RETENCIÓN AGUDA DE ORINA. ATAXIA, Y TETRAPARESIA, DE UN ...

RETENCIÓN AGUDA DE ORINA.

ATAXIA, Y TETRAPARESIA, DE UN AÑO DE EVOLUCIÓN.

EPILEPSIA REFRACTARIA DESDE LA JUVENTUD.

SESIÓN INTERHOSPITALARIA SADEMI 16/04/2021 HOSPITAL JUAN RAMÓN JIMÉNEZ. HUELVA

F.E.A. Enrique López Herrero

ANTECEDENTES

-Mujer de 51 años. -Epilepsia temporal izquierda con crisis polimorfas, desde la juventud, refractaria. Rechazó tratamiento quirurgico de su epilepsia.

-Fumadora. 60 paquetes año. -Dislipemia. -Hipotiroidismo.

-Déficit de vitamina D.

-Salpinguectomía izquierda por embarazo ectópico.

-Lesión anexial izquierda de unos 4 cm conocida desde 2015.

-No antecedentes de enfermedades neurológicas familiares.

-Situación ecónomica deficitaria; vivienda deficitaria; bajo nivel cultural familiar.

-CARBAMACEPINA 400MG /8h -BRIVARACETAM 100MG /8h

-AMITRIPTILINA 10MG /24h -MIRTAZAPINA 15MG /24

-SIMVASTATINA 20MG /24h

-LEVOTIROXINA 50MCG /24h -FOLICO ACIDO 5MG /24h

-CALCIO CARBONATO 1,50G dos c /24h -CONDROITÍN SULFATO 400MG /24h -COLECALCIFEROL

-OMEPRAZOL 20MG/24h -PARACETAMOL 650MG /12h -MACROGOL

ANTECEDENTES -Epilepsia temporal izquierda con crisis polimorfas, desde la juventud, refractaria. Rechazó tratamiento quirurgico de su epilepsia. Crisis generalizadas diarias.

-Ingresó el 11/08/2020, por una retención aguda de orina, con imposibilidad

para la micción, distensión hipogástrica, y dolor en FRI.

-En la anamnesis por órganos y sistemas, refería además en el ÚLTIMO AÑO:

-astenia severa -pérdida de peso de unos 15 kg -pérdida de fuerza en extremidades -dificultad para la marcha -dificultad masticatoria -dificultad deglutoria -algias generalizadas -alodinia en mmii

MOTIVO DE CONSULTA

Y a la familia le llamaba la atención sobre todo, que llevaba prácticamente todo un año metida en la cama.

-En la anamnesis por órganos y sistemas, refería además:

-astenia severa -pérdida de peso de unos 15 kg -pérdida de fuerza en extremidades -dificultad para la marcha -dificultad masticatoria -dificultad deglutoria -algias generalizadas -alodinia en mmii

MOTIVO DE CONSULTA

Revisando el historial antiguo, 8 años antes tiene consultas médicas, por “pérdida de fuerza con caída de objetos de las manos”, y “rigidez"

EXPLORACIÓN CLÍNICA -aspecto desnutrido y deshidratado -constantes normales -ACR y abdomen sin anormalidades, salvo dolor en la FRI -no adenopatías ni organomegalias palpables.

-alerta, orientada, colaboradora -no afasia -labilidad emocional, sin deterioro cognitivo -pérdida de fuerza en los cuatro miembros: 3/5 mmss y mmii -reflejos tendinosos disminuidos -Babinski indiferente

-hipoestesia tactil, algésica y vibratoria en mmii, distal (hasta rodillas y muñecas). -alodinia distal en mmii.

-no amiotrofia -no fasciculaciones -no dolor al palpar masas musculares

-diplejía facial -disartria -disfonía -disfagia a líquidos, sin alteración de la lengua ni de velos del paladar -reflejo nauseoso normal -no paresia oculomotora -no nistagmus -sacadas normales -pupilas normales -campimetría por confrontación normal

-marcha imposible de explorar por imposibilidad para realizar bipedestación -ataxia de tronco -dismetría -fallos propioceptivos -disdiadococinesia -habla escándida

EXPLORACIÓN CLÍNICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diagnóstico sindrómico de cuadro de déficits y manifestaciones neurológicas múltiples dependientes de SNC y SNP, de lenta instauración y años de evolución, con:

-Epilepsia temporal refractaria desde la juventud, con crisis muy frecuentes -Pérdida de fuerza generalizada, sensibilidad, arreflexia: neuropatía periférica -Afectación troncoencefálica con déficits al menos de paresia facial bilateral, y disfagia neurógena. -Afectación cerebelosa, con ataxia, dismetría, habla escándida. -Disfunción neurovegetativa (retención de orina) -Desnutrición.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -Polineuropatía tipo Guillain Barré (síndrome de Guillain Barré, encefalopatía de Bickerstaff, síndrome de Miller-Fisher), o carencial, o de otro origen

-Síndrome neurológico inmunomediado paraneoplásico o no, con epilepsia, afectación de troncoencéfalo, cerebelo y polineuropatía.

-Déficit de B12, B1, B3, B6, C, E, cobre

-Enfermedad de Lyme (diplejía facial, ataxia, polineuroatía)

-Como factor de incertidumbre, PANDEMIA SARS COV2, de significado incierto en la patogenia de posibles manifestaciones de enfermedad neurológica.

-Miopatía inflamatoria / necrótica / tóxica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS -Rx de tórax y abdomen: sin anormalidades

-EKG sin anormalidades

-Hgb 11,5 gr/dl VCM 101 fl

-Albúmina 3,34 gr/dl

-Creatinina 0,53 mg/dl

-Déficit de B12 (Vitamina B12 * 164 pg/mL 243 - 894)

-CK x 15, LDH x 3, GOT x 9, GPT x 4, GGT x 3, (se normalizaron evolutivamente durante el ingreso). FA ø, BRB ø

-HbA1C 5%

-Proteína C reactiva 29,4 mg/L - 150 mg/L

-TSH y T4 L normales

-Estudio EEG basal: afectación cerebral difusa con pobre organización de la actividad de base. Focalidad de ondas lentas temporo-parietal bilateral.

-TAC y RMN craneal: atrofia cortical frontoparietal

-TAC tórax/ abdomen:quistes parapiélicos izquierdos,y masa anexial izquierda

-Mamografía normal

-ANA y ANCA negativos

-PCR SARS COV2 negativa

-Serología IGM (+) SARS COV2, CON IGG negativa

-Lues (-); Borrellia B(-); VIH (-)

-VHA IGG (+),VHB (-), VHC (-) VVZ IGG (+), CMV IGG (+), EBV IGG (+)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS


-Proteinograma ligero trastorno inflamatorio, no picos monoclonales

-Ac antigliadina y antitransglutaminasa Negativos

-Factor reumatoide ** 95.6

-Ac(IgG) anti peptido ciclico citrulinado 0.6 U/mL [ 0.0 - 7.0 ]

-Ac antimitocondriales (titulación) Negativo

-Ac(IgG) anti LKM (titulacion) Negativo

-Ac(IgG) anti musculo liso (titulacion) Negativo

-Ac(IgG) anti celulas parietales gastricas(titulación) Negativo

PRUEBAS COMPLENTARIAS BÁSICAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AVANZADAS

-EMG ENG 08/2020:

-patrón miopático -patrón de polineuropatía axonal sensitiva -ausencia de signos de lesión de la placa neuromotora

-LCR 21/08/2020:

-disociación albúmino citológica -0 células -hiperproteinorraquia de 58 mg/dl, sin consumo de glucosa -ausencia de bandas oligoclonales IGG

EVOLUCIÓN Y

MANEJO INICIALES-suspensión de simvastatina (rabdomiolisis, patrón miopático en EMG ENG

-suplementación de B12, dado el estado carencial. Desnutrición SNO.

-inmunoglobulina humana a dosis 28 gr /24 horas durante 5 días dada la disociación albúmino citológica y la posibilidad de ataxia cerebelosa, rombencefalitis y polineuropatía de origen paraneoplásico/disinmune

-bolos de metilprednisolona 1000 mg iv durante 5 días, dada la disociación albúmino citológica y la posibilidad de ataxia cerebelosa, rombencefalitis y polineuropatía de origen paraneoplásico/disinmune

-en espera de anticuerpos de síndrome neurológicos inmunomediados

-mejoría de fuerza 3/5 a 4/5


DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO -ANTICUERPOS LCR

DE SÍNDROMES NEUROLÓGICOS INMUNOMEDIADOS:

ONCONEURONALES: IgG) anti recoverina (LCR) Negativo Ac(IgG) anti SOX-1 (LCR) Negativo Titina Anticuerpos (LCR) Negativo Ac anti anfifisina (LCR) Negativo Ac antineuronal-CV2 (LCR) Negativo PNMA2 (Ma2/Ta) Anticuerpos (LCR) Negativo Ac antineuronal-Yo (LCR) Negativo Ac(IgG) antineuronal-Hu (LCR) Negativo Ac(IgG) antineuronal-Ri (LCR) Negativo

NO ONCONEURONALES: anticuerpos anti GAD 65 negativos


DIAGNÓSTICO -ANTICUERPOS PLASMÁTICOS ONCONEURONALES

DE SÍNDROMES NEUROLÓGICOS INMUNOMEDIADOS:

-Ac(IgG) anti SOX-1 Negativo -Ac(IgG) anti titina Negativo -Ac(IgG) anti anfifisina Negativo -Ac antineuronal-CV2 Negativo -PNMA2 (Ma2/Ta) Anticuerpos Negativo -Ac antineuronal-Yo Negativo -Ac(IgG) antineuronal-Hu Negativo -Ac(IgG) antineuronal-Ri Negativo -Ac(IgG) anti recoverina Negativo


DIAGNÓSTICO -ANTICUERPOS PLASMÁTICOS NO ONCONEURONALES DE SÍNDROMES NEUROLÓGICOS INMUNOMEDIADOS:

-Anticuerpos anti- gangliósido NEGATIVOS

-Anticuerpos anti GAD 65 POSITIVOS en plasma: 60,28 UI/ML (N 0 - 16,99)

-Descartada polineuropatía tipo Guillain Barré (síndrome de Guillain Barré, encefalopatía de Bickerstaff, síndrome de Miller-Fisher)

-Descartados otros déficits nutricionales potencialmente etiológicos (B1, B3, B6, E, cobre). Ligero déficit de VIT C.

-Descartada enfermedad de Lyme

-Como factor de incertidumbre, serología IGM (+) SARS COV2, de significado incierto en la patogenia de sus manifestaciones neurológicas.

-Descartada neoplasia ovárica por Ginecología, con confirmación de diagnóstgico de mioma. -Síndrome neurológico inmunomediado por anti GAD 65 , probable, con epilepsia, afectación de troncoencéfalo, cerebelo y ¿polineuropatía?

-Etiología carencial por déficit de B12

-Miopatía necrótica / tóxica, multifactorial, por deshidratación, convulsiones, decúbitos prolongados, simvastatina (CK normalizada antes de inmunoglobulinas con hidratación, movilización por rehabilitación, y suspensión de simvastatina)

DISCUSIÓN

JUICIO CLÍNICO

-Síndrome ANTIGAD 65 probable, con epilepsia refractaria, ataxia cerebelosa, y afectación troncoencefálica. -Polineuropatía sensitiva - motora axonal en el contexto anterior, agravada o coincidente por cuadro carencial de déficit de vitamina B12. Posible papel ANTIGAD 65

-Miopatía necrótica / tóxica, transitoria, multifactorial, por deshidratación, convulsiones repetidas, decúbitos prolongados, simvastatina.

EVOLUCIÓN Y

MANEJO TRAS EL ALTA-ALTA DE HOSPITALIZACIÓN EN 09/2020.

-DOS CICLOS MÁS DE inmunoglobulina humana a dosis 28 gr /24 horas durante 5 días, TRAS EL ALTA HOSPITALARIA.

-SUPLEMENTACIÓN CON B12; SNO; IGUAL TTO ANTIEPILÉPTICO; duloxetina

-EN LA REVISIÓN DE NEUROLOGÍA DE 03/2021,ACUDIÓ EN SILLA DE RUEDAS, MEJORÍA DE FUERZA 4/5 EN MIEMBROS, MENOS CRISIS EPILÉPTICAS, Y EMG ENG CON polineuropatía, sensitiva y motora, en grado moderado - grave. Signos de reinervación subaguda crónica, con difícil activación voluntaria de potenciales de unidad motora, y patrones de esfuerzo máximo deficitario.

REVISIÓN SÍNDROMES NEUROLÓGICOS ANTI-GAD 65

-Los anticuerpos anti GAD65 (contra la descarboxilasa del ácido glutámico 65 kd), se han vinculado a diferentes entidades nosológicas como expresión de una etiología autoinmune:

-DM1: 80% de los pacientes con DM1 tienen anti GAD 65 positivos. 40 - 50% Sd GAD 65 tienen asociadas otras patologias autoinmunes (Dm1, tiroiditis etc)

-Anemia megaloblástica

-Síndrome de la persona rígida (Stiff person syndrome)

-Encefalomielitis progresiva, con rigidez, y mioclonías (PERM)

-Ataxia cerebelosa anti GAD65

-Epilepsia anti GAD 65

-Encefalitis límbica anti GAD 65

-Síndromes overlap antiGAD 65


-Los anticuerpos anti GAD65 (contra la descarboxilasa del ácido glutámico 65 kd), se han vinculado a diferentes entidades nosológicas como expresión de una etiología autoinmune:

-DM1: 80% de los pacientes con DM1 tienen anti GAD 65 +

-Sujetos sanos: 0,4- 1,7% anti GAD 65 +

-Síndrome de la persona rígida (Stiff person syndrome): 60 - 80% anti GAD + prevalencia 1/2.500.000

-Encefalomielitis progresiva, con rigidez, y mioclonías (PERM)

-Ataxia cerebelosa anti GAD65; 12% de las ataxias cerebelosas GAD +

-Epilepsia anti GAD 65: 5% anti GAD 65 +

-Encefalitis límbica anti GAD 65: 17% anti GAD 65 +; prevalencia 2 / 100.000

-Patología neurológica explicable por otras etiologías: 5% anti GAD +


-Rol patogénico no claro: la GAD 65 es intracelular, y el anti GAD 65 puede ser más un marcador surrogado de actividad de linfocitos T citotóxicos específicos GAD 65, que un elemento etiológico directo

-La disminución de GAD 65, supone disminución de GABA, y su efecto inhibitorio

-Los pacientes con títulos de anticuerpos en plasma bajos (< 10.000 UI/ml) pueden tener resultado bajo o negativo de anticuerpos en LCR

-Los pacientes con títulos de anticuerpos en plasma bajos (< 10.000 UI/ml), pueden tener un diagnóstico etiológico alternativo a síndrome antiGAD 65 como causa de la patología neurológica


-La respuesta a inmunoterapia, es más pobre que en otros trastornos neurológicos causado por anticuerpos antineuronales

-En situaciones paraneoplásicas,o en situaciones de superposición de varios síndromes (overlapping), los anti GAD 65 pueden coincidir con otros anticuerpos antineuronales onconeuronales

REVISIÓN SÍNDROMES NEUROLÓGICOS ANTI-GAD65

BIBLIOGRAFÍA

Muñoz-Lopetegi A, de Bruijn MAAM, Boukhrissi S, Bastiaansen AEM, Nagtzaam MMP, et al. Neurologic syndromes related to anti-GAD65: Clinical and serologic response to treatment. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020 Mar 2;7(3):e696. doi: 10.1212/NXI.0000000000000696.

Jazebi N, Rodrigo S, Gogia B, Shawagfeh A. Anti-glutamic acid decarboxylase (GAD) positive cerebellar Ataxia with transitioning to progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus (PERM), responsive to immunotherapy: A case report and review of literature. J Neuroimmunol. 2019 Jul 15;332:135-137. doi: 10.1016/j.jneuroim.2019.04.003. Epub 2019 Apr 6. PMID: 31015081.

Kammeyer R, Piquet AL. Multiple co-existing antibodies in autoimmune encephalitis: A case and review of the literature. J Neuroimmunol. 2019 Dec 15;337:577084. doi: 10.1016/j.jneuroim.2019.577084. Epub 2019 Oct 15. PMID: 31655424.

Dubey D, Alqallaf A, Hays R, Freeman M, Chen K, Ding K, Agostini M, Vernino S. Neurological Autoantibody Prevalence in Epilepsy of Unknown Etiology. JAMA Neurol. 2017 Apr 1;74(4):397-402. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.5429. PMID: 28166327.

Zhu F, Shan W, Lv R, Li Z, Wang Q. Clinical characteristics of GAD 65-associated autoimmune encephalitis. Acta Neurol Scand. 2020 Sep;142(3):281-293. doi: 10.1111/ane.13281. Epub 2020 Jun 15. PMID: 32416610.

Dade M, Berzero G, Izquierdo C, Giry M, Benazra M, Delattre JY, Psimaras D, Alentorn A. Neurological Syndromes Associated with Anti-GAD Antibodies. Int J Mol Sci. 2020 May 24;21(10):3701. doi: 10.3390/ijms21103701. PMID: 32456344; PMCID: PMC7279468.

MUCHAS GRACIAS A TODOS

AGRADECIMIENTO Y RECONOCIMIENTO ESPECIAL AL SERVICIO DE NEUROLOGÍA HJRJ

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