Resumen Kemberg.

8/19/2019 Resumen Kemberg.

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CAP 1: DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL. Kermberg.

No es fácil clasificar la patología de carácter límite (borderline) ni diferenciarlo de las neurosis y la patología de carácter neurótico y de las psicosis (especialmente la esquizofrenia y los trastornosafectivos). Ante esta realidad, es de gran utilidad el diagnóstico estructural como una manera decomplementar el diagnóstico descriptivo el cual se centra en los síntomas y conducta observable y

la gentica y no es lo suficientemente preciso. !on el diagnóstico estructural se logra una mayor precisión en el diagnóstico de los trastornos de personalidad y en especial, de la personalidad límite."e #ec#o, el diagnóstico estructural es especialmente $til ante pacientes que no enca%an en unaenfermedad psicótica o neurótica. &n diagnóstico estructural no sólo puede dar a conocer larelación entre los síntomas del trastorno límite (sus constelaciones de rasgos patológicos) sinotambin influyen en la determinación del pronóstico (al ver la calidad de las relaciones ob%etales yel grado de integración del superyo) y del tratamiento en los pacientes límites.

1. Estructuras mentaes ! "rgan#$ac#%n &e a 'ers"na#&a&:

'l autor propone tres organizaciones estructurales amplias la organización neurótica, límite y psicótica de la personalidad. a función de la organización estructural es la de estabilizar el aparato

mental, mediando entre los factores etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de laenfermedad. 's decir, la estructura se forma a partir de los efectos de factores genticos, deconstitución, bioquímicos, familiares, psicodinámicos o psicosociales y es a partir de la estructuraque se desarrollan los síntomas. a organización estructural se puede ver refle%ada en (*) el gradode integración de la identidad, (+) los mecanismos de defensa empleados #abitualmente, y () lacapacidad para la prueba de realidad.

A. 'structura neurótica identidad integrada, su principal defensa es la represión y otras operacionesdefensivas avanzadas o de alto nivel. -e conserva la prueba de realidad.. 'structura limítrofe defensas primitivas sobretodo la escisión. -e conserva la prueba de realidad!. 'structura psicótica defensas primitivas sobretodo la escisión. /rueba de realidad gravementedeteriorada.

(. La entre)#sta estructura c"m" m*t"&" agn%st#c":

'0isten varias formas de entrevistas clínicas que son cruciales para evaluar los rasgos descriptivos ydinámicos. -in embargo, ninguna de estas permitiría obtener los criterios estructurales con loscuales se podría diferenciar la organización límite de la personalidad. /ara solucionar esto sedesarrolló la 1entrevista estructural2 en que se combina el e0amen tradicional del estado mental conuna entrevista orientada psicoanalíticamente centrada en la interacción paciente terapeuta y en laclarificación, confrontación e interpretación de los conflictos de identidad, mecanismos de defensay distorsión de la realidad. 'n otras palabras, uno se centra en los síntomas, conflictos o dificultadesque presenta el paciente y los modos particulares en que los refle%a en su interacción en el aquí y

a#ora con el entrevistador siendo importante la interpretación de la transferencia. Al centrarse en los principales conflictos se creará la suficiente tensión como para que sur%a la organización1estructural2 y defensiva del funcionamiento mental del paciente. Así, al identificar los mecanismosde defensa utilizados, el grado de integración de la identidad (la integración del sí mismo y lasrepresentaciones ob%etales) y la capacidad de prueba de realidad se podrá clasificar al paciente enuna de las tres estructuras de personalidad. 'n otras palabras, durante la entrevista el entrevistador trata de #acer aflorar la patología en la organización de funciones del yo del paciente para obtener información acerca de su organización estructural. !onceptos claves

A. !larificación un medio cognoscitivo, no retador, para e0plorar los la información que el paciente #a proporcionado. -e discute lo que dice en una forma no cuestionadota. /retende evocar material cc y prcc para así conocer los límites de su autoconocimiento cc y prcc.

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. !onfrontación intenta #acer consciente al paciente de aspectos potencialmente conflictivos eincongruentes de dic#o material y por implicación, la presencia de defensas, representacionescontradictorias del sí mismo y de los ob%etos, y una reducida conciencia de la realidad.!. 3nterpretación trata de resolver la naturaleza conflictiva del material. '0plora los orígenesconflictivos de estados de disociación del yo, la naturaleza y motivos de las defensas actividades yel abandono defensivo de la prueba de realidad. 's decir, a4ade al material una dimensión #ipottica

de causalidad y profundidad.". 5ransferencia significa que en la interacción entrevistador6paciente se presenta una conductainapropiada que refle%a la reconstrucción de relaciones patognicas y conflictivas con los demássignificantes en el pasado del paciente (por e%emplo, una figura parental). a interpretación de latransferencia aplica todas estas modalidades de tcnica a la interacción en el aquí y el a#ora entre el

paciente y diagnosticador.

+. Caracter,st#cas estructuraes &e a "rgan#$ac#%n #m#te &e a 'ers"na#&a&:A. -íntomas descriptivos como 1presunta2 evidencia: los síntomas y rasgos del paciente solo guía laatención del clínico #acia los criterios estructurales, stos no son criterios estructurales propiamente

tal. 's importante por esto tener presente que algunos presuntos síntomas de naturaleza psicóticaque no parecen %ustificar un diagnóstico de trastorno de esquizofrenia, enfermedad maniacodepresiva, etc. pueden sugerir una e0ploración sobre una organización limite de la personalidad.os siguientes son algunos síntomas importantes*. Ansiedad los pacientes límites presentan una ansiedad crónica, difusa, libre y flotante.+. Neurosis polisintomática muc#os pacientes límites presentan varios síntomas neuróticoscomo fobias m$ltiples que le imponen restricciones importantes a su vida7 síntomas obsesivocompulsivo que #an adquirido sintonicidad con el yo7 síntomas m$ltiples de conversión elaboradosy raros7 reacciones disociativas en especial estados de enso4ación #istricos, fugas y amnesias7#ipocondriasis y tendencias paranoides.. Tendencias sexuales polimorfas los pacientes e0presan una desviación se0ual manifiesta dentro

de la cual coe0isten varias tendencias perversas. as formas bizarras de perversión en especialaquellas que manifiestan agresión primitiva o sustitución primaria de los fines genitales con fineseliminatorios (orina, defecación) tambin son indicadores de un personalidad limite.8. Estructuras de personalidad prepsicótica se incluyen la personalidad paranoide, esquizoide,#ipomaníaca y ciclotímica.9. Neurosis y adicciones por impulso se e0presa en la irrupción repetitiva y crónica de un impulsoque gratifica necesidades instintivas. -olo el episodio mismo del impulso es vivido de formaegosintónica. 'n este criterio caben el alco#olismo, drogadicción y ciertas formas de obesidad.:. Trastorno del carácter de “nivel” menor aquí se incluyen las patologías graves de carácter representadas por lo caótico e impulsivo de su organización. 'n este criterio cabrían muc#as de las

personalidades infantiles y narcisistas, tambin las personalidades 1como si2 y las personalidadesantisociales.

.!arencia de una identidad integrada síndrome de difusión de identidad: la difusión de identidadse representa por un concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros significantes. -e refle%aen la e0periencia sub%etiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias, conductacontradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa y percepción

pobre de los demás. 'n las organizaciones limites de la personalidad e0iste una clara delimitaciónentre el yo y los otros, sin embargo, falta una integración de las imágenes 1buenas2 y 1malas2 del símismo de los otros. 'sta falta de integración se debería a la predominancia de una agresióntemprana. 'n la entrevista la difusión de identidad se refle%a en una #istoria enormemente

contradictoria y en las descripciones de las personas significativas para el paciente que no le permiten al entrevistador integrarlas para obtener una imagen clara de ellas.

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;tro tema ligado a la identidad tiene que ver con la calidad de las relacione ob%etales, ya que estasdependen de la calidad de integración de la identidad. 'n los pacientes limites la calidad de lasrelaciones con los demás se encuentra alterada, ya que estos pacientes tienen poca capacidad parauna evaluación realista de los demás. -us relaciones se caracterizan por una percepcióncrecientemente distorsionada. a calidad de las relaciones ob%etales puede aparecer en la interaccióncon el entrevistador, lo que ayuda el diagnóstico.

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mismo grandioso, inflado, y una representación de los demás despreciada y emocionalmentedegradante. !aracterísticos de las pd narcisistas, subgrupo de pd límite.

". /ruebas de realidad !apacidad de diferenciar el sí6mismo del no sí6mismo, lo intrapsíquico delos orígenes e0ternos de la percepción y estímulos, y la capacidad para evaluar realistamenteel contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en trminos de las normas

sociales ordinarias6 -e mantiene en estructuras límite y neuróticas y se deforma en psicóticas, por lo tanto permitediagnóstico diferencial de las límites con lo psicótico6 -e diferencian las límites de las neuróticas, con la presencia de síndrome de difusión de identidady predominancia de las operaciones defensivas primitivas6 !línicamente se reconoce por

- ausencia de alucinaciones y delirio- afecto, emoción, pensamiento o conducta fuertemente inapropiados o bizarros- capacidad de empatizar y clarificar en otras personas afectos, emociones.... inapropiados o

bizarros del paciente en las interacciones sociales y ordinarias6 -e debe diferenciar de alteraciones en la e0periencia sub%etiva del paciente, presente en cualquier

momento de alguna pena psicológica7 y de la alteración de la relación con la realidad, presente en patologías del carácter y trastornos psicóticos más regresivos


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colapso y retroceso desde lo positivo a lo negativo y de giro rápido y total en relaciones ob%etalesdesde lo negativo a lo positivo⇒ 3mágenes en la fantasía de naturaleza padre6madre condensadas, refle%ando la condensación deaspectos parciales y la relación no realista y primitiva de relaciones idealizadas o amenazantes conestos ob%etos⇒ uc#as genitales sirviendo a funciones pregenitales, como por e%emplo simbolismos del pene y

de la vagina relacionados con aspectos agresivos⇒ /rogresión defensiva en su desarrollo instintivo que se refle%a clínicamente en una prontaedipización de la transferencia⇒


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uego de la e0ploración, el entrevistador se centra en los síntomas significativos que surgieron en laentrevista. 'sto se e0ploran seg$n su aparición en la interacción del aquí y a#ora, seguidos declarificaciones, confrontaciones e interpretación tentativa. "el mane%o de tales aspectos por el

paciente depende en gran medida el dg estructural.as respuestas del paciente son de gran importancia para diferenciar entre las estructurasA. /acientes límites capacidad para la prueba de realidad, reorganización y me%oría en el

funcionamiento a partir de las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones. !larifican ycorrigen sus percepciones constructivamente, y demuestran alguna capacidad de insig# respecto a la base de las incongruencias.. /acientes neuróticos concepto integrado de ellos mismos Da diferencia de los limites6, lo queaumenta la empatía del entrevistador con aspectos de sus propios conflictos y realidad.!. /aciente psicoticos no empatizan con los criterios sociales de la realidad y sus intentos declarificar pueden revelar distorsiones en la prueba de realidad.6 a capacidad de introspección se revelaría por medio de la capacidad de empatizar con elinterrogatorio, para clarificar los temas sobre la identidad del yo, relaciones ob%etales, prueba derealidad y configuraciones de defensa6impulso.Así, la entrevista "g estructural com*ina un enfo+ue psicoanal,tico so*re la interacción paciente-

entrevistador con una tcnica psicoanal,tica para interpretar conflictos y defensas de lainteracción/ para destacar los s,ntomas de ancla0e clásicos de la sicopatolo&,a descriptiva y la

estructura su*yacente de la "d.

&n rasgo importante de la '' es su naturaleza cíclica. 'l concepto de síntomas de ancla%e comolocalizados en un circulo a lo largo de su perímetro permite al entrevistador ir de un síntomacardinal al sgte, regresar con el tiempo al punto de partida y reiniciar su nuevo ciclo interrogatorio.Así, se da un patrón más fle0ible de progresión, donde se puede comprobar descubrimientos

preliminares en las etapas posteriores de la entrevista.

1. La ase #n#c#a &e a EE:6 3nicio con preguntas, directas o indirectas, presentadas en secuencia, dando una idea clara de loque se espera del paciente y sus posibles formas de respuesta.6 a capacidad del paciente de entender las preguntas demuestra su funcionamiento sobre variossíntomas de ancla%e claves.6 'ste inicio permite al paciente #ablar de sus síntomas y de sus razones para el tratamiento, comode e0tenderse sobre la naturaleza de otras dificultades.6 Al evaluador le permite dar cuenta de

6 a conciencia sobre la enfermedad y la necesidad de tratamiento6 a naturaleza realista o no realista de las e0pectativas del paciente6 as reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas

6 a capacidad para recordar las preguntas, para responder a ellas co#erentemente, bien integradas,

indica un buen sensorio, buena memoria, inteligencia normal o alta.6 os pacientes pueden ser muy concretos, vagos o confusos, o evasivos en sus respuestas. Ante estocabe preguntarles si sientes que #an respondido por completo o si las preguntas son claras oabrumadoras. -i se reconocen dificultades para seguir al entrevistador, las preguntas deben repetirseo plantearse de modo diferente. -i aun e0isten dificultades para entender, se debe e0plorar lanaturaleza de stas. Así, se diferencia la confusión originada en la intensa ansiedad, en la malinterpretación psicótica, negativismo y alteración del sensorio, o graves dficit de memoria ointeligencia.6 os pacientes pueden responder en formas que nada tienen que ver con la pregunta inicialesquizofrnicos, síndrome #ipomaniaco, grave sicopatología del carácter. as manifestacionestempranas de perdida del %uicio de realidad, síntomas psicoticos y síntomas orgánicos agudos o

crónicos, puede obtenerse %unto a desarrollos prematuros de transferencia característicos de pacientes son grave patología del carácter.

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6 'l paciente pude inicialmente responder adecuadamente para luego perderse en detalles al intentar clarificar. 'l entrevistador debe e0plorar de nuevo en busca de comple%os de síntomas. (por e%emplo, ambigFedad por tendencias obsesivas dentro de lo neurótico, o por e0presión detendencias paranoides)6 -i el paciente responde de modo que es capaz de entender y presentar un cuadro co#erente delsíntoma principal, el entrevistador puede entonces plantear preguntas derivadas de la información

ya presentada. 'G sobre aspectos más precisos del síntoma, fec#a apro0. de inicio y su desarrollo,etc. 'sto completa la información referida a síntomas neuróticos e indica la presencia de un sensorionormal, memoria sin deficits importantes, e inteligencia normal. Asi, el foco de la entrevista puededar un giro a lo largo del perímetro para la investigación de rasgos patológicos del cráter./ero si #ay dificultades en las funciones cognoscitivas, el entrevistador puede centrase en síntomasreferentes a síndromes orgánicos agudos o crónicos.- nvesti&ación de ras&os patoló&icos del carácter:

'n una primera fase de la entrevista estructural es importante clarificar si el paciente tiene unaestructura psicotica, o sea, ausencia de prueba de realidad. 'sto es antes de investigar la difusión deidentidad. 'l sentido de identidad del paciente diferencia la patología limite del carácter, que secaracteriza por la difusión de identidad, de la patología no limite, donde la integración de la

identidad esta intacta.-i, en el curso de e0plorar las características de personalidad del paciente o los rasgos patológicosdel carácter, no surge nunca la cuestión de perdida de la prueba de realidad, la entrevista entoncesentre en la fase media, en la que la evaluación de la difusión de identidad se convierte en el ob%etivo

principal. /ero si al evaluar la personalidad del paciente, surge claramente que la prueba de realidadse #a perdido, la entrevista entonces se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente.a naturaleza de las preguntas, la interacción y la calidad y toda la entrevista variaraconsiderablemente seg$n la naturaleza de la psicopatologia del paciente. 'n la entrevista estructural,este es un efecto deseable, una consecuencia de la cone0ión sistemática por parte del entrevistador de la información del paciente con la naturaleza de la interacción paciente y diagnosticador."e esta manera en la primera fase el ob%etivo es evaluar la prueba de realidad del paciente. /araevaluar esto se le #acen al paciente preguntas del tipo H/odría describirse usted mismo, su

personalidadI -i el paciente en forma espontanea puede presentar tal información sobre el mismo,es decir, presenta capacidad para e0plorar en profundo su personalidad, proporciona una indicaciónde buena prueba de realidad, por lo tanto, se puede descartar una enfermedad psicotica.Animar al paciente a que #able sobre el mismo libremente, en particular a pacientes conorganización limite o síndromes psicoticos que #an pasado #asta a#ora inadvertidos, puede activar las operaciones defensivas primitivas, y los rasgos interpersonales de estas defensas manifiestas enla interacción inmediata paciente6entrevistador.-i en este punto, el entrevistador, centrándose en el afecto o emociones del paciente, contenido del

pensamiento y conducta, comparte con el lo que le parece mas desacostumbrado en cualquiera de

estos aspectos y pregunta si este puede e0plicar la sensación el entrevistador de que la presentacióndel paciente tiene un aspecto e0tra4o o desconcertante, la respuesta de este ultimo puede dar luzsobre su prueba de realidad. a prueba de realidad se refle%a en la capacidad del paciente paraempatizar con la percepción del entrevistador de estas características de la interacción y en sucapacidad para empatizar con la percepción del entrevistador respecto del paciente.

(. La /ase 0ea &e a entre)#sta estructura:A. ;rganización neurotica de la personalidados pacientes con neurosis sintomáticas y patologías no limite del carácter son aquellos que soncapaces de responder en la fase inicial de la entrevista estructural con un resumen pertinente de loque los tra%o a tratamiento, de cuales son sus principales dificultades, qu esperan del tratamiento y

donde se encuentran. No dan evidencia de conducta, afectos o pensamientos atrevidos, e0tra4os oabsurdos. -u capacidad de prueba de realidad permite desec#ar la posibilidad de enfermedad psicótica y presentan un sensorio normal, descartando un síndrome cerebral orgánico. 'stos

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pacientes son capaces de e0tenderse más sobre sus síntomas presentes o sus dificultades. 'ntiendenclaramente no solo el contenido manifiesto de las preguntas del entrevistador sino tambin lassutiles implicaciones de stas.'n esta fase media e la entrevista, el área principal donde se centra el entrevistador es la de losrasgos patológicos del carácter. as preguntas se centran a#ora sobre las dificultades del pacientes

para las relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno, así como sobre sus necesidades

psicológicas percibidas internamente. o que se eval$a es un indicación de difusión de identidad.'n los pacientes neuróticos no se espera una total armonía (esto ya que con frecuencia #ay áreas perifricas de autoe0periencia que son contradictorias a un área central bien integrada, pero esto nose puede equiparar a una difusión de identidad), pero debiera #aber una integración sub%etiva centraldel autoconcepto sobre la que el entrevistador pueda construir una imagen mental del paciente.&na vez que el entrevistador a evaluado la integración del autoconcepto, puede e0plorar laintegración del paciente de los conceptos de los demás significantes. os pacientes conorganización limite y el correspondiente síndrome de difusión de identidad presentan unaincapacidad para integrar las representaciones de los demás significantes con profundidad. 'stos

pacientes tienen más problemas en presentar un imagen dotada de vida de las personas importantes,que de aquellos que solo conocen casualmente.

"e esta manera , tanto la integración o difusión de identidad como la naturaleza de las relacionesob%etales del paciente pueden quedar clarificadas en este proceso.'n el caso de pacientes limites la e0ploración de la difusión de identidad (en la línea de ladisociación del autoconcepto y de los conceptos de los demás significantes) activa operacionesdefensivas primitivas que surgen en la interacción con el entrevistador. 'n tanto más se transforme ,altere o distorsiones la interacción inmediata entr8e paciente y entrevistador por dic#os procesosdefensivos, más probable es que predominen operaciones defensivas primitivas. Así quedaconfirmado un criterio estructural significativo para el diagnostico de la organización limite de la

personalidad.'n el caso de pacientes que no muestran ninguna indicación de difusión de identidad o deoperaciones defensivas primitivas, pueden e0plorarse áreas dominantes de conflicto, in#ibicionesemocionales o desarrollo sintomático, #asta el punto de darse cuenta consciente o

preconcientemente, es decir, #asta el limite de sus barreras represivas. 'n estos casos eldiagnosticador puede formular #ipótesis dinámicas especulativas respecto a los conflictosintrasiquicos inconscientes.!on la organización neurótica, la e0ploración cuidadosa de los síntomas que se presentan, de la

personalidad total y de los aspectos interaccionales de la entrevista que se completan con otrainformación, prácticamente coincide con la elaboración sistemática de una #istoria. a informaciónreunida al #acer la entrevista estructural es completa, rica y relevante para consideraciones deltratamiento, que el enfoque normal. 'n los casos de estructura neurótica, despus de completar lainformación relativa a la enfermedad actual, es util obtener una breve #istoria del pasado. !on estos

datos es posible eslabonar, tentativamente, descubrimientos que se refieren a la personalidad del paciente con información sobre su pasado esta unión pretende probar los limites de entendimiento eintegración espontáneas del paciente sobre su pasado y presente.

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. ;rganización ímite de la /ersonalidad!uando #ay falta de integración de identidad es difícil obtener un panorama comprensivo de la vida

del paciente, del mismo modo las #istorias pasadas de stos son poco confiables. 'n otras palabras, mientras más grave la patología de carácter menos confiable, y menos relevante deinmediato es la #istoria pasada. /aradó%icamente, los conflictos clave pueden estar másdirectamente asequibles en las entrevistas iniciales con pacientes límites que con pacientes

neuróticos, emergiendo los conflictos intrapsíquicos mutuamente disociados rápidamente en elcontenido manifiesto de las comunicaciones del paciente límite, en tanto que sus lazosdinámicos con su pasado permanecen obscuros.

"ebido a que los pacientes límites contaminan la información sobre el pasado con lasdificultades actuales de la personalidad, se debe procurar una e0ploración cuidadosa de la vidaactual del paciente límite con particular nfasis en el síndrome de difusión de identidad, por tanto enla naturaleza de sus relaciones ob%etales, lo que entrega información para clarificar el tipo ygravedad de su patología de carácter. Además se debe #acer una investigación e0#austiva desíntomas neuróticos presentes en la actualidad.

os pacientes con organización límite de la personalidad típicamente presentan difusión deidentidad, y las personalidades narcisistas dentro de este espectro presentan una complicación

adicional, y es que por lo general tienen un autoconcepto integrado, pero este es patológico ygrandioso. -in embargo, presentan una clara falta de integración del concepto de los demássignificantes, lo que facilita el diagnóstico de difusión de identidad y la predominancia deoperaciones defensivas primitivas. as características estructurales de la personalidad narcisistasurgen con más lentitud que las de patología límite no narcisista. Ceneralmente surge en la fasemedia de la entrevista donde se #a comprobado la prueba de realidad y ninguna evidencia inicial defalta de integración del autoconcepto, surge entonces en forma gradual una superficialidad en ladescripción en profundo de las personas significantes, una e0presión de autoengrandecimiento yuna actitud despectiva al entrevistador.

'n contraste, en la patología límite no narcisista, en la encuesta inicial puede aparecer deinmediato un caudal de información caótica, al parecer impensada, sobre ellos mismos, suse0pectativas no realistas de tratamiento e ideas, conductas o emociones, e0tra4as e inapropiadas enrelación con el entrevistador, lo que requiere una evaluación de la prueba de realidad de dic#os

pacientes.Ante el surgimiento de una interacción emocional intensa en la fase inicial, se indica una

e0ploración inmediata de stas manifestaciones en el aquí y a#ora (despus de #aber completado lae0ploración del paciente en la encuesta inicial). 's decir si un paciente con indicaciones obvias de

patología de carácter revela molestias en el afecto, contenido del pensamiento o conducta, lo que#ace surgir en la mente del entrevistador la cuestión de si la prueba de realidad se conserva, serequiere una e0ploración inmediata de esas molestias, antes que una mayor e0ploración de losrasgos patológicos de su carácter fuera de la situación diagnóstica presente. a%o esas circunstancias

la clarificación y confrontación en el aquí y el a#ora, puede clarificar la e0istencia de la prueba derealidad y asegurar al entrevistador que no está en presencia de una estructura psicótica. 'ntonces puede volver a la e0ploración de la patología del carácter, y centrarse en las operaciones defensivas primitivas.

-in embargo cuando no se está cuestionando la prueba de realidad, es me%or continuar con unsegundo grupo de preguntas e0plorando más la vida del paciente y sus relaciones con los demásfuera de la situación de entrevista, con el fin de confirmar la presencia de difusión de identidad, yluego de esto, proceder a traba%ar con las manifestaciones de operaciones defensivas primitivas yrelaciones patológicas en el aquí y a#ora. 'sto con el ob%etivo de reunir información relativa a ladifusión de identidad y a las operaciones defensivas primitivas en un área relativamente neutral,

primero, y sólo entonces ligar esta información con la e0ploración de las implicaciones emocionales

de estas manifestaciones caracterológicas en el momento.'n pacientes con organización límite, especialmente aquellos con estructura narcisista, es muyimportante evaluar la conducta antisocial. os rasgos antisociales %unto a la calidad de relaciones

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ob%etales, son variables de pronóstico cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidadeslímite y deberán e0plorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento.

!. ;rganización /sicótica de la /ersonalidada presencia o ausencia de difusión de identidad diferencia la patología del carácter límite del

no límite en las entrevistas estructurales. a presencia o ausencia de prueba de realidad diferencia la

organización límite de las estructuras psicóticas, referidas a pacientes con enfermedad psicóticafuncional.'n el caso e0tremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la encuesta inicial, el

entrevistador deberá primero tratar de e0plorar con l si #a escuc#ado y entendido las preguntas. 's$til para el entrevistador proceder por todo el perímetro del ciclo de síntomas de ancla%e. '0plorar elsensorio, luego la memoria e inteligencia, antes de volver a tomar el ciclo para poner mayor atención sobre la prueba de realidad y síntomas psicóticos importantes en la conducta, emociones,contenido y organización del pensamiento y alucinaciones.

a falta de respuesta, ante la indagación sobre la atención, por lo general indica negativismo por parte de un síndrome catatónico o de enfermedad esquizofrnica en general o un retardo psicomotor grave en grados e0tremos de enfermedad depresiva.

-i en el curso de la entrevista inicial resulta que el sensorio del paciente está claro, uno puedeentonces e0plorar si la falta de respuesta o la respuesta confusa al grupo inicial de preguntas sedebió a la prdida de memoria o falta de inteligencia. !uando un paciente demuestra incapacidadgrave para responder al grupo inicial de preguntas, los síntomas de ancla%e que refle%ananormalidades en el sensorio, memoria, e inteligencia deberán e0plorarse antes de volver al e0amende los síntomas de ancla%e principales de la psicosis funcional.

-i es claro que la prueba de realidad se #a perdido, deberá considerarse el diagnóstico de una psicosis funcional, y el diagnosticador puede entonces cambiar a un enfoque diferente, intentandoe0plorar con l los significados de su e0periencia sub%etiva, para de este modo entender lascone0iones entre su afecto, pensamiento y conducta y abrir el camino a un diagnóstico diferencial.

&n principio general de la entrevista estructural con pacientes psicóticos es que, una vez quela clarificación y confrontación discretas confirman la prdida de la prueba de realidad, ya no sedesafían los procesos de pensamiento del paciente, la distorsión de la realidad y la e0perienciainterna. /or el contrario, debiera #acerse a#ora un esfuerzo por empatizar al má0imo con la realidadinterna del paciente para profundizar el entendimiento del proceso psicótico mismo. 'n las fasesmedia y de terminación de la entrevista estructural de pacientes psicóticos, el diagnosticador puedeen forma implícita a%ustar sus intervenciones a las distorsiones graves a la interacción con el

paciente, ayudándolo a lograr una fase de terminación de la entrevista no amenazante o reductora deansiedad.

!uando el entrevistador luego de e0plorar lo que inicialmente parecía una patología decarácter, intuye la prdida de prueba de realidad y la comprueba, la entrevista puede lucir muc#o

más parecida a la de un paciente límite típico. 'n este caso, es importante evaluar en qu grado el paciente está tratando de mantener una evaluación razonable de su pensamiento o de sus percepciones sensoriales porque le teme que de otro modo se le podría considerar de loco. /or loque cuando los fenómenos delirantes o alucinatorios están potencialmente presentes, la prueba derealidad debería incluir una confrontación, no sólo con la realidad e0terna sino tambin con la

psicótica, en una forma no amenazante!uando la e0ploración de la conducta, afecto o contenido del pensamiento, inapropiados, no

clarifica la prueba de realidad, y cuando no #ay indicación clara de alucinaciones o delirios, puedeutilizarse una tcnica más avanzada y comple%a la interpretación en el aquí y a#ora de lasoperaciones defensivas primitivas del paciente, que en las organizaciones psicóticas disminuye la

prueba de realidad. 'sta tcnica es difícil. 'l diagnosticador debe desarrollar una #ipótesis sobre la

naturaleza de las relaciones ob%etales primitivas, fantásticas, disociadas que se activan. 5ambindesarrollar una #ipótesis sobre la función defensiva de esa operación defensiva primitiva. uego,debe compartir su #ipótesis con el paciente.

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'n el caso de pacientes con enfermedad psicótica activa, particularmente esquizofrenia yenfermedad maníaco depresiva, el nfasis principal de la entrevista estructural debiera ser sobre lanaturaleza de los síntomas que se presentan, con el ob%eto de diferenciar las psicosis importantes ylos sub tipos dentro de ellas.

". -índromes cerebrales orgánicos

Eernberg recomienda #acer una evaluación del sensorio, memoria e inteligencia si el paciente se muestra conciente aunque poco responsivo, con reacción mínima o inadecuada, muestrauna grave desorganización en su respuesta, además de una actitud general de confusión y

perple%idad. 'sto con el fin de #acer diagnósticos diferenciales, como por e%emplo, frente a estadosde confusión que pueden caracterizar tanto a pacientes orgánicos como a esquizofrnicos.'. -índrome cerebral orgánico agudo

"urante la entrevista, el paciente muestra desorientación, disminución de conciencia,dificultad difusa en la comprensión de conceptos. 'sta incapacidad de responder adecuadamente sedebe a una alteración del sensorio ( a diferencia de la esquizofrenia).-índrome cerebral orgánico crónico (grave dficit de memoria e inteligencia).'n los casos menos grave, el paciente está conciente de sus dificultades, las reconoce.

'n caso de presentarse negación, se sospec#a de un síndrome cerebral orgánico crónico con prdidasecundaria de la prueba de realidad.'s francamente demencia si además de lo anterior, se presentan cambios en la /d. (incluso el

paciente puede no presentar ansiedad ni depresión por la prdida de sus capacidades).

+. La ase &e term#nac#%n &e a entre)#sta estructura:'s una instancia que permite invitar al paciente a agregar información relevante que no se #ayaobtenido con anterioridad. 5ambin es la oportunidad para que el paciente e0prese sus ansiedades

provocadas por la situación de entrevista, y el terapeuta pueda disminuirlas.'s fundamental contar con tiempo suficiente para responder todas las inquietudes que el paciente

presente.'sta fase de la entrevista constituye una oportunidad crucial para6 'valuar la motivación del paciente para continuar en el proceso diagnóstico o de tratamiento.6


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