Hiperplasia de cóndilo mandibular, Tratamiento ortodoncico-quirúrgico. Reporte de un caso. Autores: Dra. Graciela Debardeci. Odontóloga, especialista en ortodoncia y ortopedia de los maxilares. Dr. Facundo Peluso. Odontólogo, especialista en cirugía y traumatología Buco-Máxilo-Facial.

Resumen:La relación conjunta y estrecha entre el cirujano ortognático y el ortodoncista es indispensable para llegar a una excelente definición en el tratamiento de los pacientes con malformaciones o deformidades dento-máxilo faciales.

Ambos especialistas deben estar relacionados entre sí y tener un objetivo común ya que el resultado final dependerá esencialmente del diagnóstico calificado y con criterio de la planificación del tratamiento de estas patologías-.

Este trabajo en equipo es fundamental para obtener un resultado final óptimo

Introducción:

Las deformidades dentofaciales son muy frecuentes y fluctúan entre 8 y 12% de la población mundial y afecta tanto a los dientes (dento) como a la cara (facial). .Para su tratamiento Obwegeser popularizó las osteotomías sagitales de rama mandibular, ya en los años 70 Bell introdujo la osteotomía de Le Fort I para tratar los casos de displasia dentoesqueléticas verticales en el maxilar.

Simultáneamente el diagnóstico y tratamiento ortodoncico deben cubrir necesidades funcionales y de estética dental y facial y brindando la estabilidad funcional al sistema a largo plazo.

El profesional ortodoncista preparará las arcadas en forma aislada e independiente teniendo en cuenta la posición post quirúrgica a través de modelos en ventaja teniendo en cuenta siempre tres premisas fundamentales:

A. Establecer un tratamiento etiológico, fisiológico y estable en el tiempo.B. Evitar compensaciones dentarias, dento alveolares o esqueletales.C. Diagnosticar a partir de RC evitando falsas posiciones mandibulares.

Los objetivos son:

A. Obtener una clase I canina, simetría entre caninos y estabilidad con los incisivos inferiores.

B. Obtener una función gnatológica de los dientes posteriores con guía incisiva y función canina balanceada,

C. Obtener armonía y balance facial, alineamiento de la línea media dentaria esqueletal y facial.

Una de las anomalías causantes de las desarmonías dentoesqueletales es la hiperplasia de cóndilo mandibular que habremos de desarrollar y demostrar a través de un caso clínico-quirúrgico en esta publicación.

La hiperplasia condilar es una anomalía caracterizada por crecimiento excesivo y progresivo, que afecta el cóndilo, cuello, cuerpo y rama mandibulares, provocando Asimetría Facial.Tiende a ser unilateral, no hay predilección por sexo o raza y frecuentemente se manifiesta entre los 10 y 25 años.

El crecimiento mandibular ocurre en los tres planos del espacio pero con predominio por alguno de ellos. Al considerar el crecimiento excesivo puede predominar la dirección vertical o la horizontal, aunque también se pueden presentar formas mixtas y según su tasa de crecimiento se relaciona transversalmente y afecta el lado opuesto. Lo que equivale a pensar que hay un componente vertical de cóndilo, cuello y rama mandibular, uno horizontal observable en el cuerpo mandibular y mentón y el componente transversal que se detecta por los cambios sobre el lado opuesto y en la oclusión.

En 1986 Obwegeser y Makek la clasificaron de acuerdo a los vectores de crecimiento. Tipo 1, vector de crecimiento horizontal llamado alargamiento hemimandibular y tipo 2, vector de crecimiento vertical llamado hiperplasia hemimandibular.

El diagnóstico para esta anomalía se basa en:- La clínica,- Ortopantomografia.- Teleradiografia lateral de cráneo,- Rx frontal de cráneo,- Cone Beam o CBCT.- Gammagrafía.- SPECT (tomografía computada por emisión de fotón único) para la confirmación de su crecimiento.

La captación de tecnecio 99 en el Spect es de fundamental importancia en la elección del tratamiento a realizar. Una hipercaptación de más del 10 % nos alerta sobre un cóndilo mandibular activo en su crecimiento. Este estudio será realizado por lo menos en 2 oportunidades. Si en cada una de ellas el SPECT es positivo estamos frente a una hiperplasia activa.

Reporte de caso….

Este artículo describe el caso clínico de un paciente con anomalía dento-esqueletal que fue tratado siguiendo un protocolo de trabajo a saber:

1) Ortodoncia pre-quirúrgica con desprogramación previa.2) Cirugía ortognática de triple procedimiento con condilectomía alta en un solo tiempo y

desprogramación prequirúrgica.3) Ortodoncia post quirúrgica.4) Contención.

Caso Clínico.

Paciente masculino de 20 años de edad, con Hiperplasia condílea con lateralización mandibular y maloclusión de Clase III. Asimetría facial. En base a los trazados cefalométricos, modelos de estudios montados en articulador Panadent, fotografías de frente y perfil se elabora una lista con los problemas clínicos, dentarios y cefalométricos:

Lista de problemas clínicos. Fig 1-2-3-4

• Perfil Recto• Labio superior corto• Incompetencia labial.• Prognatismo.• Tercio inferior aumentado verticalmente.• Laterodesviación mandibular a la izquierda• Dimensión vertical del mentón aumentada.• Hipoplasia del maxilar superior con falta de prominencia sagital.

Problemas dentarios. Fig.5

• Relación molar de clase III bilateral• Relación canina de clase III lado derecho,• Relación canina clase I lado izquierdo invertida• Mordida abierta anterior• Mordida invertida lateral derecha de canino a 2do molar.• Mordida borde a borde de 1er molar inferior a 2do premolar superior derecho• Atresia de maxilar superior• Ausencia de llave canina• Ligero apiñamiento antero inferior• Línea media superior centrada• Línea media inferior desvío a la izquierda de 5mm• Tamaño de incisivos centrales aumentado• Incisivos centrales superiores con fractura del tercio inferior coronario por traumatismo Canteo de plano oclusal,

Problemas cefalométricos. Fig6.

• Clase III esqueletal.• Vert - 1.1 Dólicofacial.• Incisivo inferior al plano mandibular 68.6 °.• Incisivo superior al plano palatal aumentado 115.7°.• Rotación antihoraria del plano palatal. Se sospecha de una hiperplásia activa del cóndilo derecho que fue corroborada por medio de un SPECT, dando como resultado hipercaptación de tecnesio 99 en 18%.Fig 7,7ª,7b.

Plan de tratamiento:

Ortodóncico quirúrgico con extracciones de primeros premolares superiores (1.4 y 2.4). Triple procedimiento (maxilar superior, maxilar inferior, mentón) y condilectomía alta.

PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA. Fig 8-9.

Maxilar superior:

-Avance de 5mm →

-Impactación 2mm anterior y posterior

Maxilar inferior:

-Rotación de 6mm en sector anterior a la derecha

-Superposición lado derecho 9mm ←

-GAP lado izquierdo de 4mm →

-Mentoplastía Avance 3mm → y reducción de 2 mm.

Los trazados cefalométricos finales y el montaje en articulador totalmente ajustable Panadent se realizan en RC, de esta manera se evitan posiciones mandibulares incorrectas. La planificación quirúrgica se realiza por medio del VTO y la cirugía sobre modelos, de esta forma podemos prever las posiciones óseas a lograr durante la cirugía ortognática que consistió en osteotomía de Le Fort 1 para reposición de maxilar superior (adelantamiento de 5mm con impactación de 2mm), osteotomía sagital de rama mandibular bilateral (para corrección de Clase III y laterodesviación), mentoplastía (adelantamiento de 3mm con impactación de 2mm) y Condilectomía alta. Se corrige el canteo de plano oclusal por medio de una predicción de frente (descenso derecho de 1.5mm de el lado derecho).Esta planificación se traslada a la cirugía sobre modelos y confección de los splint, situación que será reproducida durante el acto quirúrgico. Fig 10 a 15

Secuencias de arcos utilizados en durante el tratamiento

Arcos .016” Sentalloy Arcos .020” x .020” Bioforce

Arcos .019” x .025” Bioforce Arcos de cierre de acero DKL .019” x .025” Arcos .0215” x .028” de acero Braided .021 x .025 Elasticos intraorales 1/8 Heavy de Clase inmediatamente post quirúrgico para

manejar la estabilización mandibular y centrado de línea media post condilectomía Elastico Intarorales de asentamiento en etapa final.

Final del tratamiento: se realiza una evaluación clínica donde se observa la alineación y estabilidad de los maxilares de acuerdo a la planificación realizada.Además se solicitan radiografías, trazados cefalométricos post quirúrgicos y se evalúa la movilidad mandibular, con especial énfasis en la línea media mandibular estática y dinámica. Fig.16 a 20.

Discusión:

El informe trata de un paciente ortodóncico quirúrgico a quien se le realizo cirugía ortognática, triple procedimiento con condilectomía alta unilateral del lado derecho.Este caso de acuerdo a la clasificación de Obwegwser y a los hallazgos clínicos es compatible con un alargamiento hemimandibular causando desviación de la línea media y del mentón provocando como resultado final una Asimetría facial.Las pruebas diagnósticas y la confirmación de un cóndilo activo determinó la realización de la condilectomía y la cirugía ortognática en un solo tiempo quirúrgico, alcanzando un resultado según los objetivos establecidos.La experiencia nos indica que el esfuerzo coordinado del ortodoncista y el cirujano maxilofacial para obtener un buen resultado en el tratamiento de las discrepancias dentoesqueletales, no solo depende de un buen diagnóstico y de una buena planificación, sino también de la integración y trabajo en equipo de los profesionales implicados en este tipo de tratamiento.

Contactos: gdebardeci7@hotmail.com. facundopeluso@hotmail.com.

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Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

Fig.5

Fig.6

Fig.7

Fig 7a

Fig 7b

Fig.8

Fig.9

Fig.10

Fig.11

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Fig.18

Fig.19

Fig.20