La diabetes va en aumento en el mundo entero, principalmente debido a un incre-mento en el número de personas con diabetes de tipo 2. La diabetes de tipo 2 es una enfermedad cada vez más común:

Las personas viven más tiempo y la diabetes es más prevalente en las personas de mayor edad.A medida que las personas emigran a las áreas urbanas, se ejercitan menos, comen más y a su vez comida menos saludable, y son más propensas a volverse obesas. Este estilo de vida es una de las causas princi-pales de la diabetes de tipo 2.

La diabetes aumenta el riesgo de contraer una serie de enfermedades oculares, incluida la enfermedad de catarata; no obstante, la causa principal de ceguera asociada a la diabetes es la retinopatía diabética (RD). La RD por lo general se desarrolla entre los 10 y los 20 años luego del inicio de la diabetes y progresa más rápido cuando dicha enfermedad no se diagnostica o no se trata a tiempo.

Las personas con RD, cuya visión esté en riesgo, pueden ser intervenidas, más común-mente con láser, para prevenir la deficiencia visual y la ceguera. Lamentablemente no existe tratamiento que pueda devolverle la vista a quien ya la ha perdido.

En 2030, se espera que el número de personas con diabetes aumente a 440 millones, un 54% más que en 2010. Esto significa que por cada dos personas enfermas de diabetes hoy en día, habrá tres en el año 2030. No obstante, habrá incluso un mayor incremento en algunas de las regiones más pobres del mundo (Tabla 1, en la página siguiente). En el África subsaha-

riana, por ejemplo, el aumento esperado es del 98%, lo que significa que el número de personas con diabetes se duplicará.

A medida que aumenta la prevalencia de la diabetes, del mismo modo se incrementa el riesgo de padecer RD. En el año 2002, el promedio global de riesgo de ceguera causado por la RD entre personas enfermas de diabetes se calculó en un 0,75%. Esto significa que de cada 133 personas con diabetes, una persona se quedaría ciega. Si simplemente aplicamos esta estadística al número de personas a quienes se les espera haber pronosticado diabetes en el año 2030 (440 millones), la cifra de personas que probablemente queden ciegas por causa de la RD sería de 3,3 millones.

Sin embargo, en las regiones más pobres, el promedio de riesgo de padecer ceguera por RD tiende a ser mayor que 1 de cada 133. Una razón importante es que la infraes-tructura y los recursos que se necesitan para abordar la RD eficazmente son inadecuados o inexistentes. Por ejemplo, en una encuesta reciente llevada a cabo en América Central, el 1,2% de las personas con diabetes son ciegas debido a la RD (aproximadamente 1 de cada 84).

En este sentido, las proyecciones actuales del incremento global de la ceguera por RD parecen un dato optimista, y la cantidad de personas propensas a padecer ceguera como resultado de la RD en 2030 podría ser mucho mayor que 3,3 millones.

Retinopatía diabética: un asunto de todos

Consultora, Universitätsklinik und Poliklinik für Augenheilkunde/Departamento de Oftalmología en el University Hospital, Halle (Saale), Ernst-Grube Str. 40, 06120 Halle (Saale). Email: winteriris02@yahoo.com

Oftalmólogo Consultor, Tennent Institute of Ophthalmology, Gartnavel Hospital, 1053 Great Western Road, Glasgow G12 0YN, Reino Unido.

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El láser es el tratamiento más efectivo para la retinopatía diabética proliferativa. SUDÁFRICA

Salud Ocular Comunitaria

REVISTAAhora

con CPD

ver página 23

En esta edición

1

Retinopatía Diabética: Un asunto de todosIris Winter y David Yorston

¿Por qué occurre la retinopatía diebética y cómo podemos detenerla?Zoe Ockrim

Reconocimiento y control de la retinopatía diabéticaAnthony HallCataratas y retinopatía diabéticaJames Rice

Si alguien me lo hubiese dichoKariya Lewis

Retinopatía diabética (RD): control y derivación

Planifi cación de servicios para la retinopatía diabética:

lecciones desde América LatinaFernando Barria Von-Bischhoffshausen, Francisco Martínez Castro,Pedro Gomez-Bastar

Servicio móvil integrado para la retinopatía diabética en zonas ruralesMohita Sharma, Anindya S Chakrabarty, Pavan Rathi, RC Sharma, Pratibha Goel

DPC: póngase a prueba

Cómo limpiar párpadosSue StevensRetinopatía diabética: la importancia del tamizajeMiriam Rafaela CanoValor de la educación en la prevención de la retinopatía diabéticaDr. Francisco Martínez Castro

INTERCAMBIOUso de un encendedor para calentar un cauterio

NOTICIAS Y ANUNCIOS

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VOLUMEN 5 NÚMERO 10 SEPTIEMBRE 2012

REVISTA SALUD COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

Apoya a VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión

La Revista es producida en colaboración con laOrganización Mundial de la Salud

Continuación. Salud Ocular Comunitaria

R E V I S T A Afortunadamente, debido a la demora de diez a veinte años en el inicio de la RD, aún contamos con una pequeña posibilidad de introducir los sistemas, el equipamiento y los recursos humanos ahora, para poder tratar, y siempre que sea posible prevenir, una epidemia de RD que tiene mayor probabilidad de afectar a los países más pobres dentro de aproximadamente una década.

Muchos de los lectores de esta revista son enfermeras oftálmicas o ayudantes médicos, y es posible que algunos de ellos piensen que la RD es un problema complicado que debería ser abordado por los directores de los programas o los oftalmólogos. No obstante, en su mayoría todos los trabajadores del cuidado ocular y sus colegas del cuidado de la salud pueden hacer algo sobre la RD, al respaldar cada uno de los siguientes elementos:

la prevención de la diabetesel diagnóstico precoz de la diabetesel control correcto del azúcar en la sangre y de la presión arterial entre personas que padezcan de diabetesel diagnóstico precoz de la RDla remisión para el tratamiento.

Prevención de la diabetes. En el nivel de

atención primaria, podemos enfatizar la importancia de tener una dieta saludable y de hacer ejercicio, dado que el incremento de la obesidad tiene bastante que ver con el aumento de la diabetes. Los trabajadores de la salud ocular deberían trabajar en conjunto con otros trabajadores de la salud para enfatizar que la diabetes – y la retinopatía diabética – se pueden prevenir al tomar decisiones de estilos de vida más saludables. Diagnóstico precoz de la diabetes. Las personas que hoy en día están ciegas por causa de la RD son las mismas personas a quienes no se les diagnosticó la diabetes o quienes tuvieron escaso control de la enfer-medad hace diez años. Sabemos que el

diagnóstico precoz de la diabetes, seguido de un buen control del azúcar en la sangre y de la presión arterial reducirá la incidencia de la RD (ver página 4). No obstante, muchas personas desconocen que tienen diabetes: la encuesta nacional sobre ceguera y deficiencia visual llevada a cabo recientemente en Nigeria determinó que casi la mitad de

todos los participantes que tenían valores de azúcar en la sangre altos desconocían estar enfermos de diabetes. En aquellos lugares en los que se cuenta con un sistema para tratar la diabetes y sus complicaciones debemos, en consecuencia, poner más empeño para encontrar personas con diabetes y mejorar su cuidado (ver página 16). Un ejemplo podría ser llevar a cabo exámenes rutinarios de orina y de glucosa en sangre en todos los pacientes

“La diabetes – y la

retinopatía diabética

– se pueden evitar al

tomar decisiones de

estilos de vida más

saludables”

Tabla 1. Incremento en el número de personas con diabetes: 2010–2030

Cortesía de Zoe Okrim. Datos tomados del Diabetes Atlas de la FID (Federación Internacional de Diabetes), 4ª edición, © International Diabetes Federation, 2009

2010 2030

Número de personas con diabetes

Prevalencia de la diabetes

Número de personas con diabetes

Prevalencia de la diabetes

Incremento en el número de personas con diabetes

Región Millones % Millones % %

Europa 55,2 6,9 66,2 8,1 20,0

Norteamérica y el Caribe

37,4 10,2 53,2 12,1 42,4

Oriente Medio y África del Norte

26,6 9,3 51,7 10,8 93,9

América del Sur y Central

18 6,6 29,6 7,8 65,1

Pacífico occidental (incluida China)

76,7 4,7 112,8 5,7 47,0

Asia sudoriental (incluida India)

58,7 7,6 101 9,1 72,1

África subsahariana 12,1 3,8 23,9 4,7 98,1

Total (promedio) 284,6 (6,4) 438,4 (7,7) 54,0

Elmien Wolvaardt Ellison

Dr. Van C. Lansingh

Dr. Nick AstburyProf. Allen FosterDr. Clare GilbertDr. Ian MurdochDr. GVS MurthyDr. Daksha PatelDr. Richard WormaldDr. David Yorston

Dr. Joan McLeodDr. Andrea ZinDr. Miriam CanoDr. Nelson Rivera

Catherine Cross (infraestructura y tecnología) Dianne Pickering (enfermería oftálmica)

William J. Stewart (coordinador edición español)Fenómeno Estudio de Diseño Py. (diseño edición español)Ana Laura Segovia (traducción al español)

Community Eye Health Journal, Internacional Centre for Eye Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, London WC1E 7HT, UK.

+44 207 612 7964/ 72+44 207 958 8317

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Dr. Juan Batlle

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

con cataratas. Control correcto del azúcar en la sangre y de la presión arterial. Incluso cuando la mejora en el control del azúcar en sangre y de la presión arterial de un paciente puede estar fuera de nuestra área de experiencia, podemos aconsejar a nuestros pacientes acerca de la importancia de llevar un buen control y darles apoyo al asegurarles que estamos trabajando conjuntamente con los médicos y los especialistas en diabetes. Deberíamos aprovechar cada oportunidad para reforzar el mensaje de que un buen control en el presente puede compensar en el futuro. Diagnóstico precoz de la RD. En todo aquel lugar en que se disponga de un tratamiento para la RD, los trabajadores del cuidado de la salud deben reforzar los siguientes mensajes al trabajar con pacientes diabéticos:

La diabetes puede causar ceguera.Las etapas tempranas solo son detecta-bles mediante un examen de retina.Todas las personas con diabetes deberían hacerse un examen de retina anual para poder diagnosticar y tratar la enfermedad de manera precoz.

Si todos nosotros aprovecháramos cada contacto con cada paciente diabético para reforzar estos mensajes, entonces tendríamos la seguridad de que habría una disminución en el riesgo de padecer ceguera debido a la RD.

Para los oftalmólogos y los planificadores de salud, existe una necesidad urgente de asegurar que las redes y los recursos para la remisión de la RD están disponibles. Es imposible e innecesario brindar tratamiento con láser en cada una de las clínicas oftalmo-lógicas. Sin embargo, cada una de las clínicas oftalmológicas necesita saber a dónde enviar a aquellos pacientes que necesitan el tratamiento con láser. Los programas de residencia oftalmológica

deberían garantizar que en sus programas de estudio se haga énfasis sobre las enferme-dades que serán la causa más importante de ceguera en el futuro. Aunque no todos los oftalmólogos tratarán la RD, todos deben saber cómo reconocerla y cuándo derivar a los pacientes para recibir tratamiento.

Uno de los desafíos en el tratamiento de la RD es que requiere el asociarse con diversos trabajadores del cuidado de la salud, tanto para encontrar personas con diabetes como para brindarles el cuidado ocular que necesitan. Debemos fomentar alianzas con los médicos, los podólogos, los dietistas, los farmacéuticos y todos los otros trabajadores de la salud y legisladores involucrados en el cuidado de los pacientes con diabetes. Dependeremos de ellos para animar a sus pacientes a que se hagan exámenes de vista anuales y debemos devolverles el favor motivando a los pacientes que visitamos a mantener un control correcto de la diabetes y de la presión arterial. Cada trabajador de la salud ocular puede participar al comunicarse con otros trabajadores de la salud y establecer las redes que serán de vital importancia en la prevención de la ceguera por causa de la RD.

En esta edición hemos intentado convertir las complejidades de la RD en algo relativa-mente sencillo, de modo que todos los traba-

jadores de la salud ocular tengan una idea clara de lo que es la RD y a qué se asemeja. Esperamos que el sistema relativamente fácil de clasificación de la RD que figura en la página 12 les ayude a decidir quién debe recibir tratamiento para la vista y quién no. También hemos intentado brindar unas pautas claras para el tratamiento, basadas en la mejor evidencia disponible (ver pág 5).

No existe una única solución a la RD que se pueda aplicar a cada comunidad a nivel mundial. Del mismo modo que con VISIÓN 2020, los resultados se lograrán al desarro-llar programas a nivel local, que tengan en cuenta las condiciones y los recursos que existen en cada zona. Hemos incluido algunas pautas y un estudio de caso de un programa para la diabetes (ver página 17), no como un modelo a seguir en detalle, sino para ayudarle a pensar acerca de cómo obtendría las mismas cosas en su propio distrito, clínica o aldea.

Si existiera un solo mensaje contenido en esta edición de la revista, sería el siguiente: la diabetes y la RD son un asunto de todos. No debemos dejarlas solamente en manos de los especialistas, ya sean éstos especia-listas en diabetes o en enfermedades de la retina. En el futuro, cada uno de los trabaja-dores de la salud tendrá que contribuir en la prevención, la detección y el tratamiento de la diabetes y de la retinopatía diabética.

Los niveles de azúcar en la sangre son controlados mediante la insulina, una hormona secretada por las células del páncreas. En la enfermedad de diabetes, ésta controla que el mecanismo no se descomponga, lo que lleva a altos niveles de glucosa en sangre. La diabetes de tipo 1 es poco frecuente. Ocurre por la destruc-ción de las células que secretan insulina en el páncreas y actualmente no existen medios para predecirla o prevenirla. Se da en personas jóvenes y tiene un comienzo abrupto. Este tipo de diabetes siempre requiere un tratamiento con inyecciones de insulina.

Se inicia gradualmente y puede ser absolutamente asintomática. Hasta hace poco, se pensaba que la diabetes afectaba solo a personas mayores de 40 años de edad, pero ahora se ha descubierto en muchos pacientes más jóvenes, en parti-cular asociada a la obesidad. En la mayoría de las personas, la diabetes de tipo 2 se relaciona con la obesidad y se puede prevenir, y con frecuencia controlar, mediante la pérdida de peso y el ejercicio. No todas las personas con diabetes del tipo 2 requieren insulina. Algunas pueden ser tratadas con píldoras y otras puede que solo necesiten perder peso para recuperar el control del azúcar en sangre.

Ambos tipos de diabetes, el 1 y el 2, representan enfermedades graves. En ambas formas, los elevados niveles de azúcar en sangre causan complicaciones, la mayoría de las cuales se deben al daño en los pequeños vasos sanguíneos. Esto

causa la retinopatía diabética, la enfer-medad renal y la ulceración del pie, lo que deriva en la amputación. Además, el azúcar en la sangre elevado incrementa el riesgo de obstrucción de los vasos sanguíneos más grandes, lo que conduce a apoplejías y a infartos.

En la retinopatía diabética (RD), los pequeños vasos sanguíneos dañados filtran hacia la retina y la parte posterior del ojo. Más tarde, los vasos sanguíneos se obstruyen, lo que lleva a la formación de nuevos vasos sanguíneos anormales. Estos nuevos vasos son frágiles y pueden sangrar hacia el gel vítreo; también pueden tirar de la retina, causando el desprendimiento de ésta. Si los vasos sanguíneos se dañan en la parte central de la retina, esto causa la maculopatía diabética, que se caracteriza por la inflamación de la retina (edema macular).

Todos estos cambios pueden dañar la visión de manera permanente y finalmente conducir a la ceguera, a menos que el paciente reciba un tratamiento (principal-mente tratamiento con láser). Incluso entonces, el tratamiento solo se detendrá o disminuirá la enfermedad – no se puede enmendar el daño causado al ojo o a la visión del paciente.

Todas las personas que paceden diabetes desarrollarán al final algún grado de RD, más frecuentemente al cabo de diez años o más conviviendo con la diabetes. Los valores elevados de azúcar en sangre y la presión arterial incrementan el riesgo de desarrollar RD.

Comprender la diabetes y la retinopatía diabética

Todos los pacientes diabéticos deben realizarse un examen de retina por año. PARAGUAY

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3REVISTA SALUD COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

¿Por qué ocurre la retinopatía diabética y cómo podemos detenerla?

La retinopatía diabética (RD) es una complicación de la diabetes. Podemos evitar la RD previ-niendo la diabetes (prevención primaria) y mejorando el control de la diabetes para retrasar el inicio, y reducir la gravedad de la RD (prevención secundaria).

Poco puede hacerse para prevenir la diabetes tipo 1. Su causa es incierta y no hay pruebas de que alguna interven-ción pueda prevenirla.

La gran mayoría de los 300 millones de personas con diabetes tiene diabetes tipo 2, que a menudo es evitable. Existen buenas evidencias de que los cambios en el estilo de vida, tales como bajar de peso, aumentar la actividad física e ingerir más frutas y verduras, pueden dar lugar a una reducción significativa de la incidencia de diabetes tipo 2.

Dado que la diabetes produce deterioro de la visión, deberíamos trabajar con los programas de salud pública existentes y también asegurarnos de que la diabetes sea incluida en nuestros programas de atención ocular. Los profesionales de atención ocular se valen de toda oportunidad posible para reforzar los mensajes de salud pública referidos a evitar la obesidad y a realizar ejercicio con regula-ridad, y asesoran a los pacientes acerca de la pérdida de peso y la dieta, siempre que sea posible. Además, el aporte de nuestros especialistas puede ser valioso para la campaña de salud pública, puesto que evitar la ceguera podría ser una poderosa motivación para que las personas modifiquen su estilo de vida para bien.

Un buen control del azúcar en la sangre (glucémico) puede reducir el riesgo de retino-patía en cualquier persona que tenga diabetes.

Diabetes tipo 1: El ensayo Diabetes Control and ComplicationsTrial (“Control y Complicaciones de la Diabetes”) realizó el seguimiento de dos grupos de personas con diabetes tipo 1: uno con tratamiento inten-

sivo para controlar la glucemia y otro tratado con la terapia habitual. Tras nueve años, los investigadores hallaron una reducción del 26% en el riesgo de desarrollo y progresión de RD en el grupo con tratamiento intensivo.

Diabetes tipo 2: El estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido United Kingdom Prospective Diabetes Study (conocido como UKPDS por sus siglas en inglés), publicado en 1997, mostró que el control estricto de la glucemia reducía el riesgo de progresión de

la retinopatía y la necesidad de tratamiento con láser en las personas con diabetes tipo 2. Este estudio mostró una reduc-ción del 16% en el riesgo de ceguera legal en el grupo con tratamiento intensivo en comparación con la terapia habitual a los diez años.

No obstante, en la práctica el control glucémico perfecto es inalcanzable en los pacientes con diabetes tipo 1 debido al riesgo de hipoglucemia imprevisible. En la diabetes tipo 2, la mayoría de los pacientes no logran un control estricto y, en caso de conseguirlo, éste tiende a deteriorarse con el paso del tiempo.

En los pacientes con alta presión arterial (hipertensión), el control de la presión arterial puede reducir el riesgo de desarrollar RD. El estudio UKPDS dividió al azar pacientes hipertensivos con diabetes en dos grupos diferentes:

Control estricto de la presión arterial (<150/85 mmHg) predominantemente con un fármaco betabloqueante o un inhibidor de la enzima de conversión de la

angiotensina (ECA), más otros agentes, de ser necesario.

Control menos estricto de la presión arterial (<180/105 mmHg) sin utilizar betabloqueantes o inhibidores de la ECA.

Tras siete años, hubo una reducción del 35% en la progresión de RD en el grupo con control estricto de la presión arterial. Después de nueve años, el grupo con control estricto de la presión arterial mostró una reducción del 47% en el riesgo de pérdida de la visión moderada y una reducción del 35% en la necesidad de tratamiento con láser. El estudio no halló beneficio del inhibidor de la ECA (captopril) en compara-ción con el fármaco betablo-

queante (atenolol). Varios estudios extensivos han analizado

el efecto de inhibidores de la ECA por separado en pacientes con diabetes. No obstante, el efecto en la RD ha sido, en el mejor de los casos, un resultado secundario y no existe evidencia claras de que un método para reducir la presión arterial sea superior a otro en términos de efectividad para ralentizar la progresión de la RD.

Los ensayos de retinopatía diabética con candesartán Diabetic Retinopathy Candesartan Trials (DIRECT, su acrónimo en inglés) fueron grandes ensayos aleatorizados para evaluar si reducir la presión arterial en los pacientes diabéticos reducía la incidencia/progresión de la RD. Los ensayos mostraron que no tenía efecto ni en la incidencia ni en la progresión.

Actualmente, las terapias establecidas para la RD reducen la progresión de la enfer-medad y estabilizan la agudeza visual. Sólo en raras ocasiones estas terapias llevan a una mejoría de la visión. Tratar la RD puede ser costoso. Cada paciente requiere además un control mensual, lo que aumenta en gran medida la cantidad de visitas médicas.

La mejor y más asequible atención que podemos proporcionar a las personas con diabetes es la prevención secundaria para reducir la incidencia de la RD mediante el buen control de la glucemia y la presión arterial. Esto sólo puede lograrse si hay colaboración con los médicos y una buena comunicación entre los profesionales de la atención ocular y los pacientes. Estas medidas no solamente disminuirán la incidencia y la progresión de la RD, sino también las demás complicaciones de la diabetes, y serán beneficiosas para todos los pacientes con diabetes.

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Oftalmóloga especialista en retina, Moorfields Eye Hospital, City Road, London, EC1V 9PD

“Evitar la ceguera

podría ser una

poderosa motivación

para que las personas

modifiquen su estilo

de vida para bien”

Una voluntaria controla la glucemia de un paciente en un consultorio oftalmológico. FIJI

4 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

Reconocimiento y control de la

retinopatía diabética

Ex jefe del Departamento de Oftalmología, Kilimanjaro Christian Medical Centre, Tanzania. Correo electrónico: abhall@kcco.net

La detección y el diagnóstico de la retinopatía diabética no son complicados. Existen síntomas clínicos que pueden observarse con un oftalmoscopio o un microscopio para el estudio de la córnea y una lente de 90 ó 78 dioptrías.La retinopatía diabética puede tratarse. Por lo general, el tratamiento estabiliza la visión, pero la visión perdida no puede recuperarse. En la maculopatía diabética se demostró que las inyec-ciones láser o anti VEGF funcionan. Las inyecciones intraví-treas no son efectivas para la mayoría de los paciente

El tratamiento láser debería usar puntos pequeños y la potencia suficiente para producir una reacción visible.La retinopatía proliferativa se trata mejor con láser panre-tinal. El error más habitual es la falta de tratamiento, y el láser debería aplicarse hasta que se produzca una regresión de los vasos nuevos o no haya espacio para más trata-miento.La vitrectomía es útil para la hemorragia vítrea y para las complicaciones posteriores de la retinopatía proliferativa. El tratamiento previo con bevacizumab reduce el riesgo de complicaciones quirúrgicas.

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Figura 4. Vasos sanguíneos nuevos, la característica clave de la retinopatía diabética proliferativa

Figura 5. Hemorragia prerretiniana, uno de los síntomas de la retinopatía diabética proliferativa

Figura 1. Hemorragias (‘manchas’ rojas irregulares, más grandes) y microaneurismas (‘puntos’ redondos, pequeños)

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Figura 2. Alteraciones venosas, es decir, calibre irregular (‘espesor’) de las venas

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Figura 3. Anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA). Los círculos muestran la forma distorsionada y extraña de estas anomalías.

vasos sanguíneos nuevos que crecen hacia la superficie vítrea posterior desde la retina o disco óptico (Figura 4)hemorragias vítreas o prerretinianas (Figura 5)fibrosis desprendimientos retinales.

Continúa al dorso

El control de la retinopatía diabética (RD) depende del reconocimiento exacto o la clasificación de los diversos tipos de RD y de saber qué tratamiento se debe administrar al paciente.

La RD tiene síntomas clínicos que pueden observarse con un oftalmoscopio o un microscopio para el estudio de la córnea y una lente de 90 ó 78 dioptrías. La ventaja del microscopio para el estudio de la córnea es que permite visualizar la retina con ambos ojos. La visión estereoscópica proporciona una sensación de profundidad que contri-buye al diagnóstico, especialmente de edema macular. Otros dispositivos para el diagnóstico de RD son la fotografía del fondo de ojo, la angiografía de fluoresceína y la tomografía de coherencia óptica (véase el cuadro en la página 7).

1Los síntomas clínicos de la RD no prolifera-tiva son:

hemorragias (Figura 1)microaneurismas (Figura 1)alteraciones venosas (Figura 2)anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA) (Figura 3)

La RD proliferativa puede exhibir los mismos síntomas clínicos que la RD no proliferativa. Sin embargo, la característica clave de la RD son vasos sanguíneos nuevos que crecen hacia la superficie vítrea posterior desde la retina o disco óptico (Figura 4).

Los vasos sanguíneos nuevos dañan la vista debido a hemorragias (Figura 5) o al formar capas de membranas fibrovasculares que pueden provocar desprendimientos de la retina. Los desprendimientos de la retina ocurren cuando el tejido fibrovascular se contrae y retira la retina del coroide subya-cente. Si esto afecta a la mácula, se perderá la visión central. Los síntomas clínicos de la RD proliferativa incluyen:

5REVISTA SALUD COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

3La maculopatía diabética se produce cuando la RD afecta la parte central de la retina. Los vasos sanguíneos tienen filtraciones, lo que provoca el edema macular diabético (infla-mación de la retina).

El estudio para el tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS) definió el edema macular clínicamente significativo (CSMO)1 como la etapa en la que el ojo necesita tratamiento para evitar la pérdida de la visión. La definición depende del reconoci-miento de lo siguiente:

aumento y exudación retinal (Figura 6) a 500 micrones de la fóvea o dentro de ella (dentro de un tercio del diámetro del disco).zonas más grandes de aumento retinal (un diámetro o más del disco), si se produce dentro de un diámetro de un disco de la fóvea.

El aumento retinal puede observarse única-mente usando un estereoscopio. Por lo tanto, por razones prácticas, se deben buscar otras marcas más fácilmente visible de edema macular, como exudados dentro del diámetro de disco de la fóvea.

Los vasos sanguíneos en la parte central de la retina también pueden verse bloqueados (cierre capilar), lo que provoca isquemia macular. La isquemia macular se produce cuando no hay suficiente suministro sanguíneo hacia la mácula. Esto perjudica el funcionamiento normal de la retina, lo que provoca visión reducida.

No existe tratamiento efectivo para la isquemia macular, pero es importante reconocerla de modo que no se pierda el tiempo y el dinero del paciente con trata-mientos no efectivos como el láser o el factor de crecimiento endotelial antivascular (anti VEGF).

Si bien la isquemia macular únicamente puede diagnosticarse concluyentemente mediante la angiografía fluoresceínica (ver cuadro de la página 7), debe sospechar si se cumplen las siguientes condiciones:

disminución de la agudeza visual evidencia de isquemia retinal, por ejemplo, puntos de algodón (Figura 7) o manchas de hemorragiano hay un edema macular en la fóveano hay otra causa para la disminución de la visión (por ejemplo, cataratas, error refrac-tivo

Las dos principales opciones de tratamiento de la RD proliferativa son la fotocoagulación de láser panretinal y la vitrectomía diabética.

La fotocoagulación panretinal (FPR), o láser de dispersión, es la principal forma de trata-miento para la retinopatía diabética prolifera-tiva.

El objetivo del láser es inducir una regre-sión de los vasos sanguíneos nuevos (es decir, detener su crecimiento y reducirlos). Debe administrarse con suficiente anticipa-ción y cubrir suficiente retina para inducir la regresión de los vasos que provocan las complicaciones de la hemorragia vítrea y el desprendimiento de la retina.

El estudio de retinopatía diabética deter-minó una reducción del 50% en la pérdida de la visión grave después de una FPR en pacientes con vasos nuevos en el disco óptico.1

La vitrectomía está indicada para la retino-patía diabética proliferativa en las siguientes condiciones:

hemorragia vítrea que no se eliminahemorragia prerretinal (o subhialoide)amenaza de desprendimiento retinal o que involucre la máculadesprendimiento de regmatógeno o retina combinadoproliferación fibrovascular grave progresiva a pesar de un FPR adecuado.

Actualmente, la vitrectomía para el edema macular diabético se reserva para pocos pacientes que tienen tracción vítrea en la mácula.2

Esta técnica constituye una parte impor-tante del tratamiento de retinopatía diabética proliferativa y conduce a la mejora o estabili-zación de la visión en el 90% de los pacientes.1,2 Se cortan y aspiran la sangre y el vítreo, y se extraen las membranas que provocan el desprendimiento de la retina. Esto puede realizarse seccionando las membranas o mediante delaminación; es decir, extrayendo todo el cristalino posterior y las membranas fibrovasculares asociadas separándolas de la superficie de la retina.

En países donde no se realizan revisiones, muchas personas presentan desprendi-

miento de la retina de la mácula antiguos. El resultado de la vitrectomía diabética en dichos ojos no es tan satisfactorio. En un entorno de pocos recursos, debe darse prioridad a aquellos con mejor pronóstico.

Merece la pena aplicar un tratamiento previo con bevacizumab intravitreal, antes de la vitrectomía. 3 Cochrane expone que, de los seis ensayos controlados aleatorios que revisó, el tratamiento previo con 1,25 mg de bevacizumab intravitreal dio como resultado operaciones más breves con menos endodiatermina y hemorragia intraopera-toria. La reabsorción de sangre postopera-toria fue considerablemente más breve. La agudeza visual mejor corregida final fue considerablemente mejor.

El efecto de bevacizumab intravitreal en la neovascularización es rápido. Los primeros efectos pueden observarse a las 24 horas. El mejor momento para una inyección preope-ratoria parece ser de 5 a 7 días antes de la operación.

En una parte de los pacientes, el bevaci-zumab intravitreal preoperativo puede conducir a la limpieza de la hemorragia vítrea, evitando, por lo tanto, la cirugía.

La maculopatía diabética es la principal causa de la pérdida de visión entre los pacientes con diabetes. El tratamiento incluye corticoides, factor de crecimiento endotelial antivascular (anti VEGF) y láser.

En el ensayo de Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, se comparó el trata-miento con inyecciones intravitreales de corticoide acetónido de triamcinolona con el tratamiento estándar con láser. Si bien hubo mejoras a corto plazo en la agudeza visual con acetónido de triamcinolona intravitreal (IVTA), dichas mejoras no fueron duraderas. El láser fue más efectivo y tuvo menos efectos secundarios que el IVTA. Los efectos secundarios del IVTA incluyeron formación de cataratas y aumento de la tensión intrao-cular. Recientemente, el mismo grupo descubrió que había una excepción. En ojos seudofáquicos, el IVTA y el láser precoz parecieron ser más efectivos que el láser solo.4

Los niveles VEGF aumentan en el vítreo y la retina en pacientes con retinopatía diabética. Los fármacos más recientes anti VEGF que se evaluaron en el tratamiento de la maculo-patía diabética son ranibizumab2 (Lucentis) y bevacizumab5 (Avastin). Dichos ensayos demostraron un beneficio con ranibizumab intravitreal y bevacizumab en pacientes con aumento foveal.No obstante, las inyecciones de ranibizumab intravitreal cuestan cerca de 1.200 dólares estadounidenses y los pacientes del estudio recibieron ocho o nueve inyecciones durante el primer año (un coste de cerca de 10.000 dólares estadounidenses por paciente, al

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Figura 6. Los exudados. Este es un ejemplo de exudados circinados, que son circulares en apariencia.

6 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

año). El bevacizumab intravitreal es más económico. Podemos ofrecer a los pacientes una inyección de bevacizumab intravitreal por apenas 25 dólares estadounidenses.

En la práctica, el láser debe continuar siendo el pilar para el tratamiento de edemas maculares considerables desde el punto de vista clínico y el uso de inyecciones intravi-treales debería adaptarse a las necesidades de los pacientes individuales.

El estudio Tratamiento temprano de la retino-patía diabética comparó el láser macular con la observación. Hubo una reducción del 50% en la pérdida visual moderada en el grupo que recibió láser (del 24% al 12%).

El protocolo recomendado es el siguiente:

Tratar exudados circinados (Figura 6) con láser focal, blanqueando la retina en el centro del exudado. No es necesario enfocar microaneurismas individuales. El edema macular difuso se trata con láser en cuadrículas en el área de grosor. Las quemaduras deben estar a un ancho de una quemadura de una a otra, usando un tamaño de punto de 75 a 125 micrones, una duración de 20 a 50 milisegundos. No use el modo de repetición.Comience usando una potencia baja, alrededor de 150 milivatios, y aumente la potencia hasta lograr el límite deseado. Intente producir un cambio de color de gris a color crema. Blanco significa que el láser está muy caliente y que debe reducirse la potencia. Tenga cuidado de no invadir la zona sin vasos foveales. Evite el tratamiento de microaneurismas perifoveales, dado que es posible que se aumente la disminución de capilares perifoveales (considere en su lugar bevacizumab intravitreal). La atrofia coriorretiniana provocada por las quema-duras, especialmente quemaduras intensas, dentro de los 300 a 500 micrones de la fóvea puede extenderse años después a la fóvea y provocar pérdida de la visión, especialmente en miopes. En pacientes con engrosamiento foveal establecido o que no respondan al láser, considere el bevacizumab intravitreal. En ojos pseudofáquicos, considere IVTA, pero observe la tensión intraocular con atención.

Las poblaciones de países con ingresos bajos y medios sostienen una agobiante carga de RD cegadora. Es necesaria la intercesión urgente por parte de los gobiernos para iniciar programas que aborden el problema. Mientras tanto, todos los programas de residencia deben proporcionar formación en las habilidades necesarias para controlar la RD, incluidas las investigaciones de interpre-tación y el suministro de láser y de otros tratamientos. Los cursos de reciclaje pueden programarse para quienes no están formados adecuadamente o quienes no hayan contado con el equipo necesario durante algún tiempo. Debemos interceder para obtener láseres y otro equipo necesario, donde haya un oftalmólogo capacitado.

Referencias

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4 Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, Bressler SB, Edwards AR, et al. Ensayo aleatorizado para evaluar rainbizumab además de láser inmediato o postergado o láser inmediato más triamcinolona para el edema

macular diabético. Ophthalmology 2010;117:1064-77.

5 Soheilian M, Ramezani A, Obudi A, Bijanzadeh B, Salehipour M, Yaseri M, et al. Ensayo aleatorizado de bevacizumab intravitreal solo o combinado con triamci-nolona en comparación con fotocoagulaicón macular en edemas maculares diabéticos. Ophthalmology 2009;116:1142-50.

Fotos

a Reproducidas con autorización de University of Wisconsin Fundus Photograph Reading Center, Madison, WI. http://eyephoto.ophth.wisc.edu

b Grosso A, Veglio F, Porta M, Grignolo FM, Wong TY. Segunda parte de retinopatía hipertensiva: algunas respuestas, más preguntas. Br J Ophthalmol

La retinopatía diabética (RD) puede diagnosticarse simplemente mediante un examen clínico si usted es capaz de examinar la retina con un microscopio para el estudio de la córnea. Con el microscopio, puede detectar hemorra-gias, vasos nuevos, exudados y espesa-miento de la retina debido a un edema. Si el diagnóstico puede hacerse clínicamente, ¿son necesarias las investigaciones?

Las fotos son proba-blemente la investiga-ción más útil. El costo de las cámaras de fondo de ojo es todavía elevado, pero se están volviendo más rentables y la calidad de las fotos mejora continuamente. Además, son fáciles de usar. El uso más valioso de la fotografía es en los pacientes con maculopatía diabé-tica o con vasos nuevos que tienen trata-miento láser. A menudo, el láser permite la cura total y los exudados y los vasos nuevos desaparecen. Sin embargo, a menudo no se disuelven por completo. Si solo examina al paciente de vez en cuando, es difícil recordar exactamente cómo se veía la retina antes de que la tratara. Si bien puede observarse la retinopatía meses después del trata-miento láser, puede no estar seguro de si mejoró, empeoró o no cambió. Si tiene fotos para consultar, puede estar seguro de si algo cambió. Por supuesto, las fotos también son muy útiles para detectar la

RD y para el asesoramiento de los pacientes.

La angiografía fluoresceínica consti-tuye una técnica para examinar en detalle la circulación retinal. Mostrará las pérdidas que provocan la maculopatía exudativa y las áreas de capilares

bloqueados que provocan la maculopatía isquémica y la retino-patía proliferativa. Sin embargo, las inyec-ciones de fluoresceína presentan un pequeño riesgo (alrededor de 1:20.000) de una

respuesta alérgica grave, que puede ser fatal. No se deben administrar a menos que haya instalaciones de resucitación.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica relativamente nueva que usa láseres para escanear la retina y desarrollar una imagen tridimensional muy detallada. No solo detecta los edemas o inflamaciones de la retina, sino que los mide y esboza un mapa que muestra las áreas donde la inflamación es mayor. Es rápida, segura y no necesita inyecciones. Desafortunadamente, estas máquinas cuestan cerca de 50.000 libras esterlinas. En países con ingresos altos, la OCT y las fotos, en conjunto, son los medios más comunes para documentar e investigar la RD. A medida que las cámaras y las máquinas sean más renta-bles, también serán más usadas en países de ingresos bajos y medios.

Investigación de la RD: fotos, angiografía fluoresceínica y OCT

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7REVISTA SALUD COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

Cataratas y retinopatía diabética

Al controlar las cataratas de un paciente con diabetes, debe recordar que la cirugía de cataratas puede empeorar la retinopatía diabética. Los ojos con retinopatía diabética no proliferativa de leve a moderada en el momento de la cirugía se consideran de menor riesgo. Aquellos pacientes que padecen retinopatía diabética proliferativa y no proliferativa grave sufren un riesgo mayor de enfermedad progresiva.1 Es posible que el edema macular clínicamente significativo (CSMO) presente en el momento de la cirugía progrese y que los ojos con CSMO tratados con anterioridad tengan un mayor riesgo de reincidencia. El riesgo de progre-sión aumenta si la operación es complicada por manipulación excesiva, pérdida vítrea o inflamación posoperatoria grave.

En el mejor de los casos, cuando la catarata no impide el tratamiento láser, debe lograr y mantener un control eficaz de la retinopatía y la maculopatía durante, al menos, tres meses antes de la cirugía.

La gravedad de la catarata, a menudo, evita un examen o tratamiento adecuado de la retina en pacientes con diagnóstico o sospecha de retinopatía diabética prolifera-tiva y no proliferativa grave. En este caso, debe proporcionar fotocoagulación panre-tinal durante el procedimiento o bien en el período posoperatorio temprano. Al realizar la fotocoagulación panretinal intraoperatoria con un oftalmoscopio indirecto, deben rellenar la cámara anterior con viscoelás-tico y colocar una sutura corneana. Complete la fotocoagu-lación panretinal antes de insertar la lente intraocular. Esto permi-tirá una cámara anterior estable y una vista óptima, en especial si anticipa las muescas de la periferia.

Si planea administrar un tratamiento láser con una lente de contacto en el período posoperatorio temprano, debe suturar la herida de catarata. Si todavía se considera peligroso usar una lente de contacto, entonces puede aplicarse el microscopio mediante una lente de no contacto de 78 ó 90 dioptrías. También puede usar láser indirecto para la fotocoagu-lación panretinal.

Si el paciente padece maculopatía diabé-tica o una retinopatía más avanzada, consi-dere la triamcinolona intravitreal o anti VEGF al final del procedimiento para reducir el

edema macular. La triamcinolona trata la inflamación que empeora el edema. El anti VEGF también reduce la inflamación retinal y puede mejorar los resultados visuales.2 Los corti-coides intravitreales pueden provocar aumento de la tensión

intraocular y los agentes anti VEGF aumentan el riesgo de complicaciones traccionales en los ojos con la proliferación fibrovascular. Debe aplicar láser macular para CSMO después de la operación.

En pacientes diabéticos, es muy impor-tante reducir la inflamación posoperatoria. Debe usar fármacos posoperatorios antiin-flamatorios sin corticoides tópicos además de las preparaciones de corticoides tópicos de rutina, en especial en los pacientes con edema macular preexistente.3

En resumen, los pacientes diabéticos con retinopatía diabética moderada a leve y sin maculopatía tienen un buen pronóstico después de la cirugía de cataratas. La

Consultor vitreorretinal, University of Cape Town, Division of Ophthalmology, Faculty of Health Sciences, H53 Old Main Building, Groote Schuur Hospital,Observatory 7925, South Africa. Correo electrónico: james.rice@uct.ac.za

“Debe recordar que la

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Considere la triamcinolona intravitreal o anti VEGF al final de la cirugía para reducir el edema macular.

retinopatía o maculopatía más avanzada debe tratarse al menos tres meses antes de la cirugía, si es posible. Si bien el láser es el tratamiento más reconocido, los agentes farmacológicos desempeñan una función importante en el control de estos pacientes. Además, es importante controlar los pacientes de alto riesgo durante el período posoperatorio.

Referencias1 Somaiya MD, Burns JD, Mintz R, Warren RE, Uchida T,

Godley BF. Factores que afectan los resultados visuales después de la facoemulsificación de incisión pequeña en pacientes con diabetes. J Cataract Refract Surg 2002;28(8):1364-1371.

2 Cheema RA, Al-Mubarak M, Amin YM, Cheema MA. Función de la cirugía de cataratas y la inyección de bevacizumab intravitreal en la prevención de la progre-sión de la retinopatía diabética: un estudio aleatori-zado prospectivo. J Cataract Refract Surg 2009;35(1):18-25.

3 Endo N, Kato S, Haruyama K, Shoji M, Kitano S. La eficacia del la solución oftálmica de sodio bromfenac en la prevención del edema macular cistoideo después de la cirugía de cataratas en los pacientes con diabetes. Acta Ophthalmol 2010;88(8):896-900.

8 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

Si alguien me lo hubiese dicho…

Los exámenes periódicos de retina son esenciales para identificar la retinopatía diabética y aplicar tratamiento con láser oportunamente antes de que haya una pérdida significativa de la vista. Este proceso se conoce como fotocoagulación de retina y es una parte fundamental del cuidado de todos los pacientes diabéticos. No obstante, no acudir a la clínica oftalmológica para la fotocoagulación se ha reconocido como un factor de riesgo independiente para un resul-tado visual pobre debido a la retinopatía diabética. 1

En el año 2005, llevamos a cabo un estudio cualitativo que involucraba grupos de interés y entrevistas en un área rural y urbana para identificar algunos de los motivos por los cuales los pacientes no acudían a los exámenes del ojo diabético. 2 Si bien nuestro estudio se realizó en el Reino Unido (RU), muchos de los hallazgos serán muy relevantes para las personas diabéticas dondequiera que éstas vivan. Dado que el RU brinda cuidado de salud para todos los ciuda-danos, el costo del tratamiento no constituyó un obstáculo en este estudio, pero tiende a serlo en aquellos lugares donde los pacientes tienen que pagar por el examen ocular y el tratamiento con láser.

Los obstáculos pueden clasificarse en tres áreas principales:

Creencias del pacienteActitud socialFactores habilitantes y deshabilitantes

Aunque la mayoría de los pacientes del RU sabían que la diabetes podría afectar a los ojos, muchos no eran conscientes de que podría provocarles deficiencia visual y ceguera. En parte, esto se debe a que los trabajadores de la salud eran muy reacios a utilizar la palabra “ceguera”. Además los pacientes no se daban cuenta de que sólo experimentarían síntomas una vez que la RD hubiese progresado demasiado y que el tratamiento sería más efectivo si se les administraba antes de que tuvieran síntomas. Algunos pacientes con diabetes de tipo 2 pensaban que ésta era “menos grave” que la diabetes del tipo 1 y que era poco probable que experimentaran problemas en la vista. Como resultado, creían que la fotocoagulación era innecesaria.Las expectativas de los pacientes con

respecto al tratamiento con láser eran altas y esperaban que mejorara su visión. Consecuentemente, con frecuencia se sentían desilusionados por los resultados, lo que conducía a una pérdida de confianza en los servicios de salud y, posteriormente, a no asistir a los tratamientos. Los pacientes describían frecuentemente el tratamiento con láser como doloroso y aterrador. A los doctores se les veía como poco compren-sivos, lo que también influía en que los pacientes no regresaran.

Los pacientes que no asistieron infor-maron de que temían descubrir el mal estado de su retinopatía. Algunos pacientes eran conscientes de que la evolución de la retino-patía estaba ligada a un control inadecuado del azúcar en sangre. No obstante, muchos no entendían que es inevitable desarrollar retinopatía después de haber padecido diabetes durante 20 años, independiente-mente de lo bien que se hayan controlado. Cuando estos pacientes fueron remitidos a la clínica oftalmológica, sintieron que esto se debía a que no habían logrado controlar la diabetes, lo que generó sentimientos de culpabilidad y baja autoestima.

Los hospitales eran vistos como lugares para enfermos; por lo tanto, para los pacientes que se sentían bien, acudir al hospital para el tratamiento periódico de su retina no era considerado un “comportamiento normal”. Mientras que la mayoría de las empresas parecían estar dispuestos a conceder tiempo libre para citas ocasionales, no lo hacían para acudir a citas de forma regular. Los pacientes sentían que, en última instancia, eso les haría perder su trabajo.

Los pacientes diabéticos tienen citas en diversos hospitales, la mayoría de las cuales son para seguimientos de rutina, y algunos pacientes elijen concurrir solos a los turnos que consideran esenciales. Con frecuencia esto significa que no acuden a la cita de fotocoagulación de retina.

Aquellos pacientes que cuentan con escaso apoyo familiar, o cuyos parientes tienen un conocimiento limitado sobre la enfermedad, eran menos propensos a acudir para exámenes oculares, dado que no constituía una prioridad para la familia como

En la zona rural, el principal obstáculo era el traslado desde y hacia la clínica, ya que el transporte público es escaso. A los pacientes con vehículo propio no se les permitía conducir debido al instilado de las gotas oculares dilatantes. En la zona urbana, esto era menos problemático debido a que los pacientes podían utilizar el servicio público de transporte.

Los tiempos de espera en la clínica se identificaron como un obstáculo tanto para los pacientes como para los que ofrecían el servicio. Los pacientes manifestaron que las demoras los hacían reticentes a pedirle al médico que les ayudara a comprender mejor la RD. También dificultaba que los amigos y parientes pudiesen acompañar a los pacientes o brindarles transporte.

Eye Unit, Castle Lane East, Bournemouth, Dorset BH7 7DW, Reino Unido

La diabetes afectará con el tiempo a los vasos sanguíneos de los ojos. Esto se denomina retinopatía diabética y puede derivar en deficiencia visual y ceguera.Controlar el azúcar en la sangre y la presión arterial puede reducir el daño que la diabetes puede provocar en los ojos. Sin embargo, con el tiempo sus ojos desarrollarán algunos cambios debido a la diabetes. Si desarrolla retinopatía diabética, no es su culpa.La retinopatía diabética en la mayoría de las personas no manifiesta síntomas: usted no puede saber si la tiene. Solo el examen de fondo de ojo puede determinarlo, por lo que debe hacerse examinar todos los años.La retinopatía diabética se puede tratar si se descubre en sus etapas tempranas. Si concurre para una fotocoagulación de retina o a las citas de la clínica y se hace el trata-miento cuando se lo recomiendan, es poco probable que se quede ciego.Si no asiste a la fotocoagulación de ojo diabético o a las citas que se le dan en la clínica, la retinopatía diabética puede avanzar muy rápido y afectar su visión. Si no se trata a tiempo, se puede quedar ciego. Los tratamientos modernos con láser y fármacos son muy efectivos para detener la pérdida de la visión. No obstante, el tratamiento no puede devolverle la visión que ya ha perdido.

Cosas que todo paciente diabético debería saber

El mayor factor de riesgo para la pérdida de la visión debido a la retinopatía diabética es la falta de asistencia a la fotocoagulación de retina o para recibir tratamiento.Muchas personas con diabetes no son conscientes de que la diabetes puede afectar a los ojos y no pueden entender por qué se necesita la fotocoagulación y el tratamiento precoz.La educación de los pacientes diabé-ticos es responsabilidad de todos los involucrados en su cuidado. No asuma que otra persona lo hará.Al proporcionar tratamiento con láser, sea comprensivo y explique al paciente que puede ser doloroso, pero tome la mayor precaución para que el paciente esté lo más cómodo posible.A todas las personas que tengan diabetes se les deberían enseñar las “Cosas que todo paciente diabético debería saber” (ver recuadro).

9

Residente, Royal Bournemouth Hospital

REVISTA SALUD COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

Nuestro estudio descubrió que el obstáculo más común era la falta de conciencia acerca de la enfermedad del ojo diabético y su trata-miento, lo que es coherente con otros estudios. Debido a que los programas de fotocoagulación de retina se han vuelto más comunes en países de bajos y medianos ingresos, la investigación preliminar 3 reali-zada en China, Zambia, Qatar y Paraguay ha demostrado de forma coherente que, funda-mentalmente, la falta de conciencia acerca de la gravedad de la enfermedad del ojo diabético y la necesidad de un tratamiento preventivo antes de que se desarrollen los síntomas son las razones principales por las que los pacientes no acceden a los servicios de cuidado ocular.

El estudio en Zambia, donde se acaba de establecer el cuidado del ojo diabético, reflejó que la mayoría de los pacientes desconocían las complicaciones que derivaban de la diabetes. Estaban atendiendo cuestiones mucho más básicas, como por ejemplo el modo de controlar el azúcar en la sangre. El estudio en China determinó que una cuarta parte de los pacientes se presen-taron por primera vez con un cuadro de retinopatía diabética avanzada y que la única variable independientemente asociada con la manifestación tardía era el nivel educacional bajo. En Paraguay y Paquistán, donde los programas han existido durante mucho tiempo, la falta de conciencia sigue siendo el obstáculo principal, seguido de cerca por la dificultad de acceder a los servicios, mucho más en las zonas rurales que en las áreas urbanas. La investigación llevada a cabo en Qatar, un estado árabe, puso de manifiesto el modo en que las actitudes sociales hacia las mujeres pueden llevar a crear diferentes obstáculos para acceder a los servicios de cuidado ocular. Los hombres manifestaron como obstáculo que estaban muy ocupados y que no había citas; las mujeres, en cambio, expresaron que era

una distancia demasiado larga para viajar solas o que no contaban con medios de transporte.

El próximo obstáculo más frecuentemente informado era el costo de la consulta y del tratamiento con láser4 , que siempre será un problema en aquellos lugares en los que la fotocoagulación y el tratamiento no estén subsidiados.

Parece que las creencias personales y las actitudes hacia la enfermedad del ojo diabé-tico son similares en el mundo, y la mejor manera de abordarlas es educando al paciente de manera correcta. Los provee-dores del cuidado ocular deben jugar un rol fundamental educando al paciente acerca de la enfermedad del ojo diabético (ver página opuesta). Nunca asuma que otros provee-dores de salud lo hayan ya hecho. La infor-mación que se dé acerca de la enfermedad del ojo diabético, la fotocoagulación y el tratamiento debe ser precisa, informativa y a su vez no debe ser intimidante. Con frecuencia se recibe mejor si se adapta al individuo. Los pacientes parecen benefi-ciarse al ver los cambios en sus propias imágenes de la retina, en donde sea posible.

En aquellas áreas donde se perciba que las creencias sociales y culturales acerca de la diabetes o de los servicios de cuidado ocular sean perjudiciales para que los pacientes busquen la ayuda sanitaria, las campañas en los medios de comunicación o de mercadeo podrían ser la mejor estrategia. Los pacientes recibirían la mayor influencia de sus familiares; por lo tanto, el incluirlos en sesiones de enseñanza, en las consultas y en las decisiones es fundamental para cambiar la conducta de los pacientes.

El propósito de la fotocoagulación de retina es evitar la pérdida de la visión, en particular

para aquellas personas que son menos propensas a acudir a los servicios de salud. En consecuencia, los servicios de fotocoagu-lación necesitan ser lo más accesibles posibles. Los obstáculos frecuentes que deben abordar los profesionales de la salud pueden incluir: el traslado de los pacientes, las demoras en la clínica, el tiempo limitado e inconveniente de los turnos, la escasa notificación o publicidad, el personal de salud que genera intimidación y el trata-miento láser doloroso.

Los pacientes no asisten a los programas de cuidado del ojo diabético si no comprenden la importancia que esto tiene y cuándo es apropiado hacerlo. Como provee-dores del cuidado de la salud debemos asegurarnos de que se transmita eficaz-mente la información correcta acerca de la RD y su tratamiento, tanto al paciente como a sus familiares. Si los pacientes vienen para la fotocoagulación, debemos hacer que pasen por esta experiencia de la manera más cómoda, eficiente, útil e indolora como sea posible para asegurarnos de que regresen periódicamente. Es posible superar estos obstáculos y al mismo tiempo contribuir a conservar la vista.

Referencias1 Rhatigan MC, Leese GP, Ellis J, et al. Blindness in patients

with diabetes who have been screened for eye disease. Eye 1999;13:166-9.

2 Lewis K, Patel D, Yorston D, et al. A qualitative study in the United Kingdom of factors influencing attendance by patients with diabetes at ophthalmic outpatient clinics. Ophthal Epidemiol 2007;14(6):375-380.

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4 Roy MS. Eye care in African Americans with type 1 diabetes: the New Jersey 725. Ophthalmology 2004;111:914-20.

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Largos tiempos de espera en la clínica puede hacer que algunos pacientes se muestren reacios a realizar un examen de retina. PARAGUAY

10 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

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13REVISTA SALUD COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

La Organización Mundial de la Salud alienta la promoción y el desarrollo de programas de prevención, detección y tratamiento de la retinopatía diabética (RD). Dichos programas deben identificar estrategias y tecnología efectivas que se puedan adaptar a la situa-ción de cada parte del mundo. Estos programas también deben ser monitoreados y mejorados de forma continua.

Las pautas tratadas en este artículo fueron desarrolladas por expertos reunidos durante los talleres celebrados por la subco-misión técnica latinoamericana de VISIÓN 2020 sobre RD y con el respaldo técnico de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO, por sus siglas en inglés). Aunque fueron desarrolladas para América Latina, esperamos que los principios que estas pautas contienen proporcionen un buen punto de partida para la planificación de

servicios de RD en otros países de bajos y medianos ingresos.

Antes de comenzar a planificar un programa de RD, es útil examinar dónde nos encon-tramos y a dónde queremos llegar:

¿Cuál es la necesidad de servicios (de prevención, diagnóstico y tratamiento) de RD en nuestra población?¿Qué servicios y recursos se requieren para satisfacer esta necesidad?¿Con qué servicios y recursos ya contamos y dónde no alcanzan a satisfacer esta necesidad?

Proceder de esta forma nos permitirá deter-minar nuestras metas y establecer las priori-dades a la hora de actuar.

Un programa para gestionar la RD debería incluir lo siguiente:

Buena comprensión de la prevalencia actual y proyectada de RD, para hacer posible la planificación de servicios de prevención, detección y tratamiento.Pautas clínicas con un sistema de clasifica-ción sencillo, intervalos de revisión recomendados y sugerencias de trata-miento.Una forma de identificar pacientes con diabetes y RD.Métodos de examen de retina que tomen en cuenta el equipamiento y los recursos humanos disponibles.Creación o identificación de centros de tratamiento con láser para tratamientos oportunos.Un programa de educación y prevención que llegue a toda la población.Defensa del programa para garantizar el respaldo de autoridades, educadores, médicos, endocrinólogos, etc.Sustentabilidad a largo plazo, mediante la recuperación de los costos o subsidios (véase un ejemplo de la India en el artículo de la página 17).

La prevalencia de RD puede ser difícil de calcular, y son pocas las estimaciones hechas en países de bajos y medianos ingresos. Se ha desarrollado una metodo-logía de sondeo denominada RAAB+DR (sus siglas en inglés) para calcular la prevalencia de RD en una población de modo rápido y asequible. La RAAB+DR se ha probado en México, Sudáfrica y Arabia Saudita, y en una edición futura de esta revista se discutirán los resultados y las recomendaciones.

En 1999 se calculó la prevalencia de RD en América Latina. Por iniciativa de la Asociación Panamericana de Oftalmología, se evaluaron 7715 pacientes con diabetes de 16 países. El estudio reveló que el 40,2% de los pacientes presentaba cierto grado de

RD, que el 17% necesitaba tratamiento y que, para mayor preocupación, el 35% nunca antes había sido examinado por un oftalmólogo. Un estudio poblacional reciente en México halló que la prevalencia de diabetes en personas de 50 o más años de edad era del 21%. Un total del 39% de los pacientes con diabetes tenía cierto grado de RD, el 16% tenía maculopatía diabética y el 8,6% presentaba RD proliferativa. A menos de la mitad de los pacientes con diabetes diagnosticada se les había aconsejado hacerse un examen ocular anual.

Es importante tener un sistema de gradua-ción o clasificación sencillo y fácil de usar para ayudar a estandarizar la gestión, la derivación, el tratamiento y el monitoreo apropiados de los pacientes con diabetes. En la página 12 de esta edición, hemos publi-cado un sistema de este tipo, basado en la escala clínica internacional de severidad de la RD y del edema macular diabético propuesta por el Consejo Internacional de Oftalmología (véase: Recursos útiles en la página 23).

Lo ideal es que haya un sistema de informa-ción efectivo que identifique personas con diabetes, que las avise para realizarse estudios de detección y que registre los resultados de los exámenes oculares y/o las derivaciones. En América Latina, debido a la fragmentación de sus muchos sistemas de cuidados para la salud, identificar pacientes con diabetes para un programa nacional o regional de detección plantea un intrincado desafío.

Todo programa de detección requiere criterios claros de derivación; solo los pacientes con retinopatía que cumplen con el umbral predefinido deberían ser derivados a un oftalmólogo. Además, debe haber algún control de calidad para garantizar que el programa de detección sea efectivo. En áreas donde existen los servicios, todos los pacientes diagnosticados con diabetes deben ser examinados. Si esto no es posible, deberíamos considerar concentrarnos en grupos de alto riesgo, con prioridad para las personas con diabetes tipo 1, las de 50 años o más, quienes hayan padecido diabetes tipo 2 durante más de diez años, las mujeres embarazadas con diabetes gestacional, y los pacientes con nefropatía (la cual puede ser detectada mediante análisis de captación de albúmina en orina).

Todo paciente con diabetes necesita

Planificación de servicios para la retinopatía

diabética- lecciones desde América Latina

Director de la Comisión para la Prevención de la Ceguera, Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO).

Director de la Subcomisión de Retinopatía Diabética, VISIÓN 2020, América Latina.

Asesor Médico de CBM y Director del Instituto de la Visión, Universidad de Montemorelos, Cabrera Nº 206, Colonia del Maestro, Montemorelos, NL México, CP 67510.

Un programa de retinopatía diabética (RD) implica más que el hecho de hallar pacientes en riesgo de padecer RD. Deben existir pautas consensuadas sobre quién debe ser examinado, derivado o tratado. Es esencial llevar un registro exacto de los pacientes con diabetes, lo cual puede ser difícil de desarrollar.Los métodos de examen retiniano deben ser precisos, rentables y causar mínima incomodidad para el paciente. En manos de un oftalmólogo, tanto la retinografía como el examen retiniano son exactos, pero la retinografía podría resultar más rentable a largo plazo. Es esencial contar con una red de derivación para garantizar que todo paciente diabético que resulte tener retinopatía severa reciba tratamiento con láser en caso de necesitarlo. Los oftalmólogos deben trabajar en íntima relación con los médicos y otros profesionales, para asegurar que todo paciente recibe la atención ocular apropiada y tratamiento para la diabetes para prevenir la ceguera.

14 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

exámenes de retina anuales, puesto que la patología es asintomática en sus estados iniciales, y porque el tratamiento precoz reduce tanto el riesgo de ceguera como el costo del tratamiento. Los métodos de detección incluyen lo siguiente:1 Examen de retina con lámpara de hende-

dura y lentes de mano tras la dilatación de la pupila. Este es el método de mayor especificidad (no tiende a clasificar erróneamente con RD a quien en realidad no la tiene) y sensibilidad (no tiende a omitir la RD en alguien que en realidad sí la tiene). No obstante, requiere mucho tiempo y, por lo tanto, es costoso.

2 Toma de una o dos retinografías de cada ojo con cámara no midriática. Este método logra una buena sensibilidad y especificidad. La retinografía con una cámara de fundoscopía digital es rápida y sensible. Aunque el precio de la cámara es elevado, puede reducir costos dado que solo los pacientes con hallazgos positivos son derivados a los oftalmólogos. Las imágenes pueden ser tomadas por técnicos, lo que permite a los oftalmó-logos examinar las retinografías perte-necientes a un gran número de pacientes en poco tiempo.

3 Utilización de un oftalmoscopio directo o indirecto. Este método ofrece menos sensibilidad pero es útil cuando no se tiene una lámpara de hende-dura o una lente.

La RD requiere un tratamiento precoz para ralentizar o detener la progresión de la enfer-medad. Lo más importante es un mejor control de la diabetes (página 4), especial-mente en pacientes con edema macular diabético. Los pacientes que tienen retino-patía establecida con riesgos para la visión requerirán tratamiento con láser. Los esteroides y la terapia con agentes anti-

factor de crecimiento endotelio-vascular (anti-VEGF) intravítreos se utilizan con terapia láser para el edema macular. La vitrectomía está indicada para las hemorragias vítreas que no aclaran y para el desprendimiento de retina por tracción.

Un programa de RD viable debe tener instalaciones, equipamiento, insumos, medicamentos y personal para suministrar todo lo antedicho.

La educación es una prioridad para la prevención de la ceguera debido a la retinopatía diabética. Debe contener mensajes claros para las personas con diabetes, sus familias, los trabajadores del ámbito médico y el público en general, además de las siguientes afirmaciones:

La RD es asintomática (no presenta síntomas) y conlleva un riesgo real de ceguera.Con exámenes de retina anuales, detección precoz y terapia láser inmediata, puede conservarse una visión normalUn control estricto de la diabetes y de la presión arterial reduce el riesgo de desarrollar retinopatía.

A nivel de atención primaria, la educación debería centrarse en el estilo de vida y la prevención de la diabetes mediante la dieta y el ejercicio. A nivel secundario, la educación debería instar a los pacientes a un mejor cuidado de sí mismos, incluyendo un mejor control de la glucemia y la presión arterial (véase el artículo de la página 4). La educa-ción también debería promover los exámenes oculares regulares para todas las personas diabéticas.

Son esenciales las herramientas de defensa de intereses o cabildeo. El cabildeo es el acto de alegar en nombre de una causa parti-cular, como por ejemplo, establecer un

nuevo programa de RD, con el objeto de influir en los que toman decisiones para que respalden esta causa. Cuando se planifica un programa de atención ocular, debe tener como meta el desarrollo de una solución que sea apropiada para la situa-ción local y que esté dirigida a la población con mayores necesi-

dades. Propóngase asegurar la mayor cober-tura, calidad de vida y sostenibilidad posibles a largo plazo.

Se necesita voluntad política para poner en marcha políticas de salud ocular, lo que se puede lograr gracias al cabildeo efectivo. Lo ideal es que el programa de atención ocular sea desarrollado por un grupo de trabajo en el que cada miembro participante en el proyecto se encuentre representado. Este grupo puede identificar a todo aquel que tome decisiones, cuyo apoyo será requerido,

e invitarlo a participar. Cuanto antes parti-cipen en el diseño de la solución los que toman las decisiones, tanto más proclives serán a apoyar el resultado y a realizar contri-buciones útiles. Esto convierte un obstáculo (“¿cómo conseguiremos su apoyo?”) en una oportunidad para colaborar.

Toda incapacidad actual de satisfacer la demanda existente de servicios oftalmoló-gicos es campo fértil para promover nuestros programas de RD. En América Latina, podemos enviar mensajes claros a las autori-dades sanitarias o a los legisladores como los siguientes:

4 La diabetes afecta de un 7 a un 10% de la población mayor de 20 años. A través de las pruebas de detección, podemos encontrar retinopatía en tantos como el 30% de los pacientes con diabetes, y el 5% de los pacientes diabéticos probable-mente necesiten terapia láser para reducir el riesgo de ceguera.

5 La diabetes irá en crecimiento en el futuro y tratarla precozmente es veinte veces más económico que hacerlo más tarde.

6 Los planes de salud ocular deben estar orientados a ayudar a las personas más vulnerables para lograr un acceso iguali-tario a la atención de la salud.

Es importante describir y publicar los resul-tados de los programas actuales y pasados de prevención de la ceguera. Publicar en revistas científicas ayuda a proporcionar evidencias que puede necesitar para convencer a quienes toman las decisiones. Persuadir a los medios de comunicación (periódicos, radio y televisión) para que luego escriban y hablen sobre estas evidencias crea una presión pública que también insta a actuar a aquellos que toman las decisiones.

En América Latina, la epidemia de diabetes y de RD plantea un desafío de tal magnitud para la salud de la población que no podemos gestionarla solos. A través del liderazgo de las sociedades de oftalmología de América Latina, los organismos suprana-cionales tales como la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO, por sus siglas en inglés), y otras organizaciones tales como la Organización Panamericana de la Salud (PAHO, por sus siglas en inglés) y la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB, por sus siglas en inglés), podemos forjar alianzas con los gobiernos nacionales. Estas alianzas, cuando se suman a las iniciativas de las organizaciones no gubernamentales, la industria oftalmológica y la sociedad civil, pueden ayudar enorme-mente a la puesta en marcha de planes nacionales para la detección y el control de la RD.

A nivel mundial, cualquier estrategia exitosa para abordar la RD requerirá estrecha colaboración entre todos los involucrados: Oftalmólogos, endocrinólogos, médicos, trabajadores de atención ocular de nivel medio, trabajadores asistenciales, especia-listas en salud pública, líderes comunitarios, políticos, pacientes diabéticos y el público en general.

Hay mucho por hacer, ¡pero juntos podemos hacerlo!

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15REVISTA SALUD COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

La prevalencia de diabetes entre los adultos de 30 ó más años de edad en las zonas rurales de la India es del 13,2%, casi el doble del promedio mundial en el año 2010. ¿Cómo se puede detectar, tratar y controlar mejor a estos individuos? Las comunidades rurales tienen acceso limitado a los servicios médicos, lo que da lugar a un control deficiente de la diabetes y la hipertensión. Como resultado, compli-caciones tales como la retinopatía diabé-tica (RD) también pueden ser más frecuentes en las zonas rurales que en las urbanas.

Para abordar con eficacia la RD en las zonas rurales de la India, debemos:

Identificar a las personas que tienen diabetes.Examinar sus retinas. Proporcionarles tratamiento con láser en caso de necesitarlo, lo suficientemente a menudo como para detener la progresión de la RD y preservar la visión.Controlar regularmente tanto a los pacientes que son tratados como a aquellos que no lo son.Asesorar a las personas sobre cómo evitar las complicaciones de la diabetes, inclu-yendo la retinopatía.

Esto puede ser muy difícil de lograr en las zonas rurales de la India, en las que es probable que los pacientes vivan lejos de los centros de tratamiento. Viajar puede ser difícil y caro, y puede también producir pérdidas de ingresos. Esto implica que, incluso si el tratamiento es gratuito, los pacientes no acudan a los exámenes de

retina anuales, y los que necesitan láser no se presenten para el seguimiento o para repetir el tratamiento tan frecuentemente como lo necesiten.

En las zonas rurales, los médicos locales atienden a las personas con diabetes, pero muchos de ellos no cuentan con las habili-dades o el equipamiento para detectar y derivar pacientes con posible RD. Muchos oftalmólogos podrían no sentirse seguros a la hora de examinar retinas e interpretar los resultados, y la mayoría no tiene capacita-ción en fotocoagulación ni acceso a un láser. Sin embargo, estos individuos son un recurso incalculable en la comunidad: tras ser capacitados y haber desarrollado las habili-dades necesarias, tienen el potencial de desempeñar un papel vital y rentable en un programa de RD.

El proyecto Nayantara (en hindi, “Nayan” significa ojo y “tara”, estrella) fue diseñado como un enfoque integrado para abordar los obstáculos a los que se enfrentan los

pacientes así como las limitaciones de los profesionales de la salud locales.

El proyecto cuenta con una unidad móvil de examen y tratamiento (Figura 1) que lleva una cámara de fundoscopía y un láser. Esta unidad, dotada con un oftal-mólogo y personal auxiliar, viaja a locali-dades predeterminadas en cinco distritos en Uttar Pradesh, visitando cada una de ellas una vez al mes. Este sistema trae un punto de diagnóstico y tratamiento de calidad cerca de los pacientes, y lo hace regularmente para garantizar que los pacientes puedan presentarse para el control y repetir el tratamiento con láser cuando lo necesiten. No obstante, el equipamiento es solo una

parte de la solución. El proyecto Nayantara se basa en las relaciones que el equipo ha desarrollado con los médicos, diabetólogos, oftalmólogos y otros trabajadores de la atención médica locales. Estos profesionales del ámbito de la salud derivan pacientes con posible RD a la unidad móvil para ser exami-nados y tratados, lo que supone un uso eficiente del tiempo y de las habilidades del equipo móvil.

El equipo desarrolla la capacidad local entrenando a los oftalmólogos participantes en el uso del equipamiento y en el diagnós-tico y tratamiento de la retinopatía diabética. La capacitación también se imparte a una variedad de trabajadores sanitarios, inclu-yendo promotores de salud y médicos de medicina general locales. Los médicos aprenden a realizar un examen ocular básico, incluyendo la identificación de signos de retinopatía diabética mediante un oftalmos-copio directo. También se les anima a comprar sus propios oftalmoscopios de

bolsillo.

Los costos operativos (aproximadamente 1.200 dólares estadounidenses al mes) son financiados con fondos externos durante los tres primeros años. Posteriormente, se prevé que los costos serán cubiertos por los ngresos generados por la unidad móvil, lo que torna el proyecto en económicamente sostenible.

El tratamiento se proporciona de forma gratuita a quienes no pueden pagar y a bajo costo a quienes pueden. Los pacientes con ingresos mensuales inferiores a los 30 dólares estadouni-denses tienen acceso al tratamiento de forma gratuita (este fue el caso de aproxi-madamente el 60% de los tratados en la

Servicio móvil integrado para la retinopatía

diabética en zonas rurales de la India

Líder del proyecto Nayantara y jefa de oftalmología

Consultor sénior en oftalmología

Jefe de proyecto Director Especialista sénior en oftalmología

Centro Oftalmológico Tiupati, C-8, Sector 19, Noida 201301, India.

La unidad móvil especialmente diseñada con aire acondicionado, completamente equipado con una lámpara de hendidura, analizador de campo visual, digital cámara fundus, láser, y el generador. INDIA

Un oftalmólogo local recibe capacitación práctica dentro del furgón móvil. INDIA

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Continúa al dorso

16 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

fase inicial del proyecto). Se generan ingresos adicionales a partir de pacientes particulares que son derivados para investi-gaciones utilizando algunos de los equipos más sofisticados de la unidad móvil, tales como escáners que miden la grasa corporal.

Todo ingreso generado se comparte entre los oftalmólogos locales y el equipo del proyecto: el oftalmólogo local recibe el 40% como incentivo para “ganar mientras aprende” y el resto de los ingresos (60%) contribuye al pago de los costos operativos.

El costo de capital del equipamiento que contiene la unidad móvil es de aproximada-mente 140.000 dólares estadounidenses. Éste tendría que ser reemplazado aproxima-damente cada siete años y se pagará con los ingresos generados en la unidad en los años siguientes.

Desde que el proyecto Nayantara comenzó en julio de 2010, la unidad móvil ha visitado regularmente 25 destinos con la participación de 98 oftalmólogos, 142 médicos generales y 102 trabajadores sanitarios. El equipo ha examinado a 6.498 pacientes diabéticos, quienes fueron derivados en su totalidad por profesionales de la salud locales. El equipo ha completado 2.267 proce-dimientos con láser y reali-zado angiografías con fluoresceína del fondo en 1.827 pacientes. Cada uno de estos exámenes y proce-dimientos también sirvieron de oportunidad para capacitar a oftalmólogos locales.

De los que requirieron tratamiento, el 95% completó tres sesiones de fotocoagulación láser panrre-tiniana (PRP) en la fecha planificada y el 100% completó tres sesiones de PRP dentro de los tres meses de la fecha planificada, lo que supone un excelente cumplimiento.

En los primeros nueve meses, se realizaron 126 procedimientos (incluyendo inyecciones intravítreas y operaciones vítreo-retinianas) en el hospital base en Delhi como resul-tado de las derivaciones del equipo del proyecto. Estas operaciones fueron llevadas a cabo sin cargo o con un costo mínimo para el paciente.

La intención es que, una vez que los oftalmólogos y diabetólogos se sientan seguros y sean competentes

para detectar y tratar la RD en una localidad, la unidad móvil deje de realizar visitas regulares a esa localidad y se traslade a una nueva.

Este proyecto, mediante la capacitación de médicos y oftalmólogos locales, logra los siguientes objetivos:

Los pacientes no tienen que viajar más de 50 km para recibir tratamiento para la retinopatía diabética.Los pacientes son controlados por un médico de la misma zona de confianza y conocido.Tras el traslado de la unidad móvil a una nueva localidad, todo nuevo paciente con diabetes obtendrá un buen tratamiento.

La experiencia inicial con este enfoque integrado sugiere que éste aumenta el cumplimiento del tratamiento y el control por parte de los pacientes. Además, ha conferido facultad a las comunidades y a los profesio-nales en salud locales, gracias a la transfe-rencia de habilidades y al desarrollo de la capacidad local para diagnosticar y tratar la retinopatía diabética.

Referencias1 Clara K, Chow P, Raju K, Raju R, Srinath Reddy K,

Magnolia Cardona, et al. The prevalence and manage-ment of diabetes in rural India. Diabetes Care, 2006;116:180-5.

2 Namperulsamy P, Nirmalan PK, Ramasamy K. Developing a screening program to detect sight-threate-ning diabetic retinopathy in South India. Diabetes Care, 2003;26:1831-1835.

17REVISTA SALUD COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

1. ¿Cómo podemos evitar que las personas desarrollen retinopatía diabética?

Falso

a La diabetes tipo 1 es prevenible.

b El riesgo de diabetes tipo 2 puede reducirse mediante el ejercicio y una dieta sana.

cEl buen control de la presión arterial reduce el riesgo de desarrollar retino-patía.

dLos antihipertensivos más nuevos son mejores para prevenir la retinopatía diabética que los anteriores medicamentos, más asequibles.

2. ¿Qué deberíamos decirles a las personas con diabetes sobre la retinopatía diabética?

Falso

a Si controla su glucemia, nunca contraerá retinopatía.

bSi tiene diabetes, se quedará ciego porque no existe un tratamiento efectivo para la retinopatía diabética.

cUno no distingue si tiene o no retinopatía, por lo que debe hacerse un examen todos los años para detectarla en un estado temprano.

dNo debe molestarse por las largas esperas en nuestra clínica: el examen de sus ojos debería ser su primera prioridad.

3. En un paciente con maculopatía diabética, ¿cuáles de las siguientes opciones son verdaderas?

Falso

aSi hay exudados dentro de 1 diámetro de disco de la fóvea, existe riesgo de perder visión.

b No hay tratamiento para la maculopatía isquémica.

c Todos los pacientes con maculopatía tratable tendrán visión reducida.

dLa inyección intravítrea de esteroides es el mejor tratamiento para el edema macular diabético.

4. Cuando se planifica un programa para la retinopatía diabética, ¿cuáles de las siguientes opciones son verdaderas?

Falso

aTodos los pacientes con diabetes deberían hacerse examinar la retina cada año.

bEl tratamiento con láser debería estar disponible para todo aquel que lo necesite.

c Solamente los oftalmólogos pueden detectar la retinopatía diabética.

1. a. Falso. La diabetes tipo 1 es causada por la destrucción autoinmune de las células secretoras de insulina en el páncreas y no puede prevenirse. b. Verdadero. c. Verdadero. d. Falso. No hay evidencias de que ningún medicamento sea superior a otro. Lo importante es reducir la presión arterial.

2. a. El control perfecto es imposible de conseguir. Un buen control reduce el riesgo de RD y la retrasa, pero la mayoría de las personas que sufren diabetes finalmente tendrán cierta RD. b. Falso. Muy pocas personas quedan ciegas por tener RD si son tratadas. Es importante ponerlas al tanto de los riesgos, pero no asustarlas. Deben saber que existen tratamientos efectivos. c. Verdadero. d. Falso. Las personas que sufren diabetes tienen vidas, familias y trabajos. Debemos garantizar que detectar y tratar la retinopatía sea simple, rápido y económico.

3. a. Verdadero. b. Verdadero. c. Falso. Los pacientes que tienen edema cerca de la fóvea podrían incluso tener visión normal, aunque necesiten tratamiento. d. Falso. Un ensayo clínico mostró que los esteroides intravítreos no eran tan eficaces como el láser y que podrían causar glaucoma.

4. a. Verdadero. b. Verdadero. c. Falso. Los no oftalmólogos pueden formarse para detectar la retinopatía en fotografías. d. Falso. La diabetes es más común en las poblaciones urbanas, pero se está transformando en mucho más común en todas partes, incluyendo en comunidades rurales y de bajos recursos.

5.

1. Retinopatía no proliferativa moderada y maculopatía con exudados cercanos a la fóvea. Debe derivarse para tratamiento de maculopatía.

2. Retinopatía diabética no proliferativa severa y maculopatía. Debe derivarse para tratamiento de maculopatía y controlarse exhaustivamente ante la posibilidad de desarrollar nuevos vasos.

3. Debe examinarse nuevamente en 12 meses.4. Retinopatía diabética proliferativa, ya que la

fotografía muestra nuevos vasos discales. Requiere derivación urgente para tratamiento con láser panrretiniano.

Las preguntas de esta autoevaluación de desarrollo profesional continuo (DPC) se basan en el contenido de esta edición. Puede utilizar las preguntas para comprobar su propio conocimiento y esperamos que también las discuta con sus colegas y otros miembros del equipo de atención ocular. Las preguntas han sido desarrolladas en asociación con el Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) y toman como base el estilo del Examen ICO Avanzado: www.icoexams.org/exams/advanced

RESPUESTAS

RESPUESTAS

DPC:

Póngase a pruebaClasifique estas fotografías de acuerdo con la tabla de la página 12 y diga qué pacientes deben ser derivados a una clínica especializada en retina.

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1

2

3

4

dLa diabetes solamente la padece la gente adinerada que vive en las ciudades.

18 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

Lávese las manos (después también).Sitúe al paciente en una posición cómoda con la cabeza apoyada.Evite distracciones para usted y para el paciente. Asegúrese de que haya una buena ilumina-ción.Siempre explique al paciente lo que va a hacer.

Higiene ocular básica: para retirar cualquier secreción antes de colocar gotas o pomada para los ojos, o bien, antes de aplicar vendas posoperatorias.Blefaritis: para eliminar costras en los márgenes del párpado.

capullos de algodón estérilesgasas de algodón estérilessal bicarbonato sódico (más eficaz que la sal para la blefaritis)cucharitajarrabote pequeño estéril

Cómo limpiar párpados

Ex asesora enfermera, Community Eye Health Journal, International Centre for Eye Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, Londres WC1E 7HT, Reino Unido.

Figura 1

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 2

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3Nota: se debe tener precaución al limpiar el margen del párpado superior. Intente visua-lizar la córnea en todo momento y evite tocarla con el algodón o la gasa.

Pida al paciente que mire hacia abajo.Con una mano, tome una gasa o algodón y humedézcalo en la solución.Con el pulgar o dedo de la otra mano, levante suavemente el párpado superior hacia arriba contra el borde orbital (justo debajo de la ceja), con cuidado de no ejercer presión sobre el globo ocular.Con el algodón o la gasa, limpie suave-mente el margen del párpado superior con un movimiento desde el interior hasta el exterior del ángulo del ojo (Figuras 9 y 10).Deseche la gasa o el algodón después de su uso.

Nota: siempre use una gasa o algodón nuevo cada vez.Si los párpados están muy pegajosos o con mucha costra, será necesario repetir parte del procedimiento anterior hasta que se hayan eliminado todos los restos o secre-ciones. Por último, deseche el resto de solución que no haya usado.

Disuelva 1 cucharita llena de sal o bicarbo-nato sódico en una jarra con 500 ml de agua hervida (medio litro); deje enfriar la solución (Figura 1).Coloque una cantidad muy pequeña de la solución en un bote pequeño estéril sobre una superficie limpia (Figura 2).

1Pida al paciente que cierre los ojos.Tome una gasa o algodón doblado.Humedezca la gasa o algodón con la solución preparada (Figuras 3 y 4).Con el algodón o gasa, limpie suavemente las pestañas con un movimiento desde el interior hasta el exterior del ángulo del ojo (Figuras 5 y 6). Deseche la gasa o el algodón después de su uso.

2

Pida al paciente que mire hacia arriba.Con una mano, tome una gasa o algodón y humedézcalo en la solución.Con el dedo índice de la otra mano, sostenga hacia abajo el párpado inferior con suavidad.Con el algodón o gasa, limpie suavemente el margen del párpado inferior con un movimiento desde el interior hasta el exterior del ángulo del ojo (Figuras 7 y 8).Deseche la gasa o el algodón después de su uso.

19REVISTA SALUD COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

La diabetes Mellitus es un problema de salud pública en aumento. Según publicaciones de la OMS el Nº de diabéticos aumentará de 171 millones a 366 millones del año 2000 al 2030,1 constituyendo una Epidemia de Diabetes. Esto es atribuible al aumento poblacional, herencia, envejecimiento poblacional, mayor expectativa de vida, malos hábitos alimentarios y sedentarismo. La Retinopatía diabética, una de las complicaciones mayores de la Diabetes Mellitus es la causa principal de ceguera en la población en edad laboral activa, causa 4% de la ceguera global2 y es la 3ª causa de ceguera irreversible en el mundo con una incidencia que va aumentado en niños y adolescentes. Los factores de riesgo para el desarrollo de la retinopatía son el tiempo de duración de la enfermedad3 y la severidad de la hiperglicemia, demostrado por el UKPDS4. Creemos que es de suma importancia el establecimiento de programas preventivos de tamizaje que detecten y permitan el tratamiento apropiado de la Retinopatía. El ETDRS5 ha establecido la efectividad del tratamiento láser para prevenir la pérdida de visión por Retinopatía diabética. Sin embargo, aun cuando este tratamiento está disponible no todos acceden a él, por desconocimiento de los mismos pacientes o por que no son referidos por los profesionales que los atienden. Con el tamizaje de la Retinopatía diabética se evalúan individuos asintomáticos para detectar la enfermedad temprana y tratarlos apropiadamente. Con esta patología se cumple los requisitos de la OMS para establecer este tipo de programa: (Criterios de Bradford Hill)

Es un importante problema de salud pública Se conoce la historia natural de la enfer-medad Existe un método diagnostico aceptado Existe un tratamiento efectivo ( láser)El tratamiento precoz es beneficioso Existe relación costo-beneficio positiva considerando el gasto total en salud.

La Retinopatía se mantiene asintomática, a veces hasta estadios bastante avanzados, por lo que el tamizaje es esencial para detectar los pacientes que pueden ser beneficiados con el tratamiento precoz. Para que el Programa de tamizaje pueda ser efectivo y reducir la prevalencia de ceguera por Diabetes, es necesario tener una cobertura de 80% o más de la población

Retinopatía diabética: la importancia del tamizaje

Instrumento Costo Manejo Disponibilidad Senstividad Dilatación Archivo

Oft. directo + bajo fácil si baja si no

OBI medio especial No siempre buena si no

Biomicroscopía medio especial Casi siempre Optima Gold Standard (Patrón de referencia) si no

Cámara digital + alto fácil A veces Muy buena si si

diabética, utilizando un test de calidad comprobada (OBI / Biomicroscopía / fotos) con sensibilidad y

especificidad adecuadas. Es necesario contar con un número suficiente de personal entrenado, tanto oftalmólogos como no oftalmólogos y poder proveer tratamiento láser para todos (acceso universal) es decir equipamiento apropiado en número acorde a la población (Declaración de Liverpool 2005).6

MD MSc MBAy

“La diabetes Mellitus

es un problema de salud

pública en aumento”

El tamizaje puede ser oportunista, cuando se aprovecha una consulta por otra causa o idealmente sistemático, buscando examinar a todos los diabéticos. La última modalidad es costo-efectiva si se examinan un número importante de pacientes y se considera los años de ceguera que se evitan con su implementación. El instrumento del Tamizaje debería ser de fácil manejo, barato, disponible, con alta sensitividad y especificidad, que pueda usarse sin dilatación pupilar y que permita guardar datos permanentes. Esto evidentemente no existe. Los métodos con que contamos son los siguientes:

20

Directora de Oftalmología del Hospital IPS de Asunción Paraguaymiriam.cano@gmail.com

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

Nivel de Severidad Propuesto Hallazgos observables a la oftalmoscopía con dilatación muscula

RD no aparente

RD no proliferativa leve

RD no proliferativa moderada

RD no proliferativa severa

RD Proliferativa

sin anomalíasMicroaneurismas solamenteMas que “leve” pero menos que “severa”

Cualquiera de los siguientes:20 o mas hemorragias intraretinianas en 4 cuadrantesIRMA prominente en 1 o mas cuadrantes sin neovascularización

1 o mas de los siguientes:- Neovascularización evidente- Hemorragia peroteninal o vitrea

Escala Clínica Internacional de Severidad de la Retinoplatía Diabética

Nivel propuesto de severidad de la enfermedad

Nivel propuesto de severidad de la enfermedad

Hallazgos a la oftalmoscopia con dilatación pupilar

Hallazgos a la oftalmoscopia con dilatación pupilar

EMD ausente

EMD presente

EMD leve

EMD moderado

EMD severo

Leve engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior distantes del centro de la maculaEngrosamiento retinal o exudados duros que se acercan al centro de la macula sin afectar el centroEngrosamiento macular y exudados duros afectando el centro macular

Ausencia de engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior

Ausencia de engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior

Escala Clínica Internacional de Severidad del Edema Macular Diabético

Si el EMD esta presente, puede ser categorizado como sigue:

El uso de la cámara digital especialmente en conjunto con la telemedicina permite llegar a mayor cantidad de personas incluso aquéllas que se encuentran en lugares alejados. La discusión se centra actualmente en el número de fotografías a tomar y si se dilata o no la pupila. Creemos que eso debería evaluarse en cada situación en particular teniendo en cuenta el equipo y los recursos humanos con que se cuenta. Existe coincidencia en indicar el inicio del tamizaje a los 5 años del diagnóstico en los

De acuerdo a la estadificación también existe consenso en sugerir el siguiente seguimiento:

bianual

Todo Programa de tamizaje debe contar con el acompañamiento del personal paramédico que realice educación y promoción de salud pues la mayor dificultad se halla en el cumplimiento del seguimiento por parte de los pacientes, que por ser asintomáticos muchas veces no concurren a las consultas. El trabajo es y será aun más arduo en los próximos años, pero educando a los pacientes, colegas y asistentes podemos ir cumpliendo con los lineamientos de VISION 2020. Miriam Rafaela Cano, MD MSc MBA

1. WHO. Diabetes Programme. Facts & Figures. [cited November 2005]; Available

2. WHO. Magnitude and Causes of Visual Impairment.

3. American Academy of Ophthalmology Retina Panel.

4. UKPDS (United Kingdom

5. ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study). [cited; Available from: http://www.nei.nih.

6. Screening for Diabetic Retinopathy in Europe. 15 years after St. Vincent Declaration. The Liverpool Declaration. Report of Conference. Liverpool, UK 17-18 November 2005 2006 18th July 2006 [cited August 2006]; [Available from: http://www.

7. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Wilkinson CP et al.; Global Diabetic Retinopathy Project Group. Ophthalmology. 2003 Sep;110(9):1677-82. [Medline]

casos de DM tipo1 y al momento del diagnóstico en la DM tipo 2. En la forma gestacional se sugiere al inicio del embarazo y en cada trimestre de acuerdo al cuadro clínico de la paciente. Hemos encontrado muy útil utilizar la Clasificación Simplificada de la Retinopatía Diabética7 para estadificar los pacientes y de acuerdo a ello indicar los estudios adicionales y/o los tratamientos que sean necesarios.

21REVISTA SALUD COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

EMD y un 30% con déficit visualEl 0.5% de los pacientes valorados por DM requerirán vitrectomía. La mayoría de programas exitosos en lograr educación, además de hacerlo en equipo hay integrado en sus estrategias recomendaciones como las siguientes:

Identificar a los Grupos de Diabetes y Redes sociales logrando alianzas sinérgicas.Involucrar a líderes de la comunidad que tengan capacidad de convocatoria.Conocer los mitos y tradiciones de cada región, los cuales de no considerarlos en los programas de educación a la comunidad resultarán una barrera.Utilizar testimoniales de pacientes con D.M. y retinopatía que hayan controlado su patología especialmente si son practicantes de las recomendaciones arriba enunciadas.Integrar en el equipo de educadores personal entrenado que a su vez entrene más personal logrando exponencialmente engrosar la fila de educadores.

Lo complejo de lograr un control metabólico y un manejo adecuado radica en considerar que deben integrarse los siguientes elementos:Factores importantes en el control de la glucemia:

Estado de nutrición

Estado emocionalActitud ante la enfermedadEntorno familiar, profesional y social

Finalmente no olvidar lo que siempre el Prof. Elliot P. Joslin promovió hasta sus últimos días de visionario para mejorar la calidad de vida de los pacientes con diabetes mellitus:“Cualquier tratamiento será una pérdida de tiempo y dinero, hasta que al paciente se le capacite a fondo para atender su propio caso”

Dr. Francisco Martínez Castro . Coordinador del Sub Comité Retinopatía DiabéticaPrograma VISION2020 L.A.Bibliografía recomendada:Assal JP y cols: Diabetologia 1985;28:602-613Von Korf M y cols: Ann Intern Med 1997;127:1097-1102EDITORIAL: Arch Ophthalmol /vol127 (No3) Mar 2009; 328/329Lorig KR, Holman H. Ann Behav Med 2003;26:1-7 Consultar Guías clínicas para Retinopatía Diabética América Latina en nuestra página VISION20/20 AL

Un deficiente control metabólicoTener Hipertensión arterial asociadaHiperlipidemiaDesconocimiento D.M.

Lo que hay que DIFUNDIR a la POBLACIÓN con Diabetes Mellitus (D.M.):

La Diabetes conlleva a un riesgo real de CEGUERA.Estricto control metabólico ayuda a evitar la baja VISUAL.No da síntomas y requiere estudio de Fondo de Ojo anualmente. El tratamiento oportuno ayuda a preservar una visión útilEl oftalmólogo es quien debe evaluar y tratar la Retinopatía Diabética.

El principal VALOR de la EDUCACIÓN es promover el “AUTOCUIDADO”A nivel PRIMARIO motivar a CAMBIAR un mejor ESTILO de VIDAA nivel SECUNDARIO ASEGURAR el Estricto Control Metabólico. Finalmente a nivel Terciario es CUMPLIR

con el tratamiento indicado. Los pasos hacia la SALUD: muévete, toma agua, come frutas y verduras, mídete en la ingesta y comparte.

A la recomendación de la Organización Mundial de la Salud

(O.M.S.) la A.D.A. y numerosos autores, entre ellos los doctores Loring y Holman, desde hace casi una década promueven el valor del autocuidado como la herramienta más adecuada para enfrentar el incremento de la patología crónica degenerativa habiendo citado lo siguiente: “El autocuidado tiene importancia primordial en las personas con enfermedades crónicas; en éstas, el paciente es el único responsable de la atención cotidiana durante toda su enfermedad”, a lo que recientemente han incorporado un papel activo a la misma familia del paciente.

Por otro lado, también debemos difundir las cifras que debemos estimar como probables en las iniciativas o programas de detección de retinopatía diabética y así contemplar que número de pacientes requerirá de soluciones terapéuticas:

El 20 a 30% de los pacientes estudiados con D M tendrán R. D.De ellos el 5% D M registrarán un déficit visualUn 5 a 8 % R D requerirá de utilizar usará láserDel 3 a 10% presentará edema macular

En mi cargo de coordinador del Sub Comité de Retinopatía Diabética del Programa VISION2020 Latinoamérica durante los últimos 8 años, he tenido el privilegio de conocer e intercambiar experiencias con distinguidos líderes de muchos países, quienes preocupados por la magnitud del problema y los diagnósticos tardíos de formas ya avanzadas de retinopatía, nos deja un margen limitado para ofertar mejores resultados visuales.

Considerando los múltiples factores que pueden influir en esto, si bien encontramos variables entre un país y otro por razones diversas tales como cambios en los hábitos alimentarios, incremento en formas de vida sedentaria, estrés, genética y otras más; coincidimos en buscar una herramienta útil para modificar la gravedad de este reto de salud pública, y prácticamente todos señalamos la importancia de incorporar los programas educativos a nuestras iniciativas.

Lo anterior no es ninguna novedad, especialmente si recordamos al Profesor Elliot P Joslin, reconocido investigador, quién en 1923 rompió paradigmas en su época al legarnos su afirmación visionaria: “La Educación no es parte del tratamiento, es el TRATAMIENTO. Fue el Dr. Joslin quien sembró conciencia para muchas generaciones, logrando grandes cambios al promover el entrenamiento de nuestro personal, asistentes y técnicos médicos, para apoyar al paciente, ofertándole instrucción en conocimientos e incluso destrezas, hasta lograr la figura del Educador en Diabetes, la cual esta reconocida y capacitada por la Asociación Americana de la Diabetes (A.D.A. con sus siglas en inglés ), la que afiliada a la Federación Internacional de la Diabetes, ofrece numerosos cursos de capacitación y no sólo eso, sino que también certifica a sus miembros cada 5 años.

En EE UU los educadores en diabetes son los aliados indispensables en muchas iniciativas institucionales en centros de asistencia, pero también en clínicas privadas. En México este diplomado se inició hace más de 10 años por el Dr. Enrique Pérez Pasten, reconocido endocrinólogo, convencido del valor de esta alianza y con el tiempo otros colegas han promovido esta tarea, incluyendo también la certificación.Divulgar hechos probados entre todos los actores involucrados en la detección y tratamiento de la Diabetes Mellitus (D.M.) así como también los resultados de estudios epidemiológicos a través de los medios y formas adecuadas de la comunicación

Valor de la educación en la prevención de la retinopatía diabética.

Coordinador del Sub Comité Retinopatía Diabética Programa VISION2020 L.A

“La educación no es

parte del tratamiento,

es el TRATAMIENTO”

disponible, lograrán advertir de factores de riesgo que influyen en la presentación de retinopatía diabética, tales como:

A mayor duración de la D. M.

22 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

Diabetic Retinopathy for the comprehensive ophthalmologist [Retinopatía diabética para el oftalmólogo integral]. Walker J.Este libro se encontrará disponible en formato electrónico en el nuevo CD [actualización en Salud Ocular Comunitaria], que saldrá con la

edición de diciembre de 2011 de esta revista. ¡Pida su copia gratis! Este libro también está a la venta (39,99 dólares estadounidenses, tapa blanda, envío gratuito) o disponible como des- carga gratuita (nueve archivos PDF de 14 a 59 MB c/u) desde Tenga en cuenta que el libro tiene tres años de antigüedad y que ya se cuenta con nueva información, espe- cialmente sobre las inyecciones intravítreas. No obstante, el libro también abarca temas impere-cederos tales como el consentimiento informa- do y el control de la diabetes.

Esquema de clasificación de la diabetes: Escalas clínicas internacionales de severidad de la retino-patía diabética y del edema macular diabético. Consejo Internacional de Oftalmología; octubre de 2002.

dedor de cigarrillos es una alternativa viable para calentar el cauterizador.

En Tanzanía, el encendedor de cigarrillos de la ilustración es fácil de conseguir y puede comprarse por poco dinero en los comercios locales, con un costo de sólo 500 TZS (cerca de 0,30 dólares estadounidenses). La llama calienta eficazmente la esfera del cauteri-zador Wordsworth, y la acumulación de hollín puede evitarse si el cauterizador se expone a la parte azul de la llama en lugar de la amarilla.

Hasta ahora, hemos probado dos modelos de encendedores baratos. No todos son apropiados, dado que el extremo superior del encendedor se calienta y algunas partes pueden derretirse durante el uso prolongado. Es por ello que también recomendamos que quien sostenga el encendedor no use guantes quirúrgicos. Cuando se utiliza un encendedor como el que se ilustra, hallamos que el método es seguro, fácil y efectivo, tanto en nuestro propio quiró-fano como en aquellos a nuestro alcance.

El uso de un encendedor también reducirá el riesgo de incendio en el quirófano causado por batas o cortinas que puedan entrar en contacto con la llama de una lámpara de alcohol no supervisada, en momentos en los que el cirujano o el asistente están concen-trados en una operación que requiera toda su atención. ¡Las batas quirúrgicas son sorprendentemente inflamables!

En situaciones con anestesia general, deben tomarse las precauciones habituales con respecto a gases inflamables y llamas.

Oftalmólogo, Hospitales de Haydom y KCMC, Tanzanía.

Al Jefe de Redacción:

Todos los que somos cirujanos de catarata extracapsular hemos experimentado demoras para cauterizar el ojo debido a dificultades para encender una lámpara de alcohol metilado con excesiva mezcla de

agua. Lo que debería ser una etapa sencilla y breve de la operación se convierte en tensa y prolongada; la cauterización podría ser inadecuada, y la duración de la anestesia se usa de forma ineficaz.

Hemos descubierto que usar un encen-

Uso de un encendedor para

calentar un cauterio

Ejemplos del encendedor que nos resultó efectivo

Calentamiento de un cauterizador Wordsworth en la parte azul de la llama. (Para efectos ilustrativos, la llama es mucho más elevada de lo normal.)

Bria

n S

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e

Información para el paciente sobre retinopatía diabética (PDF de 200 KB).

Información para el paciente sobre el programa de detección de RD: ejemplos en varios idiomas (PDF de 356 KB máximo)

Información exhaustiva para el paciente sobre la detección de la RD (PDF de 200 KB)

Información para el paciente sobre el tratamiento con láser (PDF de 200 KB).

23REVISTA SALUD COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

Muchas gracias a todos nuestros lectores que participaron en este concurso. El ganador del concurso de vídeo es Stephen Thompson de la Universidade Lúrio de Mozambique, quien recibirá una copia de Oftalmología Clínica de Kanski, generosa-mente donada por Elsevier (por un valor de 164 libras esterlinas). El primer premio del concurso de fotografía ha sido otorgado a Andrew Potter, de Benín. Tatowela Mmoloki de Botswana, Mohsin Alam de India y Sr MG King de Sudáfrica comparten el segundo premio. Todos los ganadores recibirán libros como premio.

Email: editor@cehjournal.orgFecha límite: 15 de enero de 2012

¿Recibe su propia copia de la revista Salud Ocular Comunitaria? ¿Conoce a alguien más a quien le gustaría recibir su propia copia gratis? ¿Se ha mudado o cambiado de trabajo? Envíe sus datos actualizados a: Anita Shah, International Centre for Eye

Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HT,

Reino Unido.Correo electrónico: admin@cehjournal.org

Insight Plus es una revista para médicos que cubre el aprendizaje y mejores prácticas de todos los muchos y diferentes programas Sightsavers en África, Asia y el Caribe. Cada edición se centra en un tema diferente y se publica dos veces al año. La revista incluye estudios de casos prácticos, ponencias y resúmenes educativos. learning@sights-avers.org. Las ediciones de esta revista pueden descargarse desde www.sights-avers.org/InsightPlus

Correo electrónico: ntombizanele.magwa@uct.ac.za

Tel.: +44 207 299 4646 o visite www.lshtm.ac.uk/prospectus/masters/mscphec.html

Tel.: +255 27 275 3547. Correo electró-nico: genes@kcco.net o visite www.kcco.net

Escriba a: The Training Coordinator, Lions Medical Training Centre, Lions SightFirst Eye Hospital, PO Box 66576-00800, Nairobi, Kenia, o bien llame al +254 20 418 32 39 o escriba un correo electrónico a training@lionsloresho.org

Correo electrónico: sheela@lvpei.org

Precio: : v.srinivasan@aravind.org

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Próxima edición

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Salud Ocular Comunitaria

Revista

24 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA VOL 5 NUM 10 SEPTIEMBRE 2012

La próxima edición de la revista Salud Ocular Comunitaria abordará el tema de Instrumentos e insumos