Resumen de beneficios 2020 de Journey Rx (pdp)Esta guía es un resumen de los servicios y beneficios de medicamentos recetados ofrecidos por Journey Rx. Comuníquese con nuestros especialistas de Medicare Solutions si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con la inscripción.

Aproveche al máximo su planNuestros recursos en línea hacen que sea fácil para usted aprovechar al máximo sus beneficios. La lista de medicamentos, también llamada formulario, y la herramienta de búsqueda de farmacias lo ayudarán a buscar los medicamentos y la red de farmacias. Estos recursos, junto a otros más, están disponibles en línea.

Niveles de medicamentosLos niveles de medicamentos pueden ayudarle a realizar una estimación fundamentada acerca de cuáles serán sus costos de medicamentos recetados. Nuestra lista de medicamentos tiene cinco niveles. Por lo general, los medicamentos en el nivel uno serán los menos costosos y aquellos en el nivel cinco serán los más caros.

Busque la lista de medicamentos en JourneyRxMedicare.com/Members/PlanTools.

¿No encuentra su medicamento en la lista?Su médico puede recetarle un medicamento diferente que esté cubierto. Su médico también puede presentar una solicitud para que le cubran su medicamento si no existe otra opción disponible.

Red de farmaciasJourney Rx tiene una red nacional con miles de farmacias. Cada una ofrece costos compartidos estándar o preferidos. Por lo general, pagará menos cuando utilice una farmacia que ofrezca costos compartidos preferidos. Denominamos a estos lugares farmacias preferidas.

Si se inscribe en un plan Value, tendrá acceso a farmacias preferidas que incluyen CVS, Access Health, Leader Drug Store y Medicine Shoppe.

Si se inscribe en el plan Standard, tendrá acceso a incluso más farmacias preferidas, incluidas Walmart, Safeway, HyVee y Thrifty White Drug.

Obtenga un suministro de 90 díasPuede obtener un suministro de 90 días para los medicamentos que toma a diario. No todas las farmacias brindan este servicio y no todos los medicamentos son elegibles para un suministro de 90 días. Utilice nuestra herramienta de búsqueda de farmacia en línea para conocer si una farmacia cerca de usted ofrece un suministro de 90 días.

Viajar en los Estados UnidosNuestro localizador de farmacias en línea y equipo de servicio al cliente pueden ayudarle a encontrar una farmacia dentro de la red, local, cuando esté de viaje.

Busque nuestra red de farmacias en JourneyRxMedicare.com/Members/PlanTools.

Programa Manejo de Terapia de MedicamentosSi reúne determinados requisitos, puede ser elegible para nuestro programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) sin costo. El programa los ayuda a usted y a su médico a asegurarse de que sus medicamentos sean los mejores para sus necesidades. Usted puede ser elegible si:

● Toma ocho o más medicamentos de mantenimientocubiertos de la Parte D.

● Tiene tres o más afecciones médicas a largo plazo,como asma o diabetes.

● Alcanza los $4,255 en costos de medicamentos poraño pagados por usted y Journey Rx.

1JourneyRxMedicare.com

PLAN VALUE Prima mensual: $23.70

Deducible anual: $0 en los niveles 1-2; $435 en los niveles 3-5

Etapa de cobertura inicialTipo de farmacia Minorista preferida Minorista estándar Por correo preferidaSuministro de días 30 30 90Nivel 1: Genérico preferido Copago de $0 Copago de $10 Copago de $0Nivel 2: Genéricos Copago de $1 Copago de $15 Copago de $3Nivel 3: De marca preferida Copago de $35 Copago de $ 47 Copago de $105Nivel 4: Medicamentos no preferidos Coseguro del 33 % Coseguro del 45 % Coseguro del 33 %Nivel 5: Especialidad Coseguro del 25 % Coseguro del 25 % No disponible

Plan Standard Prima mensual: $29.50

Deducible anual: $435

Etapa de cobertura inicialTipo de farmacia Minorista preferida Minorista estándar Por correo preferidaSuministro de días 30 30 90Nivel 1: Genérico preferido Copago de $2 Copago de $6 Copago de $4Nivel 2: Genéricos Copago de $6 Copago de $10 Copago de $12Nivel 3: De marca preferida Copago de $25 Copago de $31 Copago de $75Nivel 4: Medicamentos no preferidos Coseguro del 29 % Coseguro del 33 % Coseguro del 29 %Nivel 5: Especialidad Coseguro del 25 % Coseguro del 25 % No disponible

Etapa de vacío en la coberturaComienza cuando el costo total de los medicamentos para el año alcanza los $4,0201

Medicamentos genéricos: 25 % del costo del plan Medicamentos de marca: 25 % del costo del plan

Etapa de cobertura catastróficaMonto que usted paga por un suministro para 30 días después de haber pagado $6,350 en costos de desembolso directo por medicamentos recetados2

Usted paga el monto mayor entre $3.60 de copago por medicamentos genéricos y $8.95 de copago por todos los demás medicamentos cubiertos, o coseguro del 5 %

Resumen del planJourney Rx está disponible en California, Iowa, Michigan, Minnesota, Montana, Nebraska, New York, North Dakota, South Dakota y Wyoming.

Para buscar su prima mensual y su parte de los costos de medicamentos, consulte la tabla que coincide con el estado en el que vive y el plan en el que desea inscribirse.

Su parte del costo puede cambiar cuando ingresa a otra etapa del beneficio de la Parte D. Por ejemplo, si alcanza su deducible anual, pasa a la etapa de cobertura inicial y su parte del costo cambia.

Si tiene alguna pregunta, consulte el glosario para buscar los términos de la atención médica, o comuníquese con nuestros especialistas de Medicare Solutions.

California

2

PLAN VALUE Prima mensual: $26.90

Deducible anual: $0 en los niveles 1-2;$435 en los niveles 3-5

Etapa de cobertura inicialTipo de farmacia Minorista preferida Minorista estándar Por correo preferidaSuministro de días 30 30 90Nivel 1: Genérico preferido Copago de $0 Copago de $10 Copago de $0Nivel 2: Genéricos Copago de $1 Copago de $15 Copago de $3Nivel 3: De marca preferida Copago de $35 Copago de $47 Copago de $105Nivel 4: Medicamentos no preferidos Coseguro del 33 % Coseguro del 45 % Coseguro del 33 %Nivel 5: Especialidad Coseguro del 25 % Coseguro del 25 % No disponible

PLAN STANDARD Prima mensual: $30.20

Deducible anual: $435

Etapa de cobertura inicialTipo de farmacia Minorista preferida Minorista estándar Por correo preferidaSuministro de días 30 30 90Nivel 1: Genérico preferido Copago de $2 Copago de $6 Copago de $4Nivel 2: Genéricos Copago de $6 Copago de $10 Copago de $12Nivel 3: De marca preferida Copago de $25 Copago de $31 Copago de $75Nivel 4: Medicamentos no preferidos Coseguro del 29 % Coseguro del 33 % Coseguro del 29 %Nivel 5: Especialidad Coseguro del 25 % Coseguro del 25 % No disponible

Etapa de vacío en la coberturaComienza cuando el costo total de los medicamentos para el año alcanza los $4,0201

Medicamentos genéricos: 25 % del costo del plan Medicamentos de marca: 25 % del costo del plan

Etapa de cobertura catastróficaMonto que usted paga por un suministro para 30 días después de haber pagado $6,350 en costos de desembolso directo por medicamentos recetados2

Usted paga el monto mayor entre $3.60 de copago por medicamentos genéricos y $8.95 de copago por todos los demás medicamentos cubiertos, o coseguro del 5 %

Iowa, Minnesota, Montana, Nebraska, North Dakota, South Dakota y Wyoming

3JourneyRxMedicare.com

PLAN VALUE Prima mensual: $26.00

Deducible anual: $0 en los niveles 1-2; $435 en los niveles 3-5

Etapa de cobertura inicialTipo de farmacia Minorista preferida Minorista estándar Por correo preferidaSuministro de días 30 30 90Nivel 1: Genérico preferido Copago de $0 Copago de $10 Copago de $0Nivel 2: Genéricos Copago de $1 Copago de $15 Copago de $3Nivel 3: De marca preferida Copago de $35 Copago de $47 Copago de $105Nivel 4: Medicamentos no preferidos Coseguro del 33 % Coseguro del 45 % Coseguro del 33 %Nivel 5: Especialidad Coseguro del 25 % Coseguro del 25 % No disponible

Plan Standard Prima mensual: $29.40

Deducible anual: $435

Etapa de cobertura inicialTipo de farmacia Minorista preferida Minorista estándar Por correo preferidaSuministro de días 30 30 90Nivel 1: Genérico preferido Copago de $2 Copago de $6 Copago de $4Nivel 2: Genéricos Copago de $6 Copago de $10 Copago de $12Nivel 3: De marca preferida Copago de $25 Copago de $31 Copago de $75Nivel 4: Medicamentos no preferidos Coseguro del 29 % Coseguro del 33 % Coseguro del 29 %Nivel 5: Especialidad Coseguro del 25 % Coseguro del 25 % No disponible

Etapa de vacío en la coberturaComienza cuando el costo total de los medicamentos para el año alcanza los $4,0201

Medicamentos genéricos: 25 % del costo del plan Medicamentos de marca: 25 % del costo del plan

Etapa de cobertura catastróficaMonto que usted paga por un suministro para 30 días después de haber pagado $6,350 en costos de desembolso directo por medicamentos recetados2

Usted paga el monto mayor entre $3.60 de copago por medicamentos genéricos y $8.95 de copago por todos los demás medicamentos cubiertos, o coseguro del 5 %

Resumen del plan

Michigan

4

Resumen del plan

PLAN VALUE Prima mensual: $26.10

Deducible anual: $0 en los niveles 1-2; $435 en los niveles 3-5

Etapa de cobertura inicialTipo de farmacia Minorista preferida Minorista estándar Por correo preferidaSuministro de días 30 30 90Nivel 1: Genérico preferido Copago de $0 Copago de $10 Copago de $0Nivel 2: Genéricos Copago de $1 Copago de $15 Copago de $3Nivel 3: De marca preferida Copago de $35 Copago de $47 Copago de $105Nivel 4: Medicamentos no preferidos Coseguro del 33 % Coseguro del 45 % Coseguro del 33 %Nivel 5: Especialidad Coseguro del 25 % Coseguro del 25 % No disponible

PLAN STANDARD Prima mensual: $32.80

Deducible anual: $435

Etapa de cobertura inicialTipo de farmacia Minorista preferida Minorista estándar Por correo preferidaSuministro de días 30 30 90Nivel 1: Genérico preferido Copago de $2 Copago de $6 Copago de $4Nivel 2: Genéricos Copago de $6 Copago de $10 Copago de $12Nivel 3: De marca preferida Copago de $25 Copago de $31 Copago de $75Nivel 4: Medicamentos no preferidos Coseguro del 29 % Coseguro del 33 % Coseguro del 29 %Nivel 5: Especialidad Coseguro del 25 % Coseguro del 25 % No disponible

Etapa de vacío en la coberturaComienza cuando el costo total de los medicamentos para el año alcanza los $4,0201

Medicamentos genéricos: 25 % del costo del plan Medicamentos de marca: 25 % del costo del plan

Etapa de cobertura catastróficaMonto que usted paga por un suministro para 30 días después de haber pagado $6,350 en costos de desembolso directo por medicamentos recetados2

Usted paga el monto mayor entre $3.60 de copago por medicamentos genéricos y $8.95 de copago por todos los demás medicamentos cubiertos, o coseguro del 5 %

1 Sus “costos totales de medicamentos” incluyen el monto total que usted paga por los medicamentos cubiertos, más lo que el plan ha pagado durante el año calendario. No incluye el pago de la prima del plan.

2 Sus “gastos de desembolso directo” incluyen el monto que paga por los medicamentos cubiertos durante el año calendario. Esto no incluye el monto que ha pagado el plan ni la prima del plan.

Nueva York

5JourneyRxMedicare.com

Periodo de inscripción

Qué puede hacer

Cuándo puede hacerlo

Período de inscripción inicial (IEP) Inscríbase en un plan de medicamentos recetados, un plan de Medicare Advantage (MA) o un plan de MA con cobertura de medicamentos recetados

Tres meses antes, el mismo mes, o tres meses después de cumplir 65 años. O después del mes 24 de recibir beneficios por discapacidad

Período de inscripción anual (AEP) Los beneficiarios de Medicare existentes pueden inscribirse o cambiar a un plan de medicamentos recetados, plan Medicare Advantage o plan MA (MA) con cobertura de medicamentos recetados

Cada año, del 15 de octubre al 7 de diciembre (cobertura efectiva a partir del 1 de enero del año siguiente)

Período de inscripción abierto (OEP) Cancele su inscripción de Medicare Advantage (MA) e inscríbase en otro plan MA, con o sin cobertura de la Parte D, u Original Medicare y, de ser necesario, un plan independiente de la Parte D

Cada año, del 1.º de enero al 31 de marzo (cambio efectivo el primer día del mes posterior a la presentación de la solicitud)

Período de inscripción especial (SEP) Inscríbase en un plan de medicamentos recetados o un plan de Medicare Advantage

Si califica para un SEP, puede inscribirse después de que haya finalizado el AEP o su IEP

Elegibilidad y momento para inscribirsePuede inscribirse en Journey Rx independiente-mente de sus ingresos o salud, si usted:

● Tiene la Parte A y/o la Parte B de Medicare.

● Vive en el área de servicio (California, Iowa, Michigan, Minnesota, Montana, Nebraska, New York, North Dakota, South Dakota o Wyoming).

● Es un ciudadano estadounidense o tiene presencia legal en los EE. UU.

Comuníquese con nuestros especialistas de Medicare Solutions si tiene alguna pregunta sobre la elegibilidad para la inscripción.

Cuándo inscribirseConocer cuándo puede inscribirse, darse de baja y realizar cambios en su plan es importante para que pueda evitar las multas por inscripción e interrupciones en la cobertura. Revise el resumen de las fechas de inscripción de Medicare a continuación para ver cuándo puede inscribirse.

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Conozca los términosDeducible anual: Monto que usted paga antes de que empiece la cobertura.

Cobertura catastrófica: monto que usted paga por un suministro para 30 días después de haber pagado $6,350 en gastos de desembolso directo por medicamentos recetados. Los “costos de desembolso directo” incluyen lo que ha pagado por medicamentos cubiertos para el año calendario (no incluye lo que ha pagado el plan ni la prima del plan).

Coseguro: Un porcentaje del costo que usted paga por la recetas.

Copago: Un monto en dólares que paga cada vez que recibe una receta.

Vacío en la cobertura: Monto que usted paga por un suministro para 30 días después de que su costo de medicamentos recetados anual llegue a $4,020. Los “costos totales de medicamentos” incluyen lo que ha pagado por medicamentos cubiertos más lo que ha pagado el plan para el año calendario (no incluye la prima del plan). También es posible que escuche que a la etapa de vacío de cobertura se la denomina período sin cobertura.

Nivel de medicamentos: Todos los medicamentos cubiertos están en uno de cinco niveles en la lista de medicamentos de Journey Rx. Conocer en qué nivel está su medicamento le ayudará a determinar su parte del costo del medicamento. Por lo general, los medicamentos en el nivel uno serán los menos costosos mientras que aquellos en el nivel cinco serán los más caros.

Formulario: Una lista de medicamentos aprobada por el gobierno federal y cubierta por Journey Rx. También puede escuchar que al formulario se lo denomina lista de medicamentos.

Cobertura inicial: Monto que usted paga por un suministro para 30 días después de pagar el deducible anual.

Multa por inscripción tardía de la Parte D: Si no se inscribe en un plan de la Parte D la primera vez que es elegible, Medicare puede solicitar que pague la multa por inscripción tardía de la Parte D (late enrollment penalty, LEP), además de su prima mensual. Si usted tiene cobertura acreditable (por ejemplo, la cobertura del plan de un empleador o sindicato), es posible que no tenga que pagar la LEP de la Parte D.

Farmacia preferida: lugares que ofrecen costos compartidos preferidos para los miembros del plan Journey Rx. Por lo general, pagará menos cuando utilice una farmacia preferida.

Ayuda adicional para aquellos que la necesitan

Usted puede obtener ayuda financiera para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para averiguar si usted califica, llame al:

• La oficina de Medicaid de su estado

• Administración del Seguro Social (Social Security Administration)

1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778) De 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes

• Medicare 1-800-633-4227 (TTY: 1-877-486-2048) las 24 horas del día, los siete días de la semana

7JourneyRxMedicare.com

Aviso de derechos, de no discriminación y de accesibilidadJourney RxTM (PDP) cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no discrimina en base a raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Journey Rx no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Journey Rx:● Brinda asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidades se comuniquen de manera efectiva

con nosotros, como por ejemplo:

- Intérpretes de lenguaje de señas calificados - Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

● Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, como:

- Intérpretes calificados - Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame a servicio al cliente al 1-888-575-7530, todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local (TTY: 711).

Si cree que Journey Rx no ha cumplido con proporcionarle estos servicios o lo ha discriminado de otra forma en base a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja escribiendo a:

Privacidad de Journey Rx1750 Yankee Doodle Road, S120Eagan, MN 55121

Puede presentar una queja por correo postalSi necesita ayuda para presentar una queja, Journey Rx está disponible para asistirle.

También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., a través de uno de los siguientes métodos:

Por vía electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles:https://ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf

Por correo:Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.200 Independence Avenue SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, DC 20201

Por teléfono:1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

MII Life Insurance, Inc. es la compañía aseguradora para Journey Rx, un plan de medicamentos recetados con un contrato de Medicare. La inscripción en Journey Rx depende de la renovación del contrato. Journey Rx es una marca registrada de MII Life Insurance, Inc.

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Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-575-7530 (TTY: 711).

Chinese: 注意：如果您使用普通话，您可以免费获得语言援助服务。请致电 1-888-575-7530（TTY：711）。

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-575-7530 (TTY: 711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-575-7530 (TTY: 711).

Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-888-575-7530 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните по телефону 1-888-575-7530 (телетайп: 711).

Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم 1-888-575-7530

(رقم هاتف الصم والبكم: 711).

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-575-7530 (TTY: 711).

French: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-575-7530 (TTY: 711).

Haitian-Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou w. Rele nan 1-888-575-7530 (ATS: 711).

Yiddish: אױֿפמערקזַאם: אױב איר רעדט יִידיש, עס זַײנען ֿפַארַאן ֿפַאר אַײך שּפרַאך הילף בַאדינען ֿפרַײ ֿפּון ָאּפצָאל. ָאנקלינגט 1-888-575-7530

(TTY: 711).

Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-575-7530 (TTY: 711).

Cantonese: 注意：如果您使用粵語，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-575-7530 (TTY: 711).

Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ. Եթե խոսում եք հայերեն, ապա կարող եք օգտվել անվճար թագմանչական ծառայություններից։ Զանգահարեք 1-888-575-7530 (TTY (հեռատիպ)՝ 711) հեռախոսահամարով։

Mandarin: 注意：如果您使用普通话，您可以免费获得语言援助服务。请致电 1-888-575-7530 (TTY: 711).

Traducciones a idiomas

9JourneyRxMedicare.com

Hay una lista completa de servicios disponible en la Evidencia de cobertura. Puede acceder a la Evidencia de cobertura en línea en JourneyRxMedicare.com/Documents, o llamando a servicio al cliente para solicitar una copia.

El manual de Medicare y usted explica la cobertura de Original Medicare y los costos que puede tener que pagar. Puede ver el manual en línea en medicare.gov o llamar a Medicare al 1-800-633-4227 (TTY: 1-877-486-2048) para obtener una copia. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana.

MII Life Insurance, Inc. es la compañía aseguradora para Journey RxTM (PDP), un plan de medicamentos recetados con un contrato de Medicare. La inscripción en Journey Rx depende de la renovación del contrato. Journey Rx es una marca registrada de MII Life Insurance, Inc.

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En línea Visite JourneyRxMedicare.com.

TeléfonoLlame al 1-888-575-7530 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., todos los días, hora local

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NOTAS

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