2002

1) Asegurar el LIDERAZGO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico‐enfermero de Atención Familiar y Comunitaria.2) Consolidad el MODELO DE ATENCIÓN COMPARTIDA entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) Desarrollar un modelo de INTEGRACIÓN SOCIO‐SANITARIA para responder a las necesidades de cuidados de las personas conproblemas crónicos de salud.4) Desarrollar el Plan en el marco de la GESTIÓN CLÍNICA.5) EVALUAR las intervenciones y RESULTADOS en salud.6) Afrontar los DETERMINANTES de la enfermedad crónica.7) Promocionar el USO ADECUADO DEL MEDICAMENTO.

Equipo de Atención Primaria / Promoción de Salud / redes comunitarias

Comunicación de los profesionales referentes con el ciudadano a través de la página de salud.

Monitorizar cada profesional sus resultados clínicos, objetivos y estratificación

Ratios de los equipos médicos - enfermeros adaptados a morbilidad y riesgos

Desarrollo competencias entrenamiento autocuidados

Acceso desde Atención Primaria a toda la cartera de servicios.

1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico‐enfermero de Atención Familiar y Comunitaria.

1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico‐enfermero de Atención Familiar y Comunitaria.

Identificación y gestión de pacientes en las áreas de urgencia.

Completar la implantación de Diraya y Receta XXI en atención primaria y hospitalaria

Desarrollar interconsultasvirtuales y comunicación directa de profesionales desde la historia de salud.

Priorizar el modelo de atención compartida PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos.

Complementariedad telecontinuidad de cuidados y profesionales referentes

Soporte medicina interna a servicios quirúrgicos

2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 

Integración sanitaria y social desde la planificación institucional al ambito local

Oferta cuidados intermedios para adaptar al domicilio a las personas tras un evento agudo

Desde las UGCsconectar con los activos comunitarios.

Itinerarios de atención que impliquen a las personas afectadas y a la red familiar (“Al Lado”)

Programas de atención a residencia.

Apoyo a las personas que cuidan

Acceso a la información de recursos sociales.

3) DESARROLLAR un modelo de integración socio‐sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud.

3) DESARROLLAR un modelo de integración socio‐sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud.

Reforzar el peso de los objetivos vinculados a mecanismos de continuidad asistencial.

Incluir en los acuerdos el análisis de los activos comunitarios.

Priorizar en los acuerdos la identificación, captación y estratificación.

Objetivos compartidos entre los diferentes ámbitos asistenciales

Vincular incentivos individuales a la consecución de objetivos compartidos.

4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.

1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico‐enfermero de Atención Familiar y Comunitaria.2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integración socio‐sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud.4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.

Incorporar en la evaluación de resultados de salud una visión integral.

Profundizar en la difusión pública de los resultados en salud del SSPA a través de la plataforma Resultados y Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía

Basar la incorporación de las TIC en ensayos clínicos y ecológicos.

Cuadros de mandos corporativos con indicadores del Plan.

Encuentro anual innovaciones en atención integral y compartida.

Impulsar el desarrollo de investigación cualitativa

Impulsar proyectos de investigación que permitan obtener evidencias sólidas de los resultados de salud de las iniciativas.

5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.

Objetivos y acciones del Envejecimiento Activo en Andalucía.

PAIs de enfermedades crónicas. PAI de riesgo vascular.

Actividades grupales para promover estilos de vida saludables y autonomía personal.

Favorecer entornos que posibiliten y estimulen los hábitos saludables respecto al ejercicio físico, la vida activa, la alimentación equilibrada, el abandono del tabaco, en toda la población andaluza principalmente en aquellas zonas con mayor necesidad de transformación social.

Impulsar desde las UGC actividades de promoción junto a los activos comunitarios.

Prevención en población infanto-juvenil

6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica.6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica.

Sistema de monitorización de farmacoterapia en pacientes crónicos

Nuevas funcionalidades en la historia de salud,. Conciliación en las transiciones.

Potenciar el papel de la enfermera en el seguimiento de pacientes

Ensayos clínicos con financiación independiente en pluripatológicos Incorporar en los PAIs los

criterios de selección para pacientes pluripatológicos.

Integrar la información sobre la medicación en la página de salud del ciudadano, permitiendo la consulta con sus profesionales referentes y las intervenciones proactivas.

7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.

Promover la participación de instituciones públicas y privadas en la extensión de la estrategia de la escuela de pacientes.

Desarrollo de aulas de pacientes y cuidadoras en las UGCs.

Servicios de 24 horas y telecontinuidad de cuidados integrados con los profesionales referentes.

Planificación anticipada en pacientes con enfermedades crónicas de las Voluntades Vitales Anticipadas.