RESONANCIA MAGNETICA DEL TOBILLO Y DEL PIE
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Dr. Jose Hernandez RIII Radiología CEMADOJA
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Dr. Jose Hernandez RIII
Radiología
CEMADOJA
ASPECTOS TECNICOS Al estudiar el tobillo es importante saber
que pregunta clínica se pretende contestar.
Ningún protocolo estandarizado puede responder todas las preguntas.
Las secuencias de visualización varían dependiendo de si la pregunta es la integridad de los tendones del tobillo, o la exclusión de una osteomielitis de los dedos del pie.
Un marcador colocado en la zona de mayor dolor o cercano a una ulcera que no cicatriza puede ser útil para llamar la atención.
INDICACIONES
La RM de tobillo se solicita para valorar: La articulación del tobillo Los huesos del retropié y mediopié Los tendones del tobillo Partes blandas que lo rodean
Las indicaciones para una RM del pie serian:
La sospecha de osteomielitis Fractura oculta del antepié Trastornos de los sesamoideos La sospecha de un neuroma de Morton.
Para detectar anomalías óseas, fracturas sobrecargas, u osteomielitis siempre se debe utilizar una secuencia sensible al edema medular:
Eco de espín rápido en T2, con supresión grasa
Recuperación de inversión Suele ser conveniente obtener imágenes en
T1 para comparar con las imágenes sensibles a la medula.
Los tendones del tobillo deben explorarse con una secuencia que obtenga un buen contraste entre los tendones y las estructuras adyacentes, así como con una secuencia sensible al liquido dentro de las vainas tendinosas .
T2 eco espín simple y de doble eco.
TENDONES DEL TOBILLO
Los tendones del tobillo se observan mejor en un corte transversal en un plano axial directo
El plano coronal oblicuo es un buen plano para observar los tendones mediales y laterales en su trayectos por debajo de los maléolos.
Los tendones normales son negros Debe haber un limite definido entre los
tendones y las partes blandas grasas adyacentes.
Cualquier aumento de señal dentro de un tendón en una imagen potenciada en T2 indica la existencia de un trastorno, por lo general una rotura intrasustancia.
La presencia de liquido alrededor del tobillo es anómala e indica inflamación o algún proceso patológico.
La excepción es el flexor largo del primer dedo.
Habitualmente son 10 los tendones que cruzan la articulación del tobillo.
Pueden agruparse en 4 grupos
A nivel anterior tendón del tibial anterior
tendón del extensor larg 1er dedo
tend del extensor larg de los dedos
A nivel posterior
A nivel lateral
A nivel medial
Tendón de Aquiles
Tendón plantar
Los tendones peroneos larg y cort
El tendón tibial posterior
Tendón del flexor largo de los dedos Tendón del flexor Largo del primer dedo
TENDONES ANTERIORES Se visualizan bien en plano axial directo Se extiende sin cruzarse a través de la
articulación del mediopie y del tobillo.
El tendón del tibial anterior es el mas medial de los tres tendones anteriores.
Se inserta en la cara plantar de la base del primer metatarsiano y el hueso cuneiforme medial adyacente.
El tendón del extensor largo del primer dedo esta en medio de los tres tendones anteriores procediendo recto a su inserción en la base dorsal de la falange distal del primer dedo.
El mas lateral el tendon del extensor largo de los dedos; a nivel del mediopie, se divide en 4 tendones que discurren hasta insertarse en las bases dorsales de la segunda hasta la quinta falanges medias y distales
Aunque todos los tendones anteriores pueden seguirse lo habitual es perder la visualización del extensor largo del primer dedo cuando se curva por delante del medio pie esto se debe a los efectos del angulo mágico
No debe interpretarse como una rotura
TENDONES POSTERIORES El tendón de Aquiles debe aparecer negro de
modo uniforme en las imágenes de T1 y en las imágenes sensibles al liquido.
Puede haber una bolsa serosa normal delante del tendón
El tendón de Aquiles debe aparecer aplanado en ap; a nivel distal se hace cóncavo.
Es posible detectar una rotura completa del tendón de Aquiles a nivel clínico.
Esta se produce con la dorsiflexion forzada de un pie plantado.
El tendón de Aquiles es el único cuyos trastornos predominan en varones
Las roturas parciales pueden ser difíciles de valorar
Existen tres grupos: Tipo I : rotura intrasustancia parcial se visualiza
redondeado en la sección transversal y en la imágenes en T2 muestra aumento de señal
Tipo II : tendón atenuado con escasas fibras intactas
Tipo III : no se identifican fibras intactas , es una rotura completa. Estas suelen producirse 3 – 5 cm por encima de su inserción en el calcáneo
TENDONES MEDIALES
El tendón del tibial posterior discurre por detrás y debajo del maléolo medial y se inserta en el tubérculo escafoideo.
El tendón flexor largo de los dedos pasa por debajo del tibial posterior se extiende por la cara plantar de los huesos del mediopie cruzando superficial al flexor largo del primer dedo este punto se denomina el nudo principal de Henry
El extremo proximal del tendón flexor largo del primer dedo pasa a través de un surco en la porción posterior del astrágalo por debajo del sustentáculo del astrágalo insertándose en la base plantar del primer dedo.
De los tres tendones mediales del tobillo el tibial posterior es el que mas tiende a romperse.
A lo largo de la Proción curva alrededor del; maléolo medial, esta zona es hipovascular.
En esta región tiende a sufrir desgaste mecánico por roce contra el maléolo medial
Debido a esta fricción el tendón tiende a romperse de forma longitudinal.
Cuando se visualiza en el plano axial una hendidura longitudinal en el tendón que parece dos tendones distintos, cuando se agrupa con los tendones del flexor largo de los dedos y del primer dedo se denomina el signo de los cuatro tendones.
Una presencia anómala de liquido en la vaina tendinosa indica tenosinovitis activa .
El tejido fibroso oscuro alrededor del tendón sugiere cicatrización crónica, tenosinovitis estenosante o ambas
TENDONES LATERALES
Los tendones del peroneo corto y largo comparten una vaina común cuando pasan por debajo del maléolo lateral.
Distal al maléolo lateral los tendones están envueltos por vainas individuales.
El T. peroneo corto: se extiende lateral al mediopie y se inserta en la tuberosidad de la de la base lateral del quinto metatarsiano.
El tendón del peroneo largo pasa por un surco situado en la superficie plantar del cuboides, discurre por debajo del mediopie en profundidad con respecto al nudo principal de Henry y se inserta en la cara plantar del cuneiforme medial y del quinto metatarsiano
TRASTORNOS ALREDEDOR DE LOS TENDONES
SINDROME DEL TUNEL DEL TARSO: Este túnel es análogo al de la muñeca. Esta limitado por huesos y ligamentos, a
través de los cuales pasan tendones vasos nervios.
El techo se sitúa en el retinaculo flexor.
Dado que el espacio es relativamente estrecho, cualquier lesión inocua ocupante de espacio puede pinzar el nervio tibial posterior.
Ej.:
Quistes sinoviales Tumores de la vaina nerviosa Sinovitis focal Venas varicosas
Síndrome del escafoides accesorio
La principal zona de inserción del tendón tibial posterior esta en la zona de la cara medial del hueso escafoides.
Si el hueso accesorio es lo bastante grande, el tendón tibial post. Se inserta sobre el en vez de hacerlo sobre el mismo hueso escafoides.
Los pacientes con esta variación normal suelen estar asintomáticos a no ser que se produzca una fractura a través de la sincondrosis
Una línea de liquido entre los huesos escafoides indica seudoartrosis anormal entre ambos huesos.
SINDROME DEL HUESO PERONEO
El hueso peroneo es un hueso sesamoideo que se encuentra dentro del tendón del peroneo largo por debajo del cuboides
En casos raros este osículo puede inflamarse y causar dolor
Un signo objetivo es la presencia de edema dentro y alrededor del osículo visto en una secuencia sensible al edema.
LESIONES LIGAMENTOSAS
Las lesiones por inversión son las mas frecuentes del tobillo.
La mayoría de los esguinces del tobillo se producen en sujetos de 15 – 35 años
Un sujeto se distiende el tobillo una vez cada 10 años.
Los esguinces son responsables del 25 50 % de las lesiones en deportes
El complejo ligamentoso lateral es la localización de los esguinces ligamentosos del tobillo.
Las estructuras ligamentosas de apoyo lateral son los ligamentos del tobillo y del retropié
El grupo anterior: Lig peroneoastragalino ant Lig peroneocalcaneo (lig colateral lateral) Lig peroneo astragalino posterior
El retropié: Fib. Retinaculo extensor inferior Lig. Cervical. Lig. Calcáneo interóseo
Las lesiones agudas (grados) Grado I : distención y lesión
microscópica del lig. Grado II: rotura parcial Grado III: rotura completa
Los lig. Peroneo astragalino anterior y posterior se observan mejor en axial.
El lig. Calcaneoperoneo se aprecia mejor en coronal; la lesión de este casi siempre hay lesión asociada del peroneoastragalino anterior.
No es frec. Que el lig tibio peroneo se rompa de forma aislada.
Puede haber avulsión ósea o liquido articular en su limite anterior.
En los esguinces agudos se observa edema en la grasa subcutánea adyacente.
En la inestabilidad crónica el lig puede cicatrizar y engrosarse y mostrar señal baja en T2 o un aspecto ondulado.
El retinaculo extensor se inserta en la cara lateral del tarso observándose mejor en sagital.
El lig cervical se dispone en la porción anterior del tarso. puede verse en coronal y sagital.
Las lesiones de los ligamentos laterales pueden provocar intensidades de señal anormalmente altas en el interior del tarso
El diagnostico diferencial:
Síndrome del seno del tarso La diferencia es que en este síndrome los
ligamentos del retropié están intactos. Asociado a artritis reumatoide o gota.
REACCIONES A LA SOBRECARGA
Las imágenes potenciadas en T2 con supresión grasa y ivertion recovery sensibles al edema son muy útiles para los trastornos de la medula ósea
Cuando se detecta un edema de medula ósea en un plano se debe realizar una segunda secuencia sensible al edema en un segundo plano como el oblicuo
Fractura por sobrecarga: cualquier situación en la que el hueso es sometido a una fuerza excesiva que produce un edema en la medula ósea pero no una rotura franca de la corteza.
Fracturas por fatiga: fuerzas repetitivas Fracturas por insuficiencia: fuerzas
leves, huesos con anomalías (osteoporosis).
Las fracturas del tarso son muy patentes en RM en sec. Sensibles al edema.
Diagnostico diferencial:
Cambios artríticos Hematomas óseos Osteomielitis Neoplasias
Fascitis plantar: es una reacción por sobrecarga que se produce en la aponeurosis plantar del calcáneo sobretodo en el tubérculo medial
Microtraumatismos repetitivos que producen periostitis por tracción.
Es la causa mas frecuente de dolor en la cara inferior del talón.
Osteocondritis Disecante
Es un trastorno habitual que puede afectar al fémur, cóndilo del humero, y al astrágalo.
Mas frec en adolecentes y adultos jóvenes y suele afectar a los varones.
Se observa en el 6,5% de todos los esguinces de tobillo
Fuerza de cizallamiento rotatoria y compresiva.
La cicatrización de la OCD produce invaginación de capilares a través de un fragmento móvil reducido.
La visualización del estadio de la lesión es el principal determinante del pronostico.
La artrosis se produce en un 20% pero alcanza un 75% en los que presentan fragmentos libres.
Rodeados señal alta en sec STIR o pT2
Un subgrupo de OCD con defecto en el cartílago situado por encima se le denomina fragmento libre in situ.
INFECCION
Es frecuente. 50% de los caos de celulitis afectan el miembro inf.
Los pacientes mayores suelen afectarse por factores de riesgo como insuficiencia venosa, edema de partes blandas y la reducción del drenaje linfático.
La infección necrotizante que respeta el musculo se observa en los pacientes jóvenes.
La celulitis se manifiesta por RM Edema subcutáneo y muscular profundo
sin efecto de masa. Intensidad alta difusa en T2 habitual en los
diabéticos. Puede haber acumulación de liquido en las
partes blandas
La osteomielitis se observa en RM Hipointensa en T1 dentro de la medula Hiperintensa en T2, supresión grasa y STIR Se puede confundir con la artritis séptica y
neuropatías
Cuando las vainas tendinosas realzan al gadolilinium casi siempre hay una infección de partes blandas
MASAS DE PARTES BLANDAS
BENIGNAS El ganglion Lipoma La fibromatosis T cel. Gigantes de la
vaina tendinosa. El hemangioma Neurofibroma Schwannoma Neuroma de Morton
MALIGNAS Sarc. Cel. Sinoviales
Histiocitoma fib. Mal
Sarc. Cel. Transparentes
Liposarcomas.
Localización: Dorsal = gangliones, T. cel. gigantes v. tend.
Lecho ungueal = fibromas, T. glomico, neuromas
Cara plantar pie = fibromas, T. cel. gigantes, lipomas, quistes de inclusión epi.
Túnel del tarso = neuromas, gangliones.
La mayoría de los tumores no tienen características de señal especificas.
Hipo T1, hiper T2.
Lipomas = hiper en T1 y señal intermedia en T2.
Schwannomas = alta señal en T2 con área central de menor señal.
Neuromas de Morton = hipo en todas las sec.
Sinovitis velloso nodular = hipo T1 y T2 (depósitos de hemosiderina)
Quistes sinoviales y quistes de ganglion presentan características liquidas.
Sarcoma sinovial = similar al quist. Sinovial aunque sus bordes son irregulares, muestran patrones de crecimiento agresivo; pueden crecer a lo largo de la vaina tendinosa.
Hemangioma = heterogéneo en T1 y T2; por los conductos vasculares y sus vacios de señal.
TUMORES OSEOS
Son menos frecuentes y siguen valorándose inicialmente por radiografías simples.
La RM es útil para localizarlos y estadificar su extensión.
Tienen características de señal inespecíficas
Los tumores de los pies son raros y responden al 4% de todos los tum. Óseos y solo el 3% de las neoplasias resecables.
El sistema de estatificación se basa en el grado histológico: (I=bajo, II = alto, III = metastasico)
Si el tumor es intra o extra compartimental.
En el pie la mayoría de las neoplasias óseas son primarias.
Las benignas mas frec. Que las malignas. Los tumores habituales son: Encondromas, y los osteomas osteoides. Los malignos primarios mas frec. :
condrosarcomas y los sarcomas de Paget.
Los tumores metastasicos son raros y suelen producirse debido a tumores primarios colorectales, renales, vesicales.
Algunos tumores suelen localizarse en lugares específicos del pie:
El calcaneo = quistes aneurismáticos y condrosarcomas La porción anterior del calcáneo = lipomas intraoseo,
quist. Óseos unicamerales. Metatarsianos = fibroma condromixoide, displasia
fibrosa. El astrágalo = osteoma osteoide, oseoblastoma Falanges = encondromas
CARACTERISTICAS
Osteosarcoma : hipo en T1, hiper en T2
Osteoma osteoide: hiper T2 (el nido puede visualizarse como un área de menor intensidad)
Displasia fibrosa: hipo en T2
Fibromas no osificantes: lesiones con base cortical hipo T2
