Resumen El tipo de fractura Neer II clavícula distal es el tratamiento conocido por su alta tasa de falta de unión, y quirúrgico se recomienda normalmente. Se revisaron artículos a partir de enero 1990 a septiembre de 2009, y entre ellos, 425 casos de 21 estudios fueron incluidos. De acuerdo con los 425 casos en la literatura, sesenta pacientes fueron tratados sin cirugía y 365 quirúrgicamente. De 365 pacientes que fueron tratados quirúrgicamente, 105 se identificaron como la recepción de la coracoclavicular estabilización, 162 placa de enganche, 42 intramedular la fijación, la fijación interfragmentaria 16, y 40 K-cables más la tensión del cableado de banda . El tratamiento no quirúrgico como resultado 20 (33,3%) pseudoartrosis y 4 (6,7%) otras complicaciones. El tratamiento quirúrgico resultó en 6 (1,6%) seudoartrosis, 81 (22,2%), otras complicaciones que no sindicalizados. La falta de unión tasa fue significativamente más alta con tratamiento no quirúrgico (p \ 0,001), y la tasa de complicaciones fue estadísticamente alto con la cirugía (p = 0,002). Con el tratamiento quirúrgico, la falta de unión tasa no fue significativamente diferente entre las modalidades de (P = 0,391). La tasa de complicaciones fue significativamente mayor en los casos de la placa de enganche (40,7%) y el más de Kirschner la tensión del cableado de banda (20,0%) que los de la coracoclavicular estabilización (4,8%), el intramedular (2,4%) y la fijación interfragmentaria (6,3%). Para el no quirúrgico tratamiento, los resultados funcionales fueron generalmente aceptables a pesar de la tasa de seudoartrosis alta. El no quirúrgico tratamiento podría ser considerada como la primera línea de tratamiento después abogado suficiente con el paciente. La tasa de seudoartrosis es alta, sin embargo, el resultado funcional es aceptable en la mayoría de los casos con pseudoartrosis. Si el tratamiento quirúrgico es considerado, la fijación de tornillo intramedular, la estabilización de CC y fijación interfragmentaria sería preferible debido a su baja tasa de complicaciones.

Las fracturas de la clavícula informes representan el 2,6% del todas las fracturas, con una incidencia global del 64 de cada 100.000 por año [1, 2]. En concreto, las fracturas de clavícula distal representan aproximadamente el 10-15% de todas las fracturas de clavícula [3, 4]. Las fracturas de clavícula distal por lo general el resultado de una siempre con una mano extendida o un golpe directo en el punto de el hombro [5]. Clasificación de Neer es ampliamente utilizado para clasificar a las fracturas de este tipo que se mencionan más arriba [6], y estas fracturas se clasifican de acuerdo a sus relaciones con los ligamentos coracoclaviculares. Las fracturas laterales al los ligamentos coracoclaviculares son el tipo de fractura que Neer y constituyen la mayoría de las fracturas de clavícula lateral. Los Neer fracturas de tipo II se caracteriza por el desprendimiento de los ligamentos de la coracoclaviculares segmento medial [6, 7]. Estos pueden ser subdivide en tipo IIA, en el que las fracturas se producen medial a la coracoclavicular ligamentos, y el tipo IIB, en el que las fracturas se producen más lateralmente con los ligamentos coracoclaviculares interrumpida de la sección proximal [6]. El tipo III de Neer involucrar a las fracturas de la superficie articular de la articulación acromioclavicular 

conjunta. El tipo I de Neer fracturas son estables, y por lo general requerir ninguna operación. Para las fracturas tipo III de Neer, quirúrgicos la intervención no suele ser necesario en la fase aguda condición. Sin embargo, esto podría conducir a la artrosis acromioclavicular u osteolisis, lo que requiere la resección de la tarde extremo clavicular [4]. Las fracturas de tipo II de Neer han recibido un problema clínico debido a la alta tasa de falta de unión en el tratamiento no quirúrgico que se han observado ([30%) desde el informe original de Neer. Por lo tanto, las operaciones tienen se requiere generalmente para la gestión de las lesiones de tipo II

Una variedad de tratamientos quirúrgicos han sido previamente informó. A medida que la fractura de la clavícula distal es relativamente rara, muchos estudios acerca de las fracturas de clavícula distal tienen un número insuficiente de casos y la falta de grupos de control. Por lo tanto, es difícil concluir que la modalidad de tratamiento es más adecuado para la lesión tipo II. Además, hay ni la revisión sistemática, ni meta-análisis en el distal clavícula fracturas en la literatura. Por lo tanto, la corriente estudio fue diseñado para resumir de manera sistemática y comparar los resultados de diferentes opciones de tratamiento [no quirúrgicos método, coracoclavicular (CC) de estabilización, el gancho placa, fijación intramedular, fijación interfragmentaria, y la aguja de Kirschner, más el cableado tensión de la cinta (ACT)] en la gestión de las fracturas de clavícula distal, especialmente para los Neer fracturas de tipo II. Los efectos de esta sistemática revisión fueron (1) identificar la falta de unión y de otro tipo de complicaciones tasa de acuerdo con los métodos de tratamiento que tenían ha empleado, (2) observar los resultados funcionales, y (3) determinar qué modalidad de tratamiento es más adecuado para el tipo Neer II fractura de clavícula distal.

Materiales y métodos Los criterios de elegibilidad La revisión de la literatura se ha hecho en los informes que se ocupan de la fractura de la clavícula distal. Los estudios seleccionados presentan en este artículo se encuentran a través de bases de datos Cochrane y PubMed. Las palabras clave utilizadas para la selección fueron '' Distal * Y * Y clavic fractura *'' o'' * lateral y * clavic y la fractura *.'' La búsqueda incluyó los artículos que había sido publicado en enero de 1990 a Septiembre de 2009 y escrito en Inglés. La revisión de la bibliografías de los artículos identificados también se hizo para encontrar los estudios omitidos en la base de datos. Las fracturas abiertas, obstétricas y fracturas de clavícula mitad de la diáfisis y medial fracturas no se incluyeron en este estudio. Entre los candidatos de 37 estudios, se excluyeron los estudios con enfermedades crónicas los casos no sindicalizados [5, 20], fractura de clavícula distal que no sea las fracturas de tipo II de Neer [5, 21], y la inmadurez esquelética los pacientes (de edades menores de 18 años) [12, 20, 22-29]. También se excluyeron los estudios que se ocupan de rendimiento de dos o más diferentes modalidades quirúrgicas de forma simultánea entre CC estabilización, la placa de gancho, la fijación intramedular, interfragmentaria fijación y K alambre-plus TBW (CC por ejemplo estabilización y fijación interfragmentaria, o estabilización CC y fijación intramedular) [12, 28-33]. Sin embargo, para los estudios con un conjunto de datos individuales, se extrajo el datos de los

pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión en nuestro estudio [9, 34-39]. Al final, 21 estudios fueron incluidos en nuestra revisar.

La evidencia disponible

1. Uno no aleatorizado, estudio retrospectivo de cohorte, que compara el tratamiento no quirúrgico y estabilización de CC con sutura no absorbible trenzada [18] (MBE nivel 3 la terapia).

2. Uno no aleatorizado, estudio retrospectivo de cohorte, que compara el tratamiento no quirúrgico y el tratamiento quirúrgico: CC de estabilización y K de alambre [9] (MBE nivel 3 la terapia).

3. Uno no aleatorizado, estudio retrospectivo de cohorte, que compara la placa de gancho, y K-cables más TBW [40] (MBE nivel 3 la terapia).

4. Dieciocho de series de casos se presentan los resultados de cualquiera de las no quirúrgico [19, 37], CC estabilización [34, 35, 41-44], Placa de gancho [38, 45-48], intramedular [49, 50], interfragmentaria [39, 51] y K-cables más TBW [36] (EBM-nivel 4 la terapia).

Abstracción de datos Los siguientes datos se extrae de cada uno identificado artículo: el tipo de estudio, el nivel de evidencia, el tipo de tratamiento, las tasas no sindicalizados, las tasas de otras complicaciones y resultados funcionales. Hemos clasificado el tratamiento quirúrgico en cinco tipos basados en el mecanismo de fijación: CC estabilización, la fijación de gancho placa, fijación intramedular, la fijación interfragmentaria, y K-cables más TBW. El CC estabilización incluye todos los casos de fijación de la CC intervalo con un tornillo de CC, con una sutura de PDS, uno de Dacron injerto, una cinta Mersilene, Ethibond una, o un anclaje de sutura. La La fijación del gancho placa es un mecanismo diseñado específicamente para mantenga fragmento de clavícula medial y el acromion (por ejemplo, Wolter la placa, la placa AO gancho, y la placa de gancho de la clavícula). El intramedular fijación incluye la fijación con un extra-articulares o un tornillo transarticular. La fijación interfragmentaria incluye una reducción abierta y fijación interna con un placa excepto una placa de gancho o una sutura con interfragmentaria un Ethibond, un PDS, uno de dacrón o un alambre. Debido a que la fijación mecanismo de una placa de gancho es diferente de la de un la fijación interfragmentaria con las placas de otro modo, se analizó la placa de enganche por separado de la fijación con placas interfragmentaria otros. También separó la fijación de Kirschner que concepto es clásica y única como un método diferente.

análisis de los datos Los casos de seudoartrosis se analizaron por separado de otras complicaciones. El tratamiento adicional de la falta de unión era también considerada en el estudio. Las complicaciones incluyen infecciones, fracturas, y los problemas relacionados con el hardware. Específico complicaciones en cada modalidad de tratamiento se enumeran e interpretados. Los resultados funcionales fueron comparados al evaluaciones funcionales están disponibles en cada estudio. Todo el información recogida en este estudio se registraron y analizaron por el paquete estadístico SPSS (versión 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados Un total de 425 adultos Neer tipo de fracturas de clavícula distal II Se identificaron. Había 290 hombres y 135 mujeres, y el rango de edad era de 18 a 84 años en el momento de la trauma. Sesenta casos (14,1%) fueron tratados sin cirugía. La CC de estabilización se realizó en 105 casos (24,7%), gancho fijación con placa en 162 casos (38,1%), la fijación intramedular en 42 casos (9,9%), la fijación de interfragmentaria en 16 casos (3,8%), y K-cables más TBW en 40 casos (9,4%). En total, hubo 26 (6,1%) pseudoartrosis, 85 (20%) otras complicaciones que seudoartrosis (Tabla 1). En 60 no quirúrgico casos, hubo 20 (33,3%) pseudoartrosis y 4 (6,7%) otras complicaciones. En 365 casos quirúrgicos, no fueron el 6 (1,6%) pseudoartrosis y 81 (22,2%), otras complicaciones (Cuadros 2 y 3). La tasa de seudoartrosis fue significativamente complicación mayor en el grupo no quirúrgico, y el otro tasa fue mayor en el grupo quirúrgico (p \ 0,001 y p = 0.002, Tablas 2 y 3). El tipo de las complicaciones fueron varia según las modalidades de tratamiento (Tabla 4). En el grupo de tratamiento quirúrgico, la falta de unión no rateswere significativamente diferente entre las modalidades (p = 0,391). Sin embargo, las otras complicaciones que seudoartrosis fueron significativamente mayor en la fijación con placa gancho (40,7%) y el Aguja de Kirschner, más el cableado banda de tensión (20,0%) que los de la la estabilización coracoclavicular (4,8%), intramedular (2,4%) y fijación interfragmentaria (6,3%, fig. 1). Es decir, el gancho placa tenía una tasa de complicaciones significativamente más alto que el resto una de las cuatro modalidades (todos p \ 0,017), y el alambre de K-plus TBW tenía una tasa de complicaciones mayor que el intramedular fijación (p = 0,013) y el CCstabilization (p \ 0,001), pero no significativamente mayor que la fijación interfragmentaria (P = 0,421). Sin embargo, 4 casos que son de osificación en la CC CC estabilización [35, 41], 35 casos de el agujero acromial la migración y la migración de alguna placa de enganche [38, 45] y 17 hardware de los síntomas en la fijación del gancho de la placa no se consideraron como las complicaciones [40], debido a que los autores de la estudios no tuvieron en cuenta las complicaciones themas en sus artículos. La osificación de espacio CC no afectó a la funcional resultado de lo más íntimo de los casos. Por lo tanto se consideró como un fenómeno sonoro después de la estabilización de CC (Apéndice).

Dado que no todos los estudios informaron el resultado funcional las puntuaciones de las fracturas de clavícula distal y utilizaron diferentes instrumentos funcionales de evaluación, es difícil analizar y comparar la función entre el trato diferente modalidades. Evidencias disponibles era un estudio de casos y controles que se ocupa de grupo no quirúrgico (estabilización quirúrgica vs CC) informó que no hubo diferencia significativa entre los Universidad de California en Puntuación Los Ángeles hombro Scale (puntuación de la UCLA), la puntuación de Constant y de América Hombro Cirujanos y del codo (ASES) marca a pesar de la alta tasa de la falta de unión, y sugirió que el tratamiento no quirúrgico de fractura de clavícula distal podría ser una opción [18]. Incluso analizaron por separado los 7 pacientes no sindicalizados que tenían la media las puntuaciones de 31,1 en la UCLA, el 94,8 en la constante, y 89,9 en ASES puntuación, y que eran comparables a los resultados de la unión casos. La alta incidencia de seudoartrosis que no se opone a una el resultado clínico comparable al conseguido por el quirúrgico tratamiento. Otras series caso de dos de tratamiento no quirúrgico También informó de la buena evolución clínica y afirmó que la el tratamiento conservador es una buena opción [19, 37]. Entre cuatro Los estudios tratados con el tratamiento no quirúrgico, sólo en un caso estudio de control (no quirúrgico vs CC estabilización y K alambre-)

criticó el tratamiento no quirúrgico debido a la alta tasa de seudoartrosis [9]. Sin embargo, incluso en este estudio, además quirúrgica gestión, que es la resección clavícula distal, se hizo a un caso entre los cinco casos de seudoartrosis. Entre los 20 casos no sindicalizados en el tratamiento no quirúrgico, cinco tenían leve a moderada dolor y sólo uno tenía secundaria procedimiento quirúrgico (resección clavícula distal). En seis seudoartrosis casos en el grupo de tratamiento quirúrgico no, todos menos dos se sometieron al procedimiento quirúrgico secundaria (revisión y resección de la clavícula distal). Todas las series de casos del tratamiento quirúrgico abogó por que su método dio un resultado satisfactorio en términos de la Unión tasa y la puntuación funcional. Sin embargo, un estudio apoyado la fijación de la placa de gancho sobre la aguja de Kirschner, más TBW debido a su baja tasa de complicaciones

Discusión

En esta revisión sistemática, los autores pretenden identificar la la unión y la tasa de complicaciones según el tratamiento métodos y para determinar qué modalidad de tratamiento es mejor adecuado para el tipo de fractura Neer II clavícula distales. Sin embargo, muchos estudios que tratan de la fractura de la clavícula distal tenía algunos problemas. La fractura de la clavícula distal es relativamente lesión poco frecuente. Por lo tanto, el tamaño de la muestra era pequeña en la mayoría de los informes. El más pequeño de la muestra sólo se ocupaba de cinco casos. La literatura disponible incluye sólo tres no aleatorizado estudios retrospectivos de casos y controles [9, 18, 40]. La mayoría de los todos los estudios identificados fue serie de casos retrospectiva, no tenía grupo de control, y no utilizar cualquier asignación al azar, incluso aunque un grupo de control se incluyó. Los resultados deben por lo tanto, ser interpretados con cautela, ya que la validez de la estudios de observación está limitada por la falta de un grupo de control (Series de casos), los desequilibrios entre los grupos de comparación debido a la falta de asignación al azar (de casos retrospectivos estudios de control), y la evaluación de los resultados potencialmente sesgada medidas debido a la falta de cegamiento. La razón principal para la exclusión de los estudios fue que los incluyen pacientes con esqueleto inmaduro y los diferentes tipos que no sea el tipo II. Hemos tratado de incluir un estudio cuando se presentó los datos individuales. Sin embargo, si no fue así, tuvimos que descartar los estudios de candidatos. Hemos establecido el límite de edad a 18 años. La fisis lateral continúa proliferando hasta el 18 de 19 años de edad y el periostio grueso alrededor de la clavícula distal y el acromion forma un tubo de protección en torno a la huesuda estructuras en los niños. Por lo tanto, la fractura de clavícula distal del paciente de esqueleto inmaduro sin duda comporta de manera diferente. En Además, también se excluyeron los estudios que utilizan dos o más diferentes mecanismos de fijación de forma simultánea. Tenemos la intención de para averiguar la tasa de seudoartrosis y complicaciones de la modalidades de tratamiento de cada mecanismo de la fijación. Sin embargo, puesto que la aguja de K más TBW es una forma tradicional de fijar fracturas y su tasa de complicación se sabe que es alta cuando se usa alrededor de la región del hombro [23, 26], que incluidos y analizados por separado. En la presente revisión sistemática, el tratamiento no quirúrgico del tipo de fractura Neer II clavícula distal resultó en una alta tasa seudoartrosis (33,3%), que es similar a la de la Estudio de Neer [9, 18, 19, 37]. Sin embargo, a pesar de la alta tipo de falta de unión, del grupo no

quirúrgico tuvo una diferencia significativa en las puntuaciones funcionales en comparación con la cirugía grupo tratado en la mayoría de los estudios [18, 19, 37]. Además, la tasa de complicaciones en el grupo quirúrgico fue estadísticamente bajo en comparación con el grupo quirúrgico. Como se menciona en la sección de resultados, algunos estudios no tuvieron en cuenta algunos hallazgos adicionales como las complicaciones, que es de 4 casos de la CC osificación en la estabilización de CC [35, 41], 35 casos de la la migración orificio acromial y algunos la migración de la placa de gancho [38, 45] y 17 sintomáticos relacionados con el hardware en problemas fijación del gancho de la placa [40]. Estas osificaciones de CC hizo el espacio no afecta el resultado funcional y relacionados con el hardware problemas en la placa de enganche se resolvieron después de la eliminación. Por lo tanto si tenemos en cuenta estos casos como una complicación, el tasa de complicaciones sería mucho mayor en tratados quirúrgicamente grupo, en especial la placa de gancho. Por consiguiente, esta revisión sistemática sugiere que el fractura de clavícula distal pueden ser tratados sin cirugía. En que caso, debe haber suficiente abogado entre el clínico y el paciente acerca alta tasa de falta de unión y el problema estético después de la falta de unión, sobre todo en la población más joven. Sin embargo, el resultado funcional después del tratamiento quirúrgico sigue siendo polémica entre los estudios, por lo tanto, una bien organizada y el ensayo clínico aleatorizado que se necesita para resolver este problema. En el tratamiento quirúrgico, las tasas no sindicalizados no fueron estadísticamente significativas entre los métodos. Sin embargo, el las tasas de complicación fueron inaceptablemente alta en el gancho placa de fijación y el K-ACT cables más que los de otros modalidades quirúrgicas. La fijación intramedular con un tornillo, la estabilización CC y la fijación interfragmentaria eran clínicamente aceptable en términos de falta de unión y la complicación tasa. Además, la mayoría de los autores que utilizan la placa de enganche recomienda la eliminación de las placas tan pronto como el óseo la unión se logró evitar que la osteolisis del acromion y el choque [40, 45-48, 52]. No obstante, informó los resultados funcionales fueron satisfactorios, a pesar de lo tipo de método de evaluación utilizado, en todas las modalidades quirúrgicas incluyendo la placa de gancho y K-alambre. Todas las series de casos llegó a la conclusión que sus métodos quirúrgicos son aceptables y adecuado para el tratamiento del tipo Neer II fractura clavícula distal. Hay algunas limitaciones en el presente estudio. En primer lugar, hemos subjetivamente, calificó el tratamiento quirúrgico en cinco tipos: CC de estabilización, placa de enganche, fijación intramedular, la fijación interfragmentaria y K-cables más TBW. Esto fue basado en la similitud teórica entre la fijación mecanismo, sin embargo, no todo el mundo esté de acuerdo con tales categorización. En segundo lugar, entre las fracturas de tipo II de clavícula distal, no había certeza de si el tipo II era puramente un tipo IIB o incluye el AI tipo. Este presenta un problema, ya que el tipo IIA no es totalmente distinguible a partir de la fractura clavicular media. Además, la mayoría de los estudios no se subclasifican del tipo II (A y B), aunque la diferencia de pronóstico entre el dos subtipos no ha sido comprobada hasta ahora. Por último, como describe en la sección de resultados, no todos los estudios informaron los resultados funcionales de la serie, y también utilizan diferentes instrumentos de evaluación funcional. Hasta ahora, no existe un instrumento de puntuación universalmente aceptada, así que era difícil de analizar y comparar el funcional los resultados entre los estudios.

Conclusión Sugerimos que la fractura de la clavícula distal debe ser tratado de forma individual después de una discusión suficiente con el los pacientes. Basándose en los resultados actuales, se podría concluir que no hay evidencia clara, pero el tratamiento no quirúrgico podría ser considerada como la primera línea de tratamiento. La falta de unión la tasa es alta como se alega, sin embargo, el resultado funcional incluyendo el dolor es aceptable en la mayoría de los casos con seudoartrosis. Si el tratamiento quirúrgico se considera, intramedular fijación de tornillo, la estabilización CC y interfragmentaria fijación se prefieren debido a su baja tasa de complicaciones. Por el contrario, K-cables más TBW no debe ser considerado y la placa de gancho también no debe ser preferidos debido a su alta tasa de complicaciones. Los estudios futuros deben basarse en una muestra adecuada tamaño que permite una interpretación significativa de los resultados y debe haber un estudio multicéntrico prospectivo y aleatorizado estudio para comparar los diferentes métodos de tratamiento.