
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✓ Si la prevalencia de la enfermedad en la comunidad es muy alta, y la
enfermedad tiene otras alternativas de tratamiento, postergar el trasplante al
menos tres meses o en forma definitiva (por ejemplo: Mieloma múltiple iniciar
mantenimiento, Esclerosis sistémica, Lupus, etc.) Recomendación Fuerte
a favor (2).
✓ Se recomienda postergar, al menos por dos semanas, los procedimientos
relacionados con trasplante en todos aquellos que hayan tenido contacto
cercano con personas con infección confirmada con SARS CoV-2 / COVID-
19. Estos individuos deben ser monitorizados en forma estricta para el
desarrollo de síntomas y realizar la prueba tan pronto estos se presenten.
Ningún procedimiento se debe realizar antes de 14 días (preferiblemente 21
días) del último contacto. Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ Se recomienda que todos los candidatos para trasplante y sus posibles
donantes de progenitores hematopoyéticos, deben evitar viajes a áreas con
presencia de casos terciarios o con circulación local del virus, por lo menos
14 a 21 días antes de la fecha de inicio de condicionamiento.
Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ Se recomienda en todo paciente proveniente de zona de alta prevalencia
para infección por SARS-CoV2/COVID-19 que sea candidato a trasplante,
diferir todos los procedimientos relacionados a éste al menos 14 días
(preferiblemente 21) después de su regreso. Si el trasplante es urgente,
antes de iniciar el tratamiento de condicionamiento, deberán idealmente ser
tamizados para SARS-CoV-2/COVID-19, en dos oportunidades.
Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ Se recomienda en caso que la prevalencia de la enfermedad sea alta,
realizar la prueba para infección por SARS CoV-2 /COVID-19 en muestras
del tracto respiratorio, 2 días antes de iniciar el condicionamiento,
independiente de la presencia de síntomas. Recomendación Fuerte a favor
(2).
✓ Donantes de progenitores hematopoyéticos: Se recomienda que en caso
que un donante se documente infección por SarsCoV-2 /COVID-19 debería
ser no elegible como donante, sin embargo, si no hay otros donantes, y el
trasplante es urgente, podría considerarse la donación, después de explicar
muy bien al paciente los riesgos. Se puede considerar al candidato apto para
donar, si después de 28 días de la prueba inicial, el paciente persiste
asintomático y no hay antecedente de una enfermedad respiratoria severa.
Las mismas consideraciones deben tenerse para donantes potenciales en
contacto estrecho con personas que viajaron a zonas de alta prevalencia, o
que hayan viajado ellos mismos a estas zonas. Recomendación Fuerte a
favor (2).
✓ Potenciales receptores de órganos sólidos: Se recomienda diferir el
trasplante en un candidato con enfermedad activa por SARS-COV COVID-
19 por un periodo mínimo de 3 semanas y confirmar con dos PCR separadas
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por una semana, la negativización el virus antes del trasplante.
Recomendación Fuerte a favor (2).
✓ Se recomienda a los donantes potenciales realizar la prueba para descartar
SARSCoV-2 /COVID-19 basados en investigación epidemiológica de viajes
y posibles contactos y búsqueda activa de síntomas. Recomendación
Fuerte a favor (2).
Pacientes portadores VIH o con SIDA
Como punto de buena práctica, el consenso colombiano indica que no hay
evidencia de que la infección VIH, confiera mayor riesgo complicaciones en los
pacientes con infección SARS-Cov-2/COVID 19 (2).
No se recomienda hacer ajustes a los esquemas de tratamiento antirretroviral
a los pacientes con VIH y COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2).
Población Pediátrica
Los casos clínicos en pediatría se clasifican según la severidad en (2,72):
1. Asintomáticos: son los que no tienen ningún signo o síntoma, y si tienen
radiografía de tórax, ésta es normal, con una prueba de detección de ácidos
nucleicos positiva para SARS-CoV-2/COVID-19.
2. Leves: Incluyen los pacientes con enfermedad no complicada y neumonía
leve.
✓ Enfermedad no complicada: pacientes que presentan síntomas de
infección aguda del tracto respiratorio superior, que incluyen fiebre, fatiga,
mialgia, tos, dolor de garganta, secreción nasal y estornudos. Al examen
físico, hallazgos inespecíficos en faringe y ausencia de cambios a la
auscultación pulmonar. Algunos casos pueden no tener fiebre o solo tener
síntomas digestivos como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea.
✓ Neumonía leve presentan fiebre y tos frecuente, principalmente tos seca,
seguido de tos productiva, algunos pueden tener sibilancias, sin hipoxemia
ni dificultad para respirar, anormalidades a la auscultación pulmonar con
roncus y crépitos. Algunos casos pueden no tener signos y síntomas clínicos,
pero la tomografía de tórax muestra lesiones pulmonares, que son
subclínicas.
3. Graves: son los que desarrollan rápidamente síntomas respiratorios tales
como fiebre y tos, que pueden estar acompañados por síntomas
gastrointestinales tales como diarrea. La enfermedad progresa en cerca de una
semana, y se acompaña de al menos uno de los siguientes:
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✓ Cianosis central: La saturación de oxígeno es menor de 92% a altitud <
2000 m sobre el nivel del mar, y menor de 90% a altitud > 2000 m sobre
el nivel del mar.
✓ Dificultad respiratoria severa: dada por quejido, aleteo nasal, tiraje
supraesternal, retracción torácica se- vera o disociación toraco-
abdominal.
✓ Incapacidad o dificultad para alimentación.
✓ Disminución del estado de conciencia, letargo o pérdida de conocimiento
o convulsiones.
✓ Taquipnea severa (en respiraciones/min): ≥70 rpm en menores de 1 año;
≥50 rpm en mayores de 1 año.
✓ Gasometría arterial: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg.
El diagnóstico es clínico; las imágenes de radiografía de tórax pueden excluir
complicaciones (atelectasias, infiltrados, derrame) Pueden estar presentes
otras alteraciones tales como trastornos de la coagulación (tiempo prolongado
de protrombina y elevación de dímero-D), daño miocárdico (aumento de
enzimas miocárdica, cambios de ST-T en el electrocardiograma, cardiomegalia
e insuficiencia cardíaca), disfunción gastrointestinal, elevación de enzimas
hepática y rabdomiólisis.
4. Críticos: son los que rápidamente progresan a un Síndrome de Dificultad
Respiratoria Agudo - SDRA o falla respiratoria, y pueden también tener choque
séptico, encefalopatía, lesión miocárdica o falla cardiaca, disfunción cardiaca,
y lesión renal aguda. La disfunción orgánica puede ser amenazadora de la vida
(2,72–75)
Criterios diagnósticos de SDRA
✓ Inicio: nuevo o empeoramiento del cuadro en los 10 días previos.
✓ Rx tórax, tomografía de tórax (TAC) o ecografía de tórax: Nuevo(s)
infiltrado(s) uni/bilaterales compatibles con afectación aguda del
parénquima pulmonar.
✓ Origen edema pulmonar: insuficiencia respiratoria en ausencia de otra
etiología como fallo cardiaco (descartado por ecocardiografía) o sobrecarga
de volumen.
✓ Oxigenación (OI = Índice de oxigenación y OSI = Índice de oxigenación
usando SpO2):
• VNI bilevel o CPAP ≥5 cmH2O a través de una máscara facial completa:
PaO2/ FiO2 ≤ 300 mmHg o SpO2 / FiO2 ≤264
• SDRA leve (ventilación invasiva): 4 ≤ OI < 8 5 ≤ OSI < 7.5
• SDRA moderado (ventilación invasiva): 8 ≤ OI <16 7.5 ≤ OSI < 12,3
• SDRA grave (ventilación invasiva): OI ≥ 16 OSI ≥ 12,3 (2,72–75).
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Criterios diagnósticos de sepsis
✓ Infección sospechada o comprobada y ≥ 2 criterios de SIRS, de los cuales
uno debe ser temperatura anormal o recuento leucocitario anormal (los
otros 2 criterios son taquipnea y taquicardia o bradicardia en < 1 año).
✓ Es grave si presenta disfunción cardiovascular, SDRA o ≥ 2 disfunciones
del resto de órganos (2,72–75).
Criterios diagnósticos de choque séptico
Cualquier hipotensión (PAS <percentil 5 o >2 DE por debajo de lo normal para
la edad) o 2-3 de los siguientes:
✓ Estado mental alterado;
✓ Taquicardia o bradicardia (FC <90 lpm o >160 lpm en lactantes y
FC <70 lpm o > 50 lpm en niños);
✓ Llenado capilar lento (>2 segundos) o vasodilatación caliente con
pulsos conservados;
✓ Taquipnea;
✓ Piel moteada o erupción petequial o purpúrica;
✓ Lactato aumentado, oliguria, hipertermia o hipotermia (2,72–75).
El consenso colombiano recomienda clasificar los casos en asintomáticos,
leves, graves y críticos. La enfermedad leve incluye los casos no complicados
y neumonía leve sin requerimiento de oxígeno; la grave a aquellos pacientes
que requieren hospitalización por factores de riesgo o por requerimiento de
oxígeno, y la crítica incluye pacientes que requieren ingreso a UCI (Unidad de
Cuidado Intensivo) y/o cumplen criterios de SDRA (Síndrome de Dificultad
Respira- torio-Aguda), sepsis o choque séptico. Recomendación Fuerte a
favor (2)
Hasta la fecha no se han estudiado los elementos de gravedad específicos para
esta población, por lo que se han utilizados las guías previas de infecciones
respiratorias agudas y sus complicaciones, por lo que la estratificación de la
gravedad se basó en:
✓ Guía de Práctica Clínica para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la
neumonía en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y
niñas menores de 2 año (76).
✓ Los criterios de admisión y egreso para las unidades pediátricas de
cuidados intensivos e intermedios en Colombia por la Asociación Colombia
de Medicina Critica y Cuidado Intensivo (AMCI).
✓ La estratificación de gravedad del Síndrome de Dificultad respiratoria agudo
pediátrico por la conferencia de consenso pediátrico sobre lesión pulmonar
aguda (PALICC) (73).
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✓ La estratificación de gravedad en sepsis por la conferencia internacional de
consenso sobre sepsis pediátrica.
Con base en esto, se toman en cuenta los siguientes elementos:
1. La edad con factor de gravedad independiente y como requisito para
estandarización de valores normales en constantes vitales
2. La presencia de comorbilidades congénitas o adquiridas
3. La anormalidad de signos vitales en especial la frecuencia respiratoria
(FR) y cardíaca (FC)
4. La presencia de trabajo respiratorio aumentado: tirajes musculares
torácicos, quejido, aleteo, disociación toracoabdominal, entre otros)
5. Trastornos de la oxigenación: oxímetro de pulso (SpO2) baja según
altitud, fracción inspirada de oxígeno (FiO2) elevadas, relaciones de
presión arterial de oxígeno (PaO2) /FiO2 o SpO2/FiO2 bajas)
6. Trastornos ventilatorios: cambios en la presión parcial de dióxido de
carbono (PaCO2) o presión dióxido de carbono al final de la espiración
(EtCo2).
7. Patrón radiológico del tórax: opacidades, derrames
8. Alteraciones de conciencia
9. Signos de circulación anormal: pulsos anormales, disociación de
temperatura, cambios de la perfusión distal, aumento en la variabilidad
de presión de pulso, fracción de eyección (FE) baja o gasto cardiaco
(GC) bajo.
10. Disfunción de órganos secundaria: renal, hepática, hematológica,
gastrointestinal (2,72–75).
La recomendación del consenso colombiano es que se evalúen todos los
elementos para clasificar gravedad de acuerdo con la evidencia en otras
infecciones respiratorias en niños. Tener en cuenta la edad, presencia de
comorbilidades, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca anormales, signos
de trabajo respiratorio aumentado, evidencia de trastornos de la oxigenación y
ventilación, patrón imagenológico del tórax, cambios de conciencia, signos de
circulación anormal y signos de disfunción de otros órganos (renal, hepática,
hematológica, gastrointestinal, cerebral). Recomendación Fuerte a favor (2)
La enfermedad en neonatos, lactantes y niños ha sido reportada como menos
severa en comparación con los adultos. En la etapa neonatal se destacan dos
grupos:
✓ Neonato asintomático
✓ Neonato sintomático
• Leve: dificultad para respirar y fiebre.
• Grave: intolerancia alimentaria, sangrado gástrico, neumotórax,
distrés respiratorio (72,74,77).
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 51
Se recomienda estratificar la infección por SARS CoV-2 / COVID-19 de acuerdo
con la edad, de la siguiente manera: < 1 año, 1-5 años, 6-10 años, 11-15 años
y > de 15 años, haciendo especial énfasis en los menores de 5 años, los cuales
son el grupo etáreo en donde se puede presentar mayor gravedad clínica.
Recomendación Fuerte a favor (2)
Se recomienda tener en cuenta los factores de riesgo para complicación
definida como enfermedad grave que requiera hospitalización e ingreso a UCI
en caso de neumonía por SARS CoV-2/ COVID-19. Los factores de riesgo son:
inmunosupresión primaria o secundaria, edad menor de 1 año, coinfección viral
del tracto respiratorio inferior, comorbilidades como enfermedades cardiacas
congénitas, fibrosis quística, displasia broncopulmonar. Recomendación
Fuerte a favor (2)
Se recomienda que por las características socioeconómicas de la población
colombiana se evalúe el riesgo social en todos los pacientes, como un potencial
factor de riesgo para complicaciones. Recomendación Fuerte a favor (2)
Pruebas diagnósticas en pediatría
Para hacer un diagnóstico confirmado de SARS-CoV-2/COVID 19 acorde a la
fase de mitigación en la que se encuentra el país actualmente se sugiere
realizar diagnóstico molecular por medio de RT-PCR específica para SARS-
CoV-2/COVID 19. Esta prueba se puede tomar de las siguientes muestras
(sensibilidad) (5,15,17):
✓ Lavado broncoalveolar (93%)
✓ Aspirado bronquial o esputo (72%)
✓ Hisopado naso y orofaríngeo (63%)
El consenso colombiano recomienda la realización de RT-PCR de SARS CoV-
2 / COVID 19 para hacer diagnóstico de infección por SARS CoV-2 /COVID 19
a personas sintomáticas y la realización de RT-PCR de SARS CoV- 2/COVID
19 a muestras de aspirado traqueal o aspirado nasofaríngeo u orofaríngeo, o
hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo. Recomendación Fuerte a favor (2)
Se recomienda la realización de una segunda prueba de RT-PCR de SARS
CoV-2/COVID 19 a las 48 horas (según disponibilidad), en pacientes con la
primera prueba negativa con alta sospecha de neumonía por SARS CoV-2 /
COVID 19. Recomendación Fuerte a favor (2)
Se recomienda no usar el esputo inducido por el alto riesgo de formación de
aerosoles. Recomendación Fuerte en contra (2)
Se recomienda realizar PCR múltiple anidada en todos los pacientes con
infección grave o crítica para evaluar diagnósticos diferenciales de SARS CoV-
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 52
2/COVID 19 así como coinfecciones virales o bacterianas. Recomendación
Fuerte a favor (2)
Se recomienda no solicitar exámenes de apoyo en ausencia de alteración de
signos vitales o de la oxigenación y sin factores de riesgo. Recomendación
Fuerte en Contra (2)
En pacientes con sospecha de infección o infección confirmada por SARS-CoV-
2/COVID-19 con alteración de signos vitales, de la oxigenación o con factores
de riesgo, se recomienda la realización de hemograma, Proteína C reactiva,
enzimas hepáticas, bilirrubinas, función renal, LDH, CK, troponinas, EKG y
dímero D para definir criterio de gravedad y definir hospitalización.
Recomendación Fuerte a favor (2)
Se recomienda solicitar gases arteriales y hemocultivos en pacientes con
infección grave o crítica por SARS CoV-2/ COVID 19 que requieran manejo en
unidad de cuidados intensivos. Recomendación Fuerte a favor (2)
Se recomienda en los pacientes con sospecha clínica de neumonía por SARS
CoV-2/COVID-19 realizar una radiografía portátil de tórax. Recomendación
Fuerte a favor (2)
Como punto de buena práctica se considera que la presencia de opacidades
parenquimatosas (vidrio esmerilado/ consolidación) de distribución periférica y
predominio basal pueden sugerir el diagnóstico de neumonía por SARS CoV-
2/COVID-19, en un contexto clínico apropiado (2).
Se recomienda la realización de TAC de tórax simple en los siguientes
escenarios: pacientes con presentación grave o crítica de la enfermedad, con
sospecha de neumonía por SARS CoV-2 /COVID 19 y radiografía de tórax
normal o con alteraciones radiológicas inespecíficas a quien se desea descartar
un diagnóstico alterno. Recomendación Fuerte a favor (2)
Se sugiere la realización de TAC de tórax simple para la valoración de pacientes
con curso clínico no esperado, para detectar complicaciones y se considera que
debería implicar cambios en la conducta terapéutica. Recomendación Débil a
Favor (2)
Las pruebas invasivas recomendadas para el diagnóstico de la infección por
SARS-CoV2 / COVID-19 serán mini lavado bronquial y aspirado traqueal a
ciegas con sistema cerrado. Recomendación Fuerte a favor (2)
Como punto de buena práctica se sugiere restringir la broncoscopia y solo
realizarla cuando los resultados no son concluyentes, se sospeche un
diagnóstico alternativo o se espera que los resultados permitan modificar la
conducta (2).
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 53
Manejo del paciente pediátrico con infección por SARS CoV-2/ COVID-19
En la mayoría de los niños infectados hay manifestaciones clínicas leves, no
tienen fiebre ni síntomas de neumonía con un buen pronóstico. La mayoría de
ellos se recuperan en 1 a 2 semanas después del inicio de la enfermedad.
Pocos pueden progresar a infecciones de las vías respiratorias inferiores, sin
embargo, contemplan el tratamiento de casos graves y críticamente enfermos
sobre la base del tratamiento sintomático, promoviendo prevenir y tratar
activamente las complicaciones, las enfermedades subyacentes, la infección
secundaria, de esta manera todos los pacientes con signos clínicos de
enfermedad grave o crítica requieren hospitalización (2,78,79).
Dentro de los factores de riesgo para enfermedad crítica en pediatría se
encuentran, edad menor de 1 año, cardiopatía congénita, hipoplasia pulmonar,
enfermedad pulmonar crónica, enfermedades neuromusculares, desnutrición
grave, anemia o hemoglobinopatías, inmunodeficiencia primaria o secundaria,
o estar en tratamiento inmunosupresor (2,78,79).
Se recomienda que los pacientes con sospecha de infección o infección
confirmada por SARS CoV-2 / COVID 19 con infección grave o crítica o con
factores de riesgo para enfermedad crítica, sean hospitalizados.
Recomendación Fuerte a favor (2)
La Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI),
tienen establecidos criterios de hospitalización en unidades de cuidado
intensivo pediátrico (UCIP). Se recomienda que los pacientes con sospecha de
infección o infección confirmada por SARS CoV-2/COVID 19 se ad- hieran a
los mismos criterios de internación en UCIP. Recomendación Fuerte a favor
(2)
Se recomienda hospitalizar los pacientes pediátricos con condiciones de
vulnerabilidad social. Recomendación Fuerte a favor (2)
Tratamiento farmacológico en pediatría
En la literatura disponible se reporta que la mayoría de los casos en pacientes
pediátricos resuelven sin complicaciones, pues tienen generalmente un curso
menos severo que los adultos. La causa de menor severidad no es clara, pero
puede relacionarse con la escasa madurez y función del receptor de la enzima
convertidora de angiotensina (tabla 7) (72,74,78,79).
Como punto de buena práctica se recomienda que los niños o adolescentes
previamente sanos, que manifiesten enfermedad leve no tienen indicación de
recibir tratamiento farmacológico (2)
Se sugiere que en los niños o adolescentes con enfermedad grave se considere
el uso de hidroxicloroquina o cloroquina con lopinavir/ritonavir (considerar su
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 54
adición sólo en los primeros 12 días del inicio de síntomas). Recomendación
Débil a Favor (2)
Como punto de buena práctica el consenso colombiano define:
Que no son claras las dosis de cloroquina en pediatría para el tratamiento de
SARS CoV-2 / CO- VID-19. La dosis pediátrica del fosfato de cloroquina (según
dosis utilizadas en forma crónica para pacientes con patología reumatológica)
es 5 mg/kg cada 12 horas por dos dosis, seguido de 5 mg/kg cada 24 horas por
5-7 días, seguido de 5 mg/kg cada 24 horas por 5-7 días (2)
La dosis recomendada de hidroxicloroquina es 8 mg/kg/do sis vía oral, cada 12
horas (dosis máxima: 400 mg) por dos dosis. Seguido de 4 mg/kg/dosis (dosis
máxima 200 mg) cada 12 horas por 5-7 días (2)
Las dosis recomendadas de lopinavir/ritonavir (200 mg/50 mg) durante 1-2
semanas son (considerar su adición solo en los primeros 12 días del inicio de
síntomas): Peso 7–15 kg: 12 mg/3 mg/kg cada 12 horas Peso 15–40 kg: 10
mg/2.5 mg/kg cada 12 horas Peso > 40 kg: 400 mg/100 mg cada 12 horas (2)
Se sugiere individualizar la adición de corticoesteroides según decisión de
médico tratante. Recomendación Débil a Favor (2)
Como punto de buena práctica se sugiere dosis de metilprednisolona: 1-2
mg/kg/día por 3-5 días (2)
Tabla 7. Tratamiento de niños y adolescentes de acuerdo a clasificación
de severidad
Clasificación
Tratamiento
Leve
No tiene indicación de recibir tratamiento farmacológico. Manejo sintomático
Grave
Considere uso de HCLQ o CLQ con LPN/RNV (considerando su adición sólo en los primeros 12 días del inicio de los síntomas)
Crítica
Maneje como enfermedad grave. Individualizar la adición de corticoesteroides según decisión del médico tratante
Se recomienda adherirse a estrategia AIEPI- Guías de neumología en los casos
leves y a las guías internacional- mente aceptadas descritas en la campaña
sobreviviendo a la sepsis para el manejo de sepsis. Se recomienda el uso de
oseltamivir en caso de sospecha de coinfección por virus de influenza A o B.
Recomendación Fuerte a favor (2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 55
Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacientes con sospecha de
coinfección SARS CoV-2 /COVID-19 y neumonía bacteriana acorde a guías
nacionales o institucionales para esta enfermedad, cuando no estén disponibles
pruebas diagnósticas de alta precisión (PCR múltiple). Recomendación Fuerte
a favor (2)
Se recomienda adherirse a las recomendaciones de tratamiento de SDRA
pediátrico según las guías Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference
(PALICC) en referencia a las estrategias de soporte ventilatorio y de
oxigenación (73). Recomendación Fuerte a favor (2)
Criterio de curación y alta hospitalaria en niños o adolescentes con infección
por SARS CoV-2/ COVID-19
Los pacientes deben ser dados de alta cuando completen 12 a 24 horas
afebriles, la saturación de oxígeno sea mayor del 90% por al menos 12 horas,
que no presenten dificultad respiratoria ni taquicardia de acuerdo con la edad y
toleren la vía oral. Además, que tengan cuidadores capaces de proveer las
medidas de atención en casa y no tengan barreras significativas de acceso a
atención en salud. Otros textos recomiendan hasta 3 días afebril previo a
egreso, basados en recomendaciones de expertos. Además de lo mencionado,
se deben mantener las medidas de aislamiento tras el egreso de los pacientes,
bajo la recomendación actual de 14 días desde el diagnóstico o hasta dos
muestras de NAAT negativas (2,20,79,80).
Se recomienda que los pacientes con infección SARS CoV-2/ COVID 19
pueden ser dados de alta y continuar aislamiento en casa si cumplen los
siguientes criterios:
✓ Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos y
✓ Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hipoxemia y
✓ No requiere hospitalización por otras patologías y
✓ Tolerancia a la vía oral
Recomendación Fuerte a favor (2)
Prevención y control de la infección en centros de salud/ hospitalarios por
SARS-COV-2/COVID-19
Los trabajadores de la salud se encuentran en la población de alto riesgo de
contraer y transmitir la enfermedad, al ser la primera línea de respuesta en
servicios, ya se han presentado casos de SARS-CoV-2/COVID-19 en ellos, por
lo que cobra mayor importancia la higiene de manos y el uso de equipo de
protección personal (EPP) adecuado en los trabajadores de salud, pues no sólo
deben protegerse de las gotas respiratorias, sino que además muchos
pacientes pueden presentarse con síntomas gastrointestinales y no ser
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 56
reconocidos al ingreso, así como la posible transmisión de pacientes
asintomático (6,11).
Las instituciones de salud deben desarrollar cuatro medidas transversales para
prevenir y detener la transmisión:
1. Intensificación de estrategia de higiene de manos de acuerdo a
recomendaciones OMS (“Una atención limpia es una atención más
segura”).
2. Uso de EPP: de acuerdo a los CDC (Centers for Disease Control and
Prevention) y la OSHA (Occupational Safety and Health Administration)
corresponden a la ropa o equipo especializado utilizado por los
empleados para la protección contra materiales infecciosos, que deben
ser utilizados de acuerdo al escenario de exposición, para la atención,
prevención y manejo de la infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 se
consideran: guantes, mascarilla quirúrgica de alta eficiencia N95,
protector ocular/ careta/ monogafas, bata de protección antifluido, gorro
(opcional), botas o zapatos cerrados.
3. Controles administrativos: garantizar la disponibilidad de recursos para
la prevención de infecciones y medidas de control, como la
infraestructura adecuada, un equipo humano de control de infecciones,
acceso a pruebas de laboratorio, clasificación y ubicación adecuada de
los pacientes, garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud, y
capacitación del personal.
4. Controles ambientales y de ingeniería: apuntan a reducir la propagación
de patógenos y reducir la contaminación de superficies y objetos
inanimados, a través de los procedimientos de limpieza y desinfección
adecuados. Adicional- mente proporcionar espacios para permitir la
distancia social entre uno y dos metros entre pacientes y garantizar la
disponibilidad de salas de aislamiento bien ventiladas para pacientes con
enfermedad sospechada o confirmada de COVID-19 (2).
Servicios de Consulta externa:
Se sugiere implementar una estación de triage en la entrada de los servicios de
consulta externa para identificar el paciente con síntomas respiratorios o fiebre,
y en tal caso recomendar reprogramar sus citas. Recomendación Fuerte a
favor (2)
Se recomienda que los aseguradores en salud, entendiendo la situación actual,
implementen métodos de autorización de estudios y procedimientos, y
despacho de medicamentos, sin que los pacientes tengan que asistir a las
instalaciones físicas de la entidad, y minimicen los trámites y negaciones
relacionados con la atención a pacientes oncológicos. Las IPS y EPS deben
implementar mecanismos de autorización interna, que eviten al paciente
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 57
cualquier trámite presencial de acuerdo con el comunicado de la Asociación
Colombiana de Oncología y Hematología. Recomendación Fuerte a favor (2)
Se recomienda que a los pacientes crónicamente enfermos que requieran
continuar medicación y manejos especiales, se suministre la atención en casa
o sean atendidos por medio de planes de atención domiciliaria.
Recomendación Fuerte a favor (2)
Se recomienda implementar estrategias de telemedicina o teleconsulta.
Recomendación Fuerte a favor (2)
Se recomienda a los pacientes que asistan a consulta so- los o con un
acompañante sin comorbilidad, menor de 60 años y se mantengan las
distancias recomendadas, así como las medidas de aislamiento y limpieza.
Recomendación Fuerte a favor (2)
Se sugiere que las instituciones organicen los horarios y eviten la aglomeración
de pacientes en juntas multidisciplinarias. Recomendación Fuerte a favor (2)
Los centros que prestan atención para pacientes con enfermedades crónicas,
deben prepararse para responder de forma oportuna y adecuada cuando se
presenten casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, dado que son
poblaciones altamente vulnerables. Dentro de las medidas recomendadas
dadas por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) están: la
realización de un plan integral que incluya identificación rápida de casos de
infección, políticas de visitas y personal externo, políticas claras de salud
ocupacional para personal asistencial, planes de abastecimiento y suministros
de recursos, entrenamiento del personal de salud en detección y manejo de
casos, aumento de la capacidad de personal y de equipos en caso de requerirlo
(2).
Se recomienda que en los centros de atención para pacientes con cuidado
crónico se tenga un plan de acción integral para la prevención, el control y el
manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en época de circulación del
virus, que contemple:
✓ Preparación del personal de salud para manejo de casos y autocuidado con
reporte temprano de síntomas respiratorios
✓ Políticas laborales no punitivas para reubicación o licencia al personal con
síntomas respiratorios
✓ Fortalecimiento en las medidas de higiene de manos y de etiqueta de la
tos, incluyendo el suministro adecuado de alcohol al 60-95%, y los
elementos de protección personal para el personal de salud
✓ Detección oportuna de casos en colaboradores
Recomendación Fuerte a favor (2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 58
✓ Se recomienda la restricción de entrada de personal externo, de visitas y de
eventos que generen aglomeraciones, y propender por el distanciamiento
social en caso de presentarse infecciones por SARS-CoV-2/COVID-19 en la
institución. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda evitar la presencia de trabajadores con síntomas
respiratorios en las instituciones de cuidado de pacientes crónicos. El resto
de los trabajadores deberán seguir las precauciones estándar de manejo de
pacientes. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda disminuir el número de personas presentes mediante
horarios de circulación en espacios comunes como el comedor.
Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda el uso de elementos de protección personal por parte de los
trabajadores que atienden a los pacientes con caso sospechoso o
confirmado de SARS-CoV-2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda notificar a la Entidad Distrital o Departamental de Salud
correspondiente, cuando se presente un caso con infección respiratoria
inusitado con desarrollo de síntomas en menos de 72 horas o más de tres
casos de personal de salud con síntomas respiratorios. Recomendación
Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda asegurar la disponibilidad de insumos de equipo de
protección personal. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda implementar estrategias educativas y de información, al
personal de salud, a pacientes, familiares y los colaboradores internos/
externos, sobre el comportamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-
19 y las acciones para protegerse ellos mismos y a los demás de la infección
por SARS-CoV-2/COVID-19. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda implementar estrategias de entrenamiento al personal de
salud para consulta oportuna e identificación temprana de síntomas de
infección por SARS- CoV-2/COVID-19, abstenerse de acudir a trabajar en
caso de síntomas de enfermedad, y adecuado uso de los elementos de
protección personal. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda implementar estrategias de reforzamiento de la higiene de
manos en todo el personal asistencial, visitantes y residentes de los centros
de cuidado crónico. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda educación en etiqueta de la tos e higiene respiratoria en
personal asistencial y visitantes. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda no realizar consulta externa una vez se documente la
presencia de casos terciarios de SARS-CoV-2/COVID-19 en las diferentes
ciudades. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se sugiere que cada entidad administradora de planes de beneficios
desarrolle su propio plan de dispensación de medicamentos e insumos y
toma de muestras de laboratorio de forma domiciliaria para evitar
aglomeraciones y riesgo de contagio. Recomendación Débil a Favor (2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 59
✓ Los pacientes con enfermedades crónicas deben extremar las medidas de
cuidado para todas las personas en cuanto a higiene de manos, educación
de tos, evitar sitios de aglomeraciones y demás precauciones fuera y dentro
de la casa. Recomendación Fuerte a favor (2)
¿Cuánto tiempo se debe mantener el aislamiento en pacientes infectados con
SARS-CoV-2 /COVID-19?
✓ Si no es posible controlar con RT-PCR, se recomienda extender el
aislamiento de pacientes infectados con SARS-CoV-2/COVID-19
confirmados hasta completar el periodo máximo registrado de diseminación
viral de 14 a 28 días, de acuerdo con la gravedad de los síntomas y la
resolución de estos. Recomendación Débil a Favor (2)
✓ Se sugiere, en caso de disponibilidad, mantener el aislamiento de pacientes
infectados con SARS-CoV-2/COVID-19 hasta la obtención de una muestra
RT-PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 negativa luego de la confirmación
con prueba positiva previa. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda para pacientes inmunocomprometidos, hematooncológicos,
y receptores y donantes de trasplantes, mantener el aislamiento de
pacientes infectados con SARS-CoV-2/COVID-19 hasta la obtención de
dos (2) RT- PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 negativas consecutivas.
Recomendación Fuerte a favor (2)
¿Cuáles son las medidas para minimizar el riesgo biológico a considerar en
trabajadores en establecimientos de atención en salud que atienden pacientes
con sospecha de infección o infección considerada por COVID-2019?
✓ Se recomienda seguir las precauciones estándar más precauciones por
contacto (bata antifluido y guantes) y por gotas (mascarilla quirúrgica y
gafas o visores protectores), en caso de tener contacto a menos de dos
metros del paciente, cuando no se hagan procedimientos generadores de
aerosoles. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda precauciones por contacto (bata antifluido y guantes) y
aerosoles con respirador N95 o su equivalente, cuando se realicen
procedimientos generadores de aerosoles. Recomendación Fuerte a
favor (2)
✓ En pacientes pediátricos, se recomienda usar mascarilla quirúrgica, gafas,
bata y guantes cada vez que se entre en contacto con el paciente mientras
no se realicen procedimientos que generen aerosoles. En los
procedimientos que se generen aerosoles se debe utilizar respirador N95 o
equivalente, gafas, bata y guantes. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Se recomienda lavado de manos asegurando cumplir los 5 momentos que
recomienda la OMS. Recomendación Fuerte a favor (2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 60
✓ Se recomienda que se realicen y verifiquen los procesos adecuados de
limpieza y desinfección de superficies. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ En caso de desabastecimiento de respirador N95, se pue de considerar su
uso extendido hasta 8 horas continuas o hasta 5 recambios, verificando
estado adecuado de las mismas. Recomendación Fuerte a favor (2)
✓ Los profesionales de la salud que recolectan muestras de hisopado naso y
orofaríngeos de pacientes sospechosos o confirmados de SARS-CoV-
2/COVID-19 deben estar bien entrenados en el procedimiento y deben usar
una bata limpia, no estéril, de manga larga, un respirador N95, protección
para los ojos (es decir, gafas o careta) y guantes, además el procedimiento
debe realizarse en una habitación separada y aislada. Recomendación
Fuerte a favor (2)
Conclusiones Desde la epidemia previa por gripe española en el año 1928, donde la atención
médica era limitada, hoy con la pandemia por COVID-19 el mundo en general
está mejor entrenado y equipado para combatirlo, aunque falta un largo camino
y mucho trabajo para resolver las incertidumbres que ha presentado. Los
esfuerzos a nivel mundial deben unirse para detener la propagación y brindar
la mejor atención posible a las personas que contraen el virus y desarrollan la
infección. Se han identificado una serie de agentes terapéuticos nuevos y
reutilizados con actividad contra el SARS-CoV-2 y la mayoría de las
instituciones han desarrollado vías clínicas para poner en práctica su uso en
pacientes con COVID-19, sin embargo, las decisiones óptimas de terapia
farmacológica para aquellos con moderada a severas infecciones por COVID-
19 son extremadamente desafiantes en este momento ya que la evidencia es
limitada y crece a una velocidad impresionante aunque aún no hay resultados
de ensayos clínicos que den respuesta a una terapia efectiva y segura para el
tratamiento, por lo que las lecciones aprendidas y prácticas realizadas deben
ser colaborativas entre instituciones y países con el objetivo de desarrollar un
enfoque uniforme para recopilar datos y evaluar los resultados (81).
Recomendaciones finales En esta revisión se tomaron aspectos generales del manejo y tratamiento del
COVID-19, y en vista de la creciente evidencia al respecto, la actualización de
esta guía se hará con base en la evidencia científica disponible y en base a los
resultados de ensayos clínicos en curso y consensos de especialistas de
acuerdo a lo que se requiera.
Se recomienda consultar fuentes externas adicionales de información y datos,
en particular sobre los medicamentos a usar en determinadas indicaciones
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 61
terapéuticas relacionadas o no con las indicaciones mencionadas en esta guía,
por la nueva evidencia disponible que pueda existir en cuanto a dosis,
recomendaciones y contraindicaciones para administración que no se hayan
contemplado en esta revisión, principalmente sobre los fármacos con nuevas
indicaciones terapéuticas que actualmente se investigan como antivirales para
COVID-19.
Flujogramas de atención
De acuerdo a lo recomendado en el Consenso colombiano de atención,
diagnóstico y manejo de la infección por SARS CoV-2/COVID-19 en
establecimientos de atención de la salud realizado por ACIN y IETS.
Flujograma de redireccionamiento prehospitalario (2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 62
Flujogramas de diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (2)
*INS: Instituto Nacional de Salud de Colombia; ** VMI: Ventilación Mécanica
Invasiva ***TC: Tomografía Computarizada; ****FBC: Fibrobroncoscopia, BAL:
Lavado de líquido broncoalveolar
*INS: Instituto Nacional de Salud de Colombia; ** VMI: Ventilación Mécanica
Invasiva ***TC: Tomografía Computarizada; ****FBC: Fibrobroncoscopia, BAL:
Lavado de líquido broncoalveolar
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 63
*INS: Instituto Nacional de Salud de Colombia; ** VMI: Ventilación Mécanica
Invasiva ***TC: Tomografía Computarizada; ****FBC: Fibrobroncoscopia, BAL:
Lavado de líquido broncoalveolar
Flujograma de las pruebas (serológicas) en el paciente asintomático con
contacto positivo SARS CoV-2 /COVID-19 (2)
Flujograma de manejo de pacientes con infección por SARS-CoV-2/ COVID-19
(2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 64
Flujogramas de diagnóstico en pediatría de la infección por SARS CoV 2/
COVID 19 (2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
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Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
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Flujograma de manejo de paciente en el contexto ambulatorio con infección por
SARS CoV-2/ COVID-19 (2)
Flujograma de manejo de pacientes en el contexto intrahospitalario con
infección por SARS CoV-2/ COVID-19 (2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 67
Recomendaciones para el manejo ambulatorio de patologías crónicas en caso
de que se documente la presencia de casos terciarios de SARS- CoV-2/COVID-
19 en las diferentes ciudades del territorio nacional (2)
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 68
Referencias bibliográficas
1. Millán-Oñate J, Rodriguez-Morales AJ, Camacho-Moreno G. A new emerging zoonotic virus of concern: the 2019 novel Coronavirus (COVID-19). Infectio. 2020;24(3).
2. Asociación Colombiana de Infectología- ACIN, Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud-IETS. Vabril_Consenso Colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-CoV2/COVID-19 en establecimientos de atención de la Salud. Infectio. 2020;24(3 (S1)):1–163.
3. Gaythorpe K, Imai N, Cuomo-dannenburg G. Symptom progression of COVID-19. Imp Coll London COVID-19 Response Team. 2020;(11 March):1–10.
4. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020;(March):101623.
5. Corman VM, Landt O, Kaiser M. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill. 2020 Jan 1;25(3).
6. Zhonghua Liu, Bing X, Zhi XZ. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. Nov Coronavirus Pneumonia Emerg Response Epidemiol Team. 2020 Feb 17;41(2):145–51.
7. Jiehao C, Jing X, Daojiong L. A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis. 2020;
8. Liu W, Tao Z-W, Lei W. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chin Med J (Engl). 2020;1.
9. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;1–13.
10. Huang C, Wang Y, Li X. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.
11. Wang D, Hu B, Hu C. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA - J Am Med Assoc. 2020;323(11):1061–9.
12. Chen N, Zhou M, Dong X. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507–13.
13. Organization WH. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. 2020;1–21.
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 69
Available from: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
14. Zhang G, Hu C, Luo L, Fang F, Chen Y, Li J, et al. Clinical features and outcomes of 221 patients with COVID-19 in Wuhan, China. medRxiv. 2020;2020.03.02.20030452.
15. Chu DKW, Pan Y, Cheng SMS, Hui KPY, Krishnan P, Liu Y, et al. Molecular Diagnosis of a Novel Coronavirus (2019-nCoV) Causing an Outbreak of Pneumonia. Clin Chem. 2020;66(4):549–55.
16. Centers for Disease Control and Prevention , Respiratory Viruses Branch D of VD. Real-Time RT-PCR Panel for Detection 2019-Novel Coronavirus. Centers Dis Control Prev. 2020;1–12.
17. World Health Organization. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases. WHO - Interim Guid. 2020;2019(January):1–7.
18. Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: A systematic review. J Med Virol. 2020 May 3;92(5):479–90.
19. Lei J, Li J, Li X. CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia. Radiologydiology. 2020;295(8):692–4.
20. Jin YH, Cai L, Cheng ZS. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res. 2020;7(1):1–23.
21. Cao B, Wang Y, Wen D. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020;1–13.
22. Cai Q, Yang M, Liu D. Experimental Treatment with Favipiravir for COVID-19: An Open-Label Control Study. Engineering. 2020;(xxxx).
23. Dong L, Hu S, Gao J. Discovering drugs to treat coronavirus disease 2019 (COVID-19). Drug Discov Ther. 2020;14(1):58–60.
24. Chen Q, Quan B, Li X. A report of clinical diagnosis and treatment of 9 cases of coronavirus disease 2019. J Med Virol. 2020;0–1.
25. Han W, Quan B, Guo Y. The course of clinical diagnosis and treatment of a case infected with coronavirus disease 2019. J Med Virol. 2020;0–1.
26. Liu F, Xu A, Zhang Y. Patients of COVID-19 may benefit from sustained lopinavir-combined regimen and the increase of eosinophil may predict the outcome of COVID-19 progression. Int J Infect Dis. 2020;
27. Ruan B. Clinical efficacy of Arbidol in patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia: a retrospective cohort study. Lancet. 2019;
28. Wang Z, Chen X, Lu Y. Clinical characteristics and therapeutic procedure
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 70
for four cases with 2019 novel coronavirus pneumonia receiving combined Chinese and Western medicine treatment. Biosci Trends. 2020;14(1):64–8.
29. Xie J, Shang J. The treatment and outcomes of patients with COVID-19 in Hubei , China: a multi- centered, retrospective, observational study. Lancet. 2020;
30. Zhan S, Sun F, Kou H. Medication patterns and disease progression among 165 patients with coronavirusArti. 2020;2019:10–27.
31. Zong Y. Clinical characteristics and treatment of patients infected with COVID-19 in Shishou ,. Lancet Respir Med. 12.
32. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S. First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020;382(10):929–36.
33. Wang M, Cao R, Zhang L. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020;30(3):269–71.
34. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun. 2020;11(1).
35. Studemeister A, Redinski J, Ahmed S. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020;1–10.
36. Gordon CJ, Tchesnokov EP, Woolner E. Remdesivir is a direct-acting antiviral that inhibits RNA-dependent RNA polymerase from severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 with high potency. J Biol Chem. 2020;1–26.
37. Colson P, Rolain JM, Raoult D. Chloroquine for the 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2. Int J Antimicrob Agents. 2020;55(3):105923.
38. Touret F, de Lamballerie X. Of chloroquine and COVID-19. Antiviral Res. 2020;177:104762.
39. Antioquia F de MU de. Síntesis Rápida-Tratamiento específico de la infección por COVID-19. Unidad Evid y Deliberación para la Toma Decis. 2020;
40. Invima IN de V de M y A. Acta 03 de 2020- Sala Especializada de moléculas nuevas, nuevas indicaciones y medicamentos biológicos. abril. 2020;1–5.
41. Cortegiani A, Ingoglia G, Ippolito M. A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19. J Crit Care. 2020;3–7.
42. Li H, Zhou Y, Zhang M. Updated approaches against SARS-CoV-2. Antimicrob Agents Chemother. 2020;(March).
43. Devaux CA, Rolain J-M, Colson P. New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19? Int J
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 71
Antimicrob Agents. 2020;105938.
44. Gautret P, Lagier J-C, Parola P. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020;(March):1–24.
45. Gautret P, Lagier J-C, Parola P. Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: an observational study. 2020;8.
46. Molina JM, Delaugerre C, Goff J Le. No Evidence of Rapid Antiviral Clearance or Clinical Benefit with the Combination of Hydroxychloroquine and Azithromycin in Patients with Severe COVID-19 Infection. Médecine Mal Infect. 2020;2–3.
47. Barbosa J, Kaitis D, Freedman R. Clinical outcomes of HCLQ in hospitalized patients with COVI-19 a quasi randomized comparative study. N Engl J Med. 2020;1–13.
48. Giudicessi JR, Noseworthy PA, Friedman PA. Urgent Guidance for Navigating and Circumventing the QTc Prolonging and Torsadogenic Potential of Possible Pharmacotherapies for COVID-19. Mayo Clin Proc. 2020;95:xx–xx.
49. The European Medicines Agency - EMA. COVID-19: reminder of risk of serious side effects with chloroquine and hydroxychloroquine [Internet]. Vol. 31. 2020. p. 1–2. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/covid-19-reminder-risk-serious-side-effects-chloroquine-hydroxychloroquine_en.pdf
50. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM. Surviving Sepsis Campaign : Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 ( COVID-19 ). Crit Care Med. 2020;
51. Heneghan C, Aronson J. COVID-19 trials registered up to 8 March 2020 — an analysis of 382 studies. 2020;(March).
52. Fu B, Xu X, Wei H. Why tocilizumab could be an effective treatment for severe COVID-19? J Transl Med. 2020;18(1):164.
53. Zhang X, Song K, Tong F. First case of COVID-19 in a patient with multiple myeloma successfully treated with tocilizumab. Blood Adv. 2020;4(7):1307–10.
54. Duan K, Liu B, Li C. The feasibility of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients: a pilot study. medRxiv. 2020;(8):2020.03.16.20036145.
55. Canga AG, Prieto AMS, Diez Liébana MJ. The pharmacokinetics and interactions of ivermectin in humans - A mini-review. AAPS J. 2008;10(1):42–6.
56. Yang SNY, Atkinson SC, Wang C. The broad spectrum antiviral ivermectin
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 72
targets the host nuclear transport importin α/β1 heterodimer. Antiviral Res. 2020;104760.
57. Caly L, Druce JD, Catton MG. The FDA-approved Drug Ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro. Antiviral Res. 2020;
58. Navarro M, Camprubí D, Requena-Méndez A. Safety of high-dose ivermectin: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2020;75(4):827–34.
59. Tisdale JE, Jaynes HA, Kingery JR. Development and validation of a risk score to predict QT interval prolongation in hospitalized patients. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(4):479–87.
60. Ginsberg LE. Massachusetts General Hospital COVID-19 Treatment Guidance. Massachusetts Gen Hosp. 2020;254(2):324–5.
61. Campezo C. Medicamentos antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina e infección por COVID-19. 2020;8–10.
62. Zhang H, Penninger JM, Li Y. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med. 2020;2.
63. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020;2600(20):30116.
64. Agrawal S, Goel AD, Gupta N. Emerging prophylaxis strategies against COVID-19. Monaldi Arch Chest Dis. 2020;90(1):169–72.
65. Mitjà O, Clotet B. Use of antiviral drugs to reduce COVID-19 transmission. Lancet Glob Heal. 2020;(20):2019–20.
66. Ferguson NM, Laydon D, Nedjati-gilani G. Impact of non-pharmaceutical interventions ( NPIs ) to reduce COVID- 19 mortality and healthcare demand. Imp Coll COVID-19 Response Team. 2020;(March).
67. Colson P, Rolain JM, Lagier JC. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020;105932.
68. Hospital MG. Massachusetts General Hospital COVID-19 Treatment Guidance V2. COVID-19 Treat Guid. 2020;1–12.
69. Hospital JHU and JH. JHMI Clinical Guidance for Available Pharmacologic Therapies for COVID-19. COVID-19 Treat Guid Writ Gr. 2020;1–13.
70. Liang W, Guan W, Chen R. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020;21(3):335–7.
71. Ueda M, Martins R, Hendrie PC. Managing Cancer Care During the COVID-19 Pandemic: Agility and Collaboration Toward a Common Goal. J Natl
Tratamiento COVID-19: Revisión de la Evidencia
Unidad Gestión del Conocimiento – abril 2020 73
Compr Canc Netw. 2020;19(4):1–4.
72. Dong Y, Mo X, Hu Y. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics. 2020;
73. The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5,):428–39.
74. Chen F, Liu ZS, Zhang FR, Xiong RH, Chen Y, Cheng XF, et al. First case of severe childhood novel coronavirus pneumonia in China. Zhonghua er ke za zhi = Chinese J Pediatr. 2020 Mar 2;58(3):179–82.
75. Micheletto C, Bilò MB, Antonicelli L. Severe asthma in adolescents and adults: A national, multicenter registry in real life. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2018;50(5):196–201.
76. Sarmiento-Guzmán MP, Pardo-Carrero R, Jaramillo-Bustamante JC. Criterios de admisión y egreso para las unidades pediátricas de cuidados intensivos e intermedios en Colombia. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;16:1–8.
77. Cao Q, Chen Y-C, Chen C-L. SARS-CoV-2 infection in children: Transmission dynamics and clinical characteristics. J Formos Med Assoc. 2020 Mar 1;119(3):670–3.
78. Aylward, Bruce (WHO); Liang W (PRC). Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). WHO-China Jt Mission Coronavirus Dis 2019 [Internet]. 2020;2019(February):16–24. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
79. Shen K, Yang Y, Wang T. Diagnosis, treatment, and prevention of 2019 novel coronavirus infection in children: experts’ consensus statement. World Journal of Pediatrics. Institute of Pediatrics of Zhejiang University; 2020.
80. Jouvet P, Thomas NJ, Willson DF. Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. In: Pediatric Critical Care Medicine. Lippincott Williams and Wilkins; 2015. p. 428–39.
81. Lodise TP, Rybak MJ. COVID-19: Important Therapy Considerations and Approaches in this Hour of Need. Pharmacotherapy. 2020;0–3.
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