Resúmenes de Fisiopatología Endocrina

8/16/2019 Resúmenes de Fisiopatología Endocrina

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FISIOPATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS

Desde el punto de vista anatómico y fisiológico el hipotálamo se relaciona con la hipófisis no sólo gracias alsistema endocrino (estímulos o inhibiciones de las hormonas sobre la hipófisis) sino que también existe unaestructura anatómica que permite esta comunicación EL TALLO HIPOTALAMO HIPOFISIARIO a través del cual circulael Sistema Porta Hipotálamo Hipófisis que es donde son vertidas las hormonas sintetizadas a nivel del hipotálamo ahacer su efecto a nivel de la hipófisis. También existen una serie de axones que establecen comunicación entre estasestructuras, sobre todo a nivel de la porción neurohipofisiaria de la hipófisis.

La hipófisis se divide en dos partes: La ADENOHIPÓFISIS que representa el 70% de la glándula y laNEUROHIPÓFISIS en donde no hay síntesis de ninguna hormona sino que más bien cumple un rol de almacén dondese encuentra la Oxitocina y la Vasopresina que son sintetizadas a nivel del hipotálamo. A nivel de la adenohipófisis seencuentran 5 grupos hormonales que son los responsables de la síntesis de las 6 hormonas.

EL HIPOTALAMO CASI QUE EN EL 99% DE LOS CASOS EJERCE UN EFECTO ESTIMULADOR SOBRE LA ESPECIFICAMENE SOBRE LA ADENOHIPOFISIS.

Desde el hipotálamo se sintetiza la hormona liberadora d la hormona de crecimiento que estimula la síntesis de lahormona de crecimiento a nivel de la adenohipófisis y utiliza como intermediario al hígado porque en el hepatocitoes donde se sintetiza la somatomedina o el factor de crecimiento semejante a la insulina que es el que va a cumplirsu función o va a ser intermediario de la hormona de crecimiento a nivel de huesos cartílagos y ms.

Así mismo desde el hipotálamo se sintetiza la hormona liberadora de tirotropina que va a estimular a la TSH y ésta ala glándula tiroides, también la hormona liberadora de corticotropina de allí a la adenohipófisis a estimular la ACTH yésta a su vez a la corteza suprarrenal a estimular cortisol y la síntesis de andrógenos. Esta también la hormonaliberadora de gonadotrofina que tiene como función estimular a la ACTH y a la LH y de allí va a las gónadas a

estimular testosterona y estrógenos. Por último esta la dopamina que inhibe la síntesis de prolactina.HORMONAS HIPOTALAMICAS FUNCION DE LA ADENOHIPOFISIS

TRH + TSH y PRLGnRH + LH y FSHGHRH + GHSomatostatina - GHCRH + ACTHDopamina - PRL y TSH

¡¡¡DE ALLI QUE EN LOS TIROIDISMOS PRIMARIOS LA PRL SE ELEVE POR LA TRH!!!

Principios que rigen el funcionamiento del eje:

1. Que la hormona sea una sustancia proteica que se vierta a distancia y se acerque a cumplir una función a unórgano efector y que circule a través de un cambio periférico.

2. Las hormonas secretadas circulan en sangre y tienen receptores periféricos en órganos blancos.3. La secreción está regulada por el hipotálamo y por retroalimentación desde las glándulas efectoras.4. Muchas hormonas muestran ritmo pulsátil o ritmo circadiano.5. Los trastornos funcionales pueden ser por hiposecreción o hipersecreción.

Alteraciones de la Función Endocrina:

- Primaria: Afectación de la glándula efectora.- Secundaria: Afectación de la hipófisis.- Terciaria: Afectación del hipotálamo.


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¡¡¡SOLO SE APLICA A LAS HORMONAS REGULADAS POR ESTOS MECANISMOS!!!

Tu Hipofisiarios:

- De acuerdo a las células que lo originan: Primarios: Si las células que lo originan pertenecen al parénquima de lahipófisis; Secundarios: Si las células que lo originan son ajenas a la glándula (por Mt).

*El tumor más frecuente es el de las células lactotrófas que son las que sintetizan la prolactina

*El segundo más frecuente es el de las células somatotrópas

- Si producen o no hormonas: Si: Funcionales o secretores; No: No funcionales o no secretores.

- De acuerdo al tamaño: Microadenomas: Si miden menos de 10mm; Macroadenomas: Si miden = o + de 10mm.

Teorías de Aparición:

1. Activación de oncogenes que ocasionarían la multiplicación acelerada y descontrolada de las células hipofisarias.2. Pérdida de la retroalimentación negativa, lo que no combatiría el exceso de síntesis o síntesis acelerada de una

hormona.3. Activación de factores de crecimiento de tipo fibroblástico que puede ocasionar una multiplicación

descontrolada.

Crecimiento Caudal de un tumor hipofisario: Epistaxis o sinusitis por compresión del hueso esfenoides y seno nasal.

Crecimiento Lateral: Por compromiso del Seno Cavernoso => Oftalmoplejías por III, IV o VI PC, manifestaciones deACV por compromiso de la Carótida interna o de neuralgia o anestesia por afección del trigémino.

Crecimiento Craneal: Afección del quiasma óptico, dando origen a hemianopsias. Si sigue creciendo puede afectartambién los núcleos que controlan el hambre, la sed, la saciedad e incluso puede haber consecuencias dentro de la


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En líneas generales se considera una hormona antagónica a la insulina (la cual es una hormona anabólica lo quesignifica que almacena energía) salvo una excepción que tiene que ver con la síntesis de proteínas o tejido muscular,en este caso la GH si tiene un efecto positivo y anabólico porque recordemos que esta hormona a través del IGF-1 vaal cartílago, al hueso y al musculo a estimular su crecimiento, efecto contrario si es sobre el tejido adiposo y sobrelos hidratos de carbono donde tiene un efecto catalítico.

Hay diferentes causas por las que se puede ver trastornado el crecimiento de una persona, algunas de estas causas

pueden ser atribuibles a la GH y otras no. Entre las causas atribuibles están aquellos casos donde existe déficit en lasíntesis de esta lo que podría deberse a una ausencia de desarrollo de las células somatotropas a nivel de lahipófisis, o aquellas patologías donde no hay crecimiento de las células somatotropas sino que también hubo unaagenesia hipofisaria pero en este caso la única hormona que se va a ver afectada no va a ser la GH, sino que habráuna alteración global (Panhipopituitarismo), puede ocurrir también que a pesar que se formó la hipófisis y existencélulas somatotrofas y se sintetiza la GH esta hormona sea biológicamente inactiva y por eso no va al hígado y blabla bla. Otro trastorno que puede afectar a la GH es que el IGF-1 (somatomedina) no se sintetice (enanismo Laron).

Manifestaciones:-Déficit de GH en niños:

1. Estatura corta (tres desviaciones estándar por debajo de la media para la edad).2. Micropene.3. Aumento de la grasa corporal (xq la GH es lipolitica)4. Voz de timbre alto (xq no hay desarrollo de la ms laríngea)5. Tendencia a la hipoglicemia (xq la neo glucogénesis y la glucogenólisis se encuentran inhibidas)

-Déficit en Adultos: GH < 3μg/L

Debido a: Lesión hipotalámica. Lesión de las células somatotropas de la hipófisis.

1. Aumento de la masa grasa-visceral.

2. Disfunción ventricular izquierda (porque la obesidad del paciente con déficit de la GH ocasiona resistencia a lainsulina y ésta condiciona la aparición de enfermedades CV)

3. HTA.

4. Disminución del contenido mineral ósea.

5. Tendencia a la hipoglicemia.

En el caso contrario, es decir, aumento de la GH, es distinto si se presenta en la infancia o en la adultez. En el niño sellama Gigantismo porque va a afectar el desarrollo de los huesos lineales como el fémur o el húmero, mientras queen el adulto va a incidir sobre los huesos acrales como los de la cara, los huesos del carpo, el tarso, vértebras y seconoce como Acromegalia. En el niño la principal causa es el Adenoma de las Células Somatotrofas al igual que en eladulto.

Otras manifestaciones clínicas:

1. Voz grave (por exceso del desarrollo de ms laríngea)

2. Diaforesis excesiva (porque aumenta el metabolismo basal = termogénesis)

3. Hipersomnolencia (etapa de sueño en estado de narcolepsia con atrapamiento de CO2 xq el crecimiento de la mslaríngea ocasiona dificultad de un proceso respiratorio adecuado)

4. Visceromegalias


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5. Osteoartrosis/ Artralgias/ Sx del túnel carpiano (porque el aumento de tamaño de las estructuras óseas generaatrapamiento de las estructuras vasculares y nerviosas que transcurren por allí)

6. Cardiopatía Isquémica(x exceso de lipolisis = exceso de ácidos grasos en sangre que se dirigen al hígado paraconvertirse en VLDL, LDL, TGC pues lo que contribuye a la formación de ateromas; x aumento de tamaño delcorazón)

7. HVI

7. Hiperglicemia/ Hipercalciuria/ Hiperfosfatemia

Dx: IGF-1 Sérico. Prueba de tolerancia a la glucosa con obtención de las concentraciones de GH a los 0, 30, 60minutos.

TTO: Médico, análogos de la Somatostatina, agonistas de la Dopamina, antagonistas de GH. Quirúrgico.

HIPOPITUITARISMO:

Sx multicausal caracterizado por el déficit de una o más hormonas adenohipofisarias.

Existe también el Panhipopituitarismo que es cuando no hay síntesis hormonal de las células que están a nivel de laadenohipófisis.

Causas: Neoplásicas, infecciosas, vasculares, entre otras que entorpezcan la síntesis hormonal.

Entre las causas vasculares destaca el Sx de Sheehan, esta patología sólo afecta a las mujeres porque aparecedurante el puerperio inmediato a mediato, donde ocurre necrosis de los vasos que irrigan a la hipófisis. Durante elpuerperio se incrementa el flujo plasmático sanguíneo de forma brusca lo que sobre pasa la capacitancia de losvasos hipofisarios, ruptura de éstos e interrupción del flujo sanguíneo hacia la hipófisis originando elPanhipopituitarismo.

Dependiendo de la causa que de origen al Hipopituitarismo la función de estas hormonas puede enlentecerse oacelerarse, si estamos hablando del Sx de Sheehan evidentemente la pérdida hormonal será brusca (de minutos ahoras) y en este caso la pérdida hormonal será de modo global; en los casos que la causa del hipopituitarismo es decurso crónico o lento (neoplasias o enfermedades autoinmunes) las hormonas se pierden siguiendo un orden. Enprimer lugar se pierde la síntesis de la GH, posteriormente se pierde la síntesis de las hormonas sexuales (FSH y LH)luego la síntesis de TSH y por último la de ACTH. El restablecimiento hormonal en estos casos se hace de maneracontraria a como se perdieron, primero debe restablecerse la síntesis de ACTH y TSH y después todo lo demásporque básicamente las hormonas que preservan el ciclo vital son las ACTH y TSH (una controla el metabolismobasal y otra las situaciones de estrés) mientras que las otras no son indispensables.

Otra patología es el Sx de la Silla Vacía, se llama así porque aparentemente no hay existencia de la glándula hipófisissobre la silla turca, desde el punto de vista fisiopatológico el diafragma donde descansa la silla turca de formacongénita se encuentra debilitado y esto colabora con un incremento de LCR (que circula por allí) lo que ocasionaque la glándula hipófisis sea desplazada hacia un lado de la silla turca, normalmente esto no ocasiona mayortrastorno endocrino por eso el diagnostico se realiza de forma casual. Por lo general este Sx aparece más en mujeresobesas relativamente jóvenes y tiende a haber una función hipofisaria normal.

Todo lo que acabamos de ver tiene que ver con los trastornos de la adenohipófisis, ahora veremos los trastornos dela neurohipófisis.

Desordenes de la ADH

Esta hormona se sintetiza a nivel del hipotálamo, se almacena a nivel de la hipófisis de allí es vertida al torrentesanguíneo para cumplir su función en el túbulo colector, donde se encuentra con un receptor (R-B2) los cuales


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tienen como función abrir unos canales que se llaman Aquaporinas, por donde se reabsorbe agua y se va al EEC (espextra cel), por lo que básicamente la función de la ADH es reabsorber agua.

Cuando esta hormona no puede sintetizarse o ésta no cumple su función se presenta una enfermedad llamadaDIABETES INSIPIDA!! Y por el contrario, cuando se encuentra incrementada la síntesis de ADH, se presenta el SX DESECRECION INAPROPIADA DE ADH!!!!

En el caso de la Diabetes Insípida, se puede clasificar de cuatro maneras dependiendo del origen del trastorno.

1. Si a nivel del hipotálamo no se sintetiza la ADH => Diabetes Insípida Central, Hipotalamica o Neurogenica.

2. Si la ADH se sintetiza pero no pudo unirse al R-B2 a nivel del túbulo colector => D. I. Necrogénica.

3. En caso de embarazo la ADH placentaria lisa a la ADH materna => D. I. Gestacional.

4. Pacientes psiquiátricos con trastorno de toma compulsiva de agua => D.I. Psicógena.

Independientemente de la causa, la consecuencia será POLIURIA, porque al no reabsorber toda el agua se filtra.

Esta poliuria va a generar que disminuya considerablemente el agua corporal (deshidratación) y habrá consecuencia

a nivel urinario y a nivel plasmático. A nivel plasmático el paciente se va a encontrar con un volumen extracelulardisminuido, va a haber mucho soluto para poca agua, por eso la osmolaridad plasmática va a estar muyconcentrada. Todo lo contrario ocurre en cuanto a la osmolaridad urinaria, se filtra mucha agua y la orina va a estarmuy diluida. Finalmente ese déficit de agua a nivel corporal va a ocasionar que el electrolito más importante a nivelextracelular (Na) se encuentre incrementado y la persona tiene HIPERNATREMIA, entre la hipernatremia y el déficitde agua corporal se genera un mecanismo compensatorio: SED, gracias a la que se compensa el déficit deVasopresina, lo que podría enmascarar la enfermedad a menos que la persona por alguna razón no supla la cantidadde agua que necesita que es cuando ocurrirían las manifestaciones.

Manifestaciones Clínicas: Poliuria (>50ml/Kg/24h), Enuresis, Nicturia, Sed, Polidipsia, Deshidratación.

Con respecto al Sx de Secreción Inapropiada de ADH, por lo general las causas de este exceso la mayoría de las vecesalgunas son congénitas pero en mayor proporción tienden a ser causas adquirida dentro de las que lo más común(dentro de lo raro xD) es que sean consecuencia de Sx Paraneoplasicos, es decir, tumores que pueden simular la


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síntesis de hormonas fisiológicas, en este caso tiene que ser un tumor maligno que sintetice un péptido muyparecido o igual a la vasopresina, haciendo que se liguen a los receptores que usa la ADH (R-B2).

Fisiopatológicamente, continuamente va a haber una unión ADH-B2 ocasionando la apertura de las Aquaporinas yreabsorbiendo mucha agua, entonces ocurre todo lo contrario a la D. I., va a haber una expansión del volumenextracelular por ese incremento en la reabsorción de agua y eso va a generar que el Na se encuentre diluido, esdecir una disminución de la osmolaridad plasmática y un aumento de la osmolaridad urinaria. A nivel corporal, este

aumento del volumen plasmático va a ocasionar no solo HIPONATREMIA sino también AUMENTO DE LA PRECARGAlo que distiende la aurícula derecha estimulando la síntesis de PNA el cual tiene como función ocasionar salida de Naa través del riñón, y ese Na de forma directa ocasiona el arrastre de agua entonces esta actúa como mecanismocompensatorio para evitar que el volumen extracelular se siga expandiendo. No sólo ocurre el estímulo del PNA sinoque también se inhibe la función del SRA-A, ya que la Aldosterona reabsorbe NA y H2O, en consiguiente todos estosmecanismos conllevan a la HIPONATREMIA porque el suero esta diluido, porque se incrementa la excreción del PNAy a través de la inhibición del SRA-A, y es la causante de las manifestaciones clínicas del paciente porque ese Na bajoen el EEC los compartimientos van a buscar igualar las concentraciones y en consecuencia va a pasar agua hacia elEIC para tratar de diluir el medio y equilibrar el con el EEC y eso es lo que va a causar que la neurona se edematice yaparezca el EDEMA CEREBRAL y este trastorno a nivel del SNC es lo que va a ocasionar la pérdida del sensorio

(somnolencia, obnubilación, coma).

FISIOPATOLOGÍA DE LA PARATIROIDES

Con respecto a la paratiroides desde el punto de vista anatómico hay un dato que es súper importante, y es que lasglándulas se encuentran adheridas a la cápsula de la glándula tiroides, eso quiere decir que cualquier manipulaciónde la glándula tiroidea puede ocasionar repercusiones y traer consecuencias sobre la función de las paratiroides. Anivel histológico existen tres tipos celulares a nivel de las paratiroides, y de esos tres tipos la más importante son lascélulas principales porque es allí donde se sintetiza la paratohormona.

Normalmente el 99% del Ca de nuestro cuerpo se encuentra o en el hueso o en los dientes y solo un 1% seencuentra en el EEC y ese 1% tiene funciones importantísimas (transmisión del impulso nervioso, intervención en lacascada de la coagulación, se une a ciertos complejo como proteínas o HCO3). Es muy importante el Ca que seencuentra unido a la albumina porque esto tiene una traducción química, que aquellas personas que tenganhipoalbuminemia pudiesen tener una falsa hipocalcemia. Normalmente cuando una persona tiene 1gr de albuminapor debajo de lo que se considera normal se le debe sumar 0.8 a los niveles de Ca. Normalmente los valores dealbumina oscilan entre 3.5gr/dL a 5.5gr/dL.

La paratiroides se regula por el Eje H-H sino por las concentraciones de Ca en sangre, el principal estímulo de la

paratohormona es que los niveles de Ca disminuyan, esto va a ocasionar que los sensores presentes en la glándulaparatiroides que pueden ser estimulados o inhibidos de acuerdo a los niveles de Ca. Si se encuentran disminuidasesto sensores se disparan ocasionando que la glándula paratiroides sintetice paratohormona y esta se dirige a susreceptores. Hay dos tipos de receptores, el receptor principal o R-1 que se encuentra en los órganos blanco porexcelencia (el riñón, intestino y hueso) y el R-2 que está en los órganos blancos secundarios (SNC, pulmón).

Una vez que la paratohormona se liga a sus receptores se activa la Adenilato Ciclasa y su segundo mensajero paraocasionar movilización del Ca en EIC. Si hablamos del hueso, eso se traduce en resorción ósea esta pone en marchala actividad de los osteoclastos para generar desmineralización y provocar la salida del Ca al EEC. En el caso del riñón,esto se traduce en que se va a inhibir la excreción de Ca, es decir se va a producir más bien reabsorción de C y en el

caso del intestino se va a ocasionar mayor reabsorción de Ca proveniente de la dieta, y esto se logra con lainteracción de la paratohormona con la vitamina D.


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La vitamina D es la mano derecha de la paratohormona, es decir que si una se incrementa la otra también yviceversa. Esto se debe a que la ayuda a cumplir funciones a nivel del intestino como a nivel del hueso, a nivel delintestino favoreciendo la absorción del Ca de la dieta, y a nivel del hueso favoreciendo la reabsorción ósea.

Por el contrario la Calcitonina es una hormona que tiene funciones contrarias a la paratohormona, porque lacalcitonina estimula su síntesis cuando los niveles de Ca se encuentran incrementados. Una vez que se sintetiza lacalcitonina, todo ese Ca vuelve a la organización del hueso, se almacena allí para el momento en que se necesite

utilizar.HIPERPARATIROIDISMO:

Hiperparatiroidismo Primario: trastorno dentro de la glándula paratiroides.

Es un trastorno generalizado del metabolismo de calcio, fosfato por aumento en la secreción de PTH a cargo de laparatiroides

Causas del Hiperparatiroidismo Primario FrecuenciaAdenomas Solitarios 80-85%

Hiperplasias (NEM) 10%Adenomas Múltiples =2%

Carcinoma 2-5%

Una vez que se incrementa la síntesis de paratohormona por cualquiera de estas causas, se exacerban las funcionesde la PTH, a nivel del riñón se reabsorbe más CA, a nivel del intestino se absorbe más Ca y a nivel del hueso mayorresorción ósea. Esto ocasiona HIPERCALCEMIA, que va a ser las responsable de las manifestaciones clínicas y de losmecanismos compensatorios:

1.Se recurre a los depósitos de cristales de Ca en las estructuras y tejidos generando manifestaciones clínicas, p.e. sise recurre a los depósitos de Ca a nivel de los tendones éste se pondrá pétreo y aparece la tendinitis calcificada, siocurre a nivel de las articulaciones ocurre condrocalcinoma, a nivel de la piel se manifiesta como prurito.

2. Inhibir la síntesis de Vitamina D

3. Incrementar la degradación de la paratohormona.

4. La continua resorción ósea trae como consecuencia la osteítis fibrosa quística, debido a que el hueso se estimulacontinuamente por los osteoclastos se vuelve osteopénico y el sitio ocupado por el ca se ocupa por fibrosis, ademásse generan fracturas patológicas.

Manifestaciones en SNC: somnolencia, obnubilación, coma, convulsiones.

Manifestaciones Articulares: Condrocalcinoma, tendinitis calcificada, osteítis fibrosis quística, osteopenia,osteoporosis.

Manifestaciones en Piel: Prurito.

Manifestaciones Renales: Depósitos de cristales de Ca a nivel de al pelvis, ocasionando litiasis renal y nefrocalcinosiscuando el problema es muy severo (prácticamente el riñón y al pelvis se convierten en una piedra) y si no se corrigea tiempo conlleva a la falla renal y perdida del órgano.

Manifestaciones Digestivas: Gastritis, pancreatitis, estreñimiento.

Dx: Hipercalcemia, Hipofosfatemia (porque el metabolismo del P es inversamente proporcional al Ca) y PTHaumentada.


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Hiperparatiroidismo Secundario: trastorno fuera de la glándula.

Hiperplasia glandular difusa debido a un defecto exterior a la paratiroides; que ocasiona aumento de la PTH.

Factores Etiológicos: Hipocalcemia (ERC, Déficit de vitamina D, pseudohipoparatiroidismo por incapacidad de unirsea sus receptores, fármacos como algunos diuréticos, antiácidos)

Manifestaciones Clinicas: en lo único que se parece con el H.P. es en las manifestaciones clínicas óseas.

Osteopenia, osteoporosis, osteítis fibrosis quística.

HIPOPARATIROIDISMO:

Fisiopatológicamente, una vez que la PTH se encuentra inhibida evidente mete no va a ocurrir resorción ósea nireabsorción renal de Ca y la absorción del Ca de la dieta se va a ver disminuida, por ende no va a haber manera deaumentar los niveles de Ca y l paciente se va a encontrar con HIPOCALCEMIA. Como la PTH va a estar disminuida lavitamina D también se encuentran disminuidos, mientras que le P se encuentra incrementado.

Las manifestaciones clínicas tienen que ver con las concentraciones de Ca, básicamente en hipocalcemia la primeramanifestación será neuromuscular, ya que el Ca es el responsable de la contracción del ms estriado, entonces alhaber hipocalcemia va a haber parestesia inicialmente si la hipocalcemia es leve pero si no se corrige aparece latetania. Aparte de las manifestaciones neuromusculares, aparecen síntomas adrenérgicos como el paciente en la

mayoría de los casos está consciente se torna diaforético, taquicárdico. A nivel del ECG la hipocalcemia se reflejacomo prolongación de segmento QT.

FISIOPATOLOGÍA DE LA TIROIDES

La materia prima de la glándula tiroides es la molécula de Yodo, ésta es captada por el tirocito o por el coloidetiroideo y una vez dentro del coloide va a sufrir una serie de procesos como oxidación, organización, acoplamientopara dar origen a las hormonas tiroideas (T3 y T4). En el primer caso de oxidación, el yodo es oxidado y en eseestado se incorpora a la tiroglobulina, posteriormente se realiza el proceso de organización, lo que consiste en quedependiendo a que enlaces se unió el yodo: si se enlaza a las 2- 3‘ resultará una monoyodotironina, si se enlaza a la 5 -yodo resultara una molécula de diyodotironina, luego se ejecuta el acoplamiento , aquí surgen las T3 y T4dependiendo de las uniones de mono y di, y de allí pasan a la circulación periférica para cumplir sus funciones, enlíneas generales controlan el metabolismo basal, puesto que en cada tejido ellas cumplen funciones específicas.

Desde el hipotálamo se sintetiza la TRH, ésta tiene su receptor a nivel de la adenohipófisis, allí estimula la síntesis deTSH. La TSH va a la tiroides para estimular todo el proceso de captación de yodo y lo sucesivo, hasta la producción dela T3 y T4.

Funciones: Control del metabolismo basal, a nivel de los CH estimula todas las vías del metabolismo de la glucosa

(glucogenólisis y neoglucogénesis), a nivel del tejido graso va a estimular la lipolisis y en condiciones fisiológicas escapaz de estimular la síntesis de proteínas mientras que en exceso tiene la capacidad de producir lisis de los ms yprovocar proteólisis, a nivel CV tienen un efecto inotrópico y cromotrópico + es decir que va a estimular lacontracción del ms cardiaco y también la frecuencia cardíaca, a nivel respiratorio favorece el consumo de O2, a nivel

Etiología: 1. Hereditario.2. Adquirido:

Quirúrgico. Iodo radioactivo.Hipomagnesemia


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digestivo favorece la peristalsis del ms liso, a nivel del SNC interviene en la rapidez de ideación (a cualquier estímuloes posible una respuesta inmediata) y favorece la maduración del SNC.

Los problemas de la hormona tiroidea se dividen en Tirotoxicosis e Hipotiroidismo.

TIROTOXICOSIS

La Tirotoxicosis consiste en la exposición de los tejidos a un exceso en la cantidad de T3 y T4, que puede deberse a

un incremento en la síntesis de éstas, un incremento en la excreción o un incremento en la función. Puede serclasificada en Hipertiroidea y No Hipertiroidea, la diferencia entre ellas es que en la T. Hipertiroidea los tres procesospor los cuales se produce la síntesis de T3 y T4 están incrementados, es decir, hay un aumento en la producción,secreción y acción tisular, mientras que en la T. No Hipertiroidea lo que está alterado es la acción hormonal, es decir,no necesariamente la producción esta alterada.

Tirotoxicosis Hipertiroidea: Enfermedad de Graves, enfermedad autoinmune, donde está alterada la síntesis, lasecreción y la acción hormonal pero en la tiroiditis agudas no necesariamente existe aumento en la producciónhormonal lo que existe es un incremento en la acción hormonal, de allí que se le llame T. No Hipertiroidea.

Dependiendo del Origen:*Tirotoxicosis primarias: Alteración a nivel de la glándula tiroides.

Enfermedad de Graves, Bocio multinodular o por nódulo solitario, tiroiditis agudas y subagudas (TNH)

*Tirotoxicosis Secundaria: Alteración a nivel de la Hipófisis.

Neoplasias Benignas/Malignas Funcionales.

*Tirotoxicosis Terciarias: Alteración a nivel del hipotálamo.

ENFERMEDAD DE GRAVES:

Enfermedad Autoinmune, que afecta > a las mujeres en edad fértil (20-50). Aparece porque el SI pierde la capacidadde diferenciar lo propio de lo extraño, en este caso dentro de la glándula tiroidea se reconocen ciertos Ag comoextraños siendo propios y eso produce una reacción tanto humoral como celular que termina ocasionando daño a laglándula tiroidea. El proceso en que no se reconoce lo propio o lo propio se ve como algo extraño se llamaMimetismo Molecular. Para que este proceso se lleve a cabo debe existir una predisposición genética.

Desde el punto de vista HUMORAL: El R-TSH es visto como un Ag extraño y se producen Ac contra él, esos Ac sonR-AntiTSI. Este Ac se va a unir a ese R va a estar continuamente estimulándolo y al ocasionar esto, todo el proceso decaptación del Yodo para que finalmente resulten T3 y T4 se encuentra exponenciado eso va a determinar que seproduzcan muchas T3 y T4 generando la Tirotoxicosis, por otra parte el continuo estimulo del R-TSH va a hacertambién que no sólo se incremente la producción de hormonas tiroideas sino que también las células del estroma dela glándula también crezcan y proliferen ocasionando hiperplasia e hipertrofia de ésta y por consiguiente la aparicióndel Bocio.

Desde el punto de vista CELULAR: Determinada por el LTCD4 y por otras células monocíticas como Macrófagos. Estarespuesta de tipo celular va a crear u nicho inflamatorio determinando una infiltración linfocitaria que también va acontribuir a que la glándula tiroidea incremente su tamaño y también contribuye a la aparición del Bocio, es decirque tanto la respuesta humoral como la celular van a dar origen a la hiperplasia e hipertrofia de la glándula tiroidea.

La enfermedad de Graves no sólo afecta la función de la glándula tiroidea, sino que se reconoce por 3 entidadesclínicas:


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1. Tiromegalia2. Ofltamopatía, en este caso lo que se reconoce como Ag ya no es el R-TSH, sino el fibroblasto que está presente

en la ms extrínseca del ojo. Una vez que ocurre la respuesta humoral ocular a nivel de los fibroblastos, esos Acque se dirigen contra los fibroblastos van a ocasionar que se produzcan GLUCOSAMINOGLUCANOS oGLUCOPOLISACARIDOS, ellos son hidrófilos lo que ocasiona que el ms extrínseco del ojo se edematice. En el casode la respuesta celular, está dada por la infiltración de linfocitos y células monocíticas en la ms extrínseca del ojoocasionando también un infiltrado linfocitario de tipo inflamatorio. Estos dos mecanismos son los responsables

de que la ms extrínseca se encuentra edematizada generando la protrusión del globo ocular.3. Dermopatía, en este caso los AC, la respuesta humoral va dirigida a los fibroblastos de la dermis, activando

igualmente los glucosaminoglucanos, atrayendo agua y edematizando. La respuesta celular, de tipo inflamatorioocasionando que determinadas zonas de la dermis se encuentren edematizadas, enrojecida. Aparece > en eldorso de los miembros superiores sobre todo en manos y a nivel del dorso de las piernas, placas eritematosasbien circunscritas que tienden a ser hiperpigmentadas.

Manifestaciones Clínicas de la Tirotoxicosis:

1. Intolerancia al calor, diaforesis, porque el metabolismo basal se encuentra incrementado.

2. Palpitaciones, que pueden traducirse como taquicardia o arritmias tipo fibrilaciones, por el efecto inotrópico ycromotrópico + de las hormonas tiroideas.

3. Fatiga y debilidad, por proteólisis.

4. Pérdida de peso con aumento del apetito, por pérdida de la masa ms.

5. Diarrea, por aumento de al peristalsis

6. Poliuria, por aumento de la TFG.

7. Oligomenorrea.

Dependiendo de la causa puede o no haber Bocio, que está presente en el caso de la enfermedad de Graves, en elcaso de la enfermedad multinodular. Aparte de esto también se presentan manifestaciones a nivel del SNC comotaquilalia y taquipsiquis.

En líneas generales, los pacientes jóvenes tienden a tener más manifestaciones clínicas de la esfera del SNC mientrasque los adultos mayores, tienden a tener más manifestaciones a nivel CV.

El bocio de la enfermedad de Graves tiende a ser un bocio difuso, quiere decir que en la palpación se siente lasuperficie de la glándula homogénea en toda la extensión, distinto a cundo se palpa un bocio por enfermedadmultinodular, la consistencia se encuentra un poquito aumentada pero no llega a ser fibrótica como en el bociomultinodular.

Puede auscultarse soplos debido a que la glándula esta aumentada de tamaño también aumenta la irrigación y lavascularidad de la misma. A nivel de la ofltamopatía en vista de que el globo ocular protruye el proceso de pestañeono se lleva a cabo con toda la eficacia, en consecuencia son proclives a la entrada de cuerpos extraños pudiendoocasionar enfermedades benignas como conjuntivitis pero la repetición de estas puede llevar a ulceras corneales,atrofia del nervio óptico e incluso a la amaurosis; y a nivel de la hemopatía no solo se describen las placaseritematosas, sino que también pueden aparecer otras manifestaciones como acropaquia .

Desde el punto de vista bioquímico, la enfermedad de Graves se caracteriza por, la T3 y T4 van a estarincrementadas y como retroalimentación – la TSH se encuentra disminuida.


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Cuando existe la presencia de T3 y T4 elevadas y TSH disminuidas, sólo se puede decir es que existe un problemadentro de la glándula tiroides, no podemos decir que es una enfermedad de Graves, tiroiditis o enfermedadmultinodular porque la característica de la enfermedad inmunológica lo va a determinar la presencia de los Ac, esdecir que si no se determina la presencia del os Ac no se puede afirmar que la enfermedad sea de característicasautoinmunes. En el caso de la enfermedad de Graves se va a presentar el Ac AntiTSI y también en un grado menorpudieran encontrarse los Ac Anti peroxidasa (AntiTPO) estos también se pueden diferenciar en la enfermedad deHashimoto.

Una complicación de la Tirotoxicosis es la TORMENTA TIROIDEA, es un Dx clínico, desde el punto de vista bioquímicolas hormonas tiroideas no van a estar más incrementadas de lo que habitualmente esa persona tenía debido a supatología de base. Uno de los factores causales es que la persona haya dejado su medicación, otra causa frecuentees la manipulación de la glándula tiroidea ya sea de índole quirúrgica (>) o no. Desde el punto de vista clínico lo queocurre es una exacerbación de las manifestaciones clínicas que la patología posea.

HIPOTIROIDISMO

Es el estado clínico y bioquímico resultante de múltiples anormalidades estructurales y funcionales que conducen auna deficiente producción de hormonas tiroideas y por consiguiente a una concentración sérica y tisular suba normalde ellas.

Se puede clasificar de diversas maneras:

El Hipotiroidismo Congénito, por disgenesia de la glándula tiroidea, o porque se forma la glándula pero al T3 y T4 sonbiológicamente inactivas, mamá hipotiroidea sin tto. Independientemente de la causa, el RN tendrá problemas dehipotonia, de macroglosia, problemas a nivel del desarrollo del SNC y de la maduración de éste y por tanto puedetener retardo psicomotor, retardo en la maduración ósea e ictericia prolongada.

El Hipotiroidismo Adquirido, puede deberse a déficit de yodo, causas autoinmunes como la enfermedad de

Hashimoto, por exceresis de la glándula tiroidea.También puede ser de origen primario, secundario o terciario, y también puede ser clínico o subclínico. Elhipotiroidismo clínico es donde los niveles de T3 y T4 se encuentran disminuidos con TSH aumentada ymanifestaciones evidentes de hipotiroidismo; mientras que el hipotiroidismo subclínico es aquel donde los nivelesde T3 y T4 se mantienen normales pero la TSH se incrementa y desde el punto de vista clínico no hay mayormanifestaciones clínicas, incluso sin un buen interrogatorio pudiese pasar como que la persona no manifiestaalteración alguna.

Las causas más frecuentes de hipotiroidismo primario son el ocio por déficit de yodo, el hipotiroidismo tipoiatrogénico dentro del cual están aquellos donde se produce la tiroidectomía, las personas sometidas a tto con yodoradioactivo que por lo general tienen neoplasia o tuvieron una tirotoxicosis que fue refractaria a otros tto; y lascausas de origen autoinmune.

El hipotiroidismo primario se caracteriza porque el paciente tiene T3 y T4 disminuidas con TSH elevada, y bocio (en latiroiditis de Hashimoto, tto con yodo radioactivo, tiroidectomía total o parcial, irradiación por tto de neoplasia,porque la TSH va a estar continuamente estimulando al receptor y esto ocasiona hiperplasia e hipertrofia).

Hipotiroidismo Primario: Tiroiditis de Hashimoto, enfermedad autoinmune que ocasiona mayor afectación en elgénero femenino pero a diferencia se evidencia más en las mujeres mayores de 50 o 60 años. Pudiesen describirsedos etapas de la enfermedad, una en la cual el paciente cursa con bocio (Tiroiditis de Hashimoto) y otra donde el

bocio desaparece (Tiroiditis Atrófica). Por lo general, la etapa en la que el paciente cursa con bocio ocurre muchosaños después que la enfermedad ha aparecido y lo que se plantea es un agotamiento de la glándula tiroideaocasionando una fibrosis y atrofia de ésta.


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Desde el punto de vista fisiopatológico, se plantea la hipótesis del mimetismo molecular, donde lo que el SI reconocecomo Ag va a ser la molécula de tiroglobulina que está dentro del coloide tiroideo y también a los peroxisomas delfolículo tiroideo, entonces se va a generar una respuesta de índole humoral por la producción de Ac pero en estecaso los Ac van a estar dirigidos contra la molécula de tiroglobulina y contra los peroxisomas, ocurre que estos Ac sevan a unir no sólo a la TPO y a la Tiroglobulina sino también al R-TSH pero en este caso la unión al R_TSH no va aproducir u efecto estimulador sino un efecto bloqueante e inhibidor en el cual la TSH fisiológica no va a poder unirsea su receptor, ni tampoco esa unión Ag-Ac va a crear un efecto estimulador por lo tanto no hay quien estimule a la

glándula tiroidea y se va a reducir y se va a anular la síntesis de T3 y T4, de allí que la enfermedad de Hashimoto seauna causa de hipotiroidismo primario. Así mismo se va a producir una respuesta celular en la cual se va a crear uninfiltrado inflamatorio sobre todo de origen linfocitario, monocítico y a través de los macrófagos que va a originarinflamación de la glándula tiroidea conllevando a que el bocio aparezca.

La persona que tiene hipotiroidismo, independientemente de la causa, también cursa con un espectro demanifestaciones clínicas que van a ser contrarias a las dela tirotoxicosis.

Manifestaciones Clínicas del Hipotiroidismo:

1. Intolerancia al frío, metabolismo basal disminuido o sea no hay termogénesis.

2. Bradilalia y bradipsiquis.

3. Estreñimiento.

4. Aumento de peso a pesar de ingesta escasa.

Disnea, porque en la fisiopatología del hipotiroidismo los glucopolisacáridos también juegan un rol importante, ellosse encuentran en las áreas con ms, va a haber atracción de agua y esto es lo que determina muchas de lasmanifestaciones clínicas en la cavidad pleural va a producirse derrame pleural, a nivel del pericardio derramepericárdico, macroglosia por edema de la lengua mediante la atracción de agua de los fibroblastos.

En una primera instancia, el principal trastorno de la menstruación va a ser la menorragia pero con el pasar de losaños pueden presentar Oligomenorrea.

Parestesias, porque se producen atrapamientos de los plexos nerviosos por compresión debido al edema que ocurreen distintos niveles.

En el caso de la tiroiditis de Hashimoto, el Dx de la enfermedad no sólo se hace al determinar la alteración de T3, T4y TSH, sino que deben estar presentes los Ac, en este caso van a presentarse las Anti-Tiroglobulinas, Anti-Peroxisomas/Microsomales. Sin ellos, puede ser un hipertiroidismo por déficit de yodo, por disgenesia tiroidea,

entre otras.Cuando estamos ante la presencia de un HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO, las manifestaciones bioquímicas van acambiar porque el problema radica a nivel de la hipófisis, es decir, no va a haber síntesis de TSH y por consiguienteno va a haber estimulación de la glándula tiroidea ocasionando déficit de T3 y T4, por ende tanto TSH como T3 y T4se van a encontrar inhibidas o disminuidas. Una causa de esto es el hipopituitarismo, y esto va a significar lapresencia de otras manifestaciones endocrinas.

Una complicación del Hipotiroidismo es el Coma Mixedematoso, este es menos frecuente que la tormenta tiroidea,tiende a aparecer en ancianos y sobre todo en el género femenino, y cuando aparece quiere decir que hay un déficitsevero de T3 y T4. Aparece porque en primer lugar al haber una abolición de la síntesis de T3 y T4 cae elmetabolismo basal, afectando la generación de calor y el paciente cae en una hipotermia que no sólo se debe a ladisminución del metabolismo basal, sino que también para conservar funciones vitales del cerebro, corazón y riñónse produce vasoconstricción periférica, lo cual agrava la hipotermia ya generada; a su vez se produce inhibición de lagrasa parda (encargada de generar calor) lo que contribuye aún más a la hipotermia, también existe la hipoglicemia


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porque hay déficit severo de T3 y T4, puesto que estas hormonas cumples funciones que regulan los CH, lo queagrava aún más la hipotermia. Por otro lado también hay una narcosis por CO2, si no hay T3 y T4 no hay impulsoventilatorio y el paciente no puede expulsar el CO2. Hay hiponatremia por la atracción de agua, y ese edemaocasiona que el Na se encuentre diluido. Hay hipotensión porque el volumen plasmático se encuentra en elintersticio producto del edema. Todo esto ocasiona que el SNC no tenga glucosa, se encuentra hiponatrémicoedematizando la neurona, se encuentra atrapando CO2 y por lo tanto el paciente posee un franco deterioro delestado de conciencia hasta que finalmente aparece el coma que lo puede llevar a la muerte.

NODULOS:

Cobran importancia cuando son funcionales. Pueden ser únicos o múltiples. Cuando son funcionales, bien seanúnicos o múltiples ocasionan tirotoxicosis. A medida que el nódulo sea más grande o sean múltiples, se va a generarun aumento en el tamaño de la glándula conllevando a la aparición del bocio.

TIROIDITIS:

Las tiroiditis agudas son un ejemplo de tirotoxicosis no hipertiroidea debido a que cumplen 3 pasos. En la fase inicialeste proceso inflamatorio ocasiona inhibición en la síntesis hormonal, por eso durante esta fase no existe captación

de yodo y no hay síntesis de T3 y T4. Por un lado no hay producción hormonal pero a su vez ese proceso inflamatoriotambién hace que el coloide (bodega) libere todo lo que tiene almacenado y por ende se produce u aumento de laacción hormonal de la T3 y T4 apareciendo tirotoxicosis en esta fase inicial, esto explica por qué las tiroiditis son unejemplo de tirotoxicosis no hipertiroidea, porque la producción hormonal se encuentra inhibida pero la acciónhormonal se encuentra incrementada. Posterior a esta etapa se genera la fase tardía, donde el proceso inflamatoriotodavía tiene inhibida la síntesis de T3 y T4 pero ya no hay almacén de estas hormonas en el folículo tiroideo, por lotanto el paciente presenta tirotoxicosis pero pasa a una fase de hipotiroidismo, y finalmente la fase final en la cual elpaciente recobra la función de la glándula tiroidea y se vuelve esteroidea.

Por lo general las causas de tiroiditis agudas tienden a ser de origen viral (Citomegalovirus, rubéola…). Existen

tiroiditis crónicas como la tiroiditis de Hashimoto, en donde el paciente no alcanza la fase final sino que se mantieneen la de hipotiroidismo.

BOCIO:

No es característico del Hipo o Hipertiroidismo. Es un aumento de la glándula tiroidea que puede deberse a: defectoen la biosíntesis, déficit de yodo, enfermedad autoinmunitaria o enfermedad nodular.

Bocio por Déficit de Yodo: Al no haber yodo no se puede sintetizar T3 y T4, y por retroalimentación positiva aumentala TSH que estimula continuamente el receptor de la glándula tiroidea generando el incremento de la glándula. Pootra parte, la glándula se hipertrofia e hiperplasia para aumentar la superficie de captación de yodo.

Bocio en la Enfermedad Nodular: estos nódulos se comportan como una lesión que ocupa espacio y hace que laglándula incremente su tamaño.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS

El páncreas se divide fisiológica y anatómicamente en dos partes: el páncreas endocrino y el páncreas exocrino. Enlos islotes de Langerhans es donde se encuentran las principales células que van a dar origen a distintos tipos dehormonas (α (25%): Glucagon; β (60%): Insulina – Péptido C; Δ (10%): Somatostatina; F (5%): PolipéptidoPancreático más exocrino que endocrino). Así mismo lo más importante es que una vez que la persona ingiere losalimentos ellos se desdoblan en pequeñas cadenas de oligosacáridos, en Aas o ácidos grasos y el producto final es elaumento de la glucosa en sangre. A nivel de las células β del páncreas existen unos sensores que son susceptibles alos cambios de glucosa y son los llamados Receptores GLUT 2, ellos al determinar los altos de glucosa se abren y


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permiten el paso de la glucosa al interior de la célula β del páncreas. Una vez dentro la glucosa, por acción de laGlucocinasa, se convierte en G-6-P, evidentemente este es un proceso dependiente de ATP, y la energía derivada deeste proceso va a conllevar una serie de consecuencias dentro de la célula β , una d esas consecuencias es que se va aprovocar el bloqueo de los canales de K por lo que la célula debe compensar esas cargas positivas con la apertura delos canales de Ca. Una vez que se abren los canales Ca va a traer como consecuencia que se exciten los gránulos quecontienen la insulina, y al excitarse ocurre la lisis de los mismos y la insulina es vertida al torrente sanguíneo y de allíva a ligarse a su receptor que está en los diferentes órganos blanco de la insulina (hígado, ms, tejido adiposo >). El

receptor de insulina se compone de 2 cadenas α y 2 cadenas β, y está en estrecha comunicación con las membranasplasmáticas de los tejidos donde la insulina debe cumplir funciones. Una vez que la insulina se enlaza a su receptorse estimula Tirocincinasa, que se autofosforila ocasionando una serie de mecanismos intracelulares que culminancon la translocación del GLUT 4 a la membrana celular, ese GLUT 4 permite que la insulina pueda llevar a cabo susfunciones, es decir, si estamos hablando de que esto ocurre a nivel del hepatocito el GLUT 4 se encarga de que elhepatocito almacene glucógeno, si nos referimos al ms estriado también existe almacenamiento de glucógeno yfavorecer en la síntesis de proteína y si hablamos del tejido adiposo permite que el adipocito sea capaz de almacenarTGC.

DIABETES MELLITUS:

Es un desorden metabólico con etiología multifactorial, caracterizado por una hiperglucemia crónica debida a ladisfunción secretora de esta hormona, resistencia periférica a la insulina, o ambas, lo cual produce alteraciones en elmetabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas y, en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares,especialmente en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

La DM puede clasificarse en 4 grupos:

1. DM Tipo I, Autoinmune o Idiopática, es dependiente de insulina, > en niños o adolescentes.

2. DM Tipo II, > que la Tipo I, y se caracteriza por resistencia la insulina, > en población obesa.

3. Otros Tipos de DM: Consecuente a fármacos, consecuencia de otros problemas endocrinos (hipotiroidismo,Aumento de la GH, Sx de Cushing), consecuencia de infecciones, consecuencia de patologías pancreáticas, inducidaspor drogas (esteroides).

4. Diabetes Gestacional, sólo aparece durante el embarazo y desaparece a más tardar en el puerperio tardío.

Criterios Dx de DM: Basta uno solo! Excepto en embarazadas!

Síntomas de diabetes + glicemia al azar ≥ 200 mg/dl.

Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl.

Glicemia a las 2 h ≥ 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosada.

HbA1C≥ 6.5%.

Manifestaciones Clínicas:

-Agudas:

1. Cetoacidosis.

2. Estado Hiperglicemico Hiperosmolar.

3. Hipoglicemia.

-Crónicas:


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1.-Microvasculares: > en la DMI.

Retinopatía.

Neuropatía.

Nefropatía

2.- Macrovasculares: > en la DMII. Enfermedad coronaria.

Enfermedad Cerebrovascular.

Enfermedad Vascular Periférica.

Pueden existir otras manifestaciones, que van a ser consecuencia de las microvascular y/o macrovasculares, comolas úlceras en los pies o pie diabético, infecciones consecuencia de neuropatías, vejiga neurogénica, infeccionesgastrointestinales…

Desde el punto de vista fisiopatológico, la DM Tipo I ocurre porque se produce una respuesta inmunológica tanto detipo celular como humoral, pero la celular es la que desencadena el daño, a consecuencia de la respuesta celular sedestruyen las células β del páncreas y llega un momento en que ya no hay síntesis de insulina, esto se debe a unapredisposición genética que viene dada: por una mutación del complejo mayor de histocompatibilidad de clase dosque se encuentra en las CPA determinando que el reconocimiento de los Ag no sea eficiente, por lo que el islote delas células β del páncreas se considera un Ag y se desencadena una respuesta de tipo celular; o porque hay unamutación del gen que codifica para la insulina y la insulina resultante sea anómala; y por último que tenga unfamiliar en primer grado de consanguinidad con DM Tipo I (5-10%) donde se necesita que esta predisposición secombine con un factor ambiental desencadenante de la respuesta autoinmune (se han estudiado diferentes Ag que

pudieran parecerse a la célula β del páncreas pudiendo ocasionar el mimetismo molecular: virus de la rubéola y otrovirus ahí y también se ha hecho mención a una exposición temprana a la proteína de la leche de la vaca que es lechecompleta), una vez que se han combinado ambos factores se desencadena la respuesta autoinmune y la CPAreconoce en la célula β del páncreas un Ag, se dirige al LTCD4 y éste desencadena una respuesta celular muyenérgica ocasionando el llamado de los LTCD8 lo que genera lisis, apoptosis y necrosis de la célula β del páncreas.Esto se presenta de modo lento pero continuo, es decir que puede tardar muchos años en generar manifestacionesclínicas y generalmente éstas se presentan cuando ya el 80% de las células β ha desaparecido. También sedesencadena una respuesta de tipo humoral, pero desde el punto de vista fisiopatológico esto no tiene mayortrascendencia porque no ocasiona grandes alteraciones sobre la célula β, pero actualmente se está utilizando estemecanismo para realizar un diagnóstico precoz delas personas que padecerán este tipo de DM, porque al

determinarse que existe esta respuesta de tipo humoral ya se sabe que está ocurriendo daño de la célula β delpáncreas por parte de la respuesta celular, y esta respuesta celular antecede años antes a las manifestacionesclínicas y lo que se busca es realizar las intervenciones terapéuticas de manera precoz. Por lo general el pacientediabético tipo I a la hora de hacer el diagnostico presenta Cetoacidosis diabética (niño o adolescente que acudeporque luce muy deshidratado, taquipneico, taquicardico, no necesariamente presenta diarrea, pudiera presentarvómito, y la bioquímica demuestra valores muy altos de glicemia, cuerpos cetónicos).

En la DM Tipo II,lo que ocurre (>) es una resistencia a la insulina que se da porque no existe comunicación o lacomunicación es muy limitada entre la insulina con su receptor debido a que no se transloca el GLUT 4 a lamembrana celular. Luego que ocurre esta resistencia a la insulina el cuerpo humano pone en marcha una serie de

mecanismos como para tratar de compensar esa resistencia porque si ocurre resistencia a la insulina sus funcionesestán abolidas, es decir, no se está almacenando energía y las células se encuentran en un estado de ayuno. Parapoder dar respuesta a lo que está sucediendo el páncreas comienza a secretar más insulina para ver si así logravencer esta resistencia, y alcanza la fase de hiperinsulinismo, luego llega a una fase en la que ni aun aumentando los


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niveles de insulina logra vencer la resistencia, por lo que el hepatocito comienza a activar la vía de la glucogenólisis yde la neoglucogénesis para aumentar la glucosa a ver si así la insulina logra introducir la glucosa dentro de la célula,esta acción del hepatocito se conoce como GLUCOTOXICIDAD. Los factores genéticos que intervienen para queaparezca la DM Tipo II básicamente son los antecedentes familiares (40%) y los otros factores son las mutaciones anivel del receptor de la insulina u otras enzimas que intervienen en el metabolismo de la glucosa, y el factorambiental más importante es el de la obesidad, pero existen otros como el sedentarismo, la mala alimentación, eltabaquismo entre otros. En la fase de la enfermedad en que el paciente presenta hiperinsulinismo la glicemia en

ayunas se encuentra normal, sin embargo en la prueba de tolerancia glucosada se puede hallar la alteración,mientras que en la fase de glucotoxicidad ya se ve alterado el nivel de glicemia en ayunas.

LaDiabetes Tipo MODY aparece porque el gen que codifica la Glucocinasa está mutado, por lo tanto o no trabaja olo hace de modo incorrecto. Esto ocasiona problemas para eyectar la insulina hacia la circulación periférica, senecesitan niveles de glucosa mucho más elevados para que se produzca ese estímulo. Como es un problemacongénito, las manifestaciones clínicas se presentan desde muy temprana edad por eso se le llama la diabetes deladulto que comienza en la juventud.

La Diabetes Gestacional se diagnostica luego de la semana 20-21 del embarazo (2º trimestre) porque antes de esa

etapa la mujer es una diabética tipo II que se diagnostica durante el embarazo lo mismo sucede si esa diabetes nodesaparece después del puerperio tardío. Los criterios de diabetes gestacional son distintos a los que semencionaron anteriormente:

Criterios Diagnósticos:

1. En la primera visita: Pruebas para descartar DMII. Si existen factores de riesgo (obesidad, antecedente de DG enembarazo anterior, antecedentes familiares de DMII, >25años con esos factores de riesgo) se solicita prueba detolerancia glucosada.

2. Semana 24-28 semanas, con o sin factores de riesgo: Carga Oral de Glucosa (Prueba de tolerancia glucosada) 75gr:

Ayunas: ≥ 92 mg/dl. 1ºh: ≥ 180 mg/dl. 2ºh: ≥ 153 mg /dl.

Complicaciones Agudas: Cetoacidosis Diabética (>DMI), Estado Hiperglicémico Hiperosmolar (>DMII), Hipoglicemia.

Para que aparezca cualquiera de estas complicaciones deben existir factores desencadenantes: Infecciones,Omisión del tto, Ingesta de alcohol, Traumatismo, IM, Tromboembolismo Pulmonar, Fármacos: Glucocorticoides – Diuréticos. Todos ellos tienen en común una mayor demanda de glucosa porque son circunstancias de estrés,donde hay secreción de adrenalina, noradrenalina, cortisol, catecolaminas, glucagon, GH que son antagónicas dela insulina (En el caso de los TGC no los almacena sino que los lisa y los envía a la circulación, con el glucógenoocurre glucogenólisis y glucogénesis determinando hiperglicemia, en el caso del ms hay proteólisis.)

En el caso de la Cetoacidosis Diabética es muy importante lo que ocurre con los TGC, porque esos ácidos grasos queestán siendo liberados van a ir al hígado y por un proceso de β oxidación se convierten en cuerpos cetónicos, ellosson los que van a bajar el pH ocasionando la aparición de la acidosis, que en este caso se denomina Cetoacidosis porla presencia de esos cuerpos cetónicos y por ende la aparición de esa complicación. Para que se diagnostiqueCetoacidosis diabética deben estar presente 3 factores: hiperglicemia, cetonemia, acidemia.

Manifestaciones Clínicas de la Cetoacidosis:

Náuseas, vómitos (por el desequilibrio acido-base), dolor abdominal, disnea (mecanismo compensatorio de la

acidosis), taquicardia (por deshidratación consecuencia de la poliuria debida a la hiperglicemia porque el riñóncomienza a filtrar glucosa a partir de 180mg/dl, esto lo hace arrastrando agua), sed, pérdida de peso (porque hayproteólisis y la glicemia no ingresa a los tejidos), respiración de Kussmaul, aliento cetónico.


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En el Estado Hiperglicémico Hiperosmolar (Coma Diabético), básicamente tienen que estar presentes los mismosfactores desencadenantes de la Cetoacidosis Diabética, sin embargo la hiperglicemia es mayor en este caso yproduce mayor osmosis y el paciente va a estar mucho más deshidratado, puede estar tan deshidratado queconlleve a deterioro del estado de conciencia. Una característica de este estado es que no aparecen los cuerposcetónicos y tampoco se presenta acidosis, porque el factor de insulina, es decir que como en la DMI hay déficit deinsulina la lipólisis es mucho más acentuada por lo que hay más ácidos grasos para que el hígado los convierta encuerpos cetónicos, mientras que en la DMII hay insulina y lo que existe es una resistencia parcial de ésta a unirse con

el receptor por ende aunque haya lipólisis no es de tal magnitud como para que se desencadene la síntesis decuerpos cetónicos, por eso es que la cetoacidos es más frecuente en la DMI y por eso también es que no hayformación de cuerpos cetónicos y el pH está dentro de los límites normales.

Manifestaciones Clínicas del Estado Hiperglicémico Hiperosmolar:

Polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso, confusión mental, letargo, coma, deshidratación profunda,hipotensión, taquicardia, trastornos del estado de conciencia.

Parámetros Bioquímicos:

Parámetro Cetoacidosis EHHGlicemia 250-600mg/dl 600-1200mg/dl

pH arterial 6.8-7.35 >7.35Bicarbonato (mEq/L)


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cúmulo del cortisol (por tanta glucosa que tiene que metabolizar), lo que origina perdida de la indemnidad delendotelio y comienzan a aparecer una especie de poros en éste, lo que permite que por allí transiten proteínas quenormalmente serían impermeables. Esto desencadena una fase en el diabético conocida como Microalbuminuria,posteriormente a la Macroalbuminuria e incluso puede alcanzar criterios de Sx Nefrótico. Clínicamente, reconocer elperiodo de microalbuminuria es muy difícil a menos que se realice la depuración de creatinina y la determinación deproteinuria; el periodo de macroalbuminuria, se reconoce al preguntarle al paciente cómo esta orinando, por logeneral puede referirse una orina espumosa lo que se traduce como la precipitación de las proteínas en el agua.

Si la glucosa se metaboliza por cualquiera de las cuatro vías alternas que posee ocurre un evento distinto, se activa lasubunidad B de los factores de crecimiento fibroblásticos ocasionando proliferación y multiplicación celular en lamembrana basal y en el estroma del glomérulo renal provocando Fibrosis Intersticial y Glomeruloesclerosis. Al finallo que ocurre es que disminuye la TFG y el paciente cae en Insuficiencia Renal (pasa por 5 estadios) pudiendo estaren cualquiera de los estadios de ésta. Una vez que se hace el diagnostico debe solicitarse depuración de creatinina para identificar el estadio.

ESTADIO ALTERACIONESI Hiperfiltración Glomerular. Asintomático.

II Expanión mesangial, engrosamiento de lamembrana basal, aumento de la FG.III Aumento de la FG, microalbuminuria,

aumento incipiente de la PA.IV Glomeruloesclerosis difusa y nodular,

disminuición progresiva de la función renal,proteinuria, HTA. Sintomático.

V Uremia, oliguria, proteinuria, PA.

En el caso de la Neuropatía Diabética , en el caso de la ruta del sorbitol no se dañan los pericitios porque no se habla

de un vaso sanguíneo sino de un nervio, y en este caso lo que va a ocurrir es que la unión de la placa neuromotora vaa ocasionar que disminuyan los niveles de mioinositol y que se desacople la bomba Na/K ATPasa esto trae comoconsecuencia edema dentro del nervio lo que origina isquemia. Si la glucosa se metaboliza por cualquiera de lasotras rutas va ocasionar daño de la Vasa Vasorum a través de la síntesis de prostaglandinas pro inflamatorias, aldañar o lesionar la Vasa Vasorum el nervio no se irriga y finalmente muere. Clínicamente esto se traduce (si haydesmielinización de un nervio), el impulso ya no se produce de forma saltatoria sino continua y eso anestesia lavelocidad de impulso nervioso, inicialmente el paciente va a percibir un incremento de la sensibilidad (hormigueo,cosquilleo), progresivamente se alcanza la fase de Hipoestesia y Anestesia.

Las Neuropatías pueden clasificarse de tres maneras: Dependiendo de la fibra que este afectada

1. ND Motoras: La más frecuente es la Amiotrofia Diabética, consiste en una disfunción motora de tipo proximal ysobre todo afecta el ms cuádriceps femoral. El diabético no puede flexionar el cuádriceps para sentarse y tiende alanzarse sobre la silla.

2. ND Sensitivas: La Simétrica Distal, el paciente siente ardor o parestesias a nivel de los miembros inferiores y tiendea ser bilateral, se le llama neuropatía en forma de calcetín porque se afecta desde el nervio distal de la tibia haciaabajo, también se le puede llamar en guante en caso de que se localice a nivel del miembro superior.

Tanto la motora y la sensitiva pueden ser focales, esto viene dado por la afectación de un nervio en particular.

3. ND Autonómicas: las fibras afectadas corresponden al simpático o al parasimpático.


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ALTERACIONES AUTONOMICAS CARACTERISTICASCV Taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, arritmias

muerte súbita.Respiratorio Reducción del impulso ventilatorio.

Pupilas Disfunción de los reflejos pupilares, reducción de laadaptabilidad a la oscuridad.

Gastrointestinal Disfunción motriz esofágica, gastroparesia diabética,enteropatía diabética, disfunción ano rectal.

Genitourinario Vejiga neurogénica, disfunción eréctil, eyaculaciónretrógrada, lubricación vaginal deficiente.

Termorregulación Alteraciones en el patrón de sudoración.

En cuanto a la Retinopatía Diabética , desde el punto de vista fisiopatológico vuelven a aparecer las mismas rutasmetabólicas, la vía de los polioles (del sorbitol) como nos referimos a un tejido endotelial vascularizado se daña porla vía de los polioles, hay daño de los pericitos lo que aumenta la permeabilidad vascular. Y si se va hacia la vía de lasglucosamidas y de los acilgliceroles se ponen en marcha los factores de crecimiento fibroblásticos, ocsionandoesclerosis y daño de la retina.

La retinopatía Diabética se puede dividir en dos grupos:

1. No Proliferativa: > en DMII. Comprende los exudados (duros, blandos), microaneurismas, hemorragiaspuntiformes, edema macular.

2. Proliferativa: >DMI. Lo más frecuente es el desprendimiento de la retina.

Macrovasculares: Macroangiopatía: Enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascularperiférica.

Todas ellas tienen en común la ateroesclerosis, todos los mecanismos que hacen posible la formación de la placa deateroma están presentes en el diabético, porque la hiperglicemia genera ácidos grasos libres en sangre y esos ácidosgrasos originan cuerpos cetónicos y TCG en forma de VLDL, LDL. Y la agregación plaquetaria se debe a que lahiperglicemia hace que aumente el tamaño de la plaqueta, que sea más adheribe y que los factores que intervienenprovocando fibrólisis se encuentren disminuidos lo que condiciona que ese trozo no se ligue sino que permanezcaallí desembocando en la placa de ateroma.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES

La corteza suprarrenal se divide en tres capas una capa glomerular que es donde se sintetizan los mineralglucocorticoides (Aldosterona), una capa fasciculada que da origen a los glucocorticoides (Corticosterona y Cortisol)y en la capa reticulada lo que tiene que ver con la síntesis de andrógenos. Básicamente, los glucocorticoides son elejemplo clásico del ritmo circadiano, durante la madrugada se secreta de forma exponencial y a eso de las 3 o 4 de latarde comienza a disminuir para finalmente en la noche alcanzar su concentración más baja. Los glucocorticoidespertenecen al grupo de los antagonistas de la insulina y eso va a generar una serie de repercusiones que ocasionaranque el ritmo cardiovascular se incremente, pero no sólo eso explica la manifestación de estos eventos en horas de lamadrugada sino también que de allí se origina que el ejercicio se realice en horas vespertinas, ya que las hormonasse encuentran en su mínima expresión. El cortisol es una hormona que por sí sola retiene Na y agua, lo quepredispone a la HTA, produce lipolisis, proteólisis, es hiperglicemica, todo eso aumenta el ritmo cardiovascular, estoen el contexto de la actividad deportiva donde aumenta la frecuencia cardiaca, el metabolismo basal.

A nivel del hipotálamo se libera la CRH que tiene su receptor a nivel de la adenohipófisis, aquí estimula la síntesis dela ACTH y esta a su vez va a la corteza a estimular básicamente el cortisol, sin embargo, también puede estimular la


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síntesis de mineralocorticoides y de andrógenos, sólo que no es su principal objetivo porque estos tienen otras rutasde control. Los mineralocorticoides se regulan más a nivel del SRAA y la síntesis de andrógenos esta más reguladapor la vía de las gonadotrofinas. A su vez, la ACTH también juega otro rol importante a nivel del complejo de laspond, que está estrechamente vinculada a la hormona liberadora de melanocortina, la cual estimula a la melanina,responsable de la coloración de la piel.

El uso de esteroides exógenos trae repercusiones en el eje hipotálamo hipófisis porque usurpan el lugar que

biológicamente ocuparían los esteroides endógenos, por lo tanto las personas que consumen esteroides por largotiempo tienen inhibido el eje hipotálamo hipófisis corteza, lo que trae una repercusión desde el punto de vista clínicoporque posterior a un consumo prolongado de esteroides el descenso debe hacerse de forma progresiva (esquemapiramidal para omitir los esteroides) para que el eje vuelva a recuperarse, para evitar caer en una InsuficienciaSuprarrenal.

Las función normal de los glucocorticoides, en líneas generales, es controlar el metabolismo de CH, lípidos yproteínas, y posee una actuación antagónica a la insulina, por lo tanto su acción es de índole catabólica, por eso anivel de los músculos causa proteólisis, a nivel de los ácidos grasos produce lipolisis, y a nivel de los CH favorece lasvías de metabolismo de la glucosa (glucogenólisis y neoglucogénesis). Pero allí no terminan sus funciones, el cortisol

en si tiene un efecto mineralocorticoide, de por sí, el favorece la acumulación de líquido y Na y de allí que en valorespatológicos se pueda desarrollar HTA, por eso el consumo a largo plazo produce edema. Y desde el punto de vistainmunitario, los esteroides se pueden considerar inmunodepresores porque básicamente disminuyen la cascada delcomplemento, la opsonización, la fagocitosis, la síntesis de Ig, linfopenia, y desde el punto de vista de los neutrófilostienen un efecto discretamente +, en el sentido de que pueden estimular la migración de los neutrófilos fuera de laMO, por eso en la Hematología de un paciente que consume esteroides, los glóbulos blancos se encuentranincrementados a predominio de los neutrófilos.

Desde el punto de vista cardiovascular, por este mismo efecto mineralocorticoide, pueden predisponer a la apariciónde la HTA y entre otros efectos debido a su acción catabólica puede predisponer a la resistencia a la insulina y a la

hiperglicemia.Los mineralocorticoides no solo se regulan por la vía del eje hipotálamo hipófisis corteza sino que hay otrosmecanismos, como el SRRA y los cambios en las concentraciones sobre todo de Na y de K. A nivel del riñón, lascélulas yuxtaglomerulares que tiene como función producir la síntesis de Renina, como hipertensión e hiponatremiay en líneas generales cualquier causa que ocasione disminución del flujo plasmático renal; la Renina pasa por elhígado y al contactar con el Angiotensionogeno se convierte en Angiotensiona I, de allí a su paso por el pulmón através de la enzima convertidora se trasforma en Angiotensina II que es la que va a ligarse al R a nivel de la cortezasuprarrenal para producir el estímulo de la Aldosterona y de allí esta va al túbulo distal del riñón a retener Na y H2O.

Síndrome de Cushing:

Es un estado crónico de hipersecreción de glucocorticoides (cortisol) debido a diferentes causas (consumo deesteroides exógenos, Tu que estimule la hipersecreción de cortisol, Tu que estimule la síntesis de ACTH).

Puede haber causas de origen primario, secundario e incluso terciario. Primarias cuando el problema tiene que vercon el funcionamiento de la corteza suprarrenal sobre todo a este nivel está muy relacionado con los Tu secretoresde cortisol o con las hiperplasias suprarrenales que por lo general son congénita. Las causas de origen secundariocomo el adenoma productor de ACTH. E incluso pueden haber causas que no tienen origen en el hipotálamo,hipófisis o corteza pero que igual pueden originar el Sx de Cushing como síndromes paraneoplásicos (tu quesintetizan hormonal muy similares a las biológicas), en este caso, sobre todo los Tu de pulmón pueden secretar

moléculas muy parecidas a la ACTH o a la CRH, ligarse a los receptores de las hormonas endógenas y provocar un Sxde Cushing ya que estarán estimulando continuamente la secreción de cortisol.


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Este Sx de puede dividir causas que son dependientes de ACTH e independientes de ACTH. Aquellas causasdependientes de ACTH, quieren decir que esa hormona va a estar incrementada lo que se relaciona con trastornosque tienen origen en el hipotálamo, en la hipófisis o aquellos tumores que tienden a producir un Sx paraneoplásico.A nivel de la hipófisis, puede ocurrir un ADENOMA SECRETOR de ACTH que se llama ENFERMEDAD DE CUSHINComo consecuencia del aumento de la ACTH el cortisol siempre va a estar incrementado.

Dentro de las causas independientes de ACTH están aquellas en donde la ACTH mas bien se encuentra inhibida,

porque todas las patologías que se encuentran dentro de este conjunto están dentro de la corteza suprarrenal comoson lo Tu secretores de cortisol, las hiperplasias suprarrenales en la cual la corteza va a tener la propiedad de formadifusa de producir más y más cortisol y por ende se dará por retroalimentación – la inhibición de la síntesis de ACTH.

Cuando se toman esteroides en horas de la noche, este se consume causando la inhibición del eje para horas de lamañana, cuando una persona tiene Sx de Cushing el eje no se inhibe. La estimulación con esteroides exógenos solologra disminuir parcialmente la secreción de ACTH y no es lo que debería suceder. Por otra parte el exceso decortisol no puede inhibir la secreción por retroalimentación – ya que estamos bajo la presencia de un Tu que tieneregulamiento anárquico.

Síndrome de ACTH y CRH ectópica

Consisten en los Tu de pulmón, de ovarios, páncreas que pueden sintetizar estas hormonas. En el S de ACTH ectópicahay intensa hipersecreción de esteroides. No hay supresión de ACTH con esteroides exógenos. Y en el Sx de CRHectópica hay aumento de CRH (no suprimidas). ACTH (estimulada por CRH) se suprime con grandes dosis deesteroides exógenos.

Los Tu suprarrenales y las Neoplasia Suprarrenales, entran dentro de las patologías que van a ocasionar Sx deCushing independiente de ACTH.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SX DE CUSHING:

Facie de luna llena, giva, obesidad de tipo centrípeta. La obesidad se produce por la resistencia a la insulina, hayaumento de la lipogénesis, ya que los esteroides a nivel de los CH estimulan las vías de la glucosa, es decir,glucogenólisis y neoglucogénesis, lo que va a provocar hiperglicemia que ocasiona secreción de insulina. La insulinatiene efectos glicemiantes que en este caso no tiene efecto, y es lipogénica. Esta lipogénesis ocurre sobre todo anivel abdominal porque es a nivel visceral donde se encuentra mayor número de receptores de insulina. Además hayproteólisis, por tanto las extremidades son delgadas en comparación con el abdomen.

El paciente tiene aumento del peso corporal, en parte por la obesidad de tipo centrípeta, pero una causa másimportante es la acumulación de líquido y Na, es decir edema que podría llegar anasarca y por otra parte hay HTA.Hay fatiga porque hay proteólisis. Hirsutismo porque hay aumento de los andrógenos, porque en la corteza sesintetiza andrógenos. Amenorrea por el aumento de la testosterona y de los andrógenos. Pueden aparecer estríasvioláceas, como el esteroide produce proteólisis y que la elasticidad de la piel está dada por la elastina y el colágeno,al no haber elastina ni colágeno, la elasticidad de la piel se pierde , añadiéndole el aumento de peso, la piel no logratener la capacidad de cubrir el estiramiento a nivel abdominal y aparecen las estrías, que tienden a ser violáceas porextravasación de glóbulos rojos, ya que la elastina y el colágeno también se encuentran en los vasos sanguíneos.

Cambio de personalidad, sobre todo violencia o euforia, que está asociada al aumento en la síntesis de testosterona.Y poliuria y polidipsia por la hiperglicemia.

Insuficiencia Suprarrenal:

Debida a un déficit de cortisol. La insuficiencia suprarrenal puede ser primaria o secundaria.


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Cuando es de origen primaria se le conoce como ENFERMEDAD DE ADDISON. Y la insuficiencia suprarrenalsecundaria viene dada porque la hipófisis no está produciendo ACTH y por consiguiente no va a haber síntesis decortisol.

Entre las causas de la Enfermedad de Addison, existen trastornos que pueden afectar el funcionamiento de lacorteza. Estos trastornos pueden ser de origen autoinmune, infeccioso, traumático, actualmente las másimportantes son las dos primeras. Cuando aparece una insuficiencia suprarrenal primaria de origen autoinmune es

más o menos frecuente que se asocie a otras enfermedades autoinmunes, por ejemplo DM I o Vitiligo. Entre las deorigen infeccioso, porque muchas de las infecciones oportunistas que aparecen en la fase sida de la enfermedadtienen tropismo por la glándula suprarrenal (Citomegalovirus), otra enfermedad de la fase sida es la TBC que es unamanifestación extrapulmonar de ésta. También existen hongos (que tienen un nombre raro) que tienen tropismopor la glandula suprarrenal. Por otra parte, un impacto de bala que afecte las glándulas, evidentemente puede caeren una insuficiencia suprarrenal.

Entre las causas de origen secundario, la más frecuente es inhibir el consumo de esteroides bruscamente.

Si se compara la enfermedad de Addison con otras enfermedades endocrinas, ésta es de menor frecuencia. Tiene lacaracterística que puede afectar a ambos géneros por igual. Las manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenaltienden a aparecer cuando más del 80% de la glándula se ha deteriorado o está ya destruida. La insuficienciasuprarrenal dependiendo de la causa que le de origen, puede instalarse de forma rápida o de forma progresiva, estaúltima permite que el cuerpo humano adquiera ciertos mecanismos compensadores que permiten que lasmanifestaciones clínicas se presenten de mediano a largo.

Cuando la enfermedad se instala de forma progresiva la secreción de glucocorticoides se puede mantener normal anivel basal, es decir, que mientras que las personas no presentes situación de estrés (asepsia, sida, cáncer, txsevero), pero si la persona lleva a experimentar alguna de estas circunstancias, en ese momento se van a presentarlas manifestaciones de insuficiencia suprarrenal.

Independientemente de si se instaló rápido o lento, los niveles de cortisol van a estar elevados con una ACTHincrementada por retroalimentación +. Cuando la ISR es de origen secundario, que no se produce ACTH, los nivelesde cortisol van a estar elevados pero no necesariamente los niveles de aldosterona porque esta tiene un mecanismode regulación más importante que la ACTH que es el SRAA.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ISR:

Debilidad, que se debe a una característica por la que se conoce a la Enfermedad de Addison (Enfermedad de las3H): Hipotensión, Hipoglicemia, Hiponatremia. Dependiendo de la causa que de origen a la enfermedad puede tenerhiperpigmentación cutánea, a causa del complejo de las pond que se encuentra estimulada porque la ACTH está

incrementada (sólo así se estimula). Pérdida de peso, por excreción de Na y de agua, y la hipoglicemia determina quela insulina no se sintetiza por tanto no hay anabolismo de ácidos grasos. Puede presentar anorexia, náuseas yvómitos y sobre todo esto viene dado por las alteraciones hidroelectrolíticas, sobre todo las que tienen que ver conel Na. Hipotensión, se pierde Na, agua y disminuye el tono vascular. Pigmentación de las mucosas directamenterelacionado con lo que ya se explicó. Dolor abdominal y estreñimiento, en relación con las alteracioneshidroelectrolíticas. Apetencia por la sal, porque se está hipotenso.

Entre otros trastornos de la corteza están aquellos que son sectorizados que solo afectan la síntesis demineralocorticoIdes: HIPERALDOSTERONISMO y el HIPOALDOSTERONISMO.


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HIPERALDOSTERONISMO:

Se puede clasificar en primario o secundario, y no tiene nada que ver con el eje hipotálamo hipófisis porque elhipotálamo y la hipófisis no incide directamente sobre la síntesis de mineralocorticoides, la ACTH es la que incideindirectamente sobre.

El hiperaldosteronismo primario tiene que ver sobre todo a nivel de la corteza a algún adenoma que este secretandoaldosterona, mientras que en el aldosteronismo secundario es la renina la que esta incrementada.

Primaria: Secreción excesiva y sin regulación de la Aldosterona por la corteza suprarrenal. Enfermedad de Con?

Secundaria: Estimulación de la Aldosterona por secreción excesiva de la renina.

Y aquellas causas de hiperaldosteronismo secundario tienen en común que todas que aumentan la renina:Insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, insuficiencia o cirrosis hepática, porque todas conllevan a la formación deterceros espacios y eso va a condicionar una disminución del flujo plasmático, del flujo sanguíneo renal, estimulandolas yuxtaglomerulares para que produzcan renina.

FISIOPATOLOGICAMENTE, a nivel del hiperaldosteronismo primario el Tu productor de aldosterona va a ocasionarretención de Na y excreción de K, el aumento en la retecnion de Na va a ocasionar arrastre de agua y por tantoaumento del todo vascular y que se produzca HTA. Como hay un aumento del tono vascular se inhibe la síntesis derenina. Entonces en el hiperaldosteronismo primario la renina se encuentra disminuida.

Entre las MANIFESTACIONES CLINICAS están la HTA, calambres e íleo paralitico por hipocalcemia, poliuria ypolidipsia por resistencia a la ADH (porque se retiene Na y H2O, el volumen extravascular aumenta e inhibe la ADH).Producto de la HTA se produce la HVI, pueden haber arritmias y extrasístoles por la hipocalcemia, y puede haberdaño renal por la continua HTA. La ausencia de edema en el aldosteronismo primario consiste en el fenómeno deescape, la retención de Na y H2O ocasiona aumento de la precarga lo cual estimula la aurícula derecha donde sesintetiza el PNA lo que genera natriuresis, diuresis y eso evita que se producto el edema.

En el hiperaldosteronismo secundario, FISIOPATOLOGICAMENTE, estamos ante la presencia de alguna patologíaque ocasiona la disminución del volumen plasmático, en consiguiente se estimula la renina viene toda la cascada deeventos que termina en el aumento de aldosterona, volvemos a la retención de Na y excreción de K, lo que conllevaa HTA y edema porque la ausencia de fenómeno de escape se estimula por aumento de la precarga, y lasenfermedades que llevan al hiperaldosteronismo secundario presentan terceros espacios y como el líquido seencuentra acumulado en el intersticio no se puede estimular la aurícula derecha.

HIPOALDOSTERONISMO

Una de las principales causas tiende a ser algunas fases de la nefropatía diabética, en aquellas con insuficiencia renalde cualquier otra índole fuera de la diabetes, o aquellas que tienen de forma congénita un déficit en la producciónde renian, puede ser que hubo agenesia de las células bla bla bla. El hipoaldosteronismo determina mucha excreciónde Na, mucha retención de K y más que todo las manifestaciones clínicas van a venir dada por ese trastornohidroelectrolítico. En consiguiente la Hipercalcemia va a condicionar la aparición de taquiarritmias: taquicardiaventricular, fibrilación auricular y ventricular, y la hiponatremia sobre todo va a condicionar eventos comohipovolemia, hipotensión.

FISIOPATOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR

Normalmente, la GnRH sintetiza a nivel del hipotálamo y tiene su receptor a nivel de la hipófisis, donde estimula lasíntesis de la FSH y de LH, y en la mujer va al ovario a estimular la síntesis de estrógeno y progesterona. Esa GnRHpuede inhibirse por diferentes situaciones o grupos hormonales, por ejemplo la PRL y la CRH tiene la propiedad de


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inhibir a la GnRH, de allí que una de las manifestaciones de la Hiperprolactinemia era la disminución de la libido y lainfertilidad. Otras situaciones que pueden inhibir a la GnRH son el ejercicio de alta competencia y el estrés.

El ciclo menstrual que comienza en el día 1 de la menstruación se caracteriza porque hay un incremento paulatinode estrógenos, cuando se llega a la mitad del ciclo llega a su máxima expresión, haciendo que aumente la LH,condicionando el pico de la LH de forma brusca haciendo que ocurra la ovulación. El descenso de la LH estimula lasíntesis de progesterona, se supone que si ocurre la fecundación ese aumento de la progesterona se mantiene y es

uno de los cambios corporales que permiten que el embarazo se mantenga viable los tres primeros meses hasta quefinalmente se forma la placenta que es lo que permite la continuidad el embarazo. Si no ocurre la fecundaciónevidentemente caen los niveles de progesterona y se produce la descamación del endometrio.

A nivel de la teca, la molécula de colesterol (por acción de la LH sobre ese grupo enzimático) se convierte estestosterona, que pasa a las células de la granulosa y por acción de otra enzima ahí se convierte en estrógeno. Estoses importante por varias razones: 1 tiene que ver con el SOP y 2 también es una de las razones que ocasionaproblemas de hipogonadismo.

AMENORREA: Ausencia de la menstruación.

Primaria: Ausencia de menarquía a los 15 años de edad.

Secundaria: Ausencia de menstruaciones por un período mayor o igual a 6 meses en mujeres que ya han menstruadocon anterioridad.

Causas Fisiopatológicas: inherentes a la configuración de los genitales externos o internos, e incluso pueden tenerorigen genético (alteraciones cromosómicas).

Una de las causas de origen congénito es el himen imperforado, también existen causas adquiridas que trastornan laanatomía del aparato reproductor femenino como el Sx de Asherman que consiste en que aquellas mujeres quefueron por algún motivo a legrado uterino que se hace de forma muy enérgica, lo que lesiona al endometrio uterinovuelva a proliferar inhibiendo la descamación. También hay trastornos de índole cromosómico como el Sx de Turnery hay trastornos a nivel del ovario, estos últimos son muy importantes, porque pueden condicionar a la anovulacióncrónica. Estos trastornos se pueden clasificar de dos maneras aquellos que tiene presencia de estrógeno y aquelloscon ausencia de estrógeno (HIpogonadismo Hipogonadotropico).

La anovulación crónica con presencia de estrógeno se basa en el SOP, por lo general es una enfermedad queaparece en la mujer obesa porque está muy relacionado con la resistencia a la insulina. Para que se diagnostiqueesta enfermedad se debe cumplir con criterios de hiperandrogenismo clínico o bioquímico (fijo). Elhiperandrogenismo clínico es tener trastornos de la menstruación tipo amenorrea u oligomenorrea, y desde el puntode vista bioquímico los niveles de testosterona libre y total se encuentran aumentados.

Otro parámetro es la presencia de hirsutismo y del acné que no mejora. La morfología del ovario es importante,debe cumplirse cierta cantidad de quistes en cada ovario y los quistes deben cumplir ciertas características para quese considere SOP.

FISIOPATOLOGICAMENTE, la raíz del problema radica en que existe un hiperandrogenismo, por lo general éste tienesu origen en los andrógenos que se sintetizan a nivel de la corteza suprarrenal. Estos van a dar origen a laaromatización extraglandular, es decir que fuera del ovario va a haber conversión de progesterona en estrógeno,llamado estrógeno acíclico. Ese aumento de estrógenos conlleva a un aumento de la LH y a inhibir a la FSH, y la LH vaa determinar más formación de andrógeno porque ella incide sobre las células de la teca convirtiendo el colesterol

en testosterona que pasa a la granulosa para seguir su ciclo, eso agrava el hiperandrogenismo que es el causante delas manifestaciones clínicas ya mencionadas.


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En ausencia de estrógenos se presenta el HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICO y es por ausencia de estrógenosporque el problema reside en el hipotálamo y en la hipófisis, no hay síntesis de la GnRH, FSH o LH y por ende no seestimula la síntesis de estrógenos y de progesterona a nivel del ovario.

Uno de los problemas que puede determinarlo es el Sx de Turner, pueden haber causas de origen infeccioso(meningoencefalitis que afecte el hipotálamo), tu, panhipopituitarismo.

Hay otras causas de amenorrea que están vinculadas a los factores que pueden inhibir a la GnRH, como lassituaciones de estrés, y el ejercicio de alta competencia, lo que condiciona su escaso desarrollo de caracteressexuales secundarios.

OLIGOMENORREA: Comprende la aparición de tres a seis ciclos por año a intervalos mayores de 35 días.

Las causas de Oligomenorrea tienden a ser las mismas que condicionan la amenorrea.

HIPERMENORREA: Expresa un incremento de la cantidad de sangrado menstrual superior al normal. Puederelacionarse o no con la polimenorrea, que es cuando se encuentran acortados los ciclos menstruales.

Ella puede deberse a lesiones vulvo-vaginales, cuerpos extraños dentro de la vagina, lesiones malignas a nivel deútero, vagina u ovario, hemorragias uterinas disfuncionales.

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPICO: Trastorno a nivel de la gónada, incapacidad de producir y sintetizarestrógenos, por ende por retroalimentación + se va a producir el aumento de la GnRH, LH y FSH.

Causas: Quimioterapias (LLA), cocaína, marihuana, ooforitis (virus de la parótida).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPOGONADISMO: si se manifiesta en la infancia no hay desarrollo de loscaracteres sexuales secundarios, infertilidad. Si se manifiesta luego del desarrollo, se produce una regresión,disminución de la

Resúmenes de Fisiopatología Endocrina

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