Elaborado por Oscar Alvarado Zeledón. UNIBE. 2008

Resumen para el Preinternado de Nefrología

Bases de Fisiología RenalLa unidad funcional del riñón es la nefrona.Cerca del 25% del flujo sanguíneo total pasa por la nefrona por minuto.La mayoría de los procesos en la nefrona se dan en medios hipóxicos, ya que el 80% del flujo queda en la corteza y 20% en la médula.El consumo de oxígeno es cerca de 18mL/minuto.El glomérulo lo conforman la arteriola eferente, la aferente, la cápsula de Bowman, la mácula densa (secretora de renina) y las células yuxtaglomerulares.La Barrera de Filtración a su vez la conforman: la capa visceral de la cápsula de Bowman, la membrana basal, los podicitos y el mesangio.El 20% del FST se queda en el glomérulo y se le llama Fracción de Filtración.Las funciones renales son: regular el equilibrio ácido/base e hidroelectrolítico, excretar, desintoxicar, gluconeogénesis, secretar renina, eritropoyetina y vitamina D3.Depuración: Conocerla determina la perfusión renal, la filtración glomerular y el comportamiento de una sustancia “x”, ya sea que se absorba o se secrete.Flujo Plasmático Renal: Se determina usando el paraminopurato de sodio. Se saca con: la concentración en orina del PAH por el volumen de orina en unidad de tiempo entre la concentración de plasma PAH por 0,9.Flujo Sanguíneo Renal: Es el FPR entre (1-Hematocrito).Tasa de Filtración Glomerular: Se usa la creatinina. Su fórmula es la creatinina en orina por el volumen de orina entre la creatinina plasmática. Si el paciente tiene alguna deficiencia se aplicará la fórmula de Cockroft-Gault.Además el conocimiento correcto de la creatina nos permite el establecer el porcentaje de función renal residual del paciente. Esta se saca dividiendo el valor de la creatinina normal (1) entre la del paciente.Si una sustancia se elimina más que el rango de la TFG es que esta se secretó, en caso contrario se reabsorbió. El umbral máximo de capacidad de transporte de una sustancia se llama lógicamente transporte máximo.

1. Glomérulo: Aquí tenemos un ultrafiltrado isoosmolar.2. TCP: Se reabsorbe NaCl, HCO3, se produce NH4, reabsorbe Ca, Mg, K, P,

Urea, Ácido Úrico.3. Asa de Henle: Absorbe NaCl, se excreta Mg.4. TCD: Absorbe NaCl, excreta Ca.5. Conexión: Absorbe NaCl, Excreta K por la aldosterona, Excreta H, Absorbe

H2O.6. TCC: Se Absorbe NaCl, H2O, Urea (todo lo anterior en presencia de AVP. Se

secreta H y NH4, lo que baja el pH a 4,5.El riñón mantiene la TFG entre presiones de 80-180mmHg, por 2 mecanismos

1- Miogénico:a. Aumenta la presión…b. Se vasodilata la arteriola aferentec. Se contrae el músculo lisod. Aumenta la resistencia arteriolare. Anula el efecto hipertensor.

2- Regulación Glomérulo-Tubulara. Baja el FSRb. Baja la TFG

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c. Baja la concentración de Cld. Estimula la mácula densae. Se dilata la arteriola aferente lo que aumenta la presión hidrostáticaf. Lo que aumenta la presión intraglomerularg. Normalizando la TFG.

Las arteriolas se contraen por efectos alfa adrenérgicos por la epinefrina y la norepinefrina.SRAA: Este sistema se da cuando la renina se libera, esto transforma el angiotensinógeno en angiotensina I que por la ECA se transforma en angiotensina II que actúa sobre los receptores. Los receptores 1 dan los siguientes efectos: hipertensión arterial, vasoconstricción, contracción mesangial, aumento de aldosterona, aumento de la reabsorción en los túbulos, baja de la renina, aumento de la endotelina, aumento de la prostaglandina E2. Los receptores 2 dan el siguiente efecto: vasodilatación, aumento de la bradicinina, aumento de la actividad de la sintetasa de óxido nítrico.Algunos factores endoteliales son:

1- Óxido Nítrico: Dilatador2- Endotelina: Dilatadora3- Prostaglandinas: Dilatadoras4- Sistema Quinina-Calicreína: En Hiponatremia son dilatadoras.5- PNA: Hipotensor6- AVP: Constrictora.

Mecanismos de Transporte RenalTCP

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ASA DE HENLE

TCD y TCC

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Cambios en la Osmolalidad de la orina Todo en mOsm/KgTCP:

1- 3002- 350

Asa de Henle1- 5002- 7003- 8504- 10005- 12006- 14007- 10008- 8509- 70010- 50011- 40012- 30013- 350

TCD y TCC1- 3502- 100

Valores Normales en OrinaSustancia Concentración promedio por LitroNa 50-130 mEqK 20-70 mEqNH4 40-70 mEqCa 5-12 mEqMg 2-18 mEqFósforo 20-40 mEqUrea 200-400 mEqpH 4.5Osmolalidad 500 mOsm/Kg/L.

Soluciones Endovenosas de la CCSS y su uso.1- Solución Salina Fisiológica 0.9%: Tiene 154mmol/L de NaCl y una

osmolaridad de 308 mOsm. Se usa cuando hay proporción de agua/sodio normal, tipo las diarreas. Hay que tener cuidado con la sobrehidratación.

2- Solución Glucosada 5%: Tiene 50g/L de glucosa con una osmolaridad de 277mOsm. Se usa cuando se ocupa agua, en contracciones hipertónicas con hipernatremia. Su abuso da hiponatremia nutricional.

3- Solución Mixta: Tiene 154 mmol/L de NaCl, 50g/L de glucosa y una osmolaridad de 585 mOsm. Se usa cuando se requiere expandir el volumen LEC y dar aporte calórico.

4- Solución Salina Hipotónica 0.45%: Tiene 77 mmol/L de NaCl y 154 mOsm. Se usa en donde hay desequilibrio de agua y sodio, más de agua; se usa en quemaduras y estados diabéticos.

5- Solución Salina Hipertónica 3%: Tiene 513 mmol/L de NaCl y una osmolaridad de 1026 mOsm. Se usa en hiponatremias sintomáticas; recordando

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que la hiponatremia se debe corregir a 0,5 mmol/L por hora para no inducir un Síndrome de Desmielinización.

6- Solución DACA: Esta tiene 85,47 mmol/L de NaCl, 10g/L de glucosa, 13,4 mmol/L de K, 47,77 mmol/L de acetato y una osmolaridad de 348 mOsm. Se usa en cólera, diarrea con hiperkalemia o en acidosis metabólica con brecha aniónica normal.

7- Coloides: En la institución tenemos la albúmina al 5% o al 25%. Se usan para expandir volumen intravascular, tipo en choque séptico, hipoproteinemia severa.

Indicaciones de Fluidoterapia y requerimientos diarios de electrolitos.En la mayoría de las veces la Fluidoterapia se emplea empíricamente, no obstante debe ser indicado posterior a la valoración clínica y con obvio conocimiento de las distintas soluciones y su uso.Hay ciertos signos que nos indican ciertas cosas:

1- Edema: Se llama edema a la extravasación de 2,5 a 3 L de agua fuera del espacio intravascular e indica expansión de volumen.

2- Ortostatismo: Se llama así al fenómeno de una disminución de la presión sistólica por más de 15 mmHg o un aumento de la frecuencia cardíaca de más de 15 latidos por minuto; 3 minutos después de haber puesto al paciente de posición supina a posición erecta. Indica contracción del volumen del LEC.

Los requerimientos normales de los distintos componentes de las soluciones son:a- Agua: Usualmente son 2 a 3 litros. b- Sodio: 100 a 150 mmol diariosc- Potasio: 60 a 80 mmol diariosd- Calorías: 25 kcal por kg de peso diarios.

La indicación de cada sustancia debe ser individualizada, ejemplos:1- Hiponatremia: Solución Salina2- Hipernatremia: Restricción salina con diuréticos 3- Hiponatremia Isovolémica Asintomática: Restricción de Agua….OJO hay que

tener cuidado con esta indicación. 4- Hiponatremia Isovolémica Severa Secundaria: Se usa solución hipertónica con

diuréticos de asa.5- Hiponatremia Hipovolémica: Solución Salina.6- Hipernatremia: Se denota deshidratación por lo tanto se usan soluciones

hipotónicas tipo la glucosa al 5%.7- Hipernatremia edematosa: Se usa un diurético con una solución hipotónica

Llámese hiponatremia sintomática a la que presenta: disminución de la respuesta verbal, o al dolor, alucinaciones, obnubilación, decorticación, descerebración, crisis convulsiva. Estos son de la forma severa. La forma leve tiene cefalea, calambres.Cabe destacar que no se debe subir con soluciones parenterales el sodio a más de 130 mmol/L, ni a una velocidad a más de 0,5 mmol/hora

Calcular el déficit de sodio.1- Calcule el volumen de agua corporal total: Se usa el peso en kilogramos y se

multiplica por 0.6 (hombre) o por 0.5 (mujer) dado a que el agua corporal total es el 60% en el hombre y 50% en la mujer del peso.

2- Sacar el volumen del LEC: recuerde que el LEC es 1/3 del agua corporal total.3- Sacar el sodio faltante: 130 mmol/L (sodio máximo con soluciones) – sodio del

paciente.

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4- El déficit de sodio es la cantidad de mmol por el LEC.5- El tiempo se saca por regla de tres: si 0,5 mmol/l se reponen en una hora, el

sodio total a reponer se pasa en “x” tiempo 6- Se selecciona la cantidad de solución de la siguiente manera: la cantidad de

sodio en la solución es igual a 1000ml, entonces la cantidad de sodio a reponer es a “x”.

7- Se determina la velocidad de infusión: el sodio a pasar entre el tiempo a pasar es igual a la velocidad de infusión.

El déficit asimismo de agua se calcula:1- Sacar Agua Corporal Total2- Sacar el exceso de sodio: 140mmol/l (sodio normal estándar) es a 100%, como

sodio del paciente es a “x”. Da el porcentaje de extra sodio3- Se resta al agua total o 100% el resultado de la operación anterior para darnos el

déficit de agua. Se convierte en el facto 0.x4- Se multiplica el ACT por el 0.x y da el total de litros.5- Esto se pasa la mitad en 24 horas : déficit total por 0.56- Se saca la velocidad de infusión.

¿Cómo reponer las pérdidas sensibles e insensibles?Para esto se usa el método de ingesta y excreta, la misma se puede sacar en turnos, iguales a los de enfermería, o en 24 horas.Las ingestas y excretas tiene diferentes componentes:

1- Ingresos: Se mide lo que le damos al paciente, llámese agua, soluciones etcétera.2- Egreso: lo que orinó…lo que excretó.3- Diuresis: normalmente debe ser 40 a 50 cc por hora, esto nos dará los patrones

de normalidad, poliuria, oliguria o anuria.4- Pérdidas insensibles: son los que se dan con la sonda nasogástrica y otros, se

considera que como mínimo son 500 cc por día, mismos que se pierden sólo con la respiración.

5- Balance Total: es la diferencia de las ingestas menos lo perdido (diuresis más pérdidas insensibles). Debe ser entre 750cc y 1L en ancianos enfermos, en jóvenes debe ser 1500cc a 3000cc.

Esto nos ayuda a poder saber si el paciente está bien o no.

Deshidratación

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