Restricción de crecimiento Fetal (RCF) de feto … · cerebral perinatal y sufrimiento fetal...
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PROTOCOLODEDIAGNOSTICOYMANEJO
RESTRICCIONDECRECIMIENTOFETAL
LaRestriccióndecrecimientoFetal(RCF)sedefinecomolaincapacidaddelfetoparaalcanzarsu
potencial esperado de crecimiento. Este potencial de crecimiento varía fisiológicamente por múltiples
factores como las característicasmaternas de peso, talla, origen étnico, paridad, condición nutricional,
ademásseveafectadoporotrotipodefactorescomolagananciadepesoduranteelembarazo,consumo
decigarrillo,trastornoshipertensivos,diabetes,yotraspatologíamaternas,comotambiénporcondiciones
génicasdelfeto.
Eldiagnósticodefeto“pequeño”paralaedadgestacional(PEG)actualmentesellevaacabosobre
labasedeunpesofetalestimadopordebajodeunumbraldado,esdecirbajoelp10.
Esprobablequeestadefinicióncarezcadesuficientesensibilidad,teniendoencuentaquenodetecta
loscasosderestriccióndecrecimientoquenocaenpordebajodelp10,peroidentificaunsubconjuntode
embarazosdealtaprobabilidaddepresentarpobresresultadosperinatales.
Ladeteccióndefetospequeñosesclínicamenterelevanteporqueensuconjuntoestegrupodefetos
seasociaconunpeorresultadoperinatalendependenciasisedefinecomounPEGounaRCFprecozo
tardía,yestorepresentaoportunidadesparalaprevencióndeloscasosdemuertefetalintrauterina,lesión
cerebralperinatalysufrimientofetalseverointraparto.
Laevidencia,hademostradoquenacerpequeñotieneimportantesimplicacionesparalacalidadde
lasaludenlaedadadulta.
RCFDEINICIOTEMPRANOYTARDÍO
RCFtempranosonaquelloscuadrosevidenciadosantesdelas34semanasyeldeaparicióntardía
sonlosqueocurrendespuésdelas34semanas,ambosseasocianconmalpronósticoalargoplazo.
LaevidenciasugierequetantolaRCFdeiniciotempranocomoladeiniciotardíosonambascausadas
por enfermedad en la placenta, pero no se sabe si se asocian con elmismo tipo de enfermedad de la
placenta.
La fisiopatología,monitorización, finalizaciónde lagestaciónypronósticode las restriccionesdel
crecimientofetalprecozytardíassondiferentes.
Loscasosdeinicioprecoztiendenasermásseveros,representanun20-30%delasRCF,seasociana
preeclampsiahastaen50%ysumorbilidadymortalidadperinatalesalta,dado laprematurezasociada.
Destacan dos principales causas: una que agrupa infección, anomalías cromosómicas o genéticas como
factorespatológicos intrínsecosdel fetoyotra, la secundariaa insuficienciaplacentariasevera,enestos
casoselDopplerumbilicalpresentamuybuenasensibilidadsiendoútilparasudiagnósticoymonitorización.
Son casos graves, que generan prematuridad, con mal pronóstico y por lo tanto, el desafío es la
monitorizaciónydecisióndecuándofinalizarlagestación,equilibrandomortalidadversusprematuridad.
Losdeaparicióntardía,demásde34semanasyenespeciallosdetérmino,representanel70-80%
de las RCF. Su asociación con preeclampsia es baja (10 %), tienen habitualmente su origen en una
insuficienciaplacentarialeveyenestesubgrupoelDopplerumbilicaltieneunasensibilidadbaja(<30%)y
habitualmenteesnormal.Enestegrupo,elprincipalretoeseldiagnóstico,considerandoquepuedeexplicar
hasta un 50% de lasmuertes perinatales cercanas al término por su baja tolerancia a la hipoxia. Están
asociadosamayormorbilidad,enespecialmetabólicayneurológicaenlavidaadulta.
PROTOCOLO
ENTRADA:IDENTIFICACIONDEFACTORESDERIESGO(ANAMNESIS)
Laanamnesisserádirigidaadescartarlosfactoresderiesgoantenatalquesehanasociadoconlas
alteracionesdel crecimiento, aunque los factoresde riesgoepidemiológico sonmúltiples,unaadecuada
anamnesissiguesiendoindispensableenelcontrolprenatalparapoderseleccionarunapoblaciónsobrela
quellevaracabounseguimientomásestrictodelcrecimientoybienestarfetal.Elprimerpasoesdescartar
patología intrínseca fetal, placentaria omaterna; en casos de severidad diferenciar patología infecciosa
estudiandorubeola,toxoplasmaycitomegalovirus
Debido a las múltiples causas etiológicas se deberá realizar un enfoque diagnóstico inicial que
comprendahistoriaclínicacompletabasándoseenlahistoriamaterna:parabuscartrastornosasociadoscon
alteracionesenelcrecimientofetalcomopreeclampsiaehipertensiónarterial;losantecedentesdepérdidas
obstétricasydesprendimientodeplacentanormoinserta
El estudio anatómico fetal detallado es recomendado en todos los casos, ya que las principales
anomalíascongénitasseasocianfrecuentementeconRCFqueincluyen:onfalocele,herniadiafragmática,
displasia esquelética, polihidramnios y algunos defectos cardíacos congénitos. Cariotipo: se considera
indicado cuando el RCF es de aparición temprana (segundo trimestre), simétrico y severo (<p 3) o
acompañadoapolihidramnios(sugerentedetrisomía18)oanomalíasestructurales.
TomarencuentaquelapresenciadefactoresderiesgonoessuficienteparadiagnosticarRCF.
PROCESO:DIAGNÓSTICOCLÍNICOYECOGRÁFICO
Existenalgunosmétodosqueseutilizanpara identificar los fetosconRestriccióndelCrecimiento
Fetalqueincluyen:clínicoyecográficoqueacontinuaciónsedetallan.
PRIMERPASO: definirlaEdadGestacional(EG)
Su objetivo es establecer de forma precisa la edad gestacional (EG), desde la Fecha de Ultima
Menstruación Cronológica (FUMc) no solo por lo referido por la paciente, sino corroborando en FUM
referidoconunaecografía*tempranaentrelas8y14semanasendondesemideLCR.
FUMc=FUMreferidoporpacientemasecoentre8y14semanas
*noserecomiendarealizarecoantesdela8semanasparadatarEdadGestacional,yaquepequeñas
diferenciasalteranlaEG.
***Otrosmétodoscomoelexamenfísicomediantepalpacióneinspeccióndetecta30%delosfetos
conalteracionesenelcrecimientofetal.Esnecesarioevaluar:
1) Alturauterina:Lamedicióndeladistanciaentreelbordesuperiordelasínfisisdelpubisylaparte
superiordelfondouterinoutilizandounacintamétricaesunprocedimientofácilysencillo.Pero
existenfactoresquepuedenafectar lasensibilidadcomo:alteracionesdelvolumende líquido
amniótico,gestacionesmúltiples,anomalíasestática fetal, globovesical,presenciademioma,
elevadaparidadygrupoétnico.
2) Palpación abdominal: no se desempeña bien como una prueba para la detección de CIR. Su
sensibilidadesde30-50%
***NORECOMENDAMOSESTOSMETODOSENNUESTROCENTRO
Evaluaciónprecisadelaedadgestacionalporecografía:si lapacientenoconoce laFUMotiene
dudaserealizalomasrápidoposibleunaecografíaqueconfirmelaFUMc.LamejorestimacióndelaEGse
obtieneconlamedicióndelalongitudcráneo-rabadilla(CRL)duranteelprimertrimestredelagestación
entre8y14semanas.UnavezconocidaconprecisiónlaEG,elsiguientepasoesinformaralamadrecual
eslaFUMcylograqueellalorecuerdeindicándolequeestafechafueobtenidamedianteecografía.
SEGUNDOPASO: DIAGNOSTICODEPEG
Estudiobiométrico:Lamedicióndelacircunferenciaabdominal(CA)yelpesofetalestimado(PFE)
evaluadosatravésdeultrasonidosonlosparámetrosmásprecisosparaidentificarlosfetosconcrecimiento
subóptimo. Las relaciones corporales del feto como: circunferencia cefálica/ circunferencia abdominal
(CC/CA) y la longitud femoral/ circunferencia abdominal (LF/CA) en comparación con la circunferencia
abdominaloelpesofetalmuestranunamenorcapacidadparapredecirelíndiceponderalneonatal.
PFE: El peso fetal estimado incorpora ciertas mediciones como: DBP, CC, CA, LF proporcionan
estimacionesmásprecisasdelpesofetalconunmargendeerrordeaproximadamenteun10%.
Unavezestimadoelpeso fetal,elpasosiguienteesasignaralpesosucorrespondientepercentil
utilizandocurvasdereferenciaadecuadasparalaFUMc.
Sielpercentildecrecimientofetalestapordebajode10paraFUMc,sedefinecomounPEG.
Sielpercentildecrecimientofetalestapordebajode3paraFUMc,sedefinecomounRCF.
TERCERPASO:DIAGNOSTICODERCF**
**EldiagnósticodeRCFenfetosconunPFEentrel10y3percentilsoloserealizaporDOPPLER
Dopplerdearteriaumbilical (AU) Es laúnicamedidaqueproporciona informacióndiagnósticay
pronosticaparaelmanejodelRCF.Porunlado,elaumentodelIPdelDopplerdelaAUtieneungranvalor
clínicoparala identificacióndeRCF,soloocombinadoconlarelacióncerebroplacentaria(RCP).Porotro
lado,lospatronesdeDopplerdelaAUconflujodiastólicofinalausenteoreversosecorrelacionaconriesgo
delesiónomuerte,queestánpresentesenpromedio,unasemanaantesdeldeterioroagudodelfeto.
Dopplerdelaarteriacerebralmedia(ACM):Nosindicalaexistenciadelavasodilatacióncerebral,
marcadordehipoxia.LasalteracionesenlaACMseconsideranmanifestacionestardías,conespecificidad
aceptable,peroconbajasensibilidad,quesepuedemejorarconelusodelRCP.LaACMesvaliosaparala
identificaciónypredicciónderesultadosadversosenelRCF.
Relacióncerebroplacentaria(RCP)esuníndicedediagnóstico.Mejoranotablementelasensibilidad
delaAUylaACMdeformaaislada,porqueelaumentodelIPdelaplacenta(AU)secombinaamenudocon
unareduccióndelaresistenciacerebral.EnlosfetosconRCFtardía,laRCPanormalestápresenteantesdel
partoenel20-25%deloscasos.
DopplerdeDuctusvenoso(DV)EselparámetroDopplermásdeterminanteparapredecirelriesgoa
cortoplazodelamuertefetalenRCFdeiniciotemprano.LasformasdeondadeflujodelDVsevuelven
anormalessóloenetapasavanzadasdecompromisofetal.Velocidadesausentes-reversasseasocianala
mortalidadperinatal,independientementedelaedadgestacionalalmomentodelparto,conunriesgodel
40al100%enelRCFdeiniciotemprano.Porlotanto,estesignoseconsiderasuficientepararecomendarel
partoacualquieredadgestacional,despuésdelafinalizacióndeloscorticoesteroides.UnDVporencimadel
percentil95%seasociaamayorriesgo.
Dopplerdelistmoaórtico(IAo):Estaasociadoconaumentodelamortalidadfetalylamorbilidad
neurológicaenRCFdeiniciotemprano.Estevasoreflejaelequilibrioentrelaimpedanciadelcerebroyel
sistemavascularsistémico.ElflujoinvertidodelIAoesunsignodedeterioroavanzado.ElIAoprecedealas
anormalidadesdelDVenunasemana,noestanbuenaparapredecirelriesgoacortoplazodemuertefetal
sinembargomejoralaprediccióndelamorbilidadneurológica.
Frecuenciacardíacafetal(FCF)análisisporcardiotocografía(MonitoreoFetalelectrónico)
Tiene una tasa del 50% de falsos positivos para la predicción de los resultados adversos. Una
limitaciónprincipales la interpretaciónsubjetivade laFCF,queesextremadamentedifícilen fetosmuy
prematurosconunavariabilidadfisiológicareducida.EsasíqueelMFEevalúalavariabilidadacortoplazo
delaFCF.
Perfil biofísico: Se calcula combinando la evaluación mediante ultrasonido del tono fetal, los
movimientosrespiratoriosydelcuerpo,conelíndicedelíquidoamnióticoyunanálisisdelMonitoreoFetal
electrónico
Índicede líquidoamniótico (ILA) El ILA seutilizabásicamente comopartedel perfil biofísico. Se
consideraelvolumendelíquidoamnióticoporserunparámetrocrónico.Unasemanaantesdeldeterioro
agudo,el20-30%deloscasostienenoligoamnios
Unavezqueunpequeño feto seha identificado (esdecir,PFE<percentil 10), se
debenmedir:IPdeAUt,IP-AU,IP-ACMyelRCPconelfindeclasificarelfetocomoPEGo
RCF.
EnelcasodelosfetosRCF,loscambiosenelDopplerdelaAU,elductusvenoso,elDopplerdelistmo
aórticoyMFE,unavezobtenidos,seutilizanparadefinirlasetapasdedeterioro:
PEG**:unavezexcluidaslascausasinfecciosasygenéticas,losresultadosperinatalessonbuenos.La
evaluacióncadadossemanasdelcrecimientoyelDopplerfetalesunabuenapráctica.Lainduccióndelparto
sedeberecomendaralas40semanas.LainduccióncervicalconcatéterdeFoleyserecomiendaparareducir
elriesgodehiperestimulación.Elmonitoreocadadossemanasesseguro.**Muchospequeñosparalaedad
gestacionalcondiagnósticotempranopresentanunaRCFtardío.
RCFtipoI(severamentepequeñooinsuficienciaplacentarialeve):Dopplerdelaarteriauterina,de
laAU,delaACM,elRCPsonanormales.Enausenciadeotrasanomalías,sugiereunbajoriesgodedeterioro
fetalantesdeltérmino.La inducciónalpartomásalláde las37semanasesaceptable,peroelriesgode
sufrimientofetalintrapartoaumenta.TambiénserecomiendalainduccióncervicalconcatéterdeFoleyy
monitoreofetalsemanal.
RCFtipoII(insuficienciaplacentariasevera):estaetapasedefineporAUconflujodiastólicoausente
o revertido en el IAo. El parto debe ser recomendadodespués de las 34 semanas. El riesgode cesárea
emergenteenlainduccióndelpartosuperael50%,porlotanto,lacesáreaelectivaesunaopciónrazonable.
Serecomiendaelmonitoreodosvecesporsemana.
RCFtipoIII(deteriorofetalavanzado,conbajasospechadeacidosisfetal):Laetapasedefineporel
flujodiastólicoreversoenlaAUoIPdelDV>p95.Hayunaasociaciónconunmayorriesgodemuertefetal
yderesultadoneurológicopobre.Sinembargo,debidoaquelossignosquesugierenunriesgoelevadode
muertefetaltodavíanoestánpresentes,esrazonableretrasarelpartoelectivoparareducirenloposible
los efectos de la prematuridad severa. Se sugiere recomendar el parto por cesárea después de las 30
semanas.Serecomiendauncontrolymonitoreofetalcada24a48horas.
RCF tipo IV (alta sospecha de acidosis fetal y alto riesgo demuerte fetal): Hay desaceleraciones
espontáneasFCFenelMFEconreduccióndelavariabilidadacortoplazo,enelDopplerdelDVflujoauricular
reverso. Las desaceleraciones espontáneas de la FCF son un signo ominoso, aunque normalmente son
precedidosdelosotrossignos,yporlotantoseobservaypuedejustificarunacesáreadeemergencia.EL
MFEyelDVestánasociadosconaltoriesgodemuertefetalydediscapacidaddentrodelospróximos3-7
días.Elpartodespuésdelas26semanasporcesáreapreviotratamientoconesteroidesparamaduración
pulmonar.Supervivenciaintactasuperael50%sólodespuésde26a28semanas,yantesdeesteumbrala
lospadresdebenserasesoradosporunequipomultidisciplinario.Elmonitoreoserecomiendacada12-24
horashastaelparto.
ANAMNESIS
DETERMINARFACTORESDERIESGO
-ANTECEDENTEDERCF-HISTORIADEPÉRDIDAS
DELIIYIIITRIM.ESTRE-ENFERMEDADES
CRÓNICAS:LES,MESENQUIMOPATÍAS,HTA,DMTROMBOFILIA
-TABACO–DROGAS-ALCOHOL
-MEDICAMENTOS-NUTRICIONALES
MATERNA FETALESPLACENTARIOS
-ANOMALIASCROMOSÓMICAS
-MALFORMACIONESCONGÉNITAS
-GESTACIONESMÚLTIPLES
-INFECCIONES
-INVASIÓNTROFOBLÁSTICAANORMAL
-INFARTOSPLACENTARIOSMÚLTIPLES
-ANOMALÍASVASCULARESPLACENTARIAS
-INSERCIÓNANORMALDELCORION
-PLACENTAPREVIA,CIRCUNVALADA
-CORIOANGIOMA.
OBJETIVOS
1. Identificacióndefetopequeño(PFE<p10)2. ClasificarcomoPEGvsRCFconRCP,AUtyPFE
<P33. Decidir pauta, seguimiento y momento del
parto: mediante protocolo integrado basadosegúntipos.
PFE DOPPLER SEGUIMIENTO
DOPPLERYPBF
FINALIZACIÓN VIADEPARTO
PEG
ANORMAL
<
P10
NORMAL
En función de
patología
Noelectiva Vaginal
PEG
NORMAL
<
P10
NORMAL
Bisemanal 40sem Vaginal
MANEJOYSEGUIMIENTO
Sub- grupo de pequeños fetos < P10, que no presentan los cambios o
alteracionesdeflujoDoppler,demaneraquenoparecehaberningunaadaptaciónfetal
a un entorno anormal y con resultados perinatales similares a los de los fetos de
crecimientonormal
TIPOS PFE DOPPLER VIGILANCIA VIADELPARTO
TIPOI <
P3
-ICP<p5
-ACM<p5
-AU>p95
-IPmedioAUt>p95
Semanal 37sem Vaginal
TIPOII <
P10
FlujoreversoIstmo
Ao
AUFlujodiastólico
ausente
Bisemanal 34sem Cesárea
TIPOIII <
P10
AUFlujodiastólico
reverso
IPDV>p95
Cada24-48h 30sem Cesárea
TIPOIV <
P10
DesaceleracionesY
VARIABLIDAD
AUSENTEdeFCFen
MFE
Flujodiastólico
reversoenDV
Cada 12- 24
horas.
Ingreso a
partir de
viabilidad y
Dg
Desaceleraciones
espontáneasjustifican
cesáreadeemergencia
VariabilidadausenteoDV
reverso-partocesárea
sobre26semanascon
corticoidescompletados
Cesárea
Adaptación:ProtocolosdeMedicinaFetalBarcelona.Elaboración:equipomedicoUnidadDiagnósticoFetal–HospitalGinecoObstétricoIsidroAyoraMSP-UCECentrodeFormaciónenUltrasonidoObstétrico-FetalyGinecológicoCoordinación:Dr.EduardoYépezResponsabledelClínicaPEG:Dr.FranciscoReyes
MANEJOYSEGUIMIENTO