1

RETIRADA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Ferran Roche-Campo – Hospital Verge de la Cinta de TortosaMiguel León Vallés – Hospital Arnau de Vilanova de LleidaJavier Prados Chica – Hospital Arnau de Vilanova de LleidaMónica Magret Iglesias - Hospital Joan XXIII de Tarragona

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 2

Bibliografía básica

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

2

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 3JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 4

Importancia del weaning

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

3

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 5

El weaning puede ocupar el 50% del tiempo total de VM

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 6JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Esteban et al. JAMA 2002

Mayor duración VM >> Mayor mortalidad

4

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 7

El fracaso de la extubación >> Aumenta la mortalidad

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Thille AW et al. Current Op Crit Care 2012

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 8

Conceptos

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

¿ Qué es el weaning ?

¿ Cuándo empieza el weaning ?

5

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 9JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 10JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

McConville JF, Kress JP. N Engl J Med 2012

6

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 11

Cuándo iniciábamos el weaning

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

AJRCCM 1994

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 12

Cuándo iniciamos ahora el weaning

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

AJRCCM 2006

7

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 13

Medidas precoces para acortar el weaning

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<nom de l'àmbit o de l'hospital> 14

1. Importancia de la sedación

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NEJM 2000

8

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 15JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 16

2. Importancia del balance negativo

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Mekontso-Dessap A et al. AJRCCM 2012

Weaning precoz

Intervención

BNP bajoBNP elevado

Control

Diuréticos

El clínico decide

No diuréticos

9

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 17

Importancia del balance negativo

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Mekontso-Dessap A et al. AJRCCM 2012

Horas hasta la extubación

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 18

3. Importancia de las asincronías

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Ineffective Triggering

10

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 19JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 20JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

≥≥≥≥ 10%<<<< 10%

70

60

50

40

30

20

10

0

Asynchrony Index

Dur

atio

n of

MV

(da

ys)

*

11

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 21

Modalidades ventilatorias para hacer el weaning

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 22

¿ Qué modos utilizábamos ?

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Esteban A et al. AJRCCM 2013

12

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 23

¿ Qué modos utilizamos ?

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Esteban A et al. AJRCCM 2013

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 24

Ventilación asistida controlada

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Reglamos:

-Trigger 1-2 L/min

-Volumen corriente

-FR

-Flujo inspiratorio: 60 L/min

-Tiempo inspiratorio: 0.8 seg

-T Plateau: 0.2 seg

-I:E

• Tipo: Asistida / Controlada

• Inicio Insp: Paciente / Máquina

• Limitada: Volumen

• Ciclado: Tiempo

13

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 25

Presión de soporte

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Reglamos:

-Trigger 1-2 L/min

-Rampa de presurización: 0.10 seg

-Nivel de presión

-FR entre 20-30 resp/min

-Vt 300-400 ml

-Trigger espiratorio: 25%

• Tipo: Asistida

• Inicio Inspiración: Paciente

• Limitada: Presión

• Ciclado: Flujo

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 26

Modos automáticos

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

14

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 27JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Electrodes

+-

+-

+-

+-

+-

+-

+-

+-

+-

Traitement du signal

Ventilateur

Recueil du signal

EAdi

2

1

3

3

2

1

Neurally adjusted ventilatory assist NAVA

P aw (cmH2O)= Nivel de NAVA (cmH2O/microvolt) x Eadi (microvolt)

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 28JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

NAVA

Convencional

Suarez-Sipmann F et al. Med Intensiva 2008

15

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 29

NAVA

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Eadi

Volumen

Flujo

Presión

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 30

Abordaje protocolizado

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

16

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 31JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

¿Cuándo realizaremos un test de ventilación espontánea?

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 32

Identificar e intentar

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NEJM 1996

17

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 33

3.1. identificación de pacientes que pueden respirar sin la ayuda del

ventilador

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

valoración protocolizada pero al mismo tiempo individualizada

1) . Valoración diaria ¿cumple criterios para retirar la VM?.

-Resolución del proceso que motivó la intubación.-Hemodinámica estable.-Ausencia de fiebre (< 38ºC) o infección activa severa.-Nivel de conciencia adecuado (GCS > 10, paciente despierto).-Oxigenación: PaO2 >60 con FiO2 < 40% y PEEP <5.

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 34

3.1. identificación de pacientes que pueden respirar sin la ayuda del

ventilador

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2) Realizar los test que pueden predecir una extubación exitosa.

Test de screening: FR/Vt.Test de confirmación: Prueba de respiración espontánea (PRE).

Indices de calidad SEMICYUC

18

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 35

3.1. identificación de pacientes que pueden respirar sin la ayuda del

ventilador

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Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med. 1991 May23;324(21):1445-50.

•Test de screening: FR/Vt (índice de Tobin).

Los test de screening se deben realizar en situaciones de incertidumbre. FR/Vt (Tobin)

Valora patrón taquipneico y superficial

Valores < 105 � excelente sensibilidad para predecir el éxito de la extubación. pero una peor especificidad

Favorable (<105)

Test de confirmación

No Favorable (>105)

Reconexión a VM

Nueva valoración en 24h

-El índice FR/Vt (Tobin) es el más eficaz.

-FR/Vt como test de screening seguido de la PRE como test de confirmación es lo más adecuado

-por distintos motivos, el FR/Vt se utiliza poco y hacemos directamente el test de confirmación.

-Otras mediciones (P0.1< 4cmH2O, PI Max> -20cmH2O, CVF> 10ml/kg, Vt> 5ml/kg, MMV, Compliancia, resistencias…) son inferiores al FR/Vt seguido de la PRE.

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 36

3.1. identificación de pacientes que pueden respirar sin la ayuda del

ventilador

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•Otras mediciones

PEEP iP01 NIF

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<nom de l'àmbit o de l'hospital> 37

3.1. identificación de pacientes que pueden respirar sin la ayuda del

ventilador

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•Test de confirmación: Prueba de Respiración Espontánea (PRE).

Una vez que el paciente supera el test de screening, se encuentra en las condiciones de confirmar si es capaz de reasumir su respiración.

El método más sencillo es el de realizar una Prueba de respiración espontánea (PRE).

Permite diferenciar al paciente de weaning rápido y fácil, del paciente con weaning más complicado.

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 38

3.1. identificación de pacientes que pueden respirar sin la ayuda del

ventilador

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•Test de confirmación: Prueba de Respiración Espontánea (PRE).

Antes de iniciar la prueba, explicaremos al paciente en quéconsiste y cuales son los objetivos clínicos que pretendemos.

Transmitir que en todo momento estamos cerca de él, valorando la respuesta. .

20

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 39

3.2. ¿Cómo realizamos la PRE?

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Cabello B, Thille AW, Roche-Campo F, Brochard L, Gómez FJ, Mancebo J. Physiological comparison of three spontaneous breathingtrials in difficult-to-wean patients. Intensive Care Med. 2010 Jul;36(7):1171-9.

Esteban A, Alía I, Gordo F, Fernández R, Solsona JF, Vallverdú I, Macías S, Allegue JM, Blanco J, Carriedo D, León M, de la Cal MA, Taboada F, Gonzalez de Velasco J, Palazón E, CarrizosaF, Tomás R, Suarez J, Goldwasser RS. Extubation outcome after spontaneousbreathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Aug;156(2 Pt 1):459-65.

dos posibilidades.

1) El clásico tubo en T.

2) La presión de soporte mínima (7 cmH2O) sin Peep.

Aunque fisiológicamente el primero es más exigente, susresultadosclínicos son parecidos.

Por lo tanto, podemos utilizar el tubo en T o la Presión de soportemínima para realizar la prueba de respiración espontánea.

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 40

3.2. ¿Cómo realizamos la PRE?

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Esteban A, Alía I, Tobin MJ, Gil A, Gordo F, VallverdúI, Blanch L, Bonet A, Vázquez A, de Pablo R, Torres A, de La Cal MA, MacíasS. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure.

Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Feb;159(2):512-8.

Cuánto tiempo

30 minutos es suficiente para la mayoría de pacientes

Lo más eficaz y sencillo sigue siendo la ventilación controlada y la realización de una prueba diaria de respiración espontánea, de 30 minutos de duración, con tubo en T.

A favor:

-produce menor carga de trabajo al equipo asistencial

-un modo controlado entre desconexiones, previene la fatiga diafragmática

F. Frutos-Vivar y A. Esteban. Desconexión de la ventilación mecánica. ¿Por qué seguimos buscando métodos alternativos? Med Intensiva 2013;37:605-617.

21

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 41

3.2. ¿Qué valoramos en la PRE?

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

¡Sobre todo aspectos clínicos!

Agitación, ansiedad o sudoración.

FR >35 resp/min o aumento >50% del basal.

FC >140 latidos/min o >20% del basal.

TAS >180 mmHg o >30% del basal.

SaO2 < 95% (90% en crónicos).

pH <7.3

Alteración del estado de consciencia.

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 42

3.3. ¿Porqué un paciente NO tolera un test de screening o de confirmación?

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

McConville JF, Kress JP. Weaning patients from the ventilator. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2233-9.

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<nom de l'àmbit o de l'hospital> 43

3.3. ¿Porqué un paciente NO tolera un test de screening o de confirmación?

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 44

3.4. El paciente supera los Test; ¿Y ahora qué?

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-Paciente semisentado.-Informar del procedimiento.-Suspender nutrición enteral (vaciar estómago).-Preparar oxigenoterapia postextubación.-Preparar VNI si procede.-Preparar para reintubar si fracasa la extubación.-Aspirar secreciones. -Deshinchar neumobalón.

1) Preparar al paciente

23

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 45

3.4. El paciente supera los Test; ¿Y ahora qué?

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

2) Evaluar la viabilidad “a priori” de vía aérea permeable sin el tubo orotraqueal:

Hasta en un 10% de casos puede haber edema laringeoque provoque estridor y dificultad respiratoria post-extubación.

Wittekamp BH, van Mook WN, Tjan DH, Zwaveling JH, Bergmans DC. Clinical review: post-extubation laryngeal edema and extubation failure in critically ill adult patients. Crit Care. 2009;13(6):233.

test de fugas.(+)

Fuga < 10% ó 100 cc

Reconectar a VM y tratamiento edema de

laringe 24-48h

(-)Fuga > 10% ó 100 cc

Extubación

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 46

3.5. Algunas preguntas

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

¿Es imprescindible hacer una gasometría antes de extubar?

En general no pero como siempre, habrá que individualizar.

¿Y si sabemos que paciente tiene vía aérea difícil?

Extremar medidas. Evitar extubar fuera horario laboral, Presencia de expertos en vía aérea, Dejar guía antes de extubarFibrobroncoscopio, Videolaringoscopio, Fastrach, Airtrach, etc…

Guía reintubación

24

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 47

3.5. Algunas preguntas

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Betbesé AJ, Pérez M, Bak E, Rialp G, Mancebo J. A prospective study of unplanned endotracheal extubation in intensive care unit

patients. Crit Care Med. 1998 Jul;26(7):1180-6.

¿Qué sucede con los pacientes que se autoextuban?

1) La mayor parte de los pacientes que se auto-extuban cuando no están en weaning, precisan reintubación.

2) Sin embargo, cuando la autoextubación ocurre durante el weaning, la mayor parte de los pacientes toleran la ventilación espontánea, indicándonos de alguna manera que no hemos sido capaces de detectar que ese paciente podía respirar y mantener su vía aérea solo.

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 48

4. Ahora ya está extubado; ¿quépuede suceder?

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Thille AW, Harrois A, Schortgen F, Brun-Buisson C, Brochard L. Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2612-8.

Thille AW, Richard JC, Brochard L. The decision to extubate in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jun 15;187(12):1294-302. .

1) Que tolere bien la extubación y sea capaz de respirar espontáneamente.

2) Que no la tolere y no sea capaz de respirar espontáneamente. Si la intolerancia sucede en las primeras 48 horas tras la extubación, se considera como un fracaso de la extubación.

2 Posibilidades:

25

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 49

¿Qué sucede con los pacientes que se autoextuban?

49494949

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Betbesé AJ. Crit Care Med 1998.

Re IOT

no IOT

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 50

4. FRACASO DE EXTUBACIÓN

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

-Tasa de re-intubación aceptable �10-20%.

-Una tasa de re-intubación menor puede indicar un tiempo de VM excesivamente prolongado pero

-Una tasa de re-IOT mayor, implica mayor mortalidad.

-La mortalidad de los pacientes re-intubados es elevada (>30%).

Indices de calidad SEMICYUC.

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<nom de l'àmbit o de l'hospital> 51

4.1. ¿Se puede prevenir el Fracaso de la Extubación?

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

4 opciones: � 1ª opción: VMNI

3 posibilidades

1-Thille AW, Richard JC, Brochard L. The decision to extubate in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jun 15;187(12):1294-302.2-Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguía C, González M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alía I, Anzueto A. 3-Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60.3-Girault C, Bubenheim M, Abroug F, Diehl JL, ElatrousS, Beuret P, Richecoeur J, L'Her E, Hilbert G, Capellier G, Rabbat A, Besbes M, Guérin C, Guiot P, Bénichou J, Bonmarchand G; VENISE Trial Group. Noninvasive ventilation and weaning in patients with chronic hypercapnic respiratory failure: a randomized multicenter trial. Am J Respir Crit

De manera profiláctica en pacientes mayores y con

antecedentes de EPOC y/o insuficiencia cardiaca. (1)

Puede ser útil pero no hay

resultados convincentes.

En el paciente extubado que presenta signos de insuficiencia

respiratoria aguda (2)

No se recomienda.

Para acortar el proceso de ventilación invasiva (3)

(ej.: pacientes EPOC que se extubade manera precoz aún con

hipercapnia).

Se recomienda en centros especializados.

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 52

4.1. ¿Se puede prevenir el Fracaso de la Extubación?

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

4 opciones: � 2ª opción: Oxigenoterapia alto flujo nasal con Humidificación

activa

1-Corley A, Caruana LR, Barnett AG, Tronstad O, Fraser JF. Oxygen delivery through high-flow nasal cannulae increase end-expiratory lung volume and reducerespiratory rate in post-cardiac surgical patients. Br J Anaesth. 2011 Dec;107(6):998-1004.2-Futier E, Paugam-Burtz C, Constantin JM, Pereira B, Jaber S. The OPERA trial - comparison of early nasal high flow oxygen therapy with standard care for prevention of postoperative hypoxemia after abdominal surgery: study protocol for a multicenter randomized controlled trial. Trials. 2013 Oct 18; 14:341.3-Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, CataldoA, Antonicelli F, Montini L, De Gaetano A, Navalesi P, Antonelli M. Nasal high-flow versus Venturi amask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Aug 1;190(3):282-8.

Demostrada utilidad para mejorar la hipoxemia y la taquipnea en

pacientes postoperados de cirugía cardiaca. (1)

Recientemente, se ha evaluado la seguridad de su uso preventivo en pacientes hipoxémicos tras ex-TET

En estudio su utilidad tras cirugía abdominal. (2)

Vista su seguridad, en estos momentos se esta estudiando su utilidad en pacientes

hipoxémicos para reducir la duración de la VM sin aumentar las reintubaciones.

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<nom de l'àmbit o de l'hospital> 53

4.1. ¿Se puede prevenir el Fracaso de la Extubación?

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

4 opciones: �

Administración preventiva de una dosis de corticoides 12 horas antes de la extubación programada, podría disminuir las tasas de

reintubación por edema laríngeo

3ª opción:

François B, Bellissant E, Gissot V, Desachy A, Normand S, Boulain T, Brenet O, Preux PM, Vignon P; Associationdes Réanimateurs du Centre-Ouest (ARCO). 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet. 2007 Mar. 31;369(9567):1083-9.

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 54

4.1. ¿Se puede prevenir el Fracaso de la Extubación?

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

4 opciones: �

Cuando el problema tras la extubación es el manejo de secreciones,.

4ª opción:

Bach JR, Gonçalves MR, Hamdani I, Winck JC. Extubation of Patients With Neuromuscular Weakness. A New Management Paradigm. CHEST 2010; 137(5):1033–1039.

la fisioterapia y el uso de soporte mecánico a la tos mediante el sistema Cough Assist® puede ser de ayuda.

28

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 55

55555555

¿Cómo podemos clasificar el weaning?

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Boles JM, et al. Eur Respir J. 2007

2/3 de los pacientesComportamiento clínico similar y mortalidad

baja

1/3 pacientesMayor mortalidad

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 56

56565656

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Peñuelas O, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011

Weaning simple + difícil Prolongado

Weaning prolongado

29

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 57

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 58

58585858

Weaning prolongado

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

- Investigar las causas: ABCDE

- Traqueotomía

30

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 59

Weaning prolongado

59595959

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Heunks et al. Critical Care 2010

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 60

Weaning prolongado: origen pulmonar

60606060

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Heunks et al. Critical Care 2010

A

31

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 61

Weaning prolongado: origenneurológico

61616161

JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Heunks et al. Critical Care 2010

B

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 62

Weaning prolongado: origen cardíaco

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Heunks et al. Critical Care 2010

C

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Weaning prolongado: origen cardíaco

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Lemaire F. Anesthesiology 1988

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 64

Weaning prolongado: origen cardíaco

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Lami B et al. CCM 2009

VI

AI

Pre Tubo T Fracaso Tubo T

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Heunks et al. Critical Care 2010

D

Weaning prolongado: origen diafragmático

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Weaning prolongado: origenendocrino-metabólico

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Heunks et al. Critical Care 2010

E

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Wang et al. CHEST 2011; 140(6):1456–1465

¿Cuándo pensaremos en la traqueotomía?

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¿Cuándo pensaremos en la traqueotomía?

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PRECOZ-GCS ≤ 6 por enfermedad neurológica al cuarto día de ingreso-Lesión medular en C4 o superior-Enfermedad neuromuscular con disautonomías o antecedentes de enfermedad respiratoria-Grandes quemados

TARDÍA- > 14 días de VM

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Ventajas de la traqueotomía

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Ventajas-Disminuye el daño laríngeo o de la via aérea superior-Permite un acceso más fácil de la vía aérea inferior-Proporciona una vía aérea estable-Reduce el trabajo resistivo y elástico-Mejora higiene oral-Nutrición enteral precoz-Mobilización precoz-Mejora comfort-Disminución de la sedación

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¿Cómo planificamos el weaning en un paciente con traqueotomía?

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JORNADA RESIDENTS SOCMIC 04/02/2015 LA VENTILACIÓ MECÀNICA A PEU DE LLIT

Jubran A, et al. JAMA 2013; 309: 671-7

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¿Cómo planificamos el weaning en un paciente con traqueotomía?

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Jubran A, et al. JAMA 2013; 309: 671-7

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<nom de l'àmbit o de l'hospital> 73

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Hernandez G, et al. Intensive Care Med 2013; 39:1063-70.

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¿Cómo planificamos el weaning en un paciente con traqueotomía?

<nom de l'àmbit o de l'hospital> 74

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¿Cómo planificamos el weaning en un paciente con traqueotomía?

¿Cómo planificamos el weaning en un paciente con traqueotomía?

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Weaning prolongado

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- Desarrollar un plan de weaning- Equipo de atención al weaning- Evaluar los factores psicológicos- Optimizar los tiempos de desconexión- Proporcionar un sueño adecuado- Optimizar la nutrición, minerales, electrolitos- Mantener unos cuidados respiratorios- Optimizar el balance hídrico- Mobilización precoz- Valorar procesos intercurrentes (NAV)

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¿Qué opciones tenemos ante pacientes que no pueden retirarse del Ventilador?

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Vitacca M, et al. Respir Care 2014; 59:1863–1871

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Retirada de la VM

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Cook D, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1123-32

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¿Cuál es la metodología a seguir en esta decisión de retirada de la VM?

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Monzón JL, et al. Med Intensiva 2008; 32: 121-33

- Justificación clínica - La decisión no será individual sino compartida con el equipo- Incluirá el consentimiento informado de la familia o allegados así

como tendrá en cuenta la voluntad o instrucciones previas del enfermo. Se debe informar y consultar a los familiares, buscando el acuerdo. En ningún caso responsabilizarles de la decisión, que suele ser médica.

- Se valorará el deseo de la familia respecto a acompañar al enfermo así como su soporte emocional.

- Previo al procedimiento de retirada, se asegura las medidas de confort y se procede al descenso gradual de FiO2 y/o volumen/minhasta el fallecimiento (destete terminal) o hasta la extubación terminal.

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PUNTOS CLAVE

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1.- Acto seguido a la intubación, pensar cuando vamos a extubar.

2.- El uso de un protocolo de weaning identifica al paciente con posibilidades de retirar el respirador y acortar el tiempo de VM.

3.- La PRE identifica al paciente que puede ser extubado con alta probabilidad de éxito, así como a aquellos pacientes que precisarán una desconexión más gradual de la VM.

4.- La PRE puede realizarse mediante Tubo en T o PS y en la mayoría de casos es suficiente con 30 minutos.

5.- La valoración de esta prueba es sobretodo clínica y no precisa de grandes complejidades técnicas.

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PUNTOS CLAVE

PUNTOS CLAVE

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6.- La VMNI podría ser útil para prevenir la IRA en pacientes con factores de riesgo determinados, EPOC o ICC. Sin embargo, la VMNI no es útil para tratar IR postextubación ya establecidas.

7.- Los pacientes intubados por EPOC o IRCA, que no toleran intentos de destete en tubo en T por hipercapnia, que están alerta, con fuerza para movilizar secreciones y con vía aérea fácil, son los que más se benefician de extubación y colocar VMNI.

8.- Novedades en monitorización así como en modos de VM (Smartcare, NAVA, PAV…) suponen métodos alternativos que pueden ser útiles para pacientes especialmente difíciles, aunque su uso sistemático no ha probado ser beneficioso.

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PUNTOS CLAVE

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9.- La traqueotomía puede facilitar el weaning prolongado en pacientes con necesidad de VM prolongada.

10.- Una PRE diaria en tubo en T y corregir los factores que puedenexplicar su intolerancia parece ser el método más sencillo y eficaz en el weaning prolongado.

11.- La decisión de retirar la VM (extubación terminal) cuando el equipo la considera futil es éticamente correcta y precisa de una metodología adecuada.