Resumen de beneficios - Members - Amerigroup · cubre Original Medicare: Parte A (servicios...

Resumen de beneficios para Amerivantage Classic (HMO) Disponibles en: Condados de Bernalillo, Sandoval, Torrance, Valencia y Santa Fe

Ao del plan: 1. de enero 2017 31 de diciembre, 2017

En esta seccin, aprender sobre algunos de los servicios que cubrimos, lo que pagar por estos servicios y otros detalles importantes para ayudarle a elegir el mejor plan de Medicare Advantage para usted. Si bien la informacin de los beneficios proporcionada no lista todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones, puede obtener una lista completa de estos servicios. Solo llmenos y solicite la Evidencia de Cobertura.

Tiene preguntas? Consulte aqu cmo comunicarse con nosotros y nuestros horarios de atencin:

Si no es miembro de este plan, llame a la lnea gratuita 1-877-470-4131 (TTY: 711), y siga las instrucciones para comunicarse con un representante. Si es miembro de este plan, llame a la lnea gratuita del Servicio de Atencin al Cliente al 1-866-805-4589 (TTY: 711). De 8 a. m. a 8 p. m., los siete das de la semana (excepto el Da de Accin de Gracias y Navidad) desde el 1. de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Usted puede obtener ms informacin en nuestro sitio web www.myamerigroup.com/medicare.

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Amerivantage Classic (HMO) 1

Lo que debe saber sobre nuestros planes Amerivantage Classic (HMO) es un plan Medicare Advantage y un plan de medicamentos recetados que incluye beneficios hospitalarios, mdicos y de medicamentos recetados en un nico plan. Para inscribirse en este plan, usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra rea de servicio.

Nuestra rea de servicios incluye: NM: Bernalillo, Sandoval, Santa Fe, Torrance, Valencia

Con este plan, usted debe usar un proveedor en la red del plan. Si usa proveedores que no estn en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios.

Puede encontrar un doctor de la red en lnea: visite www.myamerigroup.com/medicare y elija "Find a Doctor" (Encontrar un mdico). (Asegrese de verificar que su mdico figure como Dentro de la red para estos planes). O bien, puede llamar al Servicio de Atencin al Cliente y solicitar una copia del directorio de proveedores.

2 Amerivantage Classic (HMO)

Qu cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare: Parte A (servicios hospitalarios) y Parte B (servicios mdicos), y ms. Para algunos de estos beneficios, es posible que deba pagar ms en nuestro plan que lo que pagara en Original Medicare. Por otros servicios, es posible que pague menos (consulte la seccin de beneficios para ms detalles). Los medicamentos de Medicare Parte D y de Medicare Parte B (como quimioterapia y algunos otros medicamentos administrados por su proveedor). Para ver si sus medicamentos estn cubiertos, puede consultar el Formulario del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/medicare. O bien, puede llamarnos para pedirnos una copia del Formulario.

Cmo averiguar el costo de sus medicamentos cubiertos: Paso 1: Busque su medicamento en el

Formulario.

Paso 2: A continuacin, identifique el nivel del medicamento.

Paso 3: Luego, vaya a la seccin de Beneficios de Medicamentos Recetados ms adelante en este cuadernillo para que coincida con el nivel.

Cules son mis costos por medicamentos? Nuestros planes agrupan cada medicamento en uno de seis "niveles". El importe a pagar depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que usted haya alcanzado (consulte Las cuatro etapas de cobertura).


Puedo usar cualquier farmacia para abastecer mis recetas cubiertas? Para recibir los gastos de bolsillo ms bajos sobre sus medicamentos cubiertos de la Parte D, generalmente debe usar una farmacia de nuestra red. Si utiliza una farmacia que no est en nuestra red, es posible que pague ms por sus medicamentos cubiertos.

Usted podra ahorrar incluso ms dinero en las farmacias con una distribucin de costos preferida Hemos trabajado con ciertas farmacias de la red para bajar ms los precios, para que usted pueda ahorrar ms dinero en sus medicamentos cubiertos. Tener farmacias preferidas disponibles no significa que usted no pueda utilizar otras farmacias en nuestra red (farmacias con una distribucin de costos estndar), pero es posible que pague ms en una farmacia con una distribucin de costos estndar. Las farmacias con una distribucin de costos preferidos tienen menores montos de copagos y coseguros por medicamentos no especializados que las farmacias con una distribucin de costos estndar.

Para obtener una lista completa de las farmacias de la red, consulte el Directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web www.myamerigroup.com/medicare (bajo "Useful Tools" [Herramientas tiles], seleccione "Find a Pharmacy" [Encontrar una farmacia]). Al lado del nombre de la farmacia, ver un indicador de distribucin de costos preferidos (un smbolo ). O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia.


Cmo puedo saber ms acerca de Medicare o comparar mis opciones con otros planes?

Consulte su manual actual Medicare y Usted. Puede verlo en lnea en www.medicare.gov o puede llamar a Medicare para solicitar una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al da, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los cuadernillos con el Resumen de beneficios. O bien, puede visitar el sitio web www.medicare.gov y usar el buscador de planes de Medicare.

Ahora que ya conoce cmo funciona Medicare y algunos de los beneficios incluidos en nuestros planes, es el momento de considerar el tipo de plan que puede necesitar. En las siguientes pginas, usted puede consultar nuestros planes disponibles con distintos niveles de cobertura para ayudarlo a elegir el plan adecuado para usted.

Infrmese Antes de continuar, estos son algunos aspectos importantes que debe saber mientras consulta nuestras opciones de planes disponibles:

Los servicios con un 1 pueden requerir una autorizacin previa. Los servicios con un 2 pueden requerir una remisin de su doctor.


Amerivantage Classic (HMO)

Cunto pago por mi prima?

$0.00 por mes

Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B.

Cunto pago por mi deducible?

Este plan no tiene deducible mdico.

Hay algn lmite sobre cunto pagar por mis servicios mdicos cubiertos? (no incluye medicamentos de la Parte D)

$6,700 por ao de sus proveedores dentro de la red

Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con lmites anuales sobre sus gastos de bolsillo para la atencin mdica y hospitalaria.

Su lmite de servicios recibidos de los proveedores dentro de la red se aplicar al lmite anual. Si sus pagos alcanzan el monto mximo de gastos de bolsillo, usted no deber pagar ningn gasto de bolsillo durante el resto del ao por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red.

Deber continuar pagando sus primas mensuales (si las tiene) y la distribucin de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D.

Servicios hospitalarios para pacientes internados1

Dentro de la red: Das 1 a 6: $295 por da y por internacin / Das 7 - 90: $0 por da y por internacin



Servicios hospitalarios para pacientes internados1 - continuacin

Este plan cubre das ilimitados para pacientes internados. Se aplica una distribucin diaria de costos dentro de la red a cada admisin de paciente internado. (Nota: los cambios a un hospital de rehabilitacin para pacientes internados se consideran una nueva admisin y se aplica una distribucin diaria de costos).

Visitas al consultorio del mdico1,2

Visita a un mdico de atencin primaria:

Dentro de la red: Copago de $5.00

Consulta con un especialista:


Pruebas de Deteccin de Atencin Preventiva y Exmenes Fsicos Anuales

Pruebas de deteccin de atencin preventiva:


Examen fsico anual:




Pruebas de Deteccin de Atencin Preventiva y Exmenes Fsicos Anuales - continuacin

Pruebas de deteccin de atencin preventiva cubiertas:

Prueba de deteccin de aneurisma artico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Visita anual de Bienestar (Wellness) Examen de densitometra sea Prueba de deteccin del cncer de mama (mamografas) Enfermedad vascular (terapia del comportamiento) Pruebas de deteccin de enfermedades cardiovasculares Pruebas de deteccin de cncer cervical y vaginal Pruebas de deteccin del cncer colorrectal (colonoscopia, pruebas de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) Prueba de deteccin de depresin

Pruebas de deteccin y control de la diabetes Prueba de deteccion del VIH Pruebas de deteccin del cncer de pulmn Servicios de terapia nutricional mdica Pruebas de deteccin de obesidad y asesoramiento Pruebas de deteccin de cncer de prstata (PSA, por sus siglas en ingls) Pruebas de deteccin de infecciones de transmisin sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y neumoccica Visitas preventivas Bienvenido a Medicare (una vez)

Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendr cobertura. Este plan cubre las pruebas de deteccin de atencin preventiva y los exmenes fsicos anuales al 100 % cuando utiliza proveedores dentro de la red.



Atencin de emergencia

Copago de $75.00 Este plan ofrece cobertura limitada para atencin urgente y de emergencia fuera de los Estados Unidos. Este plan puede proporcionar cobertura hasta un lmite de $25,000. Si el costo del servicio supera los $25,000, usted es responsable de la diferencia.

Servicios urgentemente necesarios

Copago de $30.00

Servicios de radiologa de diagnstico (como resonancias magnticas [MRI] y tomografas computarizadas [CT])1,2

Dentro de la red: Copago de $115.00 - $230.00

Los costos de estos servicios pueden variar segn el lugar del servicio.

Pruebas de diagnstico y Procedimientos1,2



Servicios de laboratorio1,2


Radiografas para pacientes ambulatorios1,2





Servicios de radiologa teraputica (como el tratamiento de radioterapia para el cncer)1,2

Dentro de la red: Coseguro del 20 %

Servicios de audicin1,2

Servicios de audicin cubiertos por Medicare (Examen para diagnosticar y tratar problemas de audicin y equilibrio):


Servicios auditivos de rutina:

Este plan cubre 1 examen de audicin de rutina y adaptacin/evaluacin de audfonos por ao. $250.00 de beneficio mximo del plan para audfonos por ao. Dentro de la red: Copago de $0.00 para exmen/es de audicin de rutina. Copago de $0.00 para audfonos.

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare (esto no incluye los servicios relacionados con la atencin, el tratamiento, el empaste, la extraccin o la sustitucin de dientes):


Servicios dentales preventivos:

Este plan cubre: 1 examen oral por ao, 1 limpieza por ao. Dentro de la red: Copago de $0.00



Servicios dentales - continuacin

Servicios dentales integrales:

Sin cobertura

Servicios Oftalmolgicos

Servicios de la visin cubiertos por Medicare:

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista


Anteojos o lentes de contacto luego de ciruga de cataratas


Servicios de la visin de rutina:

Examen ocular de rutina

Este plan cubre 1 examen ocular de rutina por ao. Dentro de la red: Copago de $0.00

Lentes o anteojos de rutina

Sin cobertura

Atencin de la salud mental

Visita de pacientes internados:1

Dentro de la red: Das 1-6: $260 por da y por internacin / Das 7-90: $0 por da y por internacin



Atencin de la salud mental de rutina - continuacin

Nuestro plan cubre hasta 190 das de por vida para el cuidado de la salud mental del paciente internado en un hospital psiquitrico. El lmite de cuidado para pacientes internados no se aplica a servicios psiquitricos prestados a pacientes hospitalizados en un hospital general.

Este plan cubre das ilimitados para pacientes internados.

Se aplica una distribucin diaria de costos dentro de la red a cada admisin de paciente internado. (Nota: los cambios a un hospital de rehabilitacin para pacientes internados se consideran una nueva admisin y se aplica una distribucin diaria de costos).

Terapia individual y grupal para pacientes ambulatorios:1,2


Centro de enfermera especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)1

Dentro de la red: Das 1 a 20: $0 por da / Das 21 - 100: $160 por da

Este plan cubre hasta 100 das en un Centro de Enfermera Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF).

Los copagos para los beneficios de los SNF se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el da en el que usted ingresa en el hospital o en un centro de enfermera especializada y termina cuando no ha recibido atencin hospitalaria para pacientes internados o atencin de enfermera especializada durante 60 das consecutivos. Si ingresa en un SNF despus de que finaliz un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo. No existe lmite para la cantidad de periodos de beneficios.



Rehabilitacin para pacientes ambulatorios1,2

Servicios de rehabilitacin cardaca (del corazn) (para un mximo de 2 sesiones de una hora por da hasta 36 sesiones durante 36 semanas):


Servicios de rehabilitacin pulmonar (de los pulmones) (para un mximo de 2 sesiones de una hora por da hasta 36 sesiones):


Visita para terapia ocupacional:


Visita para terapia fsica y para terapia del lenguaje/del habla:


Ambulancia1

Ambulancia terrestre/acutica: Dentro de la red: Copago de $375.00 por viaje Ambulancia area: Dentro de la red: Coseguro del 20 % por viaje

Transporte1

Sin cobertura



Cuidado de los pies (servicios de podologa)1,2

Servicios de podologa cubiertos por Medicare:


Los exmenes y el tratamiento de los pies estn cubiertos si padece dao nervioso relacionado con la diabetes y/o rene ciertas condiciones.

Cuidado rutinario de los pies:

Dentro de la red: Copago de $0.00 Este plan cubre 24 visitas para el cuidado de los pies de rutina por ao.

Equipo/Suministros mdicos1

Equipo mdico duradero (sillas de ruedas, oxgeno, etc.)


Suministros mdicos y aparatos protsicos (aparatos ortopdicos, prtesis, etc.)


Suministros y servicios para diabticos




Programas de Bienestar (Wellness Programs)

SilverSneakers* Fitness Program (Programa de Bienestar Fsico) de Healthways: No paga nada

Cuando se convierta en miembro, puede inscribirse en SilverSneakers. Puede obtener ms informacin en www.silversneakers.com. O bien puede llamar al Servicio de Atencin al Cliente de SilverSneakers al 1-855-741- 4985 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este.

* Healthways, Inc., una compaa independiente, ofrece el Programa de Bienestar Fsico SilverSneakers Fitness Program. Healthways y SilverSneakers son marcas registradas de Healthways, Inc. y/o sus subsidiarias. 2016 Healthways, Inc. Todos los derechos reservados.

Medicamentos de Medicare Parte B1



Las cuatro etapas de cobertura de medicamentos

Lo que usted paga por su medicamento cubierto depende, en parte, de la etapa de cobertura en la cual se encuentra.

Etapa 4 Etapa 3 Etapa 2 Etapa 1 Perodo de

cobertura en caso de catstrofe

Etapa sin cobertura Cobertura inicial Deducible

En esta etapa, despus de que los

En esta etapa, usted pagar una mayor

Usted pagar un copago o

Si usted tiene un deducible,

gastos de bolsillo parte del costo. Esta coseguro, y su pagar el 100 % anuales de etapa comienza plan abonar el del costo de sus medicamentos despus de que usted resto de sus medicamentos (incluidos los y su plan hayan medicamentos

cubiertos. hasta llegar a su deducible. (Si no medicamentos pagado un monto tiene deducible, comprados en determinado, el cual o si un nivel farmacias puede variar segn el especfico de minoristas y en plan, por medicamentos farmacias de venta medicamentos no se aplica al por correo) cubiertos durante las deducible, usted alcancen los $4,950, Etapas 1 y 2. Consulte pasar usted paga el mayor Etapa 2: Etapa de directamente a la Etapa 2).

de los siguientes montos:

Cobertura Inicial a continuacin para ver


Etapa 4 Etapa 3 Etapa 2 Etapa 1 Perodo de

cobertura en caso de catstrofe

Etapa sin cobertura Cobertura inicial Deducible

En qu etapa de la cobertura estoy?

Usted recibir una Explicacin de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB) cada mes que abastezca una receta. Esta le indicar en qu etapa de cobertura se encuentra y cun cerca est de ingresar en la siguiente.

el monto exacto. Despus de que entre a la etapa sin cobertura, usted paga 40 % del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 51 % del costo del plan por los medicamentos

5 % del costo, o un copago de $3.30 para medicamentos genricos (incluso medicamentos de marca considerados genricos) y un copago de $8.25 para todos los dems medicamentos.

genricos cubiertos hasta que sus costos alcancen un total de $4,950. Algunos planes tienen cobertura adicional. Consulte la seccin de la Etapa Sin Cobertura en las pginas posteriores para obtener ms detalles.


Beneficios para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Cunto pago por los medicamentos de la Parte D?


Etapa 1: Deducible

Este plan no tiene deducible

Etapa 2: Cobertura Inicial

Despus de pagar su deducible anual (si su plan cuenta con un deducible), usted paga lo siguiente hasta que el total de sus costos anuales de medicamentos alcance los $3,590. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D.

Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de venta por correo.

Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero puede pagar ms que en una farmacia de la red.

Si vive en un centro de atencin a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista estndar.

Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribucin de costos preferidos en farmacias minoristas

Nivel 1: Medicamentos genricos preferidos

Suministro de un mes: $4.00 copago Suministro de tres meses: $12.00 copago



Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribucin de costos preferidos en farmacias minoristas - continuacin

Nivel 2: Genricos


Nivel 3: De marca preferidos


Nivel 4: Medicamento no preferidos


Nivel 5: Medicamentos especiales

Suministro de un mes: 33 % del costo Suministro de tres meses: N/A

Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos




Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribucin de costos estndar en farmacias minoristas



Nivel 2: Genricos










Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribucin de costos estndar en farmacias minoristas - continuacin



Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribucin de costos estndar en farmacias de venta por correo


Suministro de un mes: $4.00 copago Suministro de tres meses: $12.00

Nivel 2: Genricos






Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribucin de costos estndar en farmacias de venta por correo - continuacin







Etapa 3: Etapa Sin Cobertura

Cuando entra en la etapa sin cobertura, usted paga el 40 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 51 % del costo del plan para los medicamentos genricos cubiertos hasta que sus costos alcancen un total de $4,950, lo que constituye el final de la etapa sin cobertura. No todas las personas entrarn en el periodo sin cobertura.

Usted puede pagar incluso menos por los medicamentos genricos del formulario. Su costo vara por nivel. Tendr que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Para una etapa sin cobertura adicional, consulte la siguiente tabla para saber cunto le costarn sus medicamentos.



Etapa 3: Etapa Sin Cobertura - Distribucin de costos preferidos en farmacias minoristas


Medicamentos cubiertos: Todos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

Etapa 3: Etapa Sin Cobertura - Distribucin de costos estndar en farmacias minoristas



Etapa 3: Etapa Sin Cobertura - Distribucin de costos estndar en farmacias de venta por correo





Etapa 4: Perodo de cobertura en caso de catstrofe

Despus de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcancen los $4,950, usted paga el mayor de los siguientes montos:

5 % del costo, o un copago de $3.30 para medicamentos genricos (incluso medicamentos de marca considerados genricos) y un copago de $8.25 para todos los dems medicamentos.


Beneficios adicionales Amerivantage Classic (HMO)

Atencin quiroprctica1,2


La cobertura de Medicare incluye la manipulacin de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando uno o ms de los huesos de su columna vertebral estn fuera de lugar).

Atencin mdica a domicilio1,2


Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1,2

Visita para terapia individual y grupal:


Ciruga para pacientes ambulatorios1,2

Centro de ciruga ambulatoria:


Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios:


Dilisis renal



Otras maneras en las que respaldamos su salud Amerigroup: Estamos aqu para ayudarlo. Amerigroup es algo ms que una compaa que brinda cobertura mdica. Somos un grupo de personas comprometidas con su salud. Ahora, cuando muchos de nosotros vivimos momentos difciles, Amerigroup se compromete a ayudar a todos a obtener las herramientas y soluciones que necesitan para llevar una vida ms saludable.

Est buscando una cobertura Medicare que vaya ms all de Original Medicare? Amerigroup trabaja con el gobierno federal para brindarle ms beneficios de los que usted obtiene con Original Medicare. Copagos ms bajos, beneficios adicionales, cobertura mdica y farmacutica, asesoramiento de las enfermeras y muchos otros beneficios importantes para su salud son suyos al inscribirse en una sola compaa todo con primas mensuales del plan de $0.

Nuestro plan le brinda beneficios adicionales que no estn incluidos en Original Medicare, tales como:


Sistema de Respuesta de Emergencia Personal (Personal Emergency Response System, PERS): Cobertura de un Sistema de Respuesta de Emergencia Personal (PERS), que incluye el dispositivo de control y servicio de control. Los miembros deben comunicarse con el servicio de atencin al cliente para iniciar este servicio y para su instalacin. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin.

LiveHealth Online: LiveHealth Online les facilita a los miembros el acceso a un mdico mediante un video en vivo interactivo a travs de una computadora, telfono inteligente o tableta.

Telemonitoreo: Cobertura de los equipos en el hogar y la tecnologa de telecomunicacin para monitorear afecciones de salud especficas.

24/7 Nurse HelpLine (Lnea de Ayuda de Enfermera): acceso las 24 horas a una lnea de ayuda de enfermera, los 7 das de la semana, los 365 das del ao.



SilverSneakers* Fitness Program (Programa de Bienestar Fsico) de Healthways: Usted no paga nada

Cuando se convierta en miembro, puede inscribirse en SilverSneakers. Puede obtener ms informacin en www.silversneakers.com. O bien puede llamar al Servicio de Atencin al Cliente de SilverSneakers al 1-855-741-4985 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este.

* Healthways, Inc., una compaa independiente, ofrece el Programa de Bienestar Fsico SilverSneakers Fitness Program. Healthways y SilverSneakers son marcas registradas de Healthways, Inc. y/o sus subsidiarias. 2016 Healthways, Inc. Todos los derechos reservados.


Paquete 1 de Beneficios Complementarios Opcionales Paquete de beneficios dentales preventivos


Cul es el monto de la prima de su plan?

Adicional de $7.00 por mes. Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B.

Cunto es el deducible?

Este paquete no tiene deducible.

Hay algn lmite sobre cunto pagar el plan?

Dentro de la red: El plan pagar hasta $500 por los siguientes beneficios dentales preventivos cada ao (mximo del beneficio).

Hable con su proveedor y confirme la cobertura, los precios y los cdigos antes de que se presten los servicios.



Beneficios incluidos:

Dentro de la red:

Usted no paga copago por: Dos exmenes Dos limpiezas Radiografas dentales: incluye una o radiografa panormica de toda la boca y un conjunto/serie de radiografas de aleta mordida por ao y hasta siete imgenes periapicales por ao calendario Dos tratamientos de fluoruro

Como Beneficio complementario, estos servicios no tienen cobertura habitual en Original Medicare. Se ofrecen por una prima adicional a travs de este Paquete 1 de Beneficios Complementarios Opcionales Paquete de beneficios dentales preventivos. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms detalles sobre este paquete.


Paquete 2 de Beneficios Complementarios Opcionales Paquete de beneficios dentales y de la visin







Dentro de la red: DENTAL: El plan pagar hasta $1,000 por los beneficios dentales cada ao (mximo del beneficio).





DENTAL: Dentro de la red:

Usted no paga copago por:

Dos exmenes Dos limpiezas Radiografas dentales: incluye una o radiografa panormica de toda la boca y un conjunto/serie de radiografas de aleta mordida por ao y hasta siete imgenes periapicales por ao calendario Dos tratamientos de fluoruro.

Usted paga el 20 % como su parte por los cargos cubiertos de determinados servicios dentales restauradores (rellenos).

Usted paga un 50 % por su parte de cargos cubiertos para los servicios dentales de endodoncia, periodoncia y ciruga oral que incluyen, entre otros, los siguientes:

Tratamiento de conducto Raspado periodontal y pulido radicular Extracciones simples y quirrgicas

Exclusiones y Limitaciones para este paquete de beneficios:

Se excluyen las dentaduras postizas y las coronas.

VISIN: Usted puede seleccionar la opcin de:

Pagar un copago de $10 por 1 par de lentes de plstico estndar (monofocales, bifocales o trifocales) y recibir una asignacin por precio minorista de $100 por 1 montura para anteojos cada ao calendario.

O Como alternativa, si quiere lentes de contacto en lugar de lentes y monturas para anteojos, el plan cubrir hasta $150 por lentes de contacto cada ao calendario.

Exclusiones y Limitaciones para este paquete de beneficios:



Beneficios incluidos: - continuacin

Los lentes o anteojos de seguridad, lentes de sol no recetados, cristales, lentes o lentes de contacto no recetados o tratamientos con lentes no estn cubiertos.

Como Beneficio complementario, estos servicios no tienen cobertura habitual en Original Medicare. Ellos se ofrecen por una prima adicional a travs de este Paquete 2 de Beneficios Complementarios Opcionales Paquete de beneficios dentales y de la visin. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms detalles sobre este paquete.


Paquete 3 de Beneficios Complementarios Opcionales Paquete mejorado de beneficios dentales y de la visin







Dentro de la red: DENTAL: El plan pagar hasta $1,500 por los beneficios dentales cada ao (mximo del beneficio).





DENTAL: Dentro de la red:

Usted no paga copago por:

Dos exmenes Dos limpiezas Radiografas dentales: incluye una o radiografa panormica de toda la boca y un conjunto/serie de radiografas de aleta mordida por ao y hasta siete imgenes periapicales por ao calendario Dos tratamientos de fluoruro.

Usted paga el 20 % como su parte por los cargos cubiertos de determinados servicios dentales restauradores (rellenos).

Usted paga un 50 % por su parte de cargos cubiertos para los servicios dentales de endodoncia, periodoncia y ciruga oral que incluyen, entre otros, los siguientes:

Tratamiento de conducto Raspado periodontal y pulido radicular Extracciones simples y quirrgicas Coronas (una por diente cada cinco aos) Dentadura postiza completa, inmediata o parcial (un juego de dentaduras postizas en un perodo de cinco aos) Recubrimiento, rebasamiento, reemplazo, reparacin y ajuste de dentadura postiza Anestesia local (un medicamento para dormir una parte del cuerpo) o anestesia subdural regional

VISIN: Usted puede seleccionar la opcin de:

Pagar un copago de $10 por 1 par de lentes de plstico estndar (monofocales, bifocales o trifocales) y recibir una asignacin por precio minorista de $150 por 1 montura para anteojos cada ao calendario.



Beneficios incluidos: - continuacin

O Como alternativa, si quiere lentes de contacto en lugar de lentes y monturas para anteojos, el plan cubrir hasta $200 por lentes de contacto cada ao calendario.

Exclusiones y Limitaciones para este paquete de beneficios: Los lentes o anteojos de seguridad, lentes de sol no recetados, cristales, lentes o lentes de contacto no recetados tratamientos con lentes no estn cubiertos.

Como Beneficio complementario, estos servicios no tienen cobertura habitual en Original Medicare. Se ofrecen por una prima adicional a travs de este Paquete 3 de Beneficios Complementarios Opcionales Paquete mejorado de beneficios dentales y de la visin. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms detalles sobre este paquete.


This document is available in other formats such as Braille. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-866-805-4589 (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week, October 1 to February 14 (except holidays); 8 a.m. to 8 p.m., Monday Friday, February 15 to September 30 (except holidays).

Este documento est disponible en otros formatos, como braille. Esta informacin est disponible en otros idiomas de manera gratuita. Llame al servicio de atencin al cliente al 1-866-805-4589 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 das de la semana (excepto los das feriados) desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto los das feriados) del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.

Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios. Comunquese con su plan para obtener ms informacin.

Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones.

Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1. de enero de cada ao.

El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibir una notificacin cuando sea necesario.

AMERIGROUP Community Care of New Mexico, Inc., es un plan HMO que tiene contrato con Medicare. La inscripcin en Amerivantage Classic depende de la renovacin del contrato.

Multi-language Interpreter Services

English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Spanish: ATENCIN: Si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Arabic: . :

).711:( 1-866-805-4589

Armenian: , : 1-866-805-4589 (TTY () 711):

Chinese: 1-866-805-4589TTY711

Farsi: : 4589-805-866-1 . (TTY: . (711

French: ATTENTION: Si vous parlez franais, des services d'aide linguistique vous sont proposs gratuitement. Appelez le 1-866-805-4589 (ATS : 711).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Rufnummer: 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Gujarati: .: , :

1-866-805-4589 (TTY: 711).

Hindi: : 1-866-805-4589 (TTY: 711)

Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Japanese: 1-866-805-4589TTY:711

Khmer: , 1-866-805-4589 (TTY: 711) Korean: : , . 1-866-805-4589 (TTY: 711) .

Lao: : , , , . 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Navajo: D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[tigo Din Bizaad, saad bee 1k11n7da1wod66, t11 jiikeh, 47 n1 h0l=, koj8 h0d77lnih 1-866-805-4589 (TTY: 711.)

Punjabi: : ,

1-866-805-4589 (TTY: 711) '

Russian: : , . 1-866-805-4589 (: 711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Thai: : 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Urdu: :

1-866-805-4589 (TTY: 711).

Vietnamese: CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi s 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Y0114_17_28475_U_106 CMS Accepted 08/17/2016 61807MUSENMUB_106

Amerigroup Community Care of New Mexico - H5746

Calificaciones por estrellas Medicare 2017*

El Programa Medicare evala anualmente todos los planes de salud y medicamentos segn la calidad y el rendimiento del plan. La calificacin por estrellas de Medicare le ayuda a saber cmo se desempea nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los dems planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes:

1. Una calificacin general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.

2. Una calificacin resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios mdicos de medicamentos recetados.

Algunas de las reas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen:

Cmo nuestros miembros evalan los servicios del plan de salud y de atencin mdica;

Qu tan bien nuestros mdicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables;

Qu tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetadosrecomendados y seguros.

Para el ao 2017, Amerigroup Community Care of New Mexico recibi la siguiente calificacin general por estrellas de Medicare.

3 E

3 estrellas

Recibimos la siguiente calificacin resumida por estrellas para los servicios de salud de medicamentos de Amerigroup Community Care of New Mexico

e 3 E

Servicios de Planes de Salud: 3 estrellase E

Servicios de Planes de Medicamentos: 3 estrellas El nmero de estrellas muestra que tan bien se desempea nuestro plan.

e E d

5 estrellas - excelente e E d

4 estrellas - por encima del promedio

e E

3 estrellas - promedio e

2 estrellas - por debajo del promedio

e

1 estrella - malo Conozca ms sobre nuestro plan y cmo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov. No discriminamos, excluimos, ni tratamos a las personas de forma diferente en base a raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad para nuestros programas de salud y actividades. ATENCIN: Si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-844-316-0355 (TTY: 711). ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-844-316-0355 (TTY: 711).

Miembros actuales por favor llamar al 1-866-805-4589 (libre de cargo) o al 711 (telfono de texto). *Medicare evala los planes basndose en un sistema de calificacin de 5 estrellas. Las calificaciones se calculan

todos los aos y pueden cambiar de un ao al otro. AMERIGROUP Community Care of New Mexico, Inc. es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripcin en Amerivantage Classic depende de la renovacin del contrato.

Y0114_17_29565_U_LP_SP_026 CMS Accepted 63458MUSENMUB_026_LP_SP
http://www.medicare.gov

Es importante que le brindemos un trato justo

Por eso cumplimos con las leyes federales sobre derechos civiles en

nuestros programas de salud y actividades. No discriminamos a las

personas ni las tratamos de manera diferente por motivos de raza, color,

nacionalidad, sexo, edad o discapacidad. Para las personas con

discapacidad, ofrecemos servicios y ayuda gratuita. Para quienes no

hablan ingls como lengua materna, ofrecemos servicios gratuitos de

asistencia de idiomas a travs de intrpretes y otros idiomas por escrito.

Est interesado en estos servicios? Llame al Servicio de Atencin al

Cliente para obtener ayuda (TTY: 711).

Si considera que no ofrecimos estos servicios o que discriminamos por

motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede

presentar un reclamo, tambin conocido como una queja formal. Puede

presentar un reclamo por escrito ante nuestro Coordinador de

Cumplimiento a Compliance Coordinator, 4361 Irwin Simpson Rd,

Mailstop: OH0205-A537; Mason, Ohio 45040-9498. O puede presentar

un reclamo ante el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE.

UU., Oficina de Derechos Civiles en 200 Independence Avenue, SW;

Room 509F, HHH Building; Washington, D.C. 20201 o llamando al 1

800-368-1019 (TTY: 1- 800-5377697) o en lnea en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. Los formularios de reclamos

estn disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Y0114_16_28128_I_SP_025 07/27/2016 61258MUSSPMUB_025
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfResumen de beneficiosLo que debe saber sobre nuestros planesQu cubrimos?Puedo usar cualquier farmacia para abastecer mis recetas cubiertas?Cmo puedo saber ms acerca de Medicare o comparar mis opciones con otros planes?Cunto pago por mi prima?Cunto pago por mi deducible?Hay algn lmite sobre cunto pagar por mis servicios mdicos cubiertos? (no incluye medicamentos de la Parte D)Servicios hospitalarios para pacientes internadosVisitas al consultorio del mdicoVisita a un mdico de atencin primaria:Consulta con un especialista:Pruebas de Deteccin de Atencin Preventiva y Exmenes Fsicos AnualesPruebas de deteccin de atencin preventiva:Examen fsico anual:Pruebas de deteccin de atencin preventiva cubiertas:Atencin de emergenciaServicios urgentemente necesariosServicios de radiologa de diagnstico (como resonancias magnticas [MRI] y tomografas computarizadas [CT])Pruebas de diagnstico y Procedimientos 1,2Servicios de laboratorioRadiografas para pacientes ambulatoriosServicios de radiologa teraputica (como el tratamiento de radioterapia para el cncer)Servicios de audicinServicios de audicin cubiertos por Medicare (Examen para diagnosticar y tratar problemas de audicin y equilibrio):Servicios auditivos de rutina:Servicios dentalesServicios dentales cubiertos por Medicare (esto no incluye los servicios relacionados con la atencin, el tratamiento, el empaste, la extraccin o la sustitucin de dientes):Servicios dentales preventivos:Servicios dentales integrales:Servicios OftalmolgicosServicios de la visin cubiertos por Medicare:Anteojos o lentes de contacto luego de ciruga de cataratasServicios de la visin de rutina:Examen ocular de rutinaLentes o anteojos de rutinaAtencin de la salud mentalVisita de pacientes internados:Terapia individual y grupal para pacientes ambulatorios:Centro de enfermera especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)Rehabilitacin para pacientes ambulatoriosServicios de rehabilitacin cardaca (del corazn) (para un mximo de 2 sesiones de una hora por da hasta 36 sesiones durante 36 semanas):Servicios de rehabilitacin pulmonar (de los pulmones) (para un mximo de 2 sesiones de una hora por da hasta 36 sesiones):Visita para terapia ocupacional:Visita para terapia fsica y para terapia del lenguaje/del habla:AmbulanciaTransporteCuidado de los pies (servicios de podologa)Servicios de podologa cubiertos por Medicare:Cuidado rutinario de los pies:Equipo/Suministros mdicosEquipo mdico duradero (sillas de ruedas, oxgeno, etc.)Suministros mdicos y aparatos protsicos (aparatos ortopdicos, prtesis, etc.)Suministros y servicios para diabticosProgramas de Bienestar (Wellness Programs)Medicamentos de Medicare Parte BLas cuatro etapas de cobertura de medicamentosBeneficios para medicamentos recetados para pacientes ambulatoriosEtapa 1: DeducibleEtapa 2: Cobertura InicialEtapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribucin de costos preferidos en farmacias minoristasNivel 1: Medicamentos genricos preferidosNivel 2: GenricosNivel 3: De marca preferidosNivel 4: Medicamento no preferidosNivel 5: Medicamentos especialesNivel 6: Medicamentos de cuidados selectosEtapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribucin de costos estndar en farmacias minoristasNivel 1: Medicamentos genricos preferidosNivel 2: GenricosNivel 3: De marca preferidosNivel 4: Medicamento no preferidosNivel 5: Medicamentos especialesNivel 6: Medicamentos de cuidados selectosEtapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribucin de costos estndar en farmacias de venta por correoNivel 1: Medicamentos genricos preferidosNivel 2: GenricosNivel 3: De marca preferidosNivel 4: Medicamento no preferidosNivel 5: Medicamentos especialesNivel 6: Medicamentos de cuidados selectosEtapa 3: Etapa Sin CoberturaEtapa 3: Etapa Sin Cobertura - Distribucin de costos preferidos en farmacias minoristasNivel 6: Medicamentos de cuidados selectosEtapa 3: Etapa Sin Cobertura - Distribucin de costos estndar en farmacias minoristasNivel 6: Medicamentos de cuidados selectosEtapa 3: Etapa Sin Cobertura - Distribucin de costos estndar en farmacias de venta por correoNivel 6: Medicamentos de cuidados selectosEtapa 4: Perodo de cobertura en caso de catstrofeBeneficios adicionalesOtras maneras en las que respaldamos su saludPaquete 1 de Beneficios Complementarios Opcionales Paquete de beneficios dentales preventivosCul es el monto de la prima de su plan?Cunto es el deducible?Hay algn lmite sobre cunto pagar el plan?Paquete 2 de Beneficios Complementarios Opcionales Paquete de beneficios dentales y de la visinCul es el monto de la prima de su plan?Cunto es el deducible?Hay algn lmite sobre cunto pagar el plan?Beneficios incluidos:Paquete 3 de Beneficios Complementarios Opcionales Paquete mejorado de beneficios dentales y de la visinCul es el monto de la prima de su plan?Cunto es el deducible?Beneficios incluidos:61807MUSENMUB_106 2017 New MLI pre.pdfMulti-language Interpreter ServicesEnglish:Spanish:Arabic:Armenian:Chinese:Farsi:French:German:Gujarati:Hindi:Hmong:Italian:Japanese:Khmer:Korean:Lao:Navajo:Punjabi:Russian:Tagalog:Thai:Urdu:Vietnamese:Y0114_17_29565_U_LP_SP_026.pdfAmerigroup Community Care of New Mexico - H57461557 Nondiscrimination_PreSale_025_Spanish.pdfNon Discrimination 1557

Resumen de beneficios - Members - Amerigroup · cubre Original Medicare: Parte A (servicios...

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